giá trị rmi trong dự đoán khối u buồng trứng ác tính trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện từ dũ

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụkhoa Hoàng gia Anh RCOG [75, 76] và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ ACOG[16], khối u buồng trứng với khả năng lành tính cao được quản lý và theo dõi bởi

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ MINH TRIẾT

GIÁ TRỊ RMI TRONG DỰ ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ MINH TRIẾT

GIÁ TRỊ RMI TRONG DỰ ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 8720105

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN NHẬT THĂNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là BS Lê Minh Triết, học viên cao học khóa 2018 - 2020 tại Đại học Y dược

TP Hồ Chí Minh, chuyên ngành Sản Phụ khoa, xin cam đoan danh dự:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS BS Trần Nhật Thăng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam và trên thế giới

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan; các số liệu này đã được chấp thuận và xác nhận tại địa điểm thựchiện nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước nhà trường và pháp luật về những camkết này

TP Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 09 năm 2020

Tác giả luận văn

BS Lê Minh Triết

Trang 4

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Danh sách chữ viết tắc

Danh mục các hình ảnh

Danh mục các bảng

Đặt vấn đề 01

Mục tiêu nghiên cứu 03

Chương 1: Tổng quan tài liệu 04

1.1 Tổng quan u buồng trứng 04

1.2 Mô phôi học buồng trứng 05

1.3 Phân loại u buồng trứng theo WHO 08

1.4 Giải phẫu và giai đoạn ung thư buồng trứng theo FIGO 15

1.6 Cận lâm sàng dự đoán u ác buồng trứng 18

1.7 Công cụ đa phương thức dự đoán u ác buồng trứng 22

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Y đức 37

Chương 3: Kết quả 38

3.1 Một số đặc điểm dịch tể 38

3.3 Một số công cụ dự đoán u ác buồng trứng 43

Chương 4: Bàn luận 61

4.1 Giá trị RMI trong dự đoán u ác buồng trứng 61

4.3 Một số đặc điểm dịch tể 74

4.5 Một số công cụ dự đoán u ác buồng trứng khác 81

Kết luận 87

Kiến nghị 88

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Trang 5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Trang 6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

Xuất huyết tử cung bất thường

Diện tích dưới đường cong ROC

Kích thước u buồng trứng trên siêu âm

Nhóm châu Âu về chất chỉ điểm khối u

Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế

Hormon kích thích nang noãn

Huyết sắc tố

Protein mào tinh ở người - 4

Nhóm phân tích u buồng trứng quốc tế

Hormone kích thích hoàng thể

Trang 7

LR Likelihood Ratio

Tỷ số khả dĩ

Chụp cộng hưởng từ

Giá trị tiên đoán âm tính

Tỉ số odd

Hội chứng buồng trứng đa nang

Giá trị tiên đoán dương tính

Xuất huyết (tử cung) sau mãn kinh

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh

Chỉ số nguy cơ ác tính

Đường cong đặc trưng hoạt động của công cụ chẩn đoán

Thuật toán nguy cơ u buồng trứng ác tính

Trang 8

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Trang

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hình 1.1 Sự hình thành buồng trứng 05

Hình 1.2 Sự hình thành buồng trứng (2) 06

Hình 1.3 Cấu trúc đại thể của buồng trứng 07

Hình 1.4 Sơ đồ tóm tắt phân loại u buồng trứng theo WHO 08

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Hình 2.1 Tóm tắt quy trình thu thập số liệu 33

Chương 3: Kết quả nghiên cứu Hình 3.1 Biểu đổ phân bố tuổi theo bệnh án 38

Hình 3.2 Biểu đồ phân bố khoa nhập viện 42

Hình 3.3 Biểu đồ phân bố UA âm tính giả trên RMI1 48

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố UL dương tính giả trên RMI1 48

Hình 3.5 Đường cong ROC của RMI1 trước mãn kinh 49

Hình 3.6 Đường cong ROC của RMI1 sau mãn kinh 49

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố UABT âm tính giả trên RMI2 51

Hình 3.8 Biểu đồ phân bố ULBT dương tính giả trên RMI2 51

Hình 3.11 Biểu đồ phân bố UABT âm tính giả trên RMI3 54

Hình 3.12 Biểu đồ phân bố ULBT dương tính giả trên RMI3 54

Hình 3.15 Biểu đồ phân bố UABT gây tính giả trên RMI4 57

Hình 3.16 Biểu đồ phân bố ULBT gây tính giả trên RMI4 57

Trang 9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Bảng 1.1 Tóm tắt phân loại mô học u buồng trứng của WHO 15

Bảng 1.2 Tóm tắt chẩn đoán giai đoạn UA theo FIGO 17

Bảng 1.3 Giá trị RMI1-4 tại cut-off chuẩn theo nghiên cứu của Yamamoto 22

Bảng 1.4 Se và Sp RMI1 theo một số nghiên cứu 23

Bảng 1.8 Giá trị mô hình IOTA theo một số nghiên cứu 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Bảng 2.1 Các biến số phụ trong nghiên cứu 31

Bảng 2.2 Bảng 2 x 2 35

Chương 3: Kết quả nghiên cứu Bảng 3.1 Tần suất và tỷ lệ một số yếu tố dịch tể 39

Bảng 3.2 Tần suất và tỷ lệ u buồng trứng theo phân loại mô học 40

Bảng 3.3 Tần suất u buồng trứng theo phân loại mô học và mãn kinh 41

Bảng 3.4 Tần suất và tỷ lệ u buồng trứng theo GPB và giai đoạn 42

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa CA125 và UA 43

Bảng 3.6 Giá trị CA125 43

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các đặc điểm URMI và UA 44

Bảng 3.8 Giá trị URMI 44

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa các đặc điểm SA khác và UA 45

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kích thước u buồng trứng và UA 45

Bảng 3.11 Bảng 2 x 2 - Liên quan giữa IOTA và TCV 46

Bảng 3.12 Bảng 2 x 2 - Liên quan giữa IOTA và TCV trước mãn kinh 46

Bảng 3.13 Bảng 2 x 2 - Liên quan giữa IOTA và TCV sau mãn kinh 46

Bảng 3.14 Giá trị IOTA 46

Bảng 3.15 Bảng 2 x 2 - Liên quan giữa RMI1 và TCV 47

Trang 10

Bảng 3.16 Bảng 2 x 2 - Liên quan giữa RMI1 và TCV trước mãn kinh 47

Bảng 3.17 Bảng 2 x 2 - Liên quan giữa RMI1 và TCV sau mãn kinh 47

Bảng 3.18 Giá trị RMI1 47

Bảng 3.19 Giá trị RMI1 tại cut-off tối ưu trước mãn kinh 49

Bảng 3.20 Giá trị RMI1 tại cut-off tối ưu sau mãn kinh 49

Bảng 3.39 Mối liên quan giữa CA125, RMI1-4 và kích thước u buồng trứng 59

Bảng 3.40 So sánh giá trị các công cụ dự đoán UABT trước mãn kinh 59

Bảng 3.41 So sánh giá trị các công cụ dự đoán UABT sau mãn kinh 60

Chương 4: Bàn luận Bảng 4.1 So sánh giá trị RMI1 61

Bảng 4.2 So sánh giá trị RMI1 trước mãn kinh 62

Bảng 4.3 So sánh giá trị RMI1 sau mãn kinh 63

Bảng 4.4 So sánh AUC và giá trị RMI1 tại cut-off tối ưu trước mãn kinh 64

Trang 11

Bảng 4.6 So sánh giá trị RMI2 65

Bảng 4.14 So sánh AUC và giá trị RMI3 tại cut-off tối ưu 69

Bảng 4.18 So sánh AUC và giá trị RMI4 tại cut-off tối ưu 71

Bảng 4.19 So sánh giá trị CA125 81

Bảng 4.20 So sánh giá trị IOTA 85

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng là khối u phụ khoa ác tính phổ biến thứ nhì và là loại ungthư cơ quan sinh dục nguy hiểm nhất Theo thống kê của viện Ung thư Quốc gia Hoa

Kỳ [50], tỷ lệ ung thư buồng trứng trong giai đoạn 2012 - 2016 là 11,4/100.000 phụ

nữ, xếp sau ung thư nội mạc tử cung (26,7/100.000 phụ nữ) Tuy nhiên, tử suất củaloại ung thư này lên đến 7,0/100.000 phụ nữ, gấp 2,7 lần tử suất của ung thư nội mạc

tử cung và xếp thứ năm trong các loại ung thư ở phụ nữ Nguy hiểm hơn, theo nghiêncứu của Lenhard, 2009 [57], dù được phát hiện và điều trị sớm, tỷ lệ sống sót sau nămnăm của bênh nhân ung thư buồng trứng chỉ đạt 88,9%, với tỷ lệ tái phát lên đến14,7% Tại Việt Nam, theo cơ sở dữ liệu GLOBOCAN, 2018 [28], tỷ lệ mắc và tửvong của ung thư buồng trứng lần lượt là 3,1/100.000 và 1,8/100.000 phụ nữ; tỷ lệsống sót sau 5 năm chỉ 47,6%

Trong quản lý khối u buồng trứng, việc dự đoán được bản chất khối u lành tínhhay ác tính trước phẫu thuật là rất quan trọng Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụkhoa Hoàng gia Anh (RCOG) [75, 76] và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG)[16], khối u buồng trứng với khả năng lành tính cao được quản lý và theo dõi bởi cácđơn vị phụ khoa tổng quát trong nhiều năm và có thể không cần can thiệp ngoại khoa.Tuy nhiên, khối u buồng trứng với nguy cơ ác tính cần được điều trị bằng phươngpháp phẫu thuật càng sớm càng tốt tại các trung tâm ung thư phụ khoa Hơn thế nữa,việc đánh giá nguy cơ ác tính giúp bác sĩ tiên lượng và lựa chọn phương pháp phẫuthuật phù hợp Cụ thể, với khối u lành tính, phẫu thuật nội soi được khuyến cáo vìphương pháp này có ít biến chứng và ít đau sau mổ Ngược lại, với các khối u có nguy

cơ ác tính, phẫu thuật mở bụng được khuyến cáo vì việc lấy sạch tế bào ác tính vàđánh giá giai đoạn ung thư mang ý nghĩa quyết định đến thành công của điều trị [61,76]

Hiện nay, việc hệ thống lại các tham số, bao gồm đặc điểm u buồng trứng trênsiêu âm, nồng độ các tumour marker trong huyết thanh, tuổi và tình trạng mãn kinh,thành các thuật toán giúp đánh giá nguy cơ ác tính của u buồng trứng một cách chính

đầu tiên trong nghiên cứu của Jacobs, 1990 [51], là một thang điểm đơn giản, sử dụng

Trang 13

ba tham số bao gồm đặc điểm định tính trên siêu âm, tình trạng mãn kinh và nồng độ

nhạy 78,0% và độ đặc hiệu 87,0% dựa theo tổng quan hệ thống của Geomini, 2009

của tác giả Tingulstad, 1996, 1999 [89, 90], và Yamamoto, 2009 [96] lần lượt đưa ra

toán này Từ đó cho đến nay, nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới đã chứng minh

Tuy nhiên, do phụ thuộc vào phân bố các loại u buồng trứng, giá trị và cut-off

và độ đặc hiệu từ 77,0 - 82,0% Tại Châu Âu, nghiên cứu của Yavuzcan, 2013 [98],

cut-off tối ưu lần lượt là 250,0, 350,0, 250,0, và 450,0; và tác giả này cũng kết luận

nghiên cứu của Nguyễn Như Hoàn, 2016 [05], tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và

422,2 và 657,9, với độ nhạy và độ chuyên đều đạt rất cao là 94.0% và 99.0%; tuynhiên, nghiên cứu này có cỡ mẫu khá ít với chỉ 18 trường hợp u buồng trứng ác tính.Tại khu vực phía Nam, giữa rất nhiều mô hình dự đoán hiện đại cùng một thực trạng

u buồng trứng ác tính đang có xu hướng được phát hiện ngày càng sớm hơn, liệu các

bệnh viện Từ Dũ?

chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Giá trị các phiên bản RMI trong dự đoán khối

u buồng trứng ác tính trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Từ Dũ, thành phố

Hồ Chí Minh, 2019 - 2020”

Trang 14

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, và giá trị tiên

2 Xác định cut-off tối ưu trong dự đoán khối u buồng trứng ác tính cho các

Trang 15

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN U BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Định nghĩa

U buồng trứng không phải là một bệnh, mà là tên chung của một nhóm các bệnh

có biểu hiện khối u được phát hiện tại buồng trứng một hoặc hai bên và buồng trứng

là nơi có số lượng các loại khối u lớn nhất trong cơ thể Các u buồng trứng có thể cơnăng hoặc thực thể, tân lập hoặc không tân lập, lành tính hoặc ác tính, và có nguồngốc phôi thai học khác nhau [23, 40]

Trong nội dung của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến các u buồng trứngđược chẩn đoán tiền phẫu là u thực thể và đã được điều trị bằng phương pháp phẫuthuật

1.1.2 Tần suất

U buồng trứng là một trong những bệnh lý pk thường gặp nhất Theo tổng quancủa RCOG, 2011 [75], 10,0% tổng số trường hợp phẫu thuật trên BN nữ liên quanđến u buồng trứng Mặt khác, trong chương trình tầm soát ưng thư buồng trứng cho15.735 phụ nữ trên 55 tuổi theo nghiên cứu của Greenlee 2010 [45], 14,1% trườnghợp có u buồng trứng được phát hiện qua sa ngã âm đạo lần đầu và thêm 8.3% trườnghợp mắc mới sau 1 năm Hơn thế nữa, u buồng trứng cũng khá phổ biến trên trẻ em

và vị thành niên; theo nghiên cứu của Emeksiz, 2017 [41], tỷ lệ u buồng trứng trênbệnh nhân 10 - 18 tuổi, nhập viện cấp cứu vì đau vùng chậu, là 18,8%

Về UA, đây là khối u ác phụ khoa phổ biến thứ nhì và là loại ung thư cơ quansinh dục nguy hiểm nhất Theo thống kê của viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ [50], tỷ

lệ UA, giai đoạn 2012 - 2016, là 11,4/100.000 phụ nữ, xếp sau K nội mạc tử cung(26,7/100,000 phụ nữ); tỷ lệ UA cao, hơn 8,4/100,000 phụ nữ, cũng được ghi nhậntại các khu vực Bắc Mỹ, Trung và Đông Âu Tuy nhiên, tử suất của loại u ác này cóthể lên đến 7,0/100.000 phụ nữ, gấp 2,7 lần so với k nội mạc tử cung và xếp hàng thứ

5 trong các loại K PK, chỉ xếp sau K tại các cơ quan phổi, vú, tụy, và đại tràng Hơnnữa, theo nghiên cứu của Lenhard, 2009 [57], sự nguy hiểm của UA còn đươc thể

Trang 16

hiện qua việc dù được phát hiện sớm, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của BN chỉ đạt 88,9%

và tỷ lệ tái phát lên đến 14,7% Tại việt nam, theo cơ sở dữ liệu GLOBOCAN, 2018[28], tỷ lệ mắc và tử vong của ua lần lượt là 3,1/100.000 và 1,8/100.000 phụ nữ, với

tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 47,6%

Tỷ lệ ác tính của u buồng trứng tương đối cao, chiếm từ 10,0 - 30,0% tùy thuộcvào địa điểm nghiên cứu Cụ thể, các nghiên cứu của các tác giả, Anton, 2012 [17],Yamamoto, 2015 [97], và Campos, 2016 [31] ghi nhận tỷ lệ UA trong nhóm u buồngtrứng là khá cao, lần lượt là 45,0%, 25.0%, và 32,2% Ngược lại, theo các nghiên cứutại VN và các nước lân cận, của các tác giả Nguyễn Như Hoàng, 2016 [05], Sheikh,

2017 [69], Oranratanaphan, 2018 [83], Lê Ngọc Diệp, 2019 [01], tỷ lệ ác tính của ubuồng trứng, thấp hơn, lần lượt là, 17,1%, 15,5%, 19,9%, và 13,4% Tuy nhiên, đâyđều không phải là tỷ lệ ác tính của u buồng trứng trên dân số chung, mà chỉ là tỷ lệ

