đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan của viêm ruột hoại tử sơ sinh được phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------PHAN THỊ CẨM LOAN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA VIÊM RUỘT HOẠI TỬ S

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -PHAN THỊ CẨM LOAN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH ĐƯỢC PHẪU

THUẬT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -PHAN THỊ CẨM LOAN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA

VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH

ĐƯỢC PHẪU THUẬT

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI – NHI)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì côngtrình nào khác

PHAN THỊ CẨM LOAN

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ viii

ANH – VIỆT viii

DANH MỤC BẢNG ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC HÌNH xii

DANH MỤC SƠ ĐỒ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử 4

1.2 Dịch tễ học 5

1.3 Sinh bệnh học 6

1.3.1 Hàng rào biểu mô ruột chưa trưởng thành 7

1.3.2 Vi khuẩn đường ruột 7

1.3.3 Nuôi ăn đường miệng 8

1.3.4 Probiotics 8

1.3.5 Các chất trung gian gây viêm 8

1.4 Giải phẫu bệnh 8

1.5 Chẩn đoán 9

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 10

1.5.2 Cận lâm sàng 11

1.5.2.1 Xét nghiệm máu 11

a Công thức máu 11

b Khí máu động mạch - sinh hóa máu 12

c Xét nghiệm vi sinh 13

1.5.2.2 Hình ảnh học 13

a X-quang bụng không sửa soạn 14

b X-quang đường tiêu hóa cản quang 15

c Siêu âm bụng 15

1.6 Giai đoạn 17

1.7 Chẩn đoán phân biệt 18

1.8 Điều trị 19

1.8.1 Điều trị nội khoa 19

1.8.2 Điều trị ngoại khoa 20

1.8.2.1 Chỉ định phẫu thuật 20

1.8.2.2 Phương pháp phẫu thuật 22

1.9 Biến chứng 24

1.9.1 Tiêu hóa 24

1.9.1.1 Chít hẹp ruột 24

1.9.1.2 Ruột kém hấp thu và hội chứng ruột ngắn 25

1.9.1.3 Bệnh gan mật 25

1.9.1.4 Viêm ruột hoại tử tái phát 25

1.9.1.5 Loét miệng nối 26

1.9.2 Phát triển tâm vận 26

1.9.3 Tử vong 26

1.10 Tình hình nghiên cứu 26

1.10.1 Ngoài nước 26

1.10.2 Trong nước 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiêt kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu 29

2.4 Phương pháp chọn mẫu 29

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.5 Thu thập số liệu 29

2.5.1 Các bước tiến hành 29

2.5.2 Công cụ thu thập 30

2.6 Xử lý số liệu, trình bày kết quả 39

2.7 Vấn đề y đức 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm dịch tễ 41

3.1.1 Giới tính 41

3.1.2 Tuổi thai 41

3.1.3 Cân nặng lúc sinh 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.1 Tuổi khởi phát 42

3.2.1.1 Theo tuổi thai 42

3.2.1.2 Theo cân nặng lúc sinh 43

3.2.2 Triệu chứng khởi phát 44

3.2.3 Bệnh kèm theo 45

3.2.4 Chế độ ăn trước khởi phát 46

3.2.5 Phương pháp thở 47

3.2.6 Sự phân bố các triệu chứng lâm sàng 47

3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49

3.3.1 Xét nghiệm máu 49

3.3.1.1 Tổng phân tích tế bào máu 49

3.3.1.2 Đông máu 51

3.3.1.3 Sinh hóa máu 51

3.3.1.4 Vi sinh 53

3.3.2 Hình ảnh học 54

3.3.2.1 Siêu âm bụng 54

3.3.2.2 X-quang bụng không sửa soạn 55

3.4 Giai đoạn viêm ruột hoại tử 55

3.5 Kết quả phẫu thuật 56

3.5.1 Dẫn lưu ổ bụng trước mổ 56

3.5.2 Tuổi lúc phẫu thuật 56

3.5.3 Cân nặng lúc phẫu thuật 56

3.5.4 Chỉ định phẫu thuật 56

3.5.5 Vị trí ruột bị tổn thương 57

3.5.6 Tính chất sang thương 57

3.5.7 Tình trạng ruột trong lúc mổ 58

3.5.8 Xử trí 58

3.5.9 Kết quả giải phẫu bệnh 59

3.6 Kết quả sớm sau mổ 59

3.6.1 Kết quả sớm 59

3.7 Phân tích các mối liên quan 60

3.7.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng thủng ruột 60

3.7.1.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và thủng ruột 60

3.7.1.2 Mối liên quan giữa các đặc điểm trên hình ảnh học và thủng ruột 61 3.7.1.3 Mối liên quan giữa các xét nghiệm máu và thủng ruột 62

3.7.2 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với các kết quả sớm 64

3.7.2.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và kết quả sớm 64

3.7.2.2 Mối liên quan giữa các xét nghiệm máu và kết quả sớm 67

3.7.2.3 Mối liên quan giữa tình trạng ruột trong lúc mổ và kết quả sớm 69

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Các đặc điểm dịch tễ học 70

4.1.1 Giới tính 70

4.1.2 Tuổi thai và cân nặng lúc sinh 71

4.2.1 Chế độ ăn trước khởi phát 73

4.2.2 Bệnh kèm theo 74

4.2.3 Phương pháp thở 76

4.2.4 Tuổi khởi phát 76

4.2.5 Tuổi khởi phát theo tuổi thai và cân nặng lúc sinh 77

4.2.6 Triệu chứng khởi phát 77

4.2.7 Triệu chứng toàn thân 78

4.2.8 Triệu chứng tiêu hóa 80

4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 82

4.3.1 Xét nghiệm máu 82

4.3.2 Hình ảnh học 88

4.4 Giai đoạn viêm ruột hoại tử 93

4.5 Kết quả phẫu thuật 94

4.6 Kết quả giải phẫu bệnh 97

4.7 Kết quả sớm sau mổ 97

KẾT LUẬN 99

KIẾN NGHỊ 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Bảng thu thập số liệu viêm ruột hoại tử

- Giá trị bình thường của các chỉ số đông máu

- Một số hình ảnh thực tế

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

PAF Platelet - Activating Factor

TNF Tumor Necrosis Factor

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

ANH – VIỆT

Necrotizing Enterocolitis Viêm ruột hoại tử

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tương quan giữa hình ảnh trên X-quang và siêu âm theo giai đoạn bệnh

16

Bảng 1.2: Xếp giai đoạn viêm ruột hoại tử theo Bell (đã hiệu chỉnh) 17

Bảng 1.3: Phân loại các yếu tố chỉ điểm phẫu thuật ở trẻ VRHT 21

Bảng 2.1: Liệt kê, định nghĩa các biến số cần thu thập 30

Bảng 3.1 Tỉ lệ VRHT theo từng nhóm tuổi thai 41

Bảng 3.2 Tỉ lệ VRHT theo từng nhóm CNLS 42

Bảng 3.3 Các phương pháp thở 47

Bảng 3.4 Đặc điểm các triệu chứng toàn thân 47

Bảng 3.5 Đặc điểm các triệu chứng tiêu hóa 48

Bảng 3.6 Giá trị của các chỉ số trong tổng phân tích tế bào máu 49

Bảng 3.7 Tỉ lệ của các mức độ giảm tiểu cầu 51

Bảng 3.8 Giá trị của nồng độ natri, kali trong máu vào ngày mổ 51

Bảng 3.9 Giá trị của nồng độ lactate, đường, CRP trong máu vào ngày mổ 51

Bảng 3.10 Đặc điểm các chỉ số sinh hóa máu vào ngày mổ 53

Bảng 3.11 Tỉ lệ của kết quả các xét nghiệm vi sinh 53

Bảng 3.12 Đặc điểm các hình ảnh siêu âm bụng bất thường 54

Bảng 3.13 Đặc điểm các hình ảnh X-quang bụng bất thường 55

Bảng 3.14 Tỉ lệ từng giai đoạn VRHT theo Bell cải tiến 55

Bảng 3.15 Các xử trí trong lúc mổ 58

Bảng 3.16 Các đặc điểm vi thể 59

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và thủng ruột 60

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các đặc điểm trên hình ảnh học với thủng ruột 61

Bảng 3.19 Giá trị của CRP giữa hai nhóm VRHT 63

Bảng 3.20 Liên quan giữa các yếu tố sinh hóa, huyết học, vi sinhvà thủng ruột 63

Bảng 3.21 Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả sớm 64

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa CNLS và kết quả sớm 65

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và kết quả sớm 66

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa các xét nghiệm máu và kết quả sớm 67

Bảng 3.25 Giá trị CRP giữa hai nhóm kết quả sớm 68

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa các giai đoạn theo Bell và kết quả sớm 68

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tình trạng ruột trong lúc mổ và kết quả sớm 69

Bảng 4.1 Đặc điểm về giới tính trong các nghiên cứu 70

Bảng 4.2 Tuổi thai trung bình và CNLS trung bình giữa các nghiên cứu 71

Bảng 4.3 So sánh các nhóm tuổi thai và CNLS giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.4 So sánh chế độ dinh dưỡng trước khởi phát bệnh 73

Bảng 4.5 Tỉ lệ bệnh kèm theo VRHT của các nghiên cứu 74

Bảng 4.6 So sánh tuổi khởi phát trung bình giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.7 Triệu chứng toàn thân giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.8 Triệu chứng tiêu hóa của các nghiên cứu 80

Bảng 4.9 So sánh tình trạng rối loạn đông máu giữa các nghiên cứu 84

Bảng 4.10 So sánh đặc điểm các yếu tố sinh hóa máu giữa các nghiên cứu 84

Bảng 4.11 So sánh các hình ảnh X-quang giữa các nghiên cứu 88

Bảng 4.12 So sánh đặc điểm các hình ảnh siêu âm bụng 91

Bảng 4.13 Giai đoạn VRHT của các nghiên cứu 94

Bảng 4.14 Chỉ định phẫu thuật của các nghiên cứu 95

Bảng 4.15 Cách xử trí trong lúc mổ của các nghiên cứu 97

Bảng 4.16 So sánh kết quả sớm giữa các nghiên cứu 98

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa tuổi thai và tuổi khởi phát 43

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa CNLS và tuổi khởi phát 44

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các triệu chứng tiêu hóa đầu tiên 45

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các bệnh kèm theo 45

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố chế độ ăn trước khởi phát 46

Biểu đồ 3.6 Diễn tiến của bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính và huyết sắc tố trong máu 50

Biểu đồ 3.7 Diễn tiến của dung tích hồng cầu và tiểu cầu 50

Biểu đồ 3.8 Diễn tiến của đường huyết, CRP và natri trong máu 52

Biểu đồ 3.9 Diễn tiến của kali và lactate trong máu 52

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ các chỉ định mổ 56

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ vị trí ruột bị tổn thương 57

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ sang thương 57

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ các tình trạng ruột trong lúc mổ 58

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ các kết quả sớm sau mổ 59

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Bụng trướng và da thành bụng nề đỏ 11

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt sinh bệnh học của VRHT 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột hoại tử (VRHT) là bệnh viêm đường tiêu hóa mắc phải ở trẻ sơ sinh,đặc biệt là những trẻ nhẹ cân, non tháng [18],[29],[66] Bệnh đặc trưng bởi tình trạngviêm và phá hủy các lớp của ruột từ niêm mạc đến thanh mạc gây ra thủng ruột, viêmphúc mạc, nhiễm trùng huyết và dẫn đến tử vong Bệnh có thể xảy ra ở một hoặc nhiềuđoạn ruột và có thể ảnh hưởng đến toàn bộ ruột (> 75% ruột), khi đó phần lớn trẻ đều

tử vong

VRHT có bệnh suất và tử suất cao hàng đầu ở khoa Hồi sức sơ sinh với tỉ lệ hiệnmắc khoảng 5 – 10% và tăng lên 10 – 12% ở trẻ nhẹ cân, non tháng [66] Mặc dùbệnh đã được báo cáo từ lâu, khoảng giữa thế kỉ XIX, đã có nhiều nghiên cứu đượcthực hiện nhưng cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Ba yếu tố kinhđiển góp phần vào quá trình hình thành VRHT được chấp nhận hiện nay là: sự tổnthương niêm mạc ruột, vi khuẩn gây bệnh và nuôi ăn đường tiêu hóa [61]

Biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu và triệu chứngcủa đường tiêu hóa tương đối đặc hiệu hơn Hiện tại vẫn chưa có một tiêu chuẩn vàngnào để chẩn đoán bệnh trên lâm sàng Cận lâm sàng chính trong chẩn đoán bệnh là X-quang bụng không sửa soạn và hiện nay, siêu âm ngày càng được sử dụng phổ biến vìnhững điểm vượt trội hơn X-quang

Tuy nhiều trường hợp VRHT có thể điều trị nội khoa nhưng có khoảng 20 – 40%bệnh nhi cần được phẫu thuật [66] Khi đó tử suất sẽ tăng lên và tỉ lệ thuận với thờigian trì hoãn can thiệp Trong hơn 20 năm qua, kết quả sau phẫu thuật dường như vẫnkhông cải thiện dù hồi sức sơ sinh đã phát triển Thế nên việc phát hiện sớm những trẻ

bị viêm ruột hoại tử có chỉ định phẫu thuật có ý nghĩa rất lớn để cải thiện kết quả sau

mổ Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định, thời điểm can thiệp vàphương pháp phẫu thuật Chỉ định được đồng thuận nhiều nhất là có hơi tự do trong ổbụng, hình ảnh này chứng tỏ VRHT nặng gây thủng ruột Tuy nhiên, có những trường

hợp viêm phúc mạc, hoại tử ruột tiến triển hay thủng ruột xảy ra nhưng không có hìnhảnh của hơi tự do trên X-quang Vì thế, việc xác định được những trường hợp VRHTtiến triển có nguy cơ thủng và cần phẫu thuật là điều các nhà lâm sàng trên toàn thếgiới mong muốn Từ đó các tác giả đã nghiên cứu để tìm ra các đặc điểm lâm sàng,hình ảnh học, các xét nghiệm máu liên quan đến tình trạng nặng của VRHT và xácđịnh trường hợp nào cần phẫu thuật với mục đích cuối cùng là cải thiện kết quả điều trị[27], [55], [68], [77].

Cùng với mục tiêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi

“Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VRHT sơ sinh được phẫu thuật làbao nhiêu và yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng nào có liên quan đến VRHT có biến chứngthủng?” Từ đó đưa ra các yếu tố gợi ý chỉ định phẫu thuật

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan của VRHT sơsinh được phẫu thuật

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT.

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhi sơ sinh có chẩnđoán sau mổ là VRHT

2 Tìm mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với VRHT cóbiến chứng thủng

3 Tìm mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với kết quả sớm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Viêm ruột hoại tử (VRHT) sơ sinh là bệnh viêm đường tiêu hóa mắc phải ở trẻ sơsinh, đặc biệt là trẻ nhẹ cân non tháng [18],[29],[66] Đây là một cấp cứu ngoại khoa cóbệnh suất và tử suất cao hàng đầu ở khoa Hồi sức sơ sinh [66] Tuy không phải mớigặp nhưng bệnh hiện vẫn nhận được sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu khắp nơitrên thế giới vì cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng dù đã được nghiên cứu qua nhiềuthập niên Biểu hiện lâm sàng của bệnh gồm những triệu chứng toàn thân không đặchiệu và triệu chứng ở đường tiêu hóa tương đối đặc hiệu hơn Mặc dù nhiều bệnh nhi

có thể vượt qua nhờ điều trị nội khoa nhưng vẫn có một tỉ lệ không nhỏ trường hợp cầncan thiệp ngoại khoa [24] Khi đó, tử suất sẽ tăng lên và tỉ lệ thuận với thời gian trìhoãn can thiệp Ngoài ra, những trẻ sống sót có nguy cơ cao bị các biến chứng vềđường tiêu hóa cũng như thần kinh [18] Các nghiên cứu hiện nay tập trung vào phòngngừa và phát hiện sớm những bệnh nhi có nguy cơ mắc bệnh cao hay những bệnh nhi

có bệnh đang tiến triển [66]

1.1 Lịch sử

Từ những năm 1820, đặc điểm lâm sàng của bệnh VRHT đã được mô tả tại một

số bệnh viện ở Pháp Đến năm 1943, Agerty lần đầu tiên báo cáo một ca thủng ruộtnghi do VRHT được điều trị thành công Khoảng 10 năm sau thuật ngữ “Viêm ruộthoại tử” đã được sử dụng

Năm 1964, Berdon báo cáo những đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu trên quang ở 21 trẻ bị VRHT [13] Sau đó, vào năm 1975, Santulli và cộng sự đã đặt ra giảthuyết về 3 yếu tố chính góp phần trong sự tiến triển của bệnh, đó là sự phá hủy niêmmạc ruột, sự hiện diện của vi trùng và chế độ ăn [61] Đến nay, đây vẫn là giả thuyếtkinh điển trong thực hành lâm sàng và thời gian gần đây người ta còn đề cập đến vai

X-trò của sự chưa trưởng thành của đường tiêu hóa và hệ miễn dịch của trẻ, đặc biệt là trẻnon tháng [29].

Qua nhiều năm, ngoài mục tiêu xác định những trẻ cần được phẫu thuật sớm, cácnhà nghiên cứu còn mong muốn phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm Do đó, năm 1978,Bell đã đưa ra hệ thống phân giai đoạn bệnh dựa trên các triệu chứng toàn thân, triệuchứng đường tiêu hóa và những đặc điểm trên hình ảnh học [12],[66] Sau đó, năm

1986, Walsh và Kliegman đã hiệu chỉnh lại hệ thống này và hiện đang được sử dụngphổ biến [66],[74] Hệ thống này đóng vai trò như một hướng dẫn điều trị Khi bệnh ởgiai đoạn nghi ngờ hay chưa tiến triển thì điều trị chủ yếu là nội khoa, điều trị ngoạikhoa được xem xét chỉ định khi bệnh đã đến giai đoạn tiến triển Năm 1979, VRHT đã

có một mã riêng trong hệ thống Phân loại bệnh quốc tế

Năm 1975, Santulli và cộng sự công bố 3 chỉ định phẫu thuật: hơi tự do trong ổbụng, dấu hiệu viêm phúc mạc và tắc ruột [61] Hiện nay, phương pháp cũng như thờiđiểm can thiệp tối ưu để đem lại kết quả ngắn hạn và dài hạn tốt nhất vẫn đang là vấn

đề được quan tâm sâu sắc trong các nghiên cứu lâm sàng

1.2 Dịch tễ học

Tỉ lệ mới mắc của VRHT vào khoảng 5 – 10% và tăng lên 10 – 12% ở trẻ nhẹcân và non tháng Tỉ lệ này thay đổi theo vùng địa lí, đặc biệt là giữa các nước pháttriển Ví dụ, số mới mắc ở trẻ rất nhẹ cân (<1.500 gram) dao động từ 1 – 2% ở Nhật,7% ở Úc và 10% ở Ai Cập [18],[24],[66] Ở trẻ sinh non, tỉ số mới mắc tỉ lệ nghịch vớituổi thai cũng như cân nặng lúc sinh, giữa 2 yếu tố này, cân nặng lúc sinh đóng vai tròtrội hơn [18],[24],[37],[60],[66] Theo báo cáo của Sankaran K và cộng sự trên 18.234trẻ tại Canada trong khoảng thời gian từ năm 1996 đến năm 1997, khi CNLS < 1.500gram, tỉ số mới mắc liên quan chủ yếu đến tuổi thai, tình trạng tụt huyết áp và tồn tạiống động mạch; khi CNLS > 1.500 gram ngoài tuổi thai, tỉ số này còn liên quan đếncác dị tật bẩm sinh như tim mạch, tiêu hóa, cơ xương…[60] Ngoài ra, nhiều nghiên

Trẻ càng non tháng thì khởi phát bệnh càng muộn, 3 – 4 ngày ở trẻ đủ tháng và

3-4 tuần ở trẻ < 28 tuần tuổi thai [18] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Quí TỉDao và cộng sự (2014) trên 18 trẻ sinh rất nhẹ cân bị VRHT, tuổi khởi phát trung bình

là 14,56 ± 10,43 ngày, sớm nhất là 4 ngày và muộn nhất là 40 ngày [2]

Tuy đa số trường hợp có thể điều trị nội khoa nhưng có 20 – 40% bệnh nhi cầncan thiệp ngoại khoa Mặc dù hồi sức sơ sinh đã có nhiều tiến bộ nhưng tỉ lệ tử vongcòn cao (15 - 30%) và tỉ lệ này sẽ tăng lên nếu trẻ càng non tháng, nhẹ cân hay cầnphẫu thuật, khi đó tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50% Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nàykhông thay đổi trong hơn 30 năm qua [24],[32]

1.3 Sinh bệnh học

Đến nay, tuy sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VRHT đã nhiều hơn nhưng vẫncòn chưa rõ ràng và được cho là do nhiều yếu tố kết hợp Ba yếu tố kinh điển đượcchấp nhận từ sau giả thuyết của Santulli là: sự tổn thương niêm mạc ruột, vi khuẩn gâybệnh và nuôi ăn đường tiêu hóa [61] (Sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt sinh bệnh học của VRHT [66].

1.3.1 Hàng rào biểu mô ruột chưa trưởng thành

Đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh non tháng có đặc điểm:

 Hệ miễn dịch dịch thể và tế bào chưa trưởng thành

 Tăng tính thấm

 Dạ dày chưa tiết nhiều acid

 Nồng độ enzyme thủy phân protein thấp

 Phân bố thần kinh chưa hoàn chỉnh và nhu động ruột kém

 Biểu mô ruột và chức năng bảo vệ của vi nhung mao chưa hoàn chỉnh.Tổn thương hàng rào biểu mô ruột là khởi điểm của việc hoạt hóa dòng thácviêm Có giả thuyết cho rằng tổn thương do thiếu oxy ruột sẽ sinh ra lượng lớn các gốc

tự do gây phá hủy màng tế bào biểu mô ruột, tạo thuận lợi cho việc hình thành VRHT[5]

1.3.2 Vi khuẩn đường ruột

Đây là điều kiện tiên quyết để hình thành bệnh cảnh VRHT Ruột trẻ sau sinh là

vô trùng nhưng sẽ nhanh chóng có các vi khuẩn đến cư trú, gồm E.coli, Streptococci,

Enterococci, Lactobacilli, Clostridia và Bacteroides sp Chủng vi khuẩn thường trú bị

ảnh hưởng bởi phương pháp sinh, môi trường lúc sinh ra, cách vệ sinh cho bé, cách cho

ăn và loại thức ăn Môi trường bệnh viện ảnh hưởng rất lớn đến vi khuẩn đường ruộtcủa trẻ và có thể làm tăng khả năng VRHT về sau

1.3.3 Nuôi ăn đường miệng

Việc cho ăn bằng đường miệng quá nhanh và quá nhiều có liên quan đến khảnăng hình thành VRHT, nhất là khi tốc độ tăng sữa > 24ml/kg/ngày, đặc biệt trong 10ngày đầu tiên Trẻ được nuôi ăn bằng sữa công thức sẽ có hệ vi khuẩn đường ruột chủ

yếu là các Coliform, Enterococci và Bacteroides sp Trong khi đó, sữa mẹ được chứng minh là bảo vệ được trẻ khỏi VRHT với hệ vi khuẩn chủ yếu là các Bifidobacteria,

giúp kiểm soát sự tăng trưởng của các vi khuẩn Gram âm

1.3.4 Probiotics

Probiotics là các tác nhân vi sinh vật không gây bệnh, cư trú trong đường tiêu hóa

và giúp điều hòa đáp ứng miễn dịch của ruột Hai loài vi khuẩn được nghiên cứu nhiều

nhất để ngăn ngừa VRHT là Lactobacillus và Bifidobacteria Tuy nhiên cần phải cẩn

thận khi dùng probiotics vì đã có ghi nhận tình trạng du khuẩn huyết ở người lớn và trẻ

em trong bệnh cảnh khác

1.3.5 Các chất trung gian gây viêm

Gần đây có các giả thuyết đề cập đến vai trò của các chất trung gian gây viêmtrong việc gây ra VRHT như TNF-α, PAF, IL-1, IL-6, IL-8, endothelin-1,thromboxanes, Nitrit oxide, Prostanoids và các gốc tự do Ngoài ra, các tác giả còn ghinhận sự giảm EGF, một yếu tố thúc đẩy tiến trình tăng sinh, biệt hóa biểu mô ruột vàtác động mạnh mẽ đến sự lành của niêm mạc ruột bị tổn thương

1.4 Giải phẫu bệnh

VRHT có thể xảy ra ở một hoặc nhiều đoạn ruột, đa số ở đoạn cuối hồi tràng vàđại tràng Bốn mươi bốn phần trăm trường hợp bệnh xảy ra ở cả ruột non và ruột già.VHRT toàn bộ khi ruột hoại tử từ 75% trở lên và phần lớn trẻ đều tử vong.

Về đại thể, đoạn ruột hoại tử trướng hơi nhiều với những vùng thành ruột mỏngloang lổ Bề mặt thanh mạc thường có giả mạc, màu sắc thay đổi từ đỏ, xám, hoặc tímđen đến trắng bệch Lớp dưới thanh mạc thường có tụ khí (Hình 4, Phụ lục 3) Bề mặtniêm mạc ruột có thể bị loét với những vùng bị bong ra Dịch ổ bụng khi có hoại tửruột màu đỏ và màu nâu đục, bẩn khi tiến triển thành thủng ruột

Về vi thể, hình ảnh ruột viêm khá thay đổi về tính chất và mức độ Thường gặpnhất (89%) là niêm mạc nông bị hoại tử đông Phù nề và xuất huyết đi kèm với tổnthương hoại tử toàn bộ lớp niêm mạc Khoảng 60% trường hợp gặp cả hình ảnh viêmcấp và viêm mạn Hơi trong thành ruột xuất hiện đầu tiên ở lớp dưới niêm mạc, sau đó

là ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc Khoảng 40% trường hợp có thể tìm thấy vi khuẩntrong lòng ruột hoặc trong thành ruột Ở giai đoạn tiến triển, hoại tử xuyên thành cóhình ảnh thoái hóa trong, mất nhân tế bào trong lớp cơ ruột Vào giai đoạn phục hồi, cóhình ảnh tái tạo lớp biểu mô, tạo mô hạt và xơ hóa Cục máu đông đôi khi được nhìnthấy ở các mạch máu mạc treo nhỏ và các tiểu động mạch nhỏ của lớp dưới niêm

1.5 Chẩn đoán

VRHT được chẩn đoán lúc mổ hoặc dựa vào kết quả tử thiết Đối với những bệnhnhân còn sống và không được phẫu thuật, chẩn đoán được dựa vào triệu chứng lâmsàng và hình ảnh trên X-quang Tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng gồm ít nhất mộttrong các triệu chứng sau: nôn hoặc hút ra dịch mật, trướng bụng, tiêu máu đại thể hoặc

vi thể và ít nhất một trong các hình ảnh: hơi trong thành ruột, hơi trong hệ thống ganmật, hơi tự do trong ổ bụng [72]

Lâm sàng có thể diễn tiến chậm cũng có thể tiến triển nhanh, dẫn đến tử vong.Trong những năm gần đây vai trò của siêu âm tăng lên trong việc đánh giá bệnh ở giaiđoạn sớm

 Toan chuyển hóa

 Rối loạn đông máuTriệu chứng tiêu hóa:

 Trướng bụng (70 – 98%) là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện sau khi cho ăn, thểhiện tình trạng không dung nạp thức ăn trong ruột [24],[29],[66]

 Ứ dịch dạ dày (> 70%), nôn (> 70%): tính chất dịch có thể thay đổi từ dịchtrong sang dịch mật hay máu [2],[18],[21],[24],[29],[66],[68]

 Tiêu máu: đại thể (25 – 63%), máu ẩn trong phân (22 – 59%) Chảy máutrực tràng ồ ạt rất hiếm gặp [66]

 Tiêu lỏng có thể gặp

 Phản ứng thành bụng: thể hiện sự kích thích phúc mạc

 Quai ruột nổi, khối di động hoặc cố định ở bụng, da bụng nề đỏ (Hình 1.1):gặp ở giai đoạn tiến triển, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc và là yếu tốtiên lượng ruột đã chết Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường xuất hiệntrễ và gặp ở 10% trường hợp [24],[29]

 Bìu sưng và thay đổi màu sắc da do dịch từ ruột bị thủng chảy theo ốngphúc tinh mạc xuống gây viêm mô bìu [5].

 Ở số ít bệnh nhân, bệnh có thể diễn tiến nhanh đến toan chuyển hóa, suy

hô hấp và gây tử vong trong vòng 24 giờ

“Nguồn: Trương Nguyễn Uy Linh, 2018”[5].

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm máu

Không có xét nghiệm máu nào đặc hiệu cho VRHT, những xét nghiệm này chỉđóng vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh Trẻ bị VRHT thường có giảm bạch cầu đanhân trung tính, giảm tiểu cầu và toan chuyển hóa

a Công thức máu

Số lượng bạch cầu có thể tăng nhưng 37% trẻ có số lượng bạch cầu đa nhân trungtrung tính tuyệt đối thấp hơn 1500/mm3 Bạch cầu đa nhân trung tính nhỏ hơn6.000/mm3 thường có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng huyết do Gram âm kèmtheo

Hình 1.1 Bụng trướng và da thành bụng nề đỏ

Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 150x109/L): gặp trong 65 – 90% trẻ bịVRHT, dường như có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng huyết do Gram âm và sựgắn nội độc tố lên tiểu cầu.

 Giảm tiểu cầu nặng ở trẻ sơ sinh khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 100x109/L

 Giảm tiểu cầu nhanh khi số lượng tiểu cầu giảm từ mức lớn hơn 150x109/Lđến nhỏ hơn 100x109/L trong vòng 24 giờ

Các nghiên cứu cho thấy giảm tiểu cầu nặng hoặc giảm tiểu cầu nhanh là nhữngyếu tố tiên lượng xấu, tuy việc theo dõi số lượng tiểu cầu là hữu ích nhưng một mìnhchỉ số này không phản ánh được mức độ tiến triển bệnh cũng như khả năng sống sótcủa bệnh nhi [5],[66]

b Khí máu động mạch - sinh hóa máu

Toan chuyển hóa gặp ở 40 – 85% trẻ VRHT, tuy nhiên đây không phải là yếu tốxác định VRHT mà chỉ giúp tiên lượng diễn tiến bệnh Tình trạng này được cho là donhiễm trùng huyết và giảm thể tích tuần hoàn, xác định toan chuyển hóa khi pH máunhỏ hơn 7,3 hoặc bicarbonate nhỏ hơn 16 mmol/l [66]

Trong một nghiên cứu trên 35 trẻ năm 2010, Tepas [55] nhận thấy nếu có 3 trong

số 7 rối loạn chuyển hóa sau đây thì nên can thiệp sớm và kết quả cuộc mổ cũng tốthơn việc can thiệp khi có hơi tự do trong ổ bụng:

 Cấy máu dương tính trong vòng 96 giờ

 pHmáu < 7,25 hoặc phải dùng bicarbonate/tris (hydroxymethyl)aminomethane

 [Na+]máu < 130mEq/L trong vòng 24 giờ

 Tỉ lệ bạch cầu non/tổng số bạch cầu lớn hơn 0,2

 Bạch cầu đa nhân trung tính nhỏ hơn 2.000 tế bào/mm3

 Tiểu cầu nhỏ hơn 50.000/mm3

 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) nhỏ hơn tuổi thai hoặc phảidùng vận mạch

C-Reactive protein (CRP), một chất phản ứng trong giai đoạn cấp, được dùng đểđánh giá tiến triển của bệnh Đây là một yếu tố tương đối nhạy (92%) nhưng độ chuyênkhông cao (81%) Khi nồng độ > 10 mg/l trong vòng 48 giờ thì CRP gợi ý VRHT.Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu năm 2005, Pourcyrous và cộng sự [45] nhậnthấy rằng ở những trẻ nghi ngờ bị VRHT, nếu CRP về bình thường thì có thể ngưngkháng sinh và cho ăn lại Ngược lại, sau khi điều trị nội khoa thích hợp mà giá trị củaCRP không về bình thường gợi ý rằng bệnhđãcó biến chứng, ví dụ như áp xe, chít hẹpruột hay nhiễm trùng huyết và có thể cần can thiệp ngoại khoa.

Nhiều yếu tố khác cũng được nghiên cứu như âm sắc của ruột, nồng độ D-lactatetrong nước tiểu, nồng độ hydro trong khí thở ra, nội độc tố trong phân, protein gắn acidbéo của ruột (I-FABP: Intestinal fatty acid-binding proteins), Calprotectin nhưng độnhạy và độ đặc hiệu không cao [24]

c Xét nghiệm vi sinh

Việc xác định tác nhân vi sinh gây VRHT không dễ vì kết quả phân lập được từmáu, phân của bệnh nhân thay đổi tùy vào hệ vi sinh của đường ruột, bệnh viện, vị trícấy và kháng sinh dùng trước đó và cũng có thể là những tác nhân cơ hội được chọnlọc từ việc dùng kháng sinh

Cấy máu dương tính trong 30 – 35% trường hợp, tác nhân thường gặp nhất là

Escherichia coli và Klebsiella Cấy phân thường gặp E.coli, K.pneumoniae và khi cấy

dịch ổ bụng thì thường mọc Klebsiella species, E.coli, tụ cầu không sinh coagulase,

a X-quang bụng không sửa soạn

X-quang bụng không sửa soạn đã được đề cập trong y văn Trên X-quang có thểgặp từ hình ảnh không đặc hiệu như quai ruột giãn đến các hình ảnh hữu ích hơn nhưdày thành ruột, quai ruột cố định, vắng hơi trong lòng ruột và cuối cùng là những hìnhảnh đặc hiệu như hơi trong thành ruột, hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi tự do trong ổ bụng[13],[29]

 Nhiều quai ruột giãn: là dấu hiệu sớm nhất và thường gặp nhất trongVRHT, chiếm 55 – 100% trường hợp [2],[66] Hình ảnh mực nước hơi cóthể thấy trên phim nghiêng Mức độ giãn và sự phân bố của các quai ruộtgiãn giúp đánh giá mức độ nặng và diễn tiến của bệnh

 Quai ruột cố định: là một hoặc vài quai ruột giãn không thay đổi về vị trí

và hình dạng trong 24 đến 36 giờ Tuy nhiên hình ảnh này không phải luônluôn là chỉ điểm của VRHT, chỉ 57% trẻ có hình ảnh này thực sự bị VRHT[66]

 Hơi trong thành ruột (Hình 2, Phụ lục 3) : đây là dấu hiệu sớm, có thể xuấthiện trước khi biểu hiện lâm sàng Hình ảnh này gặp trong 19 – 98%trường hợp và khi trẻ có biểu hiện lâm sàng phù hợp thì hình ảnh này đượcxem là một tiêu chuẩn trên X-quang giúp chẩn đoán VRHT Ngoài VRHT,hơi trong thành ruột còn gặp ở một số bệnh khác như bệnh Hirschsprung,hội chứng cô đặc sữa, hẹp môn vị, bất dung nạp carbohydrate, tiêu chảynặng Có 2 dạng hình ảnh hơi trong thành ruột:

o Dạng bọt: các nhóm bọt nhỏ, là khí ở lớp dưới niêm mạc, dễ nhầm vớiphân trong đại tràng

o Dạng đường: các đường khí mỏng trong lớp cơ và dưới thanh mạc

 Hơi trong tĩnh mạch cửa (Hình 2, Phụ lục 3): những đường sáng phânnhánh ra đến ngoại vi của bóng gan Hình ảnh này được cho là do hoạtđộng của vi khuẩn sinh hơi trong thành ruột và trong đường mật sau đó

khuếch tán vào hệ cửa Đây là biểu hiện thoáng qua, thay đổi và gặp trong

10 – 30% trường hợp và tăng lên đến 61% khi hoại tử diện rộng Hơi trongtĩnh mạch cửa không làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ VRHT [62]

 Hơi tự do trong ổ bụng (Hình 1, Phụ lục 3): gợi ý thủng ruột Hình ảnh nàygặp trong khoảng 63% trường hợp mổ ra có thủng ruột và đôi khi bệnh nhi

có hơi tự do trong ổ bụng nhưng không có thủng ruột Lúc này cần xem lạibệnh cảnh lâm sàng, khi không chắc chắn, có thể chụp X-quang ống tiêuhóa có cản quang Một số hình ảnh chỉ điểm hơi tự do trong ổ bụng gồmliềm hơi dưới hoành, khoảng sáng trước gan, dấu tam giác, dấu dây chằngliềm, dấu thành đôi (thấy được 2 bên thành ruột), dấu chữ V ngược, dấuhình oval, dấu hiệu quả bóng, hình ảnh túi yên ngựa, tụ hơi bìu

 Dịch ổ bụng: 11% bệnh nhi có các hình ảnh ổ bụng mờ, các quai ruột xanhau, các quai ruột trướng hơi ở trung tâm ổ bụng được bao quanh bởi cácvùng đậm độ mờ [6],[66]

b X-quang đường tiêu hóa cản quang

X-quang đường tiêu hóa cản quang không được dùng để chẩn đoán cũng nhưđánh giá mức độ của VRHT Hiện nay, phương tiện này chỉ còn giá trị trong đánh giáchít hẹp sau khi điều trị mà bệnh nhi vẫn còn biểu hiện tắc ruột hay tiêu máu và trongmột số trường hợp không chắc chắn thủng ruột trên X-quang bụng không sửa soạn lẫnsiêu âm thì X-quang cản quang được xem xét sử dụng [66]

c Siêu âm bụng

Mặc dù hơi trong thành ruột là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh củaVRHT nhưng hình ảnh trên X-quang cũng không đặc hiệu, đặc biệt ở giai đoạn sớmkhi mà triệu chứng lâm sàng chưa rõ Ngoài ra, tỉ lệ gặp hình ảnh này dao động khánhiều (19 – 98%) nên việc chẩn đoán bệnh sớm cũng gặp khó khăn Siêu âm bụng với

độ nhạy cao hơn X-quang trong việc phát hiện hơi trong thành ruột, hơi tĩnh mạch cửa,

chưa bị hoại tử nhiều cũng như giúp đánh giá tình trạng nặng của bệnh và gợi ý phẫuthuật [28], [29], [54], [63], [66].

Các hình ảnh có thể thấy được trên siêu âm tương quan với hình ảnh trên quang ở từng giai đoạn bệnh được thể hiện qua bảng sau [28], [29], [30]:

X-Bảng 1.1: Tương quan giữa hình ảnh trên X-quang và siêu âm theo giai đoạn

bệnh

Hình ảnh trên X-quang Hình ảnh trên siêu âm

Giai đoạn sớm

Quai ruột giãn

Dày thành ruột: thành ruột dày > 2,6mmThành ruột có hồi âm bất thường: thành ruột tăng cảnâm

Tăng tưới máu thành ruột và mạc treoDấu hiệu sớm của hơi trong thành ruột: những bóng hơinhỏ ở thành ruột, biểu hiện bằng những nốt tăng âmkhông có hồi âm phía sau (Hình 3, Phụ lục 3)

Giai đoạn trung gian

Hơi trong thành ruột

Sự lan tỏa của hơi dọc thành ruột hay vòng quanh chu vicủa ruột

Hơi trong tĩnh mạch cửa và các nhánh ngoại viHơi ngoài ruột: ở khoảng giữa bề mặt gan và thànhbụng hay giữa các quai ruột

Giai đoạn muộn

Hơi tự do trong bụng

Thiếu máu ruột cục bộ: thành ruột mỏng và giảm hoặcmất tưới máu

Dịch ổ bụng

Bảng 1.2: Xếp giai đoạn viêm ruột hoại tử theo Bell (đã hiệu chỉnh)

Giai đoạn Triệu chứng

 Cơn ngưngthở

 Nhịp tim chậm

 Dịch dạ dày ứđọng

 Nôn

 Trướng bụng

 Máu ẩn trong phân

Bình thường hoặc giãnnhẹ các quai ruột

IB

tiêu máu đại thể (Như trên)

Hình ảnh đặc hiệu:

 Quai ruột giãn, liệt ruột

 Hơi trong thành ruộthoặc hơi tĩnh mạch cửa

 Giảm tiểu cầunhẹ

(Như IIA) kèm dịch ổbụng

Giai đoạn Triệu chứng

 Tụt huyết áp,toan chuyểnhóa phối hợptoan hô hấp

 Đông máu nộimạch lan tỏa

1.7 Chẩn đoán phân biệt

VRHT cần được phân biệt với các bệnh cảnh gây trướng bụng ở trẻ sơ sinh nontháng sau đây [24]:

 Bệnh Hirschsprung

 Teo ruột non

 Tắc ruột phân su

 Xoắn ruột

 Lồng ruột.

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị nội khoa

Khi VRHT ở giai đoạn sớm, không có dấu hiệu của hoại tử và thủng ruột điều trịchủ yếu là nâng đỡ tổng trạng, gồm [18],[66]:

 Cho ruột nghỉ ngơi: nhịn ăn bằng đường miệng, đặt ống thông dạ dày giảiáp

 Làm các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần thiết

 Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch: bồi hoàn nước, điện giải, điều chỉnh rốiloạn toan - kiềm, rối loạn đông máu

 Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo các công thức [40]:

o Ampicillin

o Gentamicin hoặc Amikacin

o Metronidazole hoặc Clindamicin

Do một số nghiên cứu ghi nhận tụ cầu không tiết men coagulase trong phân vàmáu của bệnh nhi nên một số tác giả sử dụng phối hợp Vancomycin và Gentamycinhoặc Cephalosporin thế hệ thứ 3

Vì tỉ lệ nhiễm nấm trong máu ở trẻ tử vong do VRHT cao nên cần nghi ngờ và sửdụng kháng nấm ở những trẻ có thời gian bệnh kéo dài

 Vận mạch, thở máy hỗ trợ có thể được sử dụng để đảm bảo tuần hoàn vàthông khí

 Những bệnh nhi ở giai đoạn II hoặc sau phẫu thuật được nhịn ăn, dẫn lưu

dạ dày, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch và điều trị kháng sinh ít nhất 7 – 14ngày Nếu lâm sàng ổn định, chức năng ruột hồi phục có thể tập ăn lạibằng đường miệng và phải theo dõi sát tình trạng trướng bụng, nôn cũngnhư các triệu chứng không đặc hiệu khác của VRHT

Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của tế bào mầm trong phòng ngừa vàđiều trị VRHT [26], [44], [46] Các nghiên cứu cho thấy tế bào mầm có khả năng phụchồi chức năng của hàng rào biểu mô ruột [46], [75], giảm đáp ứng viêm và thúc đẩyquá trình tái sinh biểu mô ruột [79] Trong điều trị, liệu pháp này được sử dụng khibệnh ở giai đoạn IIA, IIB và IIIA với mục đích hạn chế tiến triển của bệnh Về dựphòng, tế bào mầm được áp dụng cho những trẻ có nguy cơ cao bị VRHT như trẻ sinhcực non tháng Ngoài ra, liệu pháp này còn được sử dụng trong điều trị các biến chứnglâu dài của VRHT như hội chứng ruột ngắn [26].

1.8.2 Điều trị ngoại khoa

Tuy nhiều bệnh nhi bị VRHT có thể được điều trị nội khoa nhưng khoảng 20 –40% trẻ cần can thiệp ngoại khoa Mục tiêu phẫu thuật là loại bỏ đoạn ruột hoại tử vàbảo tồn chiều dài ruột Hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định, thời điểm canthiệp phù hợp nhất và phương pháp can thiệp hiệu quả nhất

1.8.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định được chấp nhận rộng rãi nhất là hơi tự do trong ổ bụng [58], [66] Đây làbiểu hiện của thủng ruột, khoảng 63% trường hợp thủng ruột có hình ảnh này trên phimX-quang bụng

 Hơi trong tĩnh mạch cửa: hiện có nghiên cứu cho thấy có đến 47% trẻ cóhình ảnh vẫn sống với điều trị nội khoa, do đó cần kết hợp hình ảnh nàyvới các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác [47], [62].

 Quai ruột cố định [5]

 Sờ thấy khối trong bụng [5], [58]

 Lâm sàng xấu đi mặc dù đã điều trị nội tối đa [5], [40], [58], [66] Gồm cáctiêu chuẩn:

o Thành bụng nề đỏ

o Dấu viêm phúc mạc khi khám

o Toan chuyển hóa kéo dài hoặc nặng hơn

o Giảm tiểu cầu kéo dài hoặc nặng hơn

 Dịch ổ bụng: gặp trong khoảng 21% trường hợp thủng ruột và hình ảnhnày trên X-quang không phản ánh chính xác tình trạng hoại tử cũng nhưthủng ruột Khi đó cần chọc dò dịch ổ bụng để đánh giá thêm

Các tác giả đã cố gắng sắp xếp các dấu hiệu trên thành những yếu tố chỉ điểm chophẫu thuật với độ mạnh dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương/ âmvà

số hiện mắc như sau (Bảng 1.3) [5]:

Bảng 1.3: Phân loại các yếu tố chỉ điểm phẫu thuật ở trẻ VRHT

Mức độ

chỉ điểm Yếu tố chỉ điểm phẫu thuật Độ đặc hiệu Giá trị tiên

đoán dương

Tỷ lệ hiện mắc

Tốt nhất  Hơi tự do trong ổ bụng

 Chọc dò ổ bụng dương tính

Khoảng100%

Khoảng100% > 10%

Khoảng100% < 10%Tạm được Hơi trong thành ruột “nặng” 91% 94% 20%

Mức độ

chỉ điểm Yếu tố chỉ điểm phẫu thuật Độ đặc hiệu Giá trị tiên

đoán dương

Tỷ lệ hiện mắc

(theo tiêu chuẩn hình ảnh học)

1.8.2.2 Phương pháp phẫu thuật

 Dẫn lưu ổ bụng

Từ năm 1977, dẫn lưu ổ bụng được sử dụng như một giải pháp trì hoãn nhằm hồisức và ổn định ở trẻ non tháng cực nhẹ cân (< 1.000 gram) trước phẫu thuật Tuynhiên, hiệu quả của phương pháp này vẫn chưa rõ ràng Một số nghiên cứu đã ghi nhậnrằng dẫn lưu ổ bụng chẳng những không hiệu quả ở vai trò là một phương pháp trìhoãn mà còn có tỉ lệ tử vong cao hơn so với mở bụng [25], [38] Ngược lại, một sốnghiên cứu khác cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong và các biến chứng giữaphương pháp này với phẫu thuật mở bụng [56], [48] Chính vì thế, hiện vẫn còn nhiềutranh cãi về chỉ định dẫn lưu ổ bụng trước phẫu thuật

 Phẫu thuật mở bụng

Phẫu thuật mở bụng được thực hiện qua đường ngang trên rốn Lấy dịch ổ bụng

để cấy là cần thiết Thám sát toàn bộ ống tiêu hóa để đánh giá mức độ lan tỏa củathương tổn, có 3 mức độ: khu trú, đa ổ và lan tỏa Tùy vào mức độ thương tổn mà chọnphương pháp xử trí thích hợp và dù sử dụng phương pháp nào thì 2 yếu tố phải đượcghi nhận cụ thể sau khi kết thúc cuộc mổ là chiều dài ruột còn sống và van hồi - manhtràng còn hay không

o Tổn thương khu trú

Xử trí tiêu chuẩn là cắt đoạn ruột hoại tử hoặc thủng rồi đưa 2 đầu diện cắt rangoài, có thể trực tiếp trên vết mổ hoặc ở một nơi khác [5] Vị trí mở ruột ra da tùythuộc:

 Độ dài mạc treo ruột

 Đặt được túi phân kín và dễ dàng

 Tái lập lưu thông dễ dàng

 Các biến chứng của mở ruột ra da

 Cắt và nối ruột trong thì đầu được thực hiện chọn lọc ở một số bệnhnhân thỏa các điều kiện:

 Tổn thương khu trú rõ

 Đoạn ruột còn lại không có dấu hiệu bệnh

 Tổng trạng ổn, không có bằng chứng của nhiễm trùng huyết hayrối loạn đông máu tiến triển nhanh

o Tổn thương đa ổ (tỉ lệ ruột lành > 50%)

da nhưng lại gây mất dịch, điện giải đáng kể và các biến chứng quanh

lỗ mở ruột Ngoài ra, chít hẹp miệng nối cũng thường gặp

 Cắt nối ruột: ngày càng được lựa chọn [66]

 Khâu tạm, dẫn lưu và chờ đợi: khâu ngang lỗ thủng một lớp, đặt 2penrose ở 2 hố chậu dẫn lưu ra ngoài và nuôi ăn tĩnh mạch lâu dài.Phương pháp này không giải quyết được tình trạng nhiễm trùng huyết

do không cắt đoạn ruột hoại tử, khó dẫn lưu toàn bộ ổ bụng và đoạnruột thủng thường mỏng nên không thể khâu nối.

 Cắt bỏ các đoạn ruột hoại tử, các diện cắt được đóng lại bằng clip hoặcstapler rồi đưa vào ổ bụng Sau 48 - 72 giờ, mở bụng, tháo clip và nốiruột lại nếu tình trạng ruột tốt

o Tổn thương lan tỏa (VRHT toàn bộ, tỉ lệ ruột lành < 25%)

 Tái lập lưu thông ruột

Nhìn chung không có một quy định cụ thể nào về thời gian và cân nặng để đóngcác lỗ mở ruột ra da Lưu thông ruột được phục hồi khi tình trạng trẻ đã ổn định Khi