kết quả áp dụng hướng dẫn tokyo 2013 trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp

Viêmtúi mật cấp VTMC là biến chứng rất hay gặp trong bệnh lý sỏi mật và là mộttrong những nguyên nhân thường gặp nhất trong cấp cứu bệnh lý cấp tính [47],[71]; nếu không chẩn đoán và điề

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kếtquả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào

TP Hồ Chí Minh, Ngày 26 tháng 9 năm 2018

Người cam đoan

Lê Vũ

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu túi mật 3

1.1.1 Túi mật 3

1.1.2 Ống túi mật 4

1.1.3 Ống gan phụ 5

1.1.4 Tam giác gan mật 5

1.1.5 Động mạch túi mật 6

1.1.6 Tĩnh mạch và thần kinh túi mật 7

1.2 Chức năng túi mật 7

1.3 Bệnh viêm túi mật cấp 8

1.3.1 Các giai đoạn viêm túi mật cấp 8

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 10

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.3.4 Chẩn đoán 13

1.3.5 Điều trị 14

1.4 Hướng dẫn Tokyo 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp theo hướng dẫn Tokyo 2013 24

2.3.2 Giá trị của hướng dẫn Tokyo 2013 trong chẩn đoán bệnh viêm túi mật cấp 29

2.3.3 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp khi áp dụng hướng dẫn Tokyo 2013 29

2.3.4 Biến số cần thu thập 30

2.3.5 Định nghĩa biến số 32

2.3.6 Thu thập số liệu 35

2.3.7 Xử lý số liệu 35

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Giá trị hướng dẫn Tokyo 2013 trong chẩn đoán bệnh viêm túi mật cấp 38

3.2 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp khi áp dụng hướng dẫn Tokyo 2013 38

3.2.1 Đặc điểm chung 40

3.2.2 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp 44

3.2.3 Các yếu tố khác 47

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Giá trị hướng dẫn Tokyo 2013 trong chẩn đoán bệnh viêm túi mật cấp 52

4.2 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp

khi áp dụng hướng dẫn Tokyo 2013 53

4.2.1 Đặc điểm chung 53

4.2.2 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp 56

4.2.3 Các yếu tố khác 58

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 60

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TRONG LUẬN VĂN

Giải phẫu bệnh

Hạ sườn phải

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT TRONG LUẬN VĂN

Chữ

FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy thở vào

INR International normalized radio Chỉ số bình thường hóa quốc tế

PaO2 Presure of arterial oxygen Phân áp oxy máu động mạchSOFA Sequential Organ Failure Assessment Đánh giá diễn biến tạng suyTG07 Tokyo guidelines 2007 Hướng dẫn Tokyo 2007

TG13 Tokyo guidelines 2013 Hướng dẫn Tokyo 2013

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Chẩn đoán bệnh VTMC theo giải phẫu bệnh và TG13 29

3.1 Chẩn đoán VTMC theo GPB và TG13 38

3.2 Phân bố bệnh nhân VTMC theo nhóm tuổi 40

3.3 Phân bố bệnh VTMC theo nhóm tuổi ở BN điều trị theo TG13 41

3.4 Biến chứng hậu phẫu theo nhóm 44

3.5 Phân nhóm bệnh nhân theo các loại biến chứng 45

3.6 Thời gian hậu phẫu theo nhóm 46

3.7 Thời gian phẫu thuật theo nhóm 47

3.8 Mức độ VTMC theo nhóm 48

3.9 Giải phẫu bệnh lý VTMC theo nhóm 49

3.10 Bệnh kèm theo nhóm 50

4.1 So sánh giá trị chẩn đoán bệnh VTMC 52

4.2 Phân bố giới tính theo các tác giả 55

4.3 Biến chứng hậu phẫu 56

4.4 Thời gian phẫu thuật 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Mức độ viêm túi mật cấp theo TG13 39

3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm 40

3.3 Hai nhóm tuổi ở bệnh nhân điều trị theo TG13 42

3.4 Phân bố bệnh theo giới 42

3.5 Phân bố bệnh theo địa dư 43

3.6 Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu khi điều trị theo TG13 46

3.7 Mức độ VTMC ở bệnh nhân điều trị theo TG13 49

3.8 Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân điều trị theo TG13 50

3.9 Bệnh kèm ở bệnh nhân điều trị theo TG13 51

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

1.1 Sơ đồ điều trị viêm túi mật cấp 18

1.2 Quy trình chẩn đoán và xử trí VTMC 21

2.1 Điều trị theo phân độ VTMC 27

3.1 Sơ đồ nghiên cứu 37

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Giải phẫu của túi mật 3

1.2 Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung 4

1.3 Các dạng bất thường của ống gan phụ 5

1.4 Tam giác Calot, tam giác gan mật 6

1.5 Các giai đoạn của viêm túi mật cấp 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh lý hay gặp [3], chiếm khoảng 6,5 – 15% các vấn đề sức khỏehay gặp ở Châu Âu [61] Khoảng 10 – 15% người trưởng thành mắc bệnh lýsỏi mật [36], [43] và ở châu Âu thì tỉ lệ này trên 20% [35], trong số đó cókhoảng 1 – 4% có biến chứng chủ yếu là viêm túi mật cấp tính [35], [61] Viêmtúi mật cấp (VTMC) là biến chứng rất hay gặp trong bệnh lý sỏi mật và là mộttrong những nguyên nhân thường gặp nhất trong cấp cứu bệnh lý cấp tính [47],[71]; nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, có thể gây ra những biến chứngnghiêm trọng như: viêm mủ túi mật, áp xe, hoại tử, thấm mật phúc mạc, thậmchí viêm phúc mạc…Bệnh viêm túi mật cấp có tỉ lệ tử vong được báo cáo 0 –10% và sau năm 2000 thì tỉ lệ này ít hơn 1% [49] Viêm túi mật cấp là bệnh lýviêm nhiễm cấp tính của túi mật (TM), nguyên nhân thường gặp là do sỏi túimật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác như thiếu máu cục bộ, rối loạnvận động của túi mật và ống túi mật, tổn thương hóa chất trực tiếp, nhiễm trùnghay ký sinh trùng, bệnh collagen, phản ứng dị ứng, thương hàn, nhiễm trùnghuyết, tắc ống túi mật hay ống mật chủ, hẹp cơ vòng oddi hay nhú tá lớn, chấnthương 90%-95% các trường hợp VTMC có sự hiện diện của sỏi, 5%-10%còn lại là viêm túi mật cấp không do sỏi (VTMCKDS) [12], [18], [27], [50],[54], [62]

