đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ

Bảng 3.6 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu...64Bảng 3.7 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư...66 Bảng 3.8 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư...66 Bản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI CHỖ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI CHỖ

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÊ THƯỢNG VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

LÊ HÒA

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC LƯU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

Đại cương tràn dịch màng phổi: 5

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: 6

1.2.1 Lâm sàng: 6

1.2.2 Cận lâm sàng: 8

Sinh thiết màng phổi: 14

1.3.1 Đại cương và chỉ định: 14

1.3.2 Chống chỉ định sinh thiết màng phổi: 16

1.3.3 Các loại kim sinh thiết: 16

1.3.4 Sinh thiết màng phổi mù: 19

1.3.5 Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh học: 21

1.3.6 Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi: 31

1.3.7 Biến chứng sinh thiết màng phổi: 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

Dân số mục tiêu: 34

Dân số chọn mẫu: 34

Cỡ mẫu: 34

Tiêu chuẩn chọn mẫu: 35

Tiêu chuẩn loại trừ: 35

Thiết kế nghiên cứu: 35

Thời gian lấy mẫu: 36

Địa điểm lấy mẫu: 36

Phương pháp thực hiện: 36

2.9.1 Phương pháp: 36

2.9.2 Định nghĩa ca bệnh: 36

2.9.3 Quy trình sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams dưới hướng dẫn của siêu âm: 39

Phương pháp thu thập số liệu: 42

Phương tiện thực hiện: 42

Lưu đồ nghiên cứu: 43

Định nghĩa biến số: 43

Phương pháp xử lý số liệu: 46

Y đức: 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

Đặc điểm dân số nghiên cứu: 52

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng: 52

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng: 61

3.1.3 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi: 64 Hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: 64

3.2.1 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi 64

3.2.2 Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: 65

3.2.3 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: 67

Biến chứng: 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

Đặc điểm dân số nghiên cứu 71

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng: 71

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng: 76

4.1.3 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi: 81

Hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: 83 4.2.1 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi: 83

4.2.2 Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: 85

4.2.3 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: 91

Biến chứng: 94

KẾT LUẬN 98

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 99

KIẾN NGHỊ 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO 101

PHỤ LỤC 113

ADA Adenosine Deaminase

AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng cồn toan

aPTT Activated partial

Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu

INR International normalized ratio Tỷ số bình thường hóa quốc tếiOS iPhone operating system Hệ điều hành iPhone

LBC Liquid based cytology Tế bào học chất lỏng

Thuốc kháng đông đường uống mớiThuốc kháng đông đường uốngkhông phải kháng vitamin KPCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi trùng hợp

POCUS Point-of-care ultrasound Siêu âm tại chỗ

PT Prothrombin time Thời gian prothrombin

RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm

chứngWifi Wireless Fidelity Hệ thống truy cập internet không

dây

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo cơ chế bệnh sinh 5

Bảng 1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo bản chất dịch 6

Bảng 1.3 Đánh giá thể tích dịch màng phổi trên CT 9

Bảng 1.4 Phân tích đại thể dịch màng phổi 9

Bảng 1.5 Phân tích các đặc tính sinh hóa dịch màng phổi 11

Bảng 1.6 Phân tích thành phần tế bào dịch màng phổi 12

Bảng 1.7 Đặc điểm các phương pháp xét nghiệm tế bào ác tính dịch màng phổi 14

Bảng 1.8 Chống chỉ định sinh thiết màng phổi 16

Bảng 1.9 Tương quan giữa bề dày lớp dịch trên siêu âm và thể tích dịch màng phổi 25

Bảng 2.1 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác 38

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập 43

Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kết cục 45

Bảng 2.4 Các kiểu kết quả của xét nghiệm 47

Bảng 2.5 Cách tính các giá trị chẩn đoán của xét nghiệm 47

Bảng 3.1 Chẩn đoán xác định TDMP do lao trong nghiên cứu 50

Bảng 3.2 Chẩn đoán xác định TDMP do ung thư trong nghiên cứu 51

Bảng 3.3 So sánh triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư 60

Bảng 3.4 Khác biệt đặc tính sinh hóa và tế bào dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư 62

Bảng 3.5 Thể tích dịch màng phổi trong nghiên cứu 63

Bảng 3.6 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu 64

Bảng 3.7 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư 66

Bảng 3.8 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư 66

Bảng 3.9 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao 66

Bảng 3.10 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao 66

Bảng 3.11 Tỷ lệ dày màng phổi đi kèm trong nghiên cứu 67

Bảng 3.12 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư 68

Bảng 3.13 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao 68

Bảng 3.14 Dày màng phổi trong nhóm nguyên nhân khác 69

Bảng 3.15 Dày màng phổi và giá trị của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 69

Bảng 3.16 Biến chứng của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong nghiên cứu 70

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư và tràn dịch màng phổi do lao trong các nghiên cứu 72

Bảng 4.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao trong các nghiên cứu 74

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ sốt trong tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu 76

Bảng 4.4 Khác biệt đặc tính sinh hóa và tế bào dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.5 Thể tích dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu 81

Bảng 4.6 Tỷ lệ tràn dịch màng phổi do ung thư và do lao trong các nghiên cứu 82Bảng 4.7 Nghiên cứu về sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

do ung thư 85Bảng 4.8 Nghiên cứu về sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

do lao 88Bảng 4.9 Dày màng phổi và độ chính xác của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫncủa siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 54

Biểu đồ 3.4 Phân bố giới tính trong nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.5 Phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư 56

Biểu đồ 3.6 Phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 57

Biểu đồ 3.7 Thời gian bệnh trước nhập viện 58

Biểu đồ 3.8 Phân bố lí do nhập viện 59

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 59

Biểu đồ 3.10 ADA dịch màng phổi 61

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ 64

Biểu đồ 3.12 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi 65

Biểu đồ 3.13 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi trong nhóm nguyên nhân khác 67

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi mù và sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm 84

Biểu đồ 4.2 Độ nhạy của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và dày màng phổi đi kèm 93

Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ biến chứng của sinh thiết màng phổi mù và sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm trong các nghiên cứu 95

DANH MỤC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu……… 43Lưu đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu……… 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ưu và nhược điểm của sinh thiết màng phổi mù và nội soi màng phổi sinh

thiết 15

Hình 1.2 Ưu điểm của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm 15

Hình 1.3 Thành phần cấu tạo kim Abrams 17

Hình 1.4 Kim Abrams hoàn chỉnh 17

Hình 1.5 Thành phần cấu tạo kim Cope 17

Hình 1.6 Kim Cope hoàn chỉnh 18

Hình 1.7 Kim Tru-cut ở trạng thái đóng 18

Hình 1.8 Kim Tru-cut ở trạng thái mở, bộc lộ cửa sổ cắt 18

Hình 1.9 Đặc điểm của các phương pháp sử dụng siêu âm hỗ trợ sinh thiết màng phổi 27

Hình 1.10 Ưu và nhược điểm của các phương pháp sử dụng siêu âm hỗ trợ sinh thiết màng phổi 27

Hình 2.1 Máy siêu âm Sonostar UProbe C3 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng rất hay gặp phải trong bệnh lý nội khoa nóichung và bệnh lý hô hấp nói riêng với tần suất khoảng 3000 bệnh nhân trên 1.000.000dân mỗi năm [40] Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận 1,5 triệu bệnh nhân tràn dịch màngphổi [89] Trước một bệnh nhân TDMP, vấn đề quan trọng là xác định được nguyênnhân để từ đó có biện pháp điều trị phù hợp bên cạnh việc điều trị triệu chứng và biếnchứng như giảm đau hay chọc tháo dịch màng phổi…[54] Có rất nhiều nguyên nhângây ra TDMP mà trong đó hay gặp nhất là ung thư, suy tim, thuyên tắc phổi và TDMPcận viêm phổi [50],[83] Tại Việt Nam, do Việt Nam là vùng dịch tể lao nên TDMP

do lao cũng là nguyên nhân đặc biệt quan trọng bên cạnh TDMP do ung thư [111].Chẩn đoán và điều trị đúng TDMP do ung thư sẽ giúp cải thiện tiên lượng Bên cạnh

đó chẩn đoán và điều trị đúng TDMP do lao sẽ giúp giảm thiểu di chứng dày dínhmàng phổi và suy giảm chức năng hô hấp về sau

Để chẩn đoán nguyên nhân TDMP trước tiên thường dựa vào bệnh cảnh lâm sàng

và xét nghiệm DMP về sinh hóa, tế bào, vi sinh…[6] Tuy nhiên, sau khi kết hợp lâmsàng và xét nghiệm DMP, vẫn còn đến khoảng 25% trường hợp không xác định đượcnguyên nhân TDMP nói chung [26],[101] Đặc biệt, xét nghiệm DMP đơn thuần chỉgiúp chẩn đoán TDMP do lao trong khoảng 25% - 75% trường hợp và chẩn đoánTDMP do ung thư trong khoảng 40% - 87% trường hợp [16],[15],[84],[90] Như vậy,còn một tỷ lệ khá lớn các trường hợp TDMP do lao và ung thư không được chẩnđoán Với những trường hợp còn lại này, STMP thường được đề nghị để xác địnhnguyên nhân Chính vì vậy STMP đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyênnhân TDMP

Sinh thiết màng phổi bao gồm STMP đóng và STMP mở mà trong đó STMP đóngbao gồm STMP mù và STMP dưới hướng dẫn của hình ảnh học (CT hoặc siêu âm)còn STMP mở được thực hiện qua nội soi màng phổi sinh thiết [100] Sinh thiết màngphổi mù là phương pháp sẵn có ở nhiều cơ sở Tuy nhiên khi so sánh với STMP dưới

hướng dẫn của CT hoặc nội soi màng phổi sinh thiết, do không thể quan sát gián tiếphoặc trực tiếp hình ảnh màng phổi trong lúc sinh thiết nên STMP mù có giá trị thấphơn trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP [17],[30],[66],[69],[70] Ngược lại, khi sosánh với STMP mù, STMP dưới hướng dẫn của CT và nội soi màng phổi sinh thiết

có chi phí cao hơn, đòi hỏi nhiều trang thiết bị hơn cũng như nhiều kỹ năng của ngườibác sĩ hơn Ngoài ra đối với bệnh nhân được STMP dưới hướng dẫn của CT sẽ phảichịu thêm nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ còn bệnh nhân được thực hiện nội soi màngphổi sinh thiết sẽ chịu thêm những nguy cơ của gây mê… Trong khi đó, STMP dướihướng dẫn của siêu âm, một dạng sinh thiết có hỗ trợ của hình ảnh học đơn giản, chiphí thấp, không có nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ cũng như nguy cơ của gây mê đã

và đang được sử dụng ngày càng nhiều

Đối với việc sử dụng siêu âm để hỗ trợ STMP, có 3 dạng siêu âm: siêu âm đánhdấu, siêu âm tại chỗ và siêu âm liên tục Nếu như trong siêu âm đánh dấu, thời điểmsinh thiết và siêu âm có một khoảng thời gian cách quãng nên có thể làm thay đổi tưthế bệnh nhân, khoảng cách da dịch và da an toàn giữa 2 thời điểm thì siêu âm liêntục cũng có nhược điểm là tốn nhiều thời gian hơn và cần người hỗ trợ cầm máy siêu

âm liên tục trong quá trình sinh thiết Trong bối cảnh đó, siêu âm tại chỗ đã hạn chếđược những nhược điểm này Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm chứngminh vai trò của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm [9],[94],[109],[110] Phần lớncác nghiên cứu này cho thấy so với STMP mù, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm

có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư Trong chẩn đoán TDMP dolao, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm dường như không cho thấy được độ nhạy caohơn so với STMP mù Các kết quả này đưa ra hướng dẫn sơ bộ rằng trong trường hợpnếu nghi ngờ TDMP do ung thư hoặc có bất thường màng phổi trên hình ảnh học như

có dày, nốt hay u màng phổi thì STMP dưới hướng dẫn hình ảnh học nói chung vàsiêu âm nói riêng nên được thực hiện [18],[44] Trong bối cảnh biểu hiện lâm sànggiữa TDMP do lao và ung thư có nhiều điểm giống nhau, đôi khi khó đưa ra địnhhướng ban đầu cũng như TDMP do lao vẫn là nguyên nhân gây TDMP phổ biến ởViệt Nam nên đã gây khó khăn trong việc lựa chọn giữa STMP mù hay STMP dưới

hướng dẫn của siêu âm trong thực hành lâm sàng Liệu rằng có phải thực sự STMPdưới hướng dẫn của siêu âm chỉ có giá trị cao hơn STMP mù trong chẩn đoán TDMP

do ung thư hay không? Và liệu rằng việc thực hiện STMP dưới hướng dẫn của siêu

âm trên tất cả bệnh nhân cần STMP có mang lại nhiều lợi ích hơn hay không haySTMP dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ nên được thực hiện trên bệnh nhân TDMPnghi do ung thư? Chính từ những câu hỏi này nên việc đánh giá giá trị của STMPdưới hướng dẫn của siêu âm tại Việt Nam là cần thiết Bên cạnh đó, tính an toàn củaSTMP cũng là yếu tố cần được đề cập đến Trong các nghiên cứu về sinh thiết màngphổi, tỷ lệ biến chứng là không đồng nhất trong cùng một phương pháp STMP giữacác nghiên cứu khác nhau cũng như giữa các phương pháp STMP khác nhau[67],[71],[11],[44],[76],[109]

Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu, STMP được thực hiện dưới hướng dẫncủa siêu âm nhưng phần lớn là siêu âm đánh dấu Tại khoa Nội Phổi bệnh viện ChợRẫy, nhiều trường hợp STMP đã được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗbằng máy siêu âm cầm tay tại khoa Tuy nhiên giá trị của nó vẫn chưa được xác định.Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn củasinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ” nhằm đánh giá hiệu quảcủa STMP dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũngnhư xác định tỷ lệ biến chứng của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm để xem tỷ lệnày là cao hay thấp

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫncủa siêu âm tại chỗ

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Xác định tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổidưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ

2 Xác định độ nhạy của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âmtại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư và tràn dịch màngphổi do lao

3 Xác định tỷ lệ biến chứng của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn củasiêu âm tại chỗ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đại cương tràn dịch màng phổi:

TDMP là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi, là một hội chứng rấthay gặp Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màngphổi tạng Mỗi người có hai khoang màng phổi trái và phải không thông với nhau.Điều này giúp hạn chế sự lan tràn viêm nhiễm giữa hai bên Thông thường, mỗikhoang màng phổi có khoảng 10-20 ml dịch nhằm bôi trơn hai màng phổi để chúng

dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp Thông thường có sự cân bằng giữa sựtiết và hấp thu DMP Dịch được tiết vào khoang màng phổi chủ yếu từ hệ thống maomạch của màng phổi thành Quá trình hấp thu dịch do mạch bạch huyết của màngphổi thành đảm nhận Khi quá trình cân bằng này bị phá vỡ sẽ dẫn đến TDMP

Bản thân TDMP không phải là một bệnh mà được gây ra bởi nhiều nguyên nhânkhác nhau, bao gồm các bệnh lý tại màng phổi, tại phổi hay bệnh lý toàn thân Theo

cơ chế bệnh sinh, có thể phân chia các nhóm nguyên nhân gây TDMP như sau [6]:

Bảng 1.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây tràn dịch màng phổi Nguyên nhân

Tăng áp lực

thủy tĩnh

Mao mạch hệ thống Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt,

hội chứng tĩnh mạch chủ trênMao mạch phổi Suy tim trái

Giảm áp lực keo do giảm albumin máu Xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡngGiảm áp lực trong khoang màng phổi Xẹp phổi

Tăng tính thấm mao mạch Viêm màng phổi, tăng ure máu, viêm tụy cấp

Giảm hấp thu của hệ bạch huyết U phổi, thuyên tắc phổi, TDMP cận viêm phổiDịch thấm qua cơ hoành từ ổ bụng Báng bụng các nguyên nhân

Ngoài ra, TDMP còn được phân chia thành TDMP dịch thấm và dịch tiết theo tiêuchuẩn Light [6] Cách phân chia này có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng

Bảng 1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo bản chất dịch

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi:

Như đã trình bày, đứng trước một bệnh nhân TDMP, bên cạnh việc điều trị triệuchứng như điều trị ho, đau ngực hoặc điều trị biến chứng như chọc tháo dịch trênbệnh nhân có suy hô hấp hoặc đẩy lệch trung thất thì vấn đề quan trọng là xác địnhđược nguyên nhân và điều trị nguyên nhân vì về bản chất thì TDMP chỉ là triệu chứnghoặc biến chứng của các bệnh lý nguyên nhân đó [6]

Chẩn đoán TDMP và nguyên nhân TDMP trước tiên dựa vào sự kết hợp của lâmsàng, xét nghiệm hình ảnh học và xét nghiệm DMP Sau khi kết hợp các yếu tố này,nếu vẫn chưa được xác định được nguyên nhân thì STMP được chỉ định [6]

1.2.1 Lâm sàng:

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Các biểu hiện thường gặp của TDMP là ho, khó thở và đau ngực Tuy nhiên tùytheo mức độ, tốc độ hình thành dịch và nguyên nhân TDMP mà triệu chứng sẽ khácnhau Bệnh nhân TDMP lượng ít, thành lập chậm có thể không triệu chứng và được

phát hiện tình cờ khi chụp x quang ngực hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ Ngược lại, bệnhnhân TDMP lượng nhiều, thành lập nhanh có thể gây ra khó thở nặng, suy hô hấp.Khó thở trong TDMP do bản thân TDMP cũng như do bệnh lí nguyên nhân nhưviêm phổi hay suy tim gây ra Chính vì vậy, chọc tháo DMP đôi khi chỉ cải thiện íttình trạng khó thở nếu lượng dịch ít và khó thở chủ yếu do bệnh lý nguyên nhân.

Ho trong TDMP thường là ho khan và ho ít Trường hợp TDMP do viêm phổi,bệnh nhân có thể ho có đàm, có mủ hay ho ra máu Bệnh nhân ung thư phế quản phổi

có thể biểu hiện ho kéo dài với ho khan, ho có đàm hoặc ho ra máu Trong trườnghợp TDMP do suy tim có kèm phù phổi cấp, bệnh nhân có thể ho ra đàm bọt hồng.Trên bệnh nhân TDMP, bệnh nhân có thể sẽ không đau ngực hoặc chỉ có cảm giácnặng ngực hoặc sẽ có đau ngực kiểu màng phổi tùy thuộc vào lượng dịch và nguyênnhân TDMP Đau ngực kiểu màng phổi được gây ra do màng phổi bị viêm, kích thíchthường gặp trong TDMP dịch tiết Ngược lại, trong TDMP dịch thấm, màng phổikhông bị viêm nhiễm, không bị kích thích nên có thể không có đau ngực hoặc chỉ cócảm giác nặng ngực Tuy nhiên đặc điểm đau ngực chỉ mang tính chất gợi ý ban đầu,không giúp phân biệt chính xác hai kiểu TDMP dịch thấm và dịch tiết Trong trườnghợp TDMP dịch tiết lượng nhiều, đau có thể ít hơn hoặc mất do lá thành và lá tạngmàng phổi đã bị tách khỏi nhau, không còn trượt lên nhau trong quá trình hô hấp

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

Các triệu chứng thực thể có thể được ghi nhận bao gồm:

- Lồng ngực mất cân đối: Lồng ngực bên tràn dịch có thể phồng hơn và kém

di động hơn so với bên không tràn dịch Trong trường hợp TDMP hai bênhoặc TDMP kèm xẹp phổi cùng bên có thể không nhìn thấy dấu hiệu này

- Hội chứng ba giảm: bao gồm giảm âm phế bào, gõ đục và rung thanh giảm

- Khí quản lệch: khí quản bị đẩy lệnh về phía đối diện với bên TDMP thườnggặp trong TDMP lượng nhiều, trên 1000ml Trong trường hợp khí quản bịkéo lệch về phía TDMP gợi ý có xẹp phổi do tắc nghẽn do u hoặc do dị vật

- Tiếng dê kêu, tiếng cọ màng phổi

1.2.1.3 Biểu hiện lâm sàng do bệnh lý nguyên nhân:

Ngoài các triệu chứng ở trên, các triệu chứng gợi ý nguyên nhân cũng rất quantrọng như các triệu chứng của suy tim như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi… hay cáctriệu chứng của xơ gan gồm hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnhmạch cửa hay khám thấy thấy hạch ngoại vi hay khối u ở vú, ở bụng trong ung thư…

1.2.2 Cận lâm sàng:

1.2.2.1 Hình ảnh học:

a) X quang ngực:

- Có thể phát hiện tràn dịch tự do hoặc khu trú

- Có thể phát hiện hình ảnh gợi ý nguyên nhân trong nhiều trường hợp

- Hình ảnh x quang phụ thuộc lượng dịch và tư thế [6] :

 TDMP tự do trên x quang ngực đứng:

 < 100ml: không phát hiện được trên phim thẳng và nghiêng

 > 100ml: phát hiện được trên phim nghiêng

 250-500ml: mờ góc sườn hoành trên phim thẳng

 > 500ml: mờ đồng nhất với đường cong Damoiseau

 X quang ngực nằm: không thấy các dấu hiệu trên do dịch trải đều

 X quang ngực nằm nghiêng bên tràn dịch:

 Độ dày lớp dịch ≥ 1cm  lượng dịch ≥ 200ml  có thể chọcDMP Nếu < 1cm, chống chỉ định tương đối chọc DMP mù

 Dịch không trải ra theo tư thế nằm: TDMP khu trú, có vách

b) Siêu âm:

- Có thể phát hiện lượng dịch rất ít

- Phân biệt dịch với mô đặc và gợi ý bản chất dịch

- Xác định dịch có vách hay không

- Đánh giá bất thường màng phổi

- Hướng dẫn thủ thuật như chọc dịch màng phổi và STMP

c) CT scan ngực:

- Tương tự như siêu âm nhưng chính xác hơn siêu âm

- Nhìn thấy được nhu mô phổi bên dưới vùng tràn dịch

Về đánh giá thể tích dịch, có nhiều phương pháp được đưa ra để đánh giá thể tíchDMP trên CT scan ngực trong đó có phương pháp dựa trên bề dày sau trước lớn nhấtcủa lớp DMP dọc theo đường trung đòn Tùy thuộc vào tỷ lệ của bề dày lớp dịch sovới bề dày sau trước lớn nhất của lồng ngực tính theo đường trung đòn mà phân chia

ra lượng dịch ít, trung bình hay nhiều Trong trường hợp kết quả nằm gần các mốcphân chia, giá trị tuyệt đối của bề dày lớp dịch sẽ được sử dụng Cụ thể như sau [73]:

Bảng 1.3 Đánh giá thể tích dịch màng phổi trên CT

So với bề dày lồng ngực Giá trị tuyệt đối

Mủ có mùi hôi Tràn mủ màng phổi do vi khuẩn yếm khí

Dịch có mùi ammoniac Tràn nước tiểu màng phổi

Dịch nhầy nhớt Mesothelioma

Dịch như mắm cá cơm Vỡ áp xe gan do amip

Trắng đục, như sữa Tràn dịch màng phổi do tắc mạch bạch huyết trong ung

thư hay tổn thương ống ngực do chấn thương, phẫu thuật.Hồng hay đỏ Chấn thương, ung thư, asbestos, nhồi máu phổi

Dịch màu đen Melanoma, ung thư phổi không tế bào nhỏ, rò tụy, vỡ

nang giả tụy, Aspergillus niger, tràn máu màng phổi mạn.

Dịch màu xanh đen Mật

b) Sinh hóa:

Tiêu chuẩn Light:

- Độ nhạy 97,5%, độ đặc hiệu 80% [79]

- TDMP dịch tiết khi có ít nhất 1 trong 3:

 Protein dịch màng phổi/protein máu: > 0,5

 LDH dịch màng phổi/LDH máu: > 0,6

 LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị giới hạn trên bình thường của LDH máu

- Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao để tránh bỏ sót các trường hợp TDMP dịch tiết,điều này quan trọng hơn so với việc một số trường hợp TDMP dịch thấm bị chẩnđoán nhầm thành TDMP dịch tiết Khi nghi ngờ chẩn đoán nhầm TDMP dịchthấm thành TDMP dịch tiết, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim, các yếu tố như LDHdịch ≤ 2/3 giới hạn trên bình thường của máu, albumin máu – albumin dịch > 1,2g/dl và protein máu – protein dịch > 3,1 g/dl giúp xác định lại chẩn đoán [58]

- Cần kết hợp lâm sàng và xét nghiệm khác khi các giá trị trên nằm gần giới hạnphân chia vì tỷ lệ sai lệch sẽ tăng trong những trường hợp này [41],[42],[62],[80]

Các đặc tính sinh hóa và nguyên nhân tràn dịch màng phổi:

Bảng 1.5 Phân tích các đặc tính sinh hóa dịch màng phổi

Protein - TDMP do lao: protein dịch màng phổi phần lớn trên 4 g/dl [62]

- Protein DMP ≥7g/dl-8g/dl: đa u tủy, Waldenström’smacroglobulinemia [88],[104]

LDH - LDH dịch màng phổi > 1000 U/L: mủ màng phổi, viêm khớp dạng

thấp, paragonimiasis, ung thư [52],[64],[78]

- LDH dịch/LDH máu > 1 và protein dịch/ protein máu < 0,5:Pneumocystis jirovecii, ác tính, tràn nước tiểu màng phổi [33],[45]

Glucose - Glucose DMP < 60 mg/dl hay < 0,5 lần glucose máu: ung thư, lao,

lupus, viêm đa khớp dạng thấp, tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêmphổi

- Dịch thấm và dịch tiết nguyên nhân khác: glucose DMP = glucosemáu

ADA - Có giá trị trong chẩn đoán TDMP do lao

- ADA DMP > 40 U/L có độ nhạy 90-100%, độ đặc hiệu 85-95%trong chẩn đoán TDMP do lao Độ đặc hiệu > 95% khi có tăng lympobào trong DMP Trong TDMP do lao, ADA thường > 35 – 50 U/L

[74],[87] Đối với TDMP do ung thư, 94% trường hợp sẽ có ADA <

40 U/L [19]

- Trong một phân tích gộp trên 27009 bệnh nhân, điểm cắt ADAtrong khoảng 40±4 U/L có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoánTDMP do lao lần lượt là 93% (95% CI 90%-95%) và 90% (95% CI87%-91%) [10]

- ADA DMP > 40 U/L và neutrophils ưu thế trong dịch màng phổi,nếu kèm tổn thương nốt ở phổi thường gợi ý đến TDMP do lao, nếukèm đóng vách trong khoang màng phổi thì gợi ý đến TDMP cậnviêm phổi [59]

Amylase - Amylase DMP/amylase máu > 1: viêm tụy cấp, vỡ thực quản, ác

Bảng 1.6 Phân tích thành phần tế bào dịch màng phổi [6]

Hồng cầu 5.000 – 10.000/mm3: hồng đỏ, tương đương 1ml máu trong 1

Dịch tiết: bạch cầu thường > 1000/mm3:Bạch cầu > 50.000/mm3: TDMP cận viêm phổi biến chứng, mủmàng phổi.

TDMP do vi khuẩn, viêm tụy cấp, viêm màng phổi lupus: bạchcầu thường > 10.000/mm3

Dịch tiết mạn tính trong lao, ung thư: bạch cầu thường <5.000/mm3

Thành phần bạch

cầu

Bạch cầu đa nhân trung tính > 50%: viêm màng phổi do vikhuẩn, viêm tụy cấp, thuyên tắc phổi, lao giai đoạn sớm.Lympho 50 – 70%: gợi ý do ung thư

Lympho > 85%: thường do lao, lymphoma, sarcoidosis

Eosinophil > 10%: TDMP cận viêm phổi, tràn máu màng phổi,tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, TDMP do kí sinh trùng, áctính…

Tế bào trung mạc Nếu lớn hơn 5%, ít nghĩ đến lao [47],[63],[107]

- Lượng dịch khác nhau ở các mức 25ml, 50ml và 150ml không ảnh hưởng đến khảnăng phát hiện tế bào ác tính [106].

Bảng 1.7 Đặc điểm các phương pháp xét nghiệm tế bào ác tính dịch màng phổi

Thủ công Cell block Tế bào học chất

lỏng (Liquid BasedCytology-LBC)

Ít Hình ảnh đẹphơn xét nghiệm thủcông

Hóa mô miễn dịch Không thể Có thể Không thể

Xét nghiệm đột biến gen Không thể Có thể Không thể

d) Vi sinh:

- Cấy dịch màng phổi: dương tính trong 40% trường hợp TDMP cận viêmphổi, 70% trường hợp tràn mủ màng phổi [6]

- AFB dịch màng phổi: dương tính trong 10% trường hợp TDMP do lao [6]

Sinh thiết màng phổi:

1.3.1 Đại cương và chỉ định:

Trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP, xét nghiệm dịch màng phổi đơn thuần giúpchẩn đoán TDMP do lao trong khoảng 25%-75% trường hợp, chẩn đoán TDMP doung thư trong khoảng 40%-87% trường hợp [16],[15],[84],[90] Những trường hợpchưa xác định được nguyên nhân, STMP được chỉ định Ngoài ra trong những trườnghợp chỉ có u màng phổi không kèm TDMP thì STMP càng đóng vai trò quan trọng

trong chẩn đoán nguyên nhân Vậy STMP được chỉ định trong những trường hợpTDMP chưa xác định được nguyên nhân hoặc có u màng phổi.

Như đã trình bày ở phần đặt vấn đề, STMP bao gồm STMP đóng và STMP mở màtrong đó STMP đóng bao gồm STMP mù và STMP dưới hướng dẫn của hình ảnh học(CT hoặc siêu âm) còn STMP mở được thực hiện qua nội soi màng phổi sinh thiết[100] Mỗi phương pháp STMP có những ưu và nhược điểm riêng, được thể hiện nhưsau:

Hình 1.1 Ưu và nhược điểm của sinh thiết màng phổi mù và nội soi màng phổi sinh thiết

Hình 1.2 Ưu điểm của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm

1.3.2 Chống chỉ định sinh thiết màng phổi:

Bảng 1.8 Chống chỉ định sinh thiết màng phổi [4],[34]

Chống chỉ định của STMP đóng Chống chỉ định của soi màng phổi sinh thiết

Dùng thuốc kháng đông Dùng thuốc kháng đông

Tiểu cầu < 50.000/mm3 Tiểu cầu < 50.000/mm3

Nhiễm trùng da vùng sinh thiết Dính trong khoang màng phổi

Tràn mủ màng phổi Tình trạng hô hấp, tim mạch không ổn định

1.3.3 Các loại kim sinh thiết:

Có nhiều loại kim được sử dụng trong STMP Kim sinh thiết màng phổi đầu tiên

ra đời năm 1955 có tên là kim Vim Silverman [43] Lần lượt sau đó Abrams, Cope

và Raja giới thiệu các loại kim mới và các loại kim này được đặt tên tương ứng vớitên của họ [43] Ngoài ra, kim Tru-cut, một loại kim cắt cũng được sử dụng trongSTMP Trong số những loại kim này, kim Abrams và kim Cope được sử dụng nhiềunhất, cả trong STMP mù và STMP dưới hướng dẫn của hình ảnh học còn kim Tru-cut được sử dụng chủ yếu trong STMP dưới hướng dẫn của hình ảnh học trong trườnghợp có tổn thương màng phổi như u và dày màng phổi [18]

Kim Abrams: Phần vỏ ngoài (A) có mấu chỉ thị hướng cắt và có cửa sổ cắt Cửa

sổ cắt có thể được đóng lại và cắt bằng cách xoay phần ống bên trong (B)

Hình 1.3 Thành phần cấu tạo kim Abrams

Hình 1.6 Kim Cope hoàn chỉnh

được thực hiện dưới hướng dẫn của hình ảnh học, giá trị của sinh thiết màng phổibằng kim Abrams được tăng lên [18] So sánh giữa việc dùng kim Cope và kimAbrams, một nghiên cứu năm 2006 trên 57 bệnh nhân TDMP do lao, kim Cope vàkim Abrams lần lượt chẩn đoán được 85% và 57% trường hợp [37] Sự khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê tuy nhiên tỷ lệ tràn khí màng phổi cao hơn ở nhóm dùngkim Cope so với nhóm dùng kim Abrams.

Nói về hiệu quả của sinh thiết màng phổi bằng kim Tru-cut, trong một nghiên cứuđược thực hiện năm 2010 bởi James và cộng sự trên 48 bệnh nhân TDMP được sinhthiết màng phổi bằng kim Tru-cut, nguyên nhân TDMP được chẩn đoán trong 62,2%trường hợp TDMP dịch tiết nói chung, 76,2% trường hợp TDMP do lao và 85,7%trường hợp TDMP do ung thư [49] Trong nghiên cứu của Koegelenberg và D BChang, STMP bằng kim Tru-cut dưới hướng dẫn của siêu âm có độ nhạy khoảng65,2% - 86% trong chẩn đoán TDMP do lao [24],[56] Trong TDMP do ung thư, dựatrên nghiên cứu của D B Chang và Parthipan Sivakumar, độ nhạy của STMP bằngkim Tru-cut dưới hướng dẫn của siêu âm và CT lần lượt là 70% và 75% [24],[94]

1.3.4 Sinh thiết màng phổi mù:

STMP mù thường được thực hiện trên bệnh nhân có TDMP lượng nhiều sau khámlâm sàng và x quang mà không có thêm các hình ảnh học khác Một nghiên cứu hồicứu trên 75 bệnh nhân được STMP mù, có 72% bệnh nhân được sinh thiết thu thànhcông mẫu mô màng phổi [23] Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trịtiên đoán âm chung của STMP mù lần lượt là 38%, 100%, 100% và 51% Các biếnchứng của STMP mù bao gồm tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, nhiễm trùngkhoang màng phổi và tổn thương các cơ quan lân cận…Trong nghiên cứu này, tỷ lệtràn khí màng phổi là khoảng 11% Tổn thương các cơ quan lân cận như gan, thận,lách thì hiếm gặp hơn

STMP mù thường hữu ích trong những trường hợp tổn thương màng phổi lan tỏanhư TDMP do lao Ngược lại trong những trường hợp có tổn thương màng phổi khutrú hơn như TDMP do ung thư thì giá trị của STMP mù hạn chế hơn Khi đó STMP

dưới hướng dẫn của hình ảnh học giúp hướng dẫn sinh thiết vào nơi có bất thườngmàng phổi như dày hay u màng phổi sẽ mang đến hiệu quả cao hơn.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện về STMP mù Phân tích kếtquả từ 575 bệnh nhân TDMP dịch tiết được tiến hành STMP mù từ tháng 1 năm 1999đến tháng 12 năm 2011, Marco F Pereyra và cộng sự ghi nhận độ nhạy của STMP

mù lần lượt là 59,2% trong TDMP do ung thư và 92% trong TDMP do lao [76] Biếnchứng của STMP được ghi nhận trên 14% bệnh nhân với tỷ lệ tràn khí màng phổi,cường phế vị và sinh thiết nhầm cơ quan khác lần lượt là 9,4%, 4,1% và 0,5% Trongmột nghiên cứu khác được thực hiện bởi Sudipta Pandit và cộng sự, STMP mù vớikim Abrams đóng góp 90,9% các trường hợp được chẩn đoán TDMP do lao và 63,2%các trường hợp được chẩn đoán TDMP do ung thư [75] U hạt lao hiện diện trong tất

cả các trường hợp được chẩn đoán TDMP do lao bằng sinh thiết Nghiên cứu củaMaskell và cộng sự trên 50 bệnh nhân TDMP không nghi lao được STMP ghi nhận

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm trong chẩn đoánTDMP do ung thư đối với STMP mù lần lượt là 47%, 100%, 100% và 44% Cácthông số này đối với STMP dướng hướng dẫn của CT lần lượt là 87%, 100%, 100%

và 80% Ta thấy STMP mù có độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tương đương vớiSTMP dưới hướng dẫn của CT nhưng độ nhạy và giá trị tiên đoán âm thấp hơn rấtnhiều [66] Trong một nghiên cứu khác của Joseph Scerbo và cộng sự với STMP mùbằng kim Abrams được thực hiện trên 163 bệnh nhân, độ nhạy của STMP mù trongchẩn đoán TDMP do lao là 71% và trong TDMP do ung thư là 40% [92]

Tại Việt Nam, trước đây đã có nhiều nghiên cứu về STMP mù như nghiên cứu củatác giả Lê Khắc Bảo và cộng sự, nghiên cứu của tác giả Ngô Thế Hoàng và cộng sựhay nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Bình và Nguyễn Thị Tuyết Nhi Trong nghiêncứu của tác giả Lê Khắc Bảo, độ nhạy của STMP mù trong chẩn đoán TDMP do lao

và ung thư lần lượt là 71% và 42,3% [1] Trong nghiên cứu của tác giả Ngô ThếHoàng và cộng sự, các con số này lần lượt là 73,5% và 57,1% [7] Trong nghiên cứucủa tác giả Ngô Thanh Bình trên 356 bệnh nhân từ năm 2001 đến 2006, STMP mù

có độ nhạy trong chẩn đoán TDMP do lao và ung thư lần lượt là 78,3% và 69,2% [2]

Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Bình và Nguyễn Thị Tuyết Nhi thực hiện

từ năm 2008 đến năm 2009 trên 105 bệnh nhân, STMP mù bằng kim Castelain có độnhạy trong chẩn đoán TDMP do lao và ung thư lần lượt là 50,7% và 23,7% [3] Độđặc hiệu của STMP mù trong chẩn đoán TDMP do lao và ung thư trong các nghiêncứu này đều là 100%

Thông qua các nghiên cứu trên kể cả trong và ngoài nước, có thể thấy STMP mù

có độ nhạy trong chẩn đoán TDMP do lao cao hơn so với chẩn đoán TDMP do ungthư

1.3.5 Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh học:

1.3.5.1 Siêu âm màng phổi:

a) Vai trò của siêu âm trong bệnh lý màng phổi:

- Chẩn đoán tràn khí màng phổi, TDMP

- Chẩn đoán bất thường màng phổi

- Hướng dẫn thủ thuật như chọc DMP hay STMP

b) Ưu và nhược điểm của siêu âm màng phổi:

Siêu âm màng phổi có thể được thực hiện bởi bác sĩ hô hấp ngay tại giường hoặcđược thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tại khoa chẩn đoán hìnhảnh Siêu âm màng phổi tại giường có những ưu điểm như sau:

- Thuận tiện, đặc biệt với bệnh nhân nặng, thở máy, không ổn định…

- Chi phí thấp

- Tiết kiệm thời gian trong chẩn đoán, có thể lặp lại nhiều lần

- Hướng dẫn trực tiếp thực hiện thủ thuật như chọc dịch màng phổi, STMP…Nhược điểm của siêu âm màng phổi:

- Độ phân giải phụ thuộc thiết bị

- Hình ảnh phụ thuộc người thực hiện, cần đào tạo

- Khó khăn trong phân tích một số hình ảnh

c) Đầu dò:

Nhiều loại máy siêu âm có thể được sử dụng trong siêu âm màng phổi Đầu dò siêu

âm dãy tổ hợp pha 3-3,5 MHz được thiết kế để siêu âm tim nhưng thích hợp để siêu

âm màng phổi với kích thước đầu dò nhỏ có thể phù hợp quét siêu âm giữa hai khoangliên sườn Đầu dò loại này có đủ độ xuyên thấu để có thể siêu âm tim, màng phổi vàcác cấu trúc khác trong lồng ngực như nhu mô phổi Ngược lại, đầu dò thẳng tần sốcao có độ xuyên thấu thấp hơn nhưng lại có độ phân giải cao hơn, thường được dùng

để siêu âm mạch máu Tuy nhiên, trong trường hợp cần quan sát rõ chi tiết hình tháimàng phổi, nên kết hợp đầu dò thẳng 7,5 MHz Siêu âm Doppler có thể được dùngtrong trường hợp cần phân biệt TDMP lượng ít với dày màng phổi Ngoài ra do cóthể xác định được dòng chảy mạch máu, siêu âm Doppler có thể được sử dụng để hạnchế nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn trong khi làm thủ thuật như chọcdịch màng phổi hay STMP

d) Đánh giá TDMP trên siêu âm:

Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân ổn định, có thể ngồi: bệnh nhân ngồi ở tư thế ngồi thẳng, hai tay đểthư giản trên một mặt phẳng phía trước Tay bên phía chọc dịch có thể nâng lêncao, ra trước để làm rộng khoang liên sườn

- Bệnh nhân không ổn định, không thể ngồi: bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm đầucao, nâng cánh tay bên chọc dịch lên cao, về phía đối diện Nếu tràn dịch lượngnhiều, siêu âm được tiến hành theo đường nách giữa Nếu tràn dịch lượng ít,hướng đầu dò đi dần về phía sau để tìm TDMP Ngoài ra bệnh nhân cũng có thểđược nằm nghiêng hoàn toàn với bên tràn dịch ở trên

Kỹ thuật siêu âm:

- Dùng gel siêu âm để hạn chế ảnh hưởng của khí giữa da và đầu dò Đồng thời gelsiêu âm cũng giúp đầu dò dễ di chuyển hơn

- Để đầu dò vuông góc với mặt da, giữa hai xương sườn, điểm đánh dấu trên đầu

dò hướng về phía đầu Trên màn hình, các hình ảnh hướng về phía đầu sẽ nằmbên trái

- Di chuyển đầu dò theo hướng từ trên xuống dưới qua từng khoang liên sườn vàtheo thứ tự từ phải sang trái để không bỏ sót

- Điều chỉnh để hình ảnh muốn thu được nằm ở trung tâm màn hình

- Đo khoảng cách da dịch và da an toàn khi xác định được TDMP

Hình ảnh TDMP trên siêu âm:

- Vùng giảm âm:

 Hồi âm trống: dịch thấm hoặc dịch tiết

 Có hồi âm: thường gặp trong dịch tiết

 Bì: Vùng giảm âm phía dưới lớp thượng bì

 Cơ liên sườn: Vùng hồi âm nằm phía dưới lớp bì, giữa hai xươngsườn, co theo nhịp hô hấp, đặc biệt khi có suy hô hấp

 Xương sườn: những đường cong tăng âm tiếp giáp với cơ liên sườn.Những đường cong này tương ứng với màng xương sườn, có bóng

âm phía dưới nên không thể quan sát được các cấu trúc phía dưới

 Đường màng phổi: Những đường trắng sâu hơn khoảng 0,5cm sovới đường màng xương sườn Trường hợp có TDMP, màng phổithành và màng phổi tạng sẽ tách ra

 Cơ hoành: xác định vị trí cơ hoành là cần thiết trước thủ thuật như chọcdịch màng phổi hay STMP để biết được giới hạn an toàn dưới, tránh làmtổn thương cơ hoành và các cơ quan dưới cơ hoành như gan, thận và lách.Trên siêu âm, cơ hoành là một cấu trúc hồi âm dạng đường cong lồi phủtrên gan và lách, di động theo nhịp thở Vị trí cơ hoành thay đổi tùy theotình trạng ổ bụng, lồng ngực và cơ hoành Cơ hoành cao hơn bình thườngtrong trường hợp liệt cơ hoành, béo phì, báng bụng lượng nhiều Cơ hoànhthấp hơn bình thường gặp trong ứ khí phổi, tràn khí màng phổi hay TDMP.

 Phổi:

 Là thành phần thứ 3 giới hạn dịch màng phổi

 Biểu hiện bằng hình ảnh xẹp phổi hoặc đông đặc phổi

 Giúp xác định khoảng cách da an toàn khi thực hiện thủ thuật

 Cấu trúc tăng âm

Hạn chế: bệnh nhân béo phì, cơ nhiều, phù gây khó khăn trong nhận định hình ảnh

e) Đánh giá bất thường màng phổi trên siêu âm:

Cách thức tiến hành tương tự siêu âm đánh giá TDMP, thường được thực hiệncùng lúc Có thể xác định bất thường như dày màng phổi hay u màng phổi Màngphổi dày trên 1cm, có nốt hoặc u màng phổi gợi ý nhiều ác tính [85]

f) Đánh giá thể tích dịch màng phổi trên siêu âm:

Thể tích dịch màng phổi có thể được đánh giá dựa trên x quang, siêu âm hoặc CTscan ngực Khi lấy các mốc giới hạn tương ứng cho TDMP lượng ít, trung bình vànhiều lần lượt là <500ml, 500-1000ml và >1000ml, C Brockelsby và cộng sự tiếnhành nghiên cứu trên 312 bệnh nhân đã cho thấy đánh giá lượng dịch màng phổi bằngsiêu âm có độ chính xác cao hơn so với x quang và CT scan ngực [21] CT scan ngựcthường có xu hướng đánh giá quá lượng dịch màng phổi Trong nghiên cứu này, phânloại lượng dịch ít, trung bình và nhiều trên hình ảnh học được tính bằng số khoangliên sườn phía trên góc sườn hoành mà dịch màng phổi đạt đến Một khoang liên sườn

tương ứng với TDMP lượng ít, 2 đến 3 khoang liên sườn tương ứng với TDMP lượngtrung bình và TDMP lượng nhiều khi có nhiều hơn 3 khoang liên sườn.

Có nhiều công thức được đưa ra để tính thể tích dịch màng phổi trên siêu âm nhưcông thức Balik, công thức Eibenberger, công thức Goecke 1 và Goecke 2 Trong đó,công thức Goecke 1 và 2 được sử dụng trên bệnh nhân ở tư thế ngồi, 2 công thức cònlại được áp dụng cho bệnh nhân nằm [48] Theo công thức Goecke 1, thể tích dịchmàng phổi (ml) = Hx90 với H là chiều cao của dịch màng phổi tính bằng cm được đo

ở phía lưng bên Còn theo công thức Balik, thể tích dịch màng phổi = Dx20 với D làkhoảng cách lớn nhất giữa thành ngực và nhu mô phổi trong khi hít vào tối đa Bảngsau đây liệt kê các mức thể tích dịch tương ứng với bề dày lớp dịch trên siêu âm [32]:

Bảng 1.9 Tương quan giữa bề dày lớp dịch trên siêu âm và thể tích dịch màng phổi

Bề dày lớp dịch

trên siêu âm (mm)

Lượng dịch trên siêu âmTrung bình (ml) Độ lệch chuẩn (ml) Khoảng dao động (ml)

50 1420 380 650-1840

1.3.5.2 Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm:

Nói về việc sử dụng siêu âm để hỗ trợ STMP, có các dạng siêu âm như sau: siêu

âm đánh dấu, siêu âm tại chỗ - POCUS và siêu âm liên tục [34] Mỗi phương pháp

sử dụng siêu âm có những đặc điểm cũng như ưu nhược điểm riêng Đối với siêu âmđánh dấu, thời điểm thực hiện sinh thiết được thực hiện sau thời điểm thực hiện siêu

âm một khoảng thời gian từ vài giờ đến vài ngày Điều này đã khiến STMP dướihướng dẫn của siêu âm đánh dấu có những nhược điểm như sau so với hai phươngpháp siêu âm còn lại Thứ nhất, tư thế bệnh nhân cũng như thể tích dịch màng phổilúc thực hiện siêu âm và lúc STMP là không giống nhau dẫn đến các thông số vềkhoảng cách da dịch, da an toàn thay đổi Thứ hai, người thực hiện siêu âm đánh dấuthường là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, không phải người thực hiện STMP Việc khôngthể trực tiếp siêu âm đánh giá sẽ khiến người thực hiện STMP không có được cái nhìnđầy đủ nhất Thứ ba, nếu bệnh nhân có bất thường màng phổi đi kèm như dày màngphổi hay u màng phổi thì các bất thường này tuy vẫn được mô tả tuy nhiên vị trí đánhdấu thường không phải những vị trí này mà thường là vị trí dịch nhiều nhất hoặc dễtiến hành thủ thuật nhất Tuy nhiên, siêu âm đánh dấu khi so với siêu âm liên tục thìtốn ít thời gian hơn và không cần người hỗ trợ cầm máy siêu âm liên tục trong quátrình sinh thiết Thực tế tại Việt Nam, do máy siêu âm cầm tay chưa phổ biến nênphần lớn bệnh nhân được sinh thiết màng phổi với siêu âm đánh dấu Đối với siêu âmliên tục, quá trình thực hiện siêu âm được thực hiện song song đồng thời với STMP.Điều này giúp cho người bác sĩ có thể luôn quan sát được quá trình sinh thiết trênmàn hình siêu âm Đây là ưu điểm của siêu âm liên tục Tuy nhiên, siêu âm liên tụctốn nhiều thời gian hơn cũng như cần người hỗ trợ cầm máy siêu âm liên tục Đây làmôt nhược điểm khiến siêu âm liên tục không phù hợp với những nơi có tình trạngbệnh quá tải Đối với siêu âm tại chỗ, quá trình sinh thiết màng phổi sẽ được tiến hành