nghiên cứu vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (spect) quy trình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính

MỤC LỤCTrangTrang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình , biểu đồ, sơ đồ 1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành 51.1.4 Bệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH KIM PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU

CƠ TIM BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BỨC XẠ ĐƠN PHOTON (SPECT) QUY TRÌNH HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH

ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2007

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH KIM PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU

CƠ TIM BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BỨC XẠ ĐƠN PHOTON (SPECT) QUY TRÌNH HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH

ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA

Mã số: 3.01.31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TSKH Vũ Cơng Lập

2 TS Trương Quang Xuân

TP Hồ Chí Minh – Năm 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu

của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố.

HUỲNH KIM PHƯỢNG

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình , biểu đồ, sơ đồ

1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành 51.1.4 Bệnh động mạch vành mạn tính 81.2 Các phương pháp không xâm lấn chẩn đoán 9bệnh động mạch vành

1.2.1 Điện tâm đồ tĩnh 10

1.2.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với bệnh động

1.2.5 Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT 14

 Nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Dipyridamole 15

 Quy trình ghi hình hai đồng vị (Dual-Isotopes)với Tl-201 nghỉ tĩnh/Tc-99m mibi gắng sức 26

 Phân tích bán định lượng bằng mắt 30

 Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức trong phát hiện bệnh

 Vai trò xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức trong phát hiện

1.3 Chụp động mạch vành có cản quang 40

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.3 Phương pháp và cách thức tiến hành 43

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và một số đánh giá khác 553.2 Khảo sát các giá trị chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim

3.3 Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán vùng cơ tim tổn thươngcủa xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức 69

4.2 Khảo sát các giá trị chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim

KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối lượng cơ thể

ĐMM: Động mạch mũ

ĐMV: Động mạch vành

ĐMV (P): Động mạch vành phải

ĐMV (T): Động mạch vành trái

ĐMVXTT: Động mạch vành xuống trước trái

ĐTĐGS: Điện tâm đồ gắng sức

ĐVPX: Đồng vị phóng xạ

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NPGS: Nghiệm pháp gắng sức

(P): Phải

SAT: Siêu âm tim

SATGS: Siêu âm tim gắng sức

SPECT: Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (Single Photon

Emission Computed Tomography)(T): Trái

Tăng HA: Tăng huyết áp

TB: Tế bào

TCĐMV (T): Thân chính động mạch vành trái

VLT: Vách liên thất

XHTMCT: Xạ hình tưới máu cơ tim

XHTMCTGS: Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức

TỪ KHÓA

Chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (SPECT)

Hai đồng vị (Dual-Isotope)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của Tl-201 khi được sử dụng để

khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim: 20Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình

Bảng 1.3: Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCTGS quy trình 1

đồng đối với chẩn đoán tổn thương các nhánh ĐMV

Bảng 1.5: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình

hai đồng vị (Tl-201 nghỉ tĩnh/Tc-99m mibi gắng sức) 29Bảng 2.6: Các thông số ghi hình dựa trên hướng dẫn ghi hình của

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa phái tính và kết quả chụp ĐMV 57Bảng 3.10: Phân bố theo chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) 58Bảng 3.11: Mối liên quan giữa chỉ số khối lượng cơ thể và kết

quả chụp XHTMCTGS quy trình hai đồng vị 58

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa chỉ số khối lượng cơ thể và kết

Bảng 3.13: Phân bố theo các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV 59

Bảng 3.15: Phân bố theo kết quả siêu âm tim 2D 60Bảng 3.16: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và kết

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và kết

Bảng 3.19: Phân bố theo kết quả SATGS Dobutamine 62Bảng 3.20: Phân bố theo kết quả chụp XHTMCTGS quy trình

Bảng 3.21: Phân bố theo mức độ hồi phục khiếm khuyết tưới

máu dựa trên kết quả dương tính của XHTMCTGS

Bảng 3.22: Phân bố theo kết quả chụp ĐMV 63Bảng 3.23: Phân bố theo nhánh ĐMV tổn thương dựa trên kết

Bảng 3.24: Phân bố theo nhánh ĐMV tổn thương dựa trên kết

quả chụp ĐMV dương tính (liên quan các nhánh

Bảng 3.25: Phân bố theo mức độ hẹp của các nhánh ĐMV bị tổn

thương (chỉ tính đến các nhánh ĐMVXTT, ĐMM,

Bảng 3.26: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm của XHTMCTGS so với chụp ĐMV trong

Bảng 3.27: Độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV ở mức độ hẹp ≥50%

và ≥70% (tính theo tổn thương các nhánh ĐMVXTT,

Bảng 3.28: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính,

giá trị tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với chụpĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMVXTT (hẹp ≥50% có

Bảng 3.29: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và

giá trị tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với chụpĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMM (hẹp ≥50% có 18

Bảng 3.30: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và

giá trị tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với chụpĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMV (P) (hẹp ≥50% có 17

Bảng 3.31: So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tổn

Bảng 3.32: Các vùng cơ tim ghi nhận tổn thương trên

Bảng 3.33: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ

tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMVXTT trên

Bảng 3.34: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ

tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMM trên

Bảng 3.35: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ

tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMV (P) trên

Bảng 3.36: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ

tim ghi nhận tổn thương liên quan 3 nhánh chính

Bảng 3.37: So sánh mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ

tim tổn thương liên quan đến 3 nhánh ĐMV 72Bảng 4.38: Mối liên quan giữa bệnh ĐMV với tuổi và phái tính 74Bảng 4.39: Tác dụng phụ của Dipyridamole trên 3911 BN 76Bảng 4.40: Kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện nhánh

ĐMV tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi 97

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

HÌNH

Hình 1.1: Xạ hình tim Tc-99m mibi ghi nhận hình ảnh thiếu

máu cơ tim hồi phục không hoàn toàn (cơ tim sốngcòn) tại thành dưới (từ mỏm đến đáy) 22Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của FDG, Tl-201, Tc-99m mibi tại TB

Hình 2.4: Kết quả XHTMCTGS SPECT Tl-201 bình thường 48

Hình 4.6: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 1 88Hình 4.7: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 2 89

Hình 4.9: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 4 91

Hình 4.11: (BN Nguyễn Thị A.) Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT

hai đồng vị bình thường trong hai giai đoạn nghỉ tĩnhT-201 và gắng sức Tc-99m-mibi, hình chụp ngày10/12/2001 (tại khoa Y Học Hạt Nhân-BVCR) 101Hình 4.12: Kết quả chụp ĐMV bình thường (tại Viện Tim TP

HCM) của BN Nguyễn Thị A 63 tuổi với chẩn đoán:

theo dõi bệnh cơ tim thiếu máu-tăng HA 102

Hình 4.13: (BN Phạm Đình T.) Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT

hai đồng vị ghi nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máutrên mức trung bình có hồi phục nhưng không hoàntoàn tại vùng dưới bên (Inferolateral) từ phần mỏm

Hình 4.14: Kết quả chụp ĐMV tại Viện Tim TP HCM (chụp

ngày 06/11/2002): Hẹp khít lỗ xuất phát nhánh xiênthứ nhất và nhánh bờ thứ nhất, tắc nhánh bờ thứ ba

BN Phạm Đình T 58 tuổi với chẩn đoán theo dõibệnh cơ tim thiếu máu - rối loạn chuyển hóa lipid

