khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào ở trẻ em tại bệnh viện truyền máu huyết học

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2020LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu ―Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứngđiều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào ở trẻ em tại bệnh viện Truyền m

-PHAN TRÚC

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP TIỀN TUỶ BÀO Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

HUYẾT HỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu ―Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứngđiều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào ở trẻ em tại bệnh viện Truyền máu - Huyết học‖ là côngtrình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn của PGS TS BS Huỳnh Nghĩa Các số liệu vàkết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

PHAN TRÚC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ii

DANH MỤC HÌNH i

DANH MỤC SƠ ĐỒ i

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO 3

1.2 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO 8

1.3 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO 11

1.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO 15

1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO 16

1.6 BẠCH CẦU TIỀN TỦY BÀO TRẺ EM: SO SÁNH VỚI NGƯỜI LỚN 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 34

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 34

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 35

2.6 THU THẬP SỐ LIỆU 39

2.7 LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU 40

2.9 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 41

2.10 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

2.11 Y ĐỨC 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC 45

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC APL TRẺ EM 46

3.3 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YỀU TỐ LIÊN QUAN 54

3.4 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 61

3.5 TÁI PHÁT 64

3.6 THỜI GIAN SỐNG CÒN 65

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 68

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 68

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC APL TRẺ EM 69

4.3 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ 73 4.4 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 76

4.5 TÁI PHÁT VÀ TỬ VONG 79

4.6 THỜI GIAN SỐNG CÒN 81

4.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 83

KẾT LUẬN……….84

KIẾN NGHỊ………86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTIẾNG VIỆT

Bạch cầu cấp tiền tuỷ bào

aPTT Activated Partial Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá

CNS Central Nervous System

Hệ thần kinh trung ƣơng

Chất tiền đông ung thƣ

Lui bệnh hoàn toàn

Sống không bệnh

DIC Disseminated Intravascular Coagulation

Đông máu nội mạch lan toả

Hội chứng biệt hoá

Huyết khối tĩnh mạch sâu

Sống không biến cố

FAB French – American – British Classification

Hệ thống phân loại Pháp – Mỹ – Anh

Sản phẩm thoái giáng của fibrinogen

FISH Fluorescent In Situ Hybridization

Lai tại chỗ phát huỳnh quang

DuplicationFLT3-TKD FMS-like Tyrosine Kinase 3-Tyrosine kinase domain

Lui bệnh hoàn toàn về mặt huyết học

Kháng nguyên bạch cầu người

Lui bệnh hoàn toàn về mặt phân tử

Bệnh tồn lưu tối thiểu

Đồng ức chế thụ thể nhân

Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ

Sống toàn bộ

PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor 1

Chất ức chế hoạt hoá plasminogen 1

Chất ức chế hoạt hoá plasminogen 2

Sản phẩm phản ứng oxy hoá

RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngƣợc

TAFI Thrombin-activatable Fibrinolysis Inhibitor

Chất ức chế tiêu sợi huyết đƣợc hoạt hoá bởi thrombin

Yếu tố mô

Yếu tố hoại tử u alpha

Chất hoạt hoá plasminogen loại mô

Thời gian thrombin

Men liên hợp ubiquitin 9

Chất hoạt hoá plasminogen loại urokinaseuPAR urokinase-type Plasminogen Activator Receptor

Số lƣợng bạch cầu

Tổ chức y tế thế giới

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán PTC sửa đổi ở bệnh nhân APL 38

Bảng 3.1 Đặc điểm tuỷ đồ lúc chẩn đoán 51

Bảng 3.2 Đặc điểm trên dấu ấn miễn dịch APL trẻ em 52

Bảng 3.3 Đặc điểm NST đồ của bệnh nhi APL 53

Bảng 3.4 Đặc điểm lai tại chỗ phát huỳnh quang của APL trẻ em 53

Bảng 3.5 Một số mốc thời gian trong giai đoạn tấn công 56

Bảng 3.6 Kết quả điều trị tại thời điểm đánh giá tuỷ lần đầu 56

Bảng 3.7 Tỷ lệ promyelocyte ở các lần kiểm tra tuỷ 57

Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu 58

Bảng 3.9 Kết quả điều trị sau củng cố và duy trì 59

Bảng 3.10 Diễn tiến điều trị sau tấn công 59

Bảng 3.11 Số lần truyền chế phẩm máu ở mỗi giai đoạn 60

Bảng 3.12 Tình hình nhiễm trùng trong quá trình điều trị 61

Bảng 3.13 Đặc điểm các ca ghi nhận DS theo hồ sơ 62

Bảng 3.14 Các biến chứng khác trong quá trình điều trị 63

Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh nhân tái phát trong nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi theo giới tính 46

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán 46

Biểu đồ 3.4 Phân bố nồng độ hemoglobin lúc nhập viện 47

Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu và tiểu cầu lúc nhập viện 48

Biểu đồ 3.6 Phân nhóm nguy cơ theo Sanz 49

Biểu đồ 3.7 Lượng tế bào non trong máu ngoại biên theo mức bạch cầu 49

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm xét nghiệm đông máu cơ bản lúc nhập viện 50

Biểu đồ 3.9 Bất thường đông máu lúc nhập viện và OS 51

Biểu đồ 3.10 Kiểu điểm gãy của PML trong tương quan với số lượng bạch cầu 54

Biểu đồ 3.11 So sánh số lần truyền chế phẩm máu các giai đoạn 61

Biểu đồ 3.12 OS và DFS của bệnh nhân trong nghiên cứu 65

Biểu đồ 3.13 Ảnh hưởng của mức bạch cầu và tiểu cầu ban đầu lên sống còn 66

Biểu đồ 3.14 Hazard ratio của kiểu điểm gãy PML lên kết cục sống còn 67

Hình 1.1 PML, RARα và PML-RARα 4

Hình 1.2 PML/RARα và cơ chế tác động 6

Hình 1.3 Tế bào promyelocyte trong APL thể nhiều hạt 8

Hình 1.4 Bệnh sinh đông máu trong APL 15

Hình 1.5 Cơ chế tác động của ATRA và ATO 19

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Lịch sử bạch cầu cấp tiền tuỷ bào 18

Sơ đồ 2.1 Phác đồ điều trị APL trẻ em 36

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ diễn tiến điều trị bệnh nhân trong nghiên cứu 55

Sơ đồ 4.1 Cơ chế tăng bạch cầu sau điều trị APL 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bạch cầu cấp (acute leukemia) là loại ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm25-35% tổng số ung thư nhi Bạch cầu cấp dòng tủy (acute myeloid leukemia –AML) và Bạch cầu cấp dòng lympho (acute lymphoblastic leukemia – ALL) là haiphân nhóm chính, trong đó ALL chiếm khoảng 76% AML, phân nhóm lớn thứ haitrong ung thư máu trẻ em, chiếm 15-20% nhưng chịu trách nhiệm cho 30% tử vongliên quan đến leukemia trẻ em [40]

Bạch cầu cấp tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia – APL) là mộtdưới nhóm của AML, tương ứng với M3 theo phân loại cũ FAB và ngày nay nhờhiểu biết bản chất đột biến bên dưới, WHO đã xếp loại APL thuộc AML có bất

thường di truyền tái diễn: APL với PML-RAR Bệnh đặc trưng bởi sự tích lũy các

tế bào bạch cầu hạt chưa trưởng thành (promyelocyte) trong tủy xương Từ lúc bệnhbắt đầu được khám phá năm 1957 bởi các bác sĩ Pháp và Thụy Điển, APL đã nổitiếng với tên gọi là ―bệnh chết tối cấp‖ (hyperacute fatal illness) khi thời gian sốngtrung bình chỉ dưới một tuần do biến chứng xuất huyết và tắc mạch [40]

Với việc khám phá ra bất thường di truyền trong APL kinh điển là chuyển vịgiữa nhiễm sắc thể (NST) số 15 và 17 (t(15;17)(q22;q21)), hệ quả đưa đến hình

thành protein tổ hợp bất thường PML/RAR , một loại thụ thể của retinoid acid

nhưng đáp ứng kém với liều sinh lý thông thường, dẫn tới ngưng biệt hóa, tăng sinh

tế bào và đề kháng với chết tế bào theo chương trình Sự ngưng biệt hóa tế bào ởgiai đoạn promyelocyte làm tế bào tích lũy dày đặc các hạt nội bào, tế bào này chứanhiều thành phần có khả năng tương tác với nhiều hệ thống nội mô; trong số đó, hệthống đông máu bị tác động rõ rệt, gây nên lâm sàng kinh điển của APL là rối loạnđông máu nổi bật, cũng là nguyên nhân tử vong số một ở bệnh lý này [4], [8], [49]

Bằng những hiểu biết về sinh lý bệnh đó, All-Trans Retinoic Acid (ATRA)

ra đời đã làm thay đổi ngoạn mục kết quả điều trị của APL – từ thể bệnh được xem

là xấu nhất trong AML trở thành nhóm bệnh có thể chữa khỏi, với tỷ lệ sống còn 10

năm lên đến 80-90% Kể từ đó, các phác đồ chứa ATRA trở thành xương sốngtrong điều trị bệnh lý này [62].

