kết cục thai kỳ của những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng co bằng oxytocin tại bệnh viện từ dũ

64 4.4 Kết cục thai nhi ở các trường hợp theo dõi sinh ngả âm đạo ở sản phụ có vết mổ cũ được tăng co bằng oxytocin .... Bên cạnh đó, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Sản phụ kho

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG THỊ THÙY DƯƠNG

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA NHỮNG SẢN PHỤ

CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI ĐƯỢC TĂNG

CO BẰNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG THỊ THÙY DƯƠNG

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA NHỮNG SẢN PHỤ

CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI ĐƯỢC TĂNG

CO BẰNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 8720105

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS VÕ MINH TUẤN

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Các

số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện đề tài

Ký tên

Trương Thị Thùy Dương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Tổng quan về mổ lấy thai 4

1.2 Chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC) 9

1.3 Khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai 15

1.4 Các công thức và mô hình dự đoán khả năng thành công của nghiệm pháp sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai 16

1.5 Tăng co bằng oxytocin 21

1.6 Đặc điểm mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai ở bệnh viện Từ Dũ 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chí chọn mẫu 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu 30

2.5 Phương pháp tiến hành 31

2.6 Các biến số trong nghiên cứu 37

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 39

2.8 Vai trò của người nghiên cứu 39

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm tại thời điểm bắt đầu chuyển dạ 43

3.3 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin 45

3.4 Kết cục thai nhi ở trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng

oxytocin 50

3.5 Phân tích mối liên quan giữa cách thức sinh trên sản phụ có vết mổ cũ được tăng co bằng oxytocin và các yếu tố 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Bàn luận về nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60

4.3 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin 64

4.4 Kết cục thai nhi ở các trường hợp theo dõi sinh ngả âm đạo ở sản phụ có vết mổ cũ được tăng co bằng oxytocin 69

4.5 Biến chứng vỡ tử cung 69

4.6 Mối liên quan giữa các yếu tố và kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin 72

4.7 Điểm mạnh- Điểm hạn chế của đề tài 75

4.8 Tính ứng dụng của đề tài 76

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Quyết định về công nhận người hướng dẫn và tên đề tài luận văn thạc sĩ Phụ lục 3: Chấp nhận của hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Phụ lục 4: Quyết định về việc đồng ý cho phép tiến hành thu nhận số liệu nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ

Phụ lục 5: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

ACOG The American Congress of Obstetricians and Gynecologists

CD

KTC

Chuyển dạKhoảng tin cậy

VBAC Vaginal Birth After Cesarean section

WHO World Health Organization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ The American Congress of Obstetricians and

GynecologistsHiệp hội Sản phụ khoa Canada The Society of Obstetricians and Gynecologists

of CanadaSinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai Vaginal Birth after Cesarean section

Thử thách sinh ngả âm đạo sau

mổ lấy thai

Trial of labor after cesarean section

Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Liều dùng oxytocin trong tăng co 21

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số BISHOP 32

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu .41

Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa của các đối tượng nghiên cứu .42

Bảng 3.3 Đặc điểm tại thời điểm bắt đầu cuộc chuyển dạ .44

Bảng 3.4 Đặc điểm chung theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin 46

Bảng 3.5 Đặc điểm giai đoạn hậu sản- hậu phẫu 49

Bảng 3.6 Kết cục thai nhi ở những trường hợp theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin 51

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm của sản phụ và cách thức sinh 52

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ lần này và cách thức sinh trên sản phụ có vết mổ cũ được tăng co bằng oxytocin 54

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố và cách thức sinh trên sản phụ có vết mổ cũ được tăng co bằng oxytocin 56 Bảng 4.1 So sánh kết quả giữa các nghiên cứu về sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai…64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Chỉ định mổ lấy thai lần đầu 5Biểu đồ 3.1 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thaiđƣợc tăng co bằng oxytocin 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo tỷ lệ mổ lấy thai nên giữ ở tỷ lệ từ 10- 15%nhưng số ca mổ lấy thai ngày càng tăng không ngừng với tỷ lệ trung bình trong năm

2014 là 18,6% [75] Việc quản lý và chăm sóc những thai kỳ có vết mổ cũ vẫn còn

là thử thách đối với bác sĩ sản khoa trong và ngoài nước Hiệp hội Sản phụ khoaHoa Kỳ khuyến khích các bác sĩ tư vấn cho sản phụ có vết mổ cũ theo dõi sinh ngả

âm đạo nếu thuận lợi Sinh ngả âm đạo thành công sau mổ lấy thai không chỉ làmgiảm tỷ lệ mổ lấy thai và các biến chứng xảy ra khi mổ lặp lại, mà còn giảm tỷ lệ tửvong mẹ và các nguy cơ cho biến chứng sản khoa tương lai [6],[10] Tuy nhiên,biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ tử cung có thể gây tử vong mẹ và thai nhi là điềuđáng lo ngại nhất khi theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Bên cạnh đó, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Sản phụ khoaCanada đều khẳng định sử dụng oxytocin cho sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai làmột chọn lựa thích hợp cho sản phụ đang theo dõi nghiệm pháp sinh ngả âm đạo cóchuyển dạ kéo dài do cơn gò tử cung không phù hợp [67],[68] Flamm BL và cộng

sự (1987) đã báo cáo một loạt 1.776 sản phụ có vết mổ cũ, trong đó 485 sản phụ(27%) có sử dụng oxytocin trong chuyển dạ [22] Kết quả so sánh giữa sản phụ sửdụng oxytocin với sản phụ không sử dụng oxytocin thì ghi nhận không có sự khácbiệt đáng kể về tỷ lệ vỡ tử cung, bệnh suất của mẹ và bệnh suất thai nhi hoặc tửvong thai nhi nên Flamm BL đã kết luận rằng việc sử dụng oxytocin thận trọng cóthể an toàn ở sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai

Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam khá cao, đặc biệt ở bệnh viện Từ Dũ sinh mổchiếm 47,02% tổng số sinh (2008) Báo cáo năm 2017 của bệnh viện Từ Dũ cũngghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai 42,8% (29.496 ca sinh mổ/68.921 tổng số sinh) Nghiêncứu của tác giả Nguyễn Đăng Phước Hiền thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ ghi nhận

tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (2014) là 54,14%, tỷ lệ mổ lấy thai lặp lại là45,86% Trong đó, nguyên nhân mổ lấy thai lặp lại trong các trường hợp theo dõisinh ngả âm đạo chủ yếu là do nhóm nguyên nhân chuyển dạ kéo dài 50,27% [3] Vì

ở thời điểm nghiên cứu của tác giả, bệnh viện Từ Dũ chưa sử dụng oxytocin để tăng

co ở các trường hợp có vết mổ cũ Đến năm 2017, bệnh viện Từ Dũ đã ban hànhquy trình sử dụng oxytocin để tăng co, đặc biệt các trường hợp vết mổ cũ có thểsinh ngả âm đạo có thể sử dụng oxytocin để điều chỉnh cơn gò phù hợp với giaiđoạn chuyển dạ Nhưng vẫn chưa có báo cáo nào tổng kết về hiệu quả và tính antoàn của oxytocin trong các trường hợp có vết mổ cũ mổ lấy thai theo dõi sinh ngả

âm đạo Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này để trả lời câu hỏi nghiêncứu “Tỷ lệ sinh ngả âm đạo của các sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng cobằng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?” nhằm cung cấp số liệu kháchquan về tỷ lệ thành công sinh ngả âm đạo của những trường hợp có tiền căn mổ lấythai được tăng co bằng oxytocin cũng như các biến chứng xảy ra đối với mẹ và con

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công ở sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thaiđược tăng co bằng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ

2 Mô tả đặc điểm kết cục của mẹ và con ở các trường hợp có vết mổ cũ mổ lấythai được tăng co bằng oxytocin

3 Khảo sát các yếu tố liên quan đến thành công sinh ngả âm đạo ở các trường hợp

có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Tổng quan về mổ lấy thai

Năm 2007, xu hướng MLT ở Việt Nam tăng so với những năm trước, bệnhviện Phụ sản Trung Ương 35-40%, bệnh viện Hùng Vương 20-30% Tỷ lệ MLT ởViệt Nam khá cao, đặc biệt ở bệnh viện Từ Dũ sinh mổ chiếm 47,02% tổng số sinh(2008) Báo cáo năm 2017 của bệnh viện Từ Dũ cũng ghi nhận tỷ lệ MLT 42,8%(29.496 ca sinh mổ/68.921 tổng số sinh)

Có nhiều nguyên nhân lý giải có tình trạng MLT ngày càng tăng, nhưng chủyếu có 4 nhóm nguyên nhân sau [63]:

- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ MLT lần đầu như đẻ khó, khởi phát chuyển dạthất bại và ngôi bất thường

- Ngày càng tăng tỷ lệ phụ nữ mang thai bị béo phì, đái tháo đường và đathai

- Tăng tỷ lệ MLT một phần từ yêu cầu của sản phụ

- Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (Trial of labor after cesareansection- TOLAC) chưa được khuyến khích và thực hiện rộng rãi

1.1.3 Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định MLT có thể phân thành các nhóm sau: chỉ định từ con, chỉ định từ

mẹ và chỉ định từ mẹ - con Các chỉ định MLT thường gặp nhất hiện nay là chuyển

dạ bất thường, hay còn gọi là đẻ khó (chiếm khoảng 30%), tiền căn MLT (chiếm30%), biểu đồ tim thai không đáp ứng (10%) và ngôi bất thường (10%) [63]

1.1.4 Biến chứng gần của mổ lấy thai

Biến chứng trong lúc mổ lấy thai

Sản phụ trải qua cuộc MLT sẽ có nguy cơ gặp các biến chứng trong lúc mổnhư xuất huyết và tổn thương các cơ quan lân cận Tổn thương các cơ quan lân cậnnhư ruột, bàng quang và niệu quản tuy không thường gặp nhưng các bác sĩ sản khoacần cẩn thận để quản lí tốt các vấn đề này bằng cách nhận biết được tổn thương vàsửa chữa ngay lúc mổ

Xuất huyết [21]

Mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ chảy máu trong và sau mổ Tỷ lệ chảy máu khi

mổ lấy thai cấp cứu và mổ lấy thai chủ động lần lượt là 6,75% và 4,74% Yếu tốnguy cơ gồm nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, chuyển dạ bất thường, con to hơn4000gram và tử cung có u xơ

Xuất huyết trong lúc MLT có thể do một số nguyên nhân như đờ tử cung, tổnthương mô như rách thêm góc tử cung, tổn thương cổ tử cung- âm đạo, tổn thươngbàng quang hay chảy máu từ chỗ dính, rối loạn đông máu hoặc bất thường của bánhnhau

Tổn thương bàng quang

Tổn thương bàng quang trong lúc MLT rất ít gặp, tỷ lệ thường gặp khoảng1/1.000 ca Trong một nghiên cứu lớn ở Thổ Nhĩ Kỳ gồm 56.000 ca MLT thì tỷ lệtổn thương bàng quang chỉ khoảng 0,13% Yếu tố nguy cơ từ nghiên cứu này là tuổi

mẹ, số lần sinh con, tiền căn MLT, tiền căn phẫu thuật vùng chậu, cân nặng thai nhitrên 4000gram và MLT khi vào chuyển dạ [31]

Tổn thương bàng quang thường gặp ở các trường hợp MLT cấp cứu khiTOLAC thất bại hơn các trường hợp MLT chủ động

Tổn thương niệu quản

Tổn thương niệu quản ít gặp hơn tổn thương bàng quang khi mổ lấy thai Cáctrường hợp tổn thương niệu quản trong MLT thường gặp trong các trường hợp cầnphải kiểm soát cầm máu khi có tổn thương rách lan đến dây chằng rộng

Tổn thương ruột

Tổn thương ruột trong mổ lấy thai rất hiếm gặp Hầu như chỉ gặp trongtrường hợp quai ruột dính vào thành bụng trước ở sản phụ có tiền căn phẫu thuật ởbụng như mổ lấy thai

Biến chứng sau mổ lấy thai

Viêm nội mạc tử cung [63]

Viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai là một biến chứng thường gặp nhấtcủa mổ lấy thai Với việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật MLT thì tỷ

lệ viêm nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ ít hơn 5% Yếu tố nguy cơ là chuyển dạ kéodài, ối vỡ lâu, tình trạng kinh tế thấp.

Viêm nội mạc tử cung có triệu chứng xuất hiện sau 3 - 4 ngày, gồm tổngtrạng mệt mỏi, sốt 38,3 độ C, sản dịch hôi, đôi khi có mủ, tử cung co hồi chậm,mềm và ấn đau

Nhiễm trùng vết mổ [63]

Nhiễm trùng vết mổ thường gặp với tỷ lệ từ 1% đến 5% trong các trường hợp

mổ lấy thai Nhiễm trùng vết mổ sớm - hậu phẫu ngày 1 và ngày thứ 2 thường nghĩ

do tác nhân Streptococcus, nếu nhiễm trùng xảy ra muộn hơn từ ngày thứ 3 thì nguyên nhân có thể do Staphylococcus hoặc tác nhân vừa yếu khí và yếm khí gây

ra

Bệnh lý huyết khối tắc mạch [63]

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thường ít gặp nhưng là nguyên nhân dẫnđến tử vong trong thai kỳ Yếu tố nguy cơ gồm mổ lấy thai, bất động, béo phì, mẹlớn tuổi và số lần sinh đẻ Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 0,17% và thuyên tắcphổi là 0,12% ở các sản phụ trải qua cuộc mổ lấy thai

1.1.5 Biến chứng xa của mổ lấy thai

Nhau tiền đạo – Nhau cài răng lược

Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ rõ rệt về bất thường vị trí nhau bám trong cácthai kỳ kế tiếp và nguy cơ này tăng theo số lần mổ lấy thai

Nhau tiền đạo là khi bánh nhau không bám vào vùng đáy tử cung mà mộtphần hoặc toàn thể bánh nhau bám vào đoạn dưới tử cung, có thể che lấp hoàn toàn

cổ tử cung Tùy vào vị trí nhau bám so với lỗ trong cổ tử cung mà người ta chia rathành 4 nhóm khác nhau của nhau tiền đạo

Nhau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh nhau hay còn gọi là sựxâm lấn của bánh nhau vào một phần hay toàn bộ vào lớp cơ tử cung Tùy thuộcvào sự xâm lấn của bánh nhau qua lớp cơ tử cung hay qua lớp thanh mạc đến các cơquan lân cận mà người ta chia thành 3 mức độ, tiên lượng cuộc mổ cũng rất khácnhau

Thai bám sẹo mổ cũ

Thai bám sẹo mổ lấy thai là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vếtsẹo mổ trên cơ tử cung Tần suất thường gặp là 1/1.800-1/2.500 tổng số sinh, độxuất hiện có khuynh hướng tăng dần do tỷ lệ mổ lấy thai ngày căng nhiều

Yếu tố nguy cơ là tiền căn MLT, tiền sử nhau bám chặt, tiền căn phẫu thuậttrên cơ tử cung, thai ngoài tử cung, thụ tinh ống nghiệm và tiền sử phá thai nhiềulần

Việc chẩn đoán và xử trí những trường hợp thai bám sẹo mổ cũ đang là thửthách đối với các nhà lâm sàng

1.2 Khuynh hướng sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Tỷ lệ MLT tăng nhanh ở Hoa Kỳ trong những năm gần đây do tỷ lệ sinh mổlần đầu ngày càng gia tăng và tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (Vaginal BirthAfter Cesarean section – VBAC) giảm Tỷ lệ VBAC ở Hoa Kỳ dao động từ 38,5%đến 69,8% trong 10 năm nghiên cứu 2000 - 2009 [71]

Tại Úc, tỷ lệ MLT đã tăng lên từ 21,8% năm 1999 lên 31,6% vào năm 2010,trong đó nguyên nhân MLT thường do sản phụ có vết mổ cũ [24] Các nỗ lực đểgiảm tỷ lệ MLT chủ động lặp lại được thúc đẩy bởi bằng chứng ngày càng tăng liênquan đến các biến chứng do MLT lặp lại, bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, huyếtkhối tắc nghẽn, bất thường của nhau thai và suy hô hấp sơ sinh Nước Úc đang thựchiện các chiến lược nhằm giảm tỷ lệ MLT lặp lại bằng cách quản lý và chăm sócthai kỳ hiện tại có vết mổ cũ MLT, tư vấn và theo dõi sinh ngả âm đạo tại bệnh việnsản khoa lớn và thực hiện quản lý thai kỳ tiếp theo sau MLT được thiết kế để tư vấn

và hỗ trợ phụ nữ quyết định phương thức sinh cho lần mang thai kế tiếp

TOLAC là một vấn đề thử thách đang được Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ(The American Congress of Obstetricians and Gynecologists- ACOG), Hiệp hội Sảnphụ khoa Canada (The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada–SOGC) và các hiệp hội sản khoa trên thế giới ủng hộ và khẳng định VBAC làphương pháp sinh an toàn và phù hợp với sản phụ có vết mổ cũ MLT VBAC thànhcông có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ, thời gian hồi phục nhanh và giảm

các nguy cơ cho biến chứng sản khoa về sau Nguy cơ của mổ lặp lại bao gồm cácbiến chứng phẫu thuật, biến chứng gây mê, nhau cài răng lược, các nguy cơ liênquan đến số lần mổ và tăng nguy cơ cắt bỏ tử cung Đối với trẻ sơ sinh, nguy cơchết sơ sinh của MLT cao gấp 3 lần sinh ngả âm đạo, tăng nguy cơ mắc bệnh lý về

hô hấp và thần kinh, hội chứng chậm hấp thu dịch phổi có thể gây tử vong trẻ và hệmiễn dịch kém Khi đối mặt với sản phụ có vết mổ cũ cần cân nhắc và đánh giánhiều yếu tố nguy cơ cũng như khả năng thành công khi theo dõi sinh ngả âm đạo,cân bằng giữa lợi ích và biến chứng khi sinh ngả âm đạo so với mổ lặp lại

