đánh giá năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp

Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy những côngthức ước lượng thiếu chính xác trong việc xác định nhu cầu năng lượng của bệnhnhân này, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng nằm hồi sức và có

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MẠNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Ở BỆNH NHÂN NẰM HỒI SỨC CÓ PHẪU THUẬT BỤNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP

ĐO NHIỆT LƯỢNG GIÁN TIẾP

Ngành: Nội khoa – Hồi sức cấp cứu

Mã số:8720107

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

Thành Phố Hồ Chí Minh - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Nguyễn Mạnh Tuấn

PHẦN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đáp ứng chuyển hóa ở bệnh nhân phẫu thuật bụng nằm hồi sức 4

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa 5

1.2.1 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân béo phì 7

1.2.2 Thay đổi chuyển hóa theo giới tính 8

1.2.3 Thay đổi chuyển hóa theo độ tuổi 8

1.2.4 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nuôi dưỡng kém, suy dinh dưỡng 8

1.2.5 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan sau phẫu thuật 9

1.3 Dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng dựa trên năng lượng tiêu hao 10

1.4 Đáp ứng chuyển hóa protein ở bệnh nhân hồi sức 11

1.5 Các phương pháp đo năng lượng tiêu hao 12

1.5.1 Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp 12

1.5.2 Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp 12

1.5.3 Các hệ thống đo IC 15

1.5.4 Chỉ định đo IC 18

1.6 Đo IC bằng đo năng lượng kế E-COVX kết hợp trên máy thở Carescape R860 của hãng GE 18

1.6.1 Nguyên lý đo IC [11] 18

1.6.2 Các đặc điểm sinh lý học của phương pháp đo trao đổi khí 20

1.6.3 Ưu điểm của phương pháp đo IC [29], [39], [40], [57] 23

1.6.4 Nhược điểm của phương pháp đo IC 23

1.6.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo IC [11], [51] 25

1.6.6 Điều kiện đo IC 26

1.7 Các phương trình toán học ước đoán năng lượng tiêu hao 27

1.7.1 Phương trình ACCP [9] 27

1.7.2 Phương trình Harris -Benendict [35] 27

1.7.3 Phương trình Mifflin St Jeor [19] 28

1.8 Độ chính xác của các phương trình ước lượng 29

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.4 Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 30

2.4.1 Năng lượng tiêu hao 30

2.4.2 Đáp ứng viêm toàn thân 32

2.4.3 Đa chấn thương 32

2.4.4 Tử vong 33

2.4.5 Phân loại chuyển hóa [91] 33

2.4.6 Mức độ nuôi ăn [88] 33

2.4.7 Nhiễm khuẩn và choáng nhiễm khuẩn [86] 34

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.6 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.7 Qui trình tiến hành nghiên cứu 35

2.8 Thu thập số liệu 37

2.9 Định nghĩa biến số 38

2.10 Phương tiện nghiên cứu 41

2.11 Xử lý và phân tích số liệu 41

2.12 Vấn đề y đức 43

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 45

3.1.1 Tuổi và giới 48

3.1.2 Cân nặng và BMI 49

3.1.3 Bệnh lý phẫu thuật 51

3.1.4 Bệnh lý đi kèm, đa chấn thương 51

3.1.5 Tỉ lệ nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm hệ thống và mức độ nặng của bệnh 51 3.1.6 Nguy cơ suy dinh dưỡng 53

3.1.7 Cung cấp năng lượng và protein 54

3.1.8 Năng lượng tiêu hao đo được bằng phương pháp đo IC 55

3.1.9 Thương số hô hấp 57

3.2 So sánh sự tương hợp giữa MREE đo bằng phương pháp đo IC với các công thức dự đoán 58

3.2.1 Công thức Harris-Benedict 58

3.2.2 Công thức tính Mifflin St Jeor 59

3.2.3 Công thức ACCP 25 60

3.2.4 Công thức ACCP 30 61

3.3 Đặc điểm MREE đo được và các mối tương quan 62

3.3.1 Tương quan giữa MREE với giới tính 62

3.3.2 Tương quan giữa MREE với cân nặng 63

3.3.3 Tương quan giữa MREE với BMI 64

3.3.4 Tương quan giữa MREE với tuổi 65

3.3.5 Tương quan giữa MREE và SIRS 66

3.3.6 Tương quan giữa MREE với lactate 67

3.3.7 Tương quan giữa MREE và bệnh lý đi kèm 68

3.3.8 Tương quan giữa MREE và tỉ lệ tử vong 68

3.4 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng phương pháp Bayesian Model Averaging( BMA) 70

3.5 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng bằng phương pháp hồi quy đa biến 70

3.6 Tương quan giữa lượng protein cung cấp và tử vong tại hồi sức và tử vong trong thời gian nằm viện 72

PHẦN 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 73

4.2 Đánh giá mức hằng định và thống nhất của phương pháp đo 74

4.3 Đặc điểm MREE đo được của dân số nghiên cứu 74

4.4 So sánh sự tương hợp giữa phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp với các công thức dự đoán 76

4.4.1 Công thức của Harris – Benedict 76

4.4.2 Công thức ước lượng của Mifflin St Jeor 77

4.4.3 Công thức ước lượng ACCP 25 77

4.4.4 Công thức ước lượng ACCP 30 78

4.5 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng phương pháp Bayesian Model Averaging( BMA) 78

4.6 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng bằng

phương pháp hồi quy đa biến 79

4.6.1 Tương quan giữa MREE với BMI 79

4.6.2 Tương quan giữa MREE với tuổi 80

4.6.3 Tương quan giữa MREE với SIRS 81

4.6.4 Tương quan giữa MREE với bệnh lý đi kèm 82

4.6.5 Tương quan giữa cân bằng năng lượng trong ba ngày đầu với các kết quả điều trị 82

4.6.6 Tương quan giữa MREE với nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh 84

4.6.7 Tương quan giữa MREE với tử vong tại hồi sức và tử vong trong thời gian nằm viện 85

4.7 Tương quan giữa lượng protein cung cấp và tử vong tại hồi sức và tử vong trong thời gian nằm viện 85

4.8 Thương số hô hấp và các yếu tố lâm sàng 87

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 88

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Physician

Hội các bác sĩ lồng ngựcHoa Kỳ

bản

máu

DIT Diet Induced Thermogenesis Chế độ ăn uống gây sinh

nhiệt

Oxygenation

Oxy hóa máu qua màngngoài cơ thể

dưỡng sửa đổi

Response Syndrome

Hội chứng đáp ứng viêmtoàn thân

assessment score

Thang điểm đánh giá suy

cơ quan theo thời gian

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đoạn của đáp ứng chuyển hóa sau chấn thương 5Hình 1.4 Sơ đồ đo IC tích hợp với máy thở 17Hình 1.5 Vị trí D-lite gắn trên dây máy thở 19Hình 1.6 Biểu diễn tín hiệu lưu lượng, dòng khí từ D-lite (+) tới bộ phận phântích E-COVX 19Hình 1.8 Giới hạn sinh lý của chỉ số RQ đo được [26] 23Hình 2.1 Tổng năng lượng tiêu thụ ở người khỏe mạnh và người có bệnh lý [64] 32Hình 4.1 Tương quan giữa cung cấp năng lượng, protein và tỉ lệ tử vong trong

suất 760 mm Hg

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của bệnh nhân 49

Biểu đồ 3.2.Cân nặng của bệnh nhân theo giới 50

Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI của bệnh nhân 50

Biểu đồ 3.4 Phân bố các nhóm bệnh nhân phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.5 Phân bố thang điểm APACHE II của dân số nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm SOFA 53

Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm Nutric 53

Biểu đồ 3.8 Năng lượng cung cấp và năng lượng tiêu hao đo bằng IC 54

Biểu đồ 3.9 Protein cung cấp trung bình (g/kg/ngày) trong ba ngày đầu theo nhóm tuổi 55

Biểu đồ 3.10 Phân bố MREE đo được qua qua ngày và MREE trung bình 56

Biểu đồ 3.11 MREE đo được tính theo kcal/ngày 56

Biểu đồ 3.12 MREE đo được tính theo kcal/ngày 57

Biểu đồ 3.13 Thương số hô hấp trong ba ngày 58

Biểu đồ 3.14 Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức Harris Benedict 59

Biểu đồ 3.15 Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức Miflin St Jeor 60

Biểu đồ 3.16 Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức ACCP 25 61

Biểu đồ 3.17 Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức ACCP 30 62

Biểu đồ 3.18 Khác biệt MREE (kcal/ngày) giữa nam và nữ theo tuổi 63

Biểu đồ 3.19 Tỉ số odds MREE theo giới tính 63

Biểu đồ 3.20 Tương quan giữa MREE và cân nặng 64

Biểu đồ 3.21 Tương quan giữa MREE và BMI 65

Biểu đồ 3.22 Tương quan giữa MREE và tuổi 65

Biểu đồ 3.23 MREE có SIRS và không có SIRS 66

Biểu đồ 3.24 Odds tương quan giữa MREE và SIRS 67

Biểu đồ 3.25 Mối tương quan giữa MREE và lactate 67

Biểu đồ 3.26 Tương quan MREE và bệnh lý đi kèm 68

Biểu đồ 3.27.Tương quan giữa MREE và tử vong tại hồi sức 69

Biểu đồ 3.28 Tương quan dự đoán giữa MREE và tử vong trong vòng 28 ngày nằm viện 69

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [66] 6

Bảng 1.2 Ảnh hưởng của điều trị lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [59] 7

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân trong nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 45

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 46

Bảng 3.4 Đặc điểm của các biến kết cục 47

Bảng 3.6 Hệ số tương quan của các yếu tố ảnh hưởng MREE có hiệu chỉnh và không có hiệu chỉnh cho các biến gây nhiễu 72

Bảng 4.1 REE đo được ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nặng trong các nghiên cứu [68] 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng ở hồi sức đóng vai trò quan trọng trongquá trình điều trị Dinh dưỡng hợp lí và đúng mức sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ tửvong, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.Thấy được tầm quantrọng đó, trong những thập niên gần đây, số lượng và chất lượng các nghiên cứu

về dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng gia tăng đáng kể, đã cho ra nhiều khuyến cáo

về điều trị dinh dưỡng, đã và đang góp phần cải thiện chất lượng thực hành dinhdưỡng ở các nước trên thế giới và ở Việt Nam Tuy nhiên, việc ứng dụng cáckhuyến cáo đó cũng như các bằng chứng khoa học là không dễ dàng, gặp nhiềukhó khăn bởi bản chất chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là vô cùng phứctạp

Chuyển hóa ở bệnh nhân nặng nằm hồi sức chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu

tố Ngoài các đặc điểm lâm sàng liên quan đến nhân trắc như giới tính, độ tuổi,chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể thì các yếu tố liên quan đến bệnh lý nhưmức độ nặng của bệnh, bệnh lý đi kèm, rối loạn chức năng cơ quan, nhiễmkhuẩn, đa chấn thương, trong tình trạng choáng giảm tưới màu mô, tình trạngdinh dưỡng, và các can thiệp điều trị đều có ảnh hưởng lên các đáp ứng chuyểnhóa của bệnh nhân gây ra tăng hoặc giảm các đáp ứng chuyển hóa Các nghiêncứu trên thế giới cho kết quả khác nhau về thay đổi chuyển hóa trên những bệnhnhân này Nghiên cứu của Brandmair W và cộng sự ở các bệnh nhân có phẫuthuật bụng lớn, cho thấy có sự gia tăng chuyển hóa lên 30% bệnh nhân sau phẫuthuật giai đoạn sớm và 50% bệnh nhân trong giai đoạn sau hồi phục [54] Nghiêncứu của Silva và cộng sự trên 82 bệnh nhân sau phẫu thuật bụng lớn cho thấykhông có sự gia tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ, và tiêu hao năng lượng lúcnghỉ thấp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng so với những bệnh nhân đượcnuôi dưỡng đầy đủ [85]

Hiện nay việc cung cấp năng lượng ở bệnh nhân nằm hồi sức chủ yếu dựatrên các công thức ước lượng Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy những côngthức ước lượng thiếu chính xác trong việc xác định nhu cầu năng lượng của bệnhnhân này, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng nằm hồi sức và có phẫu thuậtbụng Nuôi dưỡng bệnh nhân không phù hợp ảnh hưởng bất lợi đến kết quả điềutrị, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, tăng thời gian thở máy, kéo dàithời gian nằm hồi sức, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng tỉ lệ tử vong Để tránhcác biến chứng, tối ưu hóa điều trị, ngăn ngừa các kết cục bất lợi cần xác địnhchính xác năng lượng tiêu hao để cung cấp phù hợp cho bệnh nhân Đo nhiệtlượng gián tiếp ( indirect calorimetry – IC) được xem như là tiêu chuẩn vàng đểđánh giá tiêu hao năng lượng và hướng dẫn nuôi ăn phù hợp cho bệnh nhân điềutrị tại hồi sức.

Tại Việt Nam, việc áp dụng đo IC đã được thực hiện tại một số bệnh viện.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng chuyển hóa và tiêu haonăng lượng trên đối tượng bệnh nhân giai đoạn sớm sau phẫu thuật bụng và điều

trị tại khoa hồi sức nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá năng lượng

tiêu hao ở bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng bằng phương pháp

đo nhiệt lượng gián tiếp” Mục tiêu để xác định chính xác năng lượng tiêu hao

ở đối tương bệnh nhân này, so sánh với các công thức ước lượng phổ biến và xácđịnh các yếu tố tương quan đến thay đổi năng lượng tiêu hao, ảnh hưởng củathay đổi chuyển hóa lên kết quả điều trị trên đối tượng bệnh nhân này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đo năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng nằm hồi sức, đánhgiá sự khác biệt giữa năng lượng tiêu hao đo được bằng phương pháp đonhiệt lượng gián tiếp so với các phương pháp dựa trên công thức tính

2 Đánh giá các yếu tố tương quan tác động đến năng lượng tiêu hao trongthời gian đầu ở bệnh nhân điều trị tại hồi sức

PHẦN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đáp ứng chuyển hóa ở bệnh nhân phẫu thuật bụng nằm hồi sức

Phẫu thuật dẫn đến tổn thương mô tại chỗ, phá vỡ các hàng rào sinh lý, vàkhởi phát một loạt các phản ứng và đáp ứng chuyển hóa Đáp ứng chuyển hóacủa cơ thể với chấn thương là một phần của đáp ứng thích nghi để cơ thể vượtqua bệnh nặng bao gồm: các thay đổi về đáp ứng của hệ thần kinh giao cảm,cytokine, yếu tố điều hòa đáp ứng viêm, và các hormon Phản ứng của cáccytokine xảy ra khi có tổn thương gây ra “ hội chứng đáp ứng viêm toàn thân” và

Pha triều lên: cải thiện và hồi phục, hay đáp ứng viêm kéo dài, dị hóa kéodài, và nằm viện lâu, có thể kéo dài hàng tháng Pha này có các đáp ứng khôngđiển hình và biểu hiện khác nhau

Hình 1.1 Các giai đoạn của đáp ứng chuyển hóa sau chấn thương

Bệnh cạnh sự thay đổi chuyển hóa diễn tiến theo thời gian, chuyển hóa ởnhững bệnh nhân hồi sức có phẫu thuật ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố Các yếu

tố bệnh lý có ảnh hưởng gồm: mức độ lớn của phẫu thuật, giai đoạn của bệnh,thời gian sau phẫu thuật, các can thiệp điều trị trong lúc nằm hồi sức như sửdụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim, và chế độ dinh dưỡng Ngoài ra,các thay đổi chuyển hóa do các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng, chỉ số khối cơthể (BMI) và tình trạng dinh dưỡng [27]

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa

Bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại hồi sức có nhiều yếu tố ảnh hưởng đếnchuyển hóa Các yếu tố này bao gồm đặc điểm của phẫu thuật như phẫu thuậtcấp cứu hay phẫu thuật chương trình, mức độ can thiệp của phẫu thuật, có đachấn thương kèm theo hay không, bệnh nhân có nhiễm khuẩn, choáng nhiễmkhuẩn kèm theo hay không và bệnh nhân được nuôi dưỡng như thế nào đượctrình bày trong bảng 1.1

Ngoài các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng, các canthiệp điều trị cũng có những ảnh hưởng nhất định lên tiêu hao năng lượng Ví dụnhư sử dụng các loại thuốc vận mạch khác nhau với liều lượng khác nhau, sửdụng thuốc an thần, giãn cơ, giảm đau và thở máy, ảnh hưởng của các điều trịnày được trình bày trong bảng 1.2.

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [66]

Phẫu thuật bụng lớn

- Hồi sức + thở máy 109 ± 28 Weissmanet và cs

Đa chấn thương

- Chấn thương đầu và đa

nhiễm khuẩn+thở máy

- Đa chấn thương + nhiễm

khuẩn + thở máy + nuôidưỡng tĩnh mạch

12l ± 27

135 ± 28

191 ± 38

Amold và csVoerman và cs

cs

Bảng 1.2 Ảnh hưởng của điều trị lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [59]

Epinephrine, choáng nhiễm

Giảm đau bằng morphin

- Sau phẫu thuật, làm ấm lại

- Bệnh nhân nặng

-66-9

Rodriguez và csSwinammer và csThở máy

- Sau phẫu thuật

- ARDS

-11-25

Viale và csShikora và cs

1.2.1 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân béo phì

Bệnh nhân béo phì lớn tuổi khó có thể xác định năng lượng tiêu hao theocông thức, sự thay đổi năng lượng tiêu hao gia tăng theo cân nặng, và khó có thểlượng giá chính xác [67] Bệnh nhân béo phì có khối lượng mỡ cao, khối lượng

mỡ này ít tham gia vào quá trình chuyển hóa do đó tiêu hao năng lượng của khối

mỡ này sẽ thấp hơn so với khối lượng không mỡ (free fat mass - FFM) [21]

1.2.2 Thay đổi chuyển hóa theo giới tính

Giới tính nam có chuyển hóa cơ bản lúc nghỉ cao hơn có ý nghĩa so vớigiới tính nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa ở đối tượng trẻ em và vị thành niên, tuynhiên sự khác biệt không còn ý nghĩa trên người trưởng thành Sự khác biệt nàyđược giải thích bởi sự khác biệt về khối lượng mỡ (fat free mass - FFM) Khihiệu chỉnh cho FFM sự khác biệt này không còn ý nghĩa thống kê [6], [21]

1.2.3 Thay đổi chuyển hóa theo độ tuổi

Những bệnh nhân lớn tuổi chịu ảnh hưởng của quá trình lão hóa dẫn đếntuần suất cao mắc thiểu cơ (sarcopenia) và có sự thay đổi trong thành phần cấutạo của cơ thể với khối nạc giảm và khối mỡ tăng [35] Bệnh nhân lớn tuổi mắccác bệnh lý cần phải nằm hồi sức thường có kèm theo tình trạng đói ăn(starvation), suy mòn (catchexia) và suy yếu (frailty), đây là những nguyên nhângây thiểu cơ thứ phát [12], [44] Tình trạng thiểu cơ, suy mòn, và suy yếu dẫnđến giảm chuyển hóa [12], [20]

1.2.4 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nuôi dưỡng kém, suy dinh dưỡng

Bệnh nhân suy dinh dưỡng và nuôi dưỡng kém có tình trạng giảm tiêu haonăng lượng lúc nghỉ Nguyên nhân do khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng sẽ dẫnđến giảm khối lượng nạc của cơ thể, đây là nơi xảy ra các phản ứng chuyển hóa

và dẫn đến tiêu thụ năng lượng Nghiên cứu của Rudolph và cộng sự ghi nhận cógiảm năng lượng tiêu hao lúc nghỉ 3 đến 4 kcal/kg/ngày tính theo khối lượng nạc

ở những bệnh nhân có giảm hơn 10% trọng lượng cơ thể [24] Theo nghiên cứucủa Ferreira LG và cộng sự trên 81 bệnh nhân chờ ghép gan cho thấy có REEthấp có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng [14].Nghiên cứu của Anna Patkova và cộng sự trên 22 bệnh nhân đa chấn thương sovới 22 bệnh nhân không có đa chấn thương ghi nhận những bệnh nhân không

được nuôi dưỡng có tiêu hao năng lượng thấp hơn có ý nghĩa so với những bệnhnhân được nuôi dưỡng [32].

1.2.5 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan

sau phẫu thuật

Có các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng năng lượng tiêu hao ở bệnhnhân phẫu thuật có suy đa cơ quan điều trị tại hồi sức Nghiên cứu của Forsberg

và cộng sự trên 29 bệnh nhân thở máy có nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan sauphẫu thuật bụng Năng lượng tiêu hao trung bình là 30 ± 5 kcal/kg/ngày Trong

đó những bệnh nhân sống trong thời gian nằm hồi sức (n=20) có chuyển hóa caohơn 15% so với những bệnh nhân không sống và sự khác biệt này có ý nghĩathống kê (p<0,01) Tuy nhiên khi so sánh trong thời gian nằm viện thì sự khácbiệt không còn ý nghĩa thống kê [66] Nghiên cứu của Raubich và cộng sự trên

30 bệnh nhân có suy đa cơ quan cho thấy năng lượng tiêu hao tăng so với côngthức ước lượng Harris Benedict là 127±14% Trong nghiên cứu này, bệnh nhân

có đa chấn thương tăng 135±12%, và những bệnh nhân phẫu thuật là 120 ± 11%[81]

Tuy nhiên cũng có các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về nănglượng tiêu hao đo được ở những bệnh nhân nặng và có nhiễm khuẩn [30], [53].Nghiên cứu tiến cứu của Christian Zauner và cộng sự đo REE trên 25 bệnh nhânhồi sức trong đó 14 bệnh nhân không có nhiễm khuẩn và 11 bệnh nhân có nhiễmkhuẩn cho thấy không có sự khác biệt tiêu hao năng lượng ở ngày 0 [53] Tương

tự, nghiên của của tác giả Menegueti ở 205 bệnh nhân thở máy trong 48 giờ đầu,

có 114 (56%) bệnh nhân không có nhiễm khuẩn điểm APACHE II là 24 và 91(44%) bệnh nhân có nhiễm khuẩn có điểm APACHE II là 25 cho thấy nhữngbệnh nhân nhiễm khuẩn không tăng năng lượng tiêu hao hơn so với bệnh nhânkhông có nhiễm khuẩn [30]

1.3 Dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng dựa trên năng lượng tiêu hao

Năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân hồi sức chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

và khó có thể dự đoán chính xác, những bệnh nhân này thường được nuôi dưỡngthiếu hoặc nuôi dưỡng quá mức Bệnh nhân có phẫu thuật bụng điều trị tại hồisức với thở máy là những bệnh nhân nặng, có đáp ứng viêm, stress kéo dài, cónguy cơ suy dinh dưỡng cao, dao động từ 38-78% [25] Cung cấp dinh dưỡngbệnh nhân trong hồi sức phải dựa trên tiêu hao năng lượng của bệnh nhân, tuynhiên việc này thường được dựa trên các công thức dự đoán Có trên 200 côngthức dự đoán năng lượng tiêu hao, tuy nhiên áp dụng các công thức này cho từngbệnh nhân cụ thể điều trị tại khoa hồi sức là không phù hợp [89] Nuôi dưỡngthiếu hay nuôi dưỡng quá mức cũng có những ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân[95] Bệnh nhân được nuôi dưỡng phù hợp thay đổi từ 25% đến 50% trong cácnghiên cứu [76], [89] Nuôi dưỡng thiếu được ghi nhận với tần suất thay đổi tới63% [34], [89] Việc cung cấp thiếu calori và protein kéo dài ở những bệnh nhânnằm hồi sức ngoại cho thấy có nhiều tác động bất lợi như làm tăng tỉ lệ suy dinhdưỡng,viêm phổi, giảm tỉ lệ xuất viện [92] Nuôi dưỡng quá mức được ghi nhậnlên tới 66% so với kết quả đo IC và thường hay gặp ở những bệnh nhân điều trịthở máy kéo dài [76], [34], [89] Nuôi dưỡng quá mức gây ra tình trạng rối loạnchuyển hoá như tăng azote máu, tăng đường huyết, tăng triglycerid máu, toanchuyển hoá, mất nước, chậm lành vết thương, lệ thuộc máy thở, chậm đáp ứngvới điều trị và tăng tỉ lệ tử vong [71], [73], [76] Bệnh nhân hồi sức cần cung cấpdinh dưỡng một cách phù hợp, được định nghĩa là khi năng lượng cung cấp đủcho nhu cầu chuyển hóa cơ bản của cơ thể và hạn chế những ảnh hưởng bất lợicủa dị hóa do bệnh lý nặng đặc biệt là những bệnh nhân nuôi dưỡng kém trước

đó [59] Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng phương pháp đo IC trên đối tượngnhững bệnh nhân này là công cụ thích hợp để giúp hướng dẫn việc cung cấp

năng lượng phù hợp cho từng bệnh nhân cụ thể, giúp làm cải thiện kết cục ởbệnh nhân hồi sức, giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện và thời gian thởmáy [11], [84], [87], [37], [38], [41] Hướng dẫn của các hiệp hội dinh dưỡnglâm sàng và hiệp hội hồi sức trên thế giới cũng như tại Việt Nam khuyến cáo đonhiệt lượng gián tiếp để cung cấp năng lượng phù hợp cho bệnh nhân [70], [78],[88], [1].

1.4 Đáp ứng chuyển hóa protein ở bệnh nhân hồi sức

Khi đáp ứng chuyển hóa xảy ra các con đường sản xuất năng lượng bị thayđổi, mất kiểm soát sự sử dụng năng lượng từ cơ chất hiện có và phải sử dụng các

cơ chất khác thay thế Thay đổi này gây ra tình trạng dị hóa glycogen, mỡ, vàprotein để tạo ra glucose, acid béo tự do và amino acid Các cơ chất này chuyển

từ vai trò duy trì protein ngoại biên đặc biệt là khối nạc sang nhiệm vụ làm lànhvết thương và đáp ứng miễn dịch [56] Protein là cơ chất chuyển hóa chính trongpha dị hóa do stress tuy nhiên cơ thể người không có bất kỳ nguồn dự trữ nào và

dụng cho việc tạo năng lượng, nguồn gốc của nó là từ các aminoacid tự do trong

cơ, mô liên kết và đường tiêu hóa [74] Protein ở cơ vân nhanh chóng đượcchuyển hóa để đáp ứng với pha cấp Nếu pha cấp tiếp tục kéo dài sẽ dẫn đến mấtkhối nạc cơ thể và hệ quả là rối loạn chức năng cơ quan và kết cục xấu Tronggiai đoạn cấp, cung cấp đủ protein có một vai trò quan trọng, dù nó không ngănngừa được hoàn toàn quá trình dị hóa protein nhưng có thể giúp làm giảm đápứng dị hóa của cơ thể [7] Những bệnh nhân được cung cấp đủ protein có khảnăng sống cao hơn [2]

1.5 Các phương pháp đo năng lượng tiêu hao

1.5.1 Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp

Đo năng lượng trực tiếp là phép đo trực tiếp lượng nhiệt sản sinh trong cơthể Khái niệm này dựa trên hiện tượng mà tất cả năng lượng của các cơ chất đềuđược giải phóng ra dưới dạng nhiệt khi các cơ chất bị oxy hóa Người được đocần phải ở trong căn phòng cách nhiệt trong vòng 24 giờ để đo nhiệt sản xuất Để

đo năng lượng trực tiếp các đối tượng được đo phải duy trì một trạng thái nghỉngơi hoàn toàn trong quá trình đo để tránh thêm nhiệt sản xuất bởi hoạt động thểlực, và thời gian đo kéo dài Do đó, phương pháp này không thực tế để áp dụngtrong lâm sàng Phương pháp này chỉ áp dụng giới hạn trong một vài trung tâmnghiên cứu đặc biệt [49]

1.5.2 Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp

Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp (Indirect calorimetry - IC) lần đầutiên được Antoine Lavoisier và Laplace nêu ra vào khoảng năm 1780 Tiêu haonăng lượng được đo trong những điều kiện cụ thể (thường là nghỉ ngơi) bằngcách đo các loại khí hô hấp (oxy tiêu thụ và lượng khí carbon dioxide sản xuất)

Đo IC hay còn gọi là đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ là đo lượng nhiệt cơ thểsản sinh ra trong mối tương quan với lượng cơ chất sử dụng và các sản phẩmchuyển hóa Chất dinh dưỡng có nền tảng là carbohydrate, protein và lipid sẽ

lượng oxy được sử dụng, và lượng carbon dioxide được sản xuất Đo IC có thểdùng để đo năng lượng tiêu hao, được định chuẩn bởi đo năng lượng trực tiếp[55] Đo IC được xem như là tiêu chuẩn vàng để xác định năng lượng tiêu haotrong hồi sức và có thể áp dụng một cách rộng rãi trong lâm sàng

Cơ chất + O2 3CO2 + H2O + nhiệt (1)

Tiêu hao năng lượng trung bình hàng ngày theo kcal thường được tính bằng cách

 Phương pháp sử dụng đồng vị 2H, 18O

Bệnh nhân được cho uống nước có chứa đồng vị đánh dấu này, bệnh nhânđược đánh giá nước tiểu, máu, nước bọt lấy các thông số cơ bản ban đầu Sau đó7-12 ngày bệnh nhân đánh giá lại các dịch trên để đánh giá sự thay đổi nồng độcủa đồng vị này theo thời gian Phương pháp này lần đầu tiên định chuẩn trênngười vào năm 1982 bởi Schoeller và Van Santen [36] Được xem là tiêu chuẩnvàng để đánh giá nhu cầu năng lượng hàng ngày

 Phương pháp đo IC bằng tuần hoàn (Fick method) [42]

Phương pháp này cần catheter động mạch phổi để đánh giá cung lượng tim

Chỉ có số ít bệnh nhân có sẵn catheter động mạch phổi, ở những bệnh nhân chưa

có catheter việc đặt catheter để đánh giá năng lượng tiêu hao là quá xâm lấn

thể bị đánh giá quá mức do hiện tượng shunt trong phổi, dẫn đến sự không chính

Quá trình oxy hóa

Công thức Fick để xác định năng lượng tiêu hao

CO là cung lượng tim, đơn vị lít/phút; Hb là nồng độ hemoglobin đơn vị là

trộn

 Phương pháp đo IC bằng hô hấp (thường được đề cập đến như là

đo IC)

Tiêu hao năng lượng trung bình hàng ngày theo kcal thường được tính

được [47]

(3)

trong nước tiểu và 1440 là số phút trong một ngày Công thức này phù hợp chobệnh nhân trong lúc đói Theo Weir, sai số trong việc loại bỏ chuyển hóa protein

ra trong công thức tính là 1% cho mỗi 12,3% của tổng năng lượng có nguồn gốc

năng lượng tiêu hao năng lượng thực tế ở các bệnh nhân nặng và chỉ tạo ra mộtsai số nhỏ khoảng trong việc tính toán tiêu hao năng lượng cuối cùng ở cả bệnhnhân nội trú và ngoại trú nên thường được loại trừ khi tính toán tiêu hao nănglượng Do đó, phương trình rút gọn thường được sử dụng như sau:

lượng tiêu thụ tính bằng kcal/ngày [79]

VO2,VCO2 được đo bằng ml/phút ở nhiệt độ chuẩn và áp suất khí khô.Phương pháp toán học sử dụng cho công thức này tham khảo “Handbook of GasExchange and Indirect Calorimetry”, trang 16.

1.5.3 Các hệ thống đo IC

Đo IC có thể được tiến hành ở những bệnh nhân thở máy hoặc tự thở Ởnhững bệnh nhân tự thở có thể dùng buồng kín, mặt nạ, ống ngậm hoặc ống đặt ởmũi để thu thập khí dùng cho phân tích Ở những bệnh nhân thở máy có thể tích

 Hệ thống kín

Đo tỉ lệ thay đổi nồng độ khí của một thể tích cố định cho đối tượng ởtrong lồng kín Giới hạn của phương pháp này là chỉ đo được trong thời gianngắn trước khi thiếu oxy xảy ra [55]

 Đo vòng kín

Đối tượng được đặt trong một không gian đóng kín có chứa hệ thống hấp

đo cho bệnh nhân có nhu cầu nồng độ oxy cao vì không phải sử dụng đến phépchuyển đổi của Haldane Bất lợi là kích thước lớn và không thể di động được Hệthống kín có thể dẫn tới giảm thông khí phế nang do tăng sức ép lên hệ thốngdây và tăng công thở

 Cart chuyển hóa

Bệnh nhân hít thở không khí qua mask hoặc một ống được nối với cartchuyển hóa Dòng khí sẽ được đo và phân tích trong buồng trộn của cart chuyểnhóa hoặc được phân tích theo từng hơi thở ngay từ cổng lấy mẫu khí trên van

thở Thiết bị sẽ tính thể tích oxy tiêu thụ và CO2 sản xuất để xác định tiêu haonăng lượng lúc nghỉ Độ chính xác của thiết bị này đã được công nhận trên lâmsàng Hạn chế của thiết bị này là đắt tiền và đòi hỏi thành thạo kỹ thuật để vậnhành [19].

 Hệ thống thu thập toàn bộ (Túi Douglas)

Bệnh nhân hít thở không khí qua một van được nối với một túi chứa kín,

lượng lúc nghỉ Phương pháp này được xem như là tiêu chuẩn vàng dùng để đốichiếu trong đo năng lượng tiêu hao gián tiếp Phương pháp này có hạn chế là giáthành thiết bị phân tích mẫu khí đắt và đòi hỏi người đo phải thành thạo về kỹthuật dể tránh rò rỉ khí Hiện tại thiết bị này không còn được sản xuất nữa

 Năng lượng kế cầm tay

Thiết bị này khá gọn nhẹ và cơ động, đo vòng mở Bệnh nhân hít thở

không khí qua mask hoặc ống nối với năng lượng kế Sử dụng kỹ thuật phân tích

không sử dụng được cho những bệnh nhân thở máy [19]

 Năng lượng kế (calorimeter) tích hợp với máy thở

Trong trường hợp bệnh nhân thở máy xâm nhập thì tiêu hao năng lượnglúc nghỉ vẫn có thể đo được bằng một đo năng lượng kế kết nối trực tiếp với ốngnội khí quản Thiết bị sử dụng phương pháp vòng mở và kỹ thuật phân tích theotừng nhịp thở với lưu lượng kế và hệ thống đo cảm biến hồng ngoại và cận từ để

hợp trên một số dòng máy thở gần đây như máy thở Carescape R860 của GE cótên gọi E-COVX.

Hình 1.2 Sơ đồ đo IC tích hợp với máy thở

dữ liệu này Lưu lượng khí hít vào và thở ra phải được đo, tuy nhiên việc đo lưulượng một dòng và dòng khí còn lại sẽ được tính dựa theo công thức chuyển đổi

thể tích trong khí hít vào và khí thở ra Khi biết được dòng thứ nhất sẽ tính đượcdòng còn lại Việc đo dòng khí liên tục có liên quan đến những vấn đề như ảnhhưởng của độ ẩm, thay đổi thành phần của khí, dịch tiết và đáp ứng động học củacảm biến dòng Sử dụng các bù trừ phức tạp, thuật toán kiểm định và thườngxuyên về sinh máy là cần thiết để loại bỏ những ảnh hưởng này

Việc đo trao đổi khí của phổi với phương pháp từng nhịp thở đòi hỏi kỹ thuật và

bù trừ phức tạp và các thuật toán xử lý số liệu để đạt được độ chính xác sử dụngtrong lâm sàng

1.5.4 Chỉ định đo IC

Có 2 nhóm chỉ định:

- Bệnh nhân cần đánh giá tiêu hao năng lượng cho cá nhân: Các dấu

hiệu lâm sàng làm thay đổi REE hay không cải thiện tình trạng dinhdưỡng

- Các nghiên cứu về dinh dưỡng.

1.6 Đo IC bằng đo năng lượng kế E-COVX kết hợp trên máy thở

Carescape R860 của hãng GE

Đo IC bằng đo năng lượng kế E-COVX dựa trên sử dụng phương phápvòng mở và kỹ thuật phân tích theo từng nhịp thở với lưu lượng kế Đây là mộtthiết bị mới, gọn và dễ sử dụng Các thử nghiệm invitro và ở những bệnh nhânkhông phải là bệnh nhân nằm hồi sức cho thấy có độ chính xác [42], [43] Nghiêncứu của Mathias và cộng sự cho thấy đo năng lượng kế gián tiếp đo năng lượng tiêu

85% [80] Nghiên cứu sử dụng năng lượng kế E-COVX để đo tiêu hao năng lượng

ở bệnh nhân thở máy và so sánh với Deltatrac II, là dụng cụ đo nhiệt lượng gián tiếpđược xem là tiêu chuẩn cho thấy E-COVX là dụng cụ tích hợp với máy thở phù hợp

để đo trao đổi khí ở bệnh nhân có thở máy [29]

1.6.1 Nguyên lý đo IC [10]

Cảm biến dòng D-lite (+) đặt ở đường thở bệnh nhân, việc đo lưu lượngdựa trên sự giảm áp suất khí khi đi qua bộ kháng trở dòng khí Phương pháp này

đo bằng dòng bên nên nồng độ khí và lưu lượng xảy ra không cùng lúc Khidòng khí đi qua cảm biến D-lite (+), lưu lượng được đo với độ trễ rất ngắn (íthơn 10ms) do áp lực trong đường dây phế dung kế dẫn tới module xảy ra với tốc

độ của âm thanh Trong khi đó dòng khí phải mất tới 1,5 giây để đi qua hệ thống

và đường biểu diễn lưu lượng, tái tạo đường biểu diễn của khí Sử dụng tích phântoán học để phân tích lưu lượng và nồng độ khí đo được [79]

Hình 1.3 Vị trí D-lite gắn trên dây máy thở

Hình 1.4 Biểu diễn tín hiệu lưu lượng, dòng khí từ D-lite (+) tới bộ phận phân

tích E-COVXD-lite

1.6.2 Các đặc điểm sinh lý học của phương pháp đo trao đổi khí

Trao đổi khí có thể đo trong một khoảng thời gian ngắn, thậm chí là có thể

đo theo từng nhịp thở, tuy nhiên quãng thời gian đo nên kéo dài từ 20 đến 30phút Kéo dài thời gian đo sẽ cung cấp thông tin chính xác của mức trao đổi khítrung bình Những thay đổi trong trao đổi khí thoáng qua có thể phù hợp với sinh

lý, ví dụ như các thay đổi do hoạt động cơ học, độ thức tỉnh cũng như các tínhiệu gây nhiễu Nồng độ khí hít vào không ổn định hoặc thay đổi kiểu thở dẫnđến thay đổi đột ngột nồng độ khí hít vào và khí thở ra

 Tiêu thụ oxy

Đo nhiệt lượng gián tiếp là đo oxy tiêu thụ lấy vào qua hô hấp Thay đổicấp tính trong thông khí, huyết động, và hoạt động vật lý của cơ thể có thể dẫn

được đo liên tục và trong thời gian dài

Trong những điều kiện cụ thể , cơ chất nền của chuyển hóa cũng có tác động lên

giữa các cơ chất khác nhau Lượng oxy cần để tạo ra 1 kcal năng lượng từcarbohydrate là 207 ml, từ chất béo là 213 ml, từ protein là 223 ml

Nếu lượng oxy cung cấp cho mô không đủ cho nhu cầu chuyển hóa, tiêuthụ oxy mô sẽ phụ thuộc vào oxy cung cấp và chuyển hóa yếm khí và sản sinh ra

ánh nhu cầu oxy mô, vì vậy nợ oxy xảy ra ở trong mô Khi tình trạng oxy cungcấp đủ trở lại, tình trạng nợ oxy sẽ biểu hiện bằng sự gia tăng tiêu thụ oxy

 Sản xuất CO2

Với k là hằng số phụ thuộc vào loại máy thở và các điều kiện như áp suất,nhiệt độ, độ ẩm VA là thông khí phế nang, VA được tính theo l/phút , nhiệt độ

181 ml từ protein Bất kỳ biến số nào trong công thức Bohr thay đổi sẽ thay đổi

dao động nhiều từ 30 đến120 phút Đo trao đổi khí liên tục sẽ giúp xác địnhtrạng thái ổn định

 Thương số hô hấp và tỉ lệ trao đổi hô hấp

quotient - RQ), khi đo trong tình trạng ổn định Trong trạng thái không ổn định,thuật ngữ tỉ lệ trao đổi hô hấp (respiratory exchange ratio - RER) thì chính xáchơn Trong trạng thái ổn định RQ phản ánh hỗn hợp cơ chất được sử dụng trong

chuyển hóa năng lượng RQ của carbohydrate là 1, RQ của chất béo là 0,7, và

RQ của protein là khoảng 0,81 Phân tích chi tiết của oxy hóa cơ chất nền đòi hỏiphải đo thêm urê niệu thải ra để đánh giá oxy hóa protein và tính RQ khôngprotein Để sử dụng cho lâm sàng, những thay đổi chính trong oxy hóa chất nền

sẽ được phản ánh trong RQ tổng (RQ có protein) khi đo trực tiếp từ khí Gia tăngoxy hóa từ glucose sẽ ghi nhận RQ gần bằng 1, trong khi đó gia tăng oxy hóa từ

mỡ sẽ có RQ gần bằng 0,7 RQ trên 1 ổn định phản ánh sự tổng hợp mỡ đi kèmvới cung cấp dinh dưỡng bằng carbohydrate quá mức, lâm sàng rất hiếm gặptrường hợp này RQ ổn định ở mức dưới 0,7 cũng hiếm gặp, có thể xảy ra tronggiai đoạn nhiễm toan ceton nếu các thể ceton không chuyển hoá hoàn toàn và tiếtvào nước tiểu RQ vượt mức 1,0 và dưới 0,7 cần được đánh giá kỹ do đo lườngsai và và bệnh nhân đang ở trong tình trạng không ổn định Nguyên nhân thườnggặp của tình trạng RQ cao hơn 1 và thấp hơn 0,6 này là do thay đổi thông khí.Gia tăng thông khí sẽ làm tăng RQ, và giảm thông khí sẽ sẽ làm giảm RQ cho

RQ và trả nợ oxy sẽ làm giảm RQ Nghiên cứu của Patkova và cộng sự ở 22bệnh nhân đa chấn thương và 22 bệnh nhân không đa chấn thương cho thấy RQthấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân đa chấn thương nhịn ăn so với nhữngbệnh nhân không có đa chấn thương, và những bệnh nhân có đa chấn thươngđược nuôi dưỡng Những bệnh nhân đa chấn thương được nuôi dưỡng có sựtương quan giữa RQ đo ở ngày thứ 4 và thời gian nằm hồi sức cũng như thờigian thở máy [32]

Hình 1.5 Giới hạn sinh lý của chỉ số RQ đo được [26]

1.6.3 Ưu điểm của phương pháp đo IC [58], [28], [39], [40]

Đo IC nên được thực hiện liên tục để xây dựng các phác đồ hỗ trợ dinhdưỡng thích hợp với từng giai đoạn khác nhau của bệnh để tạo điều kiện phụchồi cho bệnh nhân, dự phòng những hậu quả tiêu cực của nuôi dưỡng dưới mứchay quá mức

Đo IC có lợi ích trong đánh giá bệnh nhân bị béo phì, suy dinh dưỡngnghiêm trọng, các bệnh nhân phải kiểm soát bằng an thần liều cao, hoặc nhữngngười tàn tật, có rối loạn tuyến giáp nặng hoặc không đáp ứng với một chế độdinh dưỡng hỗ trợ được kê trước đây [41]

Đo IC có thể đo một đến hai lần ngày cũng có giá trị tin cậy mà không cầnphải đo liên tục trong 24 giờ[40]

1.6.4 Nhược điểm của phương pháp đo IC

Năng lượng gián tiếp cung cấp thông tin quan trọng về tiêu hao nănglượng và sự oxy hóa các cơ chất (RQ) Tuy nhiên, nó cũng có một số hạn chế do

được tính toán bằng việc đo sự khác biệt về thể tích trong khí thở vào, thở ranhân với nồng độ các chất khí đó:

Tuy nhiên, về kỹ thuật rất khó để đo được sự khác biệt nhỏ giữa các thểtích khí thở vào và thở ra (tức là, Vi - Ve), mặt khác việc đo chính xác thể tíchkhí thở vào (Vi) còn khó khăn hơn so với việc đo thể tích khí thở ra (Ve) nên Vithường được tính bằng việc sử dụng phép biến đổi Haldane, trong đó giả định

phương trình 9 có thể được viết lại như sau:

Về bản chất, bằng cách sử dụng phép biến đổi Haldane, một hạn chế lớn

nghiên cứu có thể hạn chế độ chính xác của việc tính toán và đây cũng là mộthạn chế khi áp dụng phép đo nhiệt lượng gián tiếp cho các bệnh nhân bị suy hôhấp cấp vì những đối tượng này đòi hỏi nồng độ oxy cao trong khí thở vào

Bất kỳ các thay đổi thông khí phế nang cấp tính nào cũng nhanh chóng

cho tới khi đạt được trạng thái ổn định Tương tự như vậy đối với sự tiêu thụ O2.Điều này đồng nghĩa với thay đổi tưới máu mô có thể ảnh hưởng tới cả tiêu thụ

quan đến bệnh nhân, những yếu tố liên quan đến điều trị, và những yếu tố liênquan đến cách đo [64]

1.6.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo IC [10], [51]

 Những đặc điểm của bệnh nhân ảnh hưởng đến kết quả đo IC

- Thời gian khởi bệnh

- Bệnh lý: ARDS, viêm tụy, nhiễm khuẩn, bỏng

- Bệnh lý đi kèm

- Rối loạn chuyển hóa

- Suy đa cơ quan

- Trạng thái thức tỉnh

- Tình trạng dinh dưỡng: phù, béo phì, thiếu cân, đoạn chi,

- Lượng thức ăn nhập vào

- Nhiệt độ cơ thể

- Đáp ứng viêm toàn thân

- Tần số hô hấp

 Những yếu tố liên quan đến điều trị ảnh hưởng đến kết quả đo IC

- Thuốc: giảm đau, an thần, giãn cơ

- Thở máy: mode thở

- Phẫu thuật: phẫu thuật lớn, nhỏ

- Điều trị: lọc máu, ECMO, hạ thân nhiệt kiểm soát

 Những yếu tố liên quan đến cách đo ảnh hưởng đến kết quả đo IC

- Áp lực dương cao trong hệ thống dây có thể ảnh hưởng đến bộ phận

phân tích khí

- Chuyển đổi Haldane không thể áp dụng với FiO2 cao Trong thực

- Sự không ổn định của nồng độ oxy do của bộ trộn khí và thay đổi áp

lực nguồn khí

- Dòng khí liên tục > 0 l/phút trong thì thở ra

- Rò khí hệ thống dây

- Tăng thông khí

- Nhiệt độ và độ ẩm thay đổi

- Thời gian đo trong bao lâu

- Thời gian nào trong ngày

- Lỗi chuẩn hóa bộ đo năng lượng kế

1.6.6 Điều kiện đo IC

 Bệnh nhân đo IC phải thỏa các điều kiện sau [75], [28], [80]

- Bệnh nhân được nuôi dưỡng trước đó ít nhất 5h.

- Bệnh nhân không được lọc máu trong thời gian đo

- Bệnh nhân nằm yên, nghỉ ngơi trước đó 30 phút

- Thời gian đo phụ thuộc vào tình trạng ổn định của bênh nhân, được

05 phút liên tục hoặc hệ số biến thiên của hai giá trị < 5% trong 05phút Trạng thái ổn định đại diện cho một khoảng thời gian cânbằng chuyển hóa và đảm bảo độ tin cậy của các thông số từ phép đonhiệt lượng gián tiếp

- Bệnh nhân không có dò khí

- Thời gian đo là 20 phút

- Bệnh nhân không nhận phương pháp điều trị ECMO.

1.7 Các phương trình toán học ước đoán năng lượng tiêu hao

1.7.1 Phương trình ACCP [8]

Hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo mức năng lượng cầncung cấp cho bệnh nhân là 25 kcal/kg Mức năng lượng này sẽ giúp cải thiện quátrình đồng hóa và giảm dị hóa

Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu (ESPEN) đưa rakhuyến cáo: nếu không thể thực hiện được phép đo nhiệt lượng gián tiếp tổng sốcalo cần cung cấp cho các bệnh nhân hồi sức nên đạt mức 25 kcal/kg [16]

Hiệp hội dinh dưỡng ngoài tiêu hóa Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo: khi khôngthực hiện được đo nhiệt lượng gián tiếp thì có thể sử dụng một phương trình ướctính phù hợp hoặc sử dụng công thức 25 – 30 kcal/kg để tính nhu cầu năng lượngcho các bệnh nhân nặng

Một số nghiên cứu đã thực hiện đánh giá độ chính xác khi ước tính tiêuhao năng lượng lúc nghỉ bằng cách áp dụng các mức năng lượng theo khuyếncáo từ 20 kcal đến 35 kcal đã cho thấy, các giá trị REE khi áp dụng theo cáchtính này thường có chênh lệch khá nhiều so với REE đo, không có công thức tínhnăng lượng theo cân nặng nào có độ chính xác cao kể cả khi áp dụng theo cânnặng thực tế, cân nặng điều chỉnh hay cân nặng lý tưởng

1.7.2 Phương trình Harris -Benendict [35]

Phương trình Harris-Benedict được công bố năm 1919 Phương trình đượcxây dựng khi đo nhiệt lượng gián tiếp trên 239 người bình thường, khỏe mạnh(136 nam, 103 nữ, 94 trẻ sơ sinh) Bởi vì phương trình Harris-Benedict được xâydựng dựa trên quần thể không béo phì, các tình nguyện viên khỏe mạnh nên để