Hiệu quả amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch

Một số nghiên cứu gần đây đi đến việc không sử dụng kháng sinh trongphẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch vì cho rằng tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫuthuật này thấp.. - Đau dữ dội sau ngày

NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Bích Lý

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luậnvăn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tạ Tố Trân

Danh mục bảng ii

Danh mục biểu đồi v

Danh mục hình v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI 3

1.1.1 Nhiễm trùng sau nhổ răng tiểu phẫu thuật 5

1.1.2 Đau trong nhổ răng tiểu phẫu thuật 6

1.1.3 Sưng trong phẫu thuật miệng 7

1.1.4 Khít hàm trong phẫu thuật miệng 8

1.2 KHÁNG SINH VÀ HIỆN TƯỢNG KHÁNG THUỐC 8

1.2.1 Kháng sinh 8

1.2.2 Hiện tượng kháng thuốc 13

1.3 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG AMOXICILLINE TRONG TIỂU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI 15

1.3.1 Amoxicillin 15

1.3.2 Nghiên cứu sử dụng Amoxicillin trong tiểu phẫu răng khôn hàm dưới 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 22

2.2.3 Qui trình nghiên cứu 22

2.3 THU THẬP SỐ LIỆU 24

2.3.1 Thu thập dữ liệu nền 24

2.3.2 Đánh giá đau 25

2.3.3 Đánh giá sưng 26

2.3.4 Đánh giá khít hàm 27

2.3.5 Đánh giá nhiễm trùng 27

2.3.6 Đánh giá các biến cố bất lợi 28

2.4 KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU 28

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Sự phân bố tuổi và giới tính 32

3.1.2 Sự phân bố loại răng trong nghiên cứu 33

3.1.3 Sự phân bố độ khó của răng trong nghiên cứu 34

3.1.4 Thời gian phẫu thuật, lượng thuốc tê và thời gian tê 34

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.2.1 Mức độ đau 37

3.2.2 Mức độ sưng mặt 41

3.2.3 Mức độ khít hàm 45

3.2.4 Tình trạng nhiễm trùng 47

3.3 Biến cố bất lợi 52

4.1.2 Tuổi 53

4.1.3 Loại răng và độ khó của răng trong nghiên cứu 54

4.1.4 Thời gian phẫu thuật, lượng thuốc tê và thời gian tê 55

4.2 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ NHIỄM TRÙNG 56

4.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

4.3.1 Mức độ đau 57

4.3.2 Mức độ sưng 60

4.3.3 Mức độ khít hàm 61

4.3.4 Tình trạng nhiễm trùng 63

4.4 BIẾN CỐ BẤT LỢI 68

Hạn chế của đề tài 69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Phiếu cung cấp thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu PL1 PHỤ LỤC 2: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu PL4 PHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý cho phép tiến hành nghiên cứu PL5 PHỤ LỤC 4: Phiếu đánh giá (phần bệnh nhân tự điền) PL6 PHỤ LỤC 5: Phiếu đánh giá (phần nghiên cứu viên đánh giá) PL7 PHỤ LỤC 6: Bảng tính cỡ mẫu bằng phần mềm PASS 14 PL8 PHỤ LỤC 7: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu PL9 PHỤ LỤC 8: Bảng số liệu thô PL13 PHỤ LỤC 9: Một số hình ảnh trong quá trình phẫu thuật PL17

Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

- Kháng thuốc kháng sinh: antibiotic resistance

- Kháng sinh phổ hẹp: narrow-spectrum antibiotic

- Kháng sinh phổ rộng: broad-spectrum antibiotic

- Kháng sinh phòng ngừa: antibiotic prophylaxis

- Phác đồ điều trị: therapeutic protocol

Danh mục bảng

Bảng 1.1: Phân loại mức độ khó răng khôn hàm dưới theo Mai Đình Hưng 4

Bảng 1.2: Tóm tắt một số nghiên cứu sử dụng Amoxicillin trong tiểu phẫu răng khôn hàm dưới 19

Bảng 3.1: Sự phân bố tuổi và giới tính 32

Bảng 3.2: Sự phân bố răng nghiên cứu 33

Bảng 3.3: Sự phân bố độ khó của răng nghiên cứu 34

Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật, lượng thuốc tê và thời gian tê môi 34

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau 37

Bảng 3.6: Phân nhóm thang đánh giá đau mới 38

Bảng 3.7: So sánh số bệnh nhân có cùng mức độ đau giữa hai nhóm 38

Bảng 3.8: Mức độ đau trung bình của hai nhóm 40

Bảng 3.9: Các thuốc giảm đau bệnh nhân đã dùng thêm 41

Bảng 3.10: So sánh số bệnh nhân dùng thêm thuốc giảm đau giữa hai nhóm 41

Bảng 3.11: Số đo mặt theo chiều ngang và chiều dọc ở nhóm 1 41

Bàng 3.12: Số đo mặt theo chiều ngang và chiều dọc ở nhóm 2 42

Bảng 3.13: Mức độ sưng mặt theo chiều ngang và chiều dọc của hai nhóm 42

Bảng 3.14: Độ há miệng trung bình của hai nhóm tại các thời điểm 45

Bảng 3.15: Mức độ khít hàm của hai nhóm 47

Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo nhiệt độ 49 Bảng 3.19: Nhiệt độ trung bình của bệnh nhân qua các thời điểm đánh giá 50 Bảng 3.20: Tình trạng viêm và nhiễm trùng ổ răng 51 Bảng số liệu thô PL13

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố tuổi của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố thời gian phẫu thuật 35

Biểu đồ 3.3: Sự phân bố lƣợng thuốc tê 35

Biểu đồ 3.4: Sự phân bố thời gian tê môi 36

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi mức độ đau trung bình của hai nhóm tại các thời điểm 40

Biểu đồ 3.6: Số đo mặt theo chiều ngang của hai nhóm 44

Biều đồ 3.7: Số đo mặt theo chiều dọc của hai nhóm 44

Biểu đồ 3.8: Mức độ sƣng mặt theo chiều ngang và dọc của hai nhóm 45

Biểu đồ 3.9: Độ há miệng của hai nhóm tại các thời điểm 46

Biểu đồ 3.10: Mức độ khít hàm của hai nhóm tại các thời điểm 47

Biểu đồ 3.11: Sự phân bố số lƣợng bạch cầu thay đổi sau phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.12: Sự phân bố thân nhiệt của các bệnh nhân 51