1.2 Chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC)

1.2.1 Tiếp cận và đánh giá trường hợp sản phụ có vết mổ lấy thai

Bên cạnh hỏi bệnh, khai thác và thăm khám sản khoa thường quy cho mộtsản phụ mang thai bình thường thì sản phụ có vết mổ cũ MLT cần khai thác tiền sử

về vết mổ cũ lần trước, tốt nhất là đề nghị sản phụ cho xem giấy xuất viện lần mổtrước, để góp phần chọn lựa và quyết định kế hoạch sinh ở thai kỳ lần này

Bất kỳ tiền căn sinh ngả âm đạo dù trước hoặc sau khi sinh mổ đều cải thiệnđáng kể tiên lượng khả năng VBAC lần sau so với chuyển dạ tự nhiên hay khởi phátchuyển dạ [27],[44]

Khai thác về tiền căn mổ lấy thai lần trước:

 Về lý do mổ lần trước:

Lý do mổ lần trước còn tồn tại như khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, tửcung dị dạng hay lý do không tồn tại như nhau tiền đạo, ngôi bất thường, con to,thai suy trong chuyển dạ, thai trình ngưng tiến triển…

Vì lý do mổ còn tồn tại là chống chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT,theo các nghiên cứu trước đây ghi nhận trường hợp có vết mổ cũ và tử cung dị dạngthì nguy cơ vỡ tử cung ở thai kỳ lần sau cũng cao như vết mổ cũ dọc thân tử cung

 Phương pháp mổ lần trước: mổ dọc thân tử cung hay mổ ngang đoạn dưới tử

cung:

Sản phụ có vết mổ cũ MLT ngang đoạn dưới tử cung có nguy cơ vỡ tử cungtương đối thấp nhất trong các đường mổ lấy thai với tỷ lệ 0,2-1,5%, trong khi đó

đường mổ cổ điển hay đường mổ hình chữ T có tỷ lệ vỡ tử cung cao nhất 4-9%[11],[58],[65] Quan trọng hơn, vỡ tử cung có thể xảy ra trước khi chuyển dạ, có khivài tuần trước khi thai đủ tháng Nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ có vết mổ dọc không

rõ kéo dài lên đáy tử cung chưa được xác định rõ Tác giả Martin (1997) và Shipp(1999) báo cáo rằng những vết mổ dọc tử cung nằm thấp không có nguy cơ bị vỡcao hơn so với các vết mổ ngang đoạn dưới tử cung [42],[59] ACOG cũng kết luậnrằng mặc dù có bằng chứng hạn chế, những phụ nữ có vết mổ dọc ở đoạn dưới tửcung không mở rộng lên đáy tử cung có thể là ứng cử viên cho VBAC Ngược lạivới các vết mổ tử cung cổ điển hoặc hình chữ T, được coi là thử thách chuyển dạ[33],[68]

Dù loại vết mổ trước đó chưa được biết, Sciscione (2008) đã báo cáo rằngnhững phụ nữ có vết mổ lần trước khi thai chưa đủ tháng có nguy cơ bị vỡ tử cungcao hơn gấp đôi so với phụ nữ mổ khi thai đủ tháng [56] Tuy nhiên, báo cáo củaHarper (2009) đã không ghi nhận tăng tỷ lệ vỡ đáng kể trong thời gian theo dõiVBAC ở những người có tiền căn mổ lần trước sớm hơn 34 tuần tuổi thai [32]

Giấy xuất viện của lần mổ trước sẽ ghi nhận vị trí mổ trên tử cung, tuy nhiêncác sản phụ không còn giữ giấy tờ xuất viện và mổ lấy thai hầu như hiện nay đều

mổ ngang đoạn dưới tử cung nên xem như mổ ngang đoạn dưới tử cung ở nhữngtrường hợp không khai thác được vị trí mổ

 Số lần mổ lấy thai:

Miller (1994) nghiên cứu 12.707 sản phụ trải qua thử thách sinh ngả âm đạothì ghi nhận tỷ lệ vỡ tử cung ở sản phụ có tiền căn một lần MLT là 0,6% và 1,8%đối với sản phụ có hai lần MLT trước đó [46] Tương tự, Macones (2005) báo cáomột sự gia tăng gấp đôi tỷ lệ vỡ tử cung giữa các phụ nữ cố gắng theo dõi sinh ngảđạo sau 2 MLT trước đó - 1,8% so với 0,9% của trường hợp tiền căn 1 lần MLT[39] Ngược lại, phân tích của MFMU (2006) báo cáo không có sự khác biệt có ýnghĩa trong tỷ lệ vỡ tử cung ở 975 phụ nữ có hơn 2 lần MLT (0,9%) so với 16.915phụ nữ với một MLT trước đó (0,7%) [60]

 Tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu: nhiễm trùng thành bụng, nhiễm trùng cơ tử

cung có hay không cắt lọc mô hoại tử

 Thời gian mổ lần trước để tính khoảng cách giữa 2 lần sinh này:

Nguy cơ vỡ tử cung sẽ tăng lên nếu vết mổ ngang đoạn dưới tử cung không

có thời gian đủ để chữa lành Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ hồi phục cơ tửcung gợi ý rằng sự co hồi tử cung và phục hồi giải phẫu có thể cần ít nhất 6 tháng[16] Shipp (2001) làm nghiên cứu để xác định mối quan hệ giữa khoảng cách giữa

2 lần sinh và vỡ tử cung ở 2.409 sản phụ có vết mổ lấy thai 1 lần, ghi nhận tỷ lệ vỡ

tử cung là 1,4% (20/2.909) [59] Khoảng cách giữa 2 lần sinh dưới 18 tháng tăngnguy cơ vỡ tử cung gấp 3 lần so với khoảng thời gian lớn hơn 18 tháng Tương tự,Stamilio (2007) báo cáo tăng nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ có khoảng cách giữa 2lần mang thai ít hơn 6 tháng cao gấp 3 lần so với 6 tháng hoặc lâu hơn [62]

Khám và đánh giá thai kỳ lần này:

Đánh giá tổng trạng và khám toàn thân để phát hiện các bệnh lý bất thường.Khám sản khoa: khám ngoài và khám trong, đặc biệt khám và mô tả vết mổ cũ mổlấy thai Các yếu tố cần ghi nhận khi thăm khám âm đạo kèm kết hợp với kết quảsiêu âm: độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai, kiểu thế, tình trạng ối vỡ, ướclượng cân năng thai nhi, khung chậu

Các nghiên cứu chưa chứng minh được mối liên quan rõ ràng giữa kíchthước thai nhi càng lớn thì làm tăng nguy cơ vỡ tử cung đối với sản phụ theo dõisinh ngả âm đạo sau MLT [78] Elkousy (2003) báo cáo rằng đối với những phụ nữtheo dõi VBAC mà không có tiền căn sinh ngả âm đạo, nguy cơ vỡ tử cung tươngđối tăng gấp đôi nếu cân nặng thai nhi ước tính trên 4000 gram [20] Và phụ nữ thửthách sinh ngả âm đạo với thai kỳ lần này sinh non có tỷ lệ vỡ tử cung thấp hơn vàkhả năng sinh âm đạo thành công tương đương hoặc cao hơn so với các điều kiệncòn lại [18],[51]

1.2.2 Theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Sản phụ được theo dõi và chăm sóc theo quy trình của bệnh viện, người thựchiện nghiên cứu đóng vai trò quan sát, ghi nhận hồ sơ qua kết quả khám lâm sàngcủa bác sĩ phòng sinh

Giai đoạn 1 của chuyển dạ (Giai đoạn xóa mở cổ tử cung): ghi nhận tìnhtrạng sức khỏe của mẹ, sức khỏe thai nhi qua monitor sản khoa, diễn tiến của sự xóa

mở cổ tử cung và đi xuống của ngôi thai, cơn gò tử cung, thời gian chuyển dạ (phatiềm thời, pha hoạt động), đau vết mổ, giảm đau sản khoa hay tăng co

Giai đoạn 2 chuyển dạ (Giai đoạn sổ thai): cách sinh, thời gian sinh và sứckhỏe của bé sau sinh thông qua chỉ số APGAR, cân nặng của bé

Giai đoạn 3 chuyển dạ (Giai đoạn sổ nhau): thời gian sổ nhau, lượng máumất, sự co hồi tử cung, soát lòng tử cung

Ghi nhận các biến chứng sau sinh: mức độ tổn thương đường sinh dục, tổnglượng máu mất sau sinh, băng huyết sau sinh, truyền máu, nhiễm trùng hậu sản.Nếu quá trình sinh ngả âm đạo thất bại thì bắt buộc mổ lấy thai, trường hợp này sẽghi nhận: lý do mổ lấy thai, lượng máu mất, nứt tử cung hay vỡ tử cung, tổn thươngcác cơ quan khác (ruột, bàng quang), cắt tử cung, nhiễm trùng hậu phẫu và tìnhtrạng sức khỏe của con sau mổ

1.2.3 Kết cục thai kỳ của sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai so với mổ lấy thai lặp lại

Đối với một phụ nữ sinh mổ trước đó, quyết định liên quan đến phươngthức sinh đẻ trong lần mang thai tiếp theo sẽ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồmkinh nghiệm khi sinh ngả âm đạo lần trước, mong muốn sinh ngả âm đạo, cảm giác

về lần MLT trước đó và cân nhắc gia đình MLT lặp lại có liên quan đến sự gia tăngnguy cơ biến chứng như chảy máu sau mổ, nhu cầu truyền máu, nhiễm trùng, tổnthương bàng quang và ruột và cục máu đông trong tĩnh mạch chân (gọi là huyếtkhối tĩnh mạch sâu) [17] Vì số lần sinh mổ cho mỗi người phụ nữ tăng lên nên việcthực hiện phẫu thuật có khả năng gặp khó khăn do dính và nguy cơ tổn thương bàngquang hoặc ruột vào thời điểm phẫu thuật, nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc

điều trị thở máy, tăng thời gian phẫu thuật và nằm viện cũng như xu hướng tăng rõrệt tỷ lệ tử vong mẹ [48],[60],[72].

Lợi ích của VBAC thành công bắt nguồn từ việc tránh các kết cục bất lợiliên quan đến việc MLT, đặc biệt là việc MLT nhiều lần Hầu hết các bệnh suất của

mẹ liên quan đến VBAC xảy ra khi bắt buộc phải MLT cấp cứu, có liên quan đếnnhiễm trùng và biến chứng phẫu thuật Một kết quả bất lợi tiềm ẩn ít hơn nhưngbiến chứng nghiêm trọng liên quan khi thất bại VBAC là vỡ tử cung, đặc biệt đốivới trẻ sơ sinh có thể tử vong [38]

1.2.3.1 Kết cục mẹ

 Vỡ tử cung:

Vỡ tử cung lâm sàng ở sản phụ có vết mổ cũ MLT liên quan đến sự phá vỡhoàn toàn của tất cả các lớp tử cung, bao gồm thanh mạc, dẫn đến sự thay đổinghiêm trọng tình trạng của mẹ và thai nhi, là một biến chứng nguy hiểm trong sảnkhoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi Các kết cục bất lợi khác bao gồm các biếnchứng liên quan đến xuất huyết trầm trọng, tổn thương bàng quang, cắt tử cung,bệnh suất sơ sinh liên quan đến tình trạng thiếu oxy trong tử cung và thai nhi có thể

tử vong Hầu hết các trường hợp vỡ tử cung ở các nước phát triển có liên quan đếnthử thách sinh ngả âm đạo sau MLT, còn các quốc gia chưa phát triển, nhiều trườnghợp vỡ tử cung liên quan đến chuyển dạ ngưng tiến triển và thiếu tiếp cận đến việcphẫu thuật [14]

Tiên lượng của vỡ tử cung đối với mẹ và con rất nặng nề Thai thường chết

do những cơn co tử cung dồn dập trong giai đoạn dọa vỡ, kết hợp với tình trạngnhau bong sau khi tử cung đã vỡ hoàn toàn Tỷ lệ tử vong chu sinh liên quan đến vỡ

tử cung là 5 - 6% [35] Trong một nghiên cứu của NIH, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnhnão thiếu máu cục bộ liên quan đến vỡ tử cung là 7/114 trẻ sơ sinh sau khi vỡ tửcung (6%) và 2/7 trẻ sơ sinh này chết Không có tử vong ở trẻ sơ sinh hoặc trườnghợp bệnh não thiếu máu thiếu oxy do thiếu máu ở sản phụ mổ lấy thai lặp lại [38]

NIH kết luận rằng tỷ lệ vỡ tử cung ở sản phụ có vết mổ cũ MLT theo dõisinh ngả âm đạo là 325/100.000 Một đánh giá có hệ thống về các dữ liệu tương tự

ước tính khoảng 468 trường hợp vỡ tử cung trong một nhóm giả thuyết 100.000 phụ

nữ ở bất kỳ độ tuổi thai nào đang trải qua VBAC Nhìn theo một cách khác, khoảng

1 trong 200 TOLAC sẽ dẫn đến vỡ tử cung Trong một nhóm giả định 100.000 phụ

nữ ở bất kỳ độ tuổi thai nào trải qua MLT lặp lại, sẽ có 26 trường hợp vỡ tử cung[30]

 Nhiễm trùng

Nguy cơ nhiễm trùng của mẹ dường như tương tự đối với VBAC và MLTlặp lại, nhưng những rủi ro cụ thể khác nhau tùy theo bối cảnh lâm sàng [30].VBAC có tần suất nhiễm trùng thấp hơn MLT lặp lại, trong khi MLT cấp cứu có tầnsuất nhiễm trùng cao nhất Trong một bài phân tích tổng hợp của các nghiên cứutiến cứu về mổ lấy thai (khoảng 70.000 trường hợp MLT ), tỷ lệ viêm nội mạc tửcung là 6% MLT chủ động khi chưa có chuyển dạ và 11% MLT khi chuyển dạ [38]

 Cắt tử cung

Cắt tử cung thường được chỉ định thực hiện do vỡ tử cung trong quá trìnhtheo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT nhưng nhiều trường hợp khác được thực hiện dobệnh lý bánh nhau- nhau cài răng lược Tỷ lệ MLT ngày càng tăng làm tăng nguy

cơ nhau cài răng lược, nguy cơ cắt tử cung, trong một nghiên cứu tiền cứu bao gồm

723 sản phụ có vết mổ cũ MLT và thai kỳ hiện tại nhau tiền đạo thì tần suất nhaucài răng lược tăng lên cùng với số lần MLT, cụ thể: MLT 1 lần, 2 lần hay 3 lần thì

tỷ lệ nhau cài răng lược lần lượt là 3%, 11% và 40% [60][61][61][60][59]

1.2.3.2 Kết cục con

Cơ sở dữ liệu về kết cục sơ sinh ngắn hạn và dài hạn sau khi VBAC so vớiMLT lặp lại còn chưa đầy đủ [73] Theo tổng quan y văn năm 2010 của 41 nghiêncứu, các kết cục sơ sinh liên quan đến VBAC và MLT lặp lại như sau:

Tử vong chu sinh và sơ sinh: Tử vong chu sinh và tỷ lệ tử vong sơ sinh

của VBAC cao hơn so với MLT lặp lại (tỷ lệ tử vong chu sinh: 0,13% so với 0,05%,

tỷ lệ tử vong sơ sinh: 0,11% so với 0,06%), mặc dù nguy cơ tuyệt đối rất thấp

Thở nhanh thoáng qua của trẻ sơ sinh: Nhịp thở nhanh thoáng qua của

trẻ sơ sinh là phổ biến hơn ở MLT lặp lại so với VBAC (4,2% so với 3,6%) Tuy

nhiên, tỷ lệ trẻ sơ sinh sau sinh ngả âm đạo sau MLT cần điều trị hỗ trợ hô hấp bằngmáy thở và mặt nạ nhiều hơn so với trẻ sinh ra từ MLT lặp lại (5,4% so với 2,5%).

Khác: Dữ liệu không đủ để xác định nguy cơ bệnh thiếu máu não cục bộ,

nhiễm khuẩn, chấn thương, nhập viện hồi sức sơ sinh và kết cục thần kinh Tuynhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh nghingờ và đã được chứng minh cao hơn đối với VBAC so với MLT lặp lại (nghi ngờnhiễm trùng huyết 5% so với 2%, nhiễm trùng huyết 1% so với 0%) và quan sátthấy tăng nguy cơ trầm cảm sơ sinh và nhập viện hồi sức sơ sinh của VBAC so vớiMLT lặp lại

1.3 Khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai có khả năng sinh ngả âm đạo thìkhởi phát chuyển dạ hoặc tăng co bằng oxytocin vẫn được khuyến cáo sử dụng nếubác sĩ lâm sàng đã cân nhắc kĩ lưỡng và tham vấn rõ ràng nguy cơ và lợi ích cho sảnphụ Các Hiệp hội Sản phụ khoa trên thế giới cũng đồng tình với quan điểm trên và

có nhiều nghiên cứu được thực hiện để tìm ra phương pháp an toàn nhất và ít taibiến nhất cho sản phụ và thai nhi

Misoprostol ở dạng uống hoặc âm đạo là một phương pháp khởi phátchuyển dạ được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới Việc sử dụng misoprostol saukhi sinh mổ trước đó có liên quan với tỷ lệ vỡ tử cung cao nên misoprostol vẫn làchống chỉ định trong các hướng dẫn lâm sàng để sử dụng trong khởi phát chuyển dạtrong thai kỳ có vết mổ cũ MLT