Hình 4.15: (BN Nguyễn Văn Đ.) Xạ hình tưới máu cơ tim ghi

nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu mức độ trungbình có hồi phục hoàn toàn thành trước và trươc mỏm

Hình 4.16: Kết quả chụp ĐMV có bán tắc đoạn giữa nhánh

ĐMVXTT và hẹp 40% lỗ xuất phát của nhánh liênthất sau BN Nguyễn Văn Đ 78 tuổi với chẩn đoántheo dõi suy ĐMV mạn tính-Tăng HA- Rối loạnchuyển hóa lipid máu- Viêm khớp Gout mạn tính 106

Hình 4.17: (BN Phạm Văn Đ.) Xạ hình tưới máu cơ tim hầu như

không ghi nhận hình ảnh hấp thu chất ĐVPX tại vùngdưới và dưới bên (Inferior và inferolateral) từ phầnmỏm cho đến đáy trong giai đọan gắng sức, tuy nhiêntrong giai đoạn nghỉ tĩnh và tiêm lại còn ghi nhận hình

ảnh hấp thu phóng xạ ít tại các vùng cơ tim nói trên,hình ảnh này phù hợp với chẩn đoán NMCT cũ vớimột số ít cơ tim còn sống (viable) 107Hình 4.18 và 4.19: Kết quả chụp ĐMV ghi nhận hẹp khít đoạn

giữa nhánh ĐMVXTT và đọan giữa ĐMV (P), giảmđộng nặng thành dưới vùng đáy và vùng giữa (hìnhchụp của BN Phạm Văn Đ 48 tuổi với chẩn đoán

Hình 4.20: (BN Hoàng Minh Q.) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng

sức ghi nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu rấtnặng có hồi phục ít tại thành trước, trước vách (cơ timcòn sống) và hình ảnh không hấp thu phóng xạ vùng

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV của XHTMCTGS khi

Biểu đồ 3.4: Độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện tổn thương hẹp

≥50% tại 3 nhánh ĐMVXTT, ĐMM và ĐMV (P) 69Biểu đồ 3.5: Mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ tim tổn

thương liên quan 3 nhánh ĐMV được ghi nhận trên

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng cung cấp và nhu cầu oxycơ tim 5

MỞ ĐẦU

Trong vòng 3 thập kỷ qua, mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩnđoán và điều trị bệnh ĐMV (Coronary Artery Disease) hay còn gọi là bệnhtim thiếu máu cục bộ (Ischemic Heart Disease), nhưng bệnh ĐMV vẫn cònlà nguyên nhân tử vong chính trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vonghàng đầu tại Mỹ

Tại Mỹ, hiện nay có gần 1 triệu người bị NMCT cấp hàng năm, mặc dùtỷ lệ tử vong của NMCT cấp có giảm đi 30% trong 10 năm qua, nhưng hiệnnay tỷ lệ tử vong của NMCT cấp vẫn còn rất cao vào khoảng 1/3 trường hợp.Tại Việt nam [12], theo thống kê của GS Võ Quảng và Cs tại BVThống Nhất TPHCM từ 1986 đến 1996 có 149 trường hợp NMCT tử vong(tỷ lệ tử vong của NMCT là 18,6%) Theo GS Trần Đỗ Trinh nghiên cứutại BV Bạch Mai từ 1980 đến 1990 có 108 trường hợp NMCT tử vong (tỷ lệtử vong của NMCT là 11%) Theo BS Lê Thị Thanh Thái và Cs thống kêtại BV Chợ Rẫy từ 1991 đến 1998 có 335 trường hợp NMCT tử vong (tỷ lệtử vong của NMCT là 21%) [9]

Theo GS Nguyễn Mạnh Phan [11], tại Việt Nam chưa có thống kêchính thức nào về nguyên nhân gây suy tim, nhưng theo một số thống kêcho thấy ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp – bệnh ĐMV vàbệnh phổi mạn tính là những nguyên nhân chính gây suy tim

Như vậy, bệnh ĐMV là một bệnh nguy hiểm gây biến chứng tử vongvà tàn phế rất cao không chỉ ở các nước tiên tiến mà cả các nước đang pháttriển và nó đã tạo nên gánh nặng cho gia đình cũng như cho xã hội

Vì vậy, nhu cầu đặt ra cần phải cải tiến liên tục các phương pháp chẩnđoán nhằm phát hiện sớm bệnh ĐMV là rất cần thiết Việc đòi hỏi cónhiều phương pháp chẩn đoán chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu caođối với chẩn đoán bệnh ĐMV, đánh giá tốt tình trạng sống còn cơ tim cũngnhư tiên lượng bệnh nhằm đưa ra sớm biện pháp điều trị thích hợp - điều trịnội khoa hay cần phải can thiệp ĐMV Chụp ĐMV hiện vẫn được xem làtiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh ĐMV, nhưng đây là phương phápchẩn đoán có tính xâm lấn (invasive) không thể thực hiện một cách thườngqui được Do đó, yêu cầu đặt ra chúng ta nên có những phương tiện chẩnđoán mang tính chất không xâm lấn (noninvasive) có giá trị chẩn đoán caođối với bệnh ĐMV Ngoài ra, trong tình hình quả tải hiện nay tại các bệnhviện lớn trong cả nước, vấn đề còn đặt ra đối với phương pháp chẩn đoán làđược thực hiện một cách nhanh chóng tốn ít thời gian.

Hiện nay, đã có nhiều phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiệnvà đánh giá bệnh ĐMV như: ĐTĐGS, SATGS, hoặc những phương tiệnkhảo sát bằng ĐVPX như chụp XHTMCT bằng kỹ thuật chụp cắt lớp điệntoán bức xạ đơn photon (gọi tắt là SPECT: single photon emissioncomputed tomography) hoặc kỹ thuật chụp cắt lớp bức xạ positron (gọi tắtlà PET: positron emission tomography) với những chất ĐVPX khác nhau,hoặc bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như: chụp CT-ScanĐMV, chụp cộng hưởng từ MRI ĐMV, những kỹ thuật siêu âm cản âm,siêu âm doppler mô… Trong đó, phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ timSPECT được xem là một trong những phương pháp có nhiều ưu điểm,phương pháp này có thể khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng tim,độ sống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh ĐMV…

Trong vòng 10 năm qua, ngành Tim Mạch Học Hạt Nhân trên thếgiới đã phát triển rất nhiều và đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của kỹthuật chụp SPECT trong chẩn đoán bệnh ĐMV Quy trình ghi hình thườngđược sử dụng trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim SPECT đối với chẩn đoánbệnh ĐMV là quy trình với 1 chất đồng vị (Tl-201, chất gắn kết Tc-99m …).Trong vài năm gần đây tại Mỹ, Thái Lan, Singapore … đã ứng dụng một kỹthuật ghi hình mới với hai chất đồng vị và ghi nhận kỹ thuật ghi hình nàycó nhiều ưu điểm như giá trị chẩn đoán cao và thời gian thực hiện nhanhchóng Hiện nay, tại Việt Nam chưa có một công trình nào nghiên cứu vềxạ hình tưới máu cơ tim bằng máy SPECT với quy trình ghi hình hai đồng

vị Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải quyết 2 mục tiêusau:

1 Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật SPECT quy trình ghi hình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính và chẩn đoán nhánh ĐMV tổn thương khi xem kết quả chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng.

2 Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán vùng cơ tim tổn thương thiếu máu của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật SPECT quy trình hai đồng vị trong bệnh ĐMV mạn tính khi xem kết quả chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Từ năm 1927, chất ĐVPX Radium-C đã được sử dụng trong tim mạch,từ đó đến nay việc ứng dụng các chất ĐVPX trong lĩnh vực tim mạch đãphát triển rất nhiều và hình thành khái niệm Tim Mạch Học Hạt Nhân(Nuclear Cardiology) Một trong những ứng dụng quan trọng của lĩnh vựcnày chính là đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng cơ tim, mức độsống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh ĐMV.

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.1.1 Định nghĩa:

Bệnh ĐMV hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ xảy ra khi có sựmất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho TB cơ tim, trong đónguyên nhân thông thường là do giảm lưu lượng mạch vành

1.1.2 Sinh lý bệnh:

 Tình trạng giảm tưới máu mô cơ tim đưa đến không đủ cung cấpoxy cho quá trình chuyển hóa hiếu khí

 Tích tụ độc chất hậu quả từ chuyển hóa yếm khí

 Sự xuất hiện của toan máu

Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim gây ảnh hưởng quá trình chuyểnhóa carbohydrate, chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm trong cơ thể

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng cung cấp và nhu cầu oxycơ tim

1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành

Động mạch cung cấp máu nuôi cơ tim được gọi là ĐMV, các nhánhĐMV xuất phát từ ĐM chủ đến nuôi cơ tim và lớp thượng tâm mạc, còn nộitâm mạc và mô dưới nội tâm mạc nhận oxy và các chất dinh dưỡng trực tiếp từmáu trong buồng tim thông qua hiện tượng khuếch tán và vi tuần hoàn

Hệ ĐMV bao gồm : ĐMV (P) và ĐMV (T) xuất phát từ xoang ĐM chủtương ứng nằm ở đoạn gần của ĐM chủ lên, ngay trên van ĐM chủ CácĐMV cung cấp máu cho cả nhĩ và thất, tuy nhiên các nhánh nuôi tâm nhĩthường có kích thước rất nhỏ khó nhận diện trên tim tử thi

Kháng lực

thành mạch

Lưu lượng

mạch vành

Cung cấp O 2 Nhu cầu O 2

Tần số tim

Co bóp cơ tim

Áp lực thành từ tâm thu Pha tâm trương

Tự điều chỉnh Chuyển hóa

Yếu tố thể dịch Yếu tố thần kinh

Lực chèn ngoài mạch máu

1 ĐMV (P) (RCA): Xuất phát từ lá van có ĐMV (P) của van ĐMchủ, đi vào rãnh nhĩ thất (rãnh ĐMV) và cho nhánh đầu tiên nuôi nút xoangnhĩ (sinoatrial nodal branch) ĐMV (P) cung cấp máu cho các vùng sau: Nhĩtrái, phần lớn thất (P), vùng hoành của thất (T), 1/3 sau vách liên thất, nútxoang nhĩ (khoảng 60% trường hợp), nút nhĩ thất (khoảng 60% trường hợp).

2 Thân chính ĐMV (T) (left main-LM): Xuất phát từ lá van cóĐMV (T) của van ĐM chủ và đi giữa tiểu nhĩ (T) với thân ĐM phổi trongrãnh ĐMV Đến đầu bên (T) của rãnh ĐMV, ĐMV (T) chia thành hainhánh: ĐMVXTT (hay còn gọi ĐM liên thất trước) và ĐMM

 Nhánh ĐMVXTT (LAD): di dọc theo rãnh liên thất đến mõm,tại đây vòng xuống bờ dưới tim và cho nhánh nối với ĐM liên thất sau củaĐMV (P) ĐMVXTT nuôi dưỡng hầu hết vách liên thất bởi các nhánhxuyên vách (septal branch) và một số nhánh bên hay còn gọi nhánh chéo(diagonal branch) để nuôi dưỡng phần cơ trước bên thất (T)

Theo phân loại của AHA/ACC thì nhánh ĐMVXTT chia làm 3 đoạn:đoạn I (tính đến nhánh xuyên vách Septal I), đoạn II (tiếp đến nhánh chéoDiagonal II) và đoạn III là phần xa còn lại

 Nhánh ĐMM (LCx): chạy theo rãnh nhĩ trái và chia ra cácnhánh bờ (marginal branch) để nuôi dưỡng phần bên cơ thất trái ĐMM cóđường đi dài ngắn khác nhau tùy từng cơ thể, ở những BN có nhánh này ưuthế (dominant) thì nhánh này chạy theo rãnh nhĩ thất cho tới tận phía saucủa tim và có một số nhánh nối với ĐM liên thất sau của ĐMV (P) Trong40% trường hợp, nhánh nuôi nút xoang nhĩ xuất phát từ nhánh ĐMM (đilên mặt sau nhĩ (T) đến nút xoang nhĩ)

Theo phân loại của AHA/ACC thì ĐMM chia làm hai đoạn: đoạngần (tính đến nhánh bờ Marginal I) và đoạn xa là phần còn lại.

Tóm lại ĐMV (T) có nhiệm vụ cung cấp máu cho: nhĩ (T), phần lớnthất (T), một phần thất (P), 2/3 trước của vách liên thất, nút xoang nhĩ(khoảng 40% trường hợp)

Tuy nhiên, khi chụp ĐMV có thuốc cản quang chỉ quan sát được mộtphần rất nhỏ của hệ tuần hoàn mạch vành gồm những nhánh chính dướithượng tâm mạc và phân nhánh cấp 2,3 và đôi khi có thể nhận thấy đượcnhững phân nhánh cấp 4

Còn vô số những vi mạch máu nằm sâu trong cơ tim thì không thể quansát được do:

- Kích thước của các nhánh này quá nhỏ

- Hoạt động liên tục của tim

- Hạn chế về độ phân giải của kỹ thuật ghi hình

Tuần hoàn bàng hệ của ĐMV

Khi có tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn một ĐMV thì phần lớn cơtim thiếu máu cục bộ sẽ được tưới máu bằng các nhánh tuần hoàn bàng hệ.Bình thường các mạch máu bàng hệ có cấu trúc thành mạch rất mỏngđường kính từ 20-200µm, trong điều kiện bình thường các mạch máu nàyđược đóng kín và không có chức năng

Khi một ĐMV bị tắc thì áp lực trong lòng mạch ở đoạn sau hẹp giảmđột ngột và hậu quả là hệ mạch máu bàng hệ mở ra tức thời

1.1.4 Bệnh động mạch vành mạn tính

Cơ tim ngủ đông

Khái niệm cơ tim ngủ đông được sử dụng lần đầu tiên bởi Rahimtoola[147], và được mô tả như một tình trạng rối loạn chức năng thất (T) kéo dàitrong điều kiện nghỉ tĩnh do giảm dòng máu ĐMV kéo dài và tình trạngnày có thể hồi phục khi tái lưu thông dòng máu ĐMV Tình trạng hồi phụcnày có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tháng.

Phát hiện các dấu hiệu của tình trạng cơ tim ngủ đông bao gồm dấuhiệu các vùng cơ tim giảm động hoặc vô động nhưng vẫn còn sống Tìnhtrạng sống còn cơ tim được phát hiện do vùng cơ tim vẫn còn hoạt độngchuyển hóa hoặc có sự cải thiện tính co bóp cơ tim khi có kích thích co cơ

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐMV:

o Đau ngực khi gắng sức điển hình hay tương đương cơn đauthắt ngực

o Bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tim, hình ảnh cơtim, xạ hình tưới máu cơ tim

o Khả năng có tắc nghẽn ĐMV qua bệnh sử hay bằng chứngkhách quan của NMCT cũ

o Biết bệnh ĐMV qua chụp ĐMV

Bệnh ĐMV mạn tính bao gồm hai bệnh cảnh chính: BN có triệuchứng đau ngực và BN không có triệu chứng Triệu chứng chính của bệnhĐMV mạn tính thường là cơn đau thắt ngực với một số đặc điểm lâm sàngnhư sau: cảm giác căng, đè nặng, nhói vùng ngực thường là vùng sauxương ức lan xuống mặt trụ cánh tay trái, liên quan đến tình trạng gắng sứcthể lực hoặc tâm lý Cơn đau thắt ngực điển hình thường thoáng qua hoặckéo dài trong vòng 30 phút và giảm trong vòng vài phút sau khi nghỉ ngơihoặc sử dụng thuốc Nitroglycerin

Nguyên nhân:

1 Xơ vữa động mạch: Xơ vữa ĐMV là nguyên nhân thường gặp nhấtcủa bệnh ĐMV mạn tính Các yếu tố nguy cơ thường gặp của xơ vữa ĐMVlà: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, béo phì,tiền căn gia đình có bệnh ĐMV, hút thuốc lá Một số yếu tố nguy cơ khácnhư: mãn kinh ở phụ nữ, ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý kéodài…[15], [41]

2 Một số nguyên nhân khác [15]:

 Nguyên nhân cố định: bất thường bẩm sinh ĐMV, cầu cơ(myocardial bridging), viêm mạch máu (bệnh mạch máu tạo keo,giang mai…), bóc tách ĐM chủ, u hạt, u bướu, tổn thương do chấnthương, tia xạ

 Nguyên nhân thoáng qua: co thắt mạch máu, thuyên tắc lấp mạch,huyết khối tại chổ

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐMV

Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng thiếu máu cơ timbằng phương pháp không xâm lấn Việc đánh giá ưu khuyết điểm củatừng phương pháp giúp cho người thầy thuốc có điều kiện lựa chọnphương pháp chẩn đoán nào thích hợp, hiệu quả kinh tế cũng như ítnguy hiểm cho tính mạng BN

1.2.1 ĐIỆN TÂM ĐỒ TĨNH

Dấu hiệu thường gặp của bệnh ĐMV là sự thay đổi của ST-T, trong đó

ST chênh xuống có ý nghĩa hơn so với ST chênh lên Tuy nhiên, một sốthay đổi của ST-T thì không đặc trưng, bởi vì [7]:

 Phân nửa số BN đau thắt ngực ổn định có biểu hiện bình thườngtrên ĐTĐ [5], [7].

 Biểu hiện bất thường trên ĐTĐ cũng thường gặp ở người bìnhthường: tỷ lệ nam là 8,5% và ở nữ là 7,7% [7]

 Sự biến đổi của ST-T cũng gặp trong một số bệnh như: phì đạithất trái, rối loạn điện giải, sử dụng Digoxin…

Biến đổi ST-T trên ĐTĐ tĩnh trên những BN bệnh ĐMV có ý nghĩatiên lượng xấu và liên quan mức độ thiếu máu, số lượng ĐMV bị hẹpcũng như tình trạng rối loạn chức năng thất trái Ngược lại, BN bệnhĐMV đã được xác định mà có ĐTĐ tĩnh bình thường thì có ý nghĩa tiênlượng tốt Ngoài sự biến đổi ST-T, bệnh ĐMV còn có những biểu hiệnbất thường khác trên ĐTĐ tĩnh như: rối loạn dẫn truyền (blốc nhánh tráivà phân nhánh trái trước), rối loạn nhịp (ngoại tâm thu thất)

1.2.2 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

Trên lâm sàng, ĐTĐGS được sử dụng như là phương tiện phân tầng(stratification) trong chẩn đoán bệnh ĐMV ĐTĐGS bằng thảm lăn hoặc

xe đạp, quy trình thông dụng nhất là quy trình Bruce

Đáp ứng huyết động và ĐTĐ:

ĐTĐGS được xem là dương tính khi ST chênh lên hoặc chênh xuống(dạng nằm ngang và dạng chếch xuống) bằng hoặc lớn hơn 1mm và kéodài hơn 0,06-0,08 giây sau điểm J

ST chênh xuống là dạng thường gặp nhất trong thiếu máu cơ tim, STchênh xuống dạng nằm ngang (horizontal) và dạng chếch xuống(downsloping) là những thay đổi có ý nghĩa Các yếu tố như : độ chênh ST,

thời gian xuất hiện cũng như thời gian kéo dài của chênh ST, số chuyển đạocủa chênh ST có ý nghĩa tiên lượng mức độ nặng của bệnh ĐMV [7].

ST chênh lên là dạng hiếm gặp nếu ĐTĐ trước gắng sức hoàn toànbình thường, nguyên nhân thường do thiếu máu cơ tim xuyên thành hoặc

do co thắt mạch vành [5]

Theo nghiên cứu gộp của nhiều tác giả, độ nhạy của ĐTĐGS trungbình là 68%  18% và độ đặc hiệu trung bình là 77%  17% [30], [40].Nguyên nhân của NPGS âm tính giả: thường gặp trên BN sử dụngthuốc ức chế bêta, thuốc ức chế canxi, nhóm thuốc Nitrate

1.2.3 SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Nguyên tắc của SATGS phát hiện vận động bất thường của thành cơtim khi có bất cân xứng giữa nhu cầu oxygen cơ tim và dòng máu ĐMV bịgiảm do hẹp ĐMV [63]

Gắng sức thể lực: được thực hiện bằng thảm lăn hoặc xe đạp lực kế ở tư thếnằm ngửa, đáp ứng được gọi là dương tính khi xuất hiện những vùng co bópbất thường khi gắng sức

Gắng sức Dobutamine: Dobutamine là chất gây tăng co bóp cơ tim, khi cótổn thương hẹp ĐMV nặng, Dobutamine cần có lưu lượng mạch vành dựtrữ đủ để duy trì khả năng co bóp cơ tim gây ra bởi kích thích  giao cảm,

do vậy khi được truyền tĩnh mạch Dobutamine sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụoxy của cơ tim tương tự như khi gắng sức thể lực SAT Dobutamine gây rađáp ứng hai pha của cơ tim: tăng co bóp cơ tim ở liều thấp – chứng tỏ tínhsống còn của TB cơ tim, sau đó lại xuất hiện tình trạng giảm hoặc vô động

khi tăng liều Dobutamine đến 30-40µg/kg/phút – chứng tỏ có sự rối lọanchức năng co bóp của vùng cơ tim ngủ đông.

Dựa trên nhiều nghiên cứu, độ nhạy của SATGS vào khoảng từ 75%đến 85%, và độ đặc hiệu vào khoảng 90% [31], [141]

 Các kỹ thuật mới của siêu âm tim

Trong những năm gần đây, xuất hiện kỹ thuật SAT có cản âm(Myocardial Contrast Echocardiography) một phát hiện mới đầy triển vọngtrong lĩnh vực SAT Kỹ thuật này sử dụng chất cản âm để đánh giá tìnhtrạng tưới máu cơ tim SAT cản âm kết hợp với NPGS phát hiện rất tốtvùng cơ tim thiếu máu, NMCT, đặc biệt phát hiện tình trạng tái tưới máu ởmức độ vi mạch cũng như cơ tim sống còn [16]

SAT Doppler mô (Doppler Tissue Echocardiography) và SAT màuđộng (Colour Kinesis Echocardiography) [126], [130], [165] cũng là hai kỹthuật SAT mới đánh giá rất tốt vận động vùng cơ tim

Gần đây, kỹ thuật siêu âm Doppler lòng ĐMV (IntracoronaryDoppler Echocardiography) đã cho phép đánh giá tốt hồi phục dòngmáu ĐMV [159] cũng như đánh giá mảng xơ vữa đặc biệt mảng xơ vữayếu (Vulnerable Plaque) Tuy nhiên, theo tác giả Richard J và Cs [48]cho rằng dấu ấn dòng máu ĐMV (flow marker) của XHTMCT thì chínhxác và có ích hơn so với kỹ thuật siêu âm lòng ĐMV khi quyết định táilưu thông ĐMV

1.2.4 PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐỐI VỚI BỆNH ĐMV:

Chụp cắt lớp điện toán đánh giá độ đóng vôi ĐMV (computed tomography coronary calcium screening) và chụp CT-Scan ĐMV

Gần đây kỹ thuật chụp CT- Scan đánh giá độ đóng vôi ĐMV có khảnăng phát hiện mảng xơ vữa mền - chưa canxi hoá, và kỹ thuật này kết hợpvới xạ hình tim SPECT giúp ích trong chẩn đoán bệnh ĐMV [37], [143].Theo nghiên cứu của Anand D Vijay và Cs [22] trên 864 BN không cótriệu chứng và tiền căn bệnh ĐMV trước đó được chụp cắt lớp điện toánđánh giá độ đóng vôi ĐMV phát hiện tần suất bệnh thiếu máu cơ tim yênlặng là 18% ở những BN có độ đóng vôi ĐMV trung bình.

Chụp CT-Scan ĐMV đa lớp cắt (64 lát cắt) là phương pháp chẩnđoán không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoánbệnh ĐMV

Chụp cộng hưởng từ tim mạch (cardiovascular magnetic resonance imaging)

Chụp cộng hưởng từ tim mạch là phương tiện chẩn đoán không xâmlấn có giá trị trong chẩn đoán mảng xơ vữa dễ bong trong ĐMV(vulnerable plaques) [110], [104]

Theo nghiên cứu đa trung tâm của Kim W Yong và Cs [103], chụpcộng hưởng từ ĐMV có độ chuẩn xác 72% (độ tin cậy 95%) Phương phápnày đặc biệt có ích trong lọai trừ tổn thương thân chính ĐMV trái, với giátrị tiên đoán âm tính là 100% Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ tim mạch vẫncó hạn chế do cử động của tim và hô hấp

Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ tim mạch còn đánh giá chức năng vàtình trạng tưới máu của thất trái, sử dụng chất cản từ Gadolinium phát hiệntốt vùng cơ tim hoại tử (cấp tính) và sẹo (mạn tính)

Chụp cắt lớp nội mạch (intravascular optical coherence tomography)

Kỹ thuật chụp cắt lớp đánh giá ở mức độ TB có khả năng phát hiệnnhững mảng xơ vữa dễ bong (vulnerable plaques) trong lòng ĐMV [117].

1.2.5 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM SPECT

XHTMCT bằng phương pháp chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT:single photon emission computed tomography) với Tl-201 hoặc các chấtđược đánh dấu bằng Tc-99m như: Tc-99m Sestamibi, Tc-99mTetrofosmine, Tc-99m Teboroxim, Tc-99m N-Noet… [1], [2], [10], [19] đãđược sử dụng rộng rãi để đánh giá tưới máu cơ tim Phương pháp chẩn đoánnày khi kết hợp NPGS thể lực (thảm lăn, xe đạp lực kế) hoặc gắng sứcbằng thuốc (thuốc giãn mạch: Adenosine, CGS-21680, Dipyridamole;thuốc tăng kích thích thụ thể ß giao cảm: dobutamine, arbutamine, isuprel…)nhằm gia tăng độ nhạy của phương pháp [61], [70], [85]

Một số tác giả cho rằng XHTMCT kết hợp với gắng sức thể lực có độnhạy cao hơn khi so với XHTMCTGS bằng thuốc trong chẩn đoán bệnhĐMV Gần đây, nhằm gia tăng độ nhạy phát hiện bệnh, một số tác giả đãnghiên cứu và cho thấy tính an toàn khi kết hợp gắng sức thể lực với gắngsức bằng thuốc

 NPGS bằng thuốc Dipyridamole:

Dipyridamole ức chế tái hấp thu Adenosine vào TB cơ tim gây gia tăngnồng độ Adenosine, một chất giãn mạch nội sinh làm hoạt hoá thụ thể đặchiệu A2a-adenosinergic receptor [150] Dòng máu ĐMV được tự điều hòabởi Adenosine nhằm đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ tim Ở những ngườikhông có bệnh ĐMV, truyền Dipyridamole hoặc Adenosine gây ra sự giãnmạch và gia tăng dòng máu mạch vành từ 3 đến 5 lần so với mức bìnhthường Ở những BN có bệnh ĐMV, có hiện tượng giãn tối đa mạch máu xa

với vị trí hẹp và không gây giãn mạch tại mạng mạch máu bị tổn thương Vìvậy, ở BN có bệnh ĐMV, cơ chế của Dipyridamole chính là gây nên tìnhtrạng thiếu máu cơ tim bởi hiện tượng “ăn cắp máu ĐMV” do có sự gia tăngdòng máu rõ rệt ở vùng cơ tim bình thường bằng cách “ăn cắp” máu từ tuầnhoàn phụ hoặc bởi ĐMV bị hẹp [15], [63] Chất chiết xuất từ Xathine hoặcCafein ức chế thụ thể Adenosine, do vậy BN không được sử dụng chất cóchứa Xathine hoặc Cafein đêm trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sứcbằng thuốc Dipyridamole nhằm tránh kết quả âm tính giả [31], [95].

Có một số nơi, truyền Dipyridamole có kết hợp với gắng sức thể lực Sự kết hợp này nhằm làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ của Dipyridamolekhoảng 50% Tác dụng phụ khi dùng Dipyridamole có thể biến mất nhanhchóng sau khi tiêm tĩnh mạch Aminophylline

Theo tác giả Ranhosky, tác dụng phụ của Dipyridamole và tỷ lệ xuấthiện [147], [170]: NMCT gây tử vong (0,05%), NMCT không gây tử vong(0,05%), đau ngực (19,7%), thay đổi ST trên ĐTĐ (7,5%), ngoại tâm thuthất (5,2%), nhịp tim nhanh (3,2%), giảm huyết áp (4,6%), tăng huyết áp(1,5%), blốc nhĩ thất, nhức đầu (12,2%), chóng mặt (11,8%), buồn nôn(4,6%), đỏ bừng mặt (3,4%), khó thở (2,6%), kiệt sức (1,2%), đau khôngđặc trưng (2,6%), dị cảm (1,3%), co thắt phế quản (0,15%)

CÁC NGUYÊN LÝ

Sự phân bố ban đầu của các chất ĐVPX tùy thuộc chủ yếu vào lưulượng mạch vành Trong trạng thái nghỉ tĩnh, lưu lượng mạch vành vẫnbình thường mặc dù đường kính ĐMV hẹp đến 85% so với bình thường.ĐMV bình thường có thể tăng dòng máu gấp 3-4,5 lần dưới ảnh hưởng củagắng sức thể lực và tăng 3-5 lần dưới ảnh hưởng của gắng sức bằng thuốc

giãn mạch Khả năng tăng lưu lượng mạch vành trong trạng thái gắng sứcđược gọi là dự trữ mạch vành (lưu lượng mạch vành khi gắng sức/lưu lượngmạch vành khi nghỉ tĩnh) [31].

Khi ĐMV bị hẹp thì khả năng tăng lưu lượng mạch vành bị hạn chếnghĩa là dự trữ mạch vành bị giảm Trong một số trường hợp, lưu lượngmạch vành trong lúc gắng sức ở sau chỗ hẹp thường giảm dưới mức nghỉtĩnh và gây nên tình trạng ăn cắp máu và thiếu máu dưới nội mạc Có haihậu quả có thể xảy ra:

 Trường hợp có 1 hoặc nhiều mạch máu bị hẹp cùng với sự hiệndiện của tuần hoàn bàng hệ ở vùng tương ứng phía sau chổ hẹp Nếu trong lúcgắng sức có tình trạng giảm áp lực không đồng đều giữa các vùng phía sau chỗhẹp thì máu sẽ dịch chuyển từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp Hiệntượng này được gọi là ăn cắp máu theo trục ngang (horizontal steal)

 Trường hợp hẹp nặng một ĐMV duy nhất, trong tình huốngnày mặc dù có tình trạng tăng dòng máu phía trước chỗ hẹp, nhưng áp lựctưới máu ở đoạn xa có thể giảm tới mức không đủ tưới máu cho vùng nộimạc trong lúc gắng sức và gây thiếu máu cục bộ, đây chính là hiện tượngăn cắp máu theo trục dọc (vertical steal)

CÁC DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ

Thallium-201 (viết tắc Tl-201)

Tl-201 là một ĐVPX đựơc chế tạo từ máy gia tốc (cyclotron), tươngđồng với ion kali (K +), nó phân rã bằng hiệu ứng tạo cặp electron của Hg-

201, phát ra các bức xạ tia X thủy ngân với mức năng lượng từ 67-82keV(chiếm 88%) và phát ra bức xạ tia Gamma với năng lượng 135keV và167keV (chiếm 12%) Thời gian bán hủy vật lý (physical hafllife) của Tl-

201 là 73 giờ, tuy nhiên thời gian bán huỷ sinh học (biological hafllife) vàokhoảng 58 giờ Bởi vì thời gian bán huỷ của Tl-201 kéo dài nên chỉ cầntiêm một lượng nhỏ Tl-201 có thể ghi hình [29].

Nồng độ và sự phân bố của Tl-201 tại TB cơ tim tùy thuộc lưu lượngmạch vành, sự tưới máu mô và khả năng thâm nhập của chất phóng xạ vào

TB cơ tim Độ thanh thải của Tl-201 từ dòng máu vào các cơ quan trongpha nhanh đầu tiên tương đối cao khoảng 90% (kéo dài 5 phút) sau đó đếnpha chậm (kéo dài 40 giờ), 5 phút sau khi tiêm chỉ còn khoảng 5-8% liềuTl-201 được tiêm còn lại trong hệ tuần hoàn, điều này chứng tỏ rằng khảnăng cố định chất phóng xạ tại mô rất sớm

Khả năng chiết xuất vào tế bào cơ tim trong pha đầu tiên là 60-70% saukhi tiêm giai đoạn gắng sức và 80-90% sau khi tiêm giai đoạn nghỉ tĩnh Khoảng10-15% liều Tl-201 tiêm vào được chiết xuất vào phổi trước khi Tl-201 đi vào hệthống tuần hoàn, phần còn lại Tl-201 chủ yếu đi vào mô cơ xương, thận, đườngtiêu hóa Trong trường hợp suy thất trái, thời gian Tl-201 qua phổi kéo dài hơnnên lượng Tl-201 chiết xuất vào phổi cao hơn bình thường

Cơ chế đi vào TB cơ tim của Tl-201 bằng cả hai cơ chế thụ động vàchủ động:

 Tl-201 là cation hóa trị 1 có kích thước tương tự ion K+ , vàokhoảng 60% đi vào TB cơ tim bằng cơ chế vận chuyển chủ động nhờ menNa-K-ATPase Nhiều nghiên cứu cho thấy khi ức chế bơm này bằngDigitalis thì giảm rõ khả năng tích tụ Tl-201 trong TB cơ tim [29], [91]

 Tl-201 còn lại vào TB cơ tim bằng cơ chế thụ động nhờ vào sựchênh lệch điện thế

Sự phân phối Tl-201 trong TB cơ tim tỷ lệ dòng máu nuôi TB cơ tim.Trong trường hợp tưới máu bình thường, hoạt độ Tl-201 tại mô cơ tim đạt 80-90% hoạt độ đỉnh trong vòng 1 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và hiện tượngnày tiếp diễn trong10-20 phút Khi dòng máu cơ tim bị giảm, hoạt độ đỉnhcủa Tl-201 trong 1 phút giảm và thời gian đạt hoạt độ đỉnh sẽ kéo dài.

Thời gian thải trừ Tl-201 khỏi tim khoảng 1-1,5 giờ sau khi tiêm trực tiếpvào ĐMV, và khoảng 4-6 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch do có sự thay thế liêntục Tl-201 tại cơ tim từ tuần hoàn hệ thống

Tl-201 được tiêm vào đỉnh gắng sức và kéo dài trong 1 phút nhằmduy trì tình trạng ổn định qua giai đoạn chiết xuất tối đa bởi TB cơ tim Ghihình bắt đầu 5-7 phút sau khi tiêm và hoàn tất trong 30 phút, đây là thờigian mà sự phân phối Tl-201 vào TB cơ tim cố định một cách tương đối,cho dù ngưng gắng sức nhưng hình ảnh vẫn phản ánh được tưới máu cơ tim

ở pha gắng sức tối đa

Sau vài giờ thì sự phân phối Tl-201 tại tim thay đổi bởi hiện tượng táiphân bố (redistribution), cơ chế của hiện tượng này được giải thích do độthải trừ Tl-201 ra khỏi TB cơ tim tỷ lệ lưu lượng mạch vành và sự cân bằngchậm giữa Tl-201 trong TB cơ tim và tuần hoàn hệ thống Sự đào thải Tl-

201 khỏi vùng mô thiếu máu kém hơn so với mô bình thường, kèm theohấp thu Tl-201 vẫn còn tiếp diễn theo thời gian Vì thế khiếm khuyết hấpthu Tl-201 được bình thường hóa theo thời gian hay còn gọi là hiện tượng

“làm đầy” (fill in) Tl-201 theo thời gian Đây là cơ chế giải thích hiệntượng tái phân bố máu trên XHTMCT Tl-201 giai đoạn muộn sau 4 giờ[29], [91] đối với cơ tim thiếu máu

Trên thực hành, hình ảnh hấp thu Tl-201 ngay sau khi gắng sức phảnánh lưu lượng máu qua vùng cơ tim giai đoạn gắng sức (pha gắng sức),hình ảnh hấp thu Tl-201 sau khi gắng sức 4-24 giờ (pha nghỉ tĩnh) biểu hiệntưới máu cơ tim trong giai đoạn nghỉ tĩnh.

Hiện tượng tái phân bố trong pha nghỉ tĩnh chỉ có thể xảy ra nếu TB cơtim, được cung cấp máu từ ĐMV bị hẹp, còn sống về mặt chuyển hóa vàmàng TB còn nguyên vẹn cũng như ATP còn có khả năng thực hiện quá trìnhvận chuyển chủ động Hình ảnh khiếm khuyết hấp thu Tl-201 giảm hoặc trởvề bình thường ghi nhận được trong pha nghỉ tĩnh sau khi gắng sức từ 4-24giờbiểu hiện tổn thương cơ tim thiếu máu nhưng vẫn còn sống hay còn gọi làthiếu máu cơ tim có hồi phục Ngược lại, khi mô cơ tim tổn thương bất hồiphục hay cơ tim không còn sống (sẹo hay NMCT) biểu hiện là khiếm khuyếttưới máu cố định (fixed defect) trong cả hai pha gắng sức và nghỉ tĩnh

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của Tl-201 khi được sử dụng để khảo sát tình

trạng tưới máu cơ tim:

1 Được chiết xuất vào tế bào cơtim rất sớm sau khi tiêm

2 Bắt xạ rất kém (pha gắng sức)của cơ quan trong ổ bụng

3 Hiện tượng tái phân bố giúpchẩn đoán phân biệt vùng cơ timthiếu máu cục bộ với sẹo

4 Không bị ảnh hưởng nhiều bởicác thuốc tim mạch

1 Năng lượng photon thấp, hìnhảnh bị ảnh hưởng bởi mô mềm ởngực, cơ hoành và tuyến vú trái

2 Thời gian bán hủy vật lý dài,liều sử dụng bị hạn chế, giớihạn việc thực hiện nhiều quytrình cùng một lúc

3 Được tạo nhờ máy gia tốc dovậy không thể có ngay để sử

5 Tình trạng hấp thu tại phổi giúpchẩn đoán và tiên lượng bệnhĐMV.

dụng và đắt tiền

4 Thời gian tái phân bố chậm nênkéo dài thời gian ghi hình

TL-201 là một chất phóng xạ đã được sử dụng phổ biến hơn 2 thậpkỷ qua, tuy nhiên Tl-201 không là chất ĐVPX hoàn hảo, những khiếmkhuyết của nó đã thúc đẩy sự tìm kiếm và cho ra đời dòng chất phóng xạgắn kết Technetium (Tc-99m)

Tc-99m Sestamibi (Tc-99m mibi)

Trong những năm gần đây, các chất gắn kết với Tc-99m (Tc-99mIsonotriles, Tc-99m Tetrofosmine, Tc-99m N-NOET) đã được thử nghiệmnhiều để đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim và cơ tim sống còn [91], [97],[168] Trong đó, Tc-99m Methoxyisobutyl Isonotrile (sestamibi viết tắtmibi) là dược chất phóng xạ được chọn lựa ứng dụng lâm sàng nhiều nhấttrong xạ hình tim (từ 12/1990 Hiệp Hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ đãcho phép sử dụng Tc-99m mibi) và chất này đã tỏ ra có nhiều hứa hẹntrong việc khắc phục một số hạn chế của Tl-201

Tc-99m mibi có đỉnh năng lượng photon gamma cao 140keV giúp chochất lượng hình ảnh tốt và giảm đi hiện tượng tán xạ bởi mô mềm cạnh tim.Thời gian bán huỷ ngắn 6 giờ, do vậy liều tiêm cao hơn so với Tl-201 (25-30mCi) và cải thiện mật độ đếm xạ nên hình ảnh thu nhận rõ nét và chínhxác hơn Ngoài ra, Tc-99m được tạo bởi nguồn molybdenum-99 từ bình sinhphóng xạ (generator) nên tiện lợi khi cần sử dụng cấp cứu (có thể chiết xuấtTc-99m từ bình sinh phóng xạ ngay tại khoa Y học hạt nhân)

Cơ chế hấp thu Tc-99m mibi vào TB cơ tim bằng cơ chế vận chuyển thụđộng qua màng ty lạp thể, khi màng ty lạp thể bị khử cực hấp thu Tc-99m mibi

bị ức chế, ngược lại khi màng ty thể tái cực hấp thu Tc-99m mibi gia tăng Khửcực màng ty lạp thể là dấu hiệu của tổn thương cơ tim bất hồi phục [29]

Độ thanh thải của sestamibi rất nhanh, dưới 3 phút trong trong phathanh thải ban đầu và theo sau là pha thanh thải chậm, 5 phút sau khi tiêmmibi chỉ còn lại dưới 10% mibi trong hệ thống tuần hoàn Độ chiết xuất vào

TB cơ tim trong pha đầu (first-pass) thì thấp hơn so với Tl-201 khoảng 40%sau khi tiêm pha gắng sức và 60% sau khi tiêm pha nghỉ tĩnh

Sau khi tiêm mibi (pha gắng sức và nghỉ tĩnh), nồng độ chất phóng xạđầu tiên cao nhất tại túi mật, tim, gan và lách Hoạt độ phóng xạ tại túi mậtđạt mức tối đa sau 60 phút và sau đó giảm dần, hoạt độ phóng xạ tại timvẫn giữ ổn định

Tc-99m mibi mang điện tích dương và đi vào màng TB cơ tim qua cơchế vận chuyển thụ động bởi điện thế màng tích điện âm có được khi TB cònnguyên vẹn Trong TB, mibi định vị chủ yếu tại ty lạp thể vì thế sự hấp thuvào TB cơ tim còn phụ thuộc vào sự toàn vẹn về mặt chức năng của ty lạpthể Sự hấp thu vào TB cơ tim giảm và thải trừ gia tăng do có sự giảm oxy

TB hậu quả từ thiếu máu cơ tim trầm trọng

Hình 1.1 : Xạ hình tim Tc-99m mibi ghi nhận hình ảnh thiếu máu cơ

tim hồi phục không hoàn toàn (cơ tim sống còn) tại thành dưới (từ mỏmđến đáy)

Khác với Tl-201, Tc-99m mibi có hiện tượng tái phân phối rấtthấp và điều này cho phép việc ghi hình có thể thực hiện vài giờ sau khitiêm Tc-99m mibi Tuy nhiên, trên thực hành việc ghi hình thường đượcthực hiện 30-60 phút sau khi tiêm chất phóng xạ Sữa, sô-cô-la, thức ănbéo thường được cho BN ăn sau khi tiêm chất phóng xạ nhằm giúp đàothải tại túi mật và gan nhanh hơn và vì thế giúp cho việc đánh giá tướimáu thành sau thất trái tốt hơn [29], [91]

CÁC QUY TRÌNH GHI HÌNH

Sau đây là 4 quy trình ghi hình phổ biến của XHTMCT

1 Quy trình 2 ngày của chất gắn kết TC-99m

Tổng cộng 75 phút Tổng cộng 85 phút

GS

Gắng sức Tiêm 20 – 25mCi

SPECT Gắng sức

O 15 phút

Nghỉ tĩnh Tiêm 10mCi

SPECT Nghỉ tĩnh

O 45 phút

2 Quy trình 1 ngày của chất gắn kết Tc-99m (280 phút)

3 Quy trình tái phân phối Tl-201 (280 phút)

4 Quy trình hai đồng vị (Tl-201/Tc-99m) (120 phút)

(ACC/AHA/ASNC Guidelines for the clinical use of

Cardiac Radionuclide Imaging 2003)Quy trình ghi hình Tl-201 nghỉ tĩnh không kèm theo gắng sức có íchtrong đánh giá độ sống còn TB cơ tim ở những BN có biểu hiện giảm trầm

Nghỉ tĩnh Tiêm 10mCi

SPECT Nghỉ tĩnh

O 45 phút

GS

Gắng sức Tiêm 20 – 25mCi

SPECT Gắng sức

2 giờ 15 phút

GS

Gắng sức Tiêm 3.5mCi

SPECT Gắng sức

10 phút

SPECT Tái phân phối

Nghỉ tĩnh Tiêm 3-3,5mCi

Tl - 201

SPECT Nghỉ tĩnh

O 15 40

GS

Gắng sức Tiêm 25 – 30mCi

Tc – 99m

SPECT Gắng sức

60 90 115phút

4 giờ

trọng chức năng thất (T), hoặc đánh giá độ sống còn cơ tim trước và sau táitạo ĐMV trên những BN có cơn đau thắt ngực và đánh giá độ sống còn TB

cơ tim trên BN NMCT sau điều trị thuốc tan sợi huyết [32]

Tương tự XHTMCT Tl-201, XHTMCT Tc-99m có độ nhạy phát hiệnbệnh ĐMV tăng khi độ hẹp ĐMV tăng, và thay đổi theo tổn thương củatừng nhánh ĐMV, cao nhất khi phát hiện hẹp nhánh ĐMV phải [31]

Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình một

đồng vị [165]

nhạy

Độ đặchiệu

Kiat (Tc-99m mibi)Iskandrian (Tc-99m mibi)Kahn (Tl-201)

Solot (Tc-99m mibi)Chae (Tl-201)

Van Train (Tc-99m mibi)Rubello (Tc-99m mibi)Hambye (Tc-99m mibi)Iskandrian

Santana-Boado (Tc-99m mibi)Azzarelli (Tc-99m tetrofosmin)Elhendy (Tc-99m mibi)

198919891989199319931994199519961997199819992001

363938128243161120128993163235332

938295977189938287919576

7575

716536617569907773

Tại Việt Nam, theo Phạm Thị Minh Bảo [3] nghiên cứuXHTMCTGS với Tc-99m Tetrofosmin trên 72 BN ghi nhận độ nhạy và

độ đặc hiệu phát hiện bệnh ĐMV là 91,6% và 70% Theo Bùi Thị DiệuHằng [9] nghiên cứu XHTMCTGS với Tc-99m mibi trên 90 BN ghi nhậnđộ nhạy và độ đặc hiệu là 88,2% và 78,6%.

Bảng 1.3: Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCTGS quy trình 1 đồng

đối với chẩn đoán tổn thương các nhánh ĐMV (khi hẹp ĐMV≥50%)

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)ĐMVXTT ĐMM ĐMV (P) ĐMVXTT ĐMM ĐMV (P)Fran J Th

70706026

63777552

77769775

76809098

79859680

Quy trình ghi hình hai đồng (Dual-Isotopes) với Tl-201 nghỉ tĩnh/ Tc—99m mibi gắng sức:

Mặc dù, nhiều quy trình ghi hình với một chất ĐVPX Tl-201 hoặcchất gắn Tc-99m Mibi chứng tỏ có giá trị trong việc đánh giá bệnh ĐMVcũng như mức độ sống còn cơ tim, tuy nhiên thời gian ghi hình kéo dài tốithiểu mất 01 ngày, thường có hình ảnh khiếm khuyết tưới máu giả tạo (Tl-201), không đánh giá tốt độ sống còn cơ tim (chất gắn Tc-99m) Vì thế, vào

1993 Berman DS đưa ra quy trình ghi hình với hai chất ĐVPX (DualIsotopes) nghỉ tĩnh với Tl-201 và gắng sức với Tc-99m Mibi nhằm phát huynhững lợi đđiểm và hạn chế những khuyết đđiểm của hai chất ĐVPX này.Sau đó, quy trình ghi hình này được nhiều công trình nghiên cứu và được

Tổ chức Tim mạch học Hạt nhân của Mỹ (American Society NuclearCardiology-ASNC) hướng dẫn sử dụng chính thức vào năm 2003 [91].

Ngoài ra, ưu điểm khác của kỹ thuật ghi hình này chính là thời gianthực hiện quy trình ghi hình nhanh chóng hơn nhiều so với kỹ thuật ghihình bằng một ĐVPX, thời gian hoàn tất ghi hình chỉ trong vòng 2 giờ.Phương pháp ghi hình này hiện nay rất được phổ biến và được đánh giárất tốt bởi nhiều nghiên cứu khác nhau như tại Trung tâm Y khoa Cedars-Sinai, kết quả nghiên cứu chứng tỏ phương pháp ghi hình này có giá trịchẩn đoán cao cũng như hình ảnh giai đoạn gắng sức Tc-99m Mibi rấtchuẩn và đánh giá mức độ sống còn cơ tim rất tốt dựa trên hình ảnh Tl-

201 giai đoạn nghỉ tĩnh Hiện nay, có nhiều quy trình ghi hình hai đồng vịbiến đổi (modified protocol) ví dụ như nhằm đánh giá tốt hơn độ sống còn

cơ tim cần ghi hình sau tiêm Tl-201 4 giờ hoặc 24 giờ

Tuy nhiên, một lưu ý về việc sử dụng hai chất ĐVPX cùng lúc khi ghihình xạ hình tim là việc đưa chất ĐVPX thứ hai vào cơ thể khi vẫn còn hoạtđộng phóng xạ của chất ĐVPX thứ nhất hoặc có hiện tượng tán xạ từ chất cóđỉnh năng lượng cao hơn vào cửa sổ năng lượng (photopeak energy window)của chất có đỉnh năng lượng thấp Vì vậy, việc sử dụng hai chất ĐVPX cùnglúc trong ghi hình XHTMCT cần phải có sự điều chỉnh các thông số ghi hìnhcho thích hợp [28], [84] Liều lượng của hai chất đồng vị phóng xạ Tl-201 vàTc-99m mibi được sử dụng trong quy trình ghi hình hai đồng vị thì thấp hơn sovới tổng liều sử dụng trong quy trình với 01 chất ĐVPX

Mặc dù vậy, quy trình ghi hình hai đồng vị vẫn có một vài khuyết điểm,các lý tính khác nhau của hai chất ĐVPX gây nên mật độ số đếm cũng khácnhau và liều lượng đôi khi ảnh hưởng đến việc đánh giá mức độ hồi phục