Ở trẻ em, APL là thể bệnh hiếm gặp với nhiều đặc điểm riêng biệt Cácnghiên cứu đã cho thấy APL ở trẻ em có sự biến động rõ rệt giữa các chủng tộc:APL chiếm tỷ lệ 5-10% AML trẻ em tại Mỹ, trong khi đó ở các quốc gia Địa TrungHải gồm Ý, Tây Ban Nha, tỷ lệ này là 31,2%, tại Nam và Trung Mỹ dao động từ23-59% [76] Về lâm sàng và sinh học, APL trẻ em cũng mang những đặc điểm cótiên lượng xấu hơn như số lượng bạch cầu cao lúc chẩn đoán, biến thể vi hạt của tế

bào promyelocyte trên hình thái và ưu thế kiểu điểm gãy bcr2, bcr3 của PML [47].

Bên cạnh đó, việc điều trị APL trẻ em cũng dựa trên phác đồ của người lớn, dù đã

có nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tử vong sớm cao hơn cũng như hậu quả độc tính do tíchluỹ thuốc tác động mạnh lên bệnh nhi về sau [82] Cho đến nay, tại Việt Nam chưa

có nghiên cứu nào về bệnh lý APL trẻ em đầy đủ và có hệ thống Chính vì vậy, câuhỏi nghiên cứu của chúng tôi là ―Đặc điểm lâm sàng, sinh học, phân nhóm nguy cơ

và kết quả điều trị APL trên trẻ em ở Việt Nam như thế nào?‖ Với câu hỏi nghiêncứu trên, chúng tôi có các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và phân nhóm nguy cơ của bệnhnhân trong nghiên cứu

2 Đánh giá đáp ứng điều trị sau từng giai đoạn, xác định tỷ lệ sốngkhông bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS)

3 Xác định tỷ lệ các biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị, tỷ

lệ tái phát, tử vong và nguyên nhân tử vong

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO

Lịch sử và lâm sàng bạch cầu cấp tiền tuỷ bào

1.1.1

Dù chỉ khoảng một vài nghìn người được chẩn đoán APL mỗi năm trên toànthế giới, nhưng bệnh lý hiếm gặp này lại trở thành hình mẫu trong tất cả lĩnh vựccủa y học Từ một ung thư máu ác tính nhất với tiên lượng xấu nhất, APL đã chuyểnmình trong vài thập kỷ qua trở thành bệnh lý ung thư có cơ hội chữa khỏi cao nhất.Thành công ngoạn mục này là kết quả của sự tiến bộ đồng thời của các nghiên cứu

y sinh và thử nghiệm lâm sàng Ngày nay, APL là đại diện tiêu biểu cho (1) liệupháp biệt hoá, (2) điều trị trúng đích phân tử, (3) giá trị của đánh giá tồn lưu tốithiểu lên kết cục lâm sàng, và (4) nghiên cứu tịnh tiến (translational research) [56]

APL được nhận diện là một đối tượng bệnh học riêng biệt lần đầu tiên vàonăm 1957 bởi nhà Huyết học người Na Uy LK Hillestad Một mô tả chi tiết hơn trên

20 bệnh nhân với tình trạng tăng sinh promyelocyte, khởi phát tối cấp và các biếnchứng xuất huyết trầm trọng bởi J Bernard (Bệnh viện St Louis, Paris) năm 1959

Bệnh nhân APL có thể hiện diện với bối cảnh lâm sàng tương tự như nhữngthể khác của AML, bao gồm mệt mỏi, nhiễm trùng và/hoặc xuất huyết kèm các biếnđổi trên công thức máu Khi triệu chứng tiến triển, tuỷ của bệnh nhân bị tràn ngậpcác promyelocyte bất thường Những tế bào này không chỉ gây nên hiệu ứng chèn

ép làm thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mà bản thân nó có thể thúc đẩykhởi phát một rối loạn đông máu nghiêm trọng liên quan đến cả đông máu nội mạchrải rác (DIC) và tăng tiêu sợi huyết Bất thường đông máu này có thể gây nên cácxuất huyết nặng, bao gồm xuất huyết nội sọ, là đặc điểm lâm sàng nổi bật và cũng lànguyên nhân gây nên tử vong tối cấp trong APL, đưa nó trở thành một cấp cứu củahuyết học, khác biệt rõ với các thể còn lại của AML [67]

Năm 1976, hệ thống phân loại FAB đã nhận diện rõ ràng APL và xếp nhómM3 với các đặc điểm đặc trưng Ít năm sau, biến thể vi hạt (M3v) được xác định vàcập nhật.

Ở cấp độ phân tử, bước ngoặc trong APL đến từ J Rowley của Đại họcChicago Ông phát hiện chuyển đoạn tương hỗ giữa NST số 15 và 17t(15;17)(q21;q22) là bệnh sinh của APL Những nghiên cứu tiếp theo chứng minhrằng, chuyển đoạn t(15;17)(q21;q22) xảy ra ở 95% trường hợp APL và duy nhấttrong bệnh lý này, đặt nền tảng cho những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bạchcầu cấp tiền tuỷ bào

Sinh bệnh học phân tử của APL

1.1.2

1.1.2.1 Retinoid acid và thụ thể retinoid acid

Retinoid acid (RA) là một cơ chất quan trọng trong biệt hoá của nhiều mô,hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể retinoid acid (Retinoid acid receptor - RAR).RAR thuộc về siêu họ gia đình thụ thể nhân của hormone steroid/thyroid Có 3 biếnthể (isoform) RAR, trong đó RAR alpha (RAR ) bộc lộ chủ yếu ở các tế bào hệ tạomáu

RAR là một thành viên của các yếu tố phiên mã (transctiption factor) gắnretinoid acid để điều hoà biểu hiện gen Nó là một protein 462 amino acid, nằm trênNST 17q21.1, chia nhiều vùng chức năng (domain), bao gồm một domain hoạt hoáphiên mã ở đầu N tận, một domain để gắn với DNA, một domain để dimer hoá vàdomain để gắn với retinoid

Hình 1.1 PML, RARα và PML-RARα

Trong cơ thể, RAR không đứng một mình, mà nó tạo heterodimer vớiretinoid X receptor (RXR) Phức hợp RAR /RXR này sau đó sẽ di chuyển vàonhân, gắn vào những thành tố đặc hiệu (RA responsive elements – RARE) nằm trênvùng khởi động (promotor) của gen đích, từ đó điều hoà hoạt động phiên mã củagen tương ứng.

Khi vắng mặt RA, phức hợp RAR /RXR tương tác với yếu tố ức chế nhân(nuclear corepressor, N-CoR), ngăn chặn phiên mã của gen RA phân cắt N-CoRkhỏi phức hợp RAR /RXR, dẫn đến khôi phục phiên mã, làm biệt hoá tiếp tụcpromyelocyte đến giai đoạn trưởng thành

1.1.2.2 Chuyển vị t(15;17) trong APL

Gen PML – PML lần đầu tiên được nhận diện thông qua sự hiệp đồng của

nó với RAR trong t(15;17) Chức năng bình thường của nó không được hiểu rõ,nhưng khi quá biểu hiện, PML ức chế sự phát triển của dòng tế bào, có thể thôngqua con đường tín hiệu interferon- PML bình thường biểu hiện ở tế bào đầu dòngcủa dòng tuỷ, định vị ở một khoang riêng biệt trong nhân, còn gọi là thể nhân(nuclear body) Những chức năng của PML đã được ghi nhận (1) định vị nhữngprotein gắn với PML trong tình trạng sinh lý; (2) chức năng hoạt hoá/ ức chế cầnthiết cho quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis); (3) đồng hoạt hoáphiên mã với chất ức chế u p53 Trong tế bào APL, sự toàn vẹn của thể nhân (PML)

bị gián đoạn, một sản phẩm mới PML/RAR xuất hiện

Tổ hợp gen của t(15;17) - Hai gen tổ hợp mới được tạo ra do chuyển vị

t(15;17): gen PML/RAR nằm trên NST der(15) và gen RAR /PML nằm trênder(17) Trong khi gen PML/RAR được tìm thấy hằng định ở tất cả các ca cót(15;17) thì gen RAR /PML chỉ được tìm thấy trong 80% trường hợp do sự mấtder(17) ở một số bệnh nhân Mặc dù điều này gợi ý rằng protein tổ hợp RAR /PMLkhông cần thiết trong bệnh sinh của APL, một số nghiên cứu đã chỉ ra nó có thểđóng vai trò như một biến đổi gen thứ hai góp phần tạo nên kiểu hình của bệnh

Kết quả của gen tổ hợp nằm trên der(15): domain gắn DNA và domain dimerhoá của PML tổ hợp với domain gắn DNA và phần đầu tận C của RAR (bao gồm

cả vị trí gắn retinoid) Điểm gãy của RAR điển hình xảy ra trong intron 2, trongkhi đó điểm gãy của PML rất không đồng nhất, xảy ra trong intron 3, intron 6, hoặcexon 6, tạo nên các dạng (isoform) dài, ngắn và biến đổi Ba kiểu điểm gãy này cóảnh hưởng lên sự khác biệt nhất định trên kiểu hình bệnh

Hình 1.2 PML/RARα và cơ chế tác động [55]

Cơ chế hoạt động của PML/RAR - Protein tổ hợp PML/RAR đóng vai

trò như một thụ thể retinoid khiếm khuyết, bị thay đổi trong thuộc tính gắn DNA vàđiều hoà phiên mã Cơ chế chính xác biến PML/RAR trở thành một oncoproteinchưa được hiểu rõ hoàn toàn PML/RAR làm giảm độ nhạy với RA trong việcphân cắt N-CoR, điều này đưa đến ức chế phiên mã kéo dài, gây ngưng biệt hoá tếbào Sự gắn của sản phẩm PML/RAR gây ức chế phiên mã gen được cho là qua cơchế điều hoà ngoại gen bao gồm khử acetyl của histone (histone deacetylation) hoặcmethyl hoá Một lý thuyết cho rằng, PML/RAR có thể tạo homodimer với các chất

mà sẽ tương tác với histone methyltransferase, DNA methyltransferase, và histonedeacetylase; tất cả chúng cùng nhau trở thành phức hợp đồng yếu tố ức chế, gâyngưng biệt hoá tế bào ở giai đoạn promyelocyte [55].

PML/RAR cũng có thể kéo dài sự sống của tế bào APL, có thể một phầnbởi sự điều hoà âm làm giảm biểu hiện của thụ thể yếu tố hoại tử u alpha (TNF- ),

vì vậy làm tối thiểu khả năng gây apoptosis thông qua TNF [75] Ngược lại,PML/RAR khi có sự hiện diện của RA có thể tạo nên apoptosis bằng việc giảmBCL2

1.1.2.3 Những chuyển vị khác trong APL

Trong 5% trường hợp APL, NST 17q21 chuyển vị với các gen khác ngoàiNST số 15 Một số chuyển vị phổ biến bao gồm promyelocytic leukemia zinc finger(PLZF)/RARαt(11;17)(q23;q21), nucleophosmin (NPM)/RARαt(5;17)(q35;q12-21), nuclear mitotic apparatus (NuMa)/RARαt(11;17)(q13;q21), và/ hoặc signaltransducer and activator of transcription 5b (STAT5b)/RARαt(17;17)(q11;q21)

Bảng 1.1 Những protein tổ hợp với RARα trong APL [34]

t(11;17)(q23;q21) PLZF/RARα (kém đáp ứng với ATRA)

t(11;17)(q23;q21) KMT2a/RARα (độ nhạy ATRA chưa rõ)

t(17;17)(q21;q21) STAT5b/RARα (kém đáp ứng ATRA)

t(5;17)(q35;q21) NPM/RARα (độ nhạy ATRA chưa rõ)

t(11;17)(q13;q21) NuMA1/RARα (độ nhạy ATRA chưa rõ)

t(17;17)(q21;q24) PRKAR1A/RARα (nhạy ATRA)

t(X;17)(p11;q21) BCOR/RARα (nhạy ATRA ở 2 ca)

t(4;17)(q12;p21) FIP1L1/RARα (độ nhạy ATRA không rõ)

t(2;17)(q32;q21) OBFC2A/RARα (nhạy ATRA ở 1 ca)

t(3;17)(q26;q21) TBLR1/RARα (không nhạy với ATRA)

t(7;17)(q11;q21) GTF21/RARα (nhạy ATRA)

t(1;17)(q24;q21) IRF2BP2/RARα (nhạy ATRA)

1.2 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO

Tủy đồ

1.2.1

Tế bào APL có các đặc điểm riêng về hình thái học [4], [7], [74]: là những tếbào kích thước lớn từ 15-21µm; tỉ lệ nhân/nguyên sinh chất cao; nhân thô, hình trònhay bầu dục, có thể thấy một hạt nhân; nguyên sinh chất kiềm trung bình, thườngkhó quan sát do các hạt đậm, bắt màu azur che lấp, nhiều hạt tụ đám tạo thành thểauer và faggot Hóa tế bào: Peroxidase, Esterase, Sudan đen đều dương tính, PAS

âm tính

Hình 1.3 Tế bào promyelocyte trong APL thể nhiều hạt

Có vài biến thể chính của tế bào APL: (a) Biến thể phổ biến nhất là dạngnhiều hạt, hay còn gọi là dạng cổ điển, chiếm khoảng 75% trường hợp Bào tươngcủa những promyelocyte này điển hình chứa dày đặc những hạt đậm màu (đỏ/tím)

và những thể Auer (là sự kết chụm của lysosome, peroxidase, các enzyme củalysosome và các tinh thể vùi lớn) (b) Biến thể vi hạt (ít hoặc không hạt; M3v)chiếm khoảng 25% trường hợp Những tế bào này thường có nhân nhân cuộn, chiathùy, các hạt trong nguyên sinh chất nhỏ, không thể quan sát được dưới kính hiển viquang học, dễ gây nhầm lẫn với tế bào non dòng mono (gặp trong nhóm M4, M5theo phân loại FAB) Phản ứng Peroxidase dương tính mạnh, thể faggot trong

nguyên sinh chất là những đặc điểm giúp phân biệt tiền tủy bào và tế bào non dòngmono về mặt hình thái học Ngoài ra, đặc điểm về dấu ấn miễn dịch tế bào và sinhhọc phân tử sẽ giúp chẩn đoán xác định bạch cầu cấp tiền tủy bào Nguy cơ tử vong

do xuất huyết ở nhóm bạch cầu cấp tiền tủy bào không điển hình thường cao hơn ởnhóm điển hình (c) Biến thể vi hạt ưa kiềm (hyperbasophilic microgranular) vớităng tỷ số nhân/nguyên sinh chất và bào tương bắt kiềm mạnh, màng tế bào gấpkhúc giống các vi mẫu tiểu cầu Chúng ít hạt và không có thể Auer (d) Biến thểPLZF-RAR (M3r) với nhiễm sắc chất cuộn, đều và ít hạt, ít thể Auer [28]

Dấu ấn miễn dịch tế bào

1.2.2

So với những dưới nhóm khác của AML, APL có kiểu hình miễn dịch riêngbiệt như thường biểu hiện CD13, CD33, và CD19; biểu hiện thấp hoặc âm tính vớiCD34; hiếm khi biểu hiện CD117, HLA-DR, và CD11b Không giống nhữngpromyelocyte bình thường, tế bào APL biểu hiện mức thấp thấp bất thường CD15.15% trường hợp biểu hiện CD56 tại thời điểm chẩn đoán, và một số nghiên cứu chothấy mối liên quan với kết cục xấu [68]

Biến thể vi hạt của APL không đồng nhất, tỷ lệ cao những tế bào biểu hiệnkháng nguyên tế bào T CD2, dấu ấn tế bào gốc CD34, HLA-DR và CD56 CD19cũng liên quan với dạng M3v Bộc lộ CD34 giúp phân biệt M3v và M3 cổ điển[28]

Nhiễm sắc thể đồ

1.2.3

Nhiễm sắc thể đồ (karyotype) với phương pháp nhuộm băng G mẫu tủyxương là một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao, rất cần thiết trong bộ xét nghiệm chẩnđoán Tuy nhiên, NST đồ có một số hạn chế gồm đắt tiền, tốn thời gian, metaphasethu được phải có chất lượng tốt và không thể xác định được những trường hợp táisắp xếp ẩn của tổ hợp gen PML/RARα (âm tính giả) [41] Ưu điểm chính của nhiễmsắc thể đồ là có thể chẩn đoán được những trường hợp APL có PML/RARα âm tính.Nhiễm sắc thể đồ sẽ xác định được các dưới nhóm về phân tử hiếm gặp của APL

Lai tại chỗ phát huỳnh quang

1.2.4

Lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) có thể thực hiện với bệnh phẩm là máungoại biên trong những trường hợp bạch cầu cao tại thời điểm chẩn đoán Tuynhiên, dịch tủy xương vẫn được ưu tiên lựa chọn hơn Xét nghiệm FISH xác địnhPML/RARα là một xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, ít tốn chi phí vàthời gian thực hiện hơn Tuy nhiên, cần nhận biết giới hạn của một vài loại đoạnmồi được sử dụng Chẳng hạn, một số đoạn mồi chỉ xác định tổ hợp genPML/RARα mà không chỉ ra được tín hiệu của tái sắp xếp không tương ứng khiRARα/PML bị mất hay PML/RARα là kết quả của chèn đoạn FISH không cho biếtdạng PML/RARα cụ thể, là thông tin cần thiết để theo dõi bệnh tồn lưu tối thiểu(MRD) Tuy nhiên, trong những trường hợp APL có PML/RARα âm tính, bằng kỹthuật FISH, có thể sử dụng đoạn mồi RARα để phát hiện tái sắp xếp của RARα vớicác gen khác [37], [44]

RT-PCR

1.2.5

RT-PCR (Reverse-transcriptase polymerase chain reaction) có thể thựchiện với dịch tủy xương hoặc máu ngoại biên ngay cả khi số lượng bạch cầu khôngcao Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu cao, xét nghiệm này còn có ưu điểm là có thểxác định được vùng điểm gãy trên gen PML (bcr1, bcr2 và bcr3) Đó là cơ sở thiếtlập đích theo dõi MRD Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là có thểdương tính giả (do ngoại nhiễm) và âm tính giả (do nguồn RNA kém), thời gianthực hiện dài (khoảng 2 ngày) [37], [44] Vì vậy, RT-PCR cần được thực hiện tạicác trung tâm đạt chuẩn dưới sự giám sát chặt chẽ của người có kinh nghiệm

Các kỹ thuật khác

1.2.6

Southern blot là phương pháp dựa vào DNA có độ đặc hiệu cao, tuy nhiênhiện nay ít được sử dung do tiêu tốn nhiều thời gian và công sức Hóa miễn dịch vớikháng thể đơn dòng chống PML thực hiện trên lam tủy hoặc lam máu có thể chochẩn đoán nhanh chóng Kỹ thuật này đặc hiệu cao trong việc xác định sự hiện diệncủa protein PML/RARα trong nhân của tế bào ung thư Có thể thu được kết quả

trong vòng 2 giờ Xét nghiệm này rẻ tiền và rất hữu hiệu trong việc khẳng địnhnhanh chóng chẩn đoán bạch cầu cấp tiền tủy bào, dự đoán những trường hợp sẽđáp ứng với các liệu pháp điều trị trúng đích (ATRA, ATO) [69].

1.3 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO

Bất thường đông máu là hiện tượng gặp trong nhiều loại ung thư, nhưng đốivới APL, rối loạn đông máu là một hiện tượng nổi bật và nguy cơ đe doạ tính mạng.Một số nghiên cứu trước đây cho thấy có đến 85% bệnh nhân bạch cầu cấp tiền tủybào có rối loạn đông máu tại thời điểm chẩn đoán hoặc trong giai đoạn đầu điều trị[81] Kể từ khi có ATRA, kết cục của bệnh nhân APL đã cải thiện ngoạn mục,nhưng biến chứng xuất huyết vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây thất bại điều trị Tỷ

lệ tử vong sớm do xuất huyết dao động trong khoảng 10-20% [77]

Biểu hiện lâm sàng

1.3.1

Não và phổi là hai vị trí chảy máu chính gây tử vong Xuất huyết não ngoàikhả năng tử vong cao, còn làm tăng nguy cơ tái phát thần kinh trung ương muộn vềsau Những vị trí ít gặp hơn gồm xuất huyết đường tiêu hoá và các màng niêm khác.Hiện ít có dữ liệu về tỷ lệ xuất huyết và tử vong lúc nhập viện, do hầu hết các thửnghiệm lớn đều loại trừ nhóm đối tượng này bởi tổng trạng kém ban đầu [38]

Biến chứng huyết khối xuất hiện ở cả động mạch và tĩnh mạch, tỷ lệ lên đến10% lúc chẩn đoán, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi(PE), tắc tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, đột quỵ, nhồi máu mạc treo [73] Huyếtkhối vi mạch (đặc điểm chính của DIC) biểu hiển chủ yếu bằng hoại tử da và suy cơquan hiếm gặp hơn

Các yếu tố tiên lượng nguy cơ xuất huyết đã ghi nhận: (1) số lượng bạch cầu(BC) cao (>10x109/L – một đặc điểm của biến thể M3v); (2) mức fibrinogen thấp(<10 g/L); (3) tổng trạng kém (PS<2) và (4) creatinine tăng tại lúc nhập viện [50]

Mặc dù một số các nghiên cứu tiếp theo vẫn chưa chứng minh được mối liên quannày, trừ số lượng BC >20x109/L thì rất có ý nghĩa [84].

Các yếu tố tiên lượng nguy cơ huyết khối gồm: (1) số lượng BC cao(>10x109/L); (2) biểu hiện CD2; (3) kiểu điểm gãy bcr3; (4) và hiện diện FLT3-ITD Mặc dù các đặc điểm số 2, 3, 4 thường liên kết với BC cao, tuy nhiên nó đãđược chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập với huyết khối, bất kể số lượng BC[50]

Trên phương diện xét nghiệm, những bất thường được ghi nhận là (1) giảmtiểu cầu; (2) kéo dài prothrombin time (PT); (3) kéo dài activated partialthromboplastin time (aPTT); (4) tăng D-Dimer; và (5) giảm fibrinogen Protein C,protein S và antithrombin ít khi giảm, điều này trái ngược với DIC trong các bốicảnh sốc nhiễm khuẩn hoặc bệnh ác tính khác Mức độ biến đổi trên xét nghiệmkhông tương quan với mức độ xuất huyết trên lâm sàng [53]

Cơ chế bệnh sinh1.3.2

Những con đường tiền đông – Trước đây, bệnh sinh rối loạn đông máu

trong APL được cho là do DIC, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy sự phứctạp hơn nhiều trong cơ chế Có nhiều sự khác biệt trong đông máu giữa APL vàDIC: (1) huyết khối vi mạch ít khi quan sát được trong APL; (2) số lượng tiểu cầuthấp trong APL có thể được giải thích - ít nhất một phần - do sự giảm sản xuất củatuỷ xương bởi sự lấn át của tế bào ác tính; (3) mức các chất chống đông sinh lý(protein S, C và antithrombin) được bảo tồn trong APL như đã nói ở trên – điều nàychứng tỏ nó không được tiêu thụ để trung hoà các chất tiền đông được hoạt hoá(một đặc điểm hằng định trong DIC); (4) trong DIC đơn thuần, mức fibrinogen vàyếu tố V có xu hướng cao hơn và D-dimer thấp hơn so với APL Điều này gợi ýrằng, cơ chế chính dẫn đến chảy máu trong APL phù hợp hơn với tình trạng tăngtiêu sợi huyết (hyperfibrinolysis)

Bằng chứng cho thấy có sự hoạt hoá tiền đông để tạo thrombin là sự hiệndiện của prothrombin fragment 1+2 (F1+2), phức hợp thrombin-antithrombin

(TAT), và fibrinopeptide-a (FPA; thrombin cắt FPA từ đầu N tận của fibrinogen)[72]; tuy nhiên, sự vắng mặt của huyết khối vi mạch trên lâm sàng, cho thấy giaiđoạn tạo fibrin đã bị chặn lại bởi hoạt động của hệ tiêu sợi huyết Cơ chế phân tửbên dưới của hiện tượng này vẫn chưa rõ Mặc dù, ở in vitro, vùng promotor củagen TF được hoạt hoá bởi tế bào APL có PML/RAR dương [83] Bên cạnh đó,tăng nồng độ của các tiểu phân (microparticle) mang TF đã được chứng minh trongAPL.

Chất tiền đông ung thư (CP – cancer procoagulant) được mô tả lần đầu năm

1975, là một protease có khả năng phân cắt trực tiếp yếu tố X, hiện diện trong huyếttương và mô của nhiều loại ung thư Trong APL, CP bộc lộ nồng độ cao tại thờiđiểm chẩn đoán và hầu như không biểu hiện ở thời kỳ lui bệnh

Hoạt tính tiêu sợi huyết – Bất thường của hệ thống tiêu sợi huyết được đề

xuất đóng vai trò chính trong bệnh sinh rối loạn đông máu của APL và chịu tráchnhiệm cho những biến chứng xuất huyết kể từ những năm 1960

Nhắc lại sinh lý của hệ thống tiêu sợi huyết: sau khi thrombin tạo thành,fibrinogen được chuyển thành fibrin đơn phân, sau đó polymer hoá thành mạngfibrin không hoà tan nhờ yếu tố XIII để tạo nên cục đông; Plasminogen được hoạthoá bởi tPA (tissue plasminogen activator) và uPA (urokinase plasminogenactivator) để tạo nên plasmin, sẽ thoái giáng fibrinogen và fibrin thành các sảnphẩm FDP (fibrinogen degradation product) và D-dimer tPA và uPA đều được tiết

ra từ tế bào nội mạc, uPA còn được tiết bởi tế bào ống thận Annexin A2 là một thụthể bề mặt tế bào của tPA và plasminogen, được bộc lộ ở nội mạc, monocyte và một

số tế bào u, nó là đồng yếu tố với tPA để thúc đẩy tiêu sợi huyết thông qua tăng tạoplasmin Urokinase-type plasminogen activator receptor (uPAR) được bộc lộ ở tếbào nội mạc và hệ tạo máu, sẽ hoạt hoá plasminogen khi tạo phức hợp với uPA.Những chất hoạt hoá plasminogen sẽ bị ức chế bởi những chất ức chế bao gồm (1)Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), và (2) thrombin-activatable fibrinolysisinhibitor (TAFI) Về mặt bệnh học, tăng tiêu sợi huyết diễn ra khi hoạt tính tiêu

fibrin(ogen) lớn hơn sự tạo thành fibrin, và như vậy, tính toàn vẹn của cục đông sẽ

bị đe doạ

Tiêu sợi huyết được chia làm hai loại: (1) tiêu sợi huyết thứ phát, là tiêu sợihuyết diễn ra sau khi thrombin tạo thành, dẫn đến hoạt hoá nội mạc tạo t-PA, làbệnh sinh của DIC; (2) tiêu sợi huyết nguyên phát xảy ra khi sự tăng hoạt hoá t-PAđộc lập với sự tạo thrombin

Mức fibrinogen giảm đáng kể ở bệnh nhân APL và nhìn chung thấp hơn sovới bệnh nhân DIC FDP, D-dimer, phức hợp plasmin- 2 antiplasmin, tPA và uPAcũng như thụ thể của nó uPAR, tất cả đều tăng ở bệnh nhân APL Trong khi đó, cácchất ức chế tiêu sợi huyết như PAI-1, 2 antiplasmin lại giảm

Có lẽ chất hoạt hoá tiêu sợi huyết quan trọng nhất được bộc lộ ở tế bào APL

là annexin A2 Đây là một protein gắn phospholipid, nó liên kết với protein p11 vàtạo phức hợp tứ dị phân (heterotetrameric) với tPA và plasminogen trên tế bào nộimạc Annexin A2 làm tăng sự tạo plasmin phụ thuộc tPA lên 60 lần, vì vậy đóng vaitrò trung tâm trong thúc đẩy tiêu sợi huyết Annexin A2 bị bộc lộ quá mức ở tế bàoAPL [61], điều này cũng giải thích cho sự không tương xứng giữa mức độ trầmtrọng của xuất huyết so với những thay đổi về đông máu nhưng lại tương ứng với sốlượng bạch cầu ở thời điểm chẩn đoán trong bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào Ức chếannexin A2 bằng kháng thể đơn dòng hoặc aminocaproic acid làm giảm sự tạoplasmin phụ thuộc t-PA Có giả thiết cho thấy, sự tăng biểu hiện annexin A2 ở tếbào nội mạc mạch máu não góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng xuất huyết ở vị trínày [71] Ngoài annexin A2, có những thay đổi khác cũng góp phần vào tăng hoạttính tiêu sợi huyết bao gồm sự tăng biểu hiện của các thụ thể tPA, uPA; các proteaseđược tạo ra từ tế bào APL như elastase gây phân cắt fibrinogen và thoái giáng cácchất ức chế tiêu sợi huyết [59] Cuối cùng, tiêu sợi huyết thứ phát do tăng bộc lộ TFcũng là một phần trong bệnh cảnh đông máu của APL

Sự đóng góp của các cytokine viêm – Các cytokine như IL-1 và TNF- gây

hoạt hoá tế bào nội mạc và monocyte, chuyển nó từ trạng thái chống đông sang tiền

đông (giảm bộc lộ throbomodulin, tăng bộc lộ TF) IL-1 và TNF- được tạo ra từ

tế bào APL [48] Mặc khác, những thành phần của hệ thống tiêu sợi huyết lại có tácđộng lên hệ thống tiền viêm như plasmin gây tăng tiết IL-1 và TGF-

Tóm lại, tế bào APL thông qua việc tăng bộc lộ đáng kể các protein thúc đẩytiêu sợi huyết (như annexin A2, tPA, uPA và uPAR) đưa đến hoạt hoá quá mứcplasmin, làm phân cắt cả fibrinogen cũng như fibrin ở cấp độ hệ thống, đưa đếnbiến chứng xuất huyết trong APL Sự cạn kiệt của các chất ức chế plasmin kết hợpvới sự tăng tạo plasmin là hậu quả của việc quá biểu hiện annexin A2 dẫn đến tăngquá mức hoạt tính plasmin ở tế bào APL Đồng thời, TF cũng bị tăng bộc lộ trên tếbào APL, nhưng mức độ ít ảnh hưởng hơn hiệu ứng của tăng tiêu sợi huyết Việcnhìn nhận sinh lý bệnh này, sẽ đưa đến cơ hội kiểm soát xuất huyết bằng cách ngănchặn tình trạng tăng tiêu sợi huyết Tuy nhiên, khi đó, vai trò của TF có tiềm năngtrở nên nổi trội và bệnh nhân sẽ đối diện với nguy cơ tăng đông

Hình 1.4 Bệnh sinh đông máu trong APL [86]

1.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO

Chẩn đoán xác định theo NCCN phiên bản 3.2019

 Hình thái học của tế bào APL kèm t(15;17) và/hoặc PML/RARα bởi các

kỹ thuật di truyền tế bào và phân tử

 Nếu PML/RARα dương thì không cần tiêu chuẩn về hình thái

Việc chẩn đoán sớm dựa vào tủy đồ cho phép khởi động điều trị sớm chobệnh nhân, hạn chế các biến chứng nặng có thể xảy ra do rối loạn đông máu Tuynhiên, việc khẳng định chẩn đoán bằng sinh học phân tử có ý nghĩa quan trọng vìnhiều lý do: (1) phát hiện những trường hợp không điển hình (M3v); (2) phát hiệnnhững chuyển đoạn không điển hình, có thể gây kháng ATRA; (3) xác định chínhxác loại tổ hợp gen PML/RARα dựa vào RT-PCR [58], [69]

1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO

Sơ lược lịch sử điều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào1.5.1

Những thử nghiệm đầu tiên tấn công bằng 6-mercaptopurine (6-MP) đơn độchoặc kết hợp với steroid, methyl-glyoxalguanyl hydrazine, và/hoặc methotrexateđưa đến tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (complete remission – CR) từ 5-14% và thời giansống dao động 3-16 tuần trong tổng thể bệnh nhân, từ 3-6 tháng ở nhóm có đáp ứng.Vẫn chưa có giải pháp kiểm soát tử vong do chảy máu

Thành công quan trọng đầu tiên đến từ Bernard năm 1973 bằng việc sử dụngdaunorubicin đơn trị liệu với CR lên đến 55%, và 30% đạt lui bệnh lâu dài Từ đó,anthracycline trở thành chỉ định chính trong điều trị APL

Trong thời gian 1980-1988, việc chứng minh tế bào APL cũng nhạy vớicytarabine đã đưa đến sự kết hợp anthracyline với cytarabine trở thành đầu tay chođiều trị, đưa tỷ lệ CR đạt 80% Tuy nhiên, vấn đề lúc này là nhiều ca tử vong ngaytrong những ngày đầu điều trị do không kiểm soát được biến chứng xuất huyết Lúcnày, các cuộc thảo luận tập trung vào lý giải những bất thường đông máu và giảipháp nào cho vấn đề này Kết quả cho thấy truyền tiểu cầu (TC) duy trì mức TC

>50x109/L có hiệu quả, tuy nhiên thời gian lui bệnh chỉ từ 11 đến 24 tháng và DFS

5 năm chỉ 35-45% khi điều trị với hoá trị đơn thuần Tỷ lệ tử vong sớm xấp xỉ 15%

và kháng trị 10% Để tăng sống còn, liệu pháp duy trì với 6-MP và methotrexateđược đề xuất Tại thời điểm 2 năm, tỷ lệ tái phát là 35%, nhiều nổ lực tái tấn công

để đạt được lui bệnh lần 2 (CR2) là 53% Ghép tế bào gốc tự thân và đồng loại giúpkéo dài thời gian duy trì CR2

Đột phá đến từ sự quan sát khả năng tế bào biệt hoá dưới tác dụng của cis-retinoid acid ở cả in vitro và in vivo Những báo cáo đầu tiên tại các nướcphương tây đã tạo nên được sự lui bệnh ở những ca APL kháng trị Tuy nhiên,thành công thật sự đến từ Trung Quốc, bắt nguồn từ triết đạo nổi tiếng của Kung fu,các bác sĩ tại bệnh viện Thượng Hải đã ứng dụng ATRA (một đồng phân của 13-cis-retinoid acid) với kết quả ngoạn mục trong điều trị bệnh lý này, chính thức đượclưu hành vào 1985 [80] Kể từ đó, ATRA là một phần không thể thiếu trong phác đồđiều trị APL

13-Cuối cùng là việc khám phá ra vai trò của Arsenic Trioxide (As2O3, ATO) –một loại độc chất có từ thời Hippocrates, với những đặc tính ưu việt hơn như tiêudiệt được tế bào gốc ung thư [32], đi qua được hàng rào máu não [35], và vì vậyhiếm khi xảy ra đề kháng với thuốc Kỷ nguyên mới ATRA phối hợp ATO có thể sẽđặt dấu chấm hết của hoá trị trong điều trị bệnh lý ung thư này

Sơ đồ 1.1 Lịch sử bạch cầu cấp tiền tuỷ bào [91]

Cơ chế tác động của ATRA và ATO1.5.2

ATRA – Với wild-type RAR , như đã nói ở mục 1.1.2.1, nó tạo heterodimer

với RXR và gắn vào promotor của gen đích tại đoạn mã DR5 Trong trường hợpkhông có cơ chất (ATRA và 9-cis retinoid acid), RAR-RXR gây ức chế phiên mãthông qua tái cấu trúc chromatin bằng cách huy động những chất đồng ức chế (co-repressors) như phức hợp protein N-CoR/SMRT có chứa histone deacetylases(HDACs) và histone methyltransferases Khi có mặt cơ chất (~10-7 M), phức hợpđồng ức chế bị phân cắt khỏi RAR-RXR, và hoạt động phiên mã được tái lập

Hình 1.5 Cơ chế tác động của ATRA và ATO [78]

PML/RAR gắn vào DR5 chủ yếu ở dạng homodimer, mặc dù cũng tạoheterodimer với RXR, và ức chế phiên mã bằng cách huy động phức hợpNCoR/SMRT và polycomb group repressive complex 1/2 (PRC1/2) PML/RAR

có thể đƣợc SUMOylated (SUMOyl hoá) tại vị trí K160 của PML để thu hút deathdomain-associated protein (DDAP), dẫn đến ức chế phiên mã gen đích Thậm chíkhi có mặt cơ chất ở nồng độ sinh lý (10-7 M), phức hợp đồng ức chế vẫn gắn vàoPML/RAR Khi có mặt ATRA ở liều điều trị (10-6 M), hoạt động phiên mã có thểkhởi động nhờ việc ly giải phức hợp đồng ức chế ra khỏi PML/RAR và thoáigiáng PML/RAR nhờ proteasome [78]

Arsenic trioxide (ATO) – Hiệu ứng kép của ATO gây apoptosis ở nồng độ

cao (0,5-2 µM/L) và gây biệt hoá một phần ở nồng độ thấp (0,1-0,5 µM/L) ở cả tếbào APL nhạy hoặc đề kháng với ATRA, đƣợc phát hiện bởi Chen và cộng sự năm

1996 ATO tạo nên các chất phản ứng oxi hoá (ROS), liên kết chéo disulfide giữa

các phân tử PML/RAR tại domain B1 của PML; đồng thời SUMOyl hoáPML/RAR bởi ubiquitin-conjugating enzyme 9 (UBC9) Một báo cáo gần đây chỉ

ra rằng ATO gắn trực tiếp vào mô típ C-C ở domain B2 của PML, và SUMOyl hoáPML được tạo ra bởi sự gắn tăng cường của UBC9 tại domain RING của PML.PML được SUMOyl hoá sẽ được đánh dấu bởi RING finger protein 4 (RNF4), kếtquả sẽ bị thoái giáng qua con đường ubiquitin-proteasome [78]

Điều trị nâng đỡ ban đầu1.5.3

Bệnh nhân cần được theo dõi sát và can thiệp kịp thời ngay khi nghi ngờchẩn đoán vì nguy cơ cao nhất đối với bệnh nhân APL hiện nay là tử vong sớm liênquan đến biến chứng xuất huyết do rối loạn đông máu

Điều chỉnh rối loạn đông máu bằng cách truyền huyết tương đông lạnh haykết tủa lạnh để giữ fibrinogen >1-1,5 g/L và truyền các chế phẩm tiểu cầu để nângtiểu cầu >20-30×109/L, một số trung tâm giữ ở mức cao hơn >30-50x109/L cho đếnkhi không còn biểu hiện rối loạn đông máu trên lâm sàng và xét nghiệm Cần theodõi sát các xét nghiệm đông máu để có chỉ định can thiệp kịp thời [58], [69]

Không nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương, chọc dò dịch não tủyhoặc thực hiện các thủ thuật xâm lấn (như nội soi phế quản) trước và trong quá trìnhđiều trị tấn công do nguy cơ kích hoạt rối loạn đông máu trong giai đoạn này rấtcao Lợi ích của heparin, tranexamic acid hoặc các liệu pháp chống đông hay chốngtiêu sợi huyết trong những trường hợp này vẫn còn nhiều tranh cãi Vì vậy, khôngnên sử dụng thường quy trong điều trị, trừ những thử nghiệm lâm sàng [50], [81]

Điều trị chuyên biệt1.5.4

APL là dưới nhóm duy nhất có phương thức điều trị khác biệt so với cácphân nhóm còn lại của AML Tổng thời gian điều trị kéo dài từ 1 đến 2 năm, chia

làm 3 giai đoạn: Tấn công – Củng cố - Duy trì.

Tấn công – Mục tiêu của giai đoạn này là giảm tổng lượng tế bào ác tính từ

khoảng 1012 xuống dưới ngưỡng có thể xác định bằng tế bào học ở mức khoảng 109

Chủ lực trong pha này là ATRA phối hợp với anthracycline hoặc ATO [54] Lựachọn điều trị dựa trên phân nhóm nguy cơ theo thang điểm Sanz [70]:

Nhóm nguy cơ thấp: BC ≤ 10x109

/L và TC ≥ 40x109/LNhóm nguy cơ trung gian: BC ≤ 10x109/L và TC < 40x109/L

Nhóm nguy cơ cao: BC > 10x109

/L

Củng cố - Khoảng 90% bệnh nhân APL mới chẩn đoán sẽ đạt được CR về

mặt huyết học sau điều trị tấn công Tuy nhiên, nếu không củng cố, gần như tất cảbệnh nhân sẽ tái phát Điều trị củng cố sẽ tiêu diệt những tế bào ác tính còn lạikhông thể phát hiện được bằng các xét nghiệm quy ước, đưa bệnh nhân đạt CR ởmức phân tử sâu hơn, thậm chí khỏi bệnh Lựa chọn giai đoạn này chủ yếu phụthuộc vào phác đồ ở giai đoạn tấn công Sau pha này, bệnh nhân được kiểm traPML/RAR bằng phương pháp RT-PCR với độ nhạy ít nhất 10-3

hoặc 10-4 để xácnhận đạt CR ở mức phân tử (mCR) [54]

Duy trì – Điều trị duy trì giúp giảm tỷ lệ tái phát Đối với bệnh nhân chưa sử

dụng ATO trong tấn công và củng cố, việc điều trị duy trì chứng minh được lợi ích,

và cổ điển là sự phối hợp 3 thuốc: ATRA, methotrexate và 6-MP Đối với nhóm đãdùng ATO, vai trò của điều trị duy trì vẫn còn tranh cãi [54]

Tại Việt Nam, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương đã điều trị cho 71bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cấp tiền tủy bào bằng ATRA, cho kết quả: 57bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn (80%), tái phát sau 24 tháng là 31% và 25 bệnh nhân

có thời gian sống không bệnh hơn 5 năm (50%) [5]

Tại khu vực phía Nam, bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố HồChí Minh là trung tâm đầu tiên sử dụng ATRA trong điều trị bạch cầu cấp tiền tủybào Năm 2008, tác giả Lê Thanh Chang và cộng sự đã báo cáo kết quả của 3trường hợp đầu tiên được điều trị thành công với phác đồ có ATRA [6] Sau đó, tácgiả Nguyễn Ngọc Quế Anh đã có nghiên cứu nhận xét bước đầu về bệnh bạch cầucấp tiền tủy bào từ 2007 đến 2011 [3] Tiếp theo đó, tác giả Nguyễn Đặng Quỳnh

Anh đã có đánh giá tổng kết 5 năm điều trị APL với phác đồ có ATRA từ 2008 đến

2013 tại bệnh viện Truyền máu – Huyết học với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 96,6%[2]

Một số phác đồ điều trị bạch cầu cấp tiền tủy bào

1.5.5

1.5.5.1 Giai đoạn tấn công

Một khi đã có chẩn đoán nghi ngờ trên phết máu ngoại biên, trước khi cóchẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm di truyền tế bào, cần bắt đầu ATRA vớiliều chuẩn 45 mg/m2/ngày, uống, chia 2 lần [63] Ở trẻ em, liều ATRA đượckhuyến cáo là 25 mg/m2/ngày [34], [42], [31] Việc khởi động sớm ATRA vừa làđiều trị tấn công vừa có tác dụng ổn định rối loạn đông máu Cần phân nhóm nguy

cơ cho bệnh nhân theo thang điểm Sanz [70] dựa trên số lượng bạch cầu và tiểu cầutại thời điểm chẩn đoán Hóa trị liệu được khởi động sau khi bắt đầu ATRA 1-3ngày ở nhóm nguy cơ thấp và trung bình vì những bệnh nhân này ít có nguy cơ bịhội chứng biệt hóa và để hạn chế rối loạn đông máu Trong khi đó, những bệnhnhân thuộc nhóm nguy cơ cao cần được bắt đầu hóa trị liệu ngay ngày đầu sử dụngATRA để hạn chế hội chứng biệt hóa nặng xảy ra [58], [74]

Bảng 1.2 Các phác đồ được sử dụng trong điều trị tấn công

Cytarabine: 200 mg/m2 IVN3-9

North American Intergroupregimen [65]: CR 90% Sau củng

cố bằng ATO, EFS và OS 3 năm

là 80 và 86% DFS 90%

ATRA ATRA: 45 mg/m2/ngày uống Kết quả bước đầu tốt với thời gian

ATO [57] chia 2, đến khi đạt CR

ATO 0,15 mg/kg/ngày đến

khi đạt CR

theo dõi còn ngắn >85% đạt CR.Tốt hơn với nhóm nguy cơ thấp,trung gian, đặc biệt ở nhóm khôngdung nạp với anthracycline.Hydroxyurea, daunorubicin, hoặc

GO bổ sung khi BC tăng nhanh.ATRA

Nghiên cứu bước đầu cho tỷ lệđáp ứng 92% OS 3 năm là 85%

Tử vong sớm do bệnh là 8%

1.5.5.2 Giai đoạn củng cố

Sau tấn công với ATRA + ATO [54]– Khuyến cáo củng cố với phác đồ có

ATO Hướng dẫn của FDA, ATRA phối hợp với ATO x 4 chu kỳ (chu kỳ 8 tuần)trong đó:

ATO: 0,15mg/kg IV mỗi ngày x 5 ngày/ tuần x tuần 1-4

ATRA: Mỗi ngày, bỏ qua vào tuần 5, 6 của chu kỳ thứ 4

Sau tấn công bằng ATRA + hoá trị [54]- Củng cố chuẩn bằng 2 chu kỳ

ATRA + anthracycline (daunorubicin hoặc idarubicin)

Các vấn đề đang xem xét lại là (1) vai trò của ATRA trong củng cố: hiện chothấy đối với nhóm nguy cơ thấp, lợi ích của ATRA là không rõ, chờ đợi các thửnghiệm xa hơn để có thể bỏ ATRA trong pha này; (2) có nên bổ sung ATO trongcủng cố? các nghiên cứu bước đầu cho thấy lợi ích khi thêm ATO trong củng cố ởnhóm bệnh nhân nguy cơ cao; (3) có nên điều trị củng cố theo phân nhóm nguy cơ?Hiện tại các bằng chứng không cho thấy sự khác biệt trong điều trị củng cố ở nhómnguy cơ thấp và nguy cơ cao Tuy nhiên, cần các thử nghiệm tiếp theo với hy vọng

sẽ tối thiểu hoá độc tính ở một nhóm nhỏ bệnh nhân [54]

 Vai trò của Cytarabine

Trước khi ATRA ra đời, không có nghiên cứu nào chứng minh được việcphối hợp Cytarabine với Anthracycline hiệu quả hơn so với Anthracycline đơn độc.Một số nghiên cứu gần đây (LPA2005, AIDA2000) cho thấy Cytarabine có hiệuquả trong giai đoạn củng cố đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao Trong khi đó,việc sử dụng Cytarabine cho nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình khôngnâng cao hiệu quả chống ung thư mà lại tăng độc tính điều trị [45], [63]

 Vai trò của ghép tế bào gốc tạo máu

Vai trò của ghép tế bào gốc tạo máu trong điều trị ban đầu đối với bệnhnhân APL đã có nhiều thay đổi Với tỷ lệ cao bệnh nhân đạt lui bệnh với điều trịATRA và hóa trị liệu, rõ ràng, ghép tế bào gốc tạo máu không phải là phương phápđiều trị thường quy cho nhóm bệnh này Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không đạt luibệnh sau điều trị, có tiên lượng xấu, có thể xem xét dị ghép tế bào gốc từ người chophù hợp HLA Tuy nhiên, nguy cơ tái phát của nhóm bệnh nhân này vẫn cao Vìvậy, bệnh nhân cần điều trị tiếp với các thuốc như ATO, lý tưởng là đạt lui bệnhhoàn toàn trước khi ghép Đối với những bệnh nhân không có người cho phù hợpHLA hoặc không đủ điều kiện ghép, nên cân nhắc sử dụng ATO hoặc Gemtuzumabozogamicin hoặc phối hợp cả hai Những bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về huyếthọc và phân tử có thể thu thập tế bào gốc để tự ghép như một phương pháp điều trịtăng cường Tuy nhiên, đến nay, vai trò của ghép tế bào gốc vẫn chưa rõ ràng bởi vìnhững kết quả đạt được từ ATRA, ATO, Gemtuzumab Ozogamicin và hóa trị liệu

đã rất khả quan [43], [69]

1.5.5.3 Điều trị duy trì

Đối với điều trị bạch cầu cấp tiền tủy bào, điều trị duy trì với ATRA, Mercaptopurine (6-MP) và Methrotrexate (MTX) cho thấy giảm tỉ lệ tái phát, cảithiện thời gian sống toàn bộ Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng LPA99 kết quảghi nhận: tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 8% và 27% tương ứng với nhóm bệnh nhân

6-điều trị ATRA + 6-MP + MTX và nhóm không 6-điều trị duy trì sau lui bệnh hoàntoàn [74].

Tuy nhiên, từ khi ATO hiện diện, như đã nói ở trên, vai trò điều trị duy trì ởnhóm có sử dụng ATO trong tấn công và/hoặc củng cố không còn cần thiết nữa nếubệnh nhân đã đạt được mCR

1.5.5.4 Điều trị tái phát tủy

Với ATRA, bệnh nhân APL cải thiện rõ về lui bệnh và thời gian sống khôngbệnh nhưng khoảng 10-15% và 20-30% ở nhóm nguy cơ cao sẽ tái phát [51] Một

số ít tái phát sau 5 năm Sử dụng ATO trong pha củng cố làm giảm đáng kể tỷ lệ táiphát

Nguyên tắc chung trong điều trị tái phát là hoá trị liều cao để đạt CR2 sau đó

tự ghép Việc dị ghép không có lợi hơn, chỉ xem xét ở nhóm không đạt được CR và

có người cho thích hợp

Trước đây, những trường hợp tái phát, đặc biệt là sau hơn 6 tháng choATRA lần cuối, được điều trị lại với ATRA kết hợp hóa trị liệu với Anthracyline vàCytarabine liều cao và tiến hành ghép khi đạt lui bệnh lần 2 [69], [74]

ATO là lựa chọn tốt nhất hiện nay cho những trường hợp tái phát hay khônglui bệnh với điều trị ATRA và hóa trị liệu kết hợp vì mang lại hiệu quả cao và tácdụng phụ không đáng kể Sau những nghiên cứu đầu tiên ở Thượng Hải và các nước

Âu Mỹ cho thấy: Những bệnh nhân tái phát hay không lui bệnh sau điều trị vớiATRA kết hợp Anthracyline, sử dụng ATO cho tỷ lệ lui bệnh từ 80-90% 50-70%bệnh nhân còn sống 1-3 năm [44], [65], [79] Một lựa chọn khác là Gemtuzumabozogamicin

Bạch cầu cấp tiền tủy bào rất hiếm khi có tái phát ngoài tủy, cả khi tái phátlần đầu hay sau hơn một lần tái phát tủy Tái phát não – màng não chiếm tỷ lệ caohơn xâm lấn da hay cơ quan khác, có liên quan đến bạch cầu cao lúc chẩn đoán(>10×109/L) Tái phát não được ghi nhận có tỷ lệ cao ở nhóm có ATRA so với

nhóm điều trị hóa trị liệu chuẩn Một lý giải được đưa ra là ATRA làm bộc lộ cácphân tử kết dính trên tế bào tiền tủy bào, tạo thuận lợi cho việc xâm nhập não –màng não như trong bạch cầu cấp dòng lympho Phòng ngừa xâm lấn não bằng tiêmkênh tủy hay tia xạ không cải thiện thời gian sống không bệnh [58], [69].

Điều trị nâng đỡ chuyên biệt trong quá trình điều trị đặc hiệu1.5.6

1.5.6.1 Dự phòng và điều trị hội chứng biệt hóa

Điều trị bệnh nhân APL với ATRA và ATO cần lưu ý phát hiện sớm các dấuhiệu và triệu chứng gợi ý hội chứng biệt hóa (DS – Differentiation syndrome) Hộichứng này chỉ gặp trong giai đoạn tấn công, không bao giờ có ở giai đoạn củngcố/duy trì (trừ khi bệnh tái phát) đã cho thấy vai trò tiên quyết của tế bào APL trongbệnh sinh của DS [64] Hội chứng này là hệ quả của ―cơn bão cytokine‖ trong quátrình biến đổi và di cư của tế bào APL dưới ảnh hưởng của liệu pháp biệt hoá, biểuhiện bằng sốt không rõ nguyên nhân, thâm nhiễm mô kẽ phổi và/hoặc rò rỉ maomạch dẫn đến tổn thương thận cấp [21] Do chủ yếu dựa vào lâm sàng, việc chẩnđoán DS không thống nhất, kinh điển theo mô tả đầu tiên của Frankel Đòi hỏi ítnhất hai trong số các triệu chứng: khó thở, sốt không giải thích được, tăng cân lớnhơn 5kg, hạ áp không rõ nguyên nhân, tổn thương thận cấp, thâm nhiễm phổi trênXquang hoặc tràn dịch màng phổi-màng tim [21] Hội chứng này có thể rất nặng,gây tử vong cho bệnh nhân nên cần khởi động Dexamethasone với liều 10mg, 2 lầnmỗi ngày bằng đường tĩnh mạch ngay khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên.Chẩn đoán DS thường khó khăn vì bệnh nhân có thể đồng thời bị những bất thườngkhác như nhiễm trùng huyết, nhiễm nấm hay suy tim sung huyết,…Chỉ ngưngATRA/ATO khi DS nặng (suy thận, cần điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực do suy

hô hấp) Tuy nhiên, nếu sử dụng Dexamethasone không hiệu quả hoặc DS nặng hơnthì phải ngưng ATRA/ATO Nếu bệnh nhân có đáp ứng, cần duy trì Dexamethasoneđến khi hết tất cả triệu chứng của DS [64], [69]

Mặc dù đến nay vẫn chưa có bằng chứng chắc chắn, một số nghiên cứu gầnđây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do DS giảm rõ rệt khi bệnh nhân đượcđiều trị dự phòng bằng corticosteroid [45], [63], [64].

1.5.6.2 QT kéo dài liên quan đến ATO

Điều trị với ATO có thể gây ra rối loạn điện giải và QT kéo dài, nghiêmtrọng có thể dẫn đến loạn nhịp thất, đe dọa tử vong Vì vậy, cần theo dõi cẩn thậnđiện giải đồ và duy trì K+ máu dưới 4,0 mEq/L và Mg2+ máu dưới 1,8 mg/dL Nếu

có thể, nên ngưng các thuốc có khả năng gây QT kéo dài Những bệnh nhân có QTdài hơn 500 mili giây, nên tiếp tục ATO, đảm bảo ổn định điện giải đồ, tìm kiếm đểngưng những thuốc khác có thể gây QT kéo dài Lợi ích và nguy cơ của việc tiếptục ATO cần phải được xem xét tùy theo từng trường hợp Nếu có rối loạn nhịp,bệnh nhân nên nhập viện để theo dõi điện tim và điện giải đồ, tạm thời ngưng ATO.Khi QT/QTc ngắn lại khoảng 460 mili giây, điện giải đồ bình thường và hết rối loạnnhịp tim, có thể sử dụng lại ATO Ngoài ra, khoảng 13% bệnh nhân được điều trịvới ATO có thể giảm K+ máu hoặc tăng đường huyết [69]

1.5.6.3 Những biện pháp điều trị nâng đỡ khác

Trong quá trình điều trị APL, các biện pháp điều trị nâng đỡ khác như sửdụng kháng sinh, các yếu tố kích thích tạo máu, dự phòng hội chứng ly giải khối u,truyền chế phẩm máu, … không khác biệt nhiều so với các bạch cầu cấp khác

Tuy nhiên, chiết tách bạch cầu không được khuyến cáo như là biện pháp đầutay để điều trị cho những trường hợp bạch cầu cấp tiền tủy bào có tăng bạch cầu bởi

vì phương pháp này có thể làm nặng hơn tình trạng rối loạn đông máu Một số báocáo đã cho thấy chiết tách bạch cầu là yếu tố nguy cơ cao gây tử vong trong giaiđoạn tấn công Khởi động sớm hóa trị liệu kết hợp với ATRA và dự phòng DS bằngcorticosteroid là phương pháp điều trị chuẩn trong những trường hợp đe dọa tửvong này Những bệnh nhân APL mới chẩn đoán có số lượng bạch cầu >10×109/Lcần được điều trị sớm với hóa trị liệu, ngay sau vài giờ kể từ liều ATRA đầu tiên.Phương pháp này giúp kiểm soát rối loạn đông máu, đồng thời hạn chế nguy cơ xảy