Tăng co hoặc khởi phát chuyển dạ với oxytocin đã được chứng minh liênquan đến sự gia tăng tỷ lệ vỡ tử cung ở phụ nữ cố gắng theo dõi VBAC [38].Cahill

AG và cộng sự thực hiện nghiên cứu bệnh - chứng lồng ghép gồm có 804 sản phụ

có vết mổ cũ MLT, trong 272 trường hợp sử dụng oxytocin có 62 ca vỡ tử cung và

210 ca nhóm chứng Kết quả của nghiên cứu cho thấy nguy cơ vỡ tử cung càng tăngkhi liều dùng oxytocin càng cao ở nhóm phụ nữ theo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT.Nghiên cứu khuyến cáo liều oxytocin tối đa có thể sử dụng trong nhóm phụ nữ theodõi VBAC là 20 mIU/mL, nhằm tránh nguy cơ vỡ tử cung không chấp nhận được

[10] Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu chưa ghi nhận được mối liên hệ giữa nguy cơ

vỡ tử cung và việc sử dụng oxytocin [22],[34],[40]

1.4 Các công thức và mô hình dự đoán khả năng thành công của nghiệm pháp sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Đối với sản phụ có vết mổ cũ MLT thì bác sĩ sản khoa phải thu thập các đặcđiểm cá nhân của sản phụ, nắm rõ tiền căn MLT lần trước và đặc điểm thai kỳ lầnnày để tính toán khả năng thành công của nghiệm pháp sinh ngả âm đạo cũng nhưcân bằng giữa lợi ích so với nguy cơ tử suất và bệnh suất cho mẹ - con khi theo dõisinh ngả âm đạo hay MLT lặp lại để đưa ra lời tư vấn hợp lý, để sản phụ cân nhắc

và chọn lựa phương pháp sinh an toàn Hiện tại, có nhiều mô hình hay công thứcđược tạo ra để hỗ trợ dự đoán khả năng thành công sinh ngả âm đạo sau MLT củasản phụ dựa trên các yếu tố nhân trắc học và yếu tố nguy cơ lâm sàng

Tính toán khả năng thành công của VBAC không chỉ ảnh hưởng trực tiếp kếtcục thai kỳ mà còn quan trọng trong việc đánh giá gián tiếp nguy cơ bệnh suất của

mẹ Tỷ lệ mắc bệnh mẹ chính là thấp nhất ở phụ nữ có VBAC (0,2%), cao hơn ởphụ nữ MLT lặp lại (0,8%) và cao nhất ở những phụ nữ đã được mổ lấy thai lặp lạisau khi theo dõi sinh ngả âm đạo thất bại (3,8%) [43] Mặc dù tỷ lệ biến chứng tổngthể của mẹ không khác biệt đáng kể giữa những sản phụ đã chọn thử thách sinh ngả

âm đạo và mổ lấy thai lặp lại (tỷ số chênh- OR 0,9 [KTC 95%: 0,8-1,1]), các biếnchứng chính gần như gấp đôi ở nhóm sản phụ chọn thử thách sinh ngả âm đạo (OR1,8, [KTC 95%: 1,1- 3,0] Chỉ số APGAR của bé, nguy cơ nằm chăm sóc tích cực

sơ sinh và tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tương tự giữa 2 nhóm sản phụ chọn thử tháchsinh ngả âm đạo và MLT lặp lại [43]

Các mô hình hoặc phép tính được trình bày sau đây đã được xây dựng dựatrên mô hình hồi quy đa biến và được kiểm chứng bằng ít nhất một nghiên cứu đoàn

hệ hồi cứu độc lập [45],[61] Tuy nhiên, các mô hình hay phép tính này cũng có vàihạn chế, bao gồm [39]:

+ Không có mô hình nào có thể xác minh trước liệu mô hình mình có thể ảnh hưởngđến quyết định chọn lựa của sản phụ hay giảm được nguy cơ bệnh suất của mẹ

+ Không thể tính toán cho trường hợp đa thai.

+ Không thể dự báo tỷ lệ mắc bệnh cụ thể cho sản phụ, đặc biệt khả năng vỡ tửcung

a Công thức của MFMU (Maternal- Fetal Medicine Unit) dự đoán khả năng sinh ngả âm đạo sau MLT trước khi sinh [29]:

Trang mạng của MFMU cung cấp công thức tính VBAC miễn phí nhằm để

dự đoán cơ hội sinh ngả âm đạo dựa trên các thông tin ban đầu trong các lần chămsóc trước sinh, gồm có: tuổi mẹ, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể trước khimang thai, dân tộc, tiền căn sinh ngả âm đạo, tiền căn VBAC và lý do MLT lầntrước vì thai tình ngưng tiến triển (hoặc lý do MLT không tồn tại của lần trước)

Công thức của MFMU ở thời điểm trước sinh được xây dựng bằng cách sửdụng mô hình hồi quy đa biến trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của phụ nữ đangtrải qua thử thách sinh ngả âm đạo với thai kỳ đơn thai ngôi đầu có tiền căn mổ lấythai ngang đoạn dưới tử cung 1 lần

Khả năng dự đoán thành công của mô hình khá tốt, với diện tích dưới đườngcong là 0,75, KTC 95%: 0,74-0,77 Công thức này hữu ích cho việc xác định nhữngsản phụ nào có ứng viên tốt cho thử thách sinh ngả âm đạo nhưng lại không kết hợpvới các yếu tố phát sinh trong quá trình phát triển thai kỳ, được biết là ảnh hưởngđến xác suất VBAC nên đó là hạn chế của công thức này

b Công thức của MFMU (Maternal- Fetal Medicine Unit) dự đoán khả năng sinh ngả âm đạo sau MLT thời điểm chuyển dạ [28]:

Trang mạng MFMU cũng cung cấp một công thức tính VBAC miễn phí để

dự đoán cơ hội của VBAC dựa trên thông tin có sẵn tại thời điểm nhập viện vìchuyển dạ Mô hình này được phát triển bằng cách sử dụng dữ liệu MFMU giốngnhư đã mô tả ở trên nhưng thay thế chiều cao và cân nặng trước khi sinh bằng chiềucao và cân nặng khi chuyển dạ (hoặc vào lần khám thai cuối cùng trong vòng haituần sau khi sinh nếu không có ở thời điểm sinh) và bao gồm các yếu tố khác đượcxác định khi nhập viện để sinh Những yếu tố bổ sung này bao gồm tuổi thai, khám

cổ tử cung (độ xóa, mở, hướng), tiền sản giật / tăng huyết áp trong thai và khởi phátchuyển dạ.

Các yếu tố bổ sung này đã cải thiện khả năng dự báo của công thức với diệntích dưới đường cong là 0,77, KTC 95%: 0,76-0,78

c Mô hình của Torri d.Metz và cộng sự năm 2013 [45]

Nghiên cứu hồi cứu quan sát số ca sinh ở 14 bệnh viện địa phương trongvòng 8 năm, ghi nhận có 5.445 sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai đủ tiêu chuẩn chọnmẫu, trong đó có 1.170 (21,5%) sản phụ đồng ý theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổlấy thai Các yếu tố dự đoán thành công sinh ngả âm đạo được xác định dựa trênphương trình hồi quy đa biến Điểm số sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai sẽ được tínhđiểm, cụ thể dựa vào 5 yếu tố như sau: chỉ số BISHOP lúc nhập viện, 4 điểm chotiền căn sinh ngả âm đạo, 2 điểm nếu chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai dưới30kg/m2, 3 điểm nếu lý do mổ lấy thai lần đầu không tồn tại và 2 điểm nếu tuổi mẹdưới 35 Điểm số này có sự tương quan với tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công và đãđược kiểm chứng bằng nghiên cứu đoàn hệ độc lập

Điểm số VBAC lúc nhập viện ban đầu nhỏ hơn 10 điểm thì khả năng sinhngả âm đạo thành công 37,4%, KTC 95 %: 27,2-47,5, nếu điểm số ban đầu lớn hơn

16 thì tỷ lệ thành công lớn hơn 94,4%, KTC 95%: 90,9-97,8 Mô hình thực hiện tốtcho nghiên cứu đoàn hệ độc lập với phần diện tích dưới đường cong là 0,8 [KTC95%: 0,76-0,84]

Dự đoán thành công của VBAC vào thời điểm nhập viện phụ thuộc nhiềuvào đánh giá tình trạng cổ tử cung Điểm số VBAC đơn giản này có thể được ứngdụng khi tư vấn cho sản phụ có vết mổ cũ đồng ý và chấp nhận theo dõi sinh ngả

âm đạo

d Mô hình dành cho thai non tháng [41]

Mới chỉ có 1 mô hình đánh giá khả năng VBAC ở sản phụ mang thai nontháng Mô hình được xây dựng dựa trên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 1.295 sản phụtrải qua sinh ngả âm đạo sau MLT ở tuổi thai 26 tuần đến hết 36 tuần, kết quả là76,6% thành công VBAC Các yếu tố liên quan đến khả năng thành công gồm có

đái tháo đường, tiền sử sinh ngả âm đạo, tiền sử VBAC thành công và sự mở cổ tửcung Yếu tố làm giảm khả năng thành công là khởi phát chuyển dạ, rối loạn tănghuyết áp, lý do mổ tồn tại từ thai kỳ trước.