Danh mục hình

Hình 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào cấu trúc và cơ chế hoạt động 10Hình 1.2: Thời điểm phát hiện kháng sinh và hiện tượng kháng thuốc 13Hình 1.3: Công thức hoá học và hình không gian ba chiều của phân tử

Amoxicilline 15Hình 2.1: Phương pháp đánh giá mức độ sưng mặt 26Hình 2.2: Phương pháp đo độ há miệng 27

MỞ ĐẦU

Hiện nay, vấn đề kháng thuốc nói chung và kháng thuốc kháng sinh nói riêngđang được báo động toàn cầu Năm 2016, Tổ chức sức khoẻ Thế Giới khẳng địnhkháng thuốc là một trong những đe doạ lớn nhất đối với sức khoẻ thế giới, sự antoàn của thực phẩm Vấn đề này ảnh hưởng đến bất kỳ ai, bất kỳ độ tuổi nào tại bất

kỳ quốc gia nào

Kháng thuốc là tình trạng chọn lọc tự nhiên, tuy nhiên chính con người thuốcđẩy tình trạng này diễn ra sớm hơn và nhanh hơn thông qua việc kê toa không cầnthiết của bác sĩ, bệnh nhân thì không tuân thủ điều trị hoặc tự điều trị, nhiễm trùngbệnh viện, kháng sinh chất lượng kém và sử dụng kháng sinh không hợp lý trênđộng vật

Trong ngành Răng Hàm Mặt, phẫu thuật nhổ răng khôn lệch là can thiệp phổbiến Do đây là can thiệp có xâm lấn đáng kể vào mô xương và mô mềm xungquanh nên bệnh nhân được kê toa có kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng saucan thiệp kháng sinh đầu tiên được sử dụng theo phác đồ phòng ngừa sau phẫuthuật (3 lần/ngày x 5 ngày) Sau đó nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy sử dụngkháng sinh theo phác đồ phòng ngừa trước phẫu thuật với một liều duy nhất đem lạikết quả tương tự trên những người khỏe mạnh [40],[47],[50] Đồng thời do chỉ sửdụng một liều duy nhất nên bệnh nhân dễ chấp nhận hơn cũng như giảm chi phíđiều trị Một số nghiên cứu gần đây đi đến việc không sử dụng kháng sinh trongphẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch vì cho rằng tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫuthuật này thấp Tuy nhiên lựa chọn kháng sinh hay phác đồ kháng sinh nào tuỳthuộc vào tình hình thực tế tại địa phương, điều kiện vô trùng tại cơ sở d0iều trị,điều kiện vô trùng của quy trình phẫu thuật và đặc biệt là tình trạng vệ sinh răngmiệng của bệnh nhân

với mục tiêu tổng quát: đánh giá hiệu quả của Amoxicillin theo phác đồ phòng ngừa

và so sánh với phác đồ điều trị trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch.Mục tiêu cụ thể:

1 So sánh cảm nhận đau của hai nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ khángsinh phòng ngừa và điều trị sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch

2 So sánh tình trạng sưng mặt của hai nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồkháng sinh phòng ngừa và điều trị sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọclệch

3 So sánh tình trạng khít hàm của hai nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồkháng sinh phòng ngừa và điều trị sau phẫu thuậtrăng khôn hàm dưới mọclệch

4 So sánh hiệu quả giảm nhiễm trùng của hai phác đồ kháng sinh sau phẫuthuật răng khôn hàm dưới mọc lệch thông qua biến số: thân nhiệt, số lượngbạch cầu, tình trạng viêm, có mủ tại ổ răng

5 Đánh giá hiệu quả của Amoxicillin trong phòng ngừa nhiễm trùng sauphẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

Răng khôn hàm dưới là răng xuất hiện sau cùng trên cung hàm và là răng có tỷ

lệ mọc lệch ngầm nhiều nhất [2] Có nhiều phân loại mức độ mọc kẹt của răng khônhàm dưới, trong đó phân loại của Pell-Gregory và Winter được các nhà lâm sàng ápdụng rộng rãi

Phân loại mức độ mọc kẹt của răng khôn hàm dưới theo phân loại của Pell – Gregory và Winter [3]:

a) Theo chiều ngang - Tương quan với cành đứng xương hàm dưới:

Loại I: chiều gần xa của răng là hoàn toàn nằm trước cành đứng

Loại II: răng nằm một phần trong cành đứng

Loại III: răng nằm hoàn toàn trong cành đứng

b) Theo chiều đứng - Độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai:

Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răngcối lớn thứ hai.

Loại C: điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai

c) Tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7:

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thế này cóthể phối hợp với sự xoay: thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằmngang, nằm ngược

Ngoài ra, Mai Đình Hưng và cộng sự [3] đề nghị cách đánh giá mức độ khónhổ theo thang điểm như sau:

Bảng 1.1: Phân loại mức độ khó răng khôn hàm dưới theo Mai Đình Hưng

- ba chân dang xuôi chiều 3

- hai hay ba chân dang nhiều hướng,chân dang rộng hơn cổ và thân răng

1.1.1 Nhiễm trùng sau nhổ răng tiểu phẫu thuật

So với việc nhổ răng thông thường, nhiễm trùng sau phẫu thuật răng khôn hàmdưới có tỉ lệ cao hơn do thường phải lật vạt và cắt xương [4] Nhiễm trùng có thểkhu trú tại ổ răng, vào xương hàm hay mô tế bào tạo nên các dạng bệnh lý khácnhau

Nhiễm trùng sau tiểu phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới có thể biểu hiện ởnhiều trạng thái bệnh lý khác nhau Chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu và biến chứngviêm dựa vào tiêu chí lâm sàng được công bố trước đây [10],[39]

- Nhiệt độ ở miệng >= 38°sau phẫu thuật 24 giờ không do lý do khác

- Áp xe ổ răng phẫu thuật được chẩn đoán bởi sự hiện diện của mủ tại ổ răng

- Viêm ổ răng khô được định nghĩa là sự vắng mặt của cục máu đông với hoại

tử vẫn còn hiện diện trong ổ chân răng kèm theo đau nhiều ở hàm dưới

- Đau dữ dội hoặc đau tăng 48 giờ sau khi phẫu thuật kèm theo viêm ổ răng

- Đau dữ dội sau ngày thứ 7 đi kèm với viêm ổ răng khô (trung bình hoặcnặng) và / hoặc viêm đỏ vùng ổ răng (trung bình hoặc nặng) không do lý do chínhđáng mà cải thiện với điều trị kháng sinh sau đó.

Ngoài ra, nhiễm trùng sau tiểu phẫu thuật còn có thể được đánh giá dựa vàomột số xét nghiệm như phân tích hàm lượng C-reactive protein trong huyết tương,đếm số lượng bạch cầu trung tính trong nước bọt

- C-reactive protein (CRP): là một chất được sản xuất tại gan, thuộcnhóm protein đáp ứng với phản ứng viêm giai đoạn cấp CRP là một chỉ sốnhạy đáng tin cậy trong phản ứng viêm, nhiễm trùng Theo dõi hàm lượngCRP trong máu có thể đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng cũng như theodõi khả năng đáp ứng thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị nhiễm trùngcủa bệnh nhân Mặc dù CRP có thể bị ảnh hưởng bởi chấn thương trong quátrình phẫu thuật nhưng CRP tăng do chấn thương phẫu thuật thấp hơn nhiều

so với nhiễm trùng [59] CRP bắt đầu tăng sau phẫu thuật 6 giờ và đạt nồng

độ đỉnh sau 24-48 giờ sau khi có chấn thương mô CRP < 5mg/l: bìnhthường, 5-25m/l: có phản ứng viêm, >25mg/l: có nhiễm trùng hệ thống

- Đếm số lượng bạch cầu trung tính trong nước bọt: mặc dù được cho làtham gia trong quá trình viêm ở giai đoạn cấp, bạch cầu trung tính vẫn đượcsản xuất vào khoang miệng theo con đường hóa ứng động khi có sự hiện diệncủa vi sinh vật, độc tố, chemokines và sản phẩm của quá trình phân hủy tếbào Do đó đếm lượng bạch cầu trung tính trước và sau phẫu thuật có thểđánh giá được tình trạng viêm, nhiễm trùng ổ răng sau phẫu thuật [16] Một

số nghiên cứu sử dụng tỷ lệ bạch cầu trung tính/lympho trong nước bọt nhưmột marker để theo dõi tình trạng nhiễm trùng răng [26],[49] hoặc nhiễmtrùng huyết [66]

1.1.2 Đau trong nhổ răng tiểu phẫu thuật

Quá trình đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới có thể được tóm tắt nhưsau: khi các cấu trúc mô quanh răng (xương ổ răng, niêm mạc, nướu…) bị tổnthương, các đầu tận cùng thần kinh được phân bố tại đây sẽ bị kích thích tạo xung

thần kinh tạo ra cảm nhận đau Đồng thời khi mô bị tổn thương thì quá trình viêmtại chỗ cũng xảy ra, các hóa chất trung gian của quá trình viêm được phóng thíchgây đau do trực tiếp kích thích và tăng cảm các đầu thần kinh ngoại biên, làm chothụ thể đau nhạy cảm hơn với các hóa chất trung gian gây đau [4].

Tuy nhiên, vì đau là một hiện tượng sinh học thần kinh phức tạp nên đau sauphẫu thuật không hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ chấn thương do phẫu thuật viêngây ra hay do độ khó của răng cần nhổ mà còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:thời gian phẫu thuật, thuốc tê, thời gian tê, diễn biến sinh lý và tâm lý của bệnhnhân, giới tính, tuổi, tình trạng kinh tế xã hội [30],[53]

Trên lâm sàng có nhiều phương pháp để ghi nhận đau từ thô sơ đến tinh vi,định tính hay định lượng như:

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang đo lường đau là thang Likert 7điểm Đây là thang đánh giá định tính về mức độ trầm trọng của đau Mức độ đaucủa bệnh nhân được diễn tả bằng những từ “ không đau ” đến “ đau không tưởngtượng nổi “ tương ứng với các điểm số từ 0 đến 6 Ưu điểm của thang này là đơngiản, dễ hiểu Nhược điểm chính của phương pháp tính điểm này là không đủ nhạy,không có sự mô tả trung gian giữa các điểm và các mức độ, khoảng cách giữa haiđiểm xem như bằng nhau

1.1.3 Sưng trong phẫu thuật miệng

Sưng sau phẫu thuật thường do đụng dập chấn thương trong lúc phẫu thuật,thao tác phẫu thuật như banh vạt, bóc tách, cắt dũa xương quá mạnh hoặc do cơ địacủa bệnh nhân…

Sưng là kết quả của hiện tượng viêm Sưng thường đạt đỉnh cao nhất vào ngàythứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, giảm dần vào ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vàongày thứ 7 [4]

Mức độ sưng mặt của bệnh nhân được đánh giá bởi nhiều phương pháp Về cơbản có hai phương pháp chính: phương pháp đánh giá chủ quan [8], [44] và phươngpháp đánh giá khách quan [9],[28]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp khách quan: mức độsưng mặt của bệnh nhân được xác định bằng cách đo kích thước theo chiều ngang(đo khoảng cách từ khóe miệng đến chân dái tai) và đo kích thước theo chiều dọc(đo khoảng cách từ góc mắt ngoài đến góc hàm dưới) Việc đo được thực hiện theo

độ lồi của má bằng cách dùng thước dây (mm)

1.1.4 Khít hàm trong phẫu thuật miệng

Khít hàm là sự co cứng của các cơ nhai làm hai hàm răng cắn chặt vào nhau vàgiới hạn độ há miệng tối đa Khít hàm cũng là biến chứng quan trọng sau phẫu thuậtmiệng, được gây ra bởi sưng, liên quan đến các sang chấn khi phẫu thuật [13]

Độ há miệng tối đa của bệnh nhân được đo bằng thước kẹp với điểm thamchiếu là cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên và cạnh cắn răng cửa giữa hàm dưới.Bệnh nhân được gọi là có khít hàm khi độ há miệng tối đa < 40mm

1.2 KHÁNG SINH VÀ HIỆN TƯỢNG KHÁNG THUỐC

1.2.1 Kháng sinh:

Kháng sinh là chất hóa học được tạo ra bởi nhiều loại vi sinh vật như nấm và

vi khuẩn hoặc được tổng hợp Các hóa chất này có khả năng kiềm hãm sự phát triển

và cuối cùng có thể tiêu diệt được vi sinh vật khác

Từ xa xưa loài người đã biết cách sử dụng một số nguyên vật liệu tự nhiên đểđiều trị vết thương như cây cỏ, da rắn, Năm 1929: Alexander Fleming là ngườiphát hiện kháng sinh đầu tiên là Penicillin Sau đó hàng loạt kháng sinh được tìm

thấy như Sulfonamides (1935), Streptomycin, Chloramphenicol và Tetracycline(1940-1950).

Có nhiều cách phân loại kháng sinh:

- Phân loại dựa vào cấu trúc và cơ chế hoạt động (hình 1.1)+ Kháng sinh ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn: Penicillin,Cephalosporin

+ Kháng sinh tác động trực tiếp lên tính thấm màng tế bào: Polymyxins

+ Kháng sinh ảnh hưởng đến các enzymes cần thiết của vi khuẩn: Rifamycins,Lipiarmycins, Quinolones, Sulfonamides

+ Kháng sinh tác động đến sự tổng hợp protein của vi khuẩn: Macrolides,Lincosamides, Tetracylines, Aminoglycosides

- Phân loại dựa phổ kháng khuẩn:

+ Kháng sinh chống vi khuẩn gram dương: Erythromycin, Lincomycin,Novobiocin, Bacitracin

+ Kháng sinh chủ yếu chống vi khuẩn gram âm: Streptomycin,Aminoglycosides, Paromomycin

Hình1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào cấu trúc và cơ chế hoạt động

Nguồn: (https://en.wikipedia.org/wiki/Antibiotics)+ Kháng sinh chống cả vi khuẩn gram dương và gram âm: Ampicillin,

Amoxicillin, Cephalosporin, Neomycin

+ Kháng sinh cho vi khuẩn rickettsia, chlamydia: Tetracycline,

Chloramphenicol

+ Kháng sinh cho trực khuẩn sinh acid: Streptomycin, Rifampicin, Viomycin+ Kháng sinh cho protozoa: Paramomycin, Tetracyclin

+ Kháng sinh cho vi khuẩn gây u nhú: Actinomycin, Mitomycin

Việc chọn lựa kháng sinh dựa theo các yếu tố theo thứ tự ưu tiên [34]:

1) Tiền sử dị ứng: nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc thì phảithay đổi thuốc sử dụng Ví dụ thường dùng Erythromycin hoặcClindamycin cho bệnh nhân dị ứng Penicillin

2) Kháng sinh với phổ kháng khuẩn hẹp Mỗi lần vi khuẩn tiếpxúc với kháng sinh là một lần vi khuẩn có cơ hội phát triển dòng khángthuốc Nên kháng sinh phổ hẹp làm giảm cơ hội tạo dòng kháng thuốc.Kháng sinh phổ rộng chỉ được chỉ định khi nhiễm trùng đe dọa tính mạng

và nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định3) Kháng sinh ít có phản ứng gây hại4) Kháng sinh có độc tính ít nhất khi quá liều hoặc trong quá trìnhđiều trị

5) Kháng sinh được chứng minh có hiệu quả Ví dụ Penicillin từkhi được phát hiện đã được sử dụng và vẫn hiệu quả trong nhiễm trùngrăng miệng và phản ứng gây độc thấp Kháng sinh mới chỉ được dùng khi

đã được chứng minh có hiệu quả hơn kháng sinh cũ

6) Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kháng sinh kìm khuẩn.Khi kết hợp, không kết hợp một kháng sinh diệt khuẩn với kháng sinhkìm khuẩn

7) Kháng sinhhiệu quả với chi phí thấp8) Kết hợp các loại kháng sinh Kết hợp kháng sinh khi cần tăngphổ kháng khuẩn trong trường hợp nhiễm trùng đe dọa tính mạng vànguyên nhân chưa được xác định

Một khi quyết định sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, kháng sinhphải được chọn dựa theo ba hướng dẫn sau:

triệu chứng lâm sàng chuyên biệt hoặc phân lập từ máu, mủ, dịch mô.Thường được dùng khi kháng sinh sử dụng lần đầu hoặc đã được xác định

2) Xác định độ nhạy của kháng sinh khi kháng sinh đầu tiên sửdụng không có đáp ứng hoặc sử dụng kháng sinh cho vết thương sau phẫuthuật Cần xác định vi sinh vật gây bệnh đồng thời xác định độ nhạy củaloại kháng sinh

sinh, có thể chọn được vài loại kháng sinh thích hợp cho điều trịNhững yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kháng sinh như yếu tố ký chủ, dượcđộng học của thuốc và yếu tố tại chỗ

- Yếu tố ký chủ:

+Sức đề kháng giảm sinh lý: shock, béo phì,

+ Bệnh hạn chế sức đề kháng: HC rối loạn dinh dưỡng, tiểu đường kiểm soátkém

+ Bệnh bẩm sinh: thiếu gamma globulin huyết, đa u tủy, xạ trị toàn thân, trẻcắt lách

+ Một số thuốc gây tán huyết cấp tính ở bệnh nhân thiếu men glucose phosphat dehydrogenase như Sulfanamides, Chloramphenicol, Nalidixic Acid

6-+ Sử dụng thuốc giảm miễn dịch, thuốc có độc tính

- Dược động học của thuốc:ảnh hưởng thông qua vị trí nhiễm trùng vàkhả năng xâm nhập của kháng sinhđến vị trí nhiễm trùng

- Yếu tố tại chỗ:

+ Hoạt động kháng khuẩn giảm trong mủ

+ Thuốc thẩm thấu kém vào những vị trí kém cung cấp máu như áp xe

+ Hb tập trung với lượng lớn sẽ liên kết với Penicillin, Tetracycline; làm giảmhiệu quả của thuốc

+ Dị vật làm giảm hiệu quả của kháng sinh

Nhìn chung, kháng sinh được sử dụng thông qua một trong ba cách:

- Dùng theo kinh nghiệm: đa số bác sĩ kê toa dựa theo kinh nghiệm điềutrị của bản thân hoặc theo hướng dẫn của bài báo, tạp chí hoặc của nhà sảnxuất

- Dùng để điều trị xác định: sử dụng khi vi khuẩn được cô lập và cóthực hiện kháng sinh đồ Cách dùng này hiếm.