Trong sách sỏi đường mật của tác giả Nguyễn Đình Hối và Nguyễn MậuAnh [2], [3], [18], tác giả đã phân bốn giai đoạn cho viêm túi mật cấp do sỏi(VTMCDS) và điều trị theo giai đoạn, mô tả bệnh cảnh lâm sàng theo giai đoạn,

mô tả hình ảnh VTMCDS trên siêu âm…nhưng chưa có tiêu chí phân độ nặng

và điều trị theo phân độ Vai trò quan trọng nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán vàphân độ nặng là cho phép chẩn đoán sớm và đưa ra phương pháp điều trị thíchhợp nhất mỗi độ nặng của bệnh [71]

Vì vậy, vấn đề đặt ra là bệnh VTMC (do sỏi túi mật và không do sỏi) chưa

có tiêu chuẩn chung chẩn đoán phối hợp lâm sàng và CLS, chưa có phân độnặng và xử trí theo phân độ [64], [71] Đến năm 2007, hướng dẫn Tokyo 2007(TG07) ra đời là hướng dẫn đầu tiên trên thế giới về điều trị VTMC, đưa ra tiêuchí chẩn đoán VTMC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được ứng dụng ở nhiềutrung tâm trên thế giới [63], [71] Hướng dẫn Tokyo 2013 (TG13) ra đời dựatrên sự cập nhật hướng dẫn năm 2007, đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và

xử trí theo mức độ nặng theo diễn tiến bệnh và rất hữu dụng trong lâm sàng đểđiều trị viêm túi mật cấp [71] Ở Việt Nam chưa có nhiều số liệu thống kê vềkết quả áp dụng hướng dẫn này, việc áp dụng TG13 có giúp chẩn đoán sớm vàchẩn đúng bệnh VTMC không, điều trị phẫu thuật VTMC theo hướng dẫn có

an toàn và hiệu quả không? Chính vì lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Kết

quả áp dụng hướng dẫn Tokyo 2013 trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp” với hai mục tiêu:

1 Xác định giá trị của TG13 trong chẩn đoán bệnh viêm túi mật cấp

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp khi áp dụng TG13

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TÚI MẬT

Hình 1.1 Giải phẫu của túi mật

Nguồn: Netter F H (2011) [25]

1.1.1 Túi mật

Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng Túi mật nằm épsát vào mặt dưới gan trong một hố Túi mật hình quả lê, dài từ 8-10cm và rộngnhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml Gồm 3 phần: đáy, thân và cổ [24]

- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của túi mật, hướng ra trước xuống

dưới và sang phải, nhô ra khỏi bờ gan ở khuyết túi mật; đối chiếu lên thànhbụng trước, đáy túi mật tương ứng với nơi gặp nhau giữa bờ sườn phải và bờngoài cơ thẳng bụng

- Thân của túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ túi

mật Thân dính vào gan ở mặt trên và có phúc mạc phủ ở mặt dưới và bên, liênquan với phần phải đại tràng ngang và xa hơn về phía sau đoạn DI và trên đoạnDII tá tràng

- Cổ của túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đầu trên

gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật Cổ tách

xa gan độ 5-10mm, còn thân thì dính vào gan Có một mạc treo trong đó cóđộng mạch (ĐM) túi mật Phía trên bể có hạch bạch huyết (Mascagni), hạch làmốc phẫu thuật quan trọng để tìm động mạch túi mật trong phẫu thuật nội soicắt túi mật (PTNSCTM) [17], [24]

1.1.2 Ống túi mật

- Ống túi mật dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ Dài độ 3-4 cm rất hẹp

ở đầu, chỉ rộng có 2.5 mm và ở cuối rộng 4-5mm Chạy chếch xuống dưới, sangtrái và hơi ra sau Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ túi mật nên cổ

và ống túi mật gấp thành một góc mở ra sau Khi tới ống gan thì chạy sát nhau

và dính nhau trên một đoạn 2-3mm [21]

- Các dạng của ống túi mật:

a Hướng đi song song thấp và hợp với ống gan chung

b Dính với ống gan chung, c Hợp nhất cao với ống gan chung

d Ống túi mật ngắn hay không có

e Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung

f Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ trái ống gan chung

Hình 1.2 Các dạng thay đổi chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung

Nguồn: Karaliotas C.C (2006) [48]

1.1.3 Ống gan phụ

Theo tác giả Micheal, Stanley thì ống gan phụ chiếm khoảng 10% và cóthể đổ vào đường mật ở nhiều vị trí khác nhau: ống gan chung, ống mật chủ,ống cổ TM, thân TM; một số trường hợp có cả hai hay nhiều hơn ống gan phụ.Các ống gan phụ là nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến rò mật sau mổ, nếu bỏ sót ống ganphụ đã bị cắt sẽ gây rò mật, viêm phúc mạc mật sau mổ Những biến đổi bấtthường trên dễ dẫn tới những nhận định sai lầm về giải phẫu làm tổn thươngống gan, ống mật chủ trong phẫu thuật cắt túi mật [34]

Hình 1.3 Các dạng bất thường của ống gan phụ

Nguồn: Karaliotas C.C (2006) [48]

1.1.4 Tam giác gan mật

- Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên (PTV) người Pháp đãxác định một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan(tam giác Calot) Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnhtrong là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật [17]

- Năm 1992, tác giả Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởicạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên làthùy gan phải [17]

- Trong hai tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, làchìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [17].

Hình 1.4 Tam giác Calot, tam giác gan mật

Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012) [17]

1.1.5 Động mạch túi mật

- Động mạch túi mật là một nhánh của ĐM gan riêng (thường xuất phát từ

ĐM gan phải), kích thước thay đổi, ngắn hoặc dài: lúc ngắn thì tách ở ngànhphải của ĐM gan ngay trong rốn gan, lúc dài thì tách ở ĐM gan chạy ở phíatrước hoặc phía sau của ống gan

- Động mạch TM có thể xuất phát từ hai nguồn: 95% từ ĐM gan phải, 5%còn lại từ ĐM gan trái, gan riêng, vị tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên,…,

ĐM có thể nằm ngoài tam giác gan mật, hoặc chạy song song ĐM gan phải mộtđoạn trước khi tách riêng rẽ

- Tác giả Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc [31] khảo sát 500 trườnghợp PTNSCTM dựa vào tương quan của động mạch túi mật với tam giác ganmật nhận thấy: ĐM nằm trong tam giác gan mật là 81%; cả trong và ngoài là27%; 4% nằm ngoài hoàn toàn tam giác gan mật

1.1.6 Tĩnh mạch và thần kinh túi mật

- Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu bởi

những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan, tạothành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan [17]

- Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng và

một phần từ nhánh gan của thân X trước [15]

1.2 CHỨC NĂNG TÚI MẬT

Túi mật có chức năng cô đặc, dự trữ và co bóp đưa dịch mật xuống tátràng Các tế bào gan tiết ra mật đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc túi mật Dungtích túi mật khoảng 30-60ml Niêm mạc túi mật liên tục hấp thụ nước và cácchất điện giải nên dịch mật trong túi mật cô đặc gấp 5-20 lần dịch mật trongống mật chủ, do đó túi mật có thể dự trữ một lượng dịch mật tương đương dịchmật do gan tiết ra trong 12 giờ (khoảng 450ml) Thành phần mật trong túi mậtbao gồm muối mật (chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, điện giải, cholesterol,bilirubin, lecithin Khi thức ăn vào tá tràng, chất cholecystokinin được tiết ra

từ tá tràng sẽ làm tăng co bóp túi mật và dãn cơ thắt Oddi, dịch túi mật đổ vào

tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn Muối mật giúp tiêu hóa thức ăn béo nhờ tác dụngnhũ tương hóa chất béo (giúp chất béo có thể hòa tan trong nước) và tạo thànhphức hợp micel, nhờ đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột Sau ăn,túi mật có thể tống xuất 50-70% dung tích trong vòng 30-40 phút, sau đó túimật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60-90 phút [18], [29]

Cholesterol không hòa tan trong nước Trong túi mật, cholesterol kết hợpvới muối mật và lecithin thành những micel hòa tan trong nước Khi nồng độcholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thunước) hoặc lecithin và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu

mô túi mật) thì các tinh thể cholesterol sẽ hình thành và tạo nên sỏi cholesterol

về sau [18]

1.3 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP

Viêm túi mật cấp được định nghĩa là tình trạng viêm cấp của túi mật dotắc nghẽn ống túi mật Sự tắc nghẽn này có 90-95% nguyên nhân do sỏi, 5-10%còn lại không do sỏi [12], [18], [27], [50], [54], [62]

1.3.1 Các giai đoạn viêm túi mật cấp

* Giai đoạn 1

Thức ăn gây co bóp túi mật, tống hòn sỏi vào cổ hay ống túi mật, gây tắcống túi mật và làm căng túi mật Bệnh nhân cảm thấy đau ở thượng vị và sẽ bịnôn mửa do phản xạ

Ở giai đoạn này điều trị có kết quả tốt vì chưa ảnh hưởng đến toàn thân,hòn sỏi chưa bị kẹt ở ống túi mật Chỉ cần để bệnh nhân nghỉ ngơi sỏi sẽ tự rơitrở lại lòng túi mật, vách túi mật sẽ bớt căng và bệnh nhân đỡ đau sau vài giờ

* Giai đoạn 2

Hòn sỏi bị kẹt ở cổ hay ống túi mật, dịch túi mật không thoát ra được.Niêm mạc túi mật tiết ra thêm chất nhầy, cộng với sự sinh sôi của vi trùng vàkích ứng của hóa chất Khi vách túi mật bị viêm, vị trí đau sẽ chuyển sang hạsườn phải (HSP) Cơn đau quặn gan sẽ trở thành liên tục Nếu túi mật nằm sâutrong nhu mô gan, bệnh nhân có thể thấy đau sau lưng Nếu nhánh thần kinhhoành phải phân bố cho túi mật bị kích thích, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau ở bảvai phải

Có thể sốt nhẹ và tăng số lượng bạch cầu Khám bụng sẽ thấy đề khángthành bụng ở vùng HSP, muộn hơn sẽ có dấu hiệu viêm phúc mạc

Tiên lượng: viêm túi mật (VTM) có thể diễn tiến từ giai đoạn 2B tiếp tụcsang giai đoạn 3 hoặc có thể lui dần nếu hòn sỏi rơi trở lại trong lòng túi mật(giai đoạn 2A).

Hình 1.5 Các giai đoạn của viêm túi mật cấp

Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012) [18]

Tiên lượng: viêm túi mật cấp có thể lui dần hay tiến triển đến thủng túimật.

* Giai đoạn 4

Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật và đôi khi bởi các nhánhnhỏ của động mạch gan ở vùng giường túi mật Đây là các nhánh động mạchtận, do đó khi túi mật căng quá mức, máu động mạch không đến được, nhữngđốm hoại tử sẽ xuất hiện trên thành túi mật, qua đó mật, mủ và vi trùng bắt đầuvào ổ bụng Khi túi mật thủng, dịch có thể chảy tự do vào ổ phúc mạc gây viêmphúc mạc, hoặc khu trú lại bởi ruột, mạc nối và gan tạo nên ổ mủ khu trú.Trung bình túi mật sẽ bị thủng sau 48–72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn Tuynhiên nếu lòng động mạch đã hẹp sẵn do bệnh, các bệnh tạo keo, viêm tắc độngmạch (thường gặp ở người lớn tuổi) thì có thể thủng sớm hơn Do đó các bệnhnhân lớn tuổi hoặc đái tháo đường bị viêm túi mật cấp thì cần điều trị phẫu thuậtsớm hơn Kháng sinh không ngăn được sự căng dãn và thủng túi mật vì không đếnđược bên trong túi mật bị tắc nghẽn [2], [3], [18]

- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắtnếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

1.3.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau quặn gan

+ Khởi phát đau ở vùng thượng vị hay HSP [4]

+ Đau lan ra sau lưng hay vùng xương bả vai bên phải

+ Xuất hiện đột ngột, thường xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa

ăn nhiều mỡ+ Hầu hết bệnh nhân đã có triệu chứng của túi mật trước khi bị VTMC,tuy nhiên có 20-40% không có triệu chứng [4]

- Buồn nôn và nôn xảy ra trong 60-70% trường hợp [4]

- Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng [19]

1.3.2.3 Triệu chứng thực thể

- Dấu hiệu Murphy

- Sờ thấy khối vùng ¼ trên bụng phải gặp trong 40% trường hợp, có thể làtúi mật căng, đám quánh mạc nối hay áp xe túi mật

- Vàng da: gặp trong 10% trường hợp, nguyên nhân có thể do:

+ Kết hợp với sỏi ống mật chủ gặp trong 10-15% trường hợp

+ Viêm gan kết hợp

+ Mật vào máu do tổn thương niêm mạc túi mật

+ Nghẹt đường mật do cơ Oddi co thắt

+ Hội chứng Mirizzi

+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật

- Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng dưới sườn phải hoặc cảm ứngphúc mạc nếu để muộn [4], [8]

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.3.1 Xét nghiệm máu

- Bạch cầu tăng trong 85% trường hợp, có thể không tăng ở bệnh nhân già

và dùng thuốc kháng viêm [2], [19] Tỉ lệ bạch cầu tăng trên 10G/L dao động

từ 50,9-90,8% trong các nghiên cứu [22], [41], [45]

- Khi có hội chứng tắc mật [4], [8]:

+ Bilirubin tăng gặp 50% trường hợp, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp+ Amylase huyết thanh tăng gặp trong 1/3 trường hợp

+ Phosphatase kiềm tăng

1.3.3.2 Siêu âm bụng

- Là phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán bệnh VTMC, giúp chẩn đoánxác định, chẩn đoán nguyên nhân và mức độ VTMC

- Dấu hiệu VTMC trên siêu âm bao gồm [8]:

+ Kích thước túi mật lớn: chiều dọc dài trên 8cm, chiều ngang dài trên3cm

+ Dày thành túi mật từ 4mm trở lên, tỉ lệ dao động từ 85-100% giữa cácnghiên cứu [1], [10], [22]

+ Dịch quanh túi mật

+ Sỏi túi mật

+ Dấu hiệu Sono – Murphy

1.3.3.3 Chụp cắt lớp vi tính

- Ít khi là lựa chọn đầu tay do đắt tiền, có tính xâm hại

- Giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính (CT) không cao hơn và không vượttrội hơn so với siêu âm trong VTMCDS, nhưng cao hơn trong các biến chứngcủa VTM CT cũng được chỉ định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnhcảnh tương tự VTMC Ưu thế của chụp CT trong VTMCDS là có thể xác địnhtình trạng ngấm thuốc cản quang của thành túi mật để xác định thành túi mật

có hoại tử hay thủng chưa [13], [18]

- Dấu hiệu chẩn đoán VTMC:

+ Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật

+ Dày thành túi mật

+ Sỏi

+ Rối loạn tưới máu gan

+ Đặc biệt là dấu hiệu của các biến chứng VTMC

1.3.3.4 Xạ hình túi mật

- Chụp lấp lánh túi mật với dẫn xuất của 99mTechnetium-iminodiacetic acid(Technetium-IDA scan) là phương tiện chẩn đoán ít được chỉ định mặc dù cógiá trị chẩn đoán cao (độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 95%) Không thấy túi mậttrong viêm túi mật cấp do tắc nghẽn ống túi mật [4]

- HydroxyImino Diacetic Acid scan (HIDA) thường được dùng để đánhgiá VTM hoặc tìm sỏi túi mật khi siêu âm không thấy sỏi Khi ống túi mật bịtắc do VTM thì túi mật sẽ không hiện hình HIDA được dùng để chỉ định chẩnđoán rối loạn vận động của túi mật hay siêu âm nghi ngờ viêm túi mật không

do sỏi [18]

1.3.3.5 Cộng hưởng từ

- Chỉ định:

+ Triệu chứng lâm sàng nhầm lẫn với các bệnh khác

+ Hình ảnh siêu âm và xạ hình túi mật làm phân vân, nghi ngờ chẩnđoán VTMC

- Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán [14]:

+ Sỏi túi mật

+ Dịch quanh túi mật

+ Dày thành túi mật trên 3mm

+ Hình ảnh phù nề thành túi mật trên T2W

+ Tăng tưới máu thành túi mật và mô gan lân cận

+ Viêm túi mật cấp không do sỏi có thêm dấu hiệu: Túi mật căng to,phù nề dưới thanh mạc, áp xe quanh túi mật

+ X quang ngực bụng: 10-15% thấy sỏi

+ Siêu âm: chắc chắn nhất, chẩn đoán chính xác 90-95% trường hợp

1.3.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm loét dạ dày - tá tràng

- Tắc ruột hay viêm ruột vùng

- Cơn đau quặn thận

- Dùng kháng sinh: chỉ tránh được biến chứng toàn thân do vi khuẩn gây nên,không nên dùng kháng sinh vì có thể làm lu mờ triệu chứng và không giúp gì choviệc lui bệnh

Nếu bệnh nhân qua cơn đau thì nên sắp xếp mổ phiên, khoảng 25% bệnhnhân điều trị nội khoa sẽ diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần phải mổcấp cứu

1.3.5.2 Ngoại khoa:

Giai đoạn 3 và 4 cần phải mổ sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân, nên dùng khángsinh phổ rộng bằng đường toàn thân để hạn chế nhiễm trùng nhất là các bệnh nhântrên 70 tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, vàng da [2], [3], [4], [18]

- Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnhmạn tính như đái tháo đường, lao phổi, bệnh tim mạch…và túi mật không viêmnặng lắm thì chỉ dẫn lưu túi mật

- Nếu bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72h và túi mật viêm nặngthì nên cắt bỏ túi mật

- Phẫu thuật mở túi mật ra da lấy sỏi và dẫn lưu túi mật chỉ dành cho nhữngbệnh nhân quá yếu có nhiều bệnh kèm theo, không đủ sức chịu đựng phẫu thuậtcắt túi mật [8]; hoặc tình trạng bệnh nhân (BN) quá nặng không thể gây mê [4]

* Phẫu thuật cắt bỏ túi mật

- Mổ mở cắt túi mật: Langenbuch mổ cắt túi mật qua đường mở bụng đầutiên tại Berlin năm 1882 Phẫu thuật hiệu quả, an toàn và được chấp nhận như làphương cách điều trị triệt để duy nhất đối với sỏi túi mật có triệu chứng, vì nó loại

bỏ túi mật là nơi tạo sỏi đồng thời loại bỏ các biến chứng do sỏi gây nên Tuynhiên vết mổ bụng dài làm đau đớn nhiều, khó chịu do phải mang các ống dẫnlưu, dễ bị các biến chứng phổi sau mổ, khả năng tắc ruột do dính ruột vào vết mổ

và nhất là thời gian nằm viện dài ngày

- Mổ nội soi cắt túi mật: Philippe Mouret là người đầu tiên cắt túi mật nội soi(CTMNS) vào tháng 3 năm 1987 tại Pháp Tại Mỹ, trường hợp CTMNS đầu tiên

được thực hiện năm 1988 Tại Á Châu, đa số các trường hợp mổ CTMNS đầu tiênđược thực hiện năm 1990 (Singapore, Nhật Bản, Hồng Kông…) Tại Việt Nam,Nguyễn Tấn Cường đã mổ CTMNS đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 23tháng 9 năm 1992 Ưu điểm của phẫu thuật này là sau mổ ít đau, sớm có nhu độngruột trở lại, ít mất máu, chóng hồi phục, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ cao[9], [30], [56] CTMNS có tỉ lệ biến chứng và tử vong tương đương với cắt túi mật

mở Thời kì đầu, các chống chỉ định tuyệt đối là có thai, rối loạn đông máu nặng,viêm phúc mạc, viêm đường mật Chống chỉ định tương đối đối với viêm túi mậtcấp, viêm tụy cấp do sỏi túi mật, tiền sử mổ vùng bụng trên rốn Tuy nhiên, với

sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật ngày nay và kinh nghiệm PTV tăng dần thì rấtnhiều bệnh nhân trong số này có thể mổ thành công qua nội soi, viêm túi mật cấpkhông còn là chống chỉ định đối với mổ nội soi nữa Ở trong nước có nghiên cứutiến hành ở quy mô lớn tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và bệnh viện ChợRẫy trên 1200 bệnh nhân cắt túi nội soi trong 3 năm 2002-2005, trong đó có 122trường hợp (10,16%) túi mật bị viêm cấp Viêm túi mật cấp có thời gian mổ kéodài hơn rõ rệt so với túi mật không viêm cấp, hầu hết các tai biến như chảy máu,thủng túi mật, rơi sỏi, tổn thương đường mật…đều cao hơn rõ rệt Nhóm hoại tửtúi mật có tỉ lệ chuyển mổ mở cao hơn nhóm phù nề, nung mủ Chuyển mổ mởkhông phải là một biến chứng, Sackier khuyên sau khoảng 1 giờ mổ nội soi màdiễn tiến không trôi chảy thì nên chuyển mổ mở [18], [30]

- Trước đây VTMCDS được điều trị qua 2 giai đoạn: giai đoạn thứ nhấtđiều trị bảo tồn trong lần nhập viện đầu cho quá trình viêm nhiễm nguội đi và

sẽ cắt túi mật mở sau 6-8 tuần [39], [51], [52], [53] Sau đó người ta thấy rằngtrong thời gian nghỉ này có nhiều bệnh nhân phải nhập viện lại vì viêm tái diễn,viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp và có bệnh nhân phải mổ cấp cứu vì viêmphúc mạc mật Nếu so sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong của cắt túi mật mở sớmvới mổ muộn điều trị VTMCDS thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,ngược lại mổ sớm sẽ rút ngắn thời gian nằm viện toàn bộ và giảm chi phí cho

bệnh nhân Quan niệm cắt túi mật sớm trong VTMC đã trở nên phổ biến cuốithập niên 80 của thế kỷ XX [51], và trong giai đoạn đầu của phẫu thuật nội soi(PTNS), phẫu thuật cắt túi mật mở sớm trong lần nhập viện đầu vẫn là phẫuthuật lựa chọn để điều trị VTMCDS Các báo cáo ban đầu về ứng dụng PTNSđiều trị VTMC đã chứng minh tính an toàn hiệu quả của nó so với phẫu thuật

mở [52]

* Mở thông túi mật ra da

- Thực hiện ở các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, những bệnh nhân màlợi ích của phẫu thuật không bằng nguy cơ

- Các bệnh nhân có chống chỉ định cắt túi mật mở và nội soi

- Dễ thực hiện, có thể thực hiện tại giường dưới hướng dẫn siêu âm

- Cải thiện về mặt lâm sàng ở 75% đến 90% các trường hợp

- Đáp ứng kém sau 48 giờ thì cần khảo sát các nguồn nhiễm khuẩn khác,xảy ra biến chứng hay ống thông không đúng vị trí

- Sau khi bệnh nhân ổn định thì mổ cắt túi mật, nếu vẫn không thể mổđược thì lấy sỏi hay tán sỏi qua da [72]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ điều trị viêm túi mật cấp

Nguồn: Yusoffi F (2003) [72]

 Viêm túi mật cấp không do sỏi là tình trạng viêm, hoại tử cấp tính của túimật mà bệnh sinh gồm nhiều yếu tố trong đó sự thiếu máu cục bộ của túi mật làyếu tố bệnh sinh quan trọng nhất Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gần tương tựnhư VTMCDS, biểu hiện lâm sàng VTMC không do sỏi rất đa dạng và phụ thuộcnhiều vào tình trạng bệnh nền Điều trị VTMC không do sỏi nên được bắt đầungay nhất là ở bệnh nhân nặng, bắt đầu ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnhmạch sau khi cấy máu Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặcxấu đi sau dẫn lưu túi mật nên được phẫu thuật cắt túi mật [14], [21] Ở nhữngbệnh nhân bị VTMC không do sỏi thì phẫu thuật cắt túi mật không phải luônđược chỉ định vì sự tái phát VTMCKDS sau dẫn lưu túi mật là rất hiếm [21],[55]

1.4 HƯỚNG DẪN TOKYO

Trước năm 2007, chẩn đoán viêm túi mật cấp dựa vào dấu Murphy là chủyếu, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng và phân độ nặng để điều trị DấuMurphy ra đời năm 1903 với độ nhạy 50-65% và độ đặc hiệu 79-96%, với độ đặchiệu cao mà khi có dấu Murphy thì hầu như chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp

là rất cao, độ nhạy chưa cao nên khi không có dấu Murphy thì cũng không loại trừđược viêm túi mật cấp TLTK [64], [70] Qua phần liệt kê các y văn và nghiên cứu

ở trên thì chưa có tiêu chuẩn rõ ràng chẩn đoán xác định và đánh giá độ nặng viêmtúi mật cấp, chưa đưa ra cách chẩn đoán sớm và phương pháp điều trị thích hợpnhất cho mỗi độ nặng của bệnh [64], [71] Vì vậy, vấn đề đặt ra là bệnh viêm túimật cấp (do sỏi túi mật và không do sỏi) chưa có tiêu chuẩn chung chẩn đoán phốihợp lâm sàng và CLS, chưa có phân độ nặng và xử trí theo phân độ Tháng 4 năm

2006, hội nghị đồng thuận quốc tế tại Tokyo được tổ chức với sự tham gia của 29chuyên gia đến từ 22 nước và các chuyên gia Nhật Bản Đến tháng 1 năm 2007,TG07 ra đời đưa ra hướng dẫn chẩn đoán (với độ nhạy 92,1% và độ đặc hiệu93,3%) và đánh giá độ nặng VTMC, được ứng dụng nhiều trung tâm trên thế giới.Tác giả Bouassida M và cộng sự (2015) [37] cho rằng việc áp dụng TG07 vàođiều trị VTMC đã làm tăng số lượng PTNS sớm cắt túi mật, giảm thời gian nằmviện, không tăng biến chứng trong và sau mổ, PTNS sớm cắt túi mật giúp giảmchi phí y tế với một nước có cơ sở vật chất giới hạn như Thổ Nhĩ Kỳ Hướng dẫnTokyo 2007 là hướng dẫn đầu tiên trên thế giới về điều trị VTMC [63], [71].Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ nặng cần được cập nhật định kì dựa trênthông tin mới, những bình luận mới và những đề xuất mới để cải tiến tốt hơn [71].Quá trình áp dụng TG07 đã đặt ra các vấn đề: tiêu chuẩn chẩn đoán mơ hồ và khó

áp dụng, nhiều tiến bộ trong liệu pháp kháng sinh, đòi hỏi phải có bằng chứng yhọc lâm sàng, cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán mới để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu,vai trò can thiệp phẫu thuật… Để cập nhật hướng dẫn Tokyo điều trị viêm túi mậtcấp, ủy ban duyệt lại hướng dẫn Tokyo để đánh giá TG07 đã được thành lập, nhận

ra bằng chứng mới và tiến hành phân tích đa trung tâm để duyệt lại hướng dẫn(TG13) Trong nghiên cứu hiện nay, “chúng tôi đánh giá giá trị của tiêu chuẩnchẩn đoán và phân độ nặng bởi phân tích đa trung tâm” Sự giới hạn của TG07được nghiên cứu để phát triển thành tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán và phân độnặng [71] Hội nghị quốc tế về đánh giá lâm sàng và hiệu chỉnh hướng dẫn Tokyo

đã tổ chức ba lần, thống nhất cập nhật TG07 để phù hợp thực tiễn hơn và TG13 rađời Chẩn đoán VTMC theo TG13 có độ nhạy (91,2%) và độ đặc hiệu (96,9%)cao, tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho cả VTMC do sỏi và không do sỏi TG13cũng đã đưa ra hướng dẫn đánh giá độ nặng VTMC và điều trị cho từng phân độ

cụ thể So sánh với TG07, giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán TG13 đã được cảithiện và tiêu chuẩn phân độ nặng của TG07 được chấp thuận với sự thay đổinhỏ [71] Cụ thể giữ nguyên ba dấu hiệu chẩn đoán mà chỉ bổ sung chẩn đoánnghi ngờ và chẩn đoán xác định cho rõ ràng hơn, thay đổi tiêu chuẩn dùng thuốctụt huyết áp trong độ III khi dopamine và norepinephrine được xem như là bằngchứng của rối loạn chức năng tim mạch phù hợp với hệ thống điểm SOFA

Từ khi TG13 ra đời, đã có hơn 216 bài báo liên quan đến tiêu chuẩn chẩnđoán và phân độ nặng, trong đó có 19 nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng [68].Tác giả Yoke M và cộng sự (2017) [69] tiến hành nghiên cứu trên 5459 bệnhnhân đưa ra kết luận tiêu chuẩn phân độ nặng của TG13 có nhiều ưu điểm trongthực hành lâm sàng, tỉ lệ tử vong tỉ lệ thuận với số lượng rối loạn chức năng cơquan, mức độ VTMC càng cao thì mổ mở cắt túi mật càng được lựa chọn Tác giảGerard J và cộng sự (2018) [43] tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả lâm sàngvới mức độ nặng của TG13 trên những bệnh nhân cắt túi mật khó, tác giả cho rằng

sự gia tăng mức độ nặng theo TG13 liên quan đến số lượng và độ nặng biến chứng.Qua nhiều công trình nghiên cứu đã nói đến giá trị và ý nghĩa phân độ nặng viêmtúi mật cấp của TG13 trong tiên lượng sống, thời gian nằm viện, phẫu thuật nộisoi chuyển mổ mở, giá viện phí và hữu ích trong thực hành lâm sàng Vì vậyhướng dẫn Tokyo 2018 ra đời lấy lại toàn bộ tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ

nặng của TG13, chỉ bổ sung yếu tố tiên lượng và nguy cơ phẫu thuật đưa ra chiếnlược điều trị rõ ràng hơn theo mức độ viêm túi mật cấp nhất là mức độ III [57].Năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT của

Bộ trưởng Bộ Y tế [5], đưa ra quy trình chuyên môn khám chữa bệnh viêm túimật cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại theo cấp độ VTMC dựa vào hướngdẫn Tokyo

Sơ đồ 1.2 Quy trình chẩn đoán và xử trí viêm túi mật cấp

Nguồn: Bộ Y tế (2016) [5]

Tại Việt Nam, hướng dẫn Tokyo đã được áp dụng vào điều trị lâm sàng vàtrong nghiên cứu khoa học Các tác giả Nguyễn Thành Long (2017) [20], PhanKhánh Việt (2016) [32], Trần Kiến Vũ (2016) [34]… đã áp dụng hướng dẫnTokyo vào trong các công trình nghiên cứu của mình.

Năm 2016, tác giả Amirthalingam V và cộng sự (2017) [35] cho rằng mức

độ VTMC theo TG13 không phải là yếu tố duy nhất để PTNS sớm cắt túi mậtviêm cấp Tác giả Joseph B và cộng sự (2018) [47] tiến hành nghiên cứu 952 bệnhnhân đưa ra kết luận tiêu chuẩn chẩn đoán của TG13 thiếu độ nhạy, điều trị bảotồn và cắt túi mật trì hoãn ở bệnh nhân VTMC độ II và III không được chấp nhận.Năm 2016, hội phẫu thuật cấp cứu thế giới đưa ra hướng dẫn điều trị VTMCDS[36], nhắc đến nhược điểm TG13 là một vài tài liệu tham khảo chưa cập nhật, hệthống thang điểm chẩn đoán VTMCDS chưa có giá trị và chưa phân biệt giữa dấuhiệu nghi ngờ viêm túi mật và viêm toàn thân (tuy nhiên hướng dẫn này cũng kếtluận không đủ số liệu giải quyết được vấn đề này), kết luận không rõ ràng vì tất

cả các phương pháp điều trị khác nhau đều giống nhau cho mỗi phân độ Vì vậychúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán TG13 cũng như kếtquả điều trị ngoại khoa sau khi áp dụng hướng dẫn này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế được thực hiện trong nghiên cứu này là nghiên cứu cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân chỉ được phẫu thuật cắt túi mật tại bệnh viện Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 2 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017 vớicác tiêu chí loại trừ như sau:

- VTMC kèm viêm đường mật, sỏi đường mật

- U túi mật, polyp túi mật, viêm túi mật mạn

)1(

d

p p Z

 

Trong đó: n là cỡ mẫu

Chọn α = 0,05, ta có Z = 1,96, chọn d = 0,05Đây là công thức ước tính cỡ mẫu theo tỉ lệ Theo tác giả Yokoe M vàcộng sự [36] TG13 có độ chính xác 94% thì cỡ mẫu tối thiểu là n = 87 Nếuchọn p = 50% để có cỡ mẫu lớn nhất thì n = 384

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Chúng tôi tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án tất cả bệnh nhân được phẫuthuật cắt túi mật theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ, gọi điện hỏibệnh nhân hoặc mời bệnh nhân đến thăm khám khi cần xác minh hoặc cungcấp thêm thông tin

2.3.1 Chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp theo hướng dẫn Tokyo 2013

+ Đau HSP hoặc thượng vị/khối ở HSP/ấn đau HSP

B Dấu hiệu viêm toàn thân

+ Hơi trong lòng, thành túi mật

+ Dấu tương phản khu trú tạm thời ở vùng gan cạnh túi mật

+ Rối loạn chức năng thần kinh: giảm tri giác

+ Rối loạn chức năng hô hấp: PaO2/FiO2 <300

+ Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinin máu >2mg/dl

+ Rối loạn chức năng gan: INR >1,5

+ Rối loạn chức năng huyết học: số lượng tiểu cầu <100.000/mm3

- Mức độ trung bình (độ II): Khi có bất cứ một trong các dấu hiệu sau:+ Bạch cầu >18000/mm3

+ Sờ thấy khối vùng HSP

+ Thời gian khởi bệnh >72 giờ

+ Tình trạng viêm nhiễm khu trú (viêm túi mật hoại tử, áp xe quanh túimật, áp xe gan, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật khí thủng)

- Mức độ nhẹ (độ I): không ở mức độ trung bình hoặc nặng, VTMC ở

người khỏe mạnh, không có rối loạn chức năng cơ quan, mức độ viêm nhiễmcủa túi mật ở mức độ nhẹ, cắt túi mật an toàn và ít tai biến phẫu thuật [70]

2.3.1.3 Điều trị

- Mức độ nhẹ (độ I): tiến hành sớm PTNS cắt túi mật là điều trị đầu tiênkhi có chẩn đoán xác định, khuyến cáo cắt TM sớm trong 72 giờ khởi bệnh.Đối với bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thì tiến hành theo dõi sau khi cải thiệnvới điều trị ban đầu và nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện thì phẫu thuật có thểđược chỉ định Nếu ban đầu lựa chọn điều trị bảo tồn mà tình hình bệnh nhân

xấu dần hoặc không cải thiện với điều trị ban đầu được theo dõi trong 24 giờ,xem xét lại chỉ định cắt TM sớm nếu còn trong 72 giờ khởi bệnh hoặc dẫn lưumật (mở thông túi mật ra da).

- Mức độ trung bình (độ II): cắt túi mật trì hoãn sau khi cải thiện tiến trìnhviêm cấp tính là điều trị đầu tiên, nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu thìdẫn lưu túi mật sớm hoặc dẫn lưu túi mật cấp cứu (có điều kiện và kinh nghiệmthì cắt TM) PTNS cắt túi mật sớm được chỉ định nếu kỹ năng mổ nội soi tốt.Nếu có biến chứng tại chỗ như: viêm phúc mạc mật, áp xe gan, áp xe quanh

TM hoặc các trường hợp xoắn TM, viêm túi mật mủ, khí thũng, hoại tử thì phải

mổ cấp cứu cắt túi mật (mở hay nội soi tùy kinh nghiệm) và dẫn lưu kết hợpvới điều trị nội khoa tích cực; chuyển tuyến nếu thiếu điều kiện phẫu thuật hoặc

ít kinh nghiệm

- Mức độ nặng (độ III): điều trị ban đầu nâng đỡ cơ quan là cần thiết, dẫnlưu túi mật sớm hoặc cấp cứu nên được thực hiện, phẫu thuật cắt túi mật có thểđược thực hiện sau khi cải thiện tình trạng bệnh cấp cứu nhờ dẫn lưu túi mật

- Mức độ nặng hay trung bình: yêu cầu cấy máu, cấy mật khi dẫn lưu mật;

BN có nguy cơ phẫu thuật cao thì dẫn lưu TM ngay kết hợp với điều trị cácbệnh toàn thân, kháng sinh, giảm đau… Phẫu thuật cắt túi mật được thực hiệnkhi tình trạng chung của bệnh nhân được cải thiện [55], [58], [66], [70]

Sơ đồ 2.1 Điều trị theo phân độ VTMC

Nguồn: Miura F., (2013) [55]

* Một số điểm lưu ý

- Điều trị ban đầu và chăm sóc nâng đỡ:

+ Nội khoa ban đầu: kháng sinh, giảm đau, hồi sức (dịch truyền, vậnmạch…)

+ Theo dõi nhanh chóng và liên tục về tuần hoàn, tri giác, hô hấp, huyếthọc, chức năng gan và thận

+ Chuẩn bị cho mổ hoặc dẫn lưu mật cấp cứu

+ Kháng sinh:

o Sử dụng càng sớm càng tốt khi có chẩn đoán VTMC

Thất bại Thành công

Kĩ thuật mổ

nội soi tốt

Kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ chung

Kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ chung

Kháng sinh và nâng đỡ cơ quan

Theo dõi

CTMNS sớm

Phẫu thuật cấp cứu

Cắt túi mật nội soi trì hoãn / chương trình Dẫn lưu túi

mật cấp cứu hoặc sớm

o Ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn nếu chưa xảy ra

o Giảm đáp ứng nhiễm khuẩn toàn thân

o Giảm viêm tại chỗ (đường mật)

o Ngăn chặn diễn tiến thành áp xe gan

o Phòng ngừa nhiễm khuẩn vùng mổ

o Trì hoãn phẫu thuật: để điều chỉnh các rối loạn, mổ chương trình

o Không có khác biệt về dấu hiệu lâm sàng và siêu âm giữa có haykhông dùng kháng sinh

- Giảm đau: Không có khác biệt về dấu hiệu lâm sàng và siêu âm giữa có

và không dùng giảm đau, NSAID có hiệu quả ngăn ngừa biến chứng VTMCtrong trường hợp sỏi kẹt

- Lựa chọn phương pháp điều trị:

+ Theo mức độ nặng VTMC

+ Theo đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu

+ Đánh giá thêm tổng trạng chung của bệnh nhân

+ Đánh giá thêm tính chất khó của phẫu thuật cắt túi mật

- Can thiệp:

+ Lựa chọn đầu tiên: cắt túi mật (phẫu thuật nội soi)

+ Không lựa chọn phẫu thuật được: dẫn lưu túi mật

+ Phương pháp dẫn lưu [46]:

o Phương pháp tiêu chuẩn: dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da

o Các phương pháp khác: chọc hút túi mật xuyên gan qua da, dẫnlưu mũi - mật -túi mật qua nội soi, stent túi mật qua nội soi, dẫnlưu túi mật dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi, phẫu thuật mở túimật ra da [55], [58], [66], [70]