1.5 Tăng co bằng oxytocin

1.5.1 Khái quát về oxytocin

a Cơ chế tác dụng: Oxytocin là một hormone polypeptide được tổng hợp ở

vùng dưới đồi và dự trữ sau đó phóng thích từ thùy sau tuyến yên Oxytocin làmtăng trương lực và tần suất cơn co tử cung Trong thai kỳ, oxytocin bị phá hủy chủyếu bởi men placental oxytocinase

Nồng độ oxytocin trong tuần hoàn mẹ không thay đổi một cách đáng kểtrong thai kỳ hoặc trước thời điểm bắt đầu chuyển dạ nhưng tăng muộn trong giaiđoạn hai của chuyển dạ [8] Nồng độ oxytocin nội sinh trong tuần hoàn phụ thuộctuổi thai, sự nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin xuất hiện từ tuần thứ 20 củathai kỳ, gia tăng chậm từ tuần 20 đến tuần 30 và bắt đầu ổn định từ tuần 34 đến khithai đủ tháng Nồng độ oxytocin nội sinh gia tăng rất nhanh khi bắt đầu chuyển dạ,đạt tối đa vào giai đoạn sổ thai và giai đoạn co hồi tử cung

Các thụ thể chuyên biệt với oxytocin có trong cơ tử cung, phân phối khôngđều, tập trung nhiều ở vùng đáy thân tử cung nhưng mật độ ít ở đoạn dưới và cổ tửcung Tử cung của phụ nữ mang thai hay không mang thai đều có các thụ thểoxytocin [37] Độ nhạy của tử cung đối với oxytocin phụ thuộc vào mật độ thụ thểcủa nó Vì vậy, với sự gia tăng đáng kể trong các thụ thể oxytocin tử cung, cơ tửcung đáp ứng với cùng liều oxytocin trước đây không hiệu quả

Mức độ RNA tín hiệu của thụ thể oxytocin trong tử cung tăng theo tuổithai, đạt gấp 100 lần ở 32 tuần mang thai và gấp 300 lần ở thai đủ tháng so với mật

độ thụ thể oxytocin của phụ nữ không mang thai [37] Sự khác biệt lớn này giảithích một phần sự gia tăng gấp 100 lần trong sự gắn kết oxytocin ở cơ tử cung khithai đủ tháng [76] Sự tăng mật độ các thụ thể oxytocin diễn ra song song với sựtăng nhạy cảm của tử cung với nồng độ oxytocin trong tuần hoàn mẹ [8] Các thụthể oxytocin đã được phân lập từ màng ối và màng rụng thành của người, cả màng

ối lẫn màng rụng đều không có tính đàn hồi và oxytocin kích thích hoạt động tổnghợp prostaglandin và tăng sản xuất PGF2a [5].

b Chỉ định dùng oxytocin

Oxytocin thường được chỉ định sử dụng trong các trường hợp như khởiphát chuyển dạ, tăng co chỉnh cơn gò tử cung và dự phòng, điều trị băng huyết sausinh do đờ tử cung

Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin là gây ra cơn co tử cung trước khi bắtđầu chuyển dạ tự nhiên nhằm mục đích gây sinh Tăng co bằng oxytocin là điềuchỉnh tạo cơn gò tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, gây hiệu quả xóa mở cổ

tử cung và ngôi thai đi xuống [53],[67],[66] Theo quá trình chuyển hóa củaoxytocin thì cơn gò tử cung xảy ra sau 3-5 phút tiêm truyền và nồng độ oxytocintrong huyết tương ổn định đạt được trong 40 phút [57] Đáp ứng của tử cung vớioxytocin phụ thuộc vào thời gian mang thai, có sự gia tăng dần dần phản ứng từ 20đến 30 tuần tuổi thai, tiếp theo là ổn định từ 34 tuần tuổi thai cho đến khi thai đủtháng, khi độ nhạy tăng lên [37] Chỉ số khối cơ thể thấp hơn và độ xóa mở cổ tửcung, số lần mang thai và tuổi thai là những yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng thànhcông của tử cung oxytocin trong tăng co hoặc khởi phát chuyển dạ [52],[55]

Oxytocin là thuốc đầu tay trong phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh

do đờ tử cung [47],[74] So với misoprostol, truyền oxytocin hiệu quả hơn và gây ra

ít tác dụng phụ hơn khi được sử dụng làm liệu pháp đầu tiên để điều trị băng huyếtsau sinh Những phụ nữ được dùng oxytocin để điều trị băng huyết sau sinh, việc sửdụng misoprostol bổ sung không mang thêm lợi ích và vai trò của axit- tranexamiccần phải đánh giá thêm [47] Các nghiên cứu in vitro và in-vivo cho thấy rằng việctiếp xúc với oxytocin trước gây ra sự giảm nhạy cảm của các thụ thể oxytocin ở cơ

tử cung, điều này có thể ảnh hưởng đến liều oxytocin để tử cung co hồi hiệu quảnhất sau sinh [19] Các nghiên cứu trong tương lai đang tập trung vào cách tốt nhất

để điều trị cho những phụ nữ không đáp ứng với thuốc co hồi tử cung [7]

c Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

Oxytocin được hấp thu tốt bằng đường ngoài ruột (do bị hủy bởi pepsin của

dạ dày) và thải trừ qua gan và thận

Thời gian bán hủy là 3 - 4 phút, oxytocin có tác dụng khoảng 1 phút sau khitruyền tĩnh mạch và khoảng 2 - 4 phút sau khi tiêm bắp Với oxytocin truyền tĩnhmạch liên tục, nồng độ oxytocin huyết thanh tăng lên trong 20 - 30 phút đầu tiên,sau đó đạt cân bằng và không có thay đổi gì đáng kể trong huyết thanh mẹ Vì thờigian bán hủy ngắn nên nồng độ oxytocin nhanh chóng giảm xuống khi ngưngtruyền thuốc qua đường tĩnh mạch [57]

1.5.2 Tăng co bằng oxytocin

1.5.2.1 Liều dùng

Bảng 1.1: Liều dùng oxytocin trong tăng co [64]

Đặc điểm Liều khởi đầu

(mIU/mL)

Liều tăng mỗi lần (mIU/mL)

Khoảng cách tăng liều (phút)

Các tổng quan hệ thống đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc sử dụngoxytocin liều cao với liều thấp để tăng co cũng như xét mối liên hệ với nguy cơ mổlấy thai và bệnh suất của mẹ và thai nhi Các nghiên cứu đều kết luận rằng sử dụngoxytocin liều cao (liều khởi đầu lớn hơn 4mIU/mL) để tăng co giúp giảm tỷ lệ mổlấy thai, giảm thời gian chuyển dạ và tăng khả năng sinh ngả âm đạo Tuy nhiên,không có đủ bằng chứng để khuyến cáo rằng phác đồ liều cao được khuyến khíchthường xuyên cho những phụ nữ chuyển dạ kéo dài [36],[73]

Nghiên cứu của Goetzl L báo cáo rằng không có sự khác biệt đáng kểtrong liều oxytocin ban đầu, liều tối đa hoặc thời gian tăng liều tối đa Phụ nữ bị vỡ

tử cung sử dụng liều oxytocin cao hơn tổng liều oxytocin trung bình và thời giantruyền oxytocin nhưng những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Giá trị tiênđoán dương tính của cơn gò tử cung cường tính cho vỡ tử cung chỉ là 2,8%, có thểkết luận rằng phụ nữ nhận oxytocin thì nguy cơ vỡ tử cung có liên quan đến cơn gò

tử cung cường tính nhưng giá trị lâm sàng của yếu tố này để dự đoán vỡ tử cung vẫncòn hạn chế [26]

Ngược lại, Cahill AG thực hiện nghiên cứu so sánh liều oxytocin tối đagiữa những phụ nữ bị vỡ tử cung và những người không bị vỡ tử cung, đã xác địnhmối liên hệ giữa liều oxytocin và nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ có vết mổ cũ Tỷ lệ

vỡ tử cung là hơn 2% khi oxytocin ở khoảng 21-30mIU/phút và tỷ lệ vỡ tử cung caogấp hơn 4 lần khi liều tối đa trên 20mIU/phút [9]

1.5.2.2 Theo dõi

Sản phụ được theo dõi liên tục bằng monitor sản khoa về tim thai, cơn gò tửcung trong thời gian tăng co Đánh giá kết quả tăng co bằng cách khám âm đạo đểtheo dõi diễn tiến của sự xóa mở cổ tử cung và độ lọt của ngôi thai mỗi 1 -2 giờ/lần.Kết quả diễn tiến tốt khi sau 2 giờ, cổ tử cung của con so mở thêm 1 - 1,5cm haycon rạ mở thai 2 - 3cm [12]

Nếu sau 6 giờ theo dõi quá trình tăng co, cổ tử cung phù nề hay không xóa

mở thêm, ngôi thai không xuống thêm, đầu có bướu huyết thanh hay dấu chồngxương thì chẩn đoán giục sinh thất bại, xử trí tiếp theo mổ lấy thai [12],[54]

Khi tăng co có hiệu quả, cần giảm bớt số giọt, sự truyền thuốc lúc này nênduy trì ở tốc độ thấp nhất đủ để quá trình xóa mở cổ tử cung tiến triển

Trong quá trình theo dõi nếu cơn gò cường tính hay nhịp tim thai giảm cầnngưng truyền oxytocin, cho sản phụ nằm nghiêng, thở oxy và hồi sức tim thai Theodõi sát tim thai bằng monitor, nếu tim thai hồi phục nhanh có thể bắt đầu tiếp tụcchỉnh gò; ngược lại, tim thai vẫn tiếp tục giảm hay không hồi phục thì cần xử trí mổlấy thai cấp cứu

Khi chuyển dạ ngưng tiến triển (theo dõi tối đa 2 giờ) thì cân nhắc việc cótiếp tục sử dụng oxytocin liều cao hơn hay phối hợp thuốc mềm cổ tử cung hoặc mổ

lấy thai Trong quá trình theo dõi, lưu ý tình trạng tim thai suy hay đau vết mổ cũ

gợi ý khả năng nứt hoặc vỡ tử cung

1.5.2.3 Tai biến khi dùng oxytocin [1]

 Cơn gò cường tính

Cơn gò cường tính khi có hơn 5 cơn gò tử cung trong 10 phút, kéo dài 30phút và/ hoặc có hơn 1 cơn gò kéo dài hơn 2 phút Khi có cơn gò cường tính, lập tức

ngưng đường truyền oxytocin, có thể phối hợp thuốc giảm gò và theo dõi sát cơn gò

và tim thai trong 30 phút, nếu cơn gò ngưng thì có thể tiếp tục chỉnh gò, ngược lạinếu cơn gò vẫn không giảm nên mổ lấy thai ngay hoặc giúp sinh nếu đủ điều kiện

 Thai suy cấp trong chuyển dạ

Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngưng truyền oxytocin và thực hiện hồi sức(cho sản phụ nằm nghiêng, thở oxy và truyền dịch hồi sức), theo dõi 15 phút nếukhông có kết quả thì phẫu thuật mổ lấy thai ngay hoặc giúp sinh nếu đủ điều kiện

 Vỡ tử cung

Sử dụng oxytocin để tăng co hay khởi phát chuyển dạ làm tăng nguy cơ vỡ

tử cung so với không sử dụng oxytocin ở sản phụ có vết mổ cũ MLT đang theo dõiVBAC (0,9% so với 0,4%, P < 0,001) [38] Khi tăng co bằng oxytocin hay khởiphát chuyển dạ, phải theo dõi sát cơn gò và tim thai bằng monitor sản khoa để pháthiện sớm các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, cơn gò cường tính

 Ngộ độc nước- Ảnh hưởng tim mạch

Khi truyền oxytocin liều cao lớn hơn 45mIU/mL hay tiêm tĩnh mạch trựctiếp Gây tụt huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành hay ngưng tim

 Ảnh hưởng lên thai: Suy thai, ngạt sau sinh, tăng Bilirubin trong máu gây tăng

và hiệu quả [38],[49],[77] Có nhiều khuyến cáo của các hiệp hội sản phụ khoa cũngnhư nghiên cứu trong và ngoài nước quan tâm đến vấn đề này

Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Flamm BL (1987) [22]

Flamm BL và cộng sự (1987) đã báo cáo một loạt 1.776 sản phụ có tiềncăn mổ lấy thai, trong đó 485 sản phụ (27%) có sử dụng oxytocin trong chuyển dạ

Kết quả so sánh giữa sản phụ sử dụng oxytocin với sản phụ không sử dụng oxytocinthì ghi nhận không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ vỡ tử cung, bệnh suất của mẹ,bệnh suất thai nhi hoặc tử vong thai nhi nên Flamm BL đã kết luận rằng việc sửdụng oxytocin một cách thận trọng là an toàn ở sản phụ có vết mổ cũ MLT.

Nghiên cứu của Landon (2004) [37]

Một nghiên cứu lớn đa trung tâm báo cáo 33.699 phụ nữ theo dõi sinh ngả

âm đạo sau MLT, ghi nhận rằng tăng co hay khởi phát chuyển dạ có mối liên hệ vớiviệc tăng nguy cơ vỡ tử cung khi so sánh với nhóm chuyển dạ tự nhiên Cụ thể: tỷ lệ

vỡ tử cung ở nhóm khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin có hay không kết hợpvới oxytocin là 1,4%, nhóm khởi phát chuyển dạ với oxytocin đơn thuần là 1,1%,tăng co bằng oxytocin 0,9% và nhóm chuyển dạ tự nhiên là 0,4%

Nghiên cứu của Cahill AG (2008) [9]

Cahill AG và cộng sự thực hiện nghiên cứu bệnh-chứng lồng ghép gồm có

hệ giữa nguy cơ vỡ tử cung và việc sử dụng oxytocin [22],[34],[40]

Nghiên cứu của Ouzounian JG (2011) [50]

Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ vỡ tử cung ở sản phụ theo dõi nghiệm pháp sinhngả âm đạo sau mổ lấy thai, được thực hiện dựa trên dữ liệu từ tháng 1/1998 đếntháng 6/2001 ở Nam California để tổng hợp và phân tích các đặc điểm chu sinhkhác nhau Tổng cộng có 16.218 sản phụ có vết mổ cũ MLT, 6.832 ca (42,1%) theodõi TOLAC và kết quả là tỷ lệ VBAC thành công 86% ở bệnh nhân có chuyển dạ tựnhiên và 66% bệnh nhân khởi phát chuyển dạ (P < 0,001) Tỷ lệ vỡ tử cung khôngkhác nhau giữa các bệnh nhân chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ (1,0%

so với 1,2%, P = 0,51) Tương tự, không có sự khác biệt đáng kể giữa sử dụng

oxytocin hoặc prostaglandin E2 (1,4% so với 1,0%, P = 0,59) và khởi phát chuyển

dạ không làm tăng nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ theo dõi VBAC

Nghiên cứu của Frass K.A (2011) [23]

Nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng thực hiện kéo dài hơn 1 năm ởSana’a, có 311/357 trường hợp sinh ngả âm đạo thành công sau mổ lấy thai với tỷ lệVBAC là 87,1%, có 46 trường hợp phải mổ lấy thai lần 2 chủ yếu do bất thường timthai 31 trường hợp (10%) có sử dụng oxytocin để tăng co điều chỉnh cơn gò tửcung hiệu quả, bằng cách pha truyền 2,5 đơn vị oxytocin với 500mL Dextrose (hoặc Normal Saline) chảy với tốc độ 10 giọt/ phút (tương đương liều bắt đầu là 2,5mIU/mL) sau đó tăng 10 giọt mỗi 30 phút để đặt cơn gò hiệu quả Kết quả ghi nhậntrong 31 trường hợp thử thách sinh ngả âm đạo có sử dụng oxytocin thì không có canào vỡ tử cung Chỉ có 3 ca nứt vết mổ cũ (1%) và 1 ca vỡ tử cung (0,3%) trongnhóm theo dõi VBAC nhưng không có sử dụng oxytocin để tăng co Nghiên cứu ghinhận không có tử vong mẹ nhưng có 1 trường hợp bé mất sau ca vỡ tử cung Ngoài

ra, nghiên cứu này chưa cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa việc sử dụng oxytocin

và nguy cơ vỡ tử cung

Nghiên cứu của tác giả Kohei Nakamura (2016) [79]

Nghiên cứu của tác giả Kohei Nakamura thực hiện nghiên cứu mô tả hồicứu ở Nhật Bản từ 4/2003 đến 3/2012 có 333 sản phụ đồng ý thử thách sinh ngả âmđạo sau mổ lấy thai Kết quả ghi nhận có 72,7% sinh ngả âm đạo thành công sauMLT, 14,7% mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ và 12,6% mổ lấy thai chủ độngtrước khi có chuyển dạ

Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Phước Hiền và Võ Minh Tuấn (2014) [3]

Tác giả Nguyễn Đăng Phước Hiền thực hiện nghiên cứu mô tả dọc tiến cứutại bệnh viện Từ Dũ từ 01/11/2014 đến 30/04/2014 với mục tiêu chính là xác định

tỷ lệ sinh ngả âm đạo trên các sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được nhập phòngSinh và có chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ Mục tiêu phụ làkhảo sát các yếu tố liên quan đến sự thành công sinh ngả âm đạo ở các sản phụ có

vết mổ cũ MLT cũng như khảo sát các biến chứng đã xảy ra trong quá trình theodõi.

Nghiên cứu đã được tiến hành trên 399 sản phụ có vết mổ cũ MLT 1 lần cótuổi thai từ 28 đến 42 tuần, ghi nhận tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau MLT là 54,14%[KTC 95%: 49,11- 59,10] Trong đó 24,31% tổng trường hợp được khởi phátchuyển dạ bằng bóng Foley, phương pháp nong cơ học được xem là phương phápkhởi phát chuyển dạ duy nhất được chấp nhận ở sản phụ có vết mổ cũ MLT có thai

kỳ lớn hơn 28 tuần ở thời điểm 2013-2014 Ngoài ra, không có ghi nhận trường hợpnào được tăng co bằng oxytocin để chỉnh cơn gò tốt khi chuyển dạ kéo dài cũng như

lý do MLT lặp lại trong các trường hợp theo dõi VBAC thất bại chủ yếu là dochuyển dạ kéo dài 50,27%

Tỷ lệ vỡ tử cung khi theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũMLT được ghi nhận là 1% (4/399 trường hợp)

Khuyến cáo của các Hiệp hội sản phụ khoa

Khuyến cáo của Hiệp hội sản phụ khoa Canada [70]

- Nếu không có chống chỉ định, sản phụ có vết mổ cũ MLT ngang đoạn dưới tử cung

1 lần có thể theo dõi nghiệm pháp sinh ngả âm đạo (TOLAC) sau khi được thảoluận và tư vấn rõ ràng các nguy cơ và lợi ích của mẹ và con (mức độ khuyến cáo II-2B)

- Tăng co bằng oxytocin không là chống chỉ định ở sản phụ theo dõi VBAC (mức độkhuyến cáo II-2A)

- Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin có liên quan đến việc tăng nguy cơ vỡ tử cung

vì vậy nên được thận trọng sử dụng oxytocin khi đã tư vấn rõ ràng và thích hợp(mức độ khuyến cáo II-2B)

Khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ [69]

- Hầu hết các sản phụ có vết mổ cũ MLT ngang đoạn dưới tử cung 1 lần đều có thể làứng viên để theo dõi VBAC (mức độ khuyến cáo A)

- Khởi phát chuyển dạ là một chọn lựa thích hợp cho những sản phụ theo dõi VBAC.

Có thể sử dụng oxytocin để tăng co chỉnh cơn gò tốt ở sản phụ có vết mổ MLT(mức độ khuyến cáo B)

1.6 Đặc điểm mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai ở bệnh viện Từ Dũ

Bệnh viện Từ Dũ là một trong những bệnh viện Sản Phụ khoa lớn của ViệtNam, với tổng số sinh hằng năm gần trên 50.000 ca, tỷ lệ mổ lấy thai trên 40%, cụthể hơn báo cáo năm 2017 ghi nhận tổng số ca sinh tại bệnh viện Từ Dũ là 68.921

ca, với tỷ lệ MLT 42,8% (tương ứng 29.496 ca sinh mổ) Sinh ngả âm đạo sau mổlấy thai thành công giúp giảm tỷ lệ mổ lấy thai lặp lại và tránh được các biến chứngnguy hiểm khi phải mổ lặp lại cũng như mang lại nhiều lợi ích cho sản phụ và thainhi Tuy nhiên, nguy cơ vỡ tử cung là biến chứng khiến các bác sĩ sản khoa quantâm nhất nên các trường hợp sinh ngả âm đạo sau MLT phải có đầy đủ điều kiệncần và đủ, quy trình theo dõi và chăm sóc chặt chẽ để nhằm phát hiện và xử trí kịpthời các bất thường nếu có xảy ra

Năm 2017, bệnh viện Từ Dũ đã cho phép sử dụng oxytocin trong các trường

hợp có vết mổ cũ mổ lấy thai nếu có chỉ định Đến năm 2019, phác đồ “Nghiệm pháp sinh ngả âm đạo trên sản phụ có sẹo mổ lấy thai” đã được cập nhật trong phác đồ điều trị Sản- phụ khoa 2019, gồm các nội dung sau [2]:

 Điều kiện:

- Sẹo mổ ngang đoạn dưới tử cung

- Chỉ định MLT lần trước không tồn tại

- Ngôi chẩm

- Khung chậu và trọng lượng thai nhi tương xứng

- Không kèm biến chứng nội khoa hay sản khoa

- Đủ điều kiện phẫu thuật cấp cứu

- Vết mổ cũ trên 18 tháng

 Chống chỉ định:

- Chỉ định MLT lần trước tồn tại (tử cung dị dạng…)

- Số lần MLT nhiều hơn 2 lần.

- Sẹo mổ dọc thân tử cung hay chữ T, sẹo mổ bóc u xơ tử cung, xén góc tử cung do

mổ thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ

- Tiền căn vỡ tử cung

- Ngôi bất thường, con to, đa thai và các bất thường không có chỉ định sinh ngả âmđạo (nhau tiền đạo…)

- Không đủ điều kiện phẫu thuật cấp cứu

 Theo dõi, chăm sóc và xử trí:

- Chờ chuyển dạ tự nhiên (không can thiệp khi thai dưới 41 tuần nếu không có chỉđịnh) Nếu có chỉ định khởi phát chuyển dạ, nên dùng biện pháp cơ học như lóc ối,Foley

- Chống chỉ định với misoprostol

- Nhập viện khi có chuyển dạ Tại khoa Sinh:

+ Đánh giá tình trạng mẹ và thai

+ Khi vào chuyển dạ hoạt động lập đường truyền tĩnh mạch

+ Theo dõi tim thai và cơn gò bằng monitor sản khoa Theo dõi sinh hiệu mỗi 2 giờtrong giai đoạn tiềm thời và mỗi 1 giờ trong giai đoạn hoạt động

+ Nếu cơn gò không đủ, chỉnh gò bằng oxytocin (bơm tiêm điện): oxytocin 5 đơnvị/1mL 1 ống pha với 49mL nước cất hoặc Glucose 5%, bơm tiêm điện 0,6ml/giờ(tương ứng 1mIU/phút) Sau 15-30 phút, nếu cơn gò không đủ thì tiếp tục chỉnh liềutăng mỗi lần 1mIU oxytocin, liều tối đa không quá 36mIU/phút (tương ứng21,6mL/giờ)

+ Giảm đau ngoài màng cứng có thể được sử dụng an toàn trong suốt nghiệm phápsinh ngả âm đạo

+ Diễn tiến thuận lợi: có thể sinh tự nhiên hoặc sinh giúp khi đủ điều kiện

+ Việc soát lòng tử cung kiểm tra vết mổ cũ chỉ cần thiết khi có dấu hiện nghi ngờnứt vết mổ

Tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau MLT thành công 54,14% theo báo cáo của nghiêncứu năm 2014 và không ghi nhận trường hợp nào được sử dụng oxytocin để tăng co

[3] Kể từ năm 2017, việc sử dụng oxytocin để điều chỉnh cơn gò ở những trườnghợp theo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT đã được thực hiện ở khoa Sinh bệnh viện

Từ Dũ nhưng vẫn chưa có số liệu báo cáo cũng như phân tích và bàn luận về hiệuquả và tính an toàn của oxytocin ở những trường hợp này Đó là vấn đề mà chúngtôi quan tâm đến, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Kết cục thai kỳ của những sảnphụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ” vớimong muốn kết quả của nghiên cứu này sẽ đưa ra số liệu đánh giá khách quan đốivới các trường hợp sinh ngả âm đạo sau MLT thành công cũng như tỷ lệ các biếnchứng thường xảy ra cho sản phụ và thai nhi, ghi nhận thêm các yếu tố góp phầntăng khả năng sinh ngả âm đạo

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo loạt ca hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin trongchuyển dạ

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin theophác đồ hiện hành, theo dõi sinh ở khoa Sinh tại bệnh viện Từ Dũ

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin theophác đồ hiện hành của bệnh viện Từ Dũ, được theo dõi và chăm sóc tại khoa Sinh-bệnh viện Từ Dũ từ 01/01/2017 đến 31/01/2019

2.3 Tiêu chí chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chí chọn vào

 Yếu tố mẹ: Sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung 1lần, được tăng co bằng oxytocin theo phác đồ hiện hành của bệnh viện TừDũ

 Yếu tố con:

+ Thai sống, ngôi đầu và đơn thai

+ Thai dị tật bẩm sinh

+ Thai chết lưu trong tử cung

+ Tuổi thai ≥ 28 tuần

2.3.2 Tiêu chí loại trừ

 Yếu tố con: đa thai, ngôi bất thường

 Hồ sơ không đầy đủ thông tin

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu