đánh giá kết quả phương pháp cố định thanh nâng ngực bằng cầu nối hai bên trong phẫu thuật nuss

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ MINH TÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH THANH NÂNG NGỰC BẰNG CẦU NỐI HAI BÊN TRONG PHẪU THUẬT NUSS LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ MINH TÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH THANH NÂNG NGỰC BẰNG CẦU NỐI HAI BÊN

TRONG PHẪU THUẬT NUSS

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ MINH TÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH THANH NÂNG NGỰC BẰNG CẦU NỐI HAI BÊN

TRONG PHẪU THUẬT NUSS

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào

Tác giả

Lê Minh Tân

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vii

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC CÁC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Giải phẫu lồng ngực và sự hình thành xương ức 4

1.1.1 Giải phẫu lồng ngực 4

1.1.2 Sự hình thành xương ức 5

1.2 Các dị dạng thành ngực trước 5

1.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh tật lõm ngực 6

1.3.1 Nguyên nhân 6

1.3.2 Sinh lý bệnh của lõm ngực bẩm sinh 7

1.4 Phân loại lõm ngực 7

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng 8

1.5.2 Cận lâm sàng 9

1.6 Chẩn đoán 13

1.7 Điều trị 14

1.7.1 Điều trị nội khoa 14

1.7.2 Điều trị phẫu thuật 14

1.8 Các phương pháp cố định thanh nâng ngực trong phẫu thuật ít xâm lấn 17

1.8.1 Cố định bằng các mối chỉ buộc 17

1.8.2 Cố định bằng thanh cố định ngang 19

1.8.3 Cố định bằng chốt cài chữ L (L-shape claw latch) 20

1.8.4 Cố định bằng chốt cài chữ L kết hợp với móc cố định 21

1.8.5 Phương pháp cố định thanh nâng ngực bằng cầu nối hai bên (BBF) 21

1.9 Biến chứng sau phẫu thuật ít xâm lấn 23

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Dân số mục tiêu 31

2.1.2 Dân số chọn mẫu 31

2.1.3 Tiêu chuẩn nhận bệnh 31

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.5 Phương pháp chọn mẫu 32

2.1.6 Cỡ mẫu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 32

2.2.3 Thời gian thu thập số liệu nghiên cứu 32

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.2.5 Quy trình phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng phương pháp cố định bằng cầu nối hai bên tại bệnh viện Chợ Rẫy 34

2.3 Định nghĩa và liệt kê các biến số cần thu thập 38

2.4 Phương pháp đo lường các biến số 43

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 45

2.5.1 Nhập và xử lý số liệu 45

2.5.2 Phân tích dữ liệu 45

2.6 Y đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 47

3.1.1 Giới tính 47

3.1.2 Tuổi 47

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 49

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 49

3.2.2 Dạng lõm ngực 50

3.2.3 Chỉ số HI trước phẫu thuật 50

3.2.4 Mức độ lõm ngực trước phẫu thuật 51

3.3 Kết quả phẫu thuật đặt thanh 53

3.3.1 Thời gian phẫu thuật đặt thanh 53

3.3.2 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật đặt thanh 54

3.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật đặt thanh 55

3.3.4 Kết quả điều trị sau phẫu thuật đặt thanh 59

3.4 Kết quả điều trị sau phẫu thuật rút thanh 60

3.5 Đánh giá sự di lệch thanh 61

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 65

4.1.1 Giới tính 65

4.1.2 Tuổi 66

4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng 67

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 67

4.2.2 Dạng lõm ngực 69

4.2.3 Chỉ số HI trước phẫu thuật và mức độ lõm ngực 70

4.2.4 Chức năng tim, phổi trước phẫu thuật 72

4.3 Kết quả phẫu thuật đặt thanh 73

4.3.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện sau phẫu thuật đặt thanh có ứng dụng phương pháp cố định BBF 75

4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật đặt thanh 76

4.3.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật đặt thanh 82

4.4 Kết quả điều trị sau phẫu thuật rút thanh 83

4.5 Biến chứng di lệch thanh sau phẫu thuật đặt thanh 86

KẾT LUẬN 92

HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Tiếng Việt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

Chỉ số HallerĐiểm Hinge (điểm bản lề) là vị trí

lỗ vào khoang màng phổi hai bêncủa thanh nâng ngực

Phương pháp cố định bằng móc càichữ L

Phương pháp cố định bằng móc càichữ L kết hợp chỉ thép

Phương pháp cố dịnh chỉ thép vàoxương sườn tại nhiều điểm

Phương pháp cố định bằng chỉ thépThanh cố định ngang

Khoảng cách xương ức-cột sống

Bilateral bridge fixation

Depression IndexFlipping displacementangle

Haller IndexHinge point

L-shaped claw latch

L-shaped claw latch +suture

Multipoint pericostal barfixation

Metal wire sutureStabilizer

Sternovertebral distance

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Liệt kê các biến số cần thu thập 38Bảng 3.1: Phân bố theo lứa tuổi của nhóm nghiên cứu 48Bảng 3.2: Phân loại mức độ lõm ngực theo nhóm tuổi 51Bảng 3.3: Thời gian phẫu thuật đặt thanh theo phân loại mức độ lõm ngực,lứa tuổi và dạng lõm ngực 54Bảng 3.4: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật đặt thanh phân loại theo mức độlõm ngực, lứa tuổi và dạng lõm ngực 55Bảng 3.5: Xử lý các biến chứng sớm sau phẫu thuật đặt thanh 56Bảng 3.6: Biến chứng sớm sau phẫu thuật đặt thanh theo lứa tuổi, mức độ lõmngực và dạng lõm ngực 57Bảng 3.7: Biến chứng tràn khí màng phổi sau phẫu thuật đặt thanh theo lứatuổi, mức độ lõm ngực và dạng lõm ngực 58Bảng 3.8: Chỉ số HI trước và sau phẫu thuật đặt thanh 59Bảng 3.9: Chỉ số HI sau phẫu thuật đặt thanh ở hai thời điểm nghiên cứu 59Bảng 3.10: Kết quả sau phẫu thuật đặt thanh theo chỉ số HI 60Bảng 3.11: Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật rút thanh 60Bảng 3.12: Đánh giá kết quả điều trị lõm ngực sau rút thanh theo lâm sàng 61Bảng 3.13: Biến chứng di lệch thanh 61Bảng 3.14: Phân loại di lệch thanh theo mức độ di lệch và thời gian di lệch 61Bảng 3.15: Góc xoay của hai thanh ở từng thời điểm 62Bảng 3.16: Phân bố di lệch thanh theo nhóm tuổi, dạng lõm ngực và mức độlõm ngực 63Bảng 4.1: Kết quả biến chứng sớm của một số nghiên cứu 80Bảng 4.2: Sự thay đổi góc của thanh theo nghiên cứu của Park 90

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh 49

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo dạng lõm ngực 50

Biểu đồ 3.5: Phân bố chỉ số HI trước phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo mức độ lõm ngực 51

Biểu đồ 3.7: Phân suất tống máu của tim trước phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.8: Kết quả điện tâm đồ trước phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.9: Kết quả đo chức năng thông khí phổi trước phẫu thuật 53

Biểu đồ 3.10: Các biến chứng sớm sau phẫu thuật đặt thanh 56

Biểu đồ 3.11: Chỉ số HI sau phẫu thuật tháng thứ 1 và năm thứ 3 59

Biểu đồ 3.12: Góc xoay thanh trên ở thời điểm SPTT1 và SPTN3 62

Biểu đồ 3.13: Góc xoay thanh dưới ở thời điểm SPTT1 và SPTN3 63

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học xương lồng ngực 4

Hình 1.2: Sự hình thành xương ức 5

Hình 1.3: Dị dạng lõm ngực 6

Hình 1.4: Các dạng lõm ngực theo Park 8

Hình 1.5: Đo chỉ số HI trên X quang ngực 10

Hình 1.6: Các thông số đánh giá lõm ngực trên CT ngực 13

Hình 1.7: Bệnh nhân sau phẫu thuật Ravitch 15

Hình 1.8: Kỹ thuật Nuss sử dụng 1 thanh nâng ngực 16

Hình 1.9: Phương pháp cố định thanh bằng chỉ tiêu chậm; 17

Hình 1.10: Cố định bằng chỉ thép vào xương sườn hai bên 18

Hình 1.11: Cố định bằng thanh cố định ngang kim loại 19

Hình 1.12: Cố định bằng chốt cài chữ L 21

Hình 1.13: Cố định bằng chốt cài L phối hợp với móc cố định tại vị trí bản lề 21

Hình 1.14: Phương pháp cố định bằng cầu nối hai bên 23

Hình 1.15: Tràn khí màng phổi trái sau đặt thanh 24

Hình 1.16: Tràn máu màng phổi phải sau phẫu thuật 25

Hình 1.17: Nhiễm trùng vết mổ 25

Hình 1.18: Dị ứng thanh kim loại 26

Hình 1.19: Các mức độ di lệch thanh nâng ngực 28

Hình 1.20: Di lệch loại I 29

Hình 1.21: Dị lệch thanh nâng ngực loại II, III 30

Hình 2.1: Thanh nâng ngực được uốn cong theo hình dạng của lõm ngực….34 Hình 2.2: Vị trí rạch da – khâu treo xương ức 35

Hình 2.3: Luồn ống dẫn lưu phổi qua đường hầm trung thất 36

Hình 2.4: Cố định hai đầu thanh vào thanh cầu nối 37

Hình 2.5: Đo chỉ số Haller Index trên CT ngực 43

Hình 2.6: Đo chỉ số HI trên XQ ngực thẳng nghiêng sau phẫu thuật 44

Hình 2.7: Phương pháp đo góc xoay theo Uemura 45

Hình 4.1: Trường hợp phẫu thuật lại do di lệch xoay thanh 89

Hình 4.2: Trường hợp di lệch thanh muộn 90

Hình 4.3: Cách đo các góc của từng thanh nâng ngực theo Park 91

Bệnh nhân bị lõm ngực thường gầy yếu, biểu hiện tâm lý mặc cảm Lõm ngựcnặng có thể gây chèn ép tim phổi, thể hiện rõ khi bệnh nhân gắng sức, biểuhiện hụt hơi, mệt nhanh ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày.

Điều trị nội khoa chỉ làm giảm về mặt triệu chứng, đa số không cho kết quảlâu dài

Phẫu thuật ít xâm lấn được giới thiệu bởi Donald Nuss vào năm 1998, bằngcách đặt một thanh kim loại dưới xương ức để nâng phần ngực lõm lên [67],phương pháp ngày càng được ứng dụng nhiều trên thế giới với kết quả chỉnhsửa lồng ngực rất tốt, ít biến chứng, tỉ lệ tái phát thấp, đảm bảo được tínhthẩm mỹ cao [2], [4] Park H.J và cộng sự (2010) nghiên cứu về kết quả điềutrị 1170 bệnh nhân lõm ngực được phẫu thuật ít xâm lấn, kết quả được đánhgiá: rất tốt 1085 trường hợp (92,7%), tốt 69 trường hợp (5,9%), khá 16 trườnghợp (1,4%) [78]

Mặc dù phẫu thuật Nuss cho kết quả chỉnh sửa lồng ngực tốt nhưng vẫn còn tỉ

lệ bệnh nhân phải phẫu thuật chỉnh sửa lại lồng ngực trong đó nguyên nhânphổ biến nhất là do di lệch thanh [24], [66], [79] Các yếu tố ảnh hưởng đến

sự di lệch thanh bao gồm: tuổi, dạng lõm ngực, số lượng thanh được đặt vàphương pháp cố định thanh [5], trong đó hai yếu tố số lượng thanh và phương

pháp cố định thanh là hai yếu tố có thể tác động nhằm làm giảm tỉ lệ di lệchthanh.

Phẫu thuật đặt hai thanh nâng ngực giúp cho sự phân tán lực lên hai thanh vàtăng khả năng chịu lực tốt hơn [76], đặc biệt ở trẻ lớn, người trưởng thànhhoặc bệnh nhân có diện lõm ngực rộng [42], [65], [80], [82] Theo kết quả củamột số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nhiều thanh nâng ngực sẽ giúp làmgiảm nguy cơ di lệch thanh góp phần làm giảm tỉ lệ mổ lại [80], [82], [93].Việc cố định chắc chắn thanh nâng ngực cũng là yếu tố giúp giảm biến chứng

di lệch thanh trong phẫu thuật ít xâm lấn chỉnh sửa lồng ngực [22], [24], [67].Một số phương pháp cố định đã được nghiên cứu và cải tiến để làm giảm tỉ lệ

di lệch thanh như: cố định bằng thanh cố định ngang (STB), buộc chỉ thép ởnhiều vị trí của thanh vào xương sườn, cố định bằng hệ thống chốt cài chữ L(CF) hoặc phối hợp các phương pháp này lại với nhau [6], [7], [74], [75].Theo các báo cáo nghiên cứu, các phương pháp cố định này cũng đã cho kếtquả tốt nhưng tỉ lệ di lệch thanh nâng ngực sau phẫu thuật chiếm khoảng3,4% - 27% [17], [30], [63], [76], [93]

Phương pháp cố định bằng cầu nối hai bên (BBF), gồm một thanh kim loạingắn và chốt vít mỗi bên, cố định thanh theo nguyên lý kết nối hai thanh nângngực lại với nhau thành một khối vững chắc nên chống được di lệch thanh

[76], được Park H.J báo cáo đầu tiên vào năm 2015 Theo kết quả nghiên cứu

của tác giả cho thấy hiệu quả chống di lệch thanh của phương pháp này rất tốttrong 4 tháng đầu sau phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa đánh giáđược kết quả dài hạn [76]

Năm 2019, nghiên cứu của Gyeol Yoo cho thấy hiệu quả chống di lệch thanhcủa phương pháp BBF vượt trội hơn phương pháp cố định từng thanh riêng rẻbằng nhiều mối chỉ thép [36]

Tại Việt Nam, theo báo cáo của tác giả Vũ Hữu Vĩnh trên 495 bệnh nhânđược ứng dụng phương pháp BBF, từ 2014 đến 2017 cũng cho thấy tỉ lệ dilệch thanh là rất ít [98].

Hiện tại, ở Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về kết quả điều trị lõm ngực bẩmsinh bằng phẫu thuật ít xâm lấn có sử dụng phương pháp cố định thanh bằngcầu nối hai bên Do đó, câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: “Kết quả khi ứng dụngphương pháp cố định thanh bằng cầu nối hai bên trong phẫu thuật ít xâm lấnđiều trị lõm ngực bẩm sinh là như thế nào?”

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

- Đánh giá kết quả điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật ít xâm lấn sửdụng phương pháp cố định thanh bằng cầu nối hai bên

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu lồng ngực và sự hình thành xương ức

1.1.1 Giải phẫu lồng ngực [3]

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng Giới hạn trên của lồng ngựcgồm có: bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau; bờ trên cán xương ức phía trước, cùngđôi xương sườn 1 và các sụn sườn hai bên Giới hạn dưới là cơ hoành

Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành ngực trước, gồm 3 phần: cán ức,thân ức và mũi ức Cán ức và thân ức hợp nhau thành góc ức lồi ra trước.Xương ức có hai mặt trước và sau, hai bờ bên và hai đầu: đầu trên hay đáy,đầu dưới hay đỉnh Mặt trước hơi cong và lồi ra trước có những mào ngang làvết tích của chỗ nối của hai đốt ức với nhau Mặt sau nhẵn và cong lõm rasau Bờ bên có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn

Các xương sườn bám vào xương ức bằng các sụn sườn, nơi các sụn sườn bámxương ức gọi là khớp ức – sườn, chỉ có 7 sụn sườn đầu khớp vào xương ức; từsụn sườn thứ 8 đến 10 nối với xương ức gián tiếp qua sụn sườn thứ 7 Haixương sườn 11 và 12 không có sụn nên còn được gọi là xương sườn cụt

Hình 1.1: Giải phẫu học xương lồng ngực

(Nguồn: Frank H Netter, MD, 2011 [1])

1.1.2 Sự hình thành xương ức

Xương ức được hình thành từ lớp mầm trung mô của các mỏm sườn từ tuầnthứ 6 của thai kì, ban đầu là hai cấu trúc sụn ở hai bên đường giữa của cơ thể,sau đó hai cấu trúc này sẽ phát triển và hợp nhất lại với nhau bắt đầu từ vị trícán xương ức, thân xương ức và cuối cùng là mũi ức Quá trình tạo xươngcũng sẽ bắt đầu từ trung tâm của sụn, hình thành theo trục dọc từ cán xương

ức đến thân xương ức trong thời kì bào thai, đoạn dưới của thân xương ức vàmũi ức sẽ hóa xương sau khi sinh và kết thúc quá trình xương hóa khi trẻđược 3 tuổi [10]

Hình 1.3: Dị dạng lõm ngực

(Nguồn: Kelly, R.E & Shamberger RC, 2012 [47])

Lồi ngực là dị dạng lồng ngực phổ biến thứ 2 chiếm 5% các dị dạng thànhngực Ngoài ra còn có 1 số biến dạng thành ngực hiếm gặp hơn như: ngực ức

bồ câu, khe hở xương ức, hội chứng Poland, tim ngoài lồng ngực, … [92]

1.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh tật lõm ngực

1.3.1 Nguyên nhân

Dị dạng lõm ngực bẩm sinh hay còn gọi là ngực phễu là một thể bệnh phổbiến nhất trong nhóm các bệnh gây biến dạng lồng ngực bẩm sinh Lồng ngực

bị lõm vào trong ở phía trước Xương ức bị ảnh hưởng nhiều nhất, không còn

ở vị trí bình thường, thường là một phần phía dưới xương ức bị lõm vàotrong Bệnh được mô tả từ những năm 1900 nhưng tới cuối những năm 1930mới được Ochsner và De Bakey mô tả và điều trị

Nguyên nhân: Mặc dù cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, nhưng giả thuyết được

công nhận nhiều nhất là do rối loạn tăng sản của mô sụn trong quá trình hìnhthành xương ức dẫn đến sự phát triển không tương xứng với khung xươnglồng ngực làm cho phần sụn và xương ức biến dạng, dính lại và lõm xuống

[10], [27], [98] Khoảng 43% bệnh nhân có tiền sử gia đình nhưng hiện nayvẫn chưa xác định được gen di truyền [20], [54].

Lõm ngực bẩm sinh có thể gặp kết hợp với bệnh lý vẹo cột sống (21%) hoặctrong một số hội chứng rối loạn mô liên kết như hội chứng Marfan, hội chứngEhlers – Danlos, hội chứng Noonan [46], [53], [54], [60]

1.3.2 Sinh lý bệnh của lõm ngực bẩm sinh

Khi bị lõm ngực nặng, trẻ gầy yếu, suy nhược cơ thể sa sút trí tuệ nên khôngthể tham gia sinh hoạt tập thể, kết quả học tập kém Trẻ bị lõm ngực thườngmặc cảm, không tự tin, ngần ngại hoặc chối bỏ các hoạt động có lộ phần ngựctrước đám đông như khi tắm biển, chơi thể thao Theo nghiên cứu củaLawson đôi khi trẻ bị trầm cảm, tự kỷ, có ý tưởng tự sát do sự ngược đãi củabạn bè và những người xung quanh [58]

Lõm ngực gây chèn ép tim phổi là cơ chế chủ yếu gây ra các triệu chứng lâmsàng, tuy bình thường việc chèn ép này không thấy rõ nhưng khi lao độngnặng hoặc chơi thể thao thì việc chèn ép biểu hiện rất rõ, bệnh nhân thườngthấy mệt nhanh và hụt hơi Đau cũng thường thấy ở trẻ lõm ngực, lý do là dobiến dạng xương, do căng cơ, do tư thế gò bó, không thoải mái trong sinhhoạt và nghỉ ngơi

Lõm ngực được phân chia theo dạng đối xứng hoặc không đối xứng, dạng hốsâu hay thung lũng Nếu không được phẫu thuật, các triệu chứng chèn ép timphổi ngày càng rõ nét hơn, thái độ mặc cảm với bộ ngực của mình sẽ tồn tạisuốt đời với người bệnh

1.4 Phân loại lõm ngực

Hiện nay có nhiều cách phân loại lõm ngực được đưa ra, nhưng chưa có bảngphân loại nào được công nhận rộng rãi Bảng phân loại của Park H J chia lõmngực thành 7 loại

Phân loại theo Hyung Joo Park [80]:

Loại 1: Lõm đối xứng

- Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở phần dưới xương ức

- Loại 1B: Lõm đồng tâm, nông, rộng, đối xứng

Loại 2: Lõm không đối xứng

- Loại 2A: Hố lõm nằm ở một bên xương ức

+ Loại 2 A1: Tâm lõm nằm một bên, khu trú

+ Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên

+ Loại 2 A3: Lõm sâu từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực

- Loại 2B: Hố lõm nằm giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia

- Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B

(Nguồn: Park HJ, 2004 [80])

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng

Bệnh thường được phát hiện ở trẻ ngay từ lúc mới sinh ra đến khi một tuổi,tiến triển của bệnh thường chậm và theo quá trình lớn lên của trẻ Trẻ nhỏ lõm

Hình 1.4: Các dạng lõm ngực theo Park

ngực thường không có triệu chứng rõ ràng do dự trữ tim phổi lớn, thành ngựcmềm mại và đàn hồi Tuy nhiên khi trẻ vào tuổi dậy thì, sự biến dạng thànhngực trở nên nặng hơn do xương và sụn cứng, thành ngực đàn hồi kém nênsức bù tim phổi ít đi Vì vậy, trẻ không đuổi kịp bạn bè cùng trang lứa khichơi thể thao có tính cạnh tranh Triệu chứng lâm sàng thường có những biểuhiện thường gặp như sau [32], [89]:

- Mệt mỏi, hồi hộp

- Mặc cảm do dị dạng vùng ngực

- Đau vùng trước ngực

- Thở nhanh nông khi làm việc

- Nhiễm trùng hô hấp kéo dài

- Nhịp tim nhanh, có âm thổi, vị trí tim có thể lệch hẳn về bên trái

- Nghe phổi âm phế bào bình thường hoặc ran ẩm hay ran nổ khi có biếnchứng viêm phế quản, đôi khi có ran ngáy hay ran rít khi bệnh nhân có henphế quản kèm theo

- Hình dáng điển hình của lõm ngực là: bệnh nhân gầy, có thể vẹo cột sống,ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên, vùng ngựclõm có thể nằm cân đối giữa ngực hoặc lệch hẳn về một bên

- PI ≤ 1.2: biến dạng mức độ nhẹ

- 1.2 < PI < 1.3: biến dạng mức độ trung bình.

- PI ≥ 1.3: biến dạng mức độ nặng

Ngoài ra, Ti-Hei Wua (2013) đã chứng minh có thể đo chỉ số Haller (HI) trên

X quang ngực thẳng, nghiêng bằng cách xác định vị trí xương ức lồi ra saunhiều nhất trên phim X quang ngực nghiêng, đường thẳng kẻ từ điểm này đếnvuông góc với mặt trước đốt sống là khoảng cách trước sau Từ vị trí đốt sốngnày kẻ đường thẳng ngang đến thành ngực hai bên trên phim X quang ngựcthẳng là khoảng cách ngang của lồng ngực Tỉ số giữa khoảng cách ngang củalồng ngực và khoảng cách trước sau là chỉ số HI được đo trên phim X quangngực thẳng, nghiêng Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng mình rằng chỉ số HIđược đo trên phim X quang ngực thẳng, nghiêng cho giá trị tương đương vớichỉ số HI đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực [48], [64], [94] Các tácgiả cũng đã đề xuất nên sử dụng X quang ngực thẳng nghiêng để đánh giábệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh sửa dị dạng lồng ngực nhằm hạn chế phơinhiễm tia X cho bệnh nhân [64], [94]

Hình 1.5: Đo chỉ số HI trên X quang ngực

(Nguồn: Ti-Hei Wua, 2013 [94])

1.5.2.2 Chức năng hô hấp

Đa số bệnh nhân lõm ngực có chức năng hô hấp bình thường lúc nghỉ ngơi.Tuy nhiên, khi bệnh nhân hoạt động thể lực tăng lên, chức năng hô hấp sẽgiảm Theo Brown và Cook (1953), mặc dù dung tích sống bình thường

nhưng thông khí tối đa giảm 50% và tăng 31% sau phẫu thuật [8] Nghiên cứucủa Cahill và cộng sự (1984), dùng công cơ kế vòng để đánh giá chương trìnhluyện tập trẻ lõm ngực ở thời điểm trước và sau khi phẫu thuật Nhóm tác giả

đã chứng minh rằng những bệnh nhân này có cải thiện về thể tích nhát bópcủa tim và thông khí tối đa cao hơn so với trước phẫu thuật [15]

1.5.2.3 Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp đánh giá cung lượng tim, chức năng hai thất, sa van hai lá,hẹp đường ra hai thất, đặc biệt là thất phải như: chèn ép thất phải, hẹp đường

ra thất phải [33]

Theo Udoshi và cộng sự (1980), sa van hai lá chiếm 65% bệnh nhân lõm ngực[95] Nghiên cứu của Shamberger R.C và cộng sự (1988) cho thấy tỉ lệ này là43% [90]

Beiser và cộng sự nghiên cứu 6 trẻ bị lõm ngực từ nhẹ đến trung bình đượcthông tim phải trong lúc thức và nghỉ ngơi cho kết quả chỉ số tim bìnhthường Giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim khi tập nặng tư thế đứngtrong tất cả các trường hợp và tăng lên 38% trong 1/2 số bệnh nhân sau phẫuthuật; trong khi tập luyện nhẹ thì chỉ số tim có xu hướng bình thường [12]

1.5.2.4 Điện tâm đồ

Điện Trục tim lệch phải, ST chênh xuống, rối loạn nhịp tim: block nhĩ thất độ

I, block nhánh phải, hội chứng Wolff - Parkinson - White [8], [13]

1.5.2.5 Chụp cắt lớp vi tính ngực

Chụp cắt lớp điện toán là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trongchẩn đoán dị dạng lõm ngực, giúp chẩn đoán chính xác một số tổn thương kếthợp sau [8]:

- Đánh giá mức độ chèn ép tim và sự di lệch của tim

- Đánh giá chèn ép phổi và xẹp phổi

- Đánh giá chính xác sự mất cân xứng trong lồng ngực, xoắn vặn củaxương ức và sự cốt hóa của các sụn sườn Thông tin đo được trên hìnhảnh chụp cắt lớp điện toán có ý nghĩa quan trọng đối với phẫu thuậtviên khi lựa chọn phương pháp điều trị có kết quả tốt nhất.

Mức độ lõm ngực được đánh giá dựa vào chỉ số HI hoặc chỉ số lõm (DI) trênphim cắt lớp vi tính ngực

*Đánh giá mức độ lõm ngực theo chỉ số HI:

Chỉ số HI là tỉ số giữa đường kính ngang và đường kính trước sau ngắn nhấttại nơi lõm nhất được đo trên CT ngực: [10]

*Đánh giá mức độ lõm ngực theo chỉ số DI:

Chỉ số DI là độ sâu hố lõm tính từ bờ cao nhất của hố lõm đến đáy hố lõmtheo đường thẳng đứng: [98]

- DI ≤ 2cm: bình thường

- 2cm < DI ≤ 3cm: lõm ngực nhẹ

- DI > 3cm: lõm ngực nặng

(Nguồn: Fokin, A A, 2009 [27])

A = góc xoay xương ức (30-45- 60°)

FG, HJ = khoảng trước sau lồng ngực hai bên

AC = chỉ số lõm (Depression index - DI).

AB/BC; HJ/AB = chỉ số lõm theo độ xoay xương ức

DE/AB= chỉ số Haller (HI).

FG/HJ= độ mất cân xứng:

+ FG/HJ = 1: Lõm ngực đối xứng.

+ FG/HJ > 1: Lõm ngực bất đối xứng bên phải.

+ FG/HJ < 1: Lõm ngực bất đối xứng bên trái.

DE/HJ= độ dẹt lồng ngực

1.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán lõm ngực dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Trong đó chụp cắt lớp vi tính ngực là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoánxác định và đánh giá mức độ lõm ngực từ đó đưa ra chỉ định điều trị và chiếnlược phẫu thuật

Hình 1.6: Các thông số đánh giá lõm ngực trên CT ngực

1.7 Điều trị

1.7.1 Điều trị nội khoa

- Giảm đau bằng thuốc chống viêm giảm đau

- Tập luyện theo chương trình điều trị đặc biệt [68]

- Dùng dây đai có hút chân không gắn vào vùng ngực lõm tối thiểu 1giờ/ngày, thường chỉ có hiệu quả đối với bệnh nhân ở lứa tuổi trước dậy thì cólõm ngực mức độ nhẹ hoặc vừa [68]

1.7.2 Điều trị phẫu thuật

1.7.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Tất cả những bệnh nhân lõm ngực có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau thì

có chỉ định phẫu thuật: [2], [22], [34], [45], [68]

- HI > 3,25

- Lõm ngực tiến triển kết hợp có triệu chứng lâm sàng đi kèm

- Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài

- Chèn ép tim, âm thổi bất thường, sa van 2 lá, rối loạn dẫn truyền

- Phẫu thuật Ravitch thất bại

- Phẫu thuật ít xâm lấn điều trị lõm ngực thất bại

- Tâm lý – thẩm mỹ

1.7.2.2 Chống chỉ định phẫu thuật [37]

- Rối loạn chức năng tim nguyên phát nặng (không liên quan đến lõm ngực)

- Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần kinh không có khả năng hợp tác điều trị

- Bệnh nhân có những bất thường bẩm sinh nặng, phức tạp khác

- Bệnh nhân có dính màng phổi nặng do bệnh lý nhiễm trùng hoặc phẫu thuậtlồng ngực trước đó cũng cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật

1.7.2.3 Phẫu thuật theo kỹ thuật Ravitch

Năm 1949, Ravitch báo cáo kỹ thuật chỉnh sửa bằng cách lấy bỏ sụn sườn quáphát nhưng giữ lại màng sụn và cố định xương ức ở vị trí bình thường Cácsụn sườn sau đó sẽ phát triển theo các màng sụn để lại và tạo một khung mớigiữ xương ức ở vị trí đã được chỉnh sửa Sau đó, phương pháp phẫu thuậtđược cải biên, dùng thêm một thanh đỡ bằng thép không gỉ để đỡ xương ức.Trong gần 50 năm, phẫu thuật Ravitch (cải biên) được coi là phẫu thuật duynhất và chuẩn mực để sửa chữa dị dạng lõm ngực bẩm sinh Tuy nhiên, đây làphẫu thuật gây tàn phá, để lại sẹo lớn vùng ngực trước nên không đảm bảotính thẩm mỹ

(Nguồn: Goretsky M.J., et al, 2004 [34])

1.7.2.4 Phẫu thuật ít xâm lấn (Kỹ thuật Nuss)

Năm 1998, Donald Nuss lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật ít xâm lấn, phươngpháp này sử dụng một thanh kim loại được uốn cong từ trước, luồn quakhoang lồng ngực sát dưới xương ức tại vị trí lõm nhất để nâng phần ngựclõm lên Ngày nay phẫu thuật này được chấp nhận như một phương pháp thaythế cho kỹ thuật của Ravitch [39], [99]

Hình 1.7: Bệnh nhân sau phẫu thuật Ravitch

Phẫu thuật Nuss lúc đầu chủ yếu dành cho nhi khoa và cũng chỉ áp dụng chodạng lõm ngực đối xứng Tuy nhiên cũng có rất nhiều trẻ lớn và cả người lớncũng mắc dị dạng này Dị dạng cũng không chỉ là đối xứng mà còn có cả lệchtrái, lệch phải hoặc dạng lưng lạc đà Vì vậy mà phẫu thuật Nuss cũng đượcnhiều phẫu thuật viên trên thế giới cải biên để có thể áp dụng trên trẻ lớn,người lớn và với những trường hợp lõm ngực bất đối xứng.

(Nguồn: Nuss D., et al, 2002 [66])

Hiện nay, các bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì thường được đặt 1thanh nâng ngực, còn đối với những bệnh nhân ở tuổi dậy thì hoặc lớn hơnhoặc kèm hội chứng Marfan hoặc có dạng lõm bất đối xứng với diện lõmngực rộng thì cần được đặt 2 thanh do đảm bảo sự phân tán lực lên hai thanh

sẽ tốt hơn [2], [98] Theo Nuss D., bệnh nhân có hội chứng Marfan hoặc bệnh

lý mô liên kết thường có xương rất mềm vì vậy cần đặt hai thanh để có thểnâng thành ngực tốt hơn trên một diện rộng [67] Ngoài ra theo Park, diện lõmngực ở trẻ lớn thường rộng hơn nên có nhiều điểm cần được nâng hơn do đó

sử dụng nhiều hơn một thanh là điều cần thiết [76], [93]

Hình 1.8: Kỹ thuật Nuss sử dụng 1 thanh nâng ngực

Thanh nâng ngực sẽ được cố định vào thành ngực hai bên bằng các phươngpháp cố định sao cho giữ vững thanh ở vị trí tối ưu nhất và ổn định nhất đểduy trì độ nâng của thành ngực trong khoảng thời gian điều trị kéo dài từ 2-3năm [42], [82].

1.8 Các phương pháp cố định thanh nâng ngực trong phẫu thuật ít xâm lấn

1.8.1 Cố định bằng các mối chỉ buộc

1.8.1.1 Cố định bằng chỉ tiêu chậm

Trong giai đoạn đầu thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn, D Nuss sử dụng chỉ tiêuchậm để buộc cố định hai đầu thanh nâng ngực vào cơ thành ngực hai bên[67], tuy nhiên tỉ lệ di lệch thanh cao chiếm 15,7% [66]

A BHình 1.9: (A) Phương pháp cố định thanh bằng chỉ tiêu chậm;

(B) Phương pháp cố định ba điểm bằng chỉ tiêu chậm

(Nguồn: Kelly R.E, 2012 [47]; Hebra A., 2001 [38])

Năm 1998, Hebra A đã thực hiện cố định thanh bằng phương pháp “Cố định

ba điểm” trên 20 bệnh nhân, các mối buộc cố định thanh đều là mối khâuvòng ra sau xương sườn, trong đó hai mối chỉ sẽ được buộc vào hai lỗ ở haiđầu thanh với chỉ tiêu chậm buộc bên trái, chỉ không tiêu buộc bên phải Mối

buộc thứ ba là sát vị trí bờ ức bên phải (vị trí thanh tiếp xúc với sụn sườn), chỉkhông tiêu (0-Prolene) được sử dụng cho vị trí này Tỉ lệ di lệch thanh củaphương pháp này là 5%, không có biến chứng sớm [38].

Năm 2014, Del Frari B dùng các mối chỉ đôi vòng ra sau xương sườn buộc

cố định thanh vào xương sườn tại nhiều điểm ở hai bên thành ngực cũng đãcho kết quả chống di lệch thanh tốt, tỉ lệ di lệch chiếm 2,9% [25]

1.8.1.2 Cố định bằng chỉ thép

Là phương pháp sử dụng chỉ thép buộc cố định thanh vào xương sườn kế cậnhai bên Theo Po-Cheng Lo (2020) sử dụng chỉ thép buộc tại 3 vị trí của thanhgồm: 2 mối cho 2 đầu thanh, 1 mối cho vị trí điểm Hinge Tỉ lệ di lệch thanhcủa phương pháp này là 7,1% [59]

Theo Park H.J và cs (2008) nghiên cứu trên 496 bệnh nhân được sử dụng chỉthép buộc cố định thanh nâng ngực vào xương sườn tại nhiều điểm (MPF)cũng đã cho thấy tính hiệu quả trong việc chống di lệch thanh Tác giả sửdụng phương pháp cố định 5 điểm (2 mối buộc cho mỗi đầu thanh và 1 mốitại vị trí điểm Hinge bên phải) đã làm giảm tỉ lệ di lệch thanh từ 4,6% (trướckhi dùng MPF) xuống còn 1,8% (sau khi dùng MPF), giảm tỉ lệ mổ lại do dilệch thanh từ 5,5% xuống còn 2% [74]

(Nguồn: Park H.J, 2008 [75])

Hình 1.10: Cố định bằng chỉ thép vào xương sườn hai bên

1.8.2 Cố định bằng thanh cố định ngang

1.8.2.1 Thanh cố định ngang kim loại

Thanh cố định ngang (STB) là thanh kim loại ngắn, dài 2 - 4cm, được gắn vào

1 hoặc 2 đầu của thanh nâng ngực theo chiều nằm ngang ở mỗi bên nhằmchống di lệch thanh [67] Theo Nuss (2003), việc cải tiến kỹ thuật bằng cáchbuộc 1 đầu thanh nâng ngực với STB vào cơ thành ngực ở một bên bằng chỉtiêu chậm đã làm giảm tỉ lệ di lệch thanh xuống còn 5,8% so với trước khi sửdụng STB [66] Trong giai đoạn đầu, thanh cố định ngang được buộc vào đầuthanh nâng ngực bằng chỉ đơn thuần nên thanh rất dễ tuột Do đó, Nuss D cảitiến bằng cách buộc chỉ thép, sau đó là buộc bằng chỉ Fiberwire mềm và dễbuộc hơn Tuy nhiên, thanh cố định ngang đôi khi vẫn tuột khỏi đầu thanhnâng ngực trong vòng 3 tuần đầu và cần phải được xử lý can thiệp [73]

A B

Hình 1.11: Cố định bằng thanh cố định ngang kim loại

(A) Buộc thanh cố định ngang vào cơ thành ngực(B) Buộc thanh cố định ngang vào xương sườn

(Nguồn: Park H.J, 2015 [75] Kelly R.E, 2012 [47])

Theo nghiên cứu của Nuss (2003) trên 147 bệnh nhân được cố định thanhbằng cách buộc thanh nâng ngực cùng với STB vào xương sườn bằng chỉ thép

đã làm giảm tỉ lệ di thanh xuống còn 4,7% so với phương pháp buộc chỉ tiêuchậm là 5,8% [66] Tương tự, Goretsky (2004) nhận thấy khi buộc cố định

thanh nâng ngực vào STB ở một bên thành ngực bằng chỉ tiêu chậm thì đãlàm giảm tỉ lệ di lệch thanh từ 14,9% (trước khi sử dụng STB) xuống còn7,2% (sau khi sử dụng STB) và nếu buộc bằng chỉ thép thì tỉ lệ di lệch thanhgiảm xuống còn 2,2% [34].

Tuy nhiên, theo Hebra (2001) mặc dù được tăng cường bằng 1 hoặc 2 thanh

cố định ngang cho 1 hoặc hai bên nhưng ở những trường hợp lõm ngực mức

độ nặng hoặc bệnh nhân ở nhóm tuổi trưởng thành với thành ngực trước cứngchắc vẫn sẽ gây áp lực lên thanh rất lớn và là nguyên nhân dẫn đến di lệchthanh [38]

1.8.2.2 Thanh cố định ngang tự tiêu

Mặc dù thanh cố định ngang bằng kim loại đã cho thấy tính hiệu quả trongviệc làm giảm tỉ lệ di lệch thanh, tuy nhiên nó lại là một trong những nguyênnhân gây biến chứng đau kéo dài ở nhóm bệnh nhân trên 18 tuổi và buộc phảican thiệp bằng cách tháo bỏ thanh cố định ngang (chiếm tỉ lệ 7%) [83]

Năm 2007, Pilegaard H.K đã ứng dụng thanh cố định ngang tự tiêu làm từ lactic và glycolic acid cố định vào bên trái của thanh nâng ngực, bên phải sẽđược buộc 2 – 3 mối chỉ PDS vào xương sườn, tuy nhiên kết quả nghiên cứucho thấy thanh cố định ngang tự tiêu lại dễ bị hỏng (do áp lực thành ngực lớn)hơn thanh cố định ngang kim loại nên ít có hiệu quả làm giảm tỉ lệ di lệchthanh [84]

L-1.8.3 Cố định bằng chốt cài chữ L (L-shape claw latch)

Cố định bằng chốt cài chữ L (LC) là phương pháp dùng hệ thống chốt và vít,cài đầu thanh nâng ngực vào xương sườn Mặc dù là phương pháp ít xâm lấnvào khoang màng phổi hơn, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng di lệch thanh sớm là0,57%, tỉ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật là 5,6%, tỉ lệ phẫu thuật lại (donhiều nguyên nhân) là 2,1% [75]

(Nguồn: Park H.J, 2008 [75])

1.8.4 Cố định bằng chốt cài chữ L kết hợp với móc cố định

Là phương pháp dùng chốt cài cố định hai đầu của thanh nâng ngực vàoxương sườn kế cận và dùng móc (HP) để cố định thanh vào xương sườn tại vịtrí bản lề (điểm Hinge)

Phương pháp này đã làm giảm tỉ lệ di lệch thanh có ý nghĩa thống kê (p =0,002) so với phương pháp sử dụng chốt cài và chỉ thép, tỉ lệ biến chứngchung sau phẫu thuật là 14,1%, tuy nhiên tỉ lệ mổ lại do những nguyên nhân

khác là 3,38% [75].

Hình 1.13: Cố định bằng chốt cài L phối hợp với móc cố định tại vị trí bản lề

(Nguồn: Park H.J, 2008 [75])

1.8.5 Phương pháp cố định thanh nâng ngực bằng cầu nối hai bên (BBF)

Phương pháp cố định thanh nâng ngực bằng BBF là phương pháp kết nối haiđầu của hai thanh nâng ngực mỗi bên với nhau bằng một thanh kim loại ngắn

Hình 1.12: Cố định bằng chốt cài chữ L

có lỗ bắt vít và chốt vít Hệ thống cố định này dựa theo nguyên lý kết nối haithanh nâng ngực lại với nhau thành một khối vững chắc, tì lên thành ngực ở vịtrí bốn điểm.

Năm 1998, Nuss D và Kelly R.E đã có ý tưởng dùng hai thanh kim loạingang để kết nối hai thanh nâng ngực lại với nhau ở hai bên theo kiểu hìnhchữ nhật để cố định thanh cho những trường hợp cần đặt hai thanh [73]

Phẫu thuật đặt hai thanh nâng ngực hiện nay được chứng minh là đem lại kếtquả điều trị rất tốt đối với bệnh nhân ở nhóm tuổi lớn hoặc lõm ngực dạng bấtđối xứng, do đó chỉ định đặt hai thanh cho nhóm đối tượng này ngày càng phổbiến [67], [76], [93], cũng chính vì vậy mà vấn đề lựa chọn phương pháp cốđịnh hai thanh một cách chắc chắn rất được quan tâm hiện nay

Năm 2013, Park H.J lần đầu tiên nghiên cứu và ứng dụng hệ thống cố địnhbằng cầu nối hai bên trên bệnh nhân, thanh cầu nối đầu tiên có dạng hình bánnguyệt, nhiều lỗ Sau đó thanh cầu nối được thiết kế lại một cách riêng biệt làmột thanh kim loại mỏng và thẳng bằng titan hoặc thép không rỉ, nhiều lỗ hơn

để tiện cho việc cố định hai thanh nâng ngực ở vị trí tối ưu [76]

Theo nghiên cứu của Park và cs năm 2015 cho thấy mức độ di lệch xoay củathanh khi cố định bằng BBF là rất ít, độ di lệch của hai thanh nâng ngực sau

mổ ngày thứ 5 và tháng thứ 4 khác biệt không có ý nghĩa thống kê [76]

Gyeol Yoo và cs (2019) nghiên cứu đánh giá trên hai nhóm bệnh nhân lõmngực được phẫu thuật ít xâm lấn có sử dụng hai thanh nâng ngực, trong đómột nhóm được ứng dụng phương pháp BBF (nhóm B), một nhóm được cốđịnh riêng rẻ từng thanh nâng ngực bằng chỉ thép (nhóm A) Kết quả chothấy, nhóm B có chỉ số di lệch thanh nâng ngực và thời gian phẫu thuật thấphơn nhóm A có ý nghĩa thống kê (p=0,001) [36]

*Một số đặc điểm của hệ thống BBF: [76]

- Đơn giản: hệ thống chỉ gồm một thanh kim loại và hai chốt vít mỗi bên.

- Dễ thực hiện: chỉ cần bắt vít vào thanh cầu nối để cố định hai đầu của haithanh nâng ngực mỗi bên

- Hệ thống này không xâm lấn vào xương sườn và cơ thành ngực

- BBF chỉ áp dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn đặt hai thanh nâng ngực

Hình 1.14: Phương pháp cố định bằng cầu nối hai bên

(Nguồn: Park H.J, 2015 [76])

1.9 Biến chứng sau phẫu thuật ít xâm lấn

Theo Goretsky M.J, hầu hết các biến chứng sau phẫu thuật ít xâm lấn điều trịlõm ngực bẩm sinh đều ở mức độ nhẹ, một số biến chứng cần can thiệp bằngphẫu thuật như đặt lại thanh hoặc dẫn lưu màng phổi, tỉ lệ biến chứng sauphẫu thuật đe dọa đến tính mạng bệnh nhân thường rất thấp ít hơn 0,1% [35].Park H.J phân chia thời gian theo dõi biến chứng sau phẫu thuật làm hai giaiđoạn gồm: biến chứng sớm là các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật trongvòng 1 tháng đầu, biến chứng muộn là các biến chứng xảy ra sau một thángphẫu thuật [81] Ngoài ra, một số tác giả còn phân loại biến chứng sau phẫuthuật ít xâm lấn thành biến chứng lớn (các biến chứng đe dọa tính mạng) vàbiến chứng nhỏ [16], [35]

- Tràn khí màng phổi

Theo D Nuss (2008) biến chứng tràn khí màng phổi mức độ ít là rất phổ biếnsau phẫu thuật ít xâm lấn, đặc biệt là sau phẫu thuật có nội soi lồng ngực hỗtrợ, nguyên nhân do bơm khí CO2 làm xẹp phổi khi nội soi, do dụng cụ làmthủng phổi hoặc do đuổi khí không triệt để sau đặt thanh [72] Chỉ khoảng1,5% - 3% bệnh nhân tràn khí màng phổi đòi hỏi phải can thiệp: chọc hút khíhoặc đặt dẫn lưu màng phổi [66], [80]

Hình 1.15: Tràn khí màng phổi trái sau đặt thanh

(Nguồn: Knudsen, M R., 2013 [50])

Tràn khí màng phổi còn do liên quan đến phương pháp cố định thanh, có thể

gặp do khâu chỉ thép vào phổi, biểu hiện là tràn khí dai dẳng sau phẫu thuật,

tuy nhiên là biến chứng không phổ biến Ngoài ra, phương pháp cố định bằng

chỉ thép có thể gây tràn khí màng phổi muộn, thường do đứt chỉ thép gây tổnthương nhu mô phổi [51], [61]

- Tràn máu màng phổi

Biến chứng tràn máu màng phổi sau phẫu thuật ít xâm lấn ít gặp hơn, nguyênnhân thường do tổn thương động mạch liên sườn hay rách nhu mô phổi, theo

D Nuss (2008) tỉ lệ tràn máu màng phổi phải đặt dẫn lưu là 0,6% [72] Trànmáu màng phổi mức độ ít hoặc trung bình có thể điều trị bằng cách tập thởhoặc chọc hút, tràn máu màng phổi mức độ nhiều cần phải đặt dẫn lưu màngphổi.

(Nguồn: Barsness K., et al, 2005 [11])

- Nhiễm trùng vết mổ

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ thấp sau phẫu thuật [61], thường

sử dụng kháng sinh từ 3 đến 5 ngày Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng vết mổ thì

có thể cắt chỉ để hở vết mổ cho dịch thoát ra ngoài và cấy mủ làm kháng sinhđồ

Hình 1.17: Nhiễm trùng vết mổ

(Nguồn: Shin S., et al, 2007 [91])

Hình 1.16: Tràn máu màng phổi phải sau phẫu thuật

- Thủng da vị trí vết mổ

Thủng da sau phẫu thuật thường hiếm gặp, có nguyên nhân liên quan đếnphương pháp cố định, thường có chỉ định mổ lại để chỉnh lại hệ thống cố định[74]

- Viêm màng tim

Viêm màng ngoài tim chiếm khoảng 0,4% sau mổ [2] Nguyên nhân chưađược xác định rõ, có thể do dị ứng thanh kim loại hoặc chấn thương màngtim Điều trị bằng prednisone thời gian ngắn hoặc thay thế thanh kim loạibằng thanh Titanium [44], [71]

- Viêm phổi

Hiếm khi xảy ra, vì tất cả bệnh nhân đều được cho kháng sinh phòng ngừatrước mổ và tiếp tục sử dụng kháng sinh 5 - 7 ngày sau phẫu thuật [44], [71]

- Dị ứng thanh kim loại

Thường do các thành phần của vật liệu thép không gỉ như Nickel, Coban gâynên, chiếm tỉ lệ 2% ở tất cả bệnh nhân [79], [88] Biểu hiện nổi mẩn thànhngực trước, viêm quanh thanh kim loại, rỉ dịch vết mổ nhưng cấy dịch khôngthấy vi trùng, xét nghiệm kiểm tra dị ứng Nickel cho kết quả dương tính.Bệnh nhân có thể có tràn dịch màng tim và màng phổi kèm theo [87]

Hình 1.18: Dị ứng thanh kim loại

(Nguồn: https://pectusexcavatumfix.com/pectus-bar-implant-removal/)

Điều trị bao gồm chăm sóc vết thương tại chỗ và sử dụng prednisone Khibệnh nhân đáp ứng thì giảm liều prednisone (khi điều trị prednisone lâu dài)đến khi tốc độ lắng hồng cầu và proteine phản ứng - C trở về bình thường thìngừng prednisone hoàn toàn và để thanh kim loại cho đến khi lấy ra Nếubệnh nhân không đáp ứng với điều trị corticoid thì có thể thay thế thanh kimloại bằng thanh Titanium [71], [87].

- Thủng tim

Biến chứng thủng tim chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu phẫu thuật, khi nội soi lồngngực hỗ trợ chưa phổ biến rộng rãi, đã được công bố ở vài trung tâm, hiện naybiến chứng này rất ít xảy ra [35] Biến chứng thủng tim có thể gặp ở một sốtrường hợp như lõm ngực quá sâu kết hợp thành ngực quá cứng chắc hoặc ởnhững trường hợp có tiền sử phẫu thuật tim trước đây [35] Vì vậy việc đánhgiá hình ảnh chụp cắt lớp điện toán trước mổ xem sự liên quan giữa tim vàxương ức rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật, đặt biệt đối với bệnh nhânlõm ngực bất đối xứng nặng và xoắn xương ức Nếu tim bị chèn ép nặng, ta

có thể nâng xương ức lên bằng chỉ thép trước khi rạch da hai bên ngực nhằmgiảm tối đa nguy cơ tổn thương tim và màng tim [44], [71]

- Di lệch thanh nâng ngực

Theo Uemura S (2003) và Del Frari B (2014), di lệch thanh được định nghĩakhi góc tạo bởi mặt sau xương ức và đường thẳng tiếp tuyến với mặt lưng củathanh nâng ngực (FDA) ≥ 15° Ngoài ra, các tác giả còn phân loại mức độ dilệch thanh gồm hai mức độ: di lệch không hoàn toàn (15° ≤ FDA < 45°), dilệch hoàn toàn (FDA ≥ 45°) [24], [96]