giá trị bảng điểm của yuval fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa áp – xe phần phụ

Phần lớn bệnh nhân áp-xe phần phụ có đáp ứng điều trị nội khoa bằng kháng sinh phổ rộng tuy nhiên còn khoảng 20-25% cần phảiđiều trị ngoại khoa trong các trường hợp nghi vỡ khối áp-xe, k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -TRỊNH MINH THIỆN

GIÁ TRỊ BẢNG ĐIỂM CỦA YUVAL FOUKS

Ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 8720105 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công

bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả luận văn

TRỊNH MINH THIỆN

M ỤC LỤC

MỤC LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Định nghĩa áp-xe phần phụ 5

1.2 Dịch tễ học áp-xe phần phụ 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh áp-xe phần phụ 6

1.4 Vi khuẩn học áp-xe phần phụ 8

1.5 Triệu chứng lâm sàng áp-xe phần phụ 10

1.6 Cận lâm sàng áp-xe phần phụ 12

1.7 Chẩn đoán áp-xe phần phụ 15

1.8 Điều trị áp-xe phần phụ 19

1.9 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 27

1.10.Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp chọn mẫu 37

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.5 Vai trò của nghiên cứu viên 49

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 49

2.7 Vấn đề Y đức 50

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 51

3.2 Giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa áp-xe phần phụ 63

3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa 73 Chương 4 BÀN LUẬN 75

4.1 Mục tiêu nghiên cứu 75

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 75

4.3 Giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa áp-xe phần phụ 93

4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 98

4.5 Hạn chế của đề tài 102

4.6 Những điểm mới và ứng dụng của đề tài 104

KẾT LUẬN 106

KIẾN NGHỊ 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(1) Bảng thu thập số liệu

(2) Danh sách bệnh nhân

(3) Chấp nhận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

(4) Kết luận Hội đồng đánh giá luận văn Thạc sĩ

(5) Bản nhận xét luận văn của người phản biện 1 và 2

(6) Giấy xác nhận đã bổ sung sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng

B ẢNG CHỮ VIẾT TẮT

Vi ết tắt Vi ết nguyên

B ẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Magnetic Resonance Imaging (MRI) Chụp cộng hưởng từ

World Health Organization (WHO) Tổ chức Y Tế Thế Giới

DANH M ỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phác đồ kháng sinh ngoài ruột được CDC khuyến cáo 21

Bảng 1.2 Phác đồ kháng sinh uống/tiêm bắp được CDC khuyến cáo 22

Bảng 1.3 Bảng điểm nguy cơ tiên lượng điều trị áp-xe phần phụ của Yuval Fouks 27

Bảng 1.4 Tình hình bệnh áp-xe phần phụ tại Bệnh viện Từ Dũ các năm 29

B ảng 2.1 Các biến số phân tích 38

Bảng 3.1 Các đặc điểm về dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 53

B ảng 3.2 Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu 54

B ảng 3.3 Các đặc điểm về bệnh sử, triệu chứng cơ năng và thực thể của đối tượng nghiên cứu 57

B ảng 3.4 Các đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 59

B ảng 3.5 Các đặc điểm về điều trị nội của đối tượng nghiên cứu 61

B ảng 3.6 Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo bảng điểm của Yuval Fouks trong mẫu nghiên cứu 63

B ảng 3.7 Độ tin cậy của bảng điểm theo tổng số điểm nguy cơ 65

B ảng 3.8 Độ tin cậy của bảng điểm theo các yếu tố nguy cơ 67

B ảng 3.9 Độ chính xác của bảng điểm Yuval Fouks theo yếu tố nguy cơ 69

Bảng 3.10 So sánh giá trị bảng điểm của Yuval Fouks theo các nhóm kháng sinh điều trị 70

B ảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa 73

Bảng 4.1 Những nghiên cứu đánh giá áp-xe phần phụ điều trị nội thất bại 91

các yếu tố nguy cơ của từng nhóm kháng sinh 72

DANH M ỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu 52

DANH M ỤC HÌNH ẢNH

Phụ nữ bị áp-xe phần phụ thường nằm trong độ tuổi sinh sản.Vì vậy,

mục tiêu quan trọng nhất của điều trị là bảo tồn được khả năng sinh sản của

họ Áp-xe phần phụ có thể đe dọa tử vong, do đó khi đã được chẩn đoán thìluôn cần phải được điều trị nội khoa hay ngoại khoa tích cực Tuy nhiên, hiệnnay tỉ lệ tử vong giảm đáng kể do có các công cụ chẩn đoán sớm phát triểncùng với sự lựa chọn phương thức điều trị thích hợp các liệu pháp kháng sinh

phổ rộng, kháng sinh thế hệ mới, bằng các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, hay

phẫu thuật hoặc là kết hợp các can thiệp trên Song, bệnh suất liên quan đếnáp-xe phần phụ vẫn còn đáng kể với các biến chứng như tổn thương ống dẫn

trứng, vô sinh, thai ngoài tử cung, đau vùng chậu mạn tính và tắc mạch huyết

khối vùng chậu[58] Phần lớn bệnh nhân áp-xe phần phụ có đáp ứng điều trị

nội khoa bằng kháng sinh phổ rộng tuy nhiên còn khoảng 20-25% cần phảiđiều trị ngoại khoa trong các trường hợp nghi vỡ khối áp-xe, khối áp-xe cókích thước lớn hoặc thất bại với điều trị nội khoa Mặc dù việc loại bỏ ổnhiễm trùng rửa sạch ổ bụng bằng phương pháp điều trị ngoại khoa tạo thuận

lợi cho việc điều trị kháng sinh sau đó nhưng điều này làm tăng khả năng tổnthương chức năng sinh sản cũng như tổn thương các cơ quan lân cận

Tại Việt Nam, chưa ghi nhận một con số cụ thể nào về tỉ mắc bệnh

áp-xe phần phụ trong dân số chung và chưa có nhiều nghiên cứu về các đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng điều trị của bệnh Bệnh viện Từ Dũ là

bệnh viện hàng đầu trong lĩnh vực Sản phụ khoa ở khu vực phía Nam, tậptrung một số lượng lớn bệnh nhân với đa dạng các hình thái lâm sàng Về

bệnh áp-xe phần phụ, trong những năm gần đây, số lượng bệnh tăng đáng kể

từ 294 trường hợp trong năm 2015 lên 438 trường hợp năm 2019[3]

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới từ những năm gần đây mô tả vềcác đặc điểm về những yếu tố nguy cơ bao gồm cả lâm sàng cũng như cậnlâm sàng liên quan đến kết cục điều trị nội Greenstein vào năm 2013 [25] tại

Mỹ ghi nhận được kích thước khối áp-xe, tuổi, số lượng bạch cầu và số lầnsinh có liên quan đến phẫu thuật áp-xe phần phụ Như nghiên cứu củaGungorduk năm 2014 [26] tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận các yếu tố liên quan đến

thất bại trong điều trị nội như đường kính khối áp-xe trên siêu âm, chỉ số CRPhay tốc độ lắng máu ESR Hay cũng tại Mỹ vào năm 2016 Farid [17] báo cáođường kính khối áp-xe, số lượng bạch cầu máu liên quan đến những bệnhnhân thất bại trong điều trị kháng sinh đơn thuần áp-xe phần phụ Tuy nhiên,xác định được những yếu tố liên quan như vậy, nhưng vẫn chưa có mộtnghiên cứu nào sau đó xây dựng được một mô hình tiên lượng điều trị áp-xe

phần phụ cho đến năm 2019 tác giả Yuval Fouks [19] sau khi xác định các

yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại điều trị kháng sinh áp-xe phần phụ như

tuổi, đường kính khối áp-xe, số lượng bạch cầu và áp-xe phần phụ 2 bên đãđưa ra bảng điểm nguy cơ để tiên lượng điều trị

Do vậy, chúng tôi nhận thấy cần thiết có một nghiên cứu làm rõ hơn vềyếu tố nguy cơ đồng thời thiết lập công cụ đánh giá nguy cơ bằng các yếu tốlâm sàng, cận lâm sàng, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng nhận ra sớm bệnhnhân có nguy cơ thất bại trong điều trị nội khoa với kháng sinh để đưa ra

quyết định thay đổi chiến lược điều trị và xây dựng kế hoạch tư vấn điều trịcho bệnh nhân đồng thời giảm thiểu các biến chứng lâu dài của bệnh Vì vậy

chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa áp-xe phần phụ” với câu hỏi nghiên cứu “Có tiên lượng được tỉ lệ thất bại trong điều trị nội khoa của áp-xe phần phụ bằng bảng điểm của Yuval Fouks hay không?”

M ỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá tính giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều

trị nội khoa áp-xe phần phụ

1 Xác định tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại áp-xe phần phụ

2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại ở

bệnh nhân áp-xe phần phụ

3 Xác định tính giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượngđiều trị nội khoa áp-xe phần phụ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa áp-xe phần phụ

Viêm vùng chậu là một tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục trên ởphụ nữ, bao gồm viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng, áp-xe phần phụ

và viêm phúc mạc chậu [59] Viêm phần phụ là tình trạng viêm ống dẫn trứng

và buồng trứng, thường được sử dụng đồng nghĩa với viêm vùng chậu vì đây

là dạng thường gặp nhất do di chứng lâu dài và nghiêm trọng của viêm vùngchậu lên các ống dẫn trứng và buồng trứng Viêm phần phụ có biểu hiện lâmsàng đa dạng từ không triệu chứng đến đau vùng chậu nặng đến viêm phúcmạc, hiếm khi đe dọa tử vong

Áp-xe phần phụ là một tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng và có khảnăng đe dọa tính mạng, đặc biệt trong trường hợp vỡ khối áp-xe có thể gâyviêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn thể hay nhiễm trùng huyết Áp-xephần phụ có biểu hiện là một ổ viêm nhiễm chứa mủ, hình thành sự phá hủycấu trúc bình thường của ống dẫn trứng và buồng trứng bởi quá trình viêm

Sự viêm nhiễm này có thể dẫn đến phức hợp ống dẫn trứng - buồng trứngdính vào nhau và đôi khi là các cơ quan vùng chậu lân cận như ruột hoặc bàngquang [24] Đây là một trong những biến chứng nặng nề nhất của bệnh viêmvùng chậu và áp-xe phần phụ thường gặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản vànguyên nhân chính là do viêm nhiễm đường sinh dục trên [58]

1.2 Dịch tễ học áp-xe phần phụ

Áp-xe phần phụ có sự liên quan chặt chẽ với viêm vùng chậu, đặc biệt

là trong các trường hợp điều trị không hiệu quả Áp-xe phần phụ xuất hiệntrong khoảng 10 - 15 % các trường hợp nhập viện do nhiễm trùng vùng chậu[41] Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 21 đến 40 tuổi [20], đây là lứatuổi sinh sản nên ảnh hưởng rất lớn đến tương lai sản khoa sau này Nhiều

trường hợp áp-xe phần phụ có nguyên nhân từ hệ vi khuẩn thường trú trong

âm đạo, một số nguyên nhân khác như viêm túi thừa, viêm ruột thừa và cácphẫu thuật sản phụ khoa cũng có thể dẫn đến áp-xe vùng chậu

Số hiện mắc và mới mắc áp-xe phần phụ trong dân số chung rất khó đểxác định, nên hiện tại có rất ít số liệu về tỉ lệ hiện mắc của áp-xe phần phụ Vìvậy, những số liệu hiện tại có được dường như không đủ để đánh giá gánhnặng của bệnh trong xã hội Đã có những cố gắng để ước lượng số hiện mắcáp-xe phần phụ thông qua việc sử dụng dữ liệu từ bệnh viện, bao gồm tỉ lệxuất viện, số liệu khám ở khoa cấp cứu, ở phòng khám tư và từ lời khai củabệnh nhân

Ở một số nơi trên thế giới, các số liệu về áp-xe phần phụ chỉ được ghinhận trong một số nghiên cứu nhỏ lẻ ở một số vùng nhất định Trong mộtnghiên cứu loạt ca ở miền Tây Thổ Nhĩ Kỳ từ tháng 01/2005 đến tháng12/2012, Gunggorduk và cộng sự [26] ghi nhận có 296 ca áp-xe phần phụđược chẩn đoán Tại Đài Loan, Bệnh viện Mackey Memorial, trong hai năm

từ 01/01/2006 đến 31/12/2007, Kuo [36] báo cáo có 83 bệnh nhân áp-xe phầnphụ Hay ở Bệnh viện Sản Nhi KK Singapore, Goh [23] báo cáo từ tháng1/1998 đến tháng 12/2000 có 36 ca điều trị phẫu thuật vì áp-xe phần phụ CònViệt Nam hiện chưa có thống kê chung về số hiện mắc hay tỉ lệ áp-xe phầnphụ trong dân số

Trong số những trường hợp được chẩn đoán viêm vùng chậu, mộtnghiên cứu trên 163 bệnh nhân của Halperin cho thấy phụ nữ trên 42 tuổi vànhững người có dấu hiệu cận lâm sàng chẩn đoán nhiễm trùng cao (số lượngbạch cầu cao) nhiều khả năng có thể bị áp-xe phần phụ [28]

1.3 Cơ chế bệnh sinh áp-xe phần phụ

Khối áp-xe là kết quả của quá trình bảo vệ cơ thể cách ly một tiến trìnhnhiễm trùng Đó là một ổ chứa dịch với với một số lượng lớn vi khuẩn hiếu

khí và yếm khí, các tế bào viêm cùng những mảnh mô hoại tử Quá trình viêm

từ ống dẫn trứng lan đến nhu mô buồng trứng và hậu quả là sự hình thành ổmủ

Cơ chế hình thành áp-xe phần phụ hiện nay vẫn chưa được biết rõ

Áp-xe phần phụ thường xuất phát từ nhiễm trùng đường sinh dục trên, thườngbiến chứng từ viêm nhiễm vùng chậu Áp-xe phần phụ cũng có thể phát sinh

từ các nhiễm trùng tại chỗ liên quan đến các tình trạng như viêm ruột, viêmruột thừa, phẫu thuật phụ khoa hoặc đôi khi từ đường máu Những áp-xe vùngchậu không liên quan đến phức hợp ống dẫn trứng-buồng trứng thường khác

về bệnh nguyên và điều trị so với áp-xe phần phụ Phụ nữ đã cắt tử cung trướcđây có thể vẫn có nguy cơ hình thành áp-xe phần phụ nhưng rất hiếm, thường

là do lan từ đường máu hoặc từ các cơ quan không thuộc phụ khoa Tuy nhiêntrong nhiều trường hợp áp-xe phần phụ không có triệu chứng hoặc dấu hiệucủa bệnh lây truyền qua đường tình dục, cũng như vẫn chưa rõ tại sao một sốphụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục trên phát triển thành áp-xe phần phụtrong khi đa số thì không [58]

Cơ chế chính của nhiễm trùng dường như bắt nguồn từ đường sinh dụcdưới do các bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc do từ vi khuẩn nội sinhcủa người phụ nữ Nhiễm trùng sau đó tiến triển lên ống dẫn trứng[58] Tìnhtrạng viêm nhiễm phá hủy lớn nội mạc ống dẫn trứng, gây phù loa vòi dẫnđến tắc nghẽn ống dẫn trứng, Nhiễm trùng ống dẫn trứng không kiểm soát với

sự lan tràn và phá hủy mô thường tạo ra nhiều dịch mủ cùng với tình trạngphù nề mô tăng dần Sự phù nề này làm giảm lượng máu đến ống dẫn trứng

và gây hoại tử mô Không giống như những áp-xe khác, áp-xe phần phụthường hình thành giữa các cơ quan hơn là giới hạn bên trong một cơ quan.Buồng trứng có thể bị ảnh hưởng bởi sự xâm nhập của vi khuẩn qua vị trírụng trứng Cuối cùng sự ngăn cách của buồng trứng và ống dẫn trứng bị mất

Đồng thời, mô hoại tử của ống dẫn trứng kết hợp với mô buồng trứng lân cận

và thường kèm dính mô lân cận không phải từ đường sinh dục như mạc nối vàruột tạo nên khối phức tạp nhiễm trùng Khi hình thành nên khối áp-xe,khoang áp-xe trở thành một môi trường yếm khí, thúc đẩy sự phát triển củacác vi khuẩn kỵ khí nội sinh có sẵn vùng chậu [51], [58].Nếu tình trạng viêmnhiễm không được điều trị hiệu quả, các mô vùng khối áp-xe sẽ bị hoại tử,làm mất cấu trúc giải phẫu vùng quanh khối áp-xe [52] Ở giai đoạn này, nếukhông được điều trị hiệu quả có thể gây vỡ khối áp-xe, gây viêm phúc mạc,

đe dọa tính mạng

1.4 Vi khu ẩn học áp-xe phần phụ

Những vi khuẩn liên quan đến áp-xe phần phụ được tìm thấy khi thựchiện phẫu thuật Các nghiên cứu về hệ vi khuẩn gây ra áp-xe phần phụ chothấy áp-xe phần phụ do tập hợp nhiều loại vi khuẩn gây ra, bao gồm vi khuẩnhiếu khí, yếm khí và vài loại vi khuẩn ngẫu nhiên khác Các vi khuẩn trongáp-xe phần phụ thường tương tự như trong viêm vùng chậu Có một vài chồnglấp giữa hệ vi khuẩn được phân lập ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn âm đạo với áp-

xe phần phụ, tuy nhiên, không có mối liên hệ trực tiếp nào giữa nhiễm khuẩn

âm đạo với áp-xe phần phụ được khẳng định [58] Trong một nghiên cứu lớn

về áp-xe phần phụ, Landers ghi nhận những vi khuẩn thường gặp ở ổ áp-xe là

Escherichia coli (37%), Bacteroides fragilis (22%), những chủng Bacteroides khác (26%), Peptostreptococcus (19%) và Peptococcus (11%) [38] Một

nghiên cứu khác của tác giả Phạm Thị Mộng Thơ [8] ghi nhận Escherichia coli là vi khuẩn được tìm thấy nhiều nhất, chiếm 77% trường hợp tìm được vitrùng từ mẫu bệnh phẩm

Vi khuẩn yếm khí rất thường gặp trong áp-xe phần phụ Khi sử dụng kỹthuật vi sinh hiện đại, tỉ lệ phân lập được vi khuẩn kỵ khí từ các ổ áp-xe là từ63-100% [38]

Mặc dù áp-xe phần phụ thường là biến chứng nặng của viêm vùng chậu

cấp, và Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis được xem là những

tác nhân chính gây viêm vùng chậu nhưng các vi khuẩn này hiếm khi đượcphân lập từ khoang áp-xe phần phụ Vai trò của các tác nhân này dường như

bị giới hạn ở những ổ nhiễm trùng trước đó như viêm cổ tử cung hay viêmvùng chậu Trong một báo cáo loạt ca gồm 232 phụ nữ có áp-xe phần phụ doLanders và Sweet [38]thực hiện năm 1983, tỉ lệ tìm thấy Neisseria gonorrhoeae trong cổ tử cung đến 31% nhưng chỉ khoảng 3,8% của 53 trường

hợp áp-xe phần phụ được chọc hút có sự hiện diện của Neisseria gonorrhoeae Chưa có báo cáo nào cho thấy có sự hiện diện của Chlamydia trachomatis từ ổ áp-xe phần phụ Vai trò của lậu cầu và Chlamydia có lẽ giới

hạn ở những ổ nhiễm trùng trước đó như viêm cổ tử cung hay viêm vùng

chậu Một số dữ liệu cho thấy Neisseria gonorrhoeae tạo điều kiện cho sự

xâm lấn của vi khuẩn đường sinh đục trên bằng cách làm giảm hệ vi khuẩnthường trú ở đường sinh dục dưới, do đó gián tiếp tăng nguy cơ nhiễm trùngtiến triển

Ở những phụ nữ sử dụng DCTC trong một thời gian dài, áp-xe phần

phụ có thể do vi khuẩn Actinomyces israelii, một vi khuẩn kỵ khí Gram

dương gây ra [15] Mối liên hệ giữa vi khuẩn này với người sử dụng DCTCvẫn còn nhiều tranh cãi Một nghiên cứu của Burkman [15] về mối liên quan

giữa Actinomyces và sự phát triển của viêm vùng chậu cho thấy sự hiện diện

của vi khuẩn này chỉ được ghi nhận ở những bệnh nhân đã và đang sử dụng

dụng cụ tử cung, những bệnh nhân có Actinomyces hiện diện có nguy cơ

nhập viện vì viêm vùng chậu cao gấp 3,6 lần so với nhóm chứng, trong nhóm

bệnh nhân viêm vùng chậu có Actinomyces dương tính 87,5 % tiến triển thành

áp-xe phần phụ so với 28.9% bệnh nhân không có Actinomyces Việc loại bỏ

DCTC thường được chỉ định trong những trường hợp này vì Actinomyces

thường tăng trưởng trên những vật ngoại lai của cơ thể [48]

Một số báo cáo ca lâm sàng cho thấy khả năng gây bệnh của một số tác

nhân hiếm gặp được phân lập từ ở áp-xe phần phụ, bao gồm chủng Candida, Pasteurella multocida, chủng Salmonella, and Streptococcus pneumoniae[30], [42], [54] Hiếm gặp hơn, Ilmer đã báo một trường hợp phân

lập được Mycoplasma tuberculosis từ ổ áp-xe phần phụ trên một thai phụ suy

giảm miễn dịch do HIV [31]

1.5 Tri ệu chứng lâm sàng áp-xe phần phụ

1.5.1 Trường hợp điển hình

Áp-xe phần phụ là một biến chứng của viêm vùng chậu, nên triệuchứng điển hình cũng tương tự, gồm đau bụng dưới cấp, sốt, lạnh run, và tiếtdịch âm đạo bất thường[38],[39], [58] Nghiên cứu của Lander ghi nhận sốt

và lạnh run gặp trong 50% trường hợp, khí hư bất thường 28%, buồn nôn vànôn 26% và xuất huyết âm đạo bất thường 21% Nghiên cứu của Phạm ThịMộng Thơ [8] ghi nhận đau bụng nhiều gặp trong 70,4 % trường hợp, sốt vàlạnh run gặp 68.3% trường hợp, khí hư bất thường 33,89%, buồn nôn và nôn32.4% Nghiên cứu của Trần Duy Anh [10] ghi nhận đau bụng 97,7%, sốt vàlạnh run 54,7%, khí hư âm đạo bất thường 46,9%, xuất huyết âm đạo bấtthường 25,8%, buồn nôn và nôn là 10,9%

Đau bụng dưới có thể là triệu chứng lâm sàng chủ yếu của áp-xe phầnphụ mặc dù đặc điểm cơn đau có thể khá mơ hồ Sự xuất hiện bất thường củacơn đau và đau nhiều hơn sau giao hợp hoặc sau một va chạm có thể là triệuchứng duy nhất gợi ý viêm vùng chậu, bắt đầu đau trong hoặc ngay sau hànhkinh cũng là gợi ý quan trọng cho viêm nhiễm đường sinh dục trên[34]

Trong một nghiên cứu của Jacobson [32] trên 905 trường hợp viêmvùng chậu cấp xuất huyết âm đạo bất thường xuất hiện ở hơn 1/3 số bệnh

nhân, trong khi đó tiết dịch âm đạo bất thường, viêm niệu đạo, viêm ruột, sốt

và ớn lạnh có thể là dấu hiệu gợi ý nhưng không nhạy và đặc hiệu với chẩnđoán viêm ống dẫn trứng cấp Viêm vùng chậu ít khi xảy ra hơn nếu các triệuchứng gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý về ruột và đường tiết niệu Mặc dù hiếmkhi có viêm vùng chậu trong thai kỳ nhưng Zeger [63] đã ghi nhận một vàitrường hợp nhiễm trùng có thể xảy ra trong tam cá nguyệt 1 của thai kỳ trướckhi chất nhầy cổ tử cung nút kín lại và màng rụng xuất hiện ngăn cản vikhuẩn xâm nhập lên trên

Bên cạnh đó, triệu chứng của một số phụ nữ bị áp-xe phần phụ lại khácvới bệnh cảnh điển hình Sốt không hiện diện ở tất cả bệnh nhân và một vàibệnh nhân chỉ than phiền sốt hoặc lạnh run nhẹ vào buổi tối Một số phụ nữcòn có một số triệu chứng không liên quan như đau vùng thượng vị hay rốiloạn tiêu hóa Hầu hết phụ nữ sẽ không biểu hiện rõ triệu chứng nhiễm trùngnếu như khối áp-xe chưa vỡ

Khám lâm sàng có thể thấy đau bụng dưới đặc biệt là đau nhiều nhất ở

hố chậu 2 bên, đôi khi kèm những dấu hiệu phúc mạc như phản ứng thànhbụng, phản ứng dội, giảm nhu động ruột Đôi khi, xuất hiện điểm đau ở mộtphần tư trên phải cũng không loại trừ viêm vùng chậu cấp vì khoảng 10%bệnh nhân này có viêm quanh gan (Hội chứng Fitz- Hugh- Curtis) kèm theo

Khám âm đạo thường ghi nhận dịch tiết âm đạo – cổ tử cung nhầy mủ,trong khi khám trong có thể ghi nhận cổ tử cung lắc đau kèm một khối phầnphụ chạm đau Một khối phần phụ hiện diện rõ ràng trên bệnh cảnh viêmvùng chậu gợi ý nhiều đến áp-xe phần phụ Thỉnh thoảng khó xác định khốiáp-xe qua khám lâm sàng, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân đaunhiều

1.5.2 Vỡ khối áp-xe phần phụ

Vỡ khối áp-xe thường xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp Phụ

nữ có áp-xe phần phụ vỡ có triệu chứng điển hình là đau bụng cấp và dấu hiệunhiễm trùng, mặc dù không phải lúc nào cũng vậy Hầu hết phụ nữ sẽ khôngbiểu hiện rõ triệu chứng nhiễm trùng nếu khối áp-xe chưa vỡ Nhiều khi khốiáp-xe không vỡ mà chỉ giống như rò mủ nhanh hoặc chậm Một khối áp-xephần phụ vỡ có thể gây ra tình trạng đe doạ tính mạng cần mở bụng thám sátngay lập tức Bệnh nhân vỡ khối áp-xe phần phụ có thể dẫn đến nhiễm khuẩnhuyết Một đánh giá toàn diện nên được thực hiện, khám thực thể và xétnghiệm cần được làm ngay để loại trừ nhiễm trùng huyết Đặc biệt ở nhữngbệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng

1.5.3 Nhi ễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết xảy ra trong khoảng 10-20 bệnh nhân có áp-xe phần

phụ với những triệu chứng nặng nề như huyết động học không ổn định, sốtcao khó kiểm soát với thuốc hạ sốt và tăng tỉ lệ thất bại với điều trị kháng sinhđơn thuần Trên bệnh nhân áp-xe phần phụ có nhiễm trùng huyết, can thiệpngoại khoa đặc biệt cần thiết để cải thiện kết cục lâm sàng Can thiệp ngoạikhoa trễ đã được ghi nhận sẽ dẫn đến kết cục xấu cho bệnh nhân

1.6 C ận lâm sàng áp-xe phần phụ

1.6.1 Xét nghi ệm máu

Một ghi nhận quan trọng trên cận lâm sàng là tình trạng tăng bạch cầumáu hiện diện ở hầu hết phụ nữ bị áp-xe phần phụ[38],[39],[58] Tuy nhiên sốlượng bạch cầu tăng không phải là một dấu hiệu đặc hiệu của bệnh, và chỉxuất hiện ở 44% phụ nữ có viêm vùng chậu cấp [39] , dưới 50% phụ nữ vớitình trạng viêm viêm vùng chậu cấp tính có số lượng bạch cầu máu lớn hơn10.000 tế bào/ml [56] Nghiên cứu của Landers [38] cho thấy 23% bệnh nhân

có số lượng bạch cầu bình thường khi nhập viện với tình trạng áp-xe phầnphụ

Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác có thể giúp ích cho chẩn đoán làtốc độ lắng máu và nồng độ C-reactive protein, chúng là những chất đánh dấuphản ứng viêm không đặc hiệu và có thể có giá trị giới hạn trong việc đánhgiá mức độ nặng của đáp ứng viêm cấp hoặc những thay đổi tương đối trongmức độ viêm Tốc độ lắng máu tăng cao hơn 15mm/giờ xuất hiện trongkhoảng 75% phụ nữ viêm ống dẫn trứng cấp được kiểm chứng bằng nội soi ổbụng Tuy nhiên, 53% phụ nữ đau vùng chậu và có các cơ quan vùng chậubình thường cũng có biểu hiện tăng tốc độ lắng máu Các protein huyết tươngnhư CRP đã được nghiên cứu và cho thấy có độ nhạy cảm cao hơn so với tốc

độ lắng máu trong chẩn đoán áp-xe phần phụ[56]

1.6.2 Hình ảnh học

Trong khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệucao, chẩn đoán hình ảnh trở nên cần thiết cho chẩn đoán, bao gồm các phươngpháp siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) vàchụp đồng vị phóng xạ Siêu âm và chụp cắt lớp vùng chậu là phương tiệnchẩn đoán hình ảnh được chấp nhận rộng rãi, được sử dụng thường xuyên và

có hiệu quả nhất để đánh giá áp-xe phần phụ

Ở hầu hết các khoa sản phụ khoa, siêu âm vùng chậu thường được thựchiện như một phần trong thăm khám thường quy ban đầu trước khi nhập viện.Siêu âm ngả âm đạo đặc biệt cung cấp các hình ảnh rõ ràng về cấu trúc vùngchậu và các cấu trúc dễ tổn thương như mạch máu có thể thấy rõ qua siêu âmdoppler màu Siêu âm cũng được ưu tiên hơn khi cần phải loại trừ các bệnh lýđường sinh dục trên khác (như nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, u xơ tửcung thoái hóa) Landers và Sweet [38] đã đánh giá 98 trường hợp nghi ngờviêm vùng chậu bằng siêu âm có 33 trường hợp được phẫu thuật chẩn đoánxác định có áp-xe phần phụ và 29 trường hợp (90%) trong số này đã đượcchẩn đoán dùng trên siêu âm trước đó

Thông thường, áp-xe phần phụ có hình ảnh một khối phức tạp hoặc mộtkhối nhiều thùy với nhiều vách ngăn và có phản âm bên trong phù hợp vớicác mảnh viêm [21],[38] thường làm mất cấu trúc phần phụ và/hoặc giải phẫuhọc cùng đồ bình thường Thông thường những vách ngăn xuất phát từ thànhcủa khối áp-xe nhưng không chạm được vào phía đối diện, tạo thành nhữngvách ngăn không hoàn toàn có thể quan sát thấy trên siêu âm Thêm vào đó,hình ảnh thành dày hơn 5 mm và các cấu trúc dạng bánh xe (cogwheel sign)đoạn gần ở giai đoạn đầu hoặc hình ứ dịch ứ mủ ở đoạn xa với cấu trúc dạngtràng hạt (beads-on-string sign) thường có thể nhìn thấy ở mặt cắt ngang khốiáp-xe phần phụ [24] (hình1.1).

Dấu hiệu Bánh xe do viêm cấp tính Dấu hiệu Tràng hạt do viêm mạn tính

CT dường như có độ nhạy cao hơn (78% - 100%) so với siêu âm (75%

- 82%) nhưng kèm theo chi phí cao hơn [21] Nếu dùng CT để khảo sát áp-xephần phụ, nên sử dụng chất cản quang đường uống hoặc tiêm mạch để tăng độchính xác CT thường được dùng trên những bệnh nhân cần loại trừ nhữngbệnh lý từ đường tiêu hóa (như viêm ruột thừa, viêm hoặc áp-xe liên quan đếnruột)

Một nghiên cứu hồi cứu gần đây của Hiller và cộng sự [29] đánh giánhững hình ảnh khối áp-xe phần phụ xuất hiện trên chụp cắt lớp, ghi nhậnnhững hình ảnh điển hình nhất Trên hình ảnh CT, khối áp-xe thường gặp 1bên (73%), nhiều thùy (89%) tăng đậm độ dịch (95%) gợi ý dịch mủ và thànhdày đồng nhất (95%) [29] Những hình ảnh ít gặp hơn bao gồm dày thành ruột(59%), dây chằng cổ tử cung dày lên (64%) Ứ dịch ống dẫn trứng được pháthiện trong khoảng 50% trường hợp

Ngoài ra, chụp cắt lớp (đôi khi là siêu âm) có thể cho thấy hình ảnhkhối áp-xe và với hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng đậm độ cao (thường làmủ) và sự xuất hiện của thành khối áp-xe ở vùng chậu

Cộng hưởng từ cũng có thể được sử dụng trong chẩn đoán áp-xe phầnphụ, đặc biệt ở các trường hợp không đặc hiệu Tuy nhiên giá thành cao và kĩthuật khó nên MRI ít được sử dụng trong chẩn đoán Hình ảnh áp-xe phần phụtrên cộng hưởng từ thường biểu hiện như một khối vùng chậu có cường độ tínhiệu thấp trên thời gian T1 điều chỉnh (T1W) và cường độ tín hiệu khôngđồng nhất trên thời gian T2 điều chỉnh (T2) [24]

1.7 Ch ẩn đoán áp-xe phần phụ

1.7.1 Ch ẩn đoán viêm vùng chậu

Viêm vùng chậu cấp rất khó chẩn đoán vì sự đa dạng của các triệuchứng và các dấu hiệu liên quan Nhiều phụ nữ mắc viêm vùng chậu có cáctriệu chứng mơ hồ, diễn tiến âm thầm, không đặc hiệu hoặc thậm chí không

có triệu chứng lâm sàng Chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị có thể gópphần làm tăng các di chứng và biến chứng ở đường sinh dục trên TheoBinstock [13] quan sát trực tiếp qua nội soi ổ bụng là phương pháp chính xácnhất để chẩn đoán viêm vùng chậu cấp Tuy nhiên công cụ chẩn đoán nàythường không có sẵn, kỹ thuật phức tạp và khó phát hiện khi triệu chứng nhẹ

và mơ hồ Hơn nữa, nội soi sẽ không thể phát hiện viêm nội mạc tử cung vàviêm nhẹ trên ống dẫn trứng Do đó, chẩn đoán viêm vùng chậu thường dựatrên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [18],[44] Giá trị tiên đoán

dương của chẩn đoán lâm sàng khoảng 65 - 75% so với nội soi[12],[32],[49]

Tiêu chuẩn chẩn đoán chính của viêm vùng chậu cấp là bệnh nhân trẻtrong độ tuổi hoạt động tình dục, có nguy cơ mắc bệnh lây truyền qua đườngtình dục, có đau vùng chậu hoặc đau bụng dưới, không tìm được nguyên nhânnào khác loại trừ viêm vùng chậu, và khi khám vùng chậu có:

 Đau khi lắc cổ tử cung hoặc

 Đau tử cung hoặc

 Đau phần phụ

Nếu cần phải có đủ ba tiêu chuẩn tối thiểu trước khi khởi đầu điều trịtheo kinh nghiệm có thể làm giảm độ nhạy của chẩn đoán viêm vùng chậu.Sau khi có chẩn đoán ban đầu, nên bắt đầu điều trị ngay theo kinh nghiệm,bác sĩ lâm sàng cũng nên đánh giá nguy cơ và điều trị các bệnh lây truyền quađường tình dục cho bệnh nhân

Sự hiện diện của dấu hiệu viêm đường sinh dục dưới cộng thêm mộttrong ba tiêu chuẩn tối thiểu làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán Các tiêuchuẩn phụ sau có thể được dùng để tăng độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn tốithiểu và chẩn đoán viêm vùng chậu [59]

 Sốt > 38,3°C (nhiệt độ miệng)

 Dịch tiết nhầy mủ hay viêm mủ từ âm đạo hoặc cổ tử cung

 Nhiều bạch cầu hiện diện trên soi phết mỏng dịch âm đạo dưới kínhhiển vi

 Tăng tốc độ lắng máu (VS)

 Tăng CRP

 Có bằng chứng nhiễm trùng cổ tử cung bởi Neisseria gonorrhoeae hoặcChlamydia trachomatis

Hầu hết phụ nữ bị viêm vùng chậu đều có thể có khí hư bất thường từ

cổ tử cung dạng nhầy mủ hoặc chứng cứ nhiễm bạch cầu trên soi tươi dịch tiết

âm đạo Nếu dịch tiết âm đạo bình thường và không có bạch cầu trên phết soitươi dịch tiết thì chẩn đoán viêm vùng chậu là không chắc chắn, cần tìm thêmcác nguyên nhân gây đau khác Phết mỏng dịch âm đạo có thể phát hiện cácnhiễm trùng khác như nhiễm Trichomonas hoặc nhiễm khuẩn âm đạo

Các tiêu chuẩn có độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán Viêm vùng chậugồm

 Sinh thiết nội mạc tử cung có bằng chứng mô học về viêm nội mạc tửcung

 Siêu âm qua ngả âm đạo hoặc chụp cộng hưởng từ cho thấy ống dẫntrứng ứ dịch thành dày kèm hoặc không kèm dịch tự do vùng chậu hoặcphức hợp ống dẫn trứng – buồng trứng, hoặc siêu âm Doppler gợi ýnhiễm trùng vùng chậu (ví dụ tăng sinh mạch máu ống dẫn trứng)

 Nội soi ổ bụng phù hợp với viêm vùng chậu

1.7.2 Chẩn đoán áp-xe phần phụ

Chẩn đoán lâm sàng áp-xe phần phụ dựa trên hiện điện một khối viêmphần phụ trên hình ảnh học vùng chậu ở một bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩnchẩn đoán viêm vùng chậu [53]

Chẩn đoán xác định áp-xe phần phụ chỉ có thể thực hiện bằng quan sáttrực tiếp khối áp-xe khi thực hiện thủ thuật ngoại khoa xâm lấn như nội soi ổ

bụng hoặc mở bụng "Tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán áp-xe phần phụ là nộisoi ổ bụng [14],[53],[62] Nội soi cung cấp hình ảnh trực tiếp của các cơ quanvùng chậu và ổ bụng, giúp tiếp cận các khối phần phụ để dẫn lưu và cấy mủáp-xe Tuy nhiên, với sự phát triển liên tục của kỹ thuật siêu âm nội soi ổbụng chỉ cần thiết để chẩn đoán các trường hợp khó khi nghi ngờ áp-xe phầnphụ.

Dịch mủ thu được từ khối áp-xe bằng dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu

âm hỗ trợ xác định chẩn đoán, cần được xác định lại bằng kết quả giải phẫubệnh, tuy nhiên nguồn gốc ổ áp-xe có thể không được xác định chính xác (ví

dụ áp-xe phần phụ với áp-xe ruột thừa)

Nguồn: http://www.jpgo.org/2017/05/tubo-ovarian-abscess-in-sexually-naive.html

Hình 1.3 Hình ảnh khối áp-xe vỡ qua nội soi

1.8.1 Điều trị nội khoa đơn thuần

Đa số các trường hợp áp-xe phần phụ đáp ứng với điều trị phối hợpkháng sinh tĩnh mạch phổ rộng kết hợp với kháng sinh uống sau đó, hiệu quảtrong 75 - 80% các trường hợp[24],[41],[45]

Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh đơn thuần[46]:

vi khuẩn thường gặp ở những phụ nữ độ tuổi sinh sản bị áp-xe phần phụ

Kháng sinh nhóm Cephalosporins thế hệ hai là một lựa chọn tốt để điềutrị nhiễm đa vi khuẩn đặc trưng của áp-xe phần phụ do tác dụng bao phủ rộngcủa nó[41],[45] Clindamycin có hiệu quả kháng khuẩn cao chống lạiBacteroides fragilis và các vi khuẩn gram âm kỵ khí khác, cũng như ức chếhoạt động của các vi khuẩn hiếu khí Một đáp ứng lâm sàng lên đến 70% đãđược báo cáo ở những bệnh nhân áp-xe phần phụ được điều trị bằngClindamycin kết hợp với một nhóm Aminoglycoside [41],[45] Tương tự nhưClindamycin, Metronidazole cũng có hiệu quả diệt khuẩn cao đối với cácnhóm vi khuẩn kị khí Clindamycin hoặc Metrinidazole có khả năng xâmnhập ổ áp-xe tốt hơn các kháng sinh phổ rộng khác, vì vậy những kháng sinh

này nên là một phần của bất kỳ phác đồ kháng sinh nào điều trị ép xe phầnphụ[35].

Liệu pháp ba kháng sinh phối hợp tỏ ra có hiệu quả cao hơn so với chỉ

sử dụng hai kháng sinh, McNeeley và cs [41] đã báo cáo tỉ lệ thành công87,5% khi điều trị những phụ nữ áp-xe phần phụ với clindamycin kết hợp vớigentamycin và ampicillin cao hơn hẳn hiệu quả của Cefotetan kèmDoxycycline (34%) và Clindamycin kèm Gentamycin (47%) Một liệu pháp 3kháng sinh được Halperin [27] báo cáo là sự kết hợp của Cephalosporin vớiGentamycin va Metronidazole cũng đem lại hiệu quả cao

Trong quá trình điều trị, cần dựa trên kinh nghiệm để quyết địnhchuyển đổi sang phác đồ kháng sinh uống trong vòng 24-48 giờ sau khi có cảithiện về lâm sàng Ở những phụ nữ áp-xe phần phụ, CDC [59] khuyến cáotheo dõi bệnh nhân tại viện ít nhất 24 giờ Bởi vì bệnh nhân phải chịu đau khi

sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch Doxycycline nên dùng đường uống nếuđược vì hiệu quả 2 đường dùng tương đương nhau

Bảng 1.1 Phác đồ kháng sinh ngoài ruột được CDC khuyến cáo [59]

 Cefotetan 2g (TM) mỗi 12 giờ + Doxycycline 100mg (uống hay TM)mỗi 12 giờ

 Hoặc Cefoxitin 2g (TM) mỗi 6 giờ + Doxycycline 100mg (uống hayTM) mỗi 12 giờ

 Hoặc Clindamycin 900mg (TM) mỗi 8 giờ + Gentamicin 2mg/kg liềuđầu (TM hay TB), sau đó 1.5 mg/ mỗi 8 giờ (có thể thay thế bằng liềuduy nhất 3-5 mg/kg)

 Hoặc Ampicillin 2g (TM) mỗi 6 giờ + Clindamycin 900mg (TM) mỗi

8 giờ + Gentamicin 2mg/kg liều đầu sau đó 1,5 mg /kg mỗi 8 giờ (TMhay TB

Khi sử dụng phác đồ Cefotetan hoặc Cefoxium tiêm tĩnh mạch,Doxycycline 100 mg có thể dùng đường 2 lần/ngày, có thể được sử dụng sau24-48 giờ, triệu chứng lâm sàng cải thiện đến hết 14 ngày điều trị Khi có áp-

xe phần phụ, Clindamycin 450mg uống 4 lần/ngày hoặc Metronidazole500mg uống 2 lần/ngày nên được sử dụng ít nhất 14 ngày điều trị phối hợpvới doxycycline để tăng hiệu quả lên vi trùng yếm khí [59]

Phác đồ kháng sinh uống hoặc tiêm bắp có thể được xem xét cho nhữngphụ nữ có triệu chứng viêm vùng chậu cấp nặng trung bình, vì kết cục lâmsàng ở phụ nữ được điều trị với phác đồ cũng tương tự phụ nữ điều trị vớiphác đồ tiêm mạch[43] Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ uống/tiêmbắp trong vòng 72 giờ, nên đánh giá lại chẩn đoán và chuyển điều trị phác đồtiêm mạch

Bảng 1.2 Phác đồ kháng sinh uống/tiêm bắp được CDC khuyến cáo [59]

 Ceftriaxone 250mg TB liều duy nhất + Doxycycline 100mg uống 2lần/ngày trong 14 ngày kèm hoặc không kèm Metronidazole 500mguống 2 lần/ngày trong 14 ngày

 Hoặc Cefoxitin 2g TB liều duy nhất va Probenecid, 1g uống đồng thờiliều duy nhất + Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 14 ngàykèm hoặc không kèm Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày trong 14ngày

 Hoặc Cephalosporin thế hệ 3 khác TM (ceftizoxime hoặc cefotaxime) +Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 14 ngày kèm hoặc khôngkèm Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày trong 14 ngày

Hiện nay, nhiều kháng sinh phổ rộng mới sử dụng điều trị hậu phẫu

áp-xe vẫn chưa được nghiên cứu chi tiết trong điều trị áp-xe phần phụ, tuy nhiênnhững thuốc đó cũng nên được chú ý Piperacillin/Tazobactam là một loại

kháng sinh phổ rộng được chứng minh có hiệu quả cao điều trị bệnh nhânnhiễm đa vi khuẩn Các thuốc Fluoroquinolones kết hợp với Metronidazolecũng cho hiệu quả điều trị cao với áp-xe vùng chậu và mới được CDC bổsung vào hướng dẫn điều trị[35].

Ở bệnh nhân áp-xe phần phụ, đáp ứng với kháng sinh tĩnh mạch có thểchậm Bệnh nhân nên được đánh giá bằng cách theo dõi sát trong 48 - 72 giờđầu để biểu hiện những cải thiện lâm sàng trước khi xác nhận thất bại điều trịnội[39]

Trên lâm sàng:

 Những dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, tìnhtrạng nhiễm trùng và mức độ đau bụng là những yếu tố quan trọng cầntheo dõi

 Không khuyến cáo khám âm đạo nhiều vì có nguy cơ vỡ khối áp-xe.Trên cận lâm sảng:

 Công thức máu và CRP mỗi ngày trong 72 giờ đầu (ngày 1, ngày 2,ngày 3) và ngày 7

 Siêu âm bụng được thực hiện mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu tình trạnglâm sàng cải thiện (ngày l, ngày 4, ngày 7)

Sau 24 - 48 giờ theo dõi nếu triệu chứng lâm sàng không giảm có thểđổi kháng sinh [38],[39],[59] Reed và cs [45] đã đề nghị những tiêu chuẩnđáp ứng điều trị nội gồm 5 yếu tố sau 72 giờ

 Không sốt hoặc hết sốt

 Đau vùng chậu giảm

 Khối áp-xe phần phụ giảm kích thước

 Bạch cầu giảm (so với xét nghiệm ngày 1 khi nhập viện)

 CRP giảm (so với xét nghiệm ngày 1 khi nhập viện)

Về thời gian điều trị, CDC khuyến cáo cần điều trị thêm tối thiểu 14ngày sau xuất viện [59].

Tiêu chuẩn thất bại điều trị với liệu pháp kháng sinh khi có ít nhất mộttrong các yếu tố sau sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh phối hợp[16],[45]:

 Sốt không giảm ( > 38.2°C) hoặc tăng

 Đau vùng chậu không giảm hoặc tăng

 Khối áp-xe phần phụ lớn hơn

 Bạch cầu máu không giảm hoặc tăng nhiều hơn

 Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết

Lúc này các bệnh nhân sẽ được điều trị kết hợp thêm các phương phápkhác như dẫn lưu ổ áp-xe dưới siêu âm hoặc phẫu thuật loại bỏ ổ áp-xe

1.8.2 Điều trị xâm lấn tối thiểu

Năm 2011, Levenson và cộng sự [40] báo cáo tỉ lệ thành công là 95%với CT hoặc siêu âm dẫn đường trong việc thoát lưu 57 ổ áp-xe ở 49 bệnhnhân

Các biện pháp tiếp cận khối áp-xe để dẫn lưu bao gồm dẫn lưu xuyênbụng, qua hậu môn và qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của CT hay siêu

âm Dẫn lưu qua thành bụng là phương pháp phổ biến nhất để thoát dịch khốiáp-xe ổ bụng và thượng vị, trong khi dẫn lưu qua ngả âm đạo thường dùng đểtiếp cận khối áp-xe phần phụ hầu hết các bệnh nhân nữ

Việc sử dụng các kỹ thuật dẫn lưu này đã cho thấy hiệu quả điều trị tốt.Đây có thể là một phương pháp điều trị quan trọng trong điều trị những bệnhnhân nặng không thể phẫu thuật, bệnh nhân hậu phẫu gần và những người trẻmong muốn tránh khỏi một cuộc phẫu thuật xâm lấn Dẫn lưu ổ áp-xe có thểtránh được sự cần thiết phẫu thuật ở một số bệnh nhân, có thể giảm thời giannằm viện và giúp cuộc phẫu thuật an toàn hơn

1.8.3 Ph ẫu thuật

Nghi ngờ vỡ khối áp-xe phần phụ là một tình trạng cấp cứu đe dọa tínhmạng và phải được phẫu thuật ngay lập tức Biểu hiện lâm sàng gợi ý vỡ khốiáp-xe bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh, dấu phản ứng phúcmạc cấp tính, hoặc tình trạng toan máu Ngay cả khi không có bằng chứng áp-

xe vỡ, thám sát và điều trị ngoại khoa vẫn cần thiết trên bất cứ phụ nữ nào cóbiểu hiện nhiễm trùng huyết và một khối áp-xe lớn Hầu hết phụ nữ bệnh cảnhcấp tính thường sẽ không cải thiện nếu không phẫu thuật lấy đi ổ nhiễm trùng

Điều trị phẫu thuật áp-xe phần phụ thường rất phức tạp vì khối áp-xe cóthể dính với nhiều cơ quan trong ổ bụng vì tình trạng viêm của các mô lân cận

ổ áp-xe Các trường hợp áp-xe phần phụ được chỉ định phẫu thuật thực sự làmột thử thách vì cấu trúc giải phẫu ban đầu bị biến dạng và mô dễ bở vụn doquá trình viêm lan rộng Một vài trường hợp cần có sự giúp đỡ của các bác sĩngoại tiêu hóa giàu kinh nghiệm Khi tình trạng lâm sàng cho phép, cần chuẩn

bị ruột cẩn thận trước khi phẫu thuật

Các bước điều trị phẫu thuật áp-xe phần phụ:

lý Thỉnh thoảng áp-xe phần phụ có thể liên quan đến bệnh lý ác tính, đặc biệt

là trên bệnh nhân hậu mãn kinh

Có nhiều phương pháp phẫu thuật có thể được sử dụng để điều trị áp-xephần phụ Phẫu thuật cần thiết trong khoảng 25% bệnh nhân áp-xe phần

phụ[22],[58] Lựa chọn phẫu thuật là phương pháp điều trị thích hợp ở nhữngbệnh nhân đau bụng ngoại khoa cấp và nghi ngờ vỡ khối áp-xe, bệnh nhânthất bại điều trị kháng đường tĩnh mạch, bệnh nhân đã đủ con và bệnh nhân đãmãn kinh[58] Thời điểm chính xác thực hiện phẫu thuật có thể khó xác định

và phải dựa trên diễn tiến lâm sàng và mong muốn của bệnh nhân

Mở bụng là phương pháp phẫu thuật được hầu hết bác sĩ phụ khoa sửdụng để điều trị áp-xe phần phụ Lựa chọn đường rạch da khi mở bụng rấtquan trọng để quan sát được toàn bộ vùng chậu, thường sử dụng đường rạchngang Maylard hoặc đường dọc giữa để tiếp cận tốt hơn với các cấu trúc vùngchậu

Một số dữ kiện cho rằng nội soi ổ bụng có thể được thực hiện với tỉ lệthành công cao, nhất là trên những bệnh nhận không có bằng chứng vỡ áp-xe[47] Ngoài ra một vài báo cáo loạt ca cho thấy kết quả khả quan khi sửdụng nội soi ổ bụng (so với mổ hở) nhưng thiếu dữ liệu chính xác Sự lựachọn giữa nội soi hay mổ hở tùy thuộc nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên

Phương pháp phẫu thuật sẽ được quyết định dựa trên kết quả thám sáttrong lúc mổ và tình trạng cũng như mong muốn có con của bệnh nhân.Phương thức điều trị truyền thống áp-xe phần phụ là cắt tử cung toàn phần và

2 phần phụ để lấy tất cả mô nhiễm trùng, đặc biệt ở những bệnh nhân vỡ khốiáp-xe Đây là cách điều trị triệt để nhất, tuy nhiên có nghiên cứu cho thấy cấtphần phụ một bên cũng là một cách điều trị thích hợp và chấp nhận được choáp-xe phần phụ một bên[38] Phương pháp cắt phần phụ một bên có tính bảotồn chức năng sinh sản và nội tiết cho bệnh nhân đồng thời có ít biến chứngsau mổ hơn Landers và Sweet [38] đã báo cáo trên 19 bệnh nhân áp-xe đượccắt phần phụ một bên sau thất bại điều trị nội, chỉ có 2 bệnh nhân cần phẫuthuật lại đo đau vùng chậu

1.9 Các nghiên c ứu trong và ngoài nước

Những năm gần đây, trên thế giới có nhiều nghiên cứu về việc sử dụngkháng sinh phổ rộng trong điều trị áp-xe phần phụ, đây cũng là bệnh lý áp-xeduy nhất có thể điều trị bằng thuốc mà không cần can thiệp ngoại khoa Phầnlớn các nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ thành công là 70% hoặc cao hơn

Reed và cộng sự (1991) [45] đã chứng minh mối tương quan tỉ lệnghịch giữa thành công của điều trị bảo tồn và kích thước của khối áp-xe, vớiđường kính khối > 10 cm có 60% bệnh nhân cần phẫu thuật (so với 20% trongnhóm có kích thước khối 4-6 cm)

Một nghiên cứu của McNeeley (1998) [41] đã ghi nhận phác đồ phốihợp 3 kháng sinh Ampicillin + Clindamycin + Gentamycin có hiệu quả tốttrong điều trị áp-xe phần phụ với tỉ lệ thất bại là 12,5%,

Nghiên cứu của Akkurt (2015) [11] đánh giá các nguy cơ thất bại điềutrị kháng sinh ở bệnh nhân áp-xe ghi nhận tỉ lệ thất bại là 26% với các yếu tố

là sự tăng kích thước khối áp-xe, số lượng bạch cầu ban đầu cao, lớn tuổi vàhút thuốc lá

Nghiên cứu của Yuval Fouks (2019) [19] ghi nhận tỉ lệ điều trị nộikhoa thất bại là 49,8% với các yếu tố nguy cơ là tuổi, kích thước khối áp-xetrên siêu âm, số lượng khối áp-xe, số lượng bạch cầu; đồng thời đưa ra bảngđiểm tiên lượng nguy cơ điều trị nội thất bại dựa vào các yếu tố trên với độđặc hiệu giá trị AUC = 0,74

Bảng 1.3 Bảng điểm nguy cơ tiên lượng điều trị áp-xe phần phụ của Yuval Fouks.

Yếu tố nguy cơ Điểm số

Nhóm nguy cơ Tổng điểm Nguy cơ thất bại

1.10 Tình hình t ại Bệnh viện Từ Dũ

Bệnh viện Từ Dũ là nơi tập trung phần lớn bệnh nhân viêm vùng chậucũng như áp-xe phần phụ của các tỉnh thành phía Nam, đặc biệt là nhữngbệnh nhân nặng, cần điều trị phẫu thuật vì đây là bệnh viện tuyến đầu với độingũ bác sĩ giàu kinh nghiệm Khoa phụ bệnh viện Từ Dũ là một khoa lâmsàng quan trọng được quan tâm phát triển đặc biệt, đây là nơi điều trị phần lớnbệnh phụ khoa của khu vực phía Nam Với 10 bác sĩ, 53 nữ hộ sinh, 171giường bệnh, khoa tiếp nhận khoảng 20.000 lượt bệnh nhập viện điều trị trongnăm Các bệnh điều trị tại đây đa dạng bao gồm: viêm nhiễm đường sinh dụcdưới, áp-xe vú, rong kinh, rong huyết, động thai, thai lưu, u xơ tử cung, unang buồng trứng và nhiều bệnh lý phụ khoa khác Đây còn là một nơi đàotạo hàng trăm sinh viên, bác sĩ thực hành lâm sàng sản phụ khoa mỗi năm vớiđội ngũ giảng viên của các trường đại học hợp tác với bệnh viện công tác tạiđây

Bảng 1.4 Tình hình bệnh áp-xe phần phụ tại Bệnh viện Từ Dũ các năm [3]

so với năm 2019 Điều này có thể do việc thay đổi phác đồ lựa chọn khángsinh phối hợp ban đầu có hiệu quả hơn và chỉ định phẫu thuật được xem xétchặt chẽ hơn

Tại phòng khám phụ khoa và cấp cứu, bệnh nhân có triệu chứng củaviêm vùng chậu cấp sẽ được đánh giá có cần thiết phải nhập viện hay có thểđiều trị ngoại trú Điều trị nội trú được đặt ra trong các trường hợp sau[1]:

 Đang mang thai

 Không đáp ứng hoặc không dung nạp với kháng sinh đường uống

 Không tuân thủ điều trị

 Không thể dùng kháng sinh uống do buồn nôn và nôn ói

 Thể nặng: sốt cao, buồn nôn, nôn, đau vùng chậu nặng

 Khối áp-xe vùng chậu, kể cả áp-xe ống dẫn trứng

 Có thể cần phải phẫu thuật hoặc chưa loại trừ bệnh lý ngoại khoa(như: viêm ruột thừa)

 Nhiễm HIV

Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán viêm vùng chậu hay áp-xe phần phụđược chỉ định nhập viện vào khoa Phụ Tại khoa Phụ, bệnh nhân áp-xe sẽđược đánh giá để quyết định điều trị nội khoa hay cần phẫu thuật Tiêu chuẩnđiều trị kháng sinh đơn thuần[2]:

Các trường hợp được chẩn đoán áp-xe phần phụ được nhập viện vàđiều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch Điều trị ngoại trú bằng kháng sinhuống được chỉ định để hoàn thành liệu trình kháng sinh và chỉ được chỉ địnhkhi người bệnh đã có những cải thiện lâm sáng đáng kể

Phác đồ được phê duyệt bởi Ban giám đốc bệnh viện tháng 10/2018 [1]được sử dụng với các kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên tất cả các vi khuẩngây bệnh Sau 24 – 48 giờ theo dõi nếu triệu chứng lâm sàng không giảm, cóthể đổi kháng sinh