UA trên BN u buồng trứng đã được phẫu thuật; và tỷ lệ này phụ thuộc nhiều vào môhình quản lý u buồng trứng của từng quốc gia Trên thực tế, theo nghiên cứu về đặcđiểm u buồng trứng của Sadowski, 2018 [79], u buồng trứng tân lập chiếm tỷ lệ24,8%, và trong số này, UA chiếm 14,7% [79]

1.2 MÔ PHÔI HỌC BUỒNG TRỨNG

1.2.1 Tiến trình hình thành buồng trứng trong thời kỳ phôi thai

Hình 1.1 Sự hình thành buồng trứng

Vào tuần thứ 2 - 6 của phôi thai, các tế bào sinh dục nguyên thủy (2), xuất phát

từ túi noãn hoàng, xâm nhập vào lớp biểu mô phúc mạc nguyên thủy (7) tại vị trí

Trang 17

được gọi là ụ sinh dục Vào tuần thứ 3 -7 của phôi thai, sau khi khi các tế bào sinhdục đến trú đóng, biểu mô phúc mạc nguyên thủy dày lên để bao quanh và bảo vệ các

tế bào này Một phần biểu mô phúc mạc nguyên thủy phát triển về phía trung tâm tạothành các dây giới bào (6) Sau đó, các dây giới bào sát bề mặt buồng trứng vẫn tiếptục phát triển dày, trong khi phần gần trung tâm thoái triển dần [23, 65]

Hình 1.2 Sự hình thành buồng trứng (2)

Vào tuần thứ 3 - 8 của phôi thai, các tế bào có nguồn gốc trung mô và mạchmáu phát triển, chia cắt các đám tế bào sinh dục nguyên thủy thành các tiểu đơn vịchỉ bao gồm 1 tế sinh dục nguyên thủy và một ít tế bào của dây giới bào Khi phôithai 20 tuần tuổi, tiến trình tạo thành buồng trứng hoàn tất; biểu mô phúc mạc nguyênthủy mỏng dần và trở thành lớp biểu mô bề mặt của buồng trứng Các cấu trúc đượcgọi là noãn nang nguyên thủy bao gồm một tế bào sinh dục nguyên thủy và các tế bàotùy hành có nguồn gốc từ trung mô và dây giới bào, tách xa nhau và phân bố đềukhắp trong phần vỏ buồng trứng [23, 65]

Tóm lại, buồng trứng có 3 nguồn gốc và mỗi thành phần tạo nên buồng trứngđều có thể phát triển bất thường và trở thành nguồn gốc của tân sinh Như vậy, cáctân lập ở buồng trứng có thể có bản chất mô học như sau:

- Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc biểu mô phúc mạc nguyên thủy;

- Tân sinh của các tế bào dòng sinh dục;

- Tân sinh của các tế bào trung mô [10, 23, 65]

Trang 18

1.2.2 Mô học buồng trứng

1.2.2.1 Cấu trúc buồng trứng

Buồng trứng không được phúc mạc chính danh bao phủ, tức không có thanhmạc Buồng trứng được bao phủ bên ngoài bằng một lớp biểu mô vuông, biến đổi dầnthành biểu mô vảy theo tuổi Tiếp theo lớp biểu mô này là một màng liên kết ít sợi và

tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản, được gọi là tuna albuginea; và dưới tunaalbuginea là lớp đệm Buồng trứng được phân chia theo giải phẫu thành 2 phần, phần

vỏ và phẩn tủy, tuy nhiên ranh giới của chúng không thật sự rõ ràng:

- Phần vỏ chứa các nang noãn to nhỏ không đều nằm giữa mô kẽ và mô liên kết,được cấu tạo bằng nhiều tế bào sợi

- Phần tủy chứa động mạch, tĩnh mạch lớn, bạch huyết, thần kinh

Hình 1.3 Cấu trúc đại thể của buồng trứng 1.1.3.2 Mô học nang noãn

Nang noãn là thành phần quan trọng nhất của phần vỏ buồng trứng; nhìn chung,các nang noãn này có cấu trúc bao gồm một tế bào sinh dục, còn được gọi là tế bàomầm, được bao quanh bởi các tế bào tùy hành có nguồn gốc trung mô và dây giớibào Tế bào mầm không sản xuất các steroid lẫn các paracrine hay autocrine; và các

tế bào hạt và vỏ tùy hành mới là nơi chế tiết của các hormone này [10, 23]:

- Tế bào hạt là lớp tế bào bao quanh noãn có nguồn gốc từ các tế bào của dâygiới bào xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy Lớp tế bào này dưới tácdụng của FSH sẽ tăng trưởng và tiết ra một glycoprotein bao quanh noãn, được gọi

là zona pellucida Các tế bào hạt, thông qua zona pellucida, tiếp xúc với và dinh

Trang 19

dưỡng cho noãn Tiếp theo, tế bào hạt tăng trưởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi lànang noãn Ở giai đoạn này, noãn bào gắn chặt với các tế bào hạt ở mô đệm, tạo ramột cấu trúc nhô vào bên trong lòng của nang noãn gọi là gờ noãn (corona radiata).Cuối cùng, khi nang noãn trưởng thành, còn được gọi là nang De Graff, với đườngkính 20 - 25 mm Các tế bào hạt, xếp theo hình hoa hồng, tiết ra những khối nhỏ tạonên hình ảnh đặc trưng được gọi là thể Call-Exner; và thể này cũng được gặp trong u

tế bào hạt Sau khi phóng thích noãng, các tế bào hạt còn lại co cụm lại thành hoàngthể Tế bào nang biệt hóa thành tế bào hạt chế tiết progesterone được bao quanh vởi

tế bào lớp vỏ tiếp tục chế tiết estrogen [10, 23]

- Trong quá trình thành tạo và phát triển noãn nang, tế bào trung mô của môđệm sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, và được chia thành hai lớp: vỏ trong và lớp

vỏ ngoài Tế bào lớp vỏ trong tăng trưởng có dạng đa giác chứa nhiều chất mỡ và cónhiệm vụ cung cấp dưỡng chất cho tế bào hạt, vốn không mạch máu nuôi dưỡng.Trong khi đó, tế bào vỏ trong tiết ra các tiền chất của estrogen, nguyên liệu cho quátrình thơm hóa của tế bào hạt [10, 23]

1.3 PHÂN LOẠI U BUỒNG TRỨNG THEO WHO

1.3.1 Tổng quan phân loại mô học u buồng trứng theo WHO

Dựa theo bản chất mô học, các u buồng trứng được phân loại theo hệ thống củaWHO, được công bố vào năm 1973, được chỉnh sửa bổ sung vào năm 2014 và đượccông nhận bởi Hiệp hội Quốc tế về Giải phẫu bệnh PK (ISGyP) [23, 33]

U BUỒNG TRỨNG

Nang noãn nang

Hình 1.4 Sơ đồ tóm tắt phân loại u buồng trứng theo WHO

Trang 20

Hầu như tất cả các u buồng trứng có chỉ định phẫu thuật đều là u thực thể; cáckhối u buồng trứng này được chia thành hai nhóm bao gồm u tân lập và u khôngkhông tân lập Tuy nhiên, phần lớn các u buồng trứng này đều là u tân lập, với 3 phânnhóm chính: u biểu mô bề mặt, u tế bào mầm và u trung mô, trong đó u biểu mô bềmặt chiếm tỷ lệ cao nhất Cụ thể, tỷ lệ của 3 phân nhóm u buồng trứng này theonghiên cứu Campos, 2016 [31], lần lượt là 48,1%, 15,2%, và 13,9%; tỷ lệ này theonghiên cứu của Sheikh, 2017 [83] lần lượt là 64,8%, 3.1%, và 31.1% Tại Việt Nam,theo nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Nguyệt, 2010 [07], tỷ lệ của 3 phân nhóm u nàylần lượt là 47,6%, 35,5%, và 3,6%.

Một tỷ lệ nhỏ u buồng trứng sau phẫu thuật được xác định là u không tân lập,trong đó, nang LNMTC là một cấu trúc không tân lập có ý nghĩa quan trọng nhất và

tỷ lệ loại u buồng trứng này có xu hướng ngày càng tăng trong thời gian gần đây [71]

1.3.2 Sơ lượt một số loại u buồng trứng thường gặp

1.3.2.1 U biểu mô bề mặt

U biểu mô bề mặt là tân sinh của các tế bào tại buồng trứng có nguồn gốc phôithai là biểu mô phúc mạc nguyên thủy, bao quanh các tế bào sinh dục nguyên thủy.Đây là các tân sinh phổ biến nhất của các cấu trúc tân lập buồng trứng, như đã phântích, chiếm 50,0 - 60,0% các u buồng trứng đã phẫu thuật; và điều đáng ngại nhất làcác tân lập này chiếm phần lớn các UA Cụ thể, theo tổng quan của Reid 2017 [73],90,0% UA có nguồn gốc từ biểu mô bề mặt Các nghiên cứu khác của các tác Park

2012 [72], Abdulrahman, 2014 [12], và Simsek, 2014 [81], đều cho thấy tân lập nàynày phổ biến nhất trong nhóm UA, với tỷ lệ lần lượt là 78,8%, 83,9%, và 71,5% TạiViệt Nam, tỷ lệ này theo nghiên cứu của Vỏ Văn Đức, 2011, 04, là 90,6%

Trong phân nhóm u buồng trứng này, các tế bào tân sinh sẽ có dạng của mộttrong các dạng mà các tế bào biểu mô lát lòng ống Muller có thể chuyển dạng được

Về mặt mô học, ngoài khác biệt về dạng biểu mô tân sinh, sự thay đổi ở mô đệm cũnggóp phần phân loại u buồng trứng trên GPB Các loại u biểu mô bề mặt bao gồm [23]:

- Biểu mô trụ thấp có lông chuyển: u tuyến dịch trong;

- Biểu mô trụ tiết nhầy: u tuyến dịch nhầy;

- Biểu mô trụ tuyến nội mạc: u dạng nội mạc tử cung;

- Biểu mô dạng ống: u tế bào sáng;

Trang 21

- Biểu mô kiểu chuyển tiếp: u Brenner;

- U tế bào ống Muller hỗn hợp ác tính

Nhìn chung, u biểu mô bề mặt thường xuất hiện trong lứa tuổi sinh sản, tuynhiên, theo nghiên cứu của Torre, 2018 [91], tỷ suất mắc UA thuộc phân nhóm nàykhá thấp ở BN trẻ tuổi và chỉ tăng lên đáng kể khi BN bước qua tuổi 35; sau đó, tỷxuất này tăng đều đặn theo tuổi BN và đạt mức cao nhất, 25,0/100.000, ở nhóm tuổi

75 - 79

A U tuyến dịch trong

U tuyến dịch trong là loại u buồng trứng thường xảy ra trong độ tuổi sanh sản,

có bờ trong được lát bởi các tế bào trụ thấp, giống như tế bào của biểu mô lát lòngvòi trứng U tuyến dịch trong có thể lành tính, giáp biên ác hoặc ác tính [23]

U lành tính thường có đặc điểm trên SA bao gồm trơn láng, vỏ mỏng, một bênhoặc hai bên, đơn thùy hoặc đa thùy, bên trong chứa dịch trong và chiếm khoảng70,0% các u tuyến dịch trong [23]

Về UA, u tuyến dịch trong được xem là phân nhóm u buồng trứng có khả năng

ác tính cao nhất và chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm UA Theo tổng quan của Reid,

2017 [73], khoảng 75,0% UA là u tuyến dịch trong, trong đó 70,0% là grade cao và5,0% là grade thấp; còn theo các nghiên cứu của các tác giả Mohammed AB, 2014[62] và Simsek, 2014 [81] tỷ lệ này lần lượt là 46,2% và 39,5% Tuy nhiên, có sựkhác biệt về tỷ suất mắc u tuyến dịch trong ác tính giữa các nhóm dân tộc trên thếgiới; cụ thể, theo nghiên cứu của Torre, 2018 [91], tỷ suất này cao nhất trong nhómNon-Hispanic (người da trắng, không có nguồn gốc từ Tây Ban Nha), 5,4/100.000,

và thấp nhất trong nhóm Châu Á - Thái Bình Dương, 3,4/100.000 Trên thực tế,nghiên cứu tác giả Lê Ngọc Diệp, 2019 [01], cho thấy tỷ lệ u tuyến dịch trong trongnhóm UA tại BV Từ Dũ chỉ là 14,4%

B U tuyến dịch nhầy

U tuyến dịch nhầy là loại u buồng trứng có lòng u được lát bởi mô trụ cao tiếtnhầy, giống như mô lát kênh cổ tử cung U tuyến dịch nhầy khá phổ biến, thườngđược ghi nhận có các đặc điểm: kích thước lớn, đôi khi lấp đầy khoang chậu và chèn

ép vào khoang bụng, và đa thùy [23] U tuyến dịch nhầy cũng có thể lành tính, giápbiên ác hoặc ác tính, và tỷ lệ ác tính được ghi nhận thấp hơn so với u tuyến dịch trong

Trang 22

Theo nghiên cứu của Torre, 2018 [91], tỷ suất mắc u tuyến dịch nhày ác tính là thấpnhất trong phân nhóm u biểu mô bề mặt, với tỷ lệ từ 0,4 - 0,7/100.000, thay đổi theocác nhóm dân tộc.

Điều đáng quan tâm là u tuyến dịch nhày ác tính không nhạy với hai tumour

một tỷ lệ u tuyến dịch nhày giáp biên khá cao trong nhóm UA cũng được ghi nhậntrong các nghiên cứu của các tác giả Al-Musalhi, 2016 [15], và Lê Ngọc Diệp, 2019[01], với tỷ lệ này lần lượt là 14,6% và 14,5%

C U tuyến dạng LNMTC

U tuyến dạng LNMTC là loại u buồng trứng có lòng u được lát bởi các mô giốngnhư mô tuyến của nội mạc tử cung Tuy nhiên, không giống như trường hợp của nangLNMTC (nang thực thể không tân lập, thường lành tính, có vỏ là NMTC và mô đệmtùy hành), nang tuyến dạng nội mạc tử cung là một u tân lập, chỉ gồm tế bào tương

tự tế bào NMTC, hoàn toàn không kèm theo mô đệm tùy hành [23]

Gần như tất cả u buồng trứng thuộc loại này đều ác tính; trên thực tế, các nghiêncứu của các tác giả Simsek, 2014 [81], Al-Musalhi, 2016 [15], Abdalla, 2017 [11],Kim, 2018 [53], và Lê Ngọc Diệp, 2019 [01], ghi nhận u tuyến dạng LNMTC chiếm

từ 6,3 - 17,1% các UA và hoàn toàn không có u tuyến dạng LNMTC lành tính Tuynhiên, có khác biệt khá lớn về phân bố UA giữa các nghiên cứu, cụ thể, trong hainghiên cứu của các tác giả Kim B và Lê Ngọc Diệp, đều ghi nhận u tuyến dạngLNMTC là loại Ung thư buồng trứng phổ biến nhất, chứ không phải u tuyến dịchtrong như đã phân tích Tương tự, tỷ suất mắc loại u tuyến này cũng được ghi nhậncao nhất ở nhóm dân tộc Châu Á - Thái Bình Dương, 1,1/100.000 theo nghiên cứucủa Torre, 2018 [91]

D Các u biểu mô bề mặt khác

Các loại u biểu mô bề mặt khác được ghi nhận với tỷ lệ khá thấp, bao gồm:

- U tế bào sáng là u buồng trứng liên quan chặt chẽ với tình trạng LNMTC vàhầu như ác tính Loại u buồng trứng này cũng có liên quan đến đột biến gene, tuynhiên, không là phải đột biến BRCA1/2 [23];

- U Brenner là u buồng trứng dạng đặc vì chứa nhiều mô đệm và mô xơ baoquanh lớp tế bào biểu mô và hiếm khi ác tính Đây là một dạng tân sinh biểu mô lành

Trang 23

tính hiếm gặp của buồng trứng, hay gặp hơn ở phụ nữ lớn tuổi và có thể có mối liênquan với u dịch nhầy tại buồng trứng [23].

- Các u hổn hợp với hai dạng tân sinh được tìm thấy trong cùng một u buồngtrứng Các tân sinh này có thể đều ác tính, đều lành tính hoặc một lành và một ác [23]

1.3.2.2 U tế bào mầm

U tế bào mầm là u buồng trứng có nguồn gốc là các tế bào sinh dục nguyênthủy Trong loại u này, các tế bào đã trải qua một phần của phân bào giảm nhiễmtrong thời kỳ bào thai, và trở thành khối tân sinh theo hai cách khác nhau:

- Thoái giáng trực tiếp từ 2n kép thành 2n, không thông qua phân bào I giảmnhiễm; đây là các khối u nghịch mầm, với khả năng ác tính rất cao

- Đi qua phân bào I giảm nhiễm, tạo ra các tế bào n kép; sau đó, các tế bào nàymới thoái giáng thành khối u buồng trứng Đây là các khối u nghịch phôi, với tiềmnăng ác tính thay đổi, nhưng đa số các trường hợp là lành tính [23]

A U tế bào mầm ác tính

Hầu như tất cả các loại u tế bào thuộc phân nhóm này, bao gồm u nghịch mầmbuồng trứng, các u nghịch phôi buồng trứng hướng ngoài phôi, và các u quái khôngtrưởng thành có khả năng ác tính cực kỳ cao; tuy nhiên trên thực tế, tỷ lệ u tế bàomầm ác tính rất hiếm [23] Theo tổng quan của Reid, 2017 [73], chỉ có 2,0 - 3,0% các

UA thuộc nhóm này, thấp nhất trong nhóm u tân lập Trên thực tế, các UA này hiếmđến nỗi mà hầu hết các nghiên cứu chung về u buồng trứng đều không phân loại màchỉ gom chung các u tế bào mầm ác tính thành một nhóm Một nghiên cứu về riêngloại UA này của Newton, 2019 [67], cho thấy loại u tế bào mầm ác tính thường gặpnhất là u quái chưa trưởng thành, chiếm tỷ lệ 30,4%; các UA thường gặp khác là unghịch mầm, 26,8%, và u hổn hợp, 23,2%

Ngoài ra, trái ngược với việc u biểu mô bề mặt ác tính thường xảy ra ở BN lớntuổi, nghiên cứu của Newton, 2019 [67], ghi nhận u tế bào mầm ác tính thường xảy

ra trên nhóm BN trẻ, với tuổi trung vị là 23,5 [67] Tương tự, nghiên cứu của Torre,

2018 [91], cũng ghi nhận tỷ suất mắc loại u ác này cao nhất, từ 0,7 - 1,4/100.000, tùynhóm dân tộc, tại nhóm tuổi từ 15 - 24 [91]

Trang 24

B U tế bào mầm lành tính

Có hai loại u tế bào mầm có xu hướng lành tính cao là u quái đa mô và u quáiđơn mô, trong đó, loại đầu gần như chắc chắn là lành tính U quái đa mô có vỏ trơnláng, bên trong chứa mô ngoại bì, trung bì và/hoặc nội bì đã trưởng thành (răng, da,tóc, nang, tuyến mồ hôi và tuyến bã) và đây cũng là một trong những UL phổ biếnnhất trong độ tuổi từ 10 - 30 [23] Các nghiên cứu của các tác giả Al-Musalhi, 2016[15] và Abdalla, 2017 [11], đều ghi nhận u quái đa mô là loại UL phổ biến thứ nhì,với tỷ lệ lần lượt là 20,0% và 20,8%

1.3.2.3 U trung mô và dây giới bào

U trung mô và dây giới bào là u buồng trứng có nguồn gốc phôi thai từ mô đệmsinh dục và dây giới bào, có thể đơn thuần hoặc kết hợp Nhìn chung, đây là loại uchiếm tỷ lệ rất thấp trong phân bố UL lẫn UA Cụ thể, theo nghiên cứu của các tácgiả Simsek, 2014 [81], Yamamoto, 2014 [97], và Al-Musalhi, 2016 [15], tỷ lệ u trung

mô và dây giới bào trong nhóm UL lần lượt chỉ là 2,8%, 3,0%, và 4,2% [15, 81, 97].Tương tự, theo tổng quan của Reid, 2017 [73], tỷ lệ u buồng trứng này trong nhóm

UA chỉ từ 5.0 - 6.0% Ngoài ra, nghiên cứu của Torre, 2019 [91], cho thấy tỷ suấtmắc u trung mô và dây giới bào ác tính là 0,1 - 0,5/100.000, tùy thuộc vào nhóm dântộc, và loại UA này thường xuất hiện sau mãn kinh [91]

A U sợi

U sợi là một loại u mô đệm đơn thuần, khá phổ biến và là U BUỒNG TRỨNG

có tiên lượng lành tính tốt nhất trong nhóm u trung mô và dây giới bào Theo cácnghiên cứu của các tác giả Simsek, 2014 [81], Al-Musalhi, 2016 [15], và Abdalla,

2017 [11], trong nhóm UL, chỉ duy nhất u sợi là thuộc phân nhóm u trung mô và dâygiới bào Cũng theo nghiên cứu của Al-Musalhi, tất cả u sợi đều lành tính và đều xuấthiện trước mãn kinh

Một bệnh cảnh khá đặc biệt, trong đó bệnh nhân đến khám không phải vì khối

u buồng trứng mà vì một tình trạng nội khoa, được gọi là hội chứng Meigs gồm tamchứng u sợi buồng trứng lành tính một bên, báng bụng, và tràn dịch màng phổi; bệnh

sẽ thoái lui sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u buồng trứng Trên thực tế, đây là bệnhcảnh khá hiếm gặp và các nghiên cứu riêng về hội chứng này đều là những báo cáo

ca bệnh hoặc loạt ca [23]

Trang 25

B U tế bào hạt

U tế bào hạt là loại u dây giới bào đơn thuần thường gặp nhất Về đại thể, uthường xảy ra ở một bên, có dạng nang, mật độ mềm hoặc chắc; mặt cắt của khối ugiống với u tuyến nhầy, nhưng chứa đầy dịch máu Về vi thể, u có đặc trưng mô học

là các thể Call-Exner giống như lớp tế bào hạt bao quanh noãn [23] U tế bào hạt chắcchắc là UA, tuy nhiên độ ác tính tương đối thấp, thường được phát hiện ở giai đoạnsớm và được điều trị hiệu quả Theo các nghiên cứu của các tác giả Simsek, 2014[81], và Al-Musalhi, 2016 [15], u hạt chiếm tỷ lệ lần lượt là 10,4% và 12,6% trongnhóm UA và tất cả đều xuất hiện sau mãn kinh

1.3.2.4 U không tân lập

Trong những năm gần đây, một loại u không tân lập đặc biệt có xu hướng ngàycàng gia tăng và ảnh hưởng lớn đến giá trị các công cụ dự đoán UA, đó chính là nangLNMTC Theo các nghiên cứu của các tác giả Yamamoto, 2014 [97], Al-Musalhi,

2016 [15], và Abdalla, 2017 [11], nang LNMTC là loại UL phổ biến nhất với tỷ lệlần lượt là 24,0%, 20,6% và 22,3%; cũng theo nghiên cứu của Yamamoto, đây là

Nang LNMTC là cấu trúc không tân lập có ý nghĩa quan trọng nhất, với tử cungkhá đặc hiệu bao gồm thống kinh và hiếm muộn Về cơ chế bệnh sinh, nang LNMTCđược hình thành do sự cấy ghép lên bề mặt buồng trứng của mô NMTC bình thường

có nguồn gốc từ máu kinh trào ngược và sự cấy ghép này được tiếp nhận khi có cácbất thường về đáp ứng miễn dịch thải trừ mô cấy, có thể do liên quan đến các đột biếngene Sau khi cấy ghép bất thường thành công, các tuyến NMTC được hình thành vàhoạt động trên bề mặt buồng trứng Xuất huyết kinh làm cho các nang bịt này lớn dầnlên do không có đường thoát, gây ra một cấu trúc nang, với đặc trưng là viêm, tânsinh mạch máu, dính và tàn phá cấu trúc lân cận [23, 71]

Hơn nữa, nang LNMTC cũng là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của utuyến dạng lạc NMTC, một loại u buồng trứng gần như chắc chắn là ác tính, do cảhai loại u buồng trứng chia sẻ những đặc điểm tương đồng về YTNC, tử cung, tumourmarker, thậm chí hình ảnh học qua SA [78]

Trang 26

1.3.3 Tóm tắt phân loại mô học u buồng trứng theo WHO

Bảng 1.1 Tóm tắt phân loại mô học u buồng trứng của WHO

1 U biểu mô bề mặt

1.1 U tuyến dịch trong: ác tính, giáp biên, hoặc lành tính

1.2 U tuyến dịch nhầy: ác tính, giáp biên, hoặc lành tính

1.3 U tuyến dạng nội mạc tử cung: gần như chắc chắn ác

1.4 U biểu mô dạng ống - u tế bào sáng: gần như chắc chắn ác tính

1.5 U biểu mô kiểu chuyển tiếp - u Brenner: gần như chắc chắn lành tính

1.6 U tế bào ống Muller hỗn hợp: gần như chắc chắn ác

1.7 U biểu mô bề mặt hỗn hợp: ác tính, giáp biên, hoặc lành tính

1.8 U biểu mô bề mặt biệt hóa kém: chắc chắn K

2 U tế bào mầm

2.1 U nghịch mầm: chắc chắn ác tính

2.2 U yolk sac

2.5 U nguyên bào nuôi

2.2 U quái đơn mô hoặc đa mô: khả năng lành tính cao

3 U trung mô - dây giới bào

3.1 U trung mô đơn thuần - u sợi: khả năng lành tính cao

3.2 U trung mô đơn thuần - u tế bảo vỏ: khả năng lành tính cao

3.3 U dây giới bào đơn thuần - u tế bào hạt: gần như chắc chắn ác tính

3.4 U dây giới bào đơn thuần - u tế bào Sertoli: gần như chắc chắn ác tính3.5 U hỗn hợp: u tế bào Sertoli-Leydig: ác tính, hoặc lành tính

4 Cấu trúc không tân lập

4.1 Nang LNMTC: gần như chắc chắn lành tính

4.2 Cấu trúc không tân lập khác

5 Lymphomas ác tính và u của hệ tạo huyết

Buồng trứng là cơ quan sinh dục của phụ nữ, hình hạt đậu dẹt, với kích thước 4

x 3 x 2 cm ở phụ nữ trưởng thành Trước dậy thì, bề mặt buồng trứng trơn láng, nhưng

Trang 27

sau đó, bề mặt bị biến dạng bởi các vết sẹo do sự thoái hóa của hoàng thể buồngtrứng được bao bọc bởi 1 lớp áo trắng, mỏng bao bên ngoài và có 2 vùng [02, 85]:

- Phần vỏ chứa các nang trứng và hoàng thể;

- Phần tủy chứa mô liên kết bao bọc các mạch máu và thần kinh

- Mặt trong liên quan với các tua của phễu vòi trứng và các quai ruột

- Bờ tự do quay ra sau và liên quan với các quai ruột

- Bờ cố định: mạc treo buồng trứng đính buồng trứng vào lá sau dây chằng rộng

- Đầu vòi hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng và dâychằng vòi - buồng trứng; đây cũng là nơi đi vào của bó mạch buồng trứng

- Đầu tử cung nhỏ hơn, hướng xuống dưới, là nơi bám của dây chằng riêngbuồng trứng, treo buồng vào thân tử cung

1.4.1.3 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết

Động mạch buồng trứng có nguyên ủy từ động mạch chủ, bắt chéo phía trước

bó mạch chậu ngoài vào giữa 2 lá mạc treo buồng trứng, chạy vào dây chằng rộng vàđến cung cấp máu cho buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng chạy cùng với động mạchbuồng trứng tạo thành đám rối hình dây cuốn [80, 85]

Về thần kinh, thần kinh giao cảm buồng trứng xuất phát từ hai nguồn, bao gồm:đám rối buồng trứng qua dây chằng treo buồng trứng và dây thần kinh buồng trứngtrên đi trong dây chằng buồng trứng; thần kinh phó giao cảm phát sinh từ các dâythần kinh thể tạng vùng chậu [80, 85]

cạnh động mạch chủ, nằm gần điểm gốc của động mạch thận Đôi khi, bạch huyếtcũng được đổ vào các hạch cạnh động mạch chủ thấp hơn hoặc hạch bẹn, và hiếm khi

đi theo các tĩnh mạch trong dây chằng tròn vào các hạch bẹn, Tuy nhiên, đây đều lànhững con đường có thể phát sinh di căn UA [80, 85]

Trang 28

1.4.2 Phân giai đoạn UA theo FIGO

Với UA, ghi nhận của phẫu thuật viên kết hợp với GPB và một số xét nghiệmkhác là tiêu chuẩn để phân giai đoạn bệnh Giai đoạn UA được FIGO xác định dựatrên mức độ lây lan và kết quả mô học của khối u buồng trứng [23, 57]

Bảng 1.2 Tóm tắt chẩn đoán giai đoạn u buồng trứng theo FIGO

I - Khu trú ở buồng trứng

IA - Một buồng trứng, vỏ bao buồng trứng còn nguyên

IB - Hai buồng trứng, vỏ bao buồng trứng còn nguyên

IC - IA hoặc IB kèm u trên bề mặt của một hoặc hai buồng trứng hoặc vỏ bao

vỡ hoặc báng bụng có chứa tế bào ác tính trong dịch rửa phúc mạc

II - Xâm lấn vùng chậu

IIA - Xâm lấn hoặc di căn vào tử cung và/hoặc vòi trứng

IIB - Xâm lấn vào mô khác của vùng chậu

IIC - IIA hoặc IIB kèm u trên bề mặt của một hoặc hai buồng trứng hoặc vỏbao vỡ hoặc báng bụng có chứa tế bào ác tính trong dịch rửa phúc mạc

III - Xâm lấn phúc mạc, di căn mạc nối và hạch

IIIA - Khu trú ở vùng chậu, xâm lấn vi thể phúc mạc

IIIB - Khu trúc ở vụng chậu xâm lấn phúc mạc ≤ 2 cm đường kính

IIIC - Xâm lấn > 2 cm đường kính và/hoặc hạch bẹn hoặc sau phúc mạc

IV - Di căn xa, dịch màng phổi với tế bào học (+) hoặc di căn nhu mô gan

Theo nghiên cứu của Torre, 2019 [91], trong giai đoạn 2007 - 2013, tỷ lệ UAcác giai đoạn I - IV lần lượt là 23,0%, 8,0%, 34,0% và 26,0%, trong đó, u biểu mô bềmặt thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn Tuy nhiên, với việc phụ nữ ngàycàng có điều kiện đi khám PK thường xuyên hơn và các công cụ dự đoán UA cũngngày càng chính xác hơn, phân bố giai đoạn UA đã có nhiều thay đổi theo hướng tíchcực trong những năm gần đây Nghiên cứu của Yamamoto, 2014 [97], cho thấy tỷ lệ

UA các giai đoạn I - IV lần lượt là 48,5%, 10,6%, 33,3% và 7,6% và nghiên cứu củaCampos, 2016 [31], ghi nhận các tỷ lệ như trên lần lượt là 54,9%, 9,8%, 23,5% và11,8% Tại Việt Nam, tỷ lệ UA các giai đoạn I - IV theo nghiên cứu của Đỗ Thị MinhNguyệt, 2010 [07], lần lượt là 40,4%, 19,2%, 30,8% và 9,6%

Trang 29

1.5 CẬN LÂM SÀNG DỰ ĐOÁN U ÁC BUỒNG TRỨNG

1.5.1 CA125

(màng ngoài tim, màng phổi, màng bụng,…) và biểu mô Müller (ống dẫn trứng, nộimạc tử cung, kênh cổ tử cung) lần đầu được miêu tả theo nghiên cứu của Bast, 1981

đó, đa số UA được phát hiện ở giai đoạn đã tiến xa Tuy nhiên, do liên quan chặc chẽ

hướng được phát hiện sớm hơn trong những năm gần dây Trên thực tế, theo nghiên

đối, tuy nhiên ở các khối u dưới 2,0 cm, Se chỉ còn 63,0% Tương tự, theo guideline

- 62,0%

marker nhạy với UA tuyến dịch trong và UA tuyến dạng LNMTC nhưng hiếm khităng trong các UA loại u tuyến dịch nhày, u tế bào sáng, u tế bào mầm hoặc u trung

nhân đang được quan tâm trong thời gian gần đây là các bệnh lý liên quan LNMTC

Anton, 2012 [17], Al-Musalhi, 2016 [15], và Oranratanaphan, 2018 [69], lần lượt là70,4% và 74,2%, 79,0% và 67,0%, và 87,9% và 46,2% Vậy, điều này cho thấy, hiện

và nên kết hợp với các tham số khác để hình thành các mô hình có giá trị tốt hơn nhưRMI, ROMA, hay IOTA [30, 84]

1.5.2 HE4

do tế bào biểu mô bề mặt buồng trứng tiết ra với chức năng chưa rõ ràng Hơn 10

Hellström I, 2003 [47] Theo nghiên cứu này, trong trường hợp UA, biểu hiện của

Trang 30

buồng trứng; và kết quả nghiên cứu cho thấy HE4 có Se tương đương CA125 tuy nhiên

tốt các UBT không tân lập và các bệnh lý LNMTC lành tính Tuy nhiên, giống

được sản xuất nhiều trong các UABT bao gồm u tuyến dịch trong, u tuyến dạng nộimạc tử cung và u tế bào sáng [84]

2016 [16], SA ngả âm đạo, với Se tốt hơn so với SA ngả bụng, được khuyến cáo làcông cụ hình ảnh học đầu tay trong việc xác định, mô tả đặc điểm và tiên lượng nguy

cơ ác tính của khối u buồng trứng Với các u buồng trứng lớn hoặc có các dấu hiệungoài buồng trứng (dịch ổ bụng, di căn), SA ngả âm đạo và SA ngả bụng cần đượckết hợp [76]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận lại các đặc điểm SA dựa trên danhpháp của hai hệ thống RMI và IOTA, bao gồm [51, 87]:

A U buồng trứng hai bên

U buồng trứng hai bên là đặc điểm phổ biến của u buồng trứng thực thể, tuynhiên, mối liên quan giữa đặc điểm này với UA chưa thật sự rõ ràng Theo các nghiêncứu về RMI của các tác giả Simsek, 2014 [81], và Mohammed, 2014 [62], OR UAcủa đặc điểm này lần lượt là 3,6 và 1,9 [62, 81]; tuy nhiên, nghiên cứu của Dora, 2017[38], không ghi nhận mối liên giữa u buồng trứng hai bên và UA [38] Trên thực tế,nhiều trường hợp u buồng trứng hai bên, tuy nhiên chỉ có một bên là ác tính

Trang 31

C Đa thùy

Tương tự u buồng trứng hai bên, đa thùy là một đặc điểm phổ biến của u buồngtrứng thực thể Mối liên quan của đa thùy và UA được ghi nhận trong các nghiên cứu

lần lượt là 1,9, 3,1, nhưng không được ghi nhận trong nghiên cứu của Dora, 2017[38] Nghiên cứu gốc về IOTA của Timmerman, 2016 [88], cho thấy OR UA của đathùy chỉ là 1,6, và tác giả này sau đó cũng chứng minh rằng số lượng thùy ≥ 10 thùymới thật sự liên quan với UA [88]

B Phần đặc

Phần đặc (solid component) được hướng dẫn thực hành của Timmerman, 2010[87], định nghĩa là vùng echo dày gợi ý mô đặc sau khi đã loại trừ các hình ảnh baogồm: thành trong không đều, chồi, echo dày sáng trong u quái Với định nghĩa này,theo nghiên cứu gốc về IOTA của Timmerman, 2016 [88], OR UA của phần đặc lênđến 30,6 và kích thước phần đặc cũng liên quan có ý nghĩa thống kê với bản chất u

bản gốc theo nghiên cứu của Jacobs, 1990 [51], khi SA chưa có những bước pháttriển nhảy vọt như hiện nay, là tất cả những hình ảnh echo dày trong khối u buồngtrứng Trên thực tế, đây là đặc điểm thường thấy trong các nghiên cứu của các tác giảMohammed, 2014 [62], và Dora, 2017 [38], với OR UA lần lượt là 24,1, và 14,1

C Dịch ổ bụng

Dịch ổ bụng liên quan đáng kể đến tình trạng ác tính, vì vậy, mặc dù tương đốihiếm gặp, đây là đặc điểm quan trọng trong cả hai mô hình RMI và IOTA Cụ thể,theo các nghiên cứu về RMI của các tác giả Simsek, 2014 [81], Mohammed, 2014[62], và Dora, 2017 [38], với OR UA của đặc điểm này lần lượt là 30,0, 18,1, và 6,9;

và theo nghiên cứu gốc về IOTA của Timmerman, 2016 [88], OR này là 36,2

D Di căn

Di căn gần như là bằng chứng chắc chắn của Ung thư buồng trứng giai đoạnmuộn nhưng khá hiếm gặp trong thời gian gần đây vì U buồng trứng ngày càng đượcphát hiện sớm hơn Trên thực tế, theo các nghiên cứu về RMI của các tác giả Simsek,

Trang 32

2014 [81], và Mohammed, 2014 [62], không có trường hợp UL được phát hiện đặcđiểm này trên SA.

2016 [31], Abdalla, 2017 [11], và Dora, 2017 [38], lần lượt là 64,7% và 77,6%, 71,2%

E Thành trong không đều

Thành trong u buồng trứng với phần đặc nhô ra có chiều cao dưới 3mm đượcxem là không đều Đặc điểm này liên quan đáng kể với UA; theo nghiên cứu gốc vềIOTA của Timmerman, 2016 [88], OR UA của đặc điểm này là 5,3

F Chồi

Chồi được định nghĩa là phần đặc nhô ra tại thành trong u buồng trứng có chiềuchiều cao ≥ 3,0mm và là đặc điểm liên quan mạnh đến UA Nhiên cứu củaTimmerman, 2000, 2016 [87, 88], chia số lượng chồi thành các mốc 0, 1, 2, 3 và ≥ 3

và chứng minh nguy cơ ác tính tăng dần tại các mốc này,

G Tăng sinh mạch máu

Tăng sinh mạch máu được quan sát dưới SA Doppler là một đặc điểm khá mới

và rất có giá trị trong dự đoán UA Nghiên cứu của Timmerman, 2000, 2016 [87, 88],đánh giá tăng sinh mạch máu theo 4 mức độ từ 1 - 4 dựa vào màu sắc dòng chảy trênDoppler và cũng chứng minh nguy cơ ác tính tăng dần theo các mức độ này

có sự khác biệt với ý nghĩa thống kê về kích thước giữa UA và UL với trung bình

điểm này theo các nghiên cứu Mohammed, 2014 [62], và Yamamoto, 2014 [97], lầnlượt là 4,0 và 2,5

Trang 33

1.6 CÔNG CỤ ĐA PHƯƠNG THỨC DỰ ĐOÁN U ÁC BUỒNG TRỨNG 1.6.1 RMI

1.6.1.1 Tổng quan RMI

RMI, lần đầu được mô tả trong nghiên cứu của Jacobs, 1990 [51], là thang điểmđơn giản nhưng hiệu quả trong việc đánh giá nguy cơ ác tính của u buồng trứng trướcphẫu thuật Công thức tổng quát của RMI là:

RMI = U x M x CA 125

nồng độ huyết thanh tính bằng UI/mL [51]

Theo tổng quan hệ thống của Geomini, 2009 [43], với 21,750 khối U buồng

này có Se và Sp lần lượt là 77,0% và 92,3% Các off này cũng được xem là

Bảng 1.3 Giá trị RMI 1-4 tại cut-off chuẩn theo nghiên cứu của Yamamoto

thay đổi nhằm đạt được hiệu quả tối ưu Trên thực tế, theo nghiên cứu của Campos,

[42] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Như Hoàng, 2016 [05], kết luận 4 phiên

lượt là 422,2, 505,7, 422,2 và 657,9

Trang 34

1.6.1.2 RMI1

công cụ này đạt Se và Sp lần lượt là 85,4% và 93,9% với mẫu nghiên cứu có đến64,3% UA giai đoạn muộn [51] Từ đó cho đến nay, với việc u buồng trứng ngày

trong đánh giá nguy cơ ác tính của u buồng trứng Dựa theo tổng quan hệ thống của

cut-off 200 trong dự đoán nguy cơ ác tính và phân loại ban đầu BN u buồng trứng

giống như nghiên cứu của Jocobs I, tỷ lệ ung thư buồng trứng giai đoạn III-IV trong

công cụ này ngày càng tăng do sự phổ biến của các bệnh lý LNMTC

Bảng 1.5 Se và Sp RMI 2 theo một số nghiên cứu

Trang 35

1.6.1.4 RMI3

Tingulstad, 1999 [90], với Se và Sp lần lượt là 71,0% và 92,0% Kết quả này tương

tự như phân tích theo tổng quan hệ thống của Geomini, 2009 [43], với Se và Sp củalần lượt là 74,0% và 91,0%

một hiệp hội sản PK khuyến cáo sử dụng [43, 76]

Nhận thấy giá trị các đặc điểm SA, nghiên cứu của Yamamoto, 2009 [96], khảo

86,8% và 91,0%, với mẫu nghiên cứu có tỷ lệ ung thư buồng trứng giai đoạn III - IV

sót các khối UA nhỏ nhiều hơn so với các phiên bản cổ điển [30]

Trang 36

1.6.2 Mô hình IOTA

Nhằm khắc phục hạn chế của các công cụ dự đoán nguy cơ ác tính hiện có,nghiên cứu trên mẫu lớn của Timmerman, 2016 [88], phát triển mô hình IOTA vớimục tiêu dự đoán sớm tất cả các loại UA Theo nghiên cứu này, AUC của mô hìnhIOTA có thể lên đến 0,917 với Se và Sp có thể lần lượt lên đến 89,0% và 84,7% [88].Theo các nghiên cứu trên thế giới, giá trị IOTA ít bị ảnh hưởng bởi phân bố u buồngtrứng hơn các công cụ khác, do đó IOTA có Se tốt hơn đối với các loại u tế bào mầm

và u trung mô - dây giới bào Hạn chế lớn nhất của mô hình này là việc đòi hỏi nhà

SA cần phải có kỹ năng khá tốt trong việc quan sát các đặc điểm u buồng trứng, tuynhiên, đây cũng là điểm mạnh của IOTA khi mà nhà SA càng có kinh nghiệm, giá trịIOTA sẽ càng tăng cao [87, 88]

Bảng 1.8 Giá trị mô hình IOTA theo một số nghiên cứu Tác giả Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%)

Trang 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Dân số mục tiêu

BN u buồng trứng tại khu vực Nam Bộ, Trung Bộ và Tây Nguyên

2.1.2 Dân số NGHIÊN CỨU

BN u buồng trứng được điều trị nội trú bằng phương pháp phẫu thuật tại BV Từ

Dũ, TP Hồ Chí Minh

2.1.3 Dân số chọn mẫu

BN u buồng trứng được điều trị nội trú bằng phương pháp phẫu thuật tại BV Từ

Dũ, TP Hồ Chí Minh, trong năm 2019

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

BN được chọn tham gia nghiên cứu phải thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Có trong danh sách u buồng trứng năm 2019 của khoa Giải phẫu bệnh;

- Được chẩn đoán u buồng trứng (chẩn đoán chính hoặc chẩn đoán phụ);

- Có BA được lưu trữ tại Kho Lưu trữ Bệnh án

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

BN được chọn tham gia nghiên cứu phải không có tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Mất số nhập viện trong Danh sách U buồng trứng năm 2019

- Có số nhập viện được lưu trữ nhầm lẫn;

- Có ngày nhập viện trước 01/01/2019;

- Không có kết quả SA trước phẫu thuật;

- Được chẩn đoán “Ung thư buồng trứng chưa phân giai đoạn”;

- Được chẩn đoán “Ung thư buồng trứng tái phát”

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01/06/2019 đến ngày 30/07/2020

Trang 38

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Từ Dũ, TP HồChí Minh

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu cắt ngang

Trong đó: α = 0,05, sai lầm loại 1,

Se = 0,73, Se có giá trị thấp nhất trong 4 phiên bản RMI theonghiên cứu của Yamamoto (2014) [00],

d = 0,10, sai số ước tính,

P = 0,25, tỷ lệ UA trong nhóm u buồng trứng theo nghiên cứucủa Yamamoto (2014) [00]

sát số liệu bước đầu trên 100 BA có mã lưu trữ nhỏ nhất theo danh sách được khoBệnh án, phòng Kế hoạch Tổng hợp, BV Từ Dũ cung cấp, nhằm tiên lượng các vấn

đề có thể phát sinh trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ UAtương đối thấp (6 trường hợp) và tỷ lệ tỷ lệ bệnh án có tiêu chuẩn loại trừ khá cao (31trường hợp) Vì vậy, chúng tôi quyết định hồi cứu 1200 hồ sơ BA để đảm bảo kết quả

có sai số chấp nhận được

2.2.5 Phương pháp chọn mẫu

Danh sách U buồng trứng 2019 bao gồm tên, số nhập viện và kết quả GPB củatất cả mẫu u buồng trứng được cung cấp tại khoa khoa Giải phẫu bệnh, BV Từ Dũ,năm 2019 Dựa vào danh sách này, chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫunhiên đơn nhằm chọn ra những bệnh án được tham gia nghiên cứu

Trang 39

Sau đó, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu những bệnh án được chọn tại khoBệnh án - phòng Kế hoạch Tổng hợp, BV Từ Dũ.

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, số liệu được thu thập hoàn toàn bằng phương pháp hồicứu hồ sơ bệnh án Các số liệu được thu thập bao gồm:

2.2.6.1 Phần hành chánh

Các thông tin về hành chánh bao gồm: tên BN, năm sinh, số nhập viện, khoanhập viện, ngày nhập viện, ngày xuất viện, nghề nghiệp, dân tộc, và địa chỉ được thuthập và đối chiếu tại:

- Trang bìa hồ sơ bệnh án;

- Phiếu Khám bệnh Vào viện;

2.2.6.3 Phần cận lâm sàng tiền phẫu

Các thông tin về CLS tiền phẫu bao gồm kết quả các xét nghiệm máu, siêu âm,Xquang và MRI được hồi cứu và đối chiếu tại:

- Phiếu Kết quả Xét nghiệm Trong trường hợp giá trị một biến số liệu có trênnhiều phiếu kết quả xét nghiệm tiền phẫu, số liệu tại phiếu đầu tiên sau khi nhập viện

sẽ được hồi cứu;

- Phiếu Kết quả Xquang;

- Phiếu Kết quả MRI (nếu có);

- Phiếu Kết quả SA Trong trường hợp có nhiều phiếu kết quả, số liệu sẽ đượchồi cứu tại lấy tại phiếu có đầy đủ thông tin hơn;

- Tờ Kết quả IOTA - ADNEX model (nếu có)

Trang 40

- Phiếu Chẩn đoán GPB Trong trường hợp có nhiều phiếu kết quả GPB, số liệu

sẽ được hồi cứu tại phiếu sau cùng;

- Phiếu Kế quả Tế bào Dịch ổ bụng;

- Phiếu Chẩn đoán Hóa mô Miễn dịch;

- Phiếu TTPT Mổ thám sát;

- Tờ Điều trị;

- Hồ sơ BA của BN ở lần nhập viện sau (nếu có)

2.2.6.6 Tính toán các thuật toán dự đoán UA

A Các phiên bản RMI:

các phiên bản RMI được tính toán theo công thức sau [51, 89, 90, 96]:

+ U = 0 khi không có đặc điểm nào trên SA, U = 1 khi SA có 1 đặc điểm

và U = 3 khi SA có ≥ 2 đặc điểm;

+ M = 1 khi chưa mãn kinh và M = 3 khi mãn kinh;

+ U = 1 khi SA có ≤ 1 đặc điểm và U = 4 khi SA có ≥ 2 đặc điểm;

+ M = 1 khi chưa mãn kinh và M = 4 khi mãn kinh;

Định dạng
Số trang	154
Dung lượng	2,76 MB