- Dùng phòng ngừa: khi chưa có sự hiện diện của nhiễm trùng

Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng ngừa:

- Kháng sinh được lựa chọn dựa trên loại vi sinh vật thường gây bệnh

- Kháng sinh phải đạt nồng độ có hiệu quả trong máu và trong mô đíchtrước khi vi khuẩn xuất hiện: sử dụng trước can thiệp hoặc trong vòng 2 giờsau can thiệp

- Tránh gây dị ứng, độc tính, nhiễm trùng khác cho bệnh nhân

- Bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, kháng sinh phòng ngừa nêndùng khác loại

1.2.2 Hiện tượng kháng thuốc

Kháng thuốc là khả năng vi khuẩn và vi sinh vật khác chịu đựng được một loạikháng sinh nào đó mà trước đây chúng nhạy cảm Ngay sau khi kháng sinh được sửdụng vào lâm sàng thì người ta cũng phát hiện vi khuẩn kháng thuốc (hình1.2).Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn là một quá trình tự nhiên sau khi tiếp xúcvới kháng sinh Bốn cơ chế chủ yếu gây ra hiện tượng kháng thuốc là 1) sự phânhủy thuốc theo con đường enzyme, 2) thay đổi đích tác động của thuốc, 3) làm giảmtính thấm của thuốc và 4) chủ động bài xuất thuốc

Hình 1.2: Thời điểm phát hiện kháng sinh và hiện tượng kháng thuốc

Nguồn: (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843562) [38]

Về mặt sinh học phân tử, đa số kháng thuốc là kết quả của sự thay đổi gen bêntrong vi sinh vật, gây ra sự đột biến trên một chromosome hoặc tạo được plasmidhoặc transposon

- Sự đột biến chromosome chủ yếu làm thay đổi đích tác động củathuốc, làm cho thuốc không gắn vào được hoặc thay đổi màng làm cho thuốckhông thẩm thấu tốt vào tế bào vi khuẩn Đột biến chromosome xảy ra vớitần suất thấp (1/10 triệu vi sinh vật) và thường ảnh hưởng đến một loại thuốchoặc các thuốc cùng họ

- Plasmid gây kháng thuốc bằng cách tạo các enzyme phân hủy hoặcbiến đổi thuốc Kháng thuốc thông qua con đường tạo plasmid xảy ra với tầnsuất lớn hơn sự đột biến chromosome và thường ảnh hưởng nhiều thuốc hoặcnhiều họ thuốc Plasmid kháng thuốc thường mang hai bộ gen: một bộ gen

mã hóa enzyme tiêu hủy hoặc biến đổi thuốc và một bộ gen mã hóa cácprotein điều hòa sự gắn kết, nhờ đó mà gen kháng thuốc được chuyển từ vikhuẩn này sang vi khuẩnkhác

- Transposon là những đoạn DNA nhỏ di chuyển từ vị trí này sang vị tríkhác trên cùng một chromosome của vi khuẩn hoặc từ chromosome vi khuẩnsang plasmid Transposon thường mang gen đề kháng thuốc Nhiều plasmidkháng thuốc chứa một hoặc nhiều transposon.

Tuy khả năng kháng thuốc của vi khuẩn là hiện tượng sinh học, quá trình này

có thể được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố, trong đó có con người như:

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: bệnh nhân quên uống thuốc,ngưng điều trị khi cảm thấy khỏe hơn, không có khả năng theo quá trình điềutrị đầy đủ hoặc do tương tác giữa bác sĩ và bệnh nhân không thích hợp

- Sử dụng thuốc không hợp lý: tự điều trị không cần thiết hoặc với liềukhông thích hợp; lạm dụng thuốc (bệnh nhân tự mua thuốc dễ dàng màkhông cần toa bác sĩ)

- Do bác sĩ: kê toa kháng sinh phổ rộng trong khi kháng sinh phổ hẹp

có tác dụng, kê toa và hướng dẫn sai, kê toa không cần thiết

- Nhiễm trùng bệnh viện với vi khuẩn có khả năng kháng thuốc cao.Nhiễm trùng bệnh viện chủ yếu do thực hành kiểm soát nhiễm trùng kémnhư rửa tay, mang găng,

- Kháng sinh có chất lượng kém: quá thời hạn sử dụng, kháng sinh giảhoặc do thiếu kiểm soát chất lượng

- Sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý trên động vật: kháng sinhđược sử dụng để kiểm soát sự tăng trưởng và bệnh lý của heo, cừu, và conngười uống những kháng sinh này gián tiếp thông qua việc ăn thịt động vật.Nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình kháng thuốc của vi khuẩn đã được thựchiện Mặc dù kết quả khác nhau, đa số các nghiên cứu đều nhận định tỷ lệ khángthuốc của vi khuẩn rất cao Năm 1996, Doern và cộng sự [25] cô lập streptococci từ

562 mẫu máu và xác định 13% kháng penicillin, 15% kháng Amoxicillin, 17%kháng ceftriaxone, 38% kháng erythromycin và 96% kháng cephalexin (một kháng

kháng với penicillin [23],[45], 22-42% kháng ceftriaxone [61],[62], 22-58% khángvới macrolides [15],[23], 13-27% kháng với clindamycin [31],[62].

1.3 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG AMOXICILLIN TRONG TIỂU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

1.3.1 AMOXICILLIN:

Hình 1.3.Công thức hóa học và hình không gian ba chiều của phân tử

-Tên IUPAC:

(2S,5R,6R)-6-{[(2R)-2-amino-2-(4-hydroxyphenyl)-acetyl]amino}-3,3-dimethyl-7-oxo-4-thia-1-azabicyclo[3.2.0]heptane- 2-carboxylicacid

- Phân tử gam : 365.4 g/mol

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Amoxicillin là aminopenicilin, bền trong môitrường acid, có phổ tác dụng rộng hơn benzylpenicillin, đặc biệt có tác dụng chốngtrực khuẩn Gram âm Tương tự như các Penicilin khác, Amoxicillin tác dụng diệtkhuẩn, do ức chế sinh tổng hợp mucopeptid của thành tế bào vi khuẩn Cũng nhưAmpicillin, Amoxicillin không có hoạt tính với những vi khuẩn tiết penicillinase,đặc biệt các tụ cầu kháng methicillin, tất cả các chủng Pseudomonas và phần lớn

250mg Amoxicillin 1 - 2 giờ, nồng độ Amoxicillin trong máu đạt khoảng 4 - 5microgam/ml, khi uống 500 mg, nồng độ Amoxicilin đạt khoảng 8 - 10microgam/ml Tăng liều gấp đôi có thể làm nồng độ thuốc trong máu tăng gấp đôi.Amoxicillin uống hay tiêm đều cho những nồng độ thuốc như nhau trong huyếttương Thời gian bán hủy của Amoxicilin khoảng 61,3 phút.

Khoảng 60% liều uống Amoxicillin thải nguyên dạng ra nước tiểu trong vòng

6 - 8 giờ Probenecid kéo dài thời gian thải của Amoxicillin qua đường thận.Amoxicillin có nồng độ cao trong dịch mật và một phần thải qua phân

Nếu phản ứng dị ứng xảy ra như ban đỏ, phù Quincke, sốc phản vệ, hội chứngStevens - Johnson, phải ngừng liệu pháp Amoxicillin và ngay lập tức điều trị cấpcứu bằng adrenalin, thở oxy, liệu pháp corticoid tiêm tĩnh mạch và thông khí, kể cảđặt nội khí quản và không bao giờ được điều trị bằng Penicilin hoặc Cephalosporinnữa

+Tác dụng không mong muốn (ADR):

Những tác dụng không mong muốn có thể xảy ra liên quan đến việc dùngAmoxicillin như: ban ngoài da (thường gặp); tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy;phản ứng quá mẫn: ban đỏ, ban dát sần và mày đay, đặc biệt là hội chứng Stevens –Johnson (ít gặp); gan: tăng nhẹ SGOT; thần kinh trung ương: kích động, vật vã, lolắng, mất ngủ, lú lẫn, thay đổi ứng xử và/hoặc chóng mặt; máu: thiếu máu, giảm

1.3.2 Nghiên cứu sử dụng Amoxicillin trong tiểu phẫu răng khôn hàm dưới

Phẫu thuật nhổ răng khôn mọc lệch và ngầm là một can thiệp xâm lấn có khảnăng gây ra nhiều biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng, sưng, đau, khít hàm…Tuy nhiên đây lại là loại can thiệp rất phổ biến trong ngành răng hàm mặt Chính vìthế các nghiên cứu lâm sàng để ngăn ngừa và điều trị biến chứng sau phẫu thuật nhổrăng khôn là vô cùng cần thiết Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy việc

sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật có tác dụng trong việc phòng tránh và điều trịnhiễm trùng sau phẫu thuật [10],[24],[33],[55],[60]

Hiện nay việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dướingầm và lệch đang rất phổ biến và Amoxicillin được sử dụng nhiều nhất.Amoxicillin được so sánh với việc không sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhổrăng khôn ngầm đã được thực hiện trong một số nghiên cứu[10],[14],[33],[35],[37],[47],[50] và kết quả cho thấy Amoxicillin có tác dụng trongviệc ngăn ngừa và điều trị biến chứng sau phẫu thuật Việc so sánh hiệu quả củaAmoxicillin so với các kháng sinh khác cũng đã được nghiên cứu và cho thấyAmoxicillin các tác dụng tương đồng với các loại kháng sinh khác nhưClindamycine hay Metronidazole trong việc ngăn ngừa và điều trị biến chứng hậuphẫu [31],[50] Ngoài ra, Amoxicillin là loại kháng sinh có hiệu quả kinh tế cao.Tiếp tục với xu thế này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhầm so sánhhiệu quả của Amoxicillin theo phác đồ phòng ngừa trước phẫu thuật và phác đồphòng ngừa sau phẫu thuật trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, với mục đíchrút ngắn thời gian sử dụng thuốc, giảm chi phí điều trị cũng như giảm cơ hội tạo vikhuẩn kháng thuốc Các nghiên cứu này phần lớn cho kết quả sử dụng Amoxicillinphòng ngừa trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới cho hiệu quả ngăn ngừa biếnchứng hậu phẫu tương tự như đối với sử dụng Amoxicillin phòng ngừa sau phẫuthuật [46]

Năm 2014 [7], chúng tôi thực hiện nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quảcủa Amoxicillin trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch mức độ IIA và

IIB theo hai phác đồ phòng ngừa trước và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu chothấy các giá trị sưng, đau và khít hàm giữa hai nhóm tương đương nhau và không cótrường hợp nào có nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Những kết quả nghiên cứu trên cho thấy Amoxicillin dùng theo phác đồ phòngngừa trước phẫu thuật có thể và nên được áp dụng rộng rãi, thay thế cho phác đồphòng ngừa sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch Với mong muốn tìmbằng chứng khoa học để áp dụng rộng rãi phác đồ kháng sinh phòng ngừa khi phẫuthuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch tại bộ môn, cũng như góp phần hạn chếtình trạng lạm dụng kháng sinh như xu hướng hiện nay, chúng tôi mở rộng nghiêncứu này nhằm đánh giá hiệu quả của Amoxicillin theo phác đồ phòng ngừa trongphẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch

Bảng 1.2: Tóm tắt một số nghiên cứu sử dụng Amoxicillin trong tiểu phẫurăng khôn hàm dưới

(2005)

E: Amoxicillin/acid clavulanic 500/125mg mỗi 8 tiếng trong 4 ngày C: giả dược

Lacasa

(2007)

E1: amoxicillin/acid clavulanic 2g/125mg trước phẫu thuật+ giả dược 5 ngày sau phẫu thuật

E2: giả dược trước phẫu thuật + amoxicillin/acid clavulanic 2g/125mg 5 ngày sau phẫu thuật

C: giả dược

- Có mủ trong ổ răng/viêm nhiều± đau

Pasupathy

(2011)

E1: giả dược E2: 2g amoxicillin 1 giờ trước phẫu thuật

E3: metronidazole 800mg 1 giờ trước phẫu thuật

10,33%

- E2: 6,45%

- E3: 5,61% p>0,05 Bortoluzzi

Uống 90 phút trước phẫu thuật

Viêm ổ răng khô p>0,05

48 giờ sau phẫu thuật+viêm

- Đau nhiều sau 7 ngày Xue (2015) E: amoxicillin 500mg 1 giờ trước phẫu

thuật+amoxicillin 500mg mỗi 8 giờ sau phẫu thuật trong 3 ngày

- Đau nhiều hoặc tăng

48 giờ sau phẫu thuật+viêm

- Đau nhiều sau 7 ngày

- Viêm ổ răng khô

p>0,05

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1Mẫu nghiên cứu

Mẫu được chọn thuận tiện gồm các bệnh nhân đến nhổ răng khôn hàm dướimọc lệch, ngầm ở mức độ khó nhổ trng bình trở lên (theo phân loại của Mai ĐìnhHưng và cs) tại bộ môn Phẫu thuật miệng, khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2017

Cỡ mẫu tối đa được tính bằng phương pháp Farrington và Manning (phầnmềm PASS 14) để đánh giá “không kém hơn” với độ mạnh power là 80% và α =5%, giả định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thành công của điều trị kháng sinh theo phác đồđiều trị là 86% [37] Ước tính tỷ lệ ngưng nghiên cứu là 10%, cỡ mẫu cuối cùng là

54 ở mỗi nhóm, do đó toàn bộ nghiên cứu tối đa có 108 đối tượng (Phụ lục 6).

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc kẹt, lệch, ngầm có chỉ định tiểu phẫuthuật có độ khó từ trung bình trở lên

Bệnh nhân từ 18-35 tuổi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có nhiễm trùng tại chỗ

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với bất kỳ thuốc beta-lactam nào như Penicillin,Cephalosporin, Amoxicillin

- Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào khác trong thời giannghiên cứu

- Bệnh nhân đã sử dụng một loại kháng sinh toàn thân trong vòng 2 tuần trướckhi sử dụng thuốc trong nghiên cứu hoặc sử dụng một loại thuốc kháng sinh đườngtiêm có tác dụng kéo dài (ví dụ Penicillin G benzathine) trong vòng 4 tuần trước khi

sử dụng thuốc trong nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường…

- Bệnh nhân có thai hoặc cho con bú

- Bệnh nhân đã có bất thường đáng kể trên lâm sàng đã biết, được xác định tạilần khám sàng lọc khi thăm khám thực thể hoặc có kết quả xét nghiệm, theo đánhgiá của nhà nghiên cứu, không thể hoàn thành nghiên cứu một cách an toàn.

- Bệnh nhân không thể hoặc không chịu hợp tác trong việc cung cấp nhữngthông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu hay theo các chỉ định của phẫu thuậtviên

2.1.4 Tiêu chuẩn ngưng nghiên cứu

- Bệnh nhân rút sự đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc có biến cố ngoại ý đe dọa tính mạng

- Bệnh nhân không đến thăm khám theo dõi

- Bệnh nhân không thực hiện việc tự đánh giá/ tự đánh giá không đúng theoyêu cầu của nghiên cứu

- Ngoài ra bệnh nhân có thể được rút ra khỏi nghiên cứu khi nghiên cứu viênchỉ định nhằm đảm bảo sự an toàn cho đối tượng Đối tượng rút ra khỏi nghiên cứukhông được thay thế, lý do rút khỏi nghiên cứu được ghi nhận lại và nghiên cứuviên đã nỗ lực để thực hiện tất cả các đánh giá đối với các đối tượng này

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hai nhóm

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

Amoxicillin viên nén 500mg (Sandoz, Austria)

/00Phẫm nhuộm Acridine Orange (Sigma)

2.2.3 Qui trình nghiên cứu

2.2.3.1 Các bước tiến hành trước phẫu thuật

- Bệnh nhân được khám tổng quát, chụp phim toàn cảnh, xét nghiệm thườngquy

- Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được giải thích, thông báo đầy

đủ về mục đích nghiên cứu, bệnh nhân đồng ý hợp tác để thực hiện nghiên cứu và

ký tên vào mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu viên ghi nhận những thông tin hành chính: số bệnh án, tên, tuổi,

giới tính, cân nặng, địa chỉ trong phiếu “thu thập dữ liệu”

- Bệnh nhân được chia vào nhóm 1 hoặc 2 theo kỹ thuật ngẫu nhiên: dùngexcel chia ngẫu nhiên số thứ tự từ 001 đến 108 vào hai nhóm 1 và 2 Mỗi bệnh nhânđược chọn vào nghiên cứu sẽ được bốc thăm số thứ tự tương ứng với nhóm nghiêncứu đã được phân chia trước Tỉ lệ phân chia 1 : 1 giữa hai nhóm Một khi mã sốngẫu nhiên được chỉ định không được tái sử dụng

+ Nhóm 1: sử dụng kháng sinh theo phác đồ 1phòng ngừa trước phẫu thuậtAmoxicillin 500mg 4 viên 30-60 phút trước phẫu thuật

+ Nhóm 2: dùng kháng sinh theo phác đồ phòng ngừa sau phẫu thuật:

Amoxicillin 500mg 1 viên x 3 lần/ngày x 5 ngày sau phẫu thuật

2.2.3.2 Các bước tiến hành trong phẫu thuật

- Bệnh nhân nhóm 1 được cho sử dụng Amoxicillin qua đường uống (uống 4viên 500mg) trước phẫu thuật 30-60 phút

- Tiếp theo, tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện theo một qui trình phẫuthuật chuẩn tại bộ môn Phẫu thuật miệng, Đại học Y Dược TP.HCM (phụ lục 9):+ Sát trùng với dung dịch sát khuẩn Povidine 10% ngay trước khi phẫu thuật.+ Gây tê dây thần kinh xương ổ dưới tại lỗ gai spix bằng thuốc tê Lidocaine2% với epinephrine 1:100000

+ Ghi nhận thời điểm tê môi

+ Gây tê tại chỗ niêm mạc mặt ngoài răng cần nhổ

+ Tạo vạt L từ gai nướu xa răng 7 hoặc gai nướu gần răng 6 cùng bên tuỳ mức

độ ngầm, kẹt của răng cần nhổ đến mặt ngoài vùng cành đứng xương hàm dưới+ Mở xương: khoan xương tạo rãnh mặt ngoài răng cần nhổ

+ Chia cắt răng

+ Nhổ răng

+ Làm sạch vết thương

+ Có hoặc không đặt spongel tuỳ trường hợp

+ Khâu đóng

+ Ghi nhận thời điểm kết thúc phẫu thuật

+ Ghi nhận lượng thuốc tê đã sử dụng

- Bệnh nhân nhóm 2 được sử dụng Amoxicillin theo phác đồ 2

- Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng thuốc Ibuprofen 400mg ngày 3 lầntrong 3 ngày sau phẫu thuật

2.3 THU THẬP SỐ LIỆU

2.3.1 Thu thập dữ liệu nền

Ngày thực hiện phẫu thuật được quy ước là ngày 1

Ghi nhận các dữ liệu: tuổi, giới tính, mức độ khó nhổ, lượng thuốc tê, thờigian phẫu thuật và thời gian tê (phụ lục 5)

- Mức độ khó của răng phẫu thuật trên phim panorex theo tác giả Mai ĐìnhHưng [3]:

Tương quan với cành đứng

- Loại I: chiều gần xa của răng là hoàn toàn nằm trước cành đứng: 1điểm

- Loại II: răng nằm một phần trong cành đứng: 2điểm

- Loại III: răng nằm hoàn toàn trong cành đứng: 3điểm

- chân chụm, xuôi chiều, thon: 1điểm

- hai chân dạng xuôi chiều: 2điểm

- ba chân dang xuôi chiều: 3điểm

- hai/ba chân dang nhiều hướng, chân dang rộng hơn cổ và thân răng:

4điểmMức độ khó nhổ của răng bằng tổng số các điểm theo 4 yếu tố trên:

Thang Likert 7 điểm:

0 điểm: không đau

1 điểm: hơi khó chịu.

2 điểm: đau nhẹ

3 điểm: đau trung bình

4 điểm: đau nhiều

5 điểm: đau rất nhiều

6 điểm: đau không thể tưởng tượng nổi

Bệnh nhân đánh giá tình trạng đau vào ngày đầu (2, 4, 6 giờ sau khi hết têmôi), ngày thứ 2, thứ 7 sau phẫu thuật

Bệnh nhân được hướng dẫn ghi lại các dữ liệu sau:

- Thời điểm (giờ, phút) khi hết cảm giác tê môi

- Thuốc uống thêm (nếu có): tên thuốc, số lượng

của các số đo này vào ngày thứ 2 (hoặc thứ 7) so với trước phẫu thuật

2.3.4 Đánh giá khít hàm

- Độ há miệng:dùng thước kẹp đo khoảng cách giữa cạnh cắn răng cửa giữahàm trên và cạnh cắn răng cửa giữa hàm dưới khi bệnh nhân há tối đa (hình 2.2).Ghi nhận độ há miệng trước phẫu thuật và vào ngày thứ 2 và thứ 7 sau phẫu thuật

- Khít hàm vào ngày thứ 2 (hoặc ngày thứ 7) sau phẫu thuật là hiệu số của độ

há miệng trước phẫu thuật trừ cho độ há miệng vào ngày thứ 2 (hoặc thứ 7)

Nếu bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào của nhiễm trùng sau phẫu thuật, sẽđược sử dụng Augmentin hoặc Lindamycin

+ Bệnh nhân súc miệng với 10ml nước muối sinh lý (NaCl 9‰)trong 30 giây

và nhả vào lọ vô khuẩn được dung dịch X Cho dung dịch X vào tuýp 15ml để quay

ly tâm bằng máy Eppendorf Centrifuge 5702- Sigma Aldrich (phụ lục 10) với tốc độ

2000 vòng/phút trong 5 phút Loại bỏ dịch nổi Huyền phù với 10ml NaCl 9‰.Quay ly tâm lần 2 với tốc độ như trên Loại bỏ dịch nổi Huyền phù với 1ml NaCl9‰ và cho vào tuýp 1,5ml, quay ly tâm lần 3với tốc độ như trên Loại bỏ dịch nổi.Huyền phù với 500µl NaCl 9‰ được dung dịch Y Lấy 250µl dung dịch Y nhuộmvới 4µl phẫm nhuộm AO (Acridine orange hemi salt, Sigma, phụ lục 8) đã phaloãng (6mg/ml nước) trong 15 phút trong buồng tối Cho 10µl dung dịch nhộm vàobuồng đếm và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang (phụ lục 10) với màn lọc số

6, dưới độ phóng đại x100

+ Các bước thực hiện xét nghiêm số lượng bạch cầu trung tính trong nước bọtđược thực hiện tại labo Y sinh học phân tử, Đại học Y Dược, TPHCM

+ Gọi a là số bạch cầu trung tính trung bình đếm được trên 4 ô Số bạch cầu

- Thân nhiệt của bệnh nhân được đo tại bộ môn Phẫu thuật Miệng bằng nhiệt

kế điện tử Omron MC-720 (phụ lục 10) trước phẫu thuật và vào ngày thứ 2 và thứ 7sau phẫu thuật vào một giờ nhất định

- Mủ tại ổ răng: có hay không? (phụ lục 5)

- Viêm ổ răng: có hay không? (phụ lục 5)

2.3.6 Đánh giá các biến cố bất lợi

Nghiên cứu viên ghi nhận các bệnh nhân có một hoặc các triệu chứng sau:buồn nôn, nôn, đau dạ dày, khó chịu bất thường, phát ban ở da, đau đầu, hoặc bất kỳtriệu chứng bất thường nào khác Xử trí biến cố bất lợi nếu có xảy ra:

- Những phản ứng không mong muốn ở hệ tiêu hóa, ở máu: thường mất

đi khi ngưng điều trị

- Mày đay, các dạng ban khác và những phản ứng giống bệnh huyết