đánh giá các yếu tố tiên lượng tháo lồng bằng hơi thất bại trong bệnh lồng ruột ở trẻ em

Ngoài ra, siêu âm ưu thế hơn trong việc đánh giá được sự tướimáu khối lồng, phát hiện nguyên nhân thực thể qua đó tiên lượng khả năng tháolồng không mổ thành công hay thất bại... Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -TRẦN TẤN LỘC

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÁO LỒNG BẰNG HƠI THẤT BẠI TRONG BỆNH LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -TRẦN TẤN LỘC

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÁO LỒNG BẰNG HƠI THẤT BẠI TRONG BỆNH LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Nhi)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÊ THANH HÙNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả và sốliệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì mộtcông trình nào khác

Ký tên

Trần Tấn Lộc

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục bảng iv

Danh mục biểu đồ vi

Danh mục hình vii

Bảng đối chiếu thuật ngữ chuyên môn Anh - Việt viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa 4

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Sinh bệnh học 5

1.4 Giải phẫu bệnh 7

1.5 Phân loại 8

1.6 Lâm sàng 9

1.7 Cận lâm sàng 13

1.8 Yếu tố tiên lượng bệnh 16

1.9 Tiêu chuẩn chuyển viện 18

1.10 Điều trị 18

1.11 Lồng ruột non 25

1.12 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 26

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi lồng ruột 34

3.2 Các yếu tố nguy cơ bơm hơi tháo lồng thất bại 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng 57

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 65

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lồng ruột ở trẻ em 12

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng bệnh lồng ruột ở trẻ em 17

Bảng 2.1 Các biến số 30

Bảng 3.1 Tiền căn lồng ruột 36

Bảng 3.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện 37

Bảng 3.3 Triệu chứng sốt 39

Bảng 3.4 Dấu hiệu lừ đừ 40

Bảng 3.5 Dấu hiệu bụng trướng 40

Bảng 3.6 Dấu hiệu sờ thấy khối lồng 40

Bảng 3.7 Dấu hiệu dịch đầu khối lồng trên siêu âm bụng 41

Bảng 3.8 Dấu hiệu tưới máu ruột trên siêu âm bụng 42

Bảng 3.9 Dấu hiệu thành ruột dày trên siêu âm bụng 42

Bảng 3.10 Vị trí khối lồng trên siêu âm bụng 43

Bảng 3.11 Các nguyên nhân thực thể được phát hiện lúc mổ tháo lồng 43

Bảng 3.12 Tuổi trung vị 44

Bảng 3.13 Nhóm tuổi 44

Bảng 3.14 Giới tính 45

Bảng 3.15 Cân nặng 45

Bảng 3.16 Nơi cư trú 46

Bảng 3.17 Tiền căn lồng ruột 46

Bảng 3.18 Thời gian trung vị từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện 47

Bảng 3.19 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện 47

Bảng 3.20 Triệu chứng đau bụng cơn 48

Bảng 3.21 Triệu chứng ói 48

Bảng 3.22 Triêu chứng tiêu máu 49

Bảng 3.23 Triệu chứng sốt 49

Bảng 3.24 Dấu hiệu lừ đừ 50

Bảng 3.25 Dấu hiệu bụng trướng 50

Bảng 3.26 Dấu hiệu sờ thấy khối lồng 51

Bảng 3.27 Dấu hiệu dịch đầu khối lồng 51

Bảng 3.28 Dấu hiệu tưới máu ruột 52

Bảng 3.29 Dấu hiệu thành ruột dày 52

Bảng 3.30 Vị trí khối lồng trên siêu âm 53

Bảng 4.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả tháo lồng không mổ 55

Bảng 4.2 Giới tính 55

Bảng 4.3 Liên quan giữa thời gian bệnh nhi từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện với kết quả tháo lồng không mổ 58

Bảng 4.4 Liên quan giữa đau bụng và kết quả tháo lồng không mổ 59

Bảng 4.5 Liên quan giữa ói và kết quả tháo lồng không mổ 60

Bảng 4.6 Liên quan giữa tiêu máu và kết quả tháo lồng không mổ 61

Bảng 4.7 Liên quan giữa sốt và kết quả tháo lồng không mổ 62

Bảng 4.8 Liên quan giữa lừ đừ và kết quả bơm hơi tháo lồng 63

Bảng 4.9 Liên quan giữa bụng trướng và kết quả tháo lồng không mổ 64

Bảng 4.10 Liên quan giữa sờ thấy khối lồng và kết quả tháo lồng không mổ 65

Bảng 4.11 Liên quan giữa dịch đầu khối lồng và kết quả tháo lồng không mổ 69

Bảng 4.12 Liên quan giữa vị trí khối lồng và tháo lồng không mổ thành công 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo cân nặng 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi theo nơi cư trú 36

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhi có triệu chứng đau bụng cơn 37

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhi có triệu chứng ói 38

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhi có triệu chứng tiêu máu 39

DANH MỤC HÌNH

Trang

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh của lồng ruột 5

Hình 1.1 Cấu trúc khối lồng ruột 7

Hình 1.2 Dấu hình bia trên siêu âm ở bệnh nhi lồng ruột 14

Hình 1.3 Quai ruột non dãn và vắng hơi hố chậu phải 15

Hình 1.4 Hình ảnh lồng ruột trên X quang đại tràng cản quang 20

Hình 1.5 Hình ảnh X quang bụng trong lúc bơm hơi tháo lồng 21

Hình 4.1 Hình ảnh tắc ruột trên X quang bụng không sửa soạn 67

Hình 4.2 Dấu ấn ngón tay, nơi khởi điểm lồng ruột 75

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ CHUYÊN MÔN

ANH - VIỆT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Intussuscipiens Đoạn ruột chứa lồng

Nonoperative reduction Tháo lồng không mổ

Hydrostatic pressure by enema Tháo lồng bằng áp lực nướcPneumatic pressure by enema Tháo lồng bằng áp lực hơiDelayed repeat enema Tháo lồng trì hoãn

Recurrence of intussusception Lồng ruột tái phát

Spontaneous reduction of intussusception Lồng ruột tự tháo

Point - of - care ultrasound Siêu âm tiếp cận hay siêu âm tại

giường bệnh

- xuân, là thời gian có tỉ lệ trẻ mắc bệnh viêm đường hô hấp cao [5] Bệnh lồngruột được Barbette và Payer báo cáo lần đầu tiên trên thế giới vào cuối thế kỉXVII ở Châu Âu Mãi đến năm 1793, Hunter mới là người đầu tiên mô tả chitiết một trường hợp lồng ruột [7] Từ đó đến nay, dù có nhiều tiến bộ trong chẩnđoán và điều trị, lồng ruột vẫn gây nên những hậu quả nghiêm trọng, nhất làkhi tình trạng tắc ruột cơ học tiến triển dẫn đến hoại tử ruột, thậm chí tử vongnếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Tam chứng kinh điển của bệnh là đau bụng cơn, ói và đi tiêu máu [7].Tuy nhiên chỉ khoảng 30% số bệnh nhi nhập viện có tam chứng này [26] Phầnlớn trẻ chỉ biểu hiện triệu chứng đau bụng hay quấy khóc từng cơn nên bệnhthường bị bỏ sót do chẩn đoán nhầm với các bệnh nội tiêu hóa khác Với sự hỗtrợ của các phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm, bệnh ngày càng đượcphát hiện sớm, hạn chế bỏ sót và làm giảm đáng kể số trường hợp được nhậpviện trong tình trạng nặng Siêu âm có thể giúp chẩn đoán chính xác các trườnghợp lồng ruột với độ nhạy 96,6% – 100% và độ đặc hiệu 88% – 100% [92].Bác sĩ siêu âm nhiều kinh nghiệm có thể chẩn đoán chính xác 100% trường hợplồng ruột [7] Ngoài ra, siêu âm ưu thế hơn trong việc đánh giá được sự tướimáu khối lồng, phát hiện nguyên nhân thực thể qua đó tiên lượng khả năng tháolồng không mổ thành công hay thất bại

Điều trị lồng ruột gồm tháo lồng không mổ và phẫu thuật Tháo lồngkhông mổ là phương pháp điều trị chủ yếu, được Harald Hirschsprung thựchiện đầu tiên, sử dụng áp lực nước để tháo lồng [122] Bơm hơi tháo lồng sau

đó được sử dụng điều trị lồng ruột do tỉ lệ thành công lên đến hơn 90% cáctrường hợp [36] và giảm tỉ lệ biến chứng vỡ ruột trong lúc thực hiện [54] Bơmhơi tháo lồng được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam và trên thế giới với ưu điểm

an toàn, nhanh, sạch và không tiếp xúc tia X Phẫu thuật được đặt ra khi bệnhnhi có tổng trạng kém, biểu hiện sốc, viêm phúc mạc hoặc khi tháo lồng không

mổ thất bại [54] Đánh giá thời điểm phẫu thuật là một thách thức lớn với bác

sĩ ngoại nhi trong trường hợp bệnh nhi lồng ruột nhập viện muộn Phẫu thuậtsớm khi bệnh chưa diễn tiến nặng giúp hạn chế tử vong cũng như các biếnchứng của bệnh

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ tháolồng thất bại nhằm can thiệp sớm, tránh biến chứng cho bệnh nhi [38],[40],[46].Nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2013 [35] về yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và cậnlâm sàng các bệnh nhi bị lồng ruột có liên quan đến mổ tháo lồng Qua đó, tácgiả phân tầng mức độ nặng của bệnh, nhằm có hướng can thiệp phẫu thuật kịpthời hay chuyển đến cơ sở có khả năng phẫu thuật để hạn chế nguy cơ hoại tửruột Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Nhi Đồng 1 nói riêng, hiện chưa cónghiên cứu nào bàn luận sâu về các yếu tố nguy cơ tiên đoán tháo lồng thất bạidẫn đến mổ tháo lồng trong bệnh lồng ruột ở trẻ em Vì thế, chúng tôi thực hiệnnghiên cứu này với mục đích trả lời câu hỏi: “Các yếu tố nào tiên đoán đượckhả năng tháo lồng thất bại trên bệnh nhi lồng ruột?”

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp tháo lồng bằnghơi thất bại

2 Khảo sát các yếu tố nguy cơ tháo lồng bằng hơi thất bại của các bệnh nhilồng ruột

ở trẻ em thường không có nguyên nhân.

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Lồng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp nhất ở trẻ có độ tuổi từ

6 – 36 tháng tuổi với tỉ lệ 50/100.000 trẻ nhỏ hơn 1 tuổi [54] Khoảng 60% bệnhxảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi, 80 – 90% xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi [74] Lồng ruộthiếm khi xảy ra ở trẻ dưới 3 tháng và trên 6 tuổi Khi bệnh xảy ra trong độ tuổinày, thường có nguyên nhân thực thể gây ra tình trạng lồng ruột Một cuộc khảosát dân số tại Thụy Sỹ cho thấy tỉ lệ lồng ruột lần lượt là 38/100.000 trẻ lúc 1tuổi, 31/100.000 trẻ lúc 2 tuổi và 26/100.000 trẻ lúc 3 tuổi Sau 3 tuổi, tỉ lệ nàygiảm xuống còn một nửa [24]

Hầu hết lồng ruột xảy ra ở trẻ khỏe mạnh và dinh dưỡng tốt, trẻ nam gặpnhiều hơn trẻ nữ với tỉ số nam:nữ mắc bệnh là 3:2

Bệnh lồng ruột xảy ra liên tiếp trong một khoảng thời gian cụ thể trongnăm, thường vào mùa nóng ẩm [41] nhưng Serayssol [99] kết luận không cómối liên hệ giữa bệnh lồng ruột và mùa

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh của lồng ruột

“Nguồn: Trương Nguyễn Uy Linh, 2018” [7]

1.3.1 Lồng ruột tự phát

Khoảng 75% lồng ruột ở trẻ em là tự phát, không có nguyên nhân thựcthể Dạng lồng ruột này thường gặp nhất ở trẻ trong độ tuổi từ 3 tháng đến 5tuổi [54]

Ảnh hưởng của tác nhân siêu vi

Sự tác động của siêu vi đóng vai trò quan trọng trong một số trường hợpbệnh, sự tác động này được mô tả:

 Nhiễm siêu vi, bao gồm Adenovirus đường ruột, kích thích các môlymphô trong đường tiêu hóa, dẫn đến phì đại các mảng Peyer ở đoạncuối hồi tràng, trở thành khởi điểm của lồng hồi - đại tràng[16],[21],[43] Điều trị với Glucocorticoids được gợi ý trong trườnghợp ngăn ngừa lồng ruột tái phát do nguyên nhân phì đại các mảngPeyer Tuy nhiên một nghiên cứu cho thấy Glucocorticoids không làmgiảm tỉ lệ lồng ruột tái phát ở trẻ em [31].

Tác nhân nhiễm khuẩn khác

Nhiễm một số vi khuẩn đường ruột như Salmonella, E.coli, Shigella hayCampylobacter cũng có liên quan đến lồng ruột [85]

1.3.2 Lồng ruột thứ phát

Lồng ruột thứ phát hay lồng ruột có khởi điểm lồng, là tình trạng rối loạncục bộ nhu động ruột tại sang thương của thành ruột, gây nên tình trạng lồngruột với khởi điểm lồng ngay tại vị trí của sang thương đó Túi thừa Meckel[106], polýp ruột [52], lymphoma ruột non [13],[44], nang ruột đôi, bướu máuhay dị dạng mạch máu đều có thể là khởi điểm lồng trong bệnh lồng ruột.Lồng ruột có khởi điểm lồng chiếm khoảng 5% ở trẻ dưới 1 tuổi và có xuhướng gặp nhiều hơn ở trẻ lớn Có đến 60% trẻ trên 5 tuổi lồng ruột có nguyênnhân thực thể [54] Tuy nhiên, điều quan trọng là phải luôn cảnh giác nguyên

nhân thực thể trên tất cả bệnh nhi lồng ruột Khởi điểm lồng phổ biến nhất làtúi thừa Meckel, kế đến là polýp ruột và nang ruột đôi [81] Một số nguyênnhân khác gồm ruột thừa, bướu máu, bướu carcinoid, bướu mỡ, dị vật, mô tụylạc chỗ hoặc niêm mạc dạ dày lạc chỗ ở vùng hỗng - hồi tràng Nhóm khởi điểmlồng ruột ác tính gồm u lymphô và bướu ác ở ruột non Bệnh toàn thân gồmban Henoch - Scholein và bệnh xơ nang

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Hình 1.1 Cấu trúc khối lồng ruột

“Nguồn: Feltis B A., 2014”[37]

Khối lồng gồm ba ống vỏ: ống vỏ ngoài của đoạn ruột chứa lồng, ống vỏtrong của đoạn ruột bị lồng và ống vỏ giữa, có đầu lồng và cổ lồng Đầu lồng

là nơi tiếp giáp giữa ống vỏ trong và ống vỏ giữa, giữa ống vỏ trong và ống vỏgiữa có túi cùng thanh mạc Cổ lồng là nơi tiếp giáp giữa ống vỏ giữa và ống

vỏ ngoài, giữa ống vỏ giữa và ống vỏ ngoài có túi cùng niêm mạc [7]

Tên gọi của khối lồng được đọc theo thứ tự: đoạn ruột bị lồng - đoạn ruộttrung gian - đoạn ruột chứa lồng Thường gặp nhất là lồng đoạn cuối hồi tràngvào manh tràng hay đại tràng (85%) Điểm khởi đầu lồng ruột là van hồi - manhtràng hay đoạn cuối hồi tràng, di chuyển theo chiều nhu động ruột trên khung

đại tràng đi về phía hậu môn Lồng hồi - đại tràng xảy ra khi hồi tràng sa xuyênqua van hồi - manh tràng đi vào lòng đại tràng lên nên ruột thừa nằm ở vị tríbình thường, bên ngoài khối lồng Ngược lại, kiểu lồng hồi - manh - đại tràng,ruột thừa bị cuốn vào trong khối lồng Lồng hồi - hồi - đại tràng khi phần hồi -hồi tràng bị lồng vào manh tràng và đại tràng (10%), đây là kiểu lồng phức tạp,khó tháo với khoảng 40% trường hợp có khởi điểm lồng Các kiểu lồng ruộtthừa - đại tràng, manh - đại tràng, đại - đại tràng (2,5%), lồng hỗng - hỗng tràng

và lồng hồi - hồi tràng cũng là những thể lồng ruột hiếm gặp (2,5%) và thường

Ngoài ra, lồng ruột còn được phân loại dựa trên bệnh cảnh lâm sàng [7]:

1.5.1 Lồng ruột cấp tự phát ở nhũ nhi

Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển xảy ra ở trẻ nam, bụ bẫm, tuổi từ 3 – 9 thángvới triệu chứng khóc thét từng cơn, nôn và tiêu máu

1.5.2 Lồng ruột thứ phát

1.5.2.1 Lồng ruột thứ phát ở trẻ sơ sinh

Lồng ruột thứ phát ở trẻ sơ sinh chiếm tỉ lệ 0,3% trường hợp lồng ruột cónguyên nhân thực thể Bệnh thường được chẩn đoán muộn, trung bình 7 – 10ngày từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật nên tỉ lệ tử vong

có thể lên đến 20% các trường hợp [7]

1.5.2.2 Lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi

Nguyên nhân tại chỗ

Túi thừa Meckel, nang ruột đôi, lạc sản mô tụy hay dạ dày ở ruột non lànhững nguyên nhân thường gặp gây lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi Ngoài ra, nhữngkhối u lành như polýp đơn độc, đa polýp thiếu niên, u loạn sản phôi, hội chứngPeutz -Jeghers hay u máu cũng là những nguyên nhân gây lồng ruột Nhữngtrường hợp này thường gây lồng hồi - hồi tràng nên khó chẩn đoán qua siêu âmbụng [7]

Nguyên nhân toàn thân

Lồng ruột sau mổ: chiếm tỉ lệ 1% trường hợp lồng ruột, không có nguyênnhân thực thể gây lồng Bệnh thường xảy ra sau các phẫu thuật vùng sau phúcmạc như mổ bướu Wilms, bướu nguyên bào thần kinh hoặc các phẫu thuật lớntrong phúc mạc Nguyên nhân gây lồng có thể do nhu động ruột bất thường, làhậu quả của rối loạn điện giải, gây mê, thuốc và những yếu tố thần kinh [7].Lồng ruột trên bệnh nhi ban xuất huyết dạng thấp: do máu tụ thành ruộttrở thành khởi điểm lồng [7]

Lồng ruột ở trẻ đang hóa trị: thường gặp khi dùng Methotrexate, gây rốiloạn nhu động ruột, dày thành ruột nên dễ gây lồng ruột [7]

Lồng ruột quanh ống thông: gặp với tỉ lệ 16% trường hợp đặt ống thông

dạ dày - hỗng tràng, xảy ra ở đầu ống thông Hướng xử trí là rút bỏ hoặc thayống thông và hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật [7]

1.6 LÂM SÀNG

Bệnh nhi lồng ruột thường có các triệu chứng như đau quặn bụng từngcơn, dữ dội xảy ra đột ngột, đi kèm với tình trạng trẻ quấy khóc nhiều và gậpchân về phía bụng [74] Những triệu chứng này xuất hiện mỗi 15 – 20 phút,tăng dần về cường độ và tần suất Nôn ói có thể theo sau tình trạng đau bụngcơn Ban đầu trẻ nôn dịch trong, về sau trẻ nôn ra dịch vàng do tình trạng tắc

Tuy nhiên tam chứng đau bụng từng cơn, khám bụng sờ thấy khối hìnhxúc xích và tiêu phân giống thạch nho chỉ gặp ở 15% số trường hợp nhập viện[112], [118] Có 20% trường hợp bệnh nhi đau bụng không rõ ràng, 1/3 số bệnhnhi không tiêu nhầy máu và không sờ thấy khối ở bụng.

Thỉnh thoảng bệnh nhi không đau bụng, không tiêu máu, không có nhữngdấu hiệu khác để gợi ý tình trạng bất thường trong ổ bụng nhưng bệnh nhi lại

có biểu hiện lơ mơ hay thay đổi ý thức Tình trạng này thường xảy ra ở trẻ sơsinh và hay bị nhầm lẫn với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết [61],[91],[97]

Lồng ruột cũng có thể được phát hiện ngẫu nhiên trong khi thực hiệnphương pháp chẩn đoán hình ảnh về một bệnh khác Trường hợp này khôngcần can thiệp do khối lồng thường ngắn và bệnh nhi thường không có triệuchứng

1.6.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm lồng ruột giúp bệnh nhi tránh được can thiệp phẫu thuật.Khi có tình trạng kích thích và khóc cơn không giải thích được ở một bệnh nhiđau bụng thì phải nghĩ ngay đến bệnh lồng ruột cho đến khi có bằng chứng loạitrừ [111]

Tam chứng của bệnh chỉ gặp trong khoảng 21 – 36% số bệnh nhi nhậpviện [54] Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất, kế đến là nôn ói Tiêu máu làtriệu chứng đặc thù của bệnh lồng ruột nhưng chỉ xuất hiện trong giai đoạn trễ

[54] Bệnh nhi một khi có tam chứng kinh điển đồng nghĩa với việc trẻ đã mắcbệnh trong khoảng thời gian dài Bụng trướng và sốt thường xuất hiện sau 24giờ kể từ khi khởi phát bệnh [54] Vì thế, khi bệnh nhi có những biểu hiện đặctrưng của bệnh lồng ruột, việc tháo lồng không mổ bằng áp lực nước (cản quanghay nước muối sinh lý) hay tháo lồng bằng áp lực hơi có thể tiến hành ngay vàđược thực hiện dưới màng tăng sáng Trong các trường hợp này, thủ thuật trênvừa mang tính chẩn đoán, vừa mang tính điều trị [60]

Triệu chứng tiêu máu thường xuất hiện ở giai đoạn trễ của bệnh Phải thămkhám hậu môn trực tràng trong trường hợp nghi ngờ bệnh nhi bị lồng ruột [54].Việc thăm khám sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện triệu chứng này từ 53% lên đến71% Tuy nhiên, nếu thăm khám không thấy máu trong phân cũng không loạitrừ được trẻ bị lồng ruột [54]

Để chẩn đoán xác định lồng ruột cấp ở trẻ em có thể dựa vào các côngthức kinh điển sau đây: [7]

 Hội chứng tắc ruột (khóc thét từng cơn, ói) + phân nhầy máu = lồng ruột

 Hội chứng tắc ruột + khối u lồng = lồng ruột

 Hội chứng tắc ruột + hình ảnh lồng ruột trên siêu âm = lồng ruột

 Hội chứng tắc ruột + hình ảnh lồng ruột trên X quang = lồng ruột

Trên thực tế lâm sàng, khi bệnh nhi có 1 trong 3 triệu chứng của lồng ruột

và sờ thấy u lồng thì có thể đưa ra chẩn đoán xác định lồng ruột cấp Tuy nhiên,nếu không sờ thấy u lồng thì dù có đầy đủ 3 triệu chứng này cũng cần phải xácđịnh chẩn đoán bằng siêu âm bụng hay X quang đại tràng cản quang [2],[6],[7].

 Đau bụng cơn hay kích thích.

 Tiêu phân máu (gồm trường hợp phân máu được phát hiệnlúc tháo lồng)

 Sờ thấy khối ở bụng hay bụng trướng

Tiêu chuẩn C  Hình ảnh đặc hiệu của khối lồng trên X quang đại tràng cản

quang, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ

Chẩn đoán nghi ngờ khi [54]:

 Một yếu tố trong tiêu chuẩn A, phải là đau bụng cơn hay kích thích

 Hai yếu tố trong tiêu chuẩn A

 Một yếu tố tiêu chuẩn A + một yếu tố tiêu chuẩn B

 Ba yếu tố tiêu chuẩn B

Chẩn đoán chắc chắn khi [54]:

 Các yếu tố trong chẩn đoán nghi ngờ kèm theo một trong các yếu tố tiêuchuẩn C

Trong một số trường hợp, khi chẩn đoán không rõ ràng tại thời điểm nhậpviện, siêu âm bụng được thực hiện đầu tiên Nếu siêu âm xác định bệnh nhi bịlồng ruột, tháo lồng không mổ sẽ được thực hiện ngay sau đó

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào triệu chứng lúc bệnh nhi nhập viện,bệnh sử và khám lâm sàng [60]:

Tiêu máu và ói:

 Túi thừa Meckel

 Viêm đại tràng

 Xoắn ruột do ruột xoay bất toàn

Lơ mơ, hôn mê:

1.7.2 Siêu âm

Trong đại đa số các trường hợp, siêu âm là phương tiện được lựa chọn đầutiên để phát hiện bệnh lồng ruột [62] Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm cóthể đạt đến 100% nếu được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm[19],[50] Hơn nữa, phương tiện này có thể giúp phát hiện nguyên nhân gâylồng ruột, giúp theo dõi được quá trình tháo lồng và bệnh nhi không bị nhiễmtia X [45],[50],[81] Tại khoa cấp cứu của một số bệnh viện, siêu âm được sử

dụng tại giường để tầm soát những bệnh nhi nghi ngờ lồng ruột Qua đó, bác sĩlâm sàng có thể đánh giá nhanh chóng các thể lồng ruột và có hướng xử trí thíchhợp, nhanh nhất cho bệnh nhi [88]

Dấu hiệu kinh điển trên siêu âm là dấu hình bia (Hình 1.2) Ngoài ra siêu

âm còn phát hiện tình trạng giảm tưới máu thành ruột Bên cạnh đó, phươngtiện này có thể khảo sát được các trường hợp lồng hồi - hồi tràng và xác định

có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột hay không [82]

Hình 1.2 Dấu hình bia trên siêu âm ở bệnh nhi lồng ruột

“Nguồn: Kitagawa S., 2017”[60].

Những đặc điểm trên siêu âm giúp nghi ngờ lồng ruột non gồm vị trí khốilồng nằm cạnh rốn hay phần bụng bên trái hay kích thước khối lồng nhỏ hơnhay bằng 3cm [64] Trong trường hợp này, chụp cắt lớp điện toán giúp xác địnhđúng vị trí của khối lồng và nguyên nhân thực thể gây lồng ruột Trong lồngruột non, chiều dài của đoạn ruột bị lồng đo được trên siêu âm hay trên phimcắt lớp điện toán giúp cho việc tiên lượng và điều trị [64]

1.7.3 X quang bụng không sửa soạn

X quang bụng không sửa soạn có giá trị giới hạn trong chẩn đoán lồngruột, có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với siêu âm Tuy nhiên X quang có

thể phát hiện được hơi tự do trong ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột [54] và nênđược thực hiện trên những bệnh nhi có biểu hiện nghi ngờ tắc ruột hay thủngruột [79],[98] X quang có thể cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một số đặc điểmhữu ích:

 Dấu tắc ruột: quai ruột dãn lớn và vắng hơi trong đại tràng

 Dấu hình bia: hai vòng tròn thấu quang đồng tâm chồng lên thận phải, hiệndiện của lớp mỡ quanh phúc mạc và lớp mỡ trong khối lồng Dấu hiệu nàythấy ở 26% bệnh nhi lồng ruột [93]

 Bờ gan bị che khuất [98]

 Vắng hơi trong manh tràng [98]

chụp 3 phim X quang bụng (nằm ngửa, nằm nghiêng và nằm sấp) trên bệnh nhinghi ngờ bệnh lồng ruột Sự hiện diện hơi trong manh tràng trên ít nhất haiphim có thể loại trừ lồng ruột (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 45%)

1.7.5 Các yếu tố cận lâm sàng đánh giá mức độ nặng

Số lượng bạch cầu lớn hơn 20.000/µL và CRP > 10mg/dL được thấy trênnhững bệnh nhi lồng ruột mức độ trung bình đến nặng [54] Một nghiên cứu sosánh cho thấy các trường hợp mổ cắt đoạn ruột có số lượng bạch cầu lớn hơn20.000/µL và CRP tăng cao hơn số trường hợp tháo lồng không mổ Vì thế, sốlượng bạch cầu và CRP có thể dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh[54]

Siêu âm Doppler đánh giá sự tưới máu rất hữu ích trong việc tiên lượngmức độ thiếu máu ruột Sự hiện diện dịch tự do lượng ít đến vừa trong khoangphúc mạc không liên quan đến bơm hơi tháo lồng thất bại Ngược lại, dịch tự

do lượng nhiều có thể liên quan đến phẫu thuật tháo lồng [54]

1.8 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH

Thời gian bệnh kéo dài trên 48 giờ, lồng hồi - hồi tràng, giảm tưới máuruột trên siêu âm, tổng trạng xấu là các yếu tố có thể tiên lượng tình trạng hoại

tử ruột Sự phối hợp các yếu tố trên trên một bệnh nhi sẽ làm tăng tỉ lệ nguy cơhoại tử ruột, dẫn đến phải cắt nối ruột [54] Vì thế, theo tác giả Yasuo Ito [54],

bình

Tổng trạng ổn định nhưng có dấu hiệucủa thiếu máu ruột:

 Triệu chứng kéo dài trên 48 tiếng

 Bệnh nhi dưới 3 tháng tuổi

 Vị trí ruột thừa trong khối lồng ở góclách

Tháo lồng không mổkhông chống chỉ địnhtrong trường hợp nàynhưng nguy cơ vỡruột hay tháo lồngkhông mổ thất bạicao Nên tháo lồngvới áp lực thấp, rútngắn thời gian mỗiđợt tháo lồng và phảithực hiện càng sớmcàng tốt

Nhẹ Tổng trạng bệnh nhi tốt và không có các

dấu hiệu trong mức độ trung bình, nặng

Tháo lồng không mổ.

1.9 TIÊU CHUẨN CHUYỂN VIỆN

Những bệnh nhi lồng ruột mức độ nặng được khuyến cáo không nên bơmhơi tháo lồng tại cơ sở y tế không có chuyên khoa nhi mà nên chuyển đến cácbệnh viện có hồi sức tốt và có khả năng phẫu thuật [55]

Bệnh nhi lồng ruột mức độ trung bình hay mức độ nhẹ, nên được bơm hơitháo lồng Nếu bơm hơi tháo lồng thất bại, cần nhanh chóng chuyển bệnh nhiđến tuyến cao hơn để được phẫu thuật kịp thời Việc trì hoãn trong quá trìnhchuyển bệnh kéo dài hơn 24 giờ sẽ làm tăng tỉ lệ mổ tháo lồng [54]

1.10 ĐIỀU TRỊ

1.10.1 Tháo lồng không mổ

Tháo lồng không mổ sử dụng áp lực nước hay áp lực khí có tỉ lệ thànhcông cao trên bệnh nhi lồng hồi - đại tràng và là phương pháp được lựa chọnkhi bệnh nhi nhập viện trong tình trạng ổn định Ngược lại, khi bệnh diễn tiếnlâu hay khi nghi ngờ thủng ruột, phẫu thuật tháo lồng nên được đặt ra [77].Trước khi tháo lồng, bệnh nhi cần được hổi sức ổn định Đối với bệnh nhi lồngruột mức độ trung bình đến nặng, điều chỉnh rối loạn điện giải và bù dịch rấtquan trọng [54] Ekip phẫu thuật phải chuẩn bị sẵn sàng để xử trí mọi tình huốngxấu có thể xảy ra Đối với bệnh nhi lồng ruột mức độ nhẹ, việc bù dịch có thểkhông cần thiết nhưng phải lập đường truyền tĩnh mạch, đảm bảo an toàn chobệnh nhi phòng khi biến chứng xảy ra trong lúc tháo lồng [54] Chưa có mộtbằng chứng chính xác về việc sử dụng kháng sinh thường quy trước khi tháolồng và nguy cơ thủng ruột chỉ xảy ra 1% số trường hợp bệnh [14] Vì thế,kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo sử dụng trước khi bơm hơi tháolồng [60]

Sau khi tháo lồng thành công, thân nhiệt của bệnh nhi có thể trên 38oC, do

sự phóng thích các nội độc tố của vi khuẩn, cytokin trong quá trình chuyển hóayếm khí khi thiếu máu nuôi đoạn ruột bị lồng [7] Lồng ruột có thể tái phát

trong thời gian ngắn bởi tình trạng viêm ruột còn tồn tại [60] Chính vì thế,bệnh nhi nên được theo dõi tại bệnh viện từ 12 – 24 giờ sau khi tháo lồng thànhcông

1.10.1.1 Soi dưới màng huỳnh quang hay siêu âm hướng dẫn

Tháo lồng không mổ được thực hiện dưới màn huỳnh quang hay siêu âmhướng dẫn Sự lựa chọn giữa siêu âm hướng dẫn với soi dưới màn huỳnh quangphụ thuộc vào phương tiện sẵn có tại bệnh viện [30] Chỉ có vài nghiên cứu sosánh hiệu quả và nguy cơ của hai phương pháp này [29],[57] Siêu âm hướngdẫn tháo lồng có tỉ lệ thành công đến 80% – 95% ở hầu hết các kiểu lồng ruột[29],[57],[62] Ưu điểm chính của tháo lồng dưới hướng dẫn của siêu âm làbệnh nhân không bị nhiễm tia X và có thể phát hiện được nguyên nhân gây lồngruột

 Phương pháp tháo lồng dưới hướng dẫn của siêu âm: là sự lựa chọn chokiểu lồng hồi - đại tràng [29],[71],[100],[119] Dấu hiệu tháo lồng bằngnước thành công trên siêu âm là mất hình ảnh khối lồng và hiện diện nướchay hơi trong đoạn cuối hồi tràng

 Phương pháp tháo lồng kết hợp với soi dưới màng huỳnh quang: cũng có

tỉ lệ thành công cao và là một lựa chọn thích hợp nếu các bác sĩ điều trị cónhiều kinh nghiệm với kỹ thuật này [29] Dấu hiệu tháo lồng thành côngkhi thấy chất cản quang qua ruột non Tháo lồng hoàn tất khi một đoạn hồitràng được lấp đầy chất cản quang [54] Một số trường hợp chất cản quangkhông qua được đến ruột non ngay cả khi tháo lồng thành công [102].Trước đây, một số trung tâm y khoa tại Bắc Mỹ và Châu Âu sử dụngBarium để tháo lồng [32] (Hình 1.4) Sử dụng Barium có nhiều bất lợi vì khixảy ra thủng ruột, Barium sẽ tràn vào ổ bụng, trộn lẫn với phân và khi mổ khólàm sạch ổ bụng, hậu quả gây dính và tăng nguy cơ tắc ruột về sau [54] Khôngnhững thế, bệnh nhi còn bị cắt bỏ đoạn ruột nhiều hơn, thời gian nằm viện dài

hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bơm hơi tháo lồng hay tháo lồng bằng chấtcản quang tan trong nước [54] Vì vậy, chất cản quang tan trong nước được ưachuộng hơn do làm giảm nguy cơ rối loạn điện giải và nguy cơ dính, tắc ruộtsau này khi thủng ruột xảy ra [29],[54]

Hình 1.4 Hình ảnh lồng ruột trên X quang đại tràng cản quang

“Nguồn: Seiji Kitagawa, 2017”[60].

1.10.1.2 Kĩ thuật tháo lồng bằng nước

Tháo lồng bằng nước bắt đầu với áp lực 100cmH2O và tăng dần đến mứctối đa là 120cmH2O (tương đương 94mmHg) “Nguyên tắc số 3” trong tháolồng bằng nước: tháo lồng 3 lần, mỗi lần kéo dài 3 phút và túi chứa dung dịchcao 91cm (3 feet) so với bàn thủ thuật [54]

1.10.1.3 Kĩ thuật tháo lồng bằng hơi

Ngày càng phổ biến và là một phương pháp thay thế cho tháo lồng bằngnước, có thể được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hay soi dưới mànghuỳnh quang [78],[108] Bơm hơi tháo lồng được áp dụng rộng rãi tại nhiềutrung tâm y khoa trên thế giới Ưu điểm của bơm hơi tháo lồng là sạch, chi phíthấp và an toàn hơn tháo lồng bằng chất cản quang nếu không may có biến

áp lực trong ruột lúc bơm hơi (thường không quá 120mmHg) Khí sử dụng là

CO2 thay vì không khí CO2 có ưu điểm là hấp thu nhanh, giảm cảm giác khóchịu sau khi bơm hơi tháo lồng và quan trọng là giảm nguy cơ thuyên tắc khí(xảy ra khi sử dụng không khí để bơm hơi) [60] Tỉ lệ thành công bơm hơi tháolồng trong khoảng 73% – 97% [54] Tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện NhiĐồng 1 nói riêng đã và đang sử dụng phương pháp bơm hơi tháo lồng với máybơm hơi có hệ thống van an toàn điều chỉnh được áp lực và theo dõi qua đồng

hồ đo áp lực

Hình 1.5 Hình ảnh X quang bụng trong lúc bơm hơi tháo lồng

“Nguồn: Seiji Kitagawa, 2017”[60].

1.10.1.4 Biến chứng

Biến chứng đáng ngại nhất là vỡ ruột, có tỉ lệ khoảng 1% [29],[75],[105]

Vỡ ruột thường xảy ra ở đại tràng ngang do bơm hơi với áp lực cao Các yếu tốnguy cơ dẫn đến vỡ ruột gồm: bệnh nhi nhỏ hơn 6 tháng tuổi, thời gian lồngruột kéo dài (≥ 3 ngày), có bằng chứng của tắc ruột non, tháo lồng với áp lựccao [27],[54] Tuy nhiên, áp lực tháo lồng 60 – 80mmHg cũng có khả năng làm

vỡ ruột [17]

Hậu quả khi vỡ ruột do bơm hơi tháo lồng thường nhẹ hơn tháo lồng bằngchất cản quang [29] Không những thế, vết rách trên thành đại tràng khi bơmhơi tháo lồng sẽ nhỏ hơn khi tháo lồng bằng nước và vì thế tình trạng viêmphúc mạc sẽ khu trú hơn Khi vỡ ruột, khí tự do làm bụng trướng căng, gây suy

hô hấp Ổ bụng cần được giải áp ngay lập tức bằng kim để thoát khí ra ngoài[34]

1.10.1.5 Tháo lồng trì hoãn

Tháo lồng trì hoãn được thực hiện trên những bệnh nhi thất bại trong lầntháo lồng đầu tiên mà có giảm kích thước khối lồng Tháo lồng trì hoãn làmtăng tỉ lệ tháo lồng thành công 50 – 85% Chỉ định của tháo lồng trì hoãn baogồm bệnh nhi ổn định về mặt lâm sàng (không có các dấu hiệu viêm phúc mạc),lồng ruột không có nguyên nhân thực thể và lần tháo lồng đầu tiên tuy thất bạinhưng có bằng chứng giảm kích thước khối lồng Giả thuyết cho rằng, tháolồng một phần và trì hoãn thời gian làm giảm ứ trệ tĩnh mạch và phù của đoạnruột lồng, dẫn đến tháo lồng lần hai dễ dàng hơn Thời gian trì hoãn chờ tháolồng lại dao động từ 30 phút đến 4 tiếng sau lần tháo lồng đầu tiên Một sốnghiên cứu cho thấy hiệu quả của phương pháp này làm tăng khả năng thànhcông của bơm hơi tháo lồng và giúp bệnh nhi tránh được phẫu thuật[19],[54],[70],[83],[89]

1.10.1.6 Lồng ruột tái phát

Lồng ruột tái phát chiếm khoảng 10% các trường hợp tháo lồng thành công

và thấp hơn 4% ở các bệnh nhi sau mổ tháo lồng [54] Lồng ruột tái phát khôngnhất thiết phải được phẫu thuật Khi có lồng ruột tái phát, nên bơm hơi tháolồng như những lần lồng ruột trước đó [28],[42]

Lồng ruột tái phát nhiều lần ở trẻ lớn nên nghĩ đến có nguyên nhân thựcthể Đối với trẻ nhỏ, lồng ruột tái phát có thể do mảng lymphô thành ruột phìđại trở thành khởi điểm lồng Chính vì thế, điều trị với Glucocorticoid được đềxuất để ngăn ngừa lồng ruột tái phát Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu đầy

đủ nào bàn luận về phương pháp này nên không có khuyến cáo sử dụngGlucocorticoid trong điều trị phòng ngừa tái phát lồng ruột [31]

1.10.1.7 Theo dõi sau bơm hơi tháo lồng

Sau khi tháo lồng thành công, bệnh nhi có thể được xuất viện khi khôngcòn các triệu chứng của lồng ruột và ăn uống lại bằng đường miệng nhưng phảiđược theo dõi ngoại trú và có thể phải quay lại trung tâm y tế nếu lồng ruột táiphát trở lại Khoảng 40% bệnh nhi nhập viện lại do lồng ruột tái phát trongvòng 48 giờ đầu sau xuất viện [54] Vì thế đối với những bệnh nhi ở xa bệnhviện nên nằm viện lại để theo dõi Kháng sinh không cần thiết sau tháo lồng,chỉ sử dụng khi bệnh nhi có tình trạng nhiễm trùng huyết

1.10.1.8 Tự tháo lồng

Tự tháo lồng được phát hiện ngày càng nhiều, do bác sĩ siêu âm có nhiềukinh nghiệm hơn và siêu âm được sử dụng rộng rãi hơn Lồng ruột tự tháochiếm khoảng 17% các trường hợp lồng ruột, một nửa trong số này có triệuchứng lâm sàng [67] Những bệnh nhi lồng ruột được phát hiện ngẫu nhiên quasiêu âm bụng và không có triệu chứng lâm sàng thường không có nguyên nhânthực thể và không cần thiết phải can thiệp

1.10.2 Phẫu thuật

Mổ tháo lồng được chỉ định khi: bơm hơi tháo lồng thất bại, lồng ruột cónguyên nhân thực thể, nghi ngờ thủng hay hoại tử ruột, sốc, có dấu hiệu viêmphúc mạc Những biến chứng này thường xảy ra khi thời gian bệnh trước nhậpviện kéo dài [19],[90] Kháng sinh dự phòng được lựa chọn để phòng ngừatrước phẫu thuật Cắt nối ruột được thực hiện khi khối lồng quá chặt, tháo lồngbằng tay quá khó khăn, có nguyên nhân thực thể gây ra lồng ruột, thủng ruột,hoại tử ruột hay thiếu máu ruột không hồi phục Nguy cơ lồng ruột tái phát sau

mổ tháo lồng là 1% và hầu như không có tái phát trong trường hợp mổ tháolồng có cắt nối ruột [73]

1.10.2.1 Tiếp cận phẫu thuât

Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Phẫu thuật nội soi ổ bụng được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ lồngruột có nguyên nhân thực thể hay bệnh nhi bị lồng ruột tái phát nhiều lần[7],[115]

Hầu hết phẫu thuật viên dùng 3 trocar: trocar rốn cho ống kính soi, haitrocar ở hạ sườn phải và hố chậu trái cho dụng cụ thao tác Dùng kẹp khôngsang chấn đè nhẹ vào đầu khối lồng để tháo lồng Thám sát đoạn ruột vừa tháolồng nhằm phát hiện dấu hiệu thiếu máu ruột, hoại tử ruột hay thủng ruột Bấtlợi của phẫu thuật nội soi là thiếu cảm giác sờ nắn ruột nên có khả năng bỏ sótnguyên nhân thực thể gây lồng ruột Nếu có cắt nối ruột, mở rộng lỗ trocar rốn

và đưa đoạn ruột chứa nguyên nhân thực thể ra ngoài ổ bụng để cắt nối[7],[48],[115]

Phẫu thuật mở

Rạch da đường ngang ở bụng phải, trên hoặc dưới rốn tùy thuộc vị trí củakhối lồng Đưa khối lồng ra ngoài ổ bụng, đánh giá khả năng sống còn của ruột.Nếu khối lồng chưa hoại tử thì tiến hành tháo lồng bằng cách nắn vào đầu lồng.

Sau khi tháo lồng, sờ nắn ruột kiểm tra khởi điểm lồng có nguyên nhân thựcthể hay không Trường hợp khối lồng đã hoại tử hoặc lồng quá chặt không thểtháo được hay sau khi tháo, ruột có dấu hiệu hoại tử phải cắt bỏ đoạn ruột Saukhi cắt, nếu tổng trạng bệnh nhi quá yếu nên đưa hai đầu ruột ra ngoài tạm thời.Nếu tổng trạng bệnh nhi tốt, nối ruột tận tận được thực hiện [115]

Một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa hai cách tiếp cậntrên về thời gian mổ và biến chứng sau mổ Ưu điểm của mổ nội soi là có thểcho bệnh nhân ăn lại sớm và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở tháolồng [17],[54],[59] Tuy nhiên, điểm bất lợi của mổ nội soi là dễ làm tổn thươngruột và khó tìm thấy nguyên nhân thực thể gây lồng ruột do không sờ nắn đượcruột như trong phẫu thuật mở [22],[54]

1.10.2.2 Theo dõi sau mổ

Bù dịch, giữ thông dạ dày đến khi lượng dịch ra thông giảm và ruột hoạtđộng trở lại Ăn đường miệng trong vòng 24 giờ nhưng nếu có cắt nối ruột thì

ăn lại sau 24 giờ [48] Các biến chứng có thể gặp sau mổ gồm nhiễm trùng vết

mổ, xì miệng nối và tắc ruột do dính Tỉ lệ biến chứng khi không cắt nối ruột là4%, và tăng lên 26% nếu có cắt nối ruột [7]

1.11 LỒNG RUỘT NON

So với lồng hồi - đại tràng, lồng ruột non thường đáp ứng kém với tháolồng không mổ và có khả năng tự tháo lồng (khi khối lồng ngắn) [63],[65]

Xử trí lồng ruột non sẽ phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng:

 Nếu lồng hồi - hồi tràng đoạn ