kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da ở trẻ em không chuẩn bị ruột cơ học trước mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN NGUYÊN THẮNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ MỞ ĐẠI TRÀNG RA DA Ở TRẺ EM KHÔNG CHUẨN BỊ RUỘT CƠ HỌC TRƯỚC MỔ LUẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NGUYÊN THẮNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ MỞ ĐẠI TRÀNG RA DA Ở TRẺ EM KHÔNG CHUẨN BỊ RUỘT CƠ HỌC TRƯỚC MỔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NGUYÊN THẮNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ MỞ ĐẠI TRÀNG RA DA Ở TRẺ EM KHÔNG CHUẨN BỊ RUỘT CƠ HỌC TRƯỚC MỔ

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI - NHI)

MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kì công trình nào khác

NGUYỄN NGUYÊN THẮNG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu và sinh lý ruột 4

1.2 Đại cương mở ruột ra da 7

1.3 Đặc điểm lỗ mở ruột ra da 8

1.4 Đóng lỗ mở đại tràng ra da 14

1.5 Tình hình nghiên cứu 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.4 Công cụ thu thập số liệu 31

2.6 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm bệnh nhi 37

3.2 Đặc điểm lỗ mở đại tràng ra da 38

3.3 Biến chứng sau mở đại tràng ra da 46

3.4 Đặc điểm cuộc phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da 49

3.5 Kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm bệnh nhi 62

4.2 Đặc điểm lỗ mở đại tràng ra da 66

4.3 Biến chứng sau mở đại tràng ra da 72

4.4 Đặc điểm cuộc phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da 75

4.5 Kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da 76

4.6 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 84

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

PĐTDVHBS Phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH

CDC Centers for Disease Control and Prevention

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Chế độ dịch trong Clear liquid dietChuẩn bị ruột cơ học Mechanical Bowel PreparationĐóng lỗ mở đại tràng ra da Colostomy closure

Lỗ mở đại tràng ra da Colostomy

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em 9

Bảng 1.2 Biến chứng của lỗ mở ruột ra da 14

Bảng 1.3 Các chất dùng để làm sạch ruột theo cơ chế tác dụng 17

Bảng 1.4 Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở ruột ra da 24

Bảng 2.1 Bảng liệt kê và định nghĩa biến số 31

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm cân nặng theo tuổi 38

Bảng 3.2 Phân loại đoạn đại tràng được mở ra da 40

Bảng 3.3 Vị trí lỗ mở đại tràng ra da trên thành bụng 41

Bảng 3.4 Vị trí lỗ mở đại tràng ra da trên thành bụng theo đoạn đại tràng mở ra da 42

Bảng 3.5 Kiểu mở đại tràng ra da theo đoạn đại tràng và vị trí lỗ mở đại tràng ra da trên thành bụng 44

Bảng 3.6 Tóm tắt trường hợp được mở lại đại tràng ra da do biến chứng sau mở đại tràng ra da 45

Bảng 3.7 Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo kiểu hậu môn tạm 47

Bảng 3.8 Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo chỉ định mở hậu môn tạm48 Bảng 3.9 Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo đoạn đại tràng mở ra da 48

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật của hai nhóm bệnh nhi 50

Bảng 3.11 Lượng máu mất ở hai nhóm có và không có chuẩn bị ruột cơ học trước mổ 51

Bảng 3.13 Thời gian nằm viện sau mổ của hai nhóm bệnh nhi 53

Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian nằm viện và biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 54

Bảng 3.15 Tổng thời gian nằm viện của hai nhóm bệnh nhi 54

Bảng 3.16 Thời gian có nhu động ruột sau mổ của hai nhóm bệnh nhi 55

Bảng 3.17 Thời gian cho ăn lại đường miệng của hai nhóm bệnh nhi 56

Bảng 3.18 Thời gian cho ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng của hai nhóm bệnh nhi 57

Bảng 3.19 Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 57

Bảng 3.20 Liên hệ giữa tuổi và biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 59 Bảng 3.21 Liên hệ giữa thời gian mang lỗ mở đại tràng với biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 59

Bảng 3.22 Liên quan giữa chỉ định mở đại tràng ra da và biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 60

Bảng 3.23 Liên quan giữa tính chất ruột lúc mổ và biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 60

Bảng 3.24 Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da của hai nhóm bệnh nhi 61

Bảng 4.1 Đặc điểm về cỡ mẫu và giới tính theo các nghiên cứu 63

Bảng 4.2 Chỉ định mở đại tràng ra da theo các nghiên cứu 66

Bảng 4.3 Đoạn đại tràng và kiểu mở ra da trong các nghiên cứu 70

Bảng 4.4 Kiểu mở ra da theo đoạn đại tràng mở ra da ở nhóm dị dạng hậu môn-trực tràng 71

Bảng 4.5 Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo các nghiên cứu 73Bảng 4.6 Biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da theo các nghiên cứu 80Bảng 4.7 Biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da của hai nhóm có và không

có chuẩn bị ruột cơ học trước mổ theo các nghiên cứu 84

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo chỉ định mở đại tràng ra da 39

Biểu đồ 3.2 Chỉ định mở đại tràng ra da phân theo giới tính 39

Biểu đồ 3.3 Tần suất bệnh đi kèm 46

Biểu đồ 3.4 Biến chứng sau mở đại tràng ra da 46

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu đại thể ruột non và đại tràng 4

Hình 1.2 Cấu trúc niêm mạc hỗng tràng và hồi tràng 5

Hình 1.3 Manh tràng, ruột thừa và đại tràng 6

Hình 1.4 Phân loại lỗ mở ruột ra da theo cách hình thành 11

Hình 1.5 Các dạng mở ruột non ra da nuôi ăn 12

Hình 1.6 Kĩ thuật đóng hậu môn tạm 22

Hình 1.7 Khâu nối ruột tận-bên và tạo cửa sổ bên 23

Hình 3.1 Kiểu mở đại tràng ra da 43

Hình 3.2 Biến chứng lỗ mở đại tràng ra da 49

Hình 3.3 Phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da 51

MỞ ĐẦU

Chuẩn bị ruột trước mổ, một trong những bước quan trọng trước khi bướcvào cuộc phẫu thuật đại-trực tràng, ra đời từ những năm 30 của thế kỉ XX theoBurch và Fazio [19], [34], [37], [46] Chuẩn bị ruột trước mổ gồm một loạtnhững biện pháp can thiệp trên bệnh nhân kết hợp với nhau như (1) chế độ ăntrước mổ; (2) sử dụng các dung dịch nhuận tràng đường uống hoặc thụt tháo,

còn được gọi là chuẩn bị ruột cơ học và (3) dùng kháng sinh đường toàn thân

[33], [44], [47] Mục đích của chuẩn bị ruột trước mổ nhằm làm lỏng và giảmlượng phân trong lòng ruột, từ đó làm giảm tải lượng vi khuẩn giúp hạn chếnhiễm trùng sau mổ - một trong những biến chứng quan trọng làm tăng nguy

cơ tử vong, chi phí điều trị cũng như gánh nặng y tế [20], [33], [47]

Trong khi chiến lược về kháng sinh dự phòng hay điều trị đã được thống nhất

và có phác đồ thì vấn đề chuẩn bị ruột trước mổ chưa được đồng thuận, đặc biệt

ở trẻ em [18] [20], [52] Nói cách khác, chuẩn bị ruột trước mổ khác nhau tùyquan điểm hay thói quen của phẫu thuật viên hoặc đơn vị chăm sóc sức khỏe.Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn uy tín cụ thể nào về các phương pháp chuẩn bịnày một cách thường quy trên trẻ em

Trong những thập kỉ trước, chuẩn bị ruột trên cả trẻ em và người lớn đượcthực hiện dài ngày bằng chế độ ăn và thụt tháo [18], [20], [30] Thụt tháo hoặclàm sạch ruột bằng chất nhuận tràng, tức là chuẩn bị ruột cơ học, được thựchiện gần như thường quy trước mổ nhưng lại có nhiều khuyết điểm.Polyethylene Glycol (PEG) là một chất nhuận tràng được cho rằng có tác dụnglàm sạch ruột tốt hơn thụt tháo trên trẻ em [3], [4] Tuy nhiên, PEG có thể gâynhiều tác dụng phụ đồng thời tạo cảm giác khó chịu cho trẻ, đặc biệt khi phảidùng qua ống thông dạ dày [19], [27], [30], [44] Thụt tháo và làm sạch ruộtbằng PEG làm thay đổi áp lực lòng ruột, gây phù nề, tổn thương niêm mạc ruột,

làm ảnh hưởng kết quả cuộc mổ nói chung, cũng như làm tăng chi phí y tế vềmặt điều trị và nhân lực cho việc chuẩn bị ruột [27], [43] Như vậy, các phươngpháp chuẩn bị ruột trước đây, tuy tồn tại đến nay nhưng liệu có còn hiệu quả vàmang lại lợi ích rõ rệt cho người bệnh hay không?

Gần đây, hàng loạt báo cáo trên thế giới so sánh việc có và không chuẩn bịruột cơ học trước mổ trên trẻ em đã chứng minh rằng việc không chuẩn bị ruột

cơ học không làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ [11], [41], [56], [57], [58] Hainghiên cứu hệ thống và phân tích gộp của Janssen và Zwart năm 2018 kết luậnrằng chuẩn bị ruột cơ học trước mổ không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối, nhiễmtrùng ổ bụng hoặc vết mổ [42], [66] Gần đây, tháng 2 năm 2019, nghiên cứuđoàn hệ của Rosenfeld cũng chứng minh điều tương tự [56] Hiện tại, chưa cónghiên cứu tiến cứu nào ở Việt Nam so sánh hiệu quả của việc có và khôngchuẩn bị ruột cơ học trên những bệnh nhi được phẫu thuật chương trình đại-

trực tràng Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật đóng

lỗ mở đại tràng ra da ở trẻ em không chuẩn bị ruột cơ học trước mổ” nhằm

trả lời cho câu hỏi: Việc không chuẩn bị ruột cơ học trên bệnh nhi phẫu thuậtđại-trực tràng chương trình có làm tăng nguy cơ và biến chứng sau mổ không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng

ra da ở trẻ em

• Mục tiêu chuyên biệt:

o Mô tả biến chứng sau mở đại tràng ra da ở trẻ em

o Khảo sát kết quả và tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng

ra da ở trẻ em

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT

1.1.1 Hỗng và hồi tràng

Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, từ môn vị đến

lỗ hồi-manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng, phía dưới mạc treo đại tràng ngang.Ruột non chia làm ba phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [7] Hỗng và hồitràng dài từ 5,5m đến 9m ở người lớn, trung bình là 6,5m Chiều dài này thayđổi tùy theo người, giới tính, tình trạng trương lực cơ của thành ruột và phươngpháp đo Đường kính ruột non giảm dần từ 3cm ở các khúc ruột đầu còn 2cm

ở khúc ruột cuối [7], [19], [34]

Hình 1.1 Giải phẫu đại thể ruột non và đại tràng

“Nguồn: Fazio, 2012” [34].

Chức năng chính của ruột non là tiêu hóa, hấp thu các chất dinh dưỡng thôngqua các nếp niêm mạc ruột Nhờ các nếp này mà diện tích tiếp xúc, hấp thu cácchất tăng lên 2 – 3 lần Các nếp niêm mạc này cũng tiết men và nhầy giúp phângiải, trộn lẫn với thức ăn, làm chậm quá trình di chuyển qua ruột non, từ đótăng việc hấp thu dinh dưỡng Thành ruột non gồm 5 lớp, từ ngoài vào tronggồm thanh mạc, dưới thanh mạc, cơ, dưới niêm và niêm mạc Trong đó, cấutrúc lớp niêm mạc gồm khoảng 800 nếp vòng, mỗi nếp vòng lại có hàng triệunhung mao và vi nhung mao làm nhiệm vụ hấp thu dưỡng trấp Niêm mạc ruộtnon mỗi ngày tiết khoảng 2 lít dịch với pH khoảng 7,5 – 8 Các nhung maonhanh chóng tái hấp thu lượng lịch này và sử dụng chúng để chuyển hóa thức

ăn thành chất dinh dưỡng và dưỡng trấp dễ hấp thu Bệnh nhân có tốc độ thảiphân cao có thể bị mất đi dịch ruột kèm theo chất dinh dưỡng Sản phẩm tiêuhóa từ đạm và đường sẽ được hấp thu qua mao mạch về tĩnh mạch cửa Cácaxit béo thì về hệ thống mạch bạch huyết Đoạn đầu hồi tràng sẽ hấp thuvitamin, khoáng chất, đường đơn và đường đôi Đoạn xa hồi tràng hấp thuNatri, Kali, Clo, Bicarbonate, muối mật và Vitamin B12 [8], [19]

Hình 1.2 Cấu trúc niêm mạc hỗng tràng và hồi tràng

“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2018” [1].

1.1.2 Đại tràng

Đại tràng kéo dài từ hồi tràng đến hậu môn, gồm manh tràng, ruột thừa, đoạnđại tràng, trực tràng và ống hậu môn Đại tràng chỉ dài khoảng 1/4 chiều dàicủa ruột non, từ 1,5 đến 2m, đường kính từ 7cm ở manh tràng, giảm còn 2,5cm

ở đại tràng chậu hông Trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặcbiệt giúp nhận dạng Còn manh tràng và đại tràng có những đặc điểm để phânbiệt với ruột non như ba dải cơ dọc, túi phình đại tràng và các túi thừa mạc nốicủa đại tràng [7], [19], [34]

Chức năng chính của đại tràng là hấp thu nước và điện giải, làm rắn khốiphân Chín mươi phần trăm sự hấp thu nước xảy ra ở ruột non nhưng đại tràngcũng hấp thu khoảng 1 lít mỗi ngày, làm giảm thể tích nước và điện giải khiqua trực tràng, còn khoảng 100 – 200ml mỗi ngày Những túi phình đại tràngcho những cử động phân đoạn và sự co bóp cơ đại tràng gây cử động toàn thể,giúp đẩy phân theo chiều nhu động xuống trực tràng để tống xuất ra ngoài.Ngoài ra, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết chất nhầy làm trơn chất thải và bảo

Hình 1.3 Manh tràng, ruột thừa và đại tràng

“Nguồn: Fazio, 2012” [34].

có khả năng gây hại Nếu hàng rào bảo vệ ruột bị phá vỡ, đại tràng có nguy cơ

nhiễm trùng, đặc biệt là loại vi khuẩn yếm khí như Clostridium difficile [8],

từ rất sớm, trong những văn bản của Ấn Độ giáo cổ đại khoảng năm 600 trướcCông Nguyên [46] Tuy nhiên, mở ruột ra da chỉ thực sự được xem là mộtphương pháp điều trị từ nửa sau thế kỉ thứ XVIII [34], [37], [46] Mở đại tràng

ra da được thực hiện ở trẻ em lần đầu tiên vào năm 1783 bởi Antoine Duboistrên một bé không hậu môn 3 ngày tuổi [34], [46], [52] Từ đó, mở ruột ra dangày càng được thực hiện nhiều hơn, đặc biệt trên trẻ sơ sinh bị tắc ruột [37],[46] Ban đầu, lỗ mở đại tràng ra da hay hậu môn tạm (HMT) được thực hiệntheo kiểu quai, sau đó, để khắc phục các nhược điểm của nó, người ta đề nghị

mở hai đầu đại tràng theo kiểu rời Cho đến thế kỉ XX, Hartmann thực hiệnHMT một đầu và đóng đầu dưới [34], [46] Phẫu thuật mở hồi tràng ra da đượcthực hiện muộn hơn, lần đầu tiên vào năm 1879 bởi Baum, ở Đức, để điều trịung thư đại tràng phải Các kĩ thuật mở ruột non hay dạ dày ra da cũng đượcphát triển trên trẻ em nhằm giảm áp lực ở phần trên đường tiêu hóa đồng thờinuôi ăn qua lỗ mở ruột ra da [37], [46]

1.2.2 Mở ruột ra da ở trẻ em

Mở ruột ra da ở trẻ em có thể gây nên chấn thương tâm lý cho trẻ và cha mẹ,tuy nhiên, hầu hết lỗ mở ruột ra da ở trẻ em là tạm thời và sẽ được đóng lại khivấn đề chính đã được khắc phục Trong nhiều trường hợp, mở ruột ra da ở trẻ

em là phẫu thuật cứu sống hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống Mặc dù cónhiều tiến bộ liên quan đến chỉ định, vị trí, chăm sóc và đóng lỗ mở ruột ra da,nhưng nó vẫn có tỉ lệ biến chứng sớm và muộn khá cao Do đó, khi quyết định

mở ruột ra da, cần đánh giá cẩn thận tình trạng bệnh của trẻ, cân nhắc ưu nhượcđiểm của việc mở ruột ra da, phối hợp với bác sĩ tiêu hóa, điều dưỡng, cha mẹbệnh nhi và cả trẻ, để lập kế hoạch chăm sóc và đóng lỗ mở ruột cụ thể Ngoàinhững hướng dẫn cụ thể về mở ruột ra da như ở người lớn, trên trẻ em cần xemxét các yếu tố khác như sự khác biệt về giải phẫu và sinh lý, cơ quan cấu trúcmỏng manh, sự tăng trưởng của trẻ, yếu tố thể chất và cảm xúc cũng như sựchuẩn bị trước phẫu thuật [37], [46]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LỖ MỞ RUỘT RA DA

Mở ruột ra da là sự khâu nối giữa một đoạn ống tiêu hoá với da ở thành bụng[21], [34], [52] Mở ruột ra da có thể được thực hiện ở bất cứ đoạn ruột nào,thường gặp nhất là hồi tràng và đại tràng, nhằm mục đích chuyển dòng dịchtiêu hóa hay phân [10], [21], [31] Mở ruột ra da thường được thực hiện trongphẫu thuật cấp cứu bụng do chấn thương, vết thương hay trong các phẫu thuậtchương trình Khi đó mở ruột ra da có thể chỉ để tạm thời hay vĩnh viễn, tùythuộc vào tình trạng bệnh và nguyên nhân [10], [31] Mở ruột ra da, đặc biệt là

mở đại tràng ra da, thường nhắm đến hai mục đích chính, đó là chuyển dòngphân và giải áp cho đoạn ruột bên trên Chuyển dòng phân thường được thấytrong các phẫu thuật cấp cứu, nhất là ở người lớn, nhằm bảo vệ cho đoạn ruột

xa, miệng nối hay vết thương bên dưới Giải áp cho đoạn ruột bên trên thườngđược thực hiện trong hội chứng tắc ruột [10], [31] Ở trẻ em, mở ruột ra dathường được thực hiện do các bệnh đường tiêu hóa bẩm sinh hoặc mắc phải[10], [15], [31], [52]

1.3.1 Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em

Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em có thể được chia thành 2 nhóm lớn là cấptính (tình trạng cấp cứu) hay chương trình (không khẩn cấp), chia nhỏ hơn theonhóm tuổi và tình trạng bệnh bẩm sinh hay mắc phải [37], [60]

Bảng 1.1 Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em

“Nguồn: Thomas, 2014” [60].

Tuy không phải tất cả các rối loạn đều cần được mở ruột ra da, chọn lựa vàcách thực hiện trong cùng điều kiện cũng khác nhau nhưng mở ruột ra da làphương pháp điều trị trì hoãn, có thể cứu sống trẻ trong khi chờ đợi điều trị triệt

để [6], [37], [60]

Theo Mansi Shah và cộng sự, chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em thường gặpnhất là dị dạng hậu môn-trực tràng (DDHMTT) (31,25%), tiếp đó là viêm loétđại tràng và phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh (PĐTDVHBS) (15,6%) Chấnthương bụng và nang trực tràng đôi là hai nguyên nhân ít gặp nhất [58]

Bẩm sinh Mắc phải

Sơ sinh

Dị dạng hậu môn-trực tràng Phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh

Teo ruột non Xoắn ruột Tắc ruột phân su Viêm phúc mạc phân su

Viêm ruột hoại tử Thủng hồi tràng liên quan Indomethacin

Nhũ nhi và trẻ lớn

Phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh

Xoắn ruột

Chấn thương Tắc ruột Lồng ruột Bệnh viêm ruột

1.3.2 Phân loại lỗ mở ruột ra da

Có nhiều cách để phân loại lỗ mở ruột ra da Có thể phân theo đoạn ruột mở

ra da như mở hỗng tràng ra da, mở hồi tràng ra da hay đại tràng, manh tràng vàruột thừa [19] Ngoài ra, có thể phân loại theo kiểu hình thành lỗ mở ruột ra danhư kiểu quai, kiểu nòng súng, mở ruột ra da một đầu,… [19], [31], [60] Cũng

có thể phân loại lỗ mở ruột ra da theo mục đích hay chỉ định mở ruột Lỗ mởruột ra da có thể chỉ tạm thời hoặc vĩnh viễn Tùy thuộc vào chỉ định và tìnhtrạng trẻ mà chọn lựa các kiểu mở ruột ra da khác nhau [19], [31], [37], [60].Theo mục đích, có 4 loại mở ruột ra da, đó là (1) mở ruột ra da để nuôi ăn;(2) mở ruột ra da nhằm giảm áp lực đoạn ruột gần, và nuôi ăn qua đoạn ruột xa;(3) mở ruột ra da để thụt tháo, bơm rửa; (4) mở ruột ra da để giảm áp lực đoạnruột phía trên, chuyển dòng phân, bảo vệ đoạn ruột bên dưới [37]

Theo cách hình thành, có nhiều loại lỗ mở ruột ra da, trong mỗi loại, có thểphân loại theo đoạn ruột hay mục đích Một số kiểu mở ruột ra da thường gặp

đó là kiểu quai, kiểu hai đầu rời, kiểu một đầu, kiểu Bishop-Koop, kiểuSantulli…[34], [37], [46], [60] (Hình 1.4)

Ở trẻ DDHMTT, khi không thể tạo hình ngay 1 thì, kiểu HMT thường đượcthực hiện là kiểu hai đầu rời tại đại tràng chậu hông hay đại tràng ngang Trườnghợp để giúp trẻ hấp thu chất dinh dưỡng nhiều hơn, có thể sử dụng kiểu Bishop-Koop hay Santulli Hồi tràng và đại tràng, đặc biệt là đại tràng chậu hông là vịtrí thường được chỉ định mở ra da nhiều nhất Gần một nửa lỗ mở ruột ra dađược thực hiện trong thời kì sơ sinh, một phần tư số đó được thực hiện trong

độ tuổi nhũ nhi [37]

Hình 1.4 Phân loại lỗ mở ruột ra da theo cách hình thành

A Kiểu một đầu B Kiểu nòng súng C Kiểu Bishop-Koop.

D Kiểu Santulli E Kiểu quai F Kiểu một đầu với đầu xa đóng.

“Nguồn: Gauderer, 2012” [37].

có hậu môn nhân tạo [34], [46], [52], [60].

Mở đại tràng ra da có lịch sử lâu đời nhất và có nhiều kinh nghiệm được tíchlũy Mở đại tràng ra da nhằm chuyển dòng phân rất cần thiết trong DDHMTTthể cao hay trung gian; PĐTDVHBS được chẩn đoán trễ hay có biến chứng,đoạn vô hạch dài; các bệnh phức tạp, nặng của đại-trực tràng; vết bỏng, chấnthương nặng tầng sinh môn, các bệnh ác tính của đại-trực tràng Không giống

Hình 1.5 Các dạng mở ruột non ra da nuôi ăn

A Ống thông dạng đường hầm; B Ống thông dạng kim; C Ống thông chữ T; D Ống thông dạng nút; E Ống thông giải áp đầu gần, nuôi ăn đầu xa xuyên miệng nối; F Giải áp đầu gần và nuôi ăn đầu xa, không có miệng nối.

“Nguồn: Gauderer, 2012” [37].

Các vấn đề liên quan đến thực hiện, chăm sóc và đóng lỗ mở ruột ra da rấtphổ biến, tỉ lệ biến chứng từ lỗ mở ruột ra da có thể lên hơn 50% Các lỗ mởruột ra da, đặc biệt là mở ruột non ra da thường gặp phải các vấn đề về dinhdưỡng, nuôi ăn, nhất là trên những trẻ có bệnh nền nặng liên quan tiêu hóa Mấtnước, điện giải và các chất dinh dưỡng rất thường thấy, đoạn ruột còn lại ngắn

dễ dẫn đến giảm hấp thu từ đó gây suy dinh dưỡng [37]

Biến chứng nghiêm trọng thường gặp có thể là sa lỗ mở ruột, tắc hay tụt lỗ

mở ruột ra da Tỉ lệ sa lỗ mở ruột ở trẻ em có thể hơn 20%, cao hơn nếu lỗ mởruột ra da là kiểu quai Sa lỗ mở ruột có thể ít hay nhiều, cần hay không cầnphải can thiệp phẫu thuật Đoạn ruột sa ra ngoài qua lỗ mở ruột có thể bị phù

nề, viêm nhiễm, thiếu máu nuôi dẫn đến thắt nghẹt hay hoại tử Phù nề niêmmạc cũng như hiện tượng tím, đổi màu của thành ruột có thể phải được canthiệp phẫu thuật hay gây mê nhằm đưa đoạn ruột bị sa trở lại ổ bụng, làm giảmphù nề hay phải thực hiện lại một lỗ mở ruột khác [37], [46]

Bảng 1.2 Biến chứng của lỗ mở ruột ra da

Sa lỗ mở ruột ra daTụt lỗ mở ruột ra daTắc nghẽn lỗ mở ruột ra da (do dính, do hẹp, do xoắn, do thực hiện sai quai đi,…)

Hở vết mổ, bung vết mổNhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ổ bụngThoát vị cạnh vết mổ

Thủng ruột (do ống nuôi ăn, do kĩ thuật thao tác)Tắc ruột (do dính, do thoát vị nội,…)

Xoắn ruột gây thiếu máu nuôi ruộtChấn thương tâm lý

Viêm da, nhiễm nấm da quanh lỗ mở ruộtChảy máu

Mô hạt ở bề mặt da lỗ mở ruộtMất nước

Rối loạn điện giảiToan hóa máu (do hấp thu nước tiểu ở quai đi)Tắc nghẽn phân ở quai đi

chung đánh giá chức năng các cơ quan, ổn định tâm lý, các bệnh toàn thân khác

đi kèm Trong phẫu thuật bụng nói chung, đặc biệt là phẫu thuật đại-trực tràng,ngoài các chuẩn bị thường quy, chuẩn bị trước mổ còn bao gồm các bước chuẩn

bị ruột về chế độ ăn, chế độ làm sạch ruột, kháng sinh dự phòng hay điều trị vàcác chuẩn bị khác

1.4.1.1 Chuẩn bị ruột

Chuẩn bị ruột được sử dụng trong phẫu thuật đại-trực tràng vì nhiều lý do.Đại tràng sạch được cho là điều kiện để có thể thao tác, cắt bỏ, khâu nối vàcũng cho phép nội soi đại tràng trong khi mổ nếu cần Tuy nhiên, khía cạnhđược nghiên cứu và tranh luận nhiều nhất của việc chuẩn bị ruột trước mổ làvai trò của nó trong việc làm giảm tỉ lệ biến chứng ngoại khoa [44], [47] Chuẩn

bị ruột trước mổ bao gồm một loạt các biện pháp can thiệp trên bệnh nhân kếthợp với nhau, như chế độ ăn được giữ nguyên hay thay thế bằng chế độ ăn lỏng,

sử dụng các dung dịch nhuận tràng đường uống hoặc thụt tháo nhằm làm sạchruột, dùng kháng sinh đường toàn thân [33], [44], [47]

Chế độ ăn trước mổ trong phẫu thuật đại-trực tràng - chế độ dịch trong (Clearliquid diet) - được áp dụng nhằm mục đích làm lỏng phân và giảm chất tồnđọng trong đại tràng, cũng như cung cấp một lượng muối và khoáng chất nhấtđịnh giúp ngăn ngừa mất nước [19], [46], [47] Chế độ ăn được thực hiện trướcđây với ba ngày: cháo hay thức ăn dễ tiêu hóa ngày thứ nhất; sữa, thức ăn lỏng,trái cây ngày thứ hai Ngày thứ ba, ngày trước mổ, chỉ uống nước (nước đường,nước trái cây…), không sử dụng kem hay trái cây nghiền Sau đó là chế độNPO (Nil per os – Nothing by mouth) theo hướng dẫn của WHO và Hiệp hộiGây mê Hoa Kì [12] Các loại thực phẩm được khuyến cáo trong chế độ dịchtrong là: đồ uống (nước, cà phê không sữa không kem, có thể có đường hoặcmật ong, trà, nước ép trái cây, nước uống có ga), súp (súp gà hoặc bò nhuyễn,

ít muối, không mỡ), tráng miệng (kẹo cứng, kem que) Ngày nay, chế độ ănđược thực hiện đơn giản hơn, có thể được thực hiện tại nhà, đặc biệt ở nhũ nhivới thức ăn chính là sữa nên chế độ ăn trước mổ được rút ngắn và thay đổinhiều [12], [19], [32], [52] Chế độ ăn thường không làm sạch được phân tronglòng ruột, vì vậy, cần kết hợp với làm sạch ruột hay chuẩn bị ruột cơ học bằngcách sử dụng thuốc nhuận tràng hoặc thụt tháo [19], [52]

Chuẩn bị ruột cơ học

Chuẩn bị ruột cơ học trước mổ đại-trực tràng chương trình được coi là bướccần thiết trong nhiều thế kỉ Người ta tin rằng, chuẩn bị ruột cơ học trước mổlàm giảm lượng phân trong lòng ruột, đồng thời cũng làm giảm tải lượng vikhuẩn đường ruột từ đó làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ Tuy nhiên,những giả thuyết này chỉ dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và ý kiến chuyên gia[20], [33], [47] Mặc dù vậy, trong năm 2003, 99% phẫu thuật viên tiêu hóa tại

Mỹ vẫn thực hiện chuẩn bị ruột cơ học trước mổ Trong năm 2006, có 86 –97% số bệnh nhân tại các bệnh viện ở Châu Âu và Mỹ được chuẩn bị ruột cơhọc trước mổ [33]

Chuẩn bị ruột cơ học có thể được thực hiện bằng cách thụt tháo hay sử dụngcác chất nhuận tràng Thụt tháo là biện pháp tương đối hữu ích và được sử dụngđầu tiên, tuy nhiên, thụt tháo gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, làm tăng chiphí điều trị, chăm sóc, làm kéo dài thời gian nằm viện và có thể gây rối loạnnước điện giải [18], [30], [43] Thay vào đó, người ta sử dụng các chất nhằmlàm sạch ruột, có tác dụng tương tự như thụt tháo Có nhiều chất đã được sửdụng từ trước đến nay, có thể chia làm ba loại tác dụng đó là (1) chất có tácdụng thẩm thấu (hấp thu hoặc không hấp thu qua niêm mạc ruột), (2) chất nhuậntràng có tác dụng kích thích nhu động ruột và (3) kết hợp hai tác dụng thẩm

Những chất có tác dụng thẩm thấu, nhất là những chất được hấp thu, sẽ cungcấp các chất điện giải tại ruột, làm thay đổi áp suất thẩm thấu, kéo nước vàolòng ruột và giữ nước từ đó làm sạch đại tràng Các chất có tác dụng kích thích

sẽ thúc đẩy nhu động ruột, đẩy mạnh sự co bóp của ruột làm tống xuất phân.Hiệu quả của những chất này khi sử dụng một mình chỉ đạt 75% làm sạch ruột[44]

Bảng 1.3 Các chất dùng để làm sạch ruột theo cơ chế tác dụng

Tác dụng Hoạt chất Tên thương mại

Tác dụng thẩm thấu Hấp thu qua niêm

Không hấp thu qua niêm mạc ruột

- PEG và điện giải GoLYTELY ® / CoLYTE ® /

Hầu và cộng sự [3], [4], làm sạch ruột ở trẻ em bằng PEG có tác dụng tốt hơnthụt tháo thông thường trước cuộc mổ đại-trực tràng Tuy nhiên, PEG gây nêncác tác dụng phụ như làm thay đổi nhịp tim, nôn ói, trướng bụng hay gây cảmgiác khó chịu ở bụng, kích thích trực tràng; làm thay đổi cân bằng nước, điệngiải, giữ nước ở khoang thứ ba hay mô lỏng lẻo,… [19], [27], [30], [44] Ngoài

ra, sử dụng chất này cũng gây khó chịu cho bệnh nhân, nhất là trẻ em khônghợp tác, phải đặt ống thông dạ dày PEG cũng không được sử dụng trên bệnhnhân rối loạn điện giải, một trong những vấn đề thường thấy với lỗ mở ruột ra

da, đặc biệt là ruột non

Như vậy, chuẩn bị ruột cơ học trước mổ có thực sự cần thiết trong các phẫuthuật đại-trực tràng? Theo Eskicioglu, nghiên cứu đầu tiên đặt câu hỏi về sựcần thiết của chuẩn bị ruột cơ học được báo cáo vào năm 1972 Tiếp đó, nhiềubằng chứng cho thấy chuẩn bị ruột cơ học không giúp làm giảm tỉ lệ biến chứngsau mổ [33] Trên người lớn, hàng loạt nghiên cứu cho thấy việc không chuẩn

bị ruột cơ học trước mổ đại-trực tràng không làm tăng nguy cơ sau mổ nhưnhiễm trùng, biến chứng của miệng nối [2], [14], [24], [25], [38], [36], [54] Ởtrẻ em, liên tiếp cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của việc chuẩn bịruột cơ học trước mổ đại-trực tràng không rõ ràng, nói cách khác, không chuẩn

bị ruột cơ học trước mổ không làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ Việc chuẩn bịtrước mổ trong các nghiên cứu này chỉ thực hiện chế độ dịch trong ngày trước

mổ đối với lỗ mở đại tràng ra da, không áp dụng cho lỗ mở ruột non và khôngthụt tháo hay làm sạch ruột cơ học, cùng với việc sử dụng kháng sinh đườngtoàn thân (tĩnh mạch hoặc uống) mang lại hiệu quả tương đương có chuẩn bịruột cơ học [11], [18], [22], [35], [41], [42], [45], [53], [56], [57], [58], [66],[13]

1.4.1.2 Kháng sinh dự phòng

Theo phân loại của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh Hoa Kì(CDC), phẫu thuật đóng lỗ mở ruột ra da là phẫu thuật sạch nhiễm vì vậy khángsinh được dùng là kháng sinh dự phòng [50], [64] Việc chọn lựa kháng sinhtrong phẫu thuật đóng lỗ mở ruột ra da thường thay đổi và khác nhau giữa cáctrung tâm hay cơ sở chăm sóc sức khỏe Theo những hướng dẫn về kháng sinh

dự phòng và ngăn ngừa nhiễm trùng ngoại khoa của Hoa Kì và Úc, trong phẫuthuật sạch nhiễm đại-trực tràng có thể sử dụng kháng sinh dự phòng đườnguống (Neomycin kết hợp Erythromycin hoặc kết hợp Metronidazole); khángsinh đường tiêm (đường ngoài ruột) như Cefoxitin hoặc Cefotetan (một loạiCephalosporin thế hệ thứ 2 có tác dụng trên cả vi khuẩn kị khí) hoặc kết hợpCefazolin với Metronidazole [16], [17] Các loại kháng sinh chủ yếu tác dụngtrên vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ ngoài da và/ hoặc các loại vi khuẩn kịkhí đường ruột Tuy nhiên, năm 2005, một nghiên cứu của Wren và cộng sự[65] cho thấy, kháng sinh đường uống trong chuẩn bị ruột trước mổ đại-trực

tràng chương trình có thể làm tỉ lệ nhiễm Clostridium difficile cao hơn, một vi

khuẩn thường gây viêm loét đại tràng Năm 2018, báo cáo của Parthasarathy

và cộng sự [51] chỉ ra rằng, việc tăng tỉ lệ nhiễm Clostridium difficile chỉ xảy

ra khi bệnh nhân có Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân trước đó Tóm lại, khángsinh trước mổ trong phẫu thuật đóng lỗ mở ruột ra da nên được sử dụng bằngđường tiêm kết hợp giữa Cefazolin và Metronidazole

1.4.1.3 Chuẩn bị khác

Các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân khác ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật cầnđược chuẩn bị chu đáo Bệnh nhân có bệnh mãn tính, bệnh tim phổi, đang sửdụng các thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, bệnh toàn thân nặng, suygiảm miễn dịch,… cần được thăm khám kĩ lưỡng, khám chuyên khoa và tuân

mê theo ASA [12], [20], [40], [64].

1.4.2 Kĩ thuật đóng hậu môn tạm

Sau khi nguyên nhân chính của việc mở ruột ra da được sửa chữa và giảiquyết, sự hiện diện của lỗ mở ruột không còn cần thiết nữa, khi đó cần phẫuthuật đóng lỗ mở ruột ra da Việc duy trì lỗ mở ruột ra da dài ngày không cầnthiết làm tăng tỉ lệ biến chứng của lỗ mở ruột, đồng thời làm cho đầu dưới lỗ

mở ruột ra da nhỏ đi do không hoạt động trong thời gian dài (vi đại tràng chứcnăng), điều này khiến phẫu thuật khó khăn hơn và cần nhiều kĩ thuật hơn [34],[52], [60] Nguyên tắc về kĩ thuật đóng lỗ mở ruột ra da nói chung không khácbiệt, tùy từng kiểu mở ruột ra da hoặc đoạn ruột mà có một số biến đổi nhưngvẫn dựa trên kĩ thuật chung Dưới đây trình bày kĩ thuật đóng HMT dạng haiđầu rời, trong phúc mạc

Bệnh nhi nằm ngửa trên bàn mổ, gây mê nội khí quản

Rửa bụng, sát trùng phẫu trường, trải khăn mổ

Nhét một miếng gạc tẩm Povidine vào đầu trên HMT

Dùng chỉ Silk 5-0 khâu xung quanh HMT, chỗ nối da và niêm mạc ruột, ở

cả hai đầu HMT Việc khâu này nhằm mục đích tạo lực kéo đồng đều trên lỗ

mở ruột, thuận lợi cho việc phẫu thuật

Dùng đầu đốt nhọn rạch da hình trám hoặc hình tròn quanh HMT, lấy luônphần cầu da ở giữa hai đầu

Qua các lớp da, mô dưới da, cân cơ, phúc mạc thành trước, đi gần sát HMThay thành ruột và không phạm vào thành ruột và tách hai đầu HMT ra khỏithành bụng

Khi cả hai đầu HMT tách hoàn toàn ra khỏi thành bụng, miếng gạc Povidine

ở đầu gần được lấy ra

Kẹp hai đầu ruột, cắt bỏ phần ruột được đính vào thành bụng

Khâu nối hai đầu ruột tận-tận một hoặc hai lớp, mũi rời hoặc mũi liên tụcbằng chỉ tan 6-0 Đóng các lỗ mạc treo bằng chỉ tan 6-0

Không đặt dẫn lưu ổ bụng hay vết mổ

Hình 1.6 Kĩ thuật đóng hậu môn tạm

“Nguồn: Peña, 2015” [52].

Trong trường hợp kích thước hai đầu ruột mở ra da chênh lệch nhau quá lớn,

có thể áp dụng khâu nối ruột tận-bên và/hoặc tạo một cửa sổ bên [52]

1.4.3 Biến chứng sau đóng lỗ mở ruột ra da

Biến chứng liên quan đến đóng lỗ mở ruột ra da gồm tắc ruột, thoát vị vết

mổ, thoát vị nội, nhiễm trùng vết mổ, xì/ rò/ áp xe tại miệng nối, hẹp miệng nối

và xuất huyết tiêu hóa Trong đó, hai biến chứng chính là xì rò miệng nối vàhẹp miệng nối Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề miệng nối sau mổ, làmtăng nguy cơ xuất hiện hai biến chứng này Các dấu hiệu hay triệu chứng trênbệnh nhân thường không đặc hiệu cho chẩn đoán biến chứng sau mổ, vì vậy,cần theo dõi và đánh giá liên tục để có thể nhận biết sớm các biến chứng xảy

ra Tỉ lệ biến chứng sau mổ của từng loại lỗ mở ruột không khác nhau nhiều[46], [60]

Hình 1.7 Khâu nối ruột tận-bên và tạo cửa sổ bên

“Nguồn: Peña, 2015” [52].

Bảng 1.4 Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở ruột ra da

Biến chứng Đóng hồi tràng Đóng đại tràng

số ý kiến vẫn còn được tranh luận nhưng có vẻ như đóng lỗ mở hồi tràng ra dakiểu quai an toàn hơn đóng đại tràng kiểu quai và đóng lỗ mở ruột ra da kiểuquai lại ít nguy cơ hơn lỗ mở ruột đầu tận [46] Mặc dù có nhiều tiến bộ liênquan đến chỉ định, vị trí, chăm sóc và kĩ thuật phẫu thuật nhưng đóng lỗ mởruột ra da vẫn có tỉ lệ biến chứng sớm và muộn khá cao [37], [46] Khi biếnchứng xì miệng nối xảy ra, bệnh nhân cần phải được can thiệp phẫu thuật lại.Phẫu thuật có thể là khâu nối để làm lại miệng nối khác hoặc thường gặp hơn,

mở ruột ra da tại vị trí miệng nối không lành Việc mở ruột ra da trở lại trongtình trạng ổ bụng viêm nhiễm lan rộng là cần thiết và an toàn cho trẻ [46], [60].Kết quả đóng HMT của Peña và cộng sự rất tốt, trong 649 bệnh nhân, chỉ có

10 trường hợp có biến chứng (6 trường hợp tắc ruột và 4 trường hợp thoát vịvết mổ), không ghi nhận biến chứng về miệng nối hay nhiễm trùng [15], [52].

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.5.1 Nước ngoài

Nghiên cứu của Pittman [55] năm 1985, trên người lớn và trẻ em ghi nhận tỉ

lệ biến chứng sau đóng HMT là 36%, trong đó nhiều nhất là nhiễm trùng vết

mổ (28%) Có rất nhiều nghiên cứu phân tích đặc điểm và biến chứng của lỗ

mở ruột và phẫu thuật đóng HMT trên trẻ em đã được báo cáo [15], [23], [26],[28], [48], [49], [59], [62] Năm 2018, Ekpemo [29] ghi nhận tỉ lệ biến chứngchung là 33%, nhiều nhất vẫn là biến chứng về vết mổ Cùng năm này, Hassan[39] cho biết tỉ lệ biến chứng chung là 45,3%, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 28,3%

và tỉ lệ rò phân, xì miệng nối là 5,7% Rosenfeld [56] năm 2019, chia hai nhóm

có và không có chuẩn bị ruột cơ học trước mổ, tỉ lệ biến chứng tương ứng từngnhóm là 23% và 8%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Năm 2018, Zwart[66] phân tích từ 6 bài nghiên cứu khác nhau ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng vết mổcủa hai nhóm là 6,7% và 4,9%; tỉ lệ xì miệng nối là 3% và 4,7%, sự khác biệt

ở hai biến chứng này đều không có ý nghĩa thống kê Như vậy, việc khôngchuẩn bị ruột cơ học trước mổ không làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng, đặc biệt lànguy cơ về nhiễm trùng vết mổ và xì miệng nối sau mổ đóng HMT

1.5.2 Trong nước

Năm 2004, nghiên cứu về làm sạch ruột cơ học bằng dung dịch PEG củaChìu Kín Hầu [4] ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2,3%, tỉ lệ xì miệng nối

là 1,6% Cùng tác giả này [3], năm 2012, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 6% và tỉ

lệ áp xe trong ổ bụng là 1,3% Về biến chứng của HMT, năm 2009, Trần ThanhTrí [9] báo cáo nhiều biến chứng xảy ra sau mở đại tràng ra da, nhiều nhất làhăm lở da quanh HMT (42,86%), sa đại tràng (18,25%) Tính riêng HMT trongDDHMTT, theo Đào Trung Hiếu [5] năm 2007, tỉ lệ biến chứng chung là 35%,nhiều nhất là sa lỗ mở ruột (29,7%) và hình thành u phân (23,4%) Ở người lớn,

đã có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về không chuẩn bị ruột cơ học trước mổđại-trực tràng của Nguyễn Văn Hải [2] năm 2013 Hiện tại, chưa có nghiên cứunào ở Việt Nam so sánh kết quả cũng như tỉ lệ biến chứng sau mổ đại-trực tràngtrên trẻ em ở hai nhóm có và không có chuẩn bị ruột cơ học trước mổ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh hồi cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.3 Cỡ mẫu

Lấy trọn

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Bệnh nhi chỉ có 1 lỗ mở ruột ra da là đại tràng

Trẻ được phẫu thuật đóng HMT tại khoa Ngoại Tổng hợp, BV Nhi Đồng 1

và BV Nhi Đồng 2, TP.HCM, từ 1/2019 đến 6/2020

Trẻ có HMT mà chức năng quai đi bình thường

Được theo dõi trong vòng ít nhất 1 ngày trước mổ và 30 ngày sau mổ.

2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại ra

Quai đi HMT có chắc năng kém như tế bào thần kinh ruột chưa trưởng thành,giảm nhu động, giả tắc ruột, co thắt cơ thắt trong…

HMT bị tụt hoặc hẹp quai đến

Trẻ bị bệnh hoặc trong tình trạng suy giảm miễn dịch

Trẻ có dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài trên 2 tuần

Trẻ có bệnh đái tháo đường

Trẻ hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

Các trường hợp mất dấu hoặc không đủ thông tin nghiên cứu

Trẻ được thực hiện đóng HMT tại BV khác

Những bệnh nhi đã được điều trị tại tuyến cơ sở hoặc hồ sơ bệnh án không

đủ thông tin để nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án theo Bảng thu thập số liệu có sẵn (Phụlục) Các thông tin ghi nhận bao gồm: