giá trị tiên lượng của chỉ số bão hòa oxy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp nguy kịch

Mặt khác, trong thang điểm đánh giá suy tạngSOFA [49], mức độ nặng của giảm oxy máu có thể phản ánh qua độ bão hòaoxy máu ngoại biên SpO2/FiO2 khi PaO2/FiO2 không có sẵn, và khi áp dụngl

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -PHÙNG ĐỨC LÂM

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ BÃO HÒA OXY Ở

BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -PHÙNG ĐỨC LÂM

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ BÃO HÒA OXY Ở

BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH

Chuyên ngành: Nội khoa (Hồi sức cấp cứu)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lược sử hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch 4

1.2 Định nghĩa ARDS 7

1.3 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh 11

1.4 Diễn tiến của ARDS 18

1.5 Các chỉ số theo dõi và tiên lượng ở bệnh nhân ARDS 20

1.6 Chỉ số bão hòa oxy và vai trò 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 44

3.2 Tương quan của chỉ số bão hào oxy với các chỉ số khác 48

3.3 Giá trị OSI với kết cục của bệnh nhân 49

3.4 Tiên lượng tử vong của OSI 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm về giá trị của OSI giữa các mức độ nặng bệnh và các phân loại ARDS 63

4.3 Giá trị tiên lượng của OSI và thang điểm APACHE 65

4.4 Tương quan của OSI với các chỉ số theo dõi khác 67

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 69

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấpnguy kịch

APACHE Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation

Thang điểm đánh giá tìnhtrạng sinh lý cấp tính và cácbệnh mạn tính

Consensus Conference

Hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ

CI Confidence interval Khoảng tin cậy

CT scan Computer tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

OSI Oxygenation saturation

Pplateau Plateau pressure Áp lực bình nguyên

Tỷ số giữa phân suất oxy máuđộng mạch và phân suất oxythở vào

SpO2 Peripheral oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

TRALI Transfusion related acute

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các định nghĩa ARDS được sử dụng rộng rãi trước 2011 6

Bảng 1.2 Những hạn chế của định nghĩa AECC 1994 9

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng phát triển ARDS 13

Bảng 1.4 Thay đổi mô học và sinh hóa ở ARDS tại phổi và ngoài phổi 17 Bảng 1.5 Thang điểm tổn thương phổi LIS 23

Bảng 1.6 Thang điểm APACHE II 26

Bảng 2.7 Ý nghĩa của hệ số tương quan 41

Bảng 2.8 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC(AUC) 42

Bảng 3.9 Phân bố tuổi giới ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.10 Một số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 45

Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân theo định nghĩa Berlin và tổn thương cơ bản 46 Bảng 3,12 Giá trị trung bình của các thông số trong toàn bộ bệnh nhân 47

Bảng 3.13 So sánh giá trị của 4 chỉ số phản ánh mức độ nặng của ARDS giữa nhóm sống và nhóm tử vong 50

Bảng 3.14 Giá trị trung vị của OSI giữa các mức độ nặng của ARDS theo tiêu chuẩn Berlin 2012 và phân loại 52

Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong trong mỗi khoảng ngũ phân vị của OSI 53

Bảng 3.16 Nguy cơ tử vong OR của OSI theo tuổi, giới, APACHE 54

Bảng 3.17 AUC của OSI và các chỉ số theo dõi khác 55

Bảng 4.18 Tỷ lệ tử vong trong một số nghiên cứu về ARDS 62

Bảng 4.19 Giá trị OSI ở một số nghiên cứu 63

Bảng 4.20 So sánh OSI giữa nhóm sống và tử vong ở một số ngiên cứu 64

Bảng 4.21 So sánh AUC với một số nghiên cứu 66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ minh họa sóng áp lực của đường thở trung bình theo thời

gian 28

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới của bệnh nhân nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.3 Các nguyên nhân thúc đẩy ARDS 46

Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ nặng theo định nghĩa Berlin 2012 47

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa OSI và PaO2/FiO2 48

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa OSI và OI 49

Biểu đồ 3.7 Giá trị OSI giữa nhóm sống và tử vong 50

Biểu đồ 3.8 Giá trị OSI giữa các mức độ nặng ARDS 51

Biểu đồ 3.9 Giá trị OSI ở 2 nhóm ARDS tại phổi và ngoài phổi 52

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tử vong dưới 28 ngày trong các khoảng ngũ phân vị của OSI 53

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC của OSI trong tiên lượng tử vong 56

Biểu đồ 3.12 So sánh đường cong ROC của OSI so với điểm APACHE II 56

Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của OSI ở nhóm bệnh nhân tuổi dưới 40 trong tiên lượng tử vong 57

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 43

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo Các số liệu và thông tin trong nghiêncứu có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng qui định Các kết quả nghiêncứu trong luận văn do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, kháchquan, phù hợp với đề tài nghiên cứu và chưa từng được công bố trong bất kìnghiên cứu nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Phùng Đức Lâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS) là một hội chứng giảm oxy máukháng trị đặc trưng bởi đợt cấp của phù phổi mà căn nguyên không do tim cùngvới sự thâm nhiễm phổi lan tỏa và giảm độ giãn nở của hệ thống hô hấp [68].Trải qua hơn 50 năm kể từ khi được Ashbaugh mô tả lần đầu năm 1967 [7] việctiên lượng kết cục cho những bệnh nhân ARDS hiện vẫn còn là một thách thức,ước tính rằng tỷ lệ bệnh nhân ARDS nhập đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) là10,4% và chiếm 23,4 % những bệnh nhân cần thở máy Số ca mắc mới dựa trêndân số khoảng 86,2 trường hợp trên 100000 người-năm Mặc dù đã có nhiềutiến bộ trong chẩn đoán và phương pháp điều trị song tỷ lệ tử vong nội việncòn ở mức cao 38,5 %, tăng dần theo tuổi và mức độ phân loại nặng của bệnh[9],[60] Các can thiệp để cải thiện tử lệ tử vong hiện tại chỉ dừng lại ở các biệnpháp hỗ trợ và hạn chế tổn thương phổi do thở máy tối đa Một lí do tiềm ẩngiải thích cho sự thiếu hiệu quả trong điều trị có thể là thiếu hụt các đo lường

hỗ trợ đáng tin cậy và đơn giản hơn để phân tầng nguy cơ bệnh nặng tại giường,điều này sẽ giúp ích cho việc tập trung nguồn lực cứu chữa cho các bệnh nhân

có tiên lượng nặng nhất Các chỉ số truyền thống được dùng trong cả thực hànhlâm sàng và các nghiên cứu đối chứng như tỉ số PaO2/FiO2, thang điểm tổnthương phổi cấp (LIS) cho thấy nhiều giới hạn về khả năng tiên lượng [70],[32], [8] cũng như đòi hỏi kết quả từ phân tích khí máu động mạch trong khichúng ta cần một đo lường tại chỗ không những hiệu quả tiên lượng cao màcòn cần nhanh, đơn giản và ít xâm lấn

Cách phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân ARDS từ trước tới nay đều dựa trênchỉ số PaO2/FiO2, tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra giá trị tiên đoán thấp củachỉ số này ở một số giai đoạn, đồng thời không phản ánh được mức độ tổnthương thông qua việc đánh giá cơ học phổi như độ giãn nở, nối tắt [8], [12]

Một công cụ phản ánh tốt hơn các thông số trên đã cho thấy vai trò trong việctiên lượng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân ARDS người lớn [8], [21] đó làchỉ số oxy hóa máu (Oxygenation index: OI) Tuy nhiên, cũng như PaO2/FiO2,chỉ số này đòi hỏi kết quả PaO2 từ phân tích khí máu động mạch, là một xétnghiệm xâm lấn và khá tốn kém Mặt khác, trong thang điểm đánh giá suy tạng(SOFA) [49], mức độ nặng của giảm oxy máu có thể phản ánh qua độ bão hòaoxy máu ngoại biên (SpO2/FiO2) khi PaO2/FiO2 không có sẵn, và khi áp dụnglợi điểm này vào công thức của OI cho những bệnh nhân ARDS [58], [14] đãhình thành nên chỉ số bão hòa oxy máu (Oxygenation saturation index: OSI).Trên thực tế, chỉ số bão hòa oxy máu đã được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vựchồi sức nhi khoa [35], [47], và một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cũngchứng minh hiệu quả của nó ở bệnh nhân ARDS người lớn [15], [17] Trongbối cảnh nước ta hiện nay, khi điều trị ARDS ở các đơn vị hồi sức vẫn là mộtgánh nặng lớn về kinh tế lẫn chuyên môn thì một đo lường không xâm lấn, íttốn kém, hiệu quả cao như OSI là thiết thực Tuy vậy chưa có nghiên cứu nàotrong nước tiến hành khảo sát chỉ số này Do vậy chúng tôi tiến hành làm đề

tài: “Giá trị tiên lượng của chỉ số bão hòa oxy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp

nguy kịch”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu “Giá trị tiên lượng của chỉ số bão hòa oxy ở bệnh nhân suy hô hấp

cấp nguy kịch” gồm các mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

2 Đánh giá khả năng tiên lượng bệnh nặng và tử vong của chỉ số bão hòa oxy

ở bệnh nhân suy hô hấp cấp nguy kịch

3 Xác định mối tương quan giữa chỉ số bão hòa oxy và chỉ số oxy hóa máu ởnhững bệnh nhân này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 LƯỢC SỬ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH

Để có một định nghĩa hoàn chỉnh như hiện nay, ARDS chứa đựng một lịch sửlâu đời và những hiểu biết mới của y học về ARDS đã cho thấy một cuộc cáchmạng lớn trong lĩnh vực hồi sức đặc biệt là giai đoạn những năm nửa cuối thế

kỉ 20

Năm 1821 có thể coi là lần công bố khoa học được xuất bản đầu tiên khi Laenec

mô tả một bệnh lý tim- phổi đặc trưng bởi phù phổi cấp vô căn, phù phổi màkhông có suy tim trong cuốn sách “Bàn luận về các bệnh của ngực” [37].Tới những năm 1950, bệnh lý này trở thành một chủ đề y khoa lớn hàng đầu ởnhiều nước, tuy nhiên không có bất kì một định nghĩa hoặc tiêu chuẩn cụ thểnào được đưa ra tại thời điểm đó giữa nguyên nhân do tim và không do tim Dùvậy, giai đoạn này đã chuyển một bệnh lý được gọi là “viêm phổi kép” với tỷ

lệ tử vong gần như hoàn toàn sang giai đoạn phát triển đòi hỏi một ống thở xâmlấn an toàn có thể gắn với máy thở cơ học để tạo một áp lực bơm phồng phổi[30] Kỹ thuật mới này đã kéo dài tính mạng cho bệnh nhân nhiều hơn vài giờ,vài ngày thậm chí vài tuần đủ lâu để hồi phục ở một số trường hợp Cũng bởi

vì sự phổ biến của căn bệnh này nên nhiều đơn vị chăm sóc đặc biệt được thànhlập và sớm công nhận ARDS là một trong những quá trình lâm sàng khó khănnhất để điều trị Tình trạng thâm nhiễm phổi lan tỏa dày đặc 2 bên hầu nhưkhông quan sát được ngoại trừ những bệnh nhân thở máy kéo dài nên một sốngười cho rẳng bệnh lý này có thể do thở máy gây ra và đặt tên là “Phổi máythở” [62]

Trong khoảng thời gian chiến tranh ở Việt Nam, chính phủ Mỹ huy động mộtlượng lớn các bác sĩ y khoa tới đây, các quân nhân bị thương được vận chuyểntới nơi cứu chữa bằng trực thăng chưa đầy 1 giờ Trong cuộc chiến này, các bác

sĩ từ quân đội Mỹ đã nhận dạng một nhóm bệnh nhân trẻ tuổi đáp ứng tốt vớihồi sức ban đầu, tuy nhiên tình trạng bệnh đột nhiên nặng hơn với suy hô hấpkhông đáp ứng với thở oxy mặt nạ Điều thú vị là nhiều bệnh nhân trong số nàykhông tìm thấy bất cứ tổn thương nào ở ngực mà chỉ là bỏng, tổn thương đầuđơn thuần, hoặc chấn thương ở chi Chính vì vậy, lực lượng y khoa ở đây đãđặt tên cho hội chứng này theo nơi và nguyên nhân gây ra là “Phổi Đà Nẵng”,

“Phổi Việt Nam” hay “Phổi sau chấn thương”

Cho tới năm 1967, một bài báo có tính lịch sử được đăng trên tạp chí Lancet,các tác giả Ashbaugh, Bigelow, Petty, và Levine lần đầu tiền mô tả một thựcthể lâm sàng mà họ gọi là “Nguy kịch hô hấp cấp tính ở người lớn” khi nghiêncứu 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với oxy liệu pháp, giảm độ đànhồi và thâm nhiễm phổi 2 bên [7] Bài báo này xác nhận lần đầu tiên rằng,ARDS là một tập hợp các chuỗi bệnh học bất thường, phổ biến ở hầu hết cácbệnh nhân quan sát mà nguyên nhân gây ra do hít sặc, nhiễm trùng huyết, chấnthương hoặc đuối nước Tât nhiên sự khó khăn trong chẩn đoán là dễ hiểu tronggiai đoạn này khi có tới 5 bệnh nhân có thể là ARDS thứ phát hoặc là biếnchứng của quá tải dịch Đáng chú ý trong bài báo này ARDS cũng được nhắctới như là “Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch” như thuật ngữ hiện tại Tuynhiên, trong một ấn phẩm khác được xuất bản năm 1971, Petty và Ashbaughlại sử dụng “Hội chứng nguy kịch hô hấp người lớn” [52], có thể để nhận thứcARDS như một phiên bản người lớn để phân biệt với “ Hội chứng nguy kịch

hô hấp trẻ em” (IRDS) đã được mô tả trước đó

Bảng 1.1 Các định nghĩa ARDS được sử dụng rộng rãi trước 2011.

Định nghĩa Tham khảo

Khó thở, thở nhanh, xanh tím mức độ nặng không đáp

ứng với liệu pháp oxy, giảm độ giãn nở phổi, thâm

nhiễm phổi lan tỏa trên phim Xquang, xẹp phổi, xuất

huyết, phù phổi, màng Hyalin trên sinh thiết tử thi.

Ashbaugh và cộng sự,

1967 [7].

Hệ thống đánh giá tổn thương phổi 4 điểm dựa vào:

 Mức độ oxy hóa máu

Một hệ thống 3 tiêu chuẩn bao gồm Xquang ngực, mức

độ oxy hóa máu và loại trừ nguyên nhân do tim

Đợt cấp khởi phát, thâm nhiễm phổi lan tỏa trên

Xquang ngực

Áp lực động mạch phổi bít < 19 mmHg hoặc không có

bằng chứng của tăng áp nhĩ trái

ALI khi PaO2/FiO2 ≤ 300, ARDS là một phân nhóm

với oxy hóa máu thấp hơn PaO2/FiO2 ≤ 200.

Bernard và cộng sự,

1994 [10].

Năm 1992, hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ (AECC) được nhóm họp với mục đíchchuẩn hóa định nghĩa của ARDS để hỗ trợ cho các nghiên cứu lâm sàng và dựphòng Hội nghị này cũng giới thiệu một vấn đề mới đó là tổn thương phổi cấp(ALI) được định nghĩa như “Một hội chứng viêm và tăng tính thấm liên quantới một bệnh lý lâm sàng, Xquang và sinh lý bất thường không thể giải thíchbằng tăng áp phổi và nhĩ trái nhưng có thể xảy ra đồng thời” và “Hội chứng nàyphần nhiều liên quan tới nhiễm trùng huyết, hít sặc, viêm phổi từ trước, đa chấnthương và phần ít hơn với cầu nối tim phổi, truyền nhiều máu, đa chấn thương,

thuyên tắc mỡ, viêm tụy …” Bệnh lý này cũng được gọi tên chính thức là “Hộichứng suy hô hấp cấp nguy kịch” là một phân nhóm của những bệnh nhân tổnthương phổi cấp (ALI) với sự thiếu hụt oxy máu trầm trọng hơn ALI và ARDS

là một tình trạng cấp tính từ lúc khởi phát và kéo dài do một vài các yếu tố nguy

cơ đã biết, đặc trưng bằng giảm oxy máu kháng trị với liệu pháp oxy đơn độc,thâm nhiễm phổi lan tỏa trên phim Xquang [53], [10] Từ khi có định nghĩacủa AECC một loạt các thử nghiệm lâm sàng về ARDS ra đời và cho thấy nhiềuhạn chế khi sử dụng áp lực động mạch phổi bít làm tiêu chuẩn loại trừ, đánhgiá oxy hóa máu bị ảnh hưởng bởi thở máy, việc tầm soát bị ảnh hưởng nhiềubởi kết quả Xquang

Bởi vì nhiều khiếm khuyết trong việc nhận dạng và phân loại trong định nghĩa

cũ, năm 2011 một hội nghị được thành lập tại Berlin bao gồm nhiều chuyên giađược chấp thuận từ Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội y khoa chăm sóc đặcbiệt để phát triển một định nghĩa tập trung vào tính khả thi, độ tin cậy, tính hợp

lệ và đánh giá khách quan về hiệu suất của nó, công bố năm 2012 và đặt têntheo nơi nhóm họp Kể từ đó đến nay, định nghĩa này được ứng dụng rộng rãitrong thực hành cũng như nghiên cứu lâm sàng trên toàn thế giới

1.2 ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH

1.2.1 Định nghĩa Berlin 2012

Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch là một loại tổn thương phổi viêm, lan lantỏa cấp tính, dẫn đến tăng tính thấm mạch máu phổi, tăng trọng lượng phổi,giảm diện tích mô phổi được trao đổi khí, đặc trưng bởi sự giảm oxy máu, mờlan tỏa trên phim Xquang ngực, có liên quan mật thiết với tăng tĩnh mạch trộn,tăng khoảng chết sinh lý và giảm độ giãn nở phổi Dấu ấn hình thái học trongpha cấp là tổn thương phế nang lan tỏa [55]

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

Thời gian: Các tổn thương lâm sàng đã phát hiện trong vòng một tuần hoặctriệu chứng hô hấp mới khởi phát hoặc tệ hơn trước đó

Hình ảnh học: Hình ảnh mờ 2 phế trường trên Xquang và/hoặc CT scan khônggiải thích được bằng tràn dịch, xẹp phổi/thùy phổi hoặc khối u

Nguồn gốc của phù phổi: Suy hô hấp không được giải thích đầy đủ bằng suytim hoặc quá tải dịch Cần có thêm đánh giá khách quan (Vd: Siêu âm tim) đểloại trừ phù phổi thủy tĩnh nếu không có bất kì yếu tố nguy cơ nào hiện diện.Oxy hóa máu và phân loại mức độ:

• Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5cmH2O

• Trung bình: 100< PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cmH2O

• Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cmH2O [55]

1.2.3 Hạn chế của định nghĩa AECC 1994 và những điểm mới của định nghĩa Berlin 2012

Sau 18 năm áp dụng vào các nghiên cứu và thực hành, nhiều bác sĩ đã sử dụngsai thuật ngữ ALI để sàng lọc bệnh nhân giảm oxy máu ít nghiêm trọng hơn làviệc sử dụng nó để bao quát cho một bệnh lý nặng như ARDS Đồng thời, địnhnghĩa này đã bộc lộ nhiều thiếu sót như giải thích thuật ngữ cấp tính trong têncủa hội chứng chưa thực sự rõ ràng, độ nhạy của việc sử dụng chỉ số PaO2/FiO2chưa có sự nhất quán và có khác biệt khi bệnh nhân thở máy, độ tin cậy thấp

của Xquang ngực cùng những khó khăn khi phân biệt giữa ARDS và phù phổithủy tĩnh.

Bảng 1.2 Những hạn chế của định nghĩa AECC 1994

Mức độ Oxy

hóa

PaO2/FiO2 <300 bất kể mức PEEP

PAWP cao và ARDS có thể cùng hiện diện Độ tin cậy của PAWP và đánh giá lâm sàng khi tăng áp nhĩ trái có tính nhất quán kém.

Yếu tố nguy

cơ

Không có Không chính thức đề cập tới

trong định nghĩa.

Hình ảnh Thâm nhiễm lan tỏa đồng đều

trên phim XQuang ngực thẳng

Độ tin cậy khi giải thích hình ảnh trên phim Xquang ngực có tính nhất quán thấp.

1.2.3.2 Những thay đổi của định nghĩa Berlin 2012

Trong định nghĩa này đặc biệt nhấn mạnh việc giải thích thuật ngữ cấp tính cótrong tên của hội chứng Theo đó, khoảng thời gian tối đa từ lúc xác định cácnguy cơ tới thời điểm phát triển ARDS là 7 ngày

Để tránh nhầm lẫn giữa ALI với ARDS và bỏ sót một phân nhóm bệnh nhânARDS có PaO2/FiO2 trong khoảng 200-300, định nghĩa đã thống nhất bỏ thuậtngữ tổn thương phổi cấp, thay vào đó mọi bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn khác

có PaO2/FiO2 < 300 với mức PEEP tối thiểu là 5 sẽ được chẩn đoán ARDS vàphân chia thành 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng Việc loại bỏ ALI và thêm mứcPEEP tiêu chuẩn trong định nghĩa tránh được việc đánh giá sai PaO2/FiO2 doxẹp phổi gây ra

Định nghĩa mới về ARDS cũng bác bỏ vai trò của áp lực động mạch phổi bíttrong việc xác định có phù phổi thủy tĩnh kèm theo khi cho rằng một bệnh nhânARDS có thể đồng thời có PAWP cao [20], và nếu không có bất cứ yếu tốnguy cơ nào của ARDS nào hiện diện có thể sử dụng siêu âm tim để giải thíchbệnh nhân đó có suy tim hoặc quá tải dịch hay không Một thuận lợi khi ápdụng định nghĩa đặc biệt là ở các nước thu nhập thấp là tránh được một thủthuật đặt catheter động mạch phổi, tiết kiệm được chi phí điều trị

Định nghĩa vẫn giữ hình ảnh thâm nhiễm phổi lan tỏa trên 2 phế trường làmtiêu chuẩn chẩn đoán và nhấn mạnh thâm nhiễm rộng là một chỉ điểm choARDS nặng, đồng thời khẳng định CTscan ngực có giá trị hơn trong trườnghợp nghi ngờ trên Xquang

Khi so sánh 2 định nghĩa cho thấy Berlin 2012 có giá trị tiên lượng tử vong tốthơn là tiêu chuẩn của AECC [55] Một nghiên cứu Arnaud và cộng sự năm

2013 chỉ ra rằng tiêu chuẩn mới có thể nhận dạng bệnh nặng trong hơn 72 giờ

ở những bệnh nhân tổn thương phế nang lan tỏa (DAD) đặc trưng bởi màngHyalin, phù phế nang, hoại tử tế bào, xơ hóa [63]

Tuy có nhiều tiến bộ trong việc cải thiện một tiêu chuẩn định nghĩa hàn lâm,nhưng xa hơn, cần chú ý rằng, ARDS là một hội chứng không phải là một bệnh.Việc cải thiện tỷ lệ sống sót phụ thuộc nhiều vào nhận dạng căn nguyên gây

bệnh và làm nặng bệnh Do đó cần thiết một chiến lược phát triển trong tươnglại để tìm ra các yếu tố này như dấu ấn sinh học trong viêm, rối loạn đông máu,suy sụp màng phế nang mao mạch hơn là chỉ sử dụng đơn độc tiêu chí lâm sàng[71].

1.3 CĂN NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ARDS

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ

ARDS do tổn thương phổi lan tỏa có nguyên nhân từ nhiều bệnh lý nội và ngoạikhoa Xấp xỉ 20% bệnh nhân ARDS không nhận dạng được yếu tố nguy cơ.Một số yếu tố nguy cơ cố định có liên quan đến sự phát triển của ARDS nhưlạm dụng rượu (Odds ratio [OR] 2,8) [43], béo phì (OR 1,2), mức độ nặng bệnhlúc nhập viện (OR 2,1 với APACHE II > 16) Bệnh nhân chấn thương có điểmAPACHE II ≥ 16 tăng 2,5 lần nguy cơ phát triển ARDS, và bệnh nhân có điểm

số > 20 có tỷ lệ ARDS lớn hơn gấp ba lần bệnh nhân có điểm APACHE II < 9[43] Một số nghiên cứu tiến cứu chỉ ra được không có sự liên hệ hoặc ảnhhưởng của tuổi cao lên sự phát triển của ARDS [24]

Một điều đáng thú vị là tỷ lệ bệnh nhân phát triển ARDS có yếu tố nguy cơ cóđái tháo đường kèm theo chỉ bằng một nửa so với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

mà không có đái tháo đường [45]

Trong một nghiên cứu tính di truyền ARDS của Glavan và cộng sự cho thấyrằng có mối liên hệ giữa sự thay đổi trong gen FAS và tổn thương phổi cấp.Nghiên cứu này nhận dạng được mối liên hệ giữa 4 kiểu hình nucleotid với sựtăng nhạy cảm của ALI [23]

Phần lớn sự phát triển của ARDS là vì các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi chiếm80% Nguyên nhân phổ biến nhất của là nhiễm trùng huyết, chiếm khoảng 40%

ARDS, đặc biệt ở bệnh nhân hồi sức chậm trễ sau 6 giờ hoặc cho kháng sinh

thích hợp muộn hơn 3 giờ [31], tỷ lệ này thấp hơn ở những bệnh nhân có nguồngốc nhiễm khuẩn ngoài phổi hoặc nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết mức độnhẹ hơn, nhưng ngược lại, có một tỷ lệ cao hơn và kết quả tồi tệ hơn xuất hiện

ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng [41]

Nguồn nhiễm trùng tại phổi dường như có nguy cơ mắc ARDS cao hơn), 50%) do phải hứng chịu hai kiểu tác động trực tiếp (tức là viêm tại chỗ) và gián

có tỷ lệ tương tự ARDS Mặc dù các tác nhân gây bệnh do virus và nấm thường

ít gây ra viêm phổi, tuy nhiên, chúng có liên quan đến nguy cơ mắc ARDS caohơn viêm phổi do vi khuẩn; điều này đặc biệt đúng với Pneumocystis jiroveci

và Blastomyces

Có tới 25 % bệnh nhân ARDS do chấn thương nặng, tỷ lệ mắc ARDS ở nhữngbệnh nhân chấn thương nhập ICU là 12 % [66] Trong đó nguyên nhân dập phổi,gãy nhiều xương, và chấn thương ngực là nguyên nhân thường gặp; trong khichấn thương đầu, đuối nước, hít phải chất độc và bỏng là ít gặp hơn Nguy cơphát triển ARDS tăng ở bệnh nhân bị nhiều hơn một yếu tố nguy cơ Mặc dùbệnh nhân chấn thương có ARDS thường nằm ICU lâu hơn, nhưng nó khôngphải là yếu tố tiên đoán tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhân này Trongnghiên cứu của ARDS Network, bệnh nhân chấn thương có ARDS có nguy cơthấp hơn về tiêu chí tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR], 0,44;khoảng tin cậy 95% [CI], 0,24-0,82; P 0,01), so với bệnh nhân mắc ARDS docác nguyên nhân khác Sự khác biệt về kết quả này có thể được giải thích, mộtphần, do tổn thương biểu mô phổi và nội mô ít nghiêm trọng hơn trong ARDS

Tỷ lệ bệnh nhân ARDS liên quan đến truyền máu (TRALI) được định nghĩatổn thương phổi cấp tiến triển trong vòng 6 giờ sau khi truyền hoàn toàn 1 haynhiều huyết tương hoặc các chế phẩm có nguồn gốc từ huyết tương cũng chiếm

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng phát triển ARDS

Tổn thương phổi trực tiếp Tổn thương phổi gián tiếp

Nguyên nhân thường gặp

Nguyên nhân thường gặp

ghép phổi hay lấy huyết khốimạch phổi

rỉ dịch giàu protein, thu hút tập trung bạch cầu trung tính và đại thực bào vàobên trong khoang phế nang, và sự hình thành màng hyaline Màng phế nangmao mạch phổi được cấu tạo từ tế bào nội mô mao mạch và màng đáy phế nang

Ở giai đoạn sớm, tổn thương tế bào nội mô mao mạch phổi (VD: sốc nhiễmtrùng) hoặc tổn thương màng đáy phế nang (VD: hít dịch vị dạ dày) làm tăngtính thấm màng phế nang mao mạch gây ra xuất tiết dịch giàu protein lấp đầykhoảng phế nang.

Màng đáy phế nang cấu tạo từ 2 loại tế bào biểu mô Tế bào loại 1 chiếm 90%

và dễ bị tổn thương, làm tăng kích thước lỗ vào của dịch thấm đồng thời làmgiảm khả năng thoát dịch của phế nang Tế bào loại 2 ít bị tổn thương hơn, tuynhiên nó đóng vai trò quan trọng trong sản xuất surfactant, vận chuyển ion, tăngsinh và biệt hóa tế bào loại 1 Nếu tế bào loại 2 bị phá hủy sẽ dẫn tới giảm sảnxuất surfactant gây ra xẹp phế nang và giảm độ giãn nở phổi làm cho quá trìnhtrao đổi khí trở nên khó khăn, đồng thời tác động tới quá trình hồi phục tự nhiêncủa tế bào loại 1 là nguyên nhân của sự xơ hóa phổi trong giai đoạn hồi phụcBạch cầu đa nhân trug tính đóng vại trò quan trọng trong bệnh sinh của ARDS.Chúng được hoạt hoá và di chuyển với số lượng lớn trên bề mặt biểu mô nộimạc mạch máu và phế nang, giải phóng protease, các cytokine và các gốc oxy

tự do (reactive oxygen species) Sự di chuyển và giải phóng các hóa chất trunggian dẫn đến tăng tính thấm mạch máu, khe hở trong hàng rào biểu mô phếnang, và hoại tử tế bào phế nang loại I và II

Cytokines cùng với các yếu tố cô lập và kích hoạt tiểu cầu cũng góp phần trong

sự phát triển của ARDS Sự mất cân bằng giữa các yếu tố tiền viên và khángviêm khi có yếu tố thúc đẩy ARDS (VD: shock nhiễm trùng) Trong nghiêncứu ARDSnet phân chia 2 nhóm bệnh nhân ARDS dựa trên đáp ứng miễn dịch

và tình trạng sinh lý Một nhóm có tổn thương phổi cấp mà không có quá trìnhviêm hệ thống và ngược lại Nghiên cứu này chỉ ra lợi ích trong việc hồi sứcdịch ở nhóm thứ 2 trong khi hạn chế dịch cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm 1 Vấn

đề đặt ra làm sao để nhận diện và phân loại 2 nhóm bệnh nhân ARDS đang làmột câu hỏi.

ARDS cũng tạo ra các shunt trong phổi làm nặng thêm tình trạng giảm oxymáu Sử dụng FiO2 cao nhằm duy trì cân bằng nồng độ oxy mô tránh thiếu máu

mô Tuy nhiên nó cũng làm nặng thêm tình trạng tổn thương phế nang, tạomàng hyalin, xơ hóa do tăng gốc oxy tự do hay ngộ độc oxy khi sử dụng trongmột thời gian dài Việc điều trị huy động phế nang bằng PEEP được khuyếncáo để giảm shunt hơn là FiO2 liều cao kéo dài

Giai đoạn cấp của ARDS thường hồi phục hoàn toàn Tuy nhiên một tỷ lệ nhỏxảy ra sự xơ hóa những khoảng phổi chức năng làm tăng tỉ lệ tử vong, khi cácphế nang bị lấp đầy bởi các tế bào trung mô và các mạch máu tân tạo được thúcđẩy bởi IL-1 Quá trình xơ hóa này có thể được chẩn đoán sớm bằng xét nghiệmdịch rửa phế quản khi có tăng nồng độ peptid procollagen III (PCP-III)

1.3.3 Phân loại kiểu hình ARDS

1.3.3.1 Dựa theo cơ chế gây bệnh

Gattioni và cộng sự phân chia ra 2 loại kiểu hình của ARDS [22]

• ARDS tại phổi: là các bệnh lý tại phổi gây ra ARDS (viêm phổi, hít sặc,dập phổi, thuyên tắc mỡ) mà tổn thương đông đặc chiếm ưu thế Việc điềutrị sử dụng PEEP cao ở nhóm bệnh nhân này ít hiệu quả hơn trong việc cảithiện độ giãn nở của phổi

• ARDS ngoài phổi: là thể ARDS gây ra do các bệnh lý ngoài phổi (nhiễmtrùng huyết, chấn thương ngoài ngực, truyền nhiều máu, viêm tụy cấp, quáliều thuốc) đặc trưng bởi phù mô kẽ và suy sụp các phế nang PEEP caogiúp cải thiện độ giãn nở của phổi ở những bệnh nhân này

Mặc dù cách phân loại này có sự chồng lấp giữa các nguyên nhân gây tổnthương khi xuất hiện đồng thời, tuy nhiên trong nghiên cứu của Pelosi lại chothấy nhiều điểm khác biệt về các yếu tố mô học và sinh hóa giữa 2 thể này [50].(Bảng 2.4)

1.3.3.2 Dựa theo thời gian phát triển bệnh

Định nghĩa Berlin 2012 đã qui định thời gian tiến triển ARDS trong vòng 1tuần khi nhận dạng yếu tố nguy cơ hoặc suy hô hấp nặng hơn trong thời gian

đó Song một vài nghiên cứu cho thấy sự bất đồng đáng kể trong thời gian khởiphát 1 tuần đó Croce và cộng sự lần đầu tiên phân loại ARDS sau chấn thươngsớm và muộn [16] Theo đó những bệnh nhân tiến triển ARDS trong vòng 48giờ được cho là sớm và ngược lại Những bệnh nhân khởi phát sớm ARDS sauchấn thương (e-ARDS) có liên hệ với sốc mất máu và chấn thương ngực nặngtrong khi nhóm khởi phát muộn sau chấn thương (l-ARDS) căn nguyên là doviêm phổi Bên cạnh đó trong nhóm e-ARDS cũng có tăng nồng độ sản phẩmglycat bền vững (RAGE) và Angiopoietin-2 là các dấu ấn sinh học đang đượcnghiên cứu để chẩn đoán sớm ARDS Điều này giúp khẳng định, một sự phânbiệt đặc trưng trong tổn thương hàng rào phế nang mao mạch [56] và dườngnhư nhóm bệnh nhân l-ARDS có tiên lượng sống còn thấp hơn mặc dù thangđiểm bệnh nặng lúc nhập viện là nhẹ hơn nhóm e-ARDS [72] Mặc dù vậy, khi

áp dụng cho các bệnh nhân với nhiễm khuẩn huyết việc xác định thời gian kể

cả bắt đầu khởi phát nguy cơ lẫn thời điểm chẩn đoán ARDS là một trở ngạilớn

1.3.3.3 Phân loại dựa theo hình ảnh phim chụp ngực

ARDS được chia làm 2 phân nhóm lớn bao gồm ARDS lan tỏa/không tập trung

và ARDS tập trung/thùy dựa trên đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực[54] Mặc dù có mối liên quan giữa 2 phân loại này và phân loại trực tiếp- gián

tiếp song không hoàn toàn bị chồng lắp Một bệnh nhân ARDS có hình ảnhthâm nhiễm lan tỏa nhiều hơn là tập trung thì có tỷ lệ tử vong cao hơn, độ giãn

nở phổi thấp hơn, thường là tổn thương phổi gián tiếp, điểm uốn thấp hơn ởđường cong áp lực- thể tích [46] Những bệnh nhân có tổn thương phổi lantỏa/không tập trung có khuynh hướng huy động được nhiều phế nang khi tăngPEEP với nguy cơ bơm phồng quá mức thấp, trong khi đó bệnh nhân có tổnthương phổi tập trung lại có nguy cơ bơm phồng quá mức với lượng phế nangđược huy động thấp hơn Các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên hệ giữa nhómARDS lan tỏa và dấu ấn RAGE biểu mô

Bảng 1.4 Thay đổi mô học và sinh hóa ở ARDS tại phổi và ngoài phổi

Phế nang

• Nội mô phế nang

• Thay đổi tế bào loại I và tế bào loại

II

• Bạch cầu đa nhân trong phế nang

• Xác bạch cầu đa nhân

Thường thấy

Vắng mặt Tăng ++

Bình thường Bình thường

Tăng Tăng

Tổn thương Bình thường

Hiếm thấy Hiếm thấy Tăng Hiếm thấy

Nhiều Tăng Bình thường Tổn thương ++

Tăng ++

Tăng ++

1.4 DIỄN TIẾN CỦA ARDS

Diễn tiến của ARDS có thể chia làm 3 giai đoạn phù hợp với lâm sàng và bệnhsinh của ARDS: giai đoạn xuất tiết, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn xơ hóa

1.4.1 Giai đoạn xuất tiết

Trong giai đoạn này tế bào nội mô mao mạch và tế bào loại I bị tổn thương làmcho hàng rào phế nang mất tính chặt chẽ đối với dịch và các phân tử nhỏ

• BC đa nhân trung tính bám dính vào mao mạch phổi, các tế bào nội môcăng phồng, khoảng gian bào giãn rộng, màng đáy bị rách và lộ ra

• Phù mô kẽ, có sự xâm nhập của tế bào viêm vào mô kẽ phổi

• Hoại tử lan rộng của phế bào loại I, lớp surfactan bị tổn thương, có sựtạo lớp màng trong, lòng phế nang ngập dịch phù, tế bào viêm và xác tếbào

• Tăng nồng độ các Cytokin (IL-1, IL 8, TNF-α) và các hóa chất trung gian(leukotrien B) trong phổi

• Tổn thương các mao mạch phổi xuất hiện sớm với sự tạo thành các vihuyêt khối và tăng sinh các tế bào xơ

Phù phế nang chủ yếu phụ thuộc vào các phần của phổi, làm giảm khả năng lấyoxy và xẹp phổi Việc suy sụp một phần lớn diện tích phổi do phù phế nanglàm giảm đáng kể độ giãn nở của phổi Sinh ra các nối tắt trong phổi, thiếu oxymáu tiến triển và công thở tăng lên, dẫn đến khó thở Các thay đổi sinh lý bệnh

ở phế nang nặng thêm bởi tắc mạch máu, dẫn đến giảm lưu lượng máu maomạch phổi đến các phần thông khí của phổi, làm tăng khoảng chết và tăng áplực phổi Do đó, ngoài tình trạng thiếu oxy máu nặng, tình trạng tăng CO2 thứphát do tăng khoảng chết cũng là vấn đề trong giai đoạn cấp của ARDS

• Độ giãn nở của phổi giảm nặng.

• X quang phổi: phù mô kẽ - phế nang lan toả hoặc từng mảng 2 bên,thường kèm tràn dịch màng phổi

1.4.2 Giai đoạn tăng sinh

Về mặt mô học, các dấu hiệu đầu tiên của sự lui bệnh thể hiện đầu tiên bằngviệc sửa chữa mô phổi, các phế nang xuất tiết, và dịch chuyển từ bạch cầu đanhân trung tính sang các tế bào lympho chiếm ưu thế Một phần của quá trìnhsửa chữa là tăng sinh các tế bào loại II từ màng đáy phế nang Những tế bàobiểu mô đặc hiệu này sản sinh surfactant mới Sự xuất hiện các peptidprocollagen III trong phế nang dự báo cho giai đoạn xơ hóa phổi, tăng độ nặngbệnh và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS

Lâm sàng:

• Thường xảy ra từ ngày 7-21 từ lúc khởi phát

• Đa phần bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm dần được PEEP và FiO2 hoặcđang bỏ dần được máy thở

• Nhu cầu thông khí phút tăng lên (>20l/ph)

• Xquang phổi có hình ảnh tổ ong

• Một phần bệnh nhân vẫn duy trì tình trạng khó thở, thở nhanh, và giảmoxy máu hoặc tiến triển thành tổn thương phổi do xơ hóa trong giai đoạnnày

1.4.3 Giai đoạn xơ hóa

Về mặt mô học, sự phù phế nang và viêm xuất tiết trong giai đoạn đầu bây giờchuyển thành xơ hóa mô kẽ và các ống phế nang Cấu trúc phế nang đặc trưng

bị phá vỡ thay bằng các túi khí giống như khí phế thũng Tăng sinh xơ ở nộimạc mạch máu phổi dẫn tới tắc nghẽn và tăng áp lực động mạch phổi mà hậuquả đi kèm là tràn khí màng phổi, giảm độ giãn nở phổi, tăng khoảng chết vàtăng tỉ lệ tử vong

Lâm sàng:

• Thường xảy ra muộn >21 ngày từ lúc khởi phát tổn thương

• Bệnh nhân vẫn cần duy trì sự hỗ trợ của máy thở hoặc oxy bổ sung

• Tăng tỷ lệ tử vong trong giai đoạn này

1.5 CÁC CHỈ SỐ THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN ARDS 1.5.1 Chỉ số PaO2/FiO2

Đây là phân số giữa áp suất riêng phần oxy máu động mạch và phần trăm oxytrong khí thở vào được Horovitz đưa ra lần đầu tiên năm 1974 khi nghiên cứu

về chức năng thông khí và trao đổi khí-máu ở 49 bệnh nhân chấn thương cósuy phổi nặng, nhằm tìm ra các xét nghiệm đơn giản hơn để xác định cănnguyên cũng như phản ánh chính xác chức năng phổi ở nhóm bệnh nhân này[29] Trong kết luận của nghiên cứu đã đưa ra 2 chỉ số có giá trị tiên lượng vàtheo dõi đó là độ giãn nở phổi và tỉ số PaO2/FiO2 Tác giả nhấn mạnh hơn giá

trị PaO2/FiO2 <300 cho phép chẩn đoán có suy phổi, bởi vì đo lường dễ cũngnhư khả năng áp dụng phổ biến ở các cơ sở y tế ở thời điểm hiện tại.

PaO2/FiO2 từ đó được ứng dụng rộng rãi như một giá trị định lượng mức độbất thường trong trao đổi khí ở phổi, kể cả tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loạicủa ALI/ARDS trong AECC 1994 và định nghĩa Berlin 2012 Mặc dù vậy, chođến nay ý nghĩa thực sự trong trao việc phản ánh mức độ oxy hóa máu vẫn đangcòn là một câu hỏi khi thấy rằng giá trị của PaO2/FiO2 thay đổi rất nhiều theocác mức độ của FiO2 [6], [34] Thứ nhất, thay đổi FiO2 ảnh hưởng tới các phầnnối tắt trong phổi, như vậy giá trị thực sẽ bằng tổng các nối tắt có sẵn cộng vớilượng nối tắt sinh ra do bất tương hợp thông khí tưới máu Do vậy lượng nốitắt ước tính sẽ thấp hơn lượng nối tắt thực sự khi bệnh nhân có bất tương hợpthông khí tưới máu đặc biệt trong ARDS Thứ hai, ở các mức độ FiO2 cao, đặcbiệt khi FiO2 =1 xảy ra xẹp phổi do hấp thu tuy nhiên quá trình này có thể đảongược bằng việc huy động phế nang Thứ 3, mối liên hệ phức tạp trong toán đồđường cong phân ly oxy-hemoglobin, khác biệt Oxy động- tĩnh mạch, nồng độPaCO2, nồng độ hemoglobin khiến liên quan giữa PaO2/FiO2 và FiO2 hoặckhông hằng định, hoặc không tuyến tính thậm chí khi số lượng các nối tắt là cốđịnh

Ngoài việc chịu ảnh hưởng nhiều bới FiO2, chỉ số PaO2/FiO2 còn bị ảnh hưởngrất nhiều khi bệnh nhân thở máy, đặc biệt với mức PEEP cài đặt thường từ 10-

16 cmH20 ở bênh nhân ARDS Có 4 vai trò chính của của PEEP đã được chứngminh cải thiện chức năng phổi và oxy hóa máu như: Tăng dung tích cặn chứcnăng, huy động được các phế nang xẹp, tái phân bố lượng nước dư thừa trongphổi, cải thiện tương hợp thông khí tưới máu Trong nghiên cứu của Villar chothấy mức độ ước tính chức năng phổi dựa theo chỉ số PaO2/FiO2 thay đổikhông đồng nhất với mức PEEP, tác giả cũng kết luận rằng giá trị PaO2/FiO2

chỉ có giá trị tiên lượng ở giai đoạn khởi phát sớm của ARDS [70] Một mặtkhác thấy rõ rằng, chỉ số này chỉ phản ánh mặt oxy hóa máu mà quên đi cơ họcphổi vốn là yếu tố quyết định đến điều trị nhiều hơn.

1.5.2 Thang điểm tổn thương phổi (LIS)

Thang điểm này được Murray và cộng sự công bố năm 1988 [48] là một đolường tối ưu để đánh giá mức độ nặng của ALI trong các nghiên cứu lâm sàng Chỉ số này xuất phát từ sự đồng thuận của một nhóm bác sĩ kinh nghiệm dựatrên 4 yếu tố: XQ ngực, điểm bão hòa oxy, PEEP, độ giãn nở của hệ thống hôhấp và trở thành thước đo tiêu chuẩn về mức độ nghiêm trọng của ARDS được

sử dụng rộng rãi (bảng 2.5) Bên cạnh đó, LIS ≥ 3 thường được sử dụng để xácđịnh mức độ ARDS cân nhắc thái độ điều trị và thay đổi LIS theo thời gian đãđược sử dụng để nghiên cứu hiệu quả của các can thiệp Tuy rằng đã chú ýtrong nhiều phương diện bệnh học của phổi song thang điểm này vẫn đòi hỏimột đánh giá chủ quan về hỉnh ảnh tổn thương phổi trên phim Xquang ỞAECC 1994, LIS chỉ được thiết kế để đánh giá đặc điểm sinh bệnh học củaARDS mà không có giá trị như một công cụ đo lường chính xác và không đặchiệu đối với bệnh nhân ARDS [67]

Một nghiên cứu năm 2014 của Kangelaris trên 550 BN ARDS cho thấy rằngtăng 1 điểm LIS làm tăng 0,58 lần tỷ lệ tử vong trong bệnh viện (95% CI 14 tới21%; p = 0,006) và giảm 7% số ngày không thở máy (95% CI 2 tới13%; p = 0,01) Tuy nhiên LIS chỉ tăng 0,2 điểm khi so sánh giữa nhóm sống

và nhóm tử vong (95% CI 0,1 tới 0,3) [32]

Bảng 1.5 Thang điểm tổn thương phổi LIS

Đặc điểm lâm sàng Điểm số Trên phim Xquang:

- Không có mờ phế nang

- Mờ phế nang giới hạn 1/4 phổi

- Mờ phế nang giới hạn 2/4 phổi

- Mờ phế nang giới hạn 3/4 phổi

- Mờ đồng đều toàn bộ phổi

0 1 2 3 4 Tình trạng oxy máu

Độ giãn nở của phổi ml/cmH2O (compliance)

1.5.3 Chỉ số Oxy hóa máu

Chỉ số này được sử dụng lần đầu tiên ở nhi khoa làm công cụ đánh giá tìnhtrạng giảm oxy máu [18], [28] sau đó trở thành một thước đo tiên lượng chobệnh nhân ARDS trưởng thành [21], [8], [33]

PaO2

- MAP: áp lực đường thở trung bình (mmHg)

- FiO2: Phần trăm oxy trong khí thở vào

- PaO2: Áp suất riêng phần oxy máu động mạch (mmHg)

Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chỉ số này có giá trị tiên lượng cao vàphản ánh được shunt và các mặt sinh lý của phổi như PEEP, Ti, Vt

Balze và cộng sự nghiên cứu quan sát ở 442 bệnh nhân ARDS thấy rằng OI độclập tiên đoán với tỷ lệ tử vong trong khi tỉ số PaO2/FiO2 thì không [8] Tuyđược xem như là một chỉ số đáng tin cậy để đánh giá bệnh nhân ARDS cũngđòi hỏi phân tích khí máu động mạch, là xét nghiệm xâm lấn có chi phí cao nênchua thực sự trở thành một công cụ đầu giường cho tất cả các bệnh nhân ARDS,

mà phổ biến hơn ở các bệnh nhân có thực hiện trao đổi oxy màng ngoài cơ thể(ECMO)

1.5.4 Thang điểm APACHE II

Thang điểm APACHE được giới thiệu đầu tiên năm 1981 để phân nhóm bệnhnhân dựa theo độ nặng của bệnh Thang điểm được chia theo hai phần: độ nặngcủa bệnh lý cấp tính đánh giá bằng điểm sinh lý học; và tình trạng bệnh lý mạn

và đơn giản hóa tạo thành thang điểm APACHE II mà hiện nay đƣợc sử dụngrộng rãi trên khắp thế giới Trong 24 biến số của thang điểm APACHE II, chỉ

có 12 biến số sinh l học, so với 34 biến số trong phiên bản đầu Tuổi và bệnhmạn tính tác động trực tiếp và độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác độngtương đối, tạo thành thang điểm thống nhất với số điểm cao nhất là 71 Nhữnggiá trị xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập HSCC được sử dụng cho mỗi biến số.Thang điểm APACHE II đã được chứng minh có giá trị tốt trong tiên lượngbệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Nghiên cứu trên các bệnh nhân ARDS thangđiểm APACHE II cũng đã chứng minh được vai trò phân loại và tiên lượngnặng của bệnh nhân ARDS Abdelbaset nghiên cứu ở 110 BN ARDS thấy rằng

tỉ lệ tử vong thực sự so với tỉ lệ tử vong ước tính là 27,3% và tỉ lệ tiên đoán tốtnhất sử dụng thang điểm APACHE II 11,3% Đồng thời APACHE II cũng liên

hệ độc lập cao nhất với tỷ lệ tử vong (Beta = −0,631; p = 0,041) [5] Kết quảtương tự trong nghiên cứu của DesPrez ở các bệnh nhân ARDS, AUC tiên đoán

tử vong là lớn nhất với thang điểm này (AUC, 0,695; p < 0,005) [17]

Mặc dù khả năng tiên lượng tốt về nguy cơ tử vong cũng như bệnh nặng củathang điểm này nhưng việc thu thập tất cả các chỉ số khá phức tạp đòi hỏi nhiềuxét nghiệm hỗ trợ do đó thang điểm này như là một công cụ chuẩn khi so sánhcùng giá trị của các chỉ số khác trong các nghiên cứu hơn là trong thực hànhlâm sàng

Bảng 1.6 Thang điểm APACHE II

39-40.9

38.9

38.5-38.4

36-35.9

34-33.9

32-31.9

110-109

70-69

110-109

70-69

55-54

25-24

12-11

200-199

71-70

61-60

55-≤55

7.6-7.69

7.59

7.5-7.49

7.3-7.32

7.25-7.24

7.15-<7.15

160-179

159

155-154

150-149

130-129

120-119

111-≤110

6-6.9

5.9

5.5-5.4

3.5-3.4

3-2.9

2.5-<2.5

2-3.4

1.9

1.5-1.4

0.6-<0.6

50-59.9

49.9

46-45.9

30-29.9

20-<20

20-39.9

19.9

15-14.9

13-15

12

6đBệnh lý cấp hoặc

mạn tính

Bệnh lý mạn tính nặng: Cộng thêm 2 điểmBệnh cấp cứu hoặc phẫu thuật cấp cứu: Cộng thêm 5 điểmTổng số điểm:

1.6 CHỈ SỐ BÃO HÒA OXY VÀ VAI TRÒ

1.6.1 Giới thiệu

Xuất phát từ việc đánh giá mức độ nặng của giảm oxy máu trong chẩn đoánALI/ARDS từ định nghĩa của AECC 1994 chưa đề cập tới MAP - một yếu tốphản ánh cơ học của phổi và có ảnh hưởng sâu sắc tới quá trình này [64], [69],trong khi một chỉ số OI mới đang được giới y học quan tâm nhiều hơn [35],đồng thời với đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật, SpO2 đượccoi như là một dấu hiệu sinh tồn thứ 5 trong nhi khoa, Thomas cùng cộng sựkhi khảo sát chỉ số SpO2/FiO2 đã thay thế giá trị này vào tỉ số PaO2/FiO2 trongcông thức của OI đã cho thấy nhiều điểm tích cực trong bệnh nhi có tổn thươngphổi cấp [64] Việc sử dụng chỉ số này như một tiêu chuẩn có thể tránh việc bỏsót một lượng lớn bệnh nhân không có được kết quả của PaO2 khi xét nghiệmkhí máu động mạch không được tiến hành hoặc có chống chỉ định Kể từ đó chỉ

số này ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong nhi khoa và theo một đồngthuận năm 2015 cho phép sử dụng giá trị OSI >5 làm tiêu chuẩn đánh giá oxyhóa máu khi chẩn đoán ARDS ở đơn vị hồi sức nhi khoa nếu như OI không cósẵn [26]

Ở người lớn cũng tương tự, khi trong thang điểm đánh giá suy đa tạng (SOFA)

có thể sử dụng một chỉ số hoàn toàn không xâm lấn SpO2/FiO2 để thay thế choPaO2/FiO2 khi PaO2 không có sẵn [49], [58] Bởi vì nhiều lợi điểm của chỉ sốnày, DesPrez tính toán OSI ở 329 bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩnBerlin trong nghiên cứu VALID và thấy rằng OI có khả năng tiên lượng bệnhnặng và tử vong tốt ở nhóm bệnh nhân ARDS người lớn, đồng thời cũng cótương quan mạnh với OI

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ minh họa sóng áp lực của đường thở trung bình theo thời

gian

Ở biểu đồ 1.1 các đường thẳng màu xanh phía dưới đường cong áp lực- thờigian thể hiện cho các giá trị của áp lực trong toàn bộ chu kì hô hấp Tổng củatất cả các giá trị này (hay diện tích dưới đường cong) chia cho thời gian mộtchu kì hô hấp sẽ cho giá trị của MAP

Áp lực đường thở trung bình là một nhân tố quyết định cho khả năng oxy hóamáu ở bệnh nhân ARDS vì nó tác động lên áp lực trung bình phế nang và huyđộng được các phế nang bị xẹp từ đó thay đổi oxy hóa máu [59].

Các yếu tố ảnh hưởng tới MAP trong thông khí áp lực dương bao gồm áp lựcđỉnh đường thở (PIP), PEEP toàn bộ ( bao gồm PEEP nội sinh và PEEP càiđặt), tỉ số I:E, tần số thở Các máy thở ngày nay có thể được đo được chỉ số này

tự động hoặc ước đoán dựa theo công thức:

MAP = 12(PIP x TiTt)

Khi có cài đặt PEEP thì MAP tính theo công thức

2 (PIP − PEEP) x TtTi + PEEP

Với Ti là thời gian thở vào và Tt là thời gian toàn bộ chu kì hô hấp

- FiO2: Phần trăm oxy trong khí thở vào được lấy ra bằng chỉ số cài đặt ở máythở, hoặc tính toán Song song với vai trò của MAP trong tác động tới oxy hóamáu thì FiO2 cũng góp phần không nhỏ Các nghiên cứu chỉ ra rằng FiO2 vàPaO2 có tương quan tuyến tính với nhau ở bất kì bệnh nhân nào miễn là cótrạng thái tim phổi bình thường Hay nói cách khác tỉ lệ PaO2/FiO2 là không

nhiên, ở bệnh cảnh ARDS sự thiếu hụt Oxy máu kháng trị thường đòi hỏi mức

độ FiO2 cao hơn khuyến cáo Mặc dù ngưỡng an toàn của FiO2 còn gây nhiềutranh cãi song đa phần các tác giả đồng ý rằng nếu FiO2> 0,6 có nguy cơ ngộđộc oxy cao hơn Bên cạnh tổn thương mô do sử dụng oxy 100% kéo dài, nócòn gây xẹp phổi hấp thụ, tăng nối tắt trong phổi và làm cho tình trạng oxy hóamáu càng tệ hơn và lúc này tỉ số PaO2/FiO2 không còn phản ánh đúng mức độoxy hóa máu Việc điều chỉnh MAP là cần thiết trong trường hợp này để duy

trì lượng oxy cần thiết Do đó phản ánh bão hòa oxy máu không thể thiếu 2thông số này.

- SpO2: Độ bão hòa oxy mạch nẩy (%) được đo bằng cách sử dụng nguyên lýhấp thụ ánh sáng khác nhau của hemoglobin khi có gắn oxy và không gắn oxy

Ở người khỏe mạnh giá trị này từ 96 – 100% ở độ cao ngang mực nước biển

1.6.3 Giá trị của OSI và vai trò ở bệnh nhân ARDS

Ở bệnh nhân trưởng thành có ARDS, DesPrez ghi danh 329 bệnh nhân đượcchẩn đoán theo tiêu chuẩn Berlin trong nghiên cứu VALID thấy rằng OI và OSItương quan mạnh (rho ¼ 0,862; P < 0,001) và chỉ số OSI độc lập tương quanvới tỉ lệ tử vong (OR trong tăng 5 điểm OSI; 1,228 [95% CI; 1,056-1,429]; p0.008) OI và OSI cũng liên hệ với giảm số ngày thở máy (OI,p ¼ =0,023; OSI,

p ¼ =0,005)[17]

Một nghiên cứu quan sát trên 101 bệnh nhân ARDS người lớn được thực hiệntại Đài Loan gần đây để tính toán mối liên hệ giữa OSI và kết cục của nhữngbệnh nhân ARDS cho thấy kết quả ước đoán tử vong của chỉ số này tốt hơn chỉ

số PaO2/FiO2 [15]

Mặc dù vậy, khi sử dụng SpO2 trong công thức tính toán cũng bộc lộ nhiềunhược điểm vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố như huyết áp thấp, số lượng và chấtlượng hemoglobin, sử dụng vận mạch do đó cần thêm nhiều nghiên cứu đểchứng minh tính hiệu quả của chỉ số này Trong nước ta hiện nay chưa cónghiên cứu nào đánh giá chỉ số này