khảo sát sự tương hợp giữa kết quả giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết lõi kim và bệnh phẩm phẫu thuật trong chẩn đoán bướu vú

Các yếu tố khách quan và chủ quan liên quan với tương hợp và bất tương hợp TH/BTH chẩn đoán của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân .... BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN VŨ THUẬN

KHẢO SÁT SỰ TƯƠNG HỢP GIỮA KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA MẪU SINH THIẾT LÕI KIM VÀ BỆNH PHẨM PHẪU THUẬT

TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU VÚ

CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH (GIẢI PHẪU BỆNH)

Mã số: 8720101

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS ÂU NGUYỆT DIỆU TS.BS ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trần Vũ Thuận

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh

Bảng chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 GIỚI THIỆU VỀ CÁC TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ CỦA TUYẾN VÚ 5

1.1.1 Bệnh cảnh lâm sàng các tổn thương vú 5

1.1.2 Tiếp cận chẩn đoán tổn thương ở vú 6

1.1.3 Phân loại bướu vú theo WHO năm 2019 8

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỔN THƯƠNG BƯỚU VÚ 9

1.2.1 Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân 9

1.2.2 Bướu sợi – biểu mô 22

1.2.3 Tổn thương nhú 25

1.3 SINH THIẾT LÕI KIM 29

1.3.1 Giới thiệu sinh thiết lõi kim 29

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định của sinh thiết lõi kim 30

1.3.3 Ưu điểm và nhược điểm của sinh thiết lõi kim 32

1.3.4 Hướng dẫn trả lời kết quả sinh thiết lõi kim 35

1.3.5 Các nhóm tổn thương gây thách thức trên STLK 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 43

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43

2.2.3 Phương pháp tiến hành 43

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 44

2.2.5 Vật liệu nghiên cứu 44

2.2.6 Các biến số của mẫu nghiên cứu 45

2.2.7 Công cụ xử lý số liệu 51

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 53

3.1 KHẢO SÁT CHUNG VỀ MẪU NGHIÊN CỨU 53

3.1.1 Phân bố các nhóm tổn thương tuyến vú và tuổi trung bình của các nhóm 53

3.1.2 Phân bố các nhóm chẩn đoán trên STLK và tỷ lệ tương hợp chẩn đoán trong các nhóm 54

3.2 KHẢO SÁT NHÓM CARCINÔM XÂM NHIỄM VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN THÂN 55

3.2.1 Đặc điểm của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân 55

3.2.2 Tương hợp chẩn đoán của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân 57

3.2.3 Các yếu tố (khách quan và chủ quan) liên quan với tương hợp và bất tương hợp (TH/BTH) chẩn đoán của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn

thương tiền thân 59

3.3 KHẢO SÁT NHÓM BƯỚU SỢI – BIỂU MÔ 67

3.3.1 Đặc điểm của nhóm bướu sợi – biểu mô 68

3.3.2 Tương hợp chẩn đoán trong nhóm bướu sợi – biểu mô 70

3.3.3 Đối chiếu các đặc điểm giải phẫu bệnh trên STLK với TH/BTH chẩn đoán trong nhóm bướu sợi – biểu mô 70

3.3.4 Các đặc điểm giải phẫu bệnh trên STLK có ý nghĩa giúp phân biệt bướu sợi tuyến và bướu diệp thể 74

3.4 KHẢO SÁT NHÓM TỔN THƯƠNG NHÚ 76

3.4.1 Đặc điểm của nhóm tổn thương nhú 76

3.4.2 Tương hợp chẩn đoán trong nhóm tổn thương nhú 77

3.4.3 Đối chiếu các đặc điểm giải phẫu bệnh giữa STLK và BPPT những trường hợp bất tương hợp chẩn đoán trong nhóm tổn thương nhú 78

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 81

4.1 KHẢO SÁT CHUNG VỀ MẪU NGHIÊN CỨU 81

4.1.1 Phân bố các nhóm tổn thương tuyến vú và tuổi trung bình của các nhóm 81

4.1.2 Phân bố các nhóm chẩn đoán trên STLK và tỷ lệ tương hợp chẩn đoán trong các nhóm 82

4.2 KHẢO SÁT NHÓM CARCINÔM XÂM NHIỄM VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN THÂN 85

4.2.1 Đặc điểm của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân 85

4.2.2 Tương hợp chẩn đoán của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân 85

4.2.3 Các yếu tố (khách quan và chủ quan) liên quan với tương hợp và bất tương hợp chẩn đoán của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền

thân 86

4.3 KHẢO SÁT NHÓM BƯỚU SỢI – BIỂU MÔ 92

4.3.1 Đặc điểm của nhóm bướu sợi – biểu mô 92

4.3.2 Tương hợp chẩn đoán của nhóm bướu sợi – biểu mô 92

4.3.3 Đối chiếu các đặc điểm giải phẫu bệnh trên STLK với TH/BTH chẩn đoán trong nhóm bướu sợi – biểu mô 93

4.3.4 Các đặc điểm giải phẫu bệnh giúp phân biệt bướu sợi tuyến và bướu diệp thể trên STLK 95

4.4 KHẢO SÁT NHÓM TỔN THƯƠNG NHÚ 96

4.4.1 Đặc điểm của nhóm tổn thương nhú 96

4.4.2 Tương hợp chẩn đoán của nhóm tổn thương nhú 97

4.4.3 Đối chiếu các đặc điểm giải phẫu bệnh giữa STLK và BPPT những trường hợp bất tương hợp chẩn đoán trong nhóm tổn thương nhú 100

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 106 TÀI LIỆU THAM KHẢO a PHỤ LỤC 1: g PHỤ LỤC 2 m

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bệnh tuyến xơ cứng Sclerosing adenosis

Biểu mô kiểu trong ống Intracanalicular pattern

Bờ xâm nhiễm / bờ đẩy Infiltrative/pushing border

Bướu nhú kèm không điển hình Papilloma with atypia

Bướu sợi tuyến đa bào Cellular fibroadenoma

Chọc hút bằng kim nhỏ Fine-needle Aspiration (FNA)Chuyển chỗ tế bào bướu Displacement of tumor cells

Dạng khối/xáo trộn cấu trúc/

đậm độ không đều

Mass/Structural distortion/Irregulardensity

Giàu tế bào mô đệm Stromal cellularity

Gieo rắc tế bào bướu trên đường đi

của kim

Needle tract Implantation

Hệ thống phân loại chẩn đoán Diagnostic Classification System

Lan tràn kiểu paget Pagetoid spread

Mô đệm tăng sinh vượt trội Stromal overgrowth

Nhồi máu toàn bộ tổn thương Complete Infarction of the lesionSinh thiết lõi kim Needle-core biosy (NCB) hay Core

needle biopsy (CNB)

Tăng sản mạnh biểu mô Florid epithelial hyperplasia

Tăng sản ống không điển hình ADH – atypical ductal hyperplasia

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

Tổn thương nhú Papillary lesion

Tổn thương giống bọc nhầy lành tính Benign mucocele-like lesion

Tổn thương sợi – biểu mô Fibroepithelial lesion

Tổn thương xơ hóa/ xơ hóa phức tạp Sclerosing/complex sclerosing lesion

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADH Atypical Ductal Hyperplasia

ALH Atypical Lobular Hyperplasia

DCIS Ductal carcinoma in situ

FNA Fine needle Aspiration

H&E Nhuộm Hematoxylin & Eosin

HMMD Hóa mô miễn dịch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1: Phân loại carcinôm tuyến vú xâm nhiễm theo WHO năm 2019 14Bảng 1 2: Phương pháp đánh giá bán định lượng độ mô học carcinôm vú xâm nhiễm 21Bảng 1 3: So sánh các đặc điểm vi thể của bướu diệp thể lành, giáp biên và ác 24Bảng 1 4: So sánh các đặc điểm giải phẫu bệnh giữa UDH, ADH và DCIS độthấp 39Bảng 1 5: So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh giữa LCIS và DCIS độ thấp 40Bảng 1 6: So sánh các đặc điểm giải phẫu bệnh giữa sẹo nan hoa, carcinôm ống nhỏ,bệnh tuyến xơ cứng 41Bảng 1 7: Chẩn đoán phân biệt các tổn thương nhầy trên sinh thiết lõi kim 41Bảng 1 8: So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nhú, bướu nhú kèm ADH, bướunhú kèm DCIS và DCIS nhú 42Bảng 3 1: Phân bố các nhóm tổn thương tuyến vú và tuổi trung bình của cácnhóm 53Bảng 3 2: Phân bố các nhóm chẩn đoán trên sinh thiết lõi kim và tỷ lệ tương hợpchẩn đoán của các nhóm 54Bảng 3 3: Đặc điểm mẫu STLK của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thươngtiền thân 55Bảng 3 4: Đặc điểm mẫu BPPT của nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thươngtiền thân 57Bảng 3 5: Tương hợp chẩn đoán chung giữa mẫu STLK và BPPT 58Bảng 3 6: Tương hợp chẩn đoán loại mô học các trường hợp carcinôm xâmnhiễm 58Bảng 3 7: Tương hợp chẩn đoán loại mô học các trường hợp carcinôm xâmnhiễm 59Bảng 3 8: Các yếu tố liên quan với khả năng có được chẩn đoán trên STLK 60Bảng 3 9: Liên quan đặc điểm mẫu STLK với TH/BTH chẩn đoán ác tính, loại môhọc 61

Bảng 3 10: Liên quan giữa đặc điểm của bướu/BPPT với TH/BTH chẩn đoán ác tinh

và loại mô học 62Bảng 3 11: Đối chiếu chẩn đoán loại mô học trên STLK với đặc điểm của mẫu STLK

và đặc điểm của bướu/BPPT trong các trường hợp bất tương hợp chẩn đoán 63Bảng 3 12: Liên quan giữa số QT40 có bướu/STLK và TH/BTH độ mô học 64Bảng 3 13: Liên quan giữa đặc điểm tế bào bướu/BPPT và TH/BTH độ mô học 67Bảng 3 14: Đặc điểm trên mẫu STLK của nhóm bướu sợi – biểu mô 68Bảng 3 15: Đặc điểm trên mẫu BPPT của nhóm bướu sợi – biểu mô 69Bảng 3 16: Đặc điểm trên mẫu STLK của nhóm bướu sợi – biểu mô 70Bảng 3 17: Đối chiếu đặc điểm giải phẫu bệnh/STLK với TH/BTH chẩn đoán trongnhóm bướu sợi tuyến 71Bảng 3 18: Đối chiếu đặc điểm giải phẫu bệnh/STLK với TH/BTH chẩn đoán trongnhóm bướu diệp thể 72Bảng 3 19: Đặc điểm phân biệt bướu sợi tuyến và bướu diệp thể/STLK 74Bảng 3 20: Đặc điểm trên mẫu STLK của nhóm tổn thương nhú 76Bảng 3 21: Thay đổi chẩn đoán trên mẫu STLK sau khi nhuộm hóa mô miễndịch 77Bảng 3 22: Tương hợp chẩn đoán trong nhóm tổn thương nhú 77Bảng 3 23: Đối chiếu đặc điểm giải bệnh trên STLK và BPPT các trường hợp bấttương hợp chẩn đoán trong nhóm tổn thương nhú 78

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Tăng sản ống tuyến vú không điển hình 10

Hình 1.2: Tăng sản tiểu thùy không điển hình và carcinôm tiểu thùy tại chỗ 12

Hình 1.3: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ 13

Hình 1.4: Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm dạng không đặc biệt 15

Hình 1.5: Carcinôm tiểu thùy tuyến vú 17

Hình 1.6: Carcinôm ống nhỏ xâm nhiễm 17

Hình 1.7: Carcinôm dạng nhầy xâm nhiễm 18

Hình 1.8: Carcinôm dạng vi nhú xâm nhiễm 19

Hình 1.9: Carcinôm xâm nhiễm với biệt hóa đỉnh tiết 19

Hình 1.10: Carcinôm dạng chuyển sản 20

Hình 1.11: Sự thành lập ống tuyến 21

Hình 1.12: Mức độ dị dạng nhân 22

Hình 1.13: Bướu sợi tuyến 23

Hình 1.14: Bướu diệp thể 24

Hình 1.15: Bướu nhú trong ống 25

Hình 1.16: Carcinôm tuyến vú tại chỗ dạng nhú 26

Hình 1.17: Carcinôm dạng nhú trong vỏ bao 27

Hình 1.18: Carcinôm dạng nhú đặc 28

Hình 1.19: Carcinôm dạng nhú xâm nhiễm 29

Hình 2.1: Tính chất nguyên vẹn của mẫu mô 45

Hình 2.2: Mật độ tế bào mô đệm 47

Hình 2.3: Dị dạng tế bào mô đệm 47

Hình 2.4: Kiểu tăng sinh mô đệm 48

Hình 2.5: Dị dạng nhân theo hệ thống chấm điểm Nottingham 50

Hình 3 1: [CA19.2477] carcinôm ống tuyến vú tại chỗ với nghi ngờ xâm nhiễm mô mỡ trên STLK; [A19.4425] xâm nhiễm mô mỡ rõ trên BPPT 65

Hình 3 2: [CA19.2479] carcinôm tuyến vú tại chỗ trên STLK; [DV19.3157]carcinôm xâm nhiễm trên BPPT 65Hình 3 3: [CA19.8251] nghi ngờ carcinôm xâm nhiễm trên STLK;

[DV20.201] carcinôm xâm nhiễm trên BPPT 66Hình 3 4: [CA19.1600] nghi ngờ carcinôm xâm nhiễm trên mẫu STLK vớimẫu mô ít bướu; [A19.5056] carcinôm dạng chuyển sản với vùng biệt hóa gaitrên mẫu BPPT 66Hình 3 5: [CA19.1433] Bướu diệp thể chưa rõ lành ác trên STLK;

[A19.3117] bướu diệp thể ác trên BPPT với nhiều phân bào trên BPPT 75Hình 3 6: [CA19.5297] bướu sợi tuyến trên STLK; [DV19.6543] bướu diệpthể giáp biên ác trên BPPT 75Hình 3 7: [CA19.1866] bướu nhú không điển hình trên STLK [A19.4434]carcinôm xâm nhiễm NST kèm DCIS dạng nhú trên BPPT 80Hình 3 8: [CA19.2810] nghi ngờ DCIS trên STLK [A19.5209] DCIS nhútrên BPPT 80

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tuyến vú rất đa dạng và phong phú, từ các tổn thương không phải bướucho đến các tổn thương bướu, từ tổn thương lành tính cho đến tổn thương ác tính.Trong đó, các bướu (lành hoặc ác tính) là nhóm tổn thương nhận được nhiều sự quantâm chú ý của cả bệnh nhân (BN) và bác sĩ Các bướu vú, đặc biệt là carcinôm tuyến

vú, là thực thể thường được nghĩ đến trước tiên khi BN đến khám vì có một tổnthương ở vú, để rồi sau khi qua các giai đoạn thăm khám lâm sàng, xét nghiệm hìnhảnh học và xét nghiệm hình thái học, chúng ta có được chẩn đoán xác định hoặc loạitrừ chẩn đoán nghi ngờ ban đầu

Xét nghiệm hình thái hay chẩn đoán giải phẫu bệnh/tế bào học thường dựa vàochọc hút bằng kim nhỏ (FNA) và/hoặc sinh thiết lõi kim (STLK) Đây là hai phươngpháp khảo sát chính để xác định bản chất khối bướu trước khi phẫu thuật Các thủthuật này ít xâm nhiễm và đặc biệt phù hợp với tổn thương ở tuyến vú Trên thế giới,phương pháp STLK dưới hướng dẫn siêu âm được áp dụng từ những năm 1990 và đã

có nhiều công trình nghiên cứu tổng kết cho thấy chẩn đoán trên STLK có độ chínhxác cao trên 90% [44],[57],[71],[77],[79] STLK có ưu điểm hơn so với FNA ở chỗ

kỹ thuật này cung cấp cho nhà giải phẫu bệnh các lõi bệnh phẩm với các cấu trúc môhọc để chẩn đoán Đối với các tổn thương ác tính, STLK nhanh chóng cung cấp chonhà lâm sàng một chẩn đoán xác định giúp định hướng điều trị Đối với tổn thươnglành tính, chẩn đoán của STLK giúp BN tránh được phẫu thuật và được đưa vàochương trình theo dõi định kỳ Bên cạnh đó, STLK có được mẫu mô để khảo sát bảnchất sinh học các trường hợp ung thư, nhằm lập kế hoạch điều trị phù hợp cho từngBN

STLK dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng đối với bác sĩ giải phẫubệnh, chẩn đoán mẫu mô STLK không phải lúc nào cũng dễ dàng Không ít các trườnghợp STLK là thách thức đối với bác sĩ giải phẫu bệnh Sự đa dạng về các thực thểgiải phẫu bệnh của các tổn thương ở vú cũng đã đủ gây khó khăn cho chẩn đoán ngay

cả khi phân tích trên bệnh phẩm phẫu thuật (BPPT) với đầy đủ bệnh phẩm và mang

đủ tính đại diện [29]; do đó, khó khăn sẽ càng tăng thêm khi chẩn đoán trên mẫuSTLK có kích thước nhỏ, bị vỡ vụn, lượng mô bướu ít, không đủ đại diện.

Trên STLK, một số tổn thương vú được xếp vào nhóm vùng xám – là nhữngtổn thương có tiềm năng ác tính không xác định, bao gồm các tăng sản KĐH, các tổnthương nhú, các tổn thương sợi – biểu mô giàu tế bào, sẹo nan hoa, … Đây là nhómtổn thương chính yếu dẫn tới bất tương hợp (BTH) chẩn đoán giữa STLK và BPPT.Trong thực hành chẩn đoán giải phẫu bệnh, có ba nhóm tổn thương vú thường gặp

nhất, gồm carcinôm tuyến vú xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân, bướu sợi – biểu

mô và tổn thương nhú Nhiều thực thể trong các nhóm này, thậm chí là cả nhóm, bị

rơi vào nhóm vùng xám

Nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân là nhóm tổn thương có

nhiều hình ảnh chồng lấp giữa một số thực thể kế cận nhau Hướng xử trí, điều trị vàtiên tượng của các thực thể rất khác biệt nhau [65],[66] Nhiều nghiên cứu cho thấycác BTH trong chẩn đoán ở nhóm này là các chẩn đoán dưới mức tổn thương như

tăng sản ống tuyến vú KĐH (ADH) và carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS) trên

STLK, tăng nặng lên thành carcinôm tuyến vú xâm nhiễm trên BPPT; hoặc ngược lại

là các chẩn đoán trên mức tổn thương (dương tính giả) Những sai lầm này có thể làmmất đi cơ hội điều trị sớm và đủ cho BN hoặc làm cho điều trị trở nên quá mức so vớibản chất thật sự của tổn thương, ảnh hưởng đến tâm lý, sức khỏe, tài chính của BN[12],[16],[24]

Nhóm bướu sợi – biểu mô gồm nhiều thực thể, là một phổ các tổn thương trải

dài từ bướu sợi tuyến đến bướu diệp thể (BDT) ác tính Chẩn đoán các thực thể ở haiđầu trên và dưới của phổ này thường ít gặp khó khăn Nhưng các thực thể ở đoạn giữanhư BDT lành, BDT giáp biên ác có hình ảnh giải phẫu bệnh đôi khi rất chồng lấp;các vấn đề khác như cấu trúc mô học của các BDT không đồng nhất giữa các vùngkhác nhau trong cùng một khối bướu, mẫu STLK có số lượng mô giới hạn, mẫu STLK

có thể không mang tính đại diện cho bướu, tất cả đều có thể làm cho bác sĩ giải phẫubệnh lúng túng, phân vân trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt [10] Thậm chí,trên STLK đôi khi cũng rất khó phân biệt giữa bướu sợi tuyến và BDT lành Hướng

điều trị của hai thực thể này khác nhau hoàn toàn, do đó buộc bác sĩ giải phẫu bệnhphải có được chẩn đoán chính xác Điều này thực sự là một thách thức của nhóm bệnh

lý này

Nhóm tổn thương nhú chiếm khoảng < 3% các tổn thương ở vú Mặc dù không

thường gặp, nhưng tổn thương nhú của tuyến vú lại là lĩnh vực gây ra nhiều nhầm lẫn

và bàn cãi nhất trong chẩn đoán phân loại lành tính - ác tính và trong hướng xử trí.Các tổn thương nhú có chung hình ảnh đặc trưng là tăng sinh tạo nhú nhưng là mộtnhóm gồm nhiều thực thể từ lành tính đến ác tính Tỷ lệ chẩn đoán bị tăng nặng thêmtrên BPPT cao Chẩn đoán trên STLK có thể bị dưới mức do mô không đủ lớn đểđánh giá các tiêu chí dựa trên mức độ lan rộng của tổn thương (phân biệt tăng sảnKĐH và carcinôm tại chỗ); hoặc ngược lại, chẩn đoán có thể bị quá mức (dương tínhgiả) do tình trạng xơ hóa khá thường gặp trong các tổn thương nhú lành tính Mặtkhác, đánh giá mô xung quanh tổn thương nhú cũng hết sức quan trọng vì một bướunhú lành tính có thể đi kèm với một tổn thương trầm trọng hơn STLK thường khólấy hết vỏ bao và vùng xung quanh của tổn thương nhú nên có thể sẽ bỏ sót các tổnthương đi kèm Phân biệt nhú lành và nhú ác có khi cũng không dễ dàng, cần hỗ trợcủa hóa mô miễn dịch (HMMD) để chẩn đoán [2],[17],[34] Chẩn đoán các tổnthương nhú khó khăn, nhưng cũng như các tổn thương khác, lâm sàng luôn đòi hỏibác sĩ giải phẫu bệnh cho ra một chẩn đoán chính xác để họ có định hướng điều trịđúng Nhóm tổn thương nhú cũng là một thách thức rất lớn đối với bác sĩ giải phẫubệnh

Nhìn chung, STLK là một công cụ hữu ích nhưng cũng là một thách thức Nhiệm

vụ của bác sĩ giải phẫu bệnh là chẩn đoán đúng tổn thương, hoặc trong những trườnghợp khó khăn, ít nhất cũng đưa ra được một chẩn đoán có ý nghĩa định hướng chobác sĩ lâm sàng chọn lựa một quyết định điều trị phù hợp nhất Một chẩn đoán chínhxác lệ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan và khách quan Từ khi bệnh viện Ung bướu

TP Hồ Chí Minh bắt đầu triển khai sinh thiết lõi kim cho các tổn thương ở tuyến vú,chúng tôi thường xuyên phải va chạm với nhiều khó khăn và thách thức Câu hỏi đặt

ra là chúng tôi đã đạt được mức độ chính xác trong chẩn đoán STLK các tổn thương

ở vú là bao nhiêu, chúng tôi đã phạm những sai lầm gì, nguyên nhân của các sai lầm

và cách thức khắc phục các sai lầm đó

Chính vì vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Khảo sát sự tương hợp giữa kết quả giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết lõi kim và bệnh phẩm phẫu thuật trong chẩn đoán bướu vú” nhằm trả lời cho câu hỏi trên với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát sự tương hợp giữa kết quả giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết lõi kim

và bệnh phẩm phẫu thuật trong chẩn đoán bướu vú tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnhviện Ung bướu TP Hồ Chí Minh

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tỷ lệ tương hợp chẩn đoán; phân tích các trường hợp tương hợp, bấttương hợp và khảo sát các yếu tố có liên quan gây bất tương hợp giữa sinh

thiết lõi kim và bệnh phẩm phẫu thuật trong nhóm carcinôm xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân.

3 Khảo sát tỷ lệ tương hợp chẩn đoán; phân tích các trường hợp tương hợp, bấttương hợp và khảo sát các yếu tố có liên quan gây bất tương hợp giữa sinh

thiết lõi kim và bệnh phẩm phẫu thuật trong nhóm bướu sợi – biểu mô

4 Khảo sát tỷ lệ tương hợp chẩn đoán; phân tích các trường hợp tương hợp, bấttương hợp và khảo sát các yếu tố có liên quan gây bất tương hợp giữa sinh

thiết lõi kim và bệnh phẩm phẫu thuật trong nhóm tổn thương nhú.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIỚI THIỆU VỀ CÁC TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ CỦA TUYẾN VÚ

Tuyến vú ở nữ giới vừa đảm nhiệm chức năng cho con bú trong thời kỳ sinhcon vừa có chức năng thẩm mỹ Tuyến vú có cấu trúc đơn giản nhưng lại là một cơquan có tổn thương rất đa dạng từ viêm nhiễm, các tổn thương không phải bướu chođến bướu; từ bướu lành cho đến các tổn thương tăng sinh tiền thân của bướu ác vàcác bướu ác tính Mặc dù có nhiều nhóm tổn thương khác biệt nhau, nhưng đôi khicác dấu hiệu lâm sàng, triệu chứng thực thể, hình ảnh học và đặc điểm giải phẫu bệnh

có thể bị chồng lấp giữa bệnh lý này với bệnh lý khác Nếu không được chẩn đoánđúng, việc điều trị không phù hợp có thể để lại những hậu quả đáng tiếc về nhiều mặtnhư tâm lý, thẩm mỹ, sinh lý sinh sản, sức khỏe và tính mạng của BN

1.1.1 Bệnh cảnh lâm sàng các tổn thương vú

Nguyên nhân đến khám của một BN có than phiền về vú rất đa dạng Có thể là

do đau, do tự khám thấy một khối ở vú, do tiết dịch núm vú bất thường, do thay đổimàu sắc hoặc kích thước của vú, do thay đổi hình dạng và kích thước núm vú hoặcđơn thuần chỉ là khám sức khỏe định kỳ kiểm tra Dù là lý do gì đi chăng nữa, thì mốiquan tâm lớn nhất của nhân viên y tế và BN là tìm kiếm để chẩn đoán và chẩn đoánloại trừ các tổn thương bướu, đặc biệt là bướu ác của tuyến vú

Theo thống kê của Globocan 2018, ung thư vú là ung thư đứng thứ nhất trongcác loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, với số lượng BN ngày càng gia tăng và hiệnđang là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ Ước tính trong năm

2018, trên thế giới có 2.088.849 người mắc mới và 626.679 người chết vì ung thư vú.Ung thư vú tại Việt Nam cũng xếp ở vị trí thứ nhất trong các ung thư của nữ giới, cóxuất độ mắc theo chuẩn tuổi là 26,4/100.000 dân Việt Nam thuộc nhóm các quốc gia

có tần suất mắc bệnh ung thư vú thấp trên thế giới nhưng vẫn có đến 15.229 trườnghợp mắc mới và 6.103 trường hợp tử vong được ghi nhận vào năm 2018 Vấn đề chẩnđoán và điều trị trong giai đoạn sớm được đặt ra nhằm tăng khả năng điều trị khỏi

bệnh, cải thiện tỷ lệ sống còn, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm chi phí điều trị

và thời gian nằm viện cho BN

1.1.2 Tiếp cận chẩn đoán tổn thương ở vú

Cùng với khám lâm sàng, nhũ ảnh và siêu âm là các phương tiện đầu tay trongchẩn đoán các tổn thương ở vú Giải phẫu bệnh vẫn luôn là “tiêu chuẩn vàng” trongchẩn đoán xác định bệnh lý ở vú

Với sự phát triển nhanh chóng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việcchẩn đoán tổn thương ở vú ngày càng chính xác hơn Tuy nhiên, luôn cần có sự phốihợp giữa khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào họcvà/hoặc sinh thiết lõi kim trong chẩn đoán những bất thường của vú Nhiều nghiêncứu cho thấy độ nhạy cảm và độ đặc hiệu là khoảng 89 – 100% khi phối hợp lâmsàng, hình ảnh học và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) trong chẩn đoán nhữngkhối bướu sờ thấy được [53],[72] Trong vài thập niên gần đây, những tiến bộ củakhoa học đã giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên mẫu STLK trở nên dễ dàng hơn,

mở ra hướng phát triển mới trong chẩn đoán tổn thương vú ít xâm nhiễm Phối hợpSTLK làm tăng khả năng chẩn đoán chính xác các tổn thương ở vú, nhất là các tổnthương không sờ thấy được

Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương ở vú.Bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cẩn thận nhằm phát hiện các bất thường ở vú: loét da,loét núm vú, tiết dịch - máu bất thường ở núm vú, co rút da, dấu da cam, nốt vệ tinhtrên bề mặt da; đánh giá thương tổn trong mô tuyến vú bao gồm các tính chất: kíchthước, vị trí, mật độ, độ di động; khám – đánh giá vú đối bên; khám hệ thống hạchnách, hạch thượng đòn cùng bên và đối bên Đối với một bác sĩ lâm sàng có kinhnghiệm, việc khám lâm sàng tuyến vú có thể đạt chẩn đoán chính xác là 81-92% [1],[37],[72]

Hình ảnh học:

Những bất thường trên nhũ ảnh tầm soát thường gặp là những khối tăng đậm độ

và tổn thương vi vôi hoá Khối tăng đậm độ trên nhũ ảnh bao gồm: bọc vú, những tổn

thương lành tính không tăng sinh, những tổn thương lành tính có tăng sinh có haykhông kèm theo thành phần KĐH, bướu sợi tuyến, sẹo nan hoa, hạch vú trong, bọcsữa, carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (Ductal carcinoma in situ – DCIS) và carcinômxâm nhiễm Những tổn thương vi vôi hoá trên nhũ ảnh là: tổn thương lành tính cótăng sinh có hay không kèm theo thành phần KĐH, hoại tử mỡ, xơ hoá mạch máu,tổn thương của da, DCIS và carcinôm xâm nhiễm Tuy nhiên, khoảng 90% bất thườngphát hiện trên nhũ ảnh không phải là ung thư vú [26],[33].

Siêu âm vú với đầu dò tần số cao có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương

vú đặc biệt là ở người trẻ, mô tuyến vú dày Siêu âm có thể phát hiện những tổnthương ác tính mà nhũ ảnh không phát hiện được [23], có thể phát hiện những ungthư nhỏ (≤ 1cm) và hạch nách không sờ thấy Siêu âm bổ sung cho lâm sàng và nhũảnh trong việc chẩn đoán các khối bướu ở vú Siêu âm có thể phân biệt giữa bọc vàkhối bướu đặc, giữa bướu lành và bướu ác Ngoài ra, siêu âm có thể sử dụng để đánhgiá quá trình điều trị, theo dõi và phát hiện tái phát tại chỗ

Những dấu hiệu ác tính trên siêu âm gồm có: khối bướu có bờ không đều, tạogóc, có tua gai, chiều cao lớn hơn chiều rộng, khối giảm đậm độ (hồi âm kém), cóvôi hoá, có bóng lưng, giãn ống tuyến, phân nhánh hoặc chia nhiều thùy nhỏ Độ nhạycủa siêu âm trong chẩn đoán khối bướu ác tính 98,4%, độ đặc hiệu là 67,8% [51].Siêu âm có khả năng kiểm soát tốt vị trí kim sinh thiết Do đó, siêu âm trở thànhphương thức chọn lựa hàng đầu trong hướng dẫn thực hiện các quá trình can thiệpqua da đối với các tổn thương ở vú

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA):

FNA là thủ thuật ít xâm lấn, có thể thực hiện nhanh chóng, cho kết quả sớm, giáthành rẻ, khi được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm có thể làm tăng độ chínhxác của xét nghiệm FNA sử dụng kim nhỏ (từ 21 đến 25G), có thể lấy được dịch và

tế bào từ một khối bướu vú hoặc những vùng nghi ngờ trong mô tuyến vú chỉ với mộtlần chọc [33] Độ nhạy của FNA có thể từ 65 – 98%, độ đặc hiệu từ 34 – 100% tùytheo phòng xét nghiệm [7],[33],[37]

Tuy nhiên, FNA cũng có các hạn chế như chỉ cho chẩn đoán tế bào học, khôngthể phân biệt giữa ung thư tại chỗ và ung thư xâm nhiễm, không phân biệt được giữatăng sinh ống tuyến vú KĐH và carcinôm tại chỗ, tỷ lệ lấy mẫu không đủ tế bào đểchẩn đoán khá cao Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ âm tính giả của FNA từ 1,7 – 9%[7],[11] Để tránh bỏ sót tổn thương, những trường hợp bướu lành cần được theo dõisát bằng khám lâm sàng và hình ảnh học Nhiều nghiên cứu khuyến cáo thời gian theodõi trong những trường hợp này tối thiểu là 2 năm [4] Nếu khám lâm sàng không gợi

ý ung thư vú, nhũ ảnh âm tính và kết quả tế bào học là bướu lành, cơ hội mắc ung thư

vú là thấp (0,7%) Nếu khám lâm sàng nghi ngờ tổn thương ác tính ở vú, nhũ ảnhnghi ngờ ác tính và kết quả tế bào học cũng nghi ngờ ung thư vú thì nguy cơ ung thư

vú là rất cao (99%) [33] Khi có sự tương hợp (TH) giữa bộ ba khám lâm sàng, hìnhảnh học (siêu âm-nhũ ảnh) và FNA, chẩn đoán có thể đạt độ nhạy cảm và độ đặc hiệu100% [37] Tuy nhiên, với những trường hợp bướu nhỏ, không có sự TH giữa bộ bachẩn đoán thì việc quyết định can thiệp tiếp theo là rất quan trọng

Sinh thiết lõi kim :

STLK có thể lấy được thể tích mẫu mô lớn, giúp bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giátổn thương đích và cấu trúc mô xung quanh tổn thương STLK có thể cho chẩn đoánchính xác carcinôm xâm nhiễm hoặc tổn thương lành tính, TH với tổn thương đích

Do đó, STLK cho phép chẩn đoán tốt hơn các phương pháp trước đó để phân biệtkhối u lành tính và ác tính [75] Độ nhạy cảm, độ đặc hiệu và độ chính xác của chẩnđoán bằng STLK có thể đạt lần lượt là 96,1%, 96% và 95,4% [52]

STLK có ưu điểm hơn sinh thiết mở (STM) là ít xâm nhiễm, giá thành rẻ hơn,kết quả nhanh hơn, hạn chế sẹo, ít làm thay đổi cấu trúc mô tuyến vú, có thể thực hiệntrên những tổn thương nhỏ không sờ thấy So với FNA, STLK cung cấp đủ mô hơncho chẩn đoán mô bệnh học, cho thông tin về độ mô học của bướu, có thể nhuộm hoá

mô miễn dịch trên bệnh phẩm thu được, tránh được phẫu thuật STM [8],[68]

1.1.3 Phân loại bướu vú theo WHO năm 2019

Theo phân loại mới nhất của WHO năm 2019, tổn thương bướu ở vú được chia

ra thành các nhóm thực thể chính như sau:

1 Bướu biểu mô của vú.

2 Bướu sợi – biểu mô vú và mô thừa dạng bướu của vú

3 Bướu của núm vú

4 Bướu trung mô của vú

5 Bướu tế bào dòng máu và dòng lymphô của vú

Nhóm bướu biểu mô là một nhóm lớn gồm rất nhiều thực thể, bao gồm cả bướulành, bướu ác và các tổn thương tiền thân của nó Bướu ác tính của nhóm bướu biểu

mô tuyến vú – là các carcinôm tuyến vú chiếm 99% các bướu ác nguyên phát của vú;sarcôm vú và lymphôm vú hiếm gặp Tổn thương nhú thuộc nhóm bướu biểu mô, làmột nhóm bướu ít gặp nhưng được chia thành nhiều thực thể lành tính và ác tính khácbiệt nhau Đối với nhóm bướu sợi – biểu mô, nhóm này cũng bao gồm nhiều thực thểlành tính và ác tính, trong đó, hầu hết là bướu sợi tuyến (lành tính), chỉ có có 2,5% làBDT (gồm BDT lành, giáp biên và ác tính)

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỔN THƯƠNG BƯỚU VÚ

Theo như bảng phân loại các bướu vú của WHO năm 2019, bướu của vú gồmrất nhiều thực thể, đa dạng và phong phú Chúng tôi không thể và có lẽ cũng khôngcần thiết phải mô tả hết các thực thể bệnh của vú ở đây Do đó, chúng tôi chỉ trình

bày 3 nhóm tổn thương được đề cập tới trong nghiên cứu này, bao gồm carcinôm tuyến vú xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân, bướu sợi – biểu mô và tổn thương nhú [29].

1.2.1 Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm và các tổn thương tiền thân

1.2.1.1 Các tổn thương tiền thân

Các nghiên cứu sinh học phân tử cho thấy các tổn thương tiền thân chia sẻ íthoặc nhiều các bất thường về gen với carcinôm tuyến vú xâm nhiễm Những tổnthương tiền thân có thể diễn tiến tiếp nhưng không bắt buộc thành các carcinôm xâmnhiễm Các tổn thương tiền thân bao gồm: (1) tăng sản ống tuyến vú KĐH (Atypicalductal hyperplasia); (2) tân sinh tiểu thùy không xâm nhiễm (Non-invasive lobularneoplasia); và (3) carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (Ductal carcinoma in situ)[29]

a Tăng sản ống tuyến vú không điển hình (ADH)

Định nghĩa: Tăng sản ống tuyến vú không điển hình là tổn thương tăng sinh

biểu mô có đặc điểm về mặt tế bào và cấu trúc giống với carcinôm ống tuyến vú tạichỗ độ thấp nhưng mức độ ảnh hưởng đến cấu trúc của các ống, mức độ ảnh hưởngtrên đơn vị tiểu thùy ống tận và mức độ lan rộng của tổn thương ít hơn so với carcinômống tuyến vú tại chỗ độ thấp

Đặc điểm vi thể: Các tế bào bướu tăng sinh đồng dạng KĐH nhân độ thấp, tạo

thành các cấu trúc cầu nối, vòng cung có kích thước đồng dạng, cấu trúc sàng, vi nhú

có đáy hẹp và đỉnh nhú rộng (như bóng đèn hay củ hành) Các cấu trúc và tế bào bấtthường này chiếm một phần diện tích các ống tuyến hoặc chiếm hết diện tích ốngtuyến nhưng toàn bộ tổn thương rộng không quá 2mm Thường có kèm vi vôi hóa

(Hình 1.1).

BN có tổn thương ADH có nguy cơ bị ung thư vú xâm nhiễm tăng lên gấp 3-5lần ở mỗi vú, có thể cao hơn ở vú cùng bên [29]

Hình 1.1: Tăng sản ống tuyến vú không điển hình (A, B, C): tăng sản trong ống trên

mẫu STLK; tế bào đồng dạng, có cấu trúc dạng sàng, có thể nhầm với carcinôm ống tuyến vú tại chỗ độ thấp; nhưng do tổn thương có kích thước < 2mm), nên được chẩn đoán là tăng sản ống tuyến vú không điển hình trên mẫu STLK [29].

b Các tân sinh tiểu thùy không xâm nhiễm

Tân sinh tiểu thùy không xâm nhiễm bao gồm (1) tăng sản tiểu thùy KĐH và(2) carcinôm tiểu thùy tại chỗ

Tăng sản tiểu thùy KĐH (Atypical lobular hyperplasia – ALH): Tăng sản tiểu

thùy KĐH là tân sinh không xâm nhiễm các tế bào nhỏ, không kết dính, xuất phát từđơn vị tiểu thùy ống tận, có kèm theo hoặc không kèm theo tình trạng lan tràn dạng

paget vào trong các ống tận Các tế bào tân sinh lấp đầy và làm dãn rộng ít hơn một

nửa số lượng các túi tuyến trong đơn vị tiểu thùy ống tận (Hình 1.2A) Túi tuyến được

đánh giá là dãn rộng khi thấy nó lớn hơn các túi tuyến trong tiểu thùy bình thường kếcận; hoặc khi đếm được có ≥ 8 tế bào ngang qua đường kính của túi tuyến Tế bàotân sinh gồm 2 loại: tế bào týp A có kích thước nhỏ, ít bào tương, nhân nhỏ, hạchnhân không rõ; tế bào týp B có bào tương nhiều, nhân lớn (gấp 2 lần lymphô bào),kích thước hơi to nhỏ không đều nhau, hạch nhân rõ Có thể có tế bào dạng nhẫn do

có chứa không bào trong bào tương Nguy cơ bị ung thư vú xâm nhiễm tăng lên gấp4-5 lần so với người bình thường

Carcinôm tiểu thùy tại chỗ (Lobular carcinoma in situ – LCIS): Carcinôm tiểu

thùy tại chỗ là tân sinh không xâm nhiễm các tế bào nhỏ, không kết dính, xuất phát

từ đơn vị tiểu thùy ống tận, có kèm theo hoặc không kèm theo tình trạng lan tràn dạngpaget vào trong các ống tận Các tế bào tân sinh lấp đầy và làm dãn rộng nhiều hơn

một nửa số lượng các túi tuyến trong đơn vị tiểu thùy ống tận (Hình 1.2B).

LCIS kinh điển có thành phần tế bào tân sinh là týp A hoặc týp B lấp đầy vàlàm dãn rộng >50% số lượng túi tuyến của tiểu thùy Có hai thứ nhóm của LCIS làLCIS thể đa dạng (Pleomorphic lobular carcinoma in situ) và LCIS thể mãn khai(Florid lobular carcinoma in situ) Tế bào tân sinh trong thể đa dạng có nhân lớn (gấp

4 lần lymphô bào), dị dạng Thể mãn khai có đặc điểm tế bào tân sinh giống nhưLCIS kinh điển, nhưng phải có ít nhất một trong hai đặc điểm cấu trúc sau: các túituyến dãn rất lớn, chỉ còn rất ít hoặc không còn mô đệm giữa các túi tuyến; các túituyến dãn có đường kính bằng 40 - 50 tế bào Hai thứ nhóm này của LCIS có thể cóhoại tử và vôi hóa trong lòng các túi tuyến dãn

LCIS vừa được xem là tổn thương nguy cơ và vừa được xem là tổn thương tiềnthân không bắt buộc diễn tiến thành ung thư xâm nhiễm Nguy cơ bị ung thư vú xâmnhiễm tăng gấp 8-10 lần hơn so với người bình thường Nguy cơ xảy ra trên cả haibên vú và loại ung thư xâm nhiễm có thể là tiểu thùy hoặc ống Do ung thư xâm nhiễmxảy ra ở vú cùng bên nhiều hơn và thường là dạng carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm, do

đó LCIS được xem là tổn thương tiền thân mặc dù có nguy cơ thấp diễn tiến thànhung thư xâm nhiễm [29].

Hình 1.2: (A) Tăng sản tiểu thùy không điển hình; (B) Carcinôm tiểu thùy tại chỗ

[29]

c Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (Ductal carcinoma in situ - DCIS)

Định nghĩa: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ là tăng sinh không xâm nhiễm của

tế bào biểu mô kết dính nhau, giới hạn trong hệ thống ống dẫn - tiểu thùy, có nhiềukiểu cấu trúc sắp xếp của tế bào và nhiều mức độ dị dạng nhân

Đặc điểm vi thể: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ là tổn thương một ổ đơn độc,

giới hạn trong một hệ thống ống duy nhất, có thể lan vào các tiểu thùy DCIS độ caotiến triển theo kiểu liên tục vào các ống kế tiếp nhau; một số trường hợp DCIS độthấp tiến triển kiểu nhảy cóc, vào các ống cách quãng nhau, có khi cách đến 10mm.Trước đây, DCIS được phân loại dựa trên kiểu sắp xếp của tế bào như dạng đặc, sàng,

vi nhú, nhú,… Ngày nay, dựa trên hình thái nhân tế bào, người ta chia DCIS thành 3

độ mô học thấp, trung bình và cao

Trong DCIS độ thấp, tế bào có nhân nhỏ, đồng dạng, sắp xếp thành dạng sàng,

vi nhú hoặc đặc Dạng vi nhú và dạng sàng thường kết hợp với nhau và thành phần

vi nhú chiếm nhiều hơn Nhân tế bào bướu thường nhỏ, đồng dạng, chất nhiễm sắc

đều, hạch nhân không rõ Phân bào ít gặp (Hình 1.3A).

Trong DCIS độ trung bình, tế bào có kích thước, hình dạng và phân cực tế bàokhác biệt nhau tương đối Nhân có chất nhiễm sắc hơi thô, hạch nhân rõ, phân bào dễ

thấy Hoại tử có thể là kiểu dạng bã khô hoặc lấm chấm nhiều ổ nhỏ trong ống (Hình 1.3B).

Trong DCIS độ cao, tế bào có kích thước lớn, dị dạng, KĐH; nhân tế bào cónhiễm sắc chất thô, hạch nhân rõ Thường thấy cấu trúc dạng đặc Một dạng ít gặp làDCIS dạng phẳng, chỉ có một hàng tế bào lớn dị dạng lót lòng ống Hoại tử thường

gặp, kiểu dạng bã khô, kèm vôi hóa (Hình 1.3C)[29].

Hình 1.3: Carcinôm ống tuyến vú tại

chỗ (A) Độ thấp; (B) Độ trung bình; (C)

Độ cao [28]

1.2.1.2 Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm

Định nghĩa: Thuật ngữ “carcinôm tuyến vú xâm nhiễm” là một nhóm lớn và

không đồng nhất các tân sinh biểu mô ác tính xuất phát từ thành phần tuyến của vú

Phân loại carcinôm tuyến vú xâm nhiễm: Loại mô học của carcinôm xâm nhiễm

có thể cho biết một phần về thông tin tiên lượng bệnh Phân loại các carcinôm tuyến

vú xâm nhiễm theo WHO năm 2019 có một số thay đổi so với ấn bản năm 2012, một

số thực thể hiếm gặp không có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt đã được sắp xếp lại, nhậpvào thực thể carcinôm dạng không đặc biệt (no special type), thống nhất tên gọi cho

C

thực thể mới, tách bướu thần kinh nội tiết thành nhóm riêng Sau đây là bảng phânloại các carcinôm xâm nhiễm theo WHO năm 2019 [29].

Bảng 1 1: Phân loại carcinôm tuyến vú xâm nhiễm theo WHO năm 2019

Loại mô học

Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm (Invasive breast carcinoma)

Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm dạng không đặc biệt

(Invasive breast carcinoma of no special type)

Carcinôm vi xâm nhiễm (Microinvasion carcinoma)

Carcinôm xâm nhiễm dạng tiểu thùy (Invasive lobular carcinoma)

Carcinôm dạng ống nhỏ (Tubular carcinoma)

Carcinôm dạng sàng (Cribriform carcinoma)

Carcinôm dạng nhầy (Mucinous carcinoma)

Carcinôm bọc tuyến tiết nhầy (Mucinous cystadenocarcinoma)

Carcinôm xâm nhiễm dạng vi nhú (Invasive micropapillary carcinoma)

Carcinôm với biệt hóa đỉnh tiết (Carcinoma with apocrine differemtation)

Carcinôm dạng chuyển sản (Metaplastic carcinoma)

Các bướu hiếm gặp và kiểu tuyến nước bọt

Carcinôm tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma)

Carcinôm bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)

Carcinôm chế tiết (Secretory carcinoma)

Carcinôm nhầy bì (Mucoepidermoid carcinoma)

Carcinôm tuyến đa dạng (Polymorphous adenocarcinoma)

Carcinôm tế bào cao với phân cực ngược (Tall cell carcinoma with reversed polarity)

Tân sinh thần kinh nội tiết (Neuroendocrine neoplasms - NEN)

Bướu thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumour – NET)

Carcinôm thần kinh nội tiết (Neuroendocrine carcinoma – NEC)

Trong phạm vi của đề tài này, chúng tôi chỉ mô tả đặc điểm vi thể các thực thểthường gặp và một số thực thể ít gặp nhưng thấy được trong nghiên cứu này

a Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm dạng không đặc biệt:

Định nghĩa: Thuật ngữ “carcinôm tuyến vú xâm nhiễm dạng không đặc biệt” đề

cập đến một nhóm lớn, không đồng nhất các carcinôm xâm nhiễm của vú, dựa trênđặc điểm hình thái, các carcinôm xâm nhiễm này không xếp được vào bất cứ dạng

mô học đặc biệt nào

Đặc điểm vi thể: Đặc điểm hình thái rất thay đổi, nhưng nhìn chung tất cả trường

hợp đều có đặc điểm chung là hình ảnh xâm nhiễm của mô bướu Tế bào bướu có thể

được xếp thành dây, cụm, bè, đám đặc hoặc tạo lòng ống Tế bào có thể nhỏ, đồngdạng hoặc lớn và dị dạng Phân bào có thể ít hoặc nhiều Thành phần mô đệm có thểrất ít, hoặc tăng sản mô sợi, hoặc hyalin hóa Có thể thấy thoái hóa chun quanh cácống hoặc quanh tĩnh mạch Có thể có hoại tử từng ổ hoặc lan rộng Khoảng 80%

trường hợp có kèm với thành phần carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (Hình 1.4).

Nếu carcinôm xâm nhiễm có chứa 10-90% thành phần dạng đặc biệt, còn lại làthành phần NST, sẽ được xếp vào dạng hỗn hợp “carcinôm xâm nhiễm dạng NST vàcarcinôm dạng đặc biệt”; trong trường hợp thành phần dạng đặc biệt chiếm ít hơn10%, được xếp vào nhóm carcinôm xâm nhiễm dạng NST Trong cả 2 trường hợptrên, thành phần dạng đặc biệt cần được ghi chú trong báo cáo kết quả Trường hợpthành phần đặc biệt chiếm trên 90%, được xếp vào nhóm dạng đặc biệt

Hình 1.4: Carcinôm tuyến vú xâm nhiễm dạng không đặc biệt.

(A) Mô bướu còn tạo lòng ống với nhân dị dạng mức độ vừa;

(B) Mô bướu đặc với nhân dị dạng mức độ nặng, phân bào nhiều [29].

Các kiểu hình thái đặc biệt: Trong phân loại hiện tại năm 2019, những kiểu hình

thái tế bào như phồng bào (oncocytic), giàu lipid (lipid-rich), giàu glycogen(glycogen-rich), tế bào sáng (clear cell), tế bào bã (sebaceous) hoặc các kiểu dạng tủy(medullary pattern), kiểu biệt hóa thần kinh nội tiết (neuroendocrine differentiation),kiểu đa hình (pleomorphic pattern) và kiểu carcinôm đệm nuôi (choriocarcinomatouspattern), các bướu có đặc điểm của hắc tố bào (melanocytic feature) không còn đượcxếp thành các thực thể mô học riêng mà được đưa vào nhóm carcinôm xâm nhiễmdạng NST và được xem như là những kiểu hình thái đặc biệt của nhóm này

b Carcinôm vi xâm nhiễm

Định nghĩa: Carcinôm vi xâm nhiễm là một carcinôm xâm nhiễm có kích thước

≤ 1mm

Đặc điểm vi thể: Thành phần carcinôm tại chỗ chiếm ưu thế trong bướu, thường

là DCIS độ cao (đôi khi cũng có thể gặp DCIS độ thấp hơn hoặc LCIS) Ổ xâm nhiễmnằm ngoài lớp tế bào cơ biểu mô và ngoài màng đáy của thành phần tại chỗ Có thể

là một ổ hoặc nhiều ổ tách biệt nhau, mỗi ổ có kích thước không quá 1mm Tế bàoxâm nhiễm xếp thành các cụm nhỏ có góc cạnh hoặc có khi là các tế bào riêng lẻ,xâm nhiễm vào trong mô đệm phản ứng (mô đệm phù, thấm nhập tế bào đơn nhân vàtăng sinh mô sợi)

c Carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm

Định nghĩa: Carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm là carcinôm vú xâm nhiễm, gồm

các tế bào bướu kém kết dính, nằm phân tán rải rác trong mô đệm hoặc sắp xếp thànhcác hàng đơn tế bào

Đặc điểm vi thể: Kiểu hình kinh điển của carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm là tăng

sinh những tế bào nhỏ kém kết dính, rời rạc và sắp xếp dạng thành hàng đơn xâmnhiễm vào mô đệm Những hàng tế bào bướu xếp đồng tâm xung quanh cấu trúc ốngtuyến bình thường Tế bào bướu có nhân tròn nhỏ, có một viền bào tương mỏng, hoặc

có thể có không bào trong bào tương Ít phân bào (Hình 1.5A) Các biến thể của carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm gồm: loại đặc có tế bào nhỏ đặc trưng của dạng kinh

điển nhưng xếp thành đám đặc, nhưng tế bào cũng có thể dị dạng hơn với nhiều phân

bào hơn (Hình 1.5B); loại hốc tế bào xếp thành khối cầu chứa ít nhất khoảng 20 tế bào; carcinôm tiểu thùy thể dị dạng có kiểu sắp xếp tế bào đặc trưng của carcinôm tiểu thùy nhưng tế bào dị dạng hơn, nhiều phân bào hơn; biến thể carcinôm tiểu thùy

- ống nhỏ kết hợp giữa cấu trúc ống nhỏ và các dải một hàng tế bào Nhóm hỗn hợp

bao gồm các trường hợp có kết hợp dạng kinh điển với một hoặc nhiều dạng khác.Carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm có thể kết hợp với carcinôm dạng NST

Hình 1.5: Carcinôm tiểu thùy tuyến vú (A) Các hàng tế bào bướu xâm nhiễm mô

đệm (mũi tên); (B) Carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm dạng đặc [28].

d Carcinôm dạng ống nhỏ

Định nghĩa: Carcinôm ống nhỏ xâm nhiễm là carcinôm xâm nhiễm độ thấp gồm

các ống có lòng rõ ràng, được lót bởi một lớp tế bào bướu

Đặc điểm vi thể: Để chẩn đoán carcinôm ống nhỏ xâm nhiễm, mô bướu cần có

> 90% bướu là các ống nhỏ hoặc tuyến lót bởi một lớp tế bào bướu Khi thành phầnống nhỏ chiếm 10 – 90% mô bướu, sẽ được xếp vào nhóm carcinôm dạng hỗn hợp

Hình 1.6: Carcinôm ống nhỏ xâm nhiễm (A, B) Các ống tuyến tròn, bầu dục, lót bởi

một lớp biểu mô, sắp xếp không trật tự; xung quanh là mô đệm sợi phản ứng [29].

Ở độ phóng đại nhỏ, carcinôm ống nhỏ xâm nhiễm có dạng hình sao, xâm nhiễm

mô vú bình thường lân cận Các ống tuyến tròn hoặc bầu dục hoặc góc cạnh; mô đệm

xơ hoặc có tăng sinh mô sợi kèm thoái hóa chun Tế bào bướu hình vuông hoặc trụ

có nhân đồng dạng, kích thước nhỏ hoặc trung bình Có thể thấy các núm nhỏ ở cực

đỉnh của tế bào; chất tiết trong lòng ống có thể bị vôi hóa (Hình 1.6).

e Carcinôm dạng nhầy

Định nghĩa: Carcinôm dạng nhầy xâm nhiễm của vú là carcinôm vú xâm nhiễm

đặc trưng bởi những đám biểu mô bướu nằm trôi nổi trong bể chất nhầy ngoại bào

Đặc điểm vi thể: Các đám tế bào bướu tân sinh nằm trôi nổi trong bể chất nhầy

ngoại bào Các bể nhầy phân cách nhau bằng vách sợi mỏng chứa mao mạch Đám tếbào bướu có kích thước và hình dạng khác nhau Tế bào có nhân độ thấp hoặc trungbình Trường hợp tế bào có nhân độ cao nên được xếp vào nhóm NST với đặc điểm

tiết nhầy Carcinôm dạng nhầy týp A nghèo tế bào, lượng nhầy ngoại bào nhiều (Hình 1.7A); Carcinôm dạng nhầy týp B thường giàu tế bào, có các cụm hoặc mảng lớn tế bào biểu mô biệt hóa theo hướng thần kinh nội tiết (Hình 1.7B) Carcinôm dạng nhầy

có kèm theo vi nhú hay xảy ra ở người trẻ tuổi hơn, hay xâm nhiễm mạch bạch huyết

và di căn hạch Trường hợp tế bào bướu có dạng nhẫn do có chứa nhiều chất nhầynội bào, nếu không có bể nhầy ngoại bào thì không được xếp vào carcinôm dạng nhầyxâm nhiễm

Hình 1.7: Carcinôm dạng nhầy xâm nhiễm (A) Thể nghèo tế bào; (B) Thể giàu tế

bào [29].

f Carcinôm xâm nhiễm dạng vi nhú

Định nghĩa: Carcinôm dạng vi nhú xâm nhiễm của vú là carcinôm vú xâm

nhiễm gồm các đám nhỏ tế bào, có hốc trống ở giữa hoặc có dạng như phôi dâu, đượcbao quanh bằng các khoảng sáng; các tế bào sắp xếp theo kiểu hướng từ trong rangoai (inside-out)

Đặc điểm vi thể: Tế bào bướu hình vuông hoặc hình trụ, sắp xếp thành các đám

không có trục liên kết mạch máu, có hốc trống ở giữa hoặc giống phôi dâu nằm trong

một mô đệm xốp Mô đệm này bao gồm khoảng sáng và trống bao quanh các đám tếbào bướu và một mạng lưới mỏng mảnh mô liên kết và nguyên bào sợi Tế bào biểu

mô phân cực ngược, hướng ra phía ngoài Tế bào bướu có bào tương nhiều, ái toan,

mức độ KĐH của nhân từ trung bình cho đến nặng (Hình 1.8).

Hình 1.8: Carcinôm dạng vi nhú xâm nhiễm (A) Các cụm tế bào ung thư nằm trong

khoảng trống mô đệm; (B) Các cụm tế bào bướu không có lõi sợi mạch máu, sắp xếp kiểu từ trong ra ngoài, nằm giữa các khoảng trống mô đệm [29].

g Carcinôm với biệt hóa đỉnh tiết

Định nghĩa: Carcinôm xâm nhiễm với biệt hóa đỉnh tiết có hình ảnh đặc trưng

là các tế bào lớn có bào tương nhiều, dạng hạt, có nhân lớn, hạch nhân rõ, giống như

tế bào của tuyến mô hôi dạng đỉnh tiết

Đặc điểm vi thể: Tế bào bướu

có nhiều bào tương dạng hạt ái toan

hoặc có nhiều không bào, bờ tế bào

Định nghĩa: Carcinôm dạng chuyển sản là nhóm không đồng nhất các carcinôm

vú xâm nhiễm có đặc điểm đặc trưng là tế bào bướu có thể biệt hóa theo hướng tế bào

Hình 1.9: Carcinôm xâm nhiễm với biệt hóa

đỉnh tiết [29].

gai và/hoặc theo hướng giống trung mô, bao gồm các tế bào hình thoi, dạng sụn,xương.

Đặc điểm vi thể: Carcinôm dạng chuyển sản là một nhóm thực thể có đặc điểm

mô bệnh học và dự hậu khác nhau Carcinôm dạng chuyển sản có thể đơn pha (chỉ cómột thành phần chuyển sản) hoặc hai pha (có hai hoặc nhiều hơn các thành phầnchuyển sản) Các thực thể của carcinôm chuyển sản bao gồm: Carcinôm gai – tuyến

độ thấp; carcinôm chuyển sản giống bệnh sợi; carcinôm tế bào hình thoi (Hình 1.10A); carcinôm tế bào gai; carcinôm chuyển sản với biệt hóa mô đệm dị loại (Hình 1.10B);

carcinôm chuyển sản dạng hỗn hợp

Hình 1.10: Carcinôm dạng chuyển sản (A) Vùng chuyển dạng tế bào hình thoi kèm

đám biểu mô nằm giữa (B) Một ví dụ với biệt hóa dạng sụn [29].

là các tế bào có phân cực hướng về lòng ống (Hình 1.11) Dị dạng nhân được đánh

giá trên vùng có mức độ KĐH cao nhất, so sánh nhân tế bào bướu với nhân tế bào

bình thường trong mô tuyến vú kế cận (Hình 1.12) Chỉ số phân bào được đánh giá ở

vùng có hoạt động phân bào cao nhất (thường là ở rìa của bướu), chỉ đếm những hìnhảnh phân bào rõ ràng Bảng 1.2 cho biết cách thức đánh giá độ Nottingham

Bảng 1 2: Phương pháp đánh giá bán định lượng độ mô học carcinôm vú xâm nhiễm

Dị dạng nhân

- Nhỏ, đều, đồng dạng

- Hình dạng, kích thước thay đổi mức độ trung bình

- Hình dạng, kích thước thay đổi mức độ nặng

123

Hình 1 11: Sự thành lập ống tuyến (A) Ống tuyến chiếm > 75% : 1 điểm.

(B) Ống tuyến chiếm 10 – 75% : 2 điểm (C) Ống tuyến chiếm < 10% : 3 điểm [29]

Hình 1.12: Mức độ dị dạng nhân (A) Nhân nhỏ, đồng dạng; (B) Nhân tăng kích

thước, gấp 1,5 – 2 lần hồng cầu và dị dạng mức độ trung bình; (C) Nhân dị dạng rõ [29].

1.2.2 Bướu sợi – biểu mô

1.2.2.1 Bướu sợi tuyến

Định nghĩa: Bướu sợi tuyến là bướu lành tính giới hạn rõ của đơn vị tiểu thùy

ống tận do sự tăng sinh hai thành phần là biểu mô và mô đêm

Đặc điểm vi thể : Bướu sợi tuyến có kiểu cấu trúc quanh ống (mô đệm phát triển xung quanh các ống tuyến vú có lòng rõ) (Hình 1.13A), hoặc kiểu cấu trúc trong ống (mô đệm chèn ép ống tuyến thành các khe mảnh) (Hình 1.13B) Một bướu có thể chỉ

có một kiểu cấu trúc hoặc kết hợp cả hai Kiểu cấu trúc quanh ống thường gặp ở bướusợi tuyến thể thanh xuân Mô đệm có mật độ tế bào thấp và không có KĐH tế bào

Mô đệm có thể giàu tế bào khu trú trong trường hợp phụ nữ trẻ nhỏ hơn 20 tuổi; môđệm có tế bào khổng lồ nhiều nhân dị dạng, mô đệm hyalin hóa kèm lắng đọng canxihóa nghịch dưỡng hoặc hóa xương có thể gặp ở phụ nữ sau mãn kinh

Bướu sợi tuyến thể thanh xuân tăng sinh mô đệm đồng nhất khắp trong bướu,mức độ từ nhẹ đến trung bình, ống tuyến tăng sản dạng nữ hóa tuyến vú Phân bàotrong mô đệm thấp, thường nhỏ hơn 2 trên 10 QT lớn Bướu có thể rất lớn, gây biếndạng tuyến vú, hay xảy ra ở thiếu nữ và phụ nữ trẻ

Bướu sợi tuyến phức tạp là bướu có một hoặc nhiều đặc điểm sau: có bọc >3mm, bệnh tuyến xơ hóa, vôi hóa biểu mô và chuyển sản đỉnh tiết tạo nhú

Bướu sợi tuyến đa bào có tăng sinh biểu mô kiểu quanh ống, tăng tế bào môđệm từ nhẹ đến vừa, có ít hơn 2 phân bào trên 10 quang trường lớn; nhưng không có

các đặc điểm của BDT như tế bào mô đệm KĐH, cấu trúc kiểu biểu mô trong ống nổitrội, tế bào mô đệm tập trung bên dưới biểu mô, phân bố mô đệm không đều trongbướu.

Hình 1.13: Bướu sợi tuyến (A) Biểu mô kiểu trong ống; (B) Biểu mô kiểu quanh ống

[29]

1.2.2.2 Bướu diệp thể

Định nghĩa: Bướu diệp thể là tân sinh sợi - biểu mô giới hạn rõ, có kiểu cấu trúc

trong ống nổi bật tạo hình ảnh giống chiếc lá bao gồm mô đệm giàu tế bào được phủbên trên bởi tế bào biểu mô và cơ biểu mô, kèm theo tăng sinh tế bào mô đệm BDTđược chia thành 3 thực thể: BDT lành, BDT giáp biên là BDT ác tính

Đặc điểm vi thể: Bướu diệp thể điển hình thường có hình ảnh tăng sinh kiểu

trong ống Mô đệm tăng sinh mạnh, đẩy vào các ống tuyến tạo thành các khe rãnh vàchồi nhú như chiếc lá Biểu mô có thể chuyển sản đỉnh tiết, chuyển sản gai hoặc tăngsản ống thông thường BDT thường không đi kèm tăng sản ống KĐH/carcinôm ốngtuyến vú tại chỗ, tân sinh tiểu thùy và carcinôm xâm nhiễm

Các bướu diệp thể có tiềm năng tái phát và di căn khác biệt nhau, do đó cần phảiđược đánh giá độ mô học Hệ thống phân loại BDT đang được nhiều nơi sử dụng hiệnnay là hệ thống ba cấp độ: gồm BDT lành, giáp biên và ác Phân độ này dựa trên phântích bán định lượng nhiều yếu tố: mật độ tế bào mô đệm, KĐH của tế bào mô đệm,phân bào, mô đệm tăng sinh vượt trội, đặc điểm của bờ bướu (bờ tròn hay bờ xâm

nhiễm), hoại tử, thành phần ác tính dị loại (xương, sụn ác)… (Hình 1.14) Các đặc

điểm vi thể của BDT lành, BDT giáp biên và BDT ác được trình bày trong bảng 1.3

BA

Hình 1.14: (A) Bướu diệp thể lành với mật

độ tế bào thưa và ít dị dạng; (B) Bướu diệp thể giáp biên với mật độ tế bào và dị dạng mức độ trung bình; (C) Bướu diệp thể ác với mật độ tế bào mô đệm cao và dị dạng nặng [28].

Bảng 1.3: So sánh các đặc điểm vi thể của bướu diệp thể lành, giáp biên và ác

xâm nhiễm khu trú

Xâm nhiễm

Mật độ tế bào

mô đệm

Giàu tế bào, mức độthấp, có thể khôngđồng nhất hoặc lantỏa

Giàu tế bào, mức độtrung bình, có thểkhông đồng nhất hoặclan tỏa

Giàu tế bào, mức

độ nặng và lantỏa

sinh vượt trội

Không có Không có (hoặc khu

trú)

Thường có

C

1.2.3 Tổn thương nhú

Theo phân loại của WHO năm 2019 [29], tổn thương nhú gồm các thực thể:

- Bướu nhú trong ống

- Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ dạng nhú

- Carcinôm dạng nhú trong vỏ bao

- Carcinôm dạng nhú đặc (tại chỗ và xâm nhiễm)

- Carcinôm dạng nhú xâm nhiễm

1.2.3.1 Bướu nhú trong ống

Định nghĩa: Bướu nhú trong ống là tổn thương lành tính phát xuất trong ống

dẫn ở vị trí trung tâm vú (đơn độc) hoặc ngoại vi (đa ổ), cấu tạo bởi các nhú với trụcliên kết - mạch máu được bao phủ bởi biểu mô và cơ biểu mô

Đặc điểm vi thể: Bướu nhú trong ống gồm các cấu trúc nhú được phủ bởi lớp tế

bào biểu mô phía trên và tế bào cơ biểu mô bên dưới Nhuộm HMMD với SMMHC,calponin, CK5, CK14 và p63 giúp hiện rõ tế bào cơ biểu mô Vùng ngoại vi ống cũng

được bao quanh bởi các tế bào cơ biểu mô (Hình 1.15).

Hình 1.15: Bướu nhú trong ống (A) Nhú có trục liên kết mạch máu, được phủ bởi tế

bào biểu mô hình trụ, tế bào đỉnh tiết và tế bào cơ biểu mô; (B) Nhuộm HMMD với p63 thấy nhân tế bào cơ biểu mô lót dọc theo các trục liên kết mạch máu; (C) Nhuộm HMMD với SMMHC thấy bào tương của lớp tế bào cơ biểu mô liên tục [29]

Thành phần tế bào biểu mô có thể là một lớp tế bào hình vuông hoặc hình trụ,biểu mô cũng có thể tăng sản nhiều lớp Tế bào biểu mô dương tính với CK5, CK14

và nhuộm ER không đồng nhất Tế bào biểu mô có thể chuyển sản đỉnh tiết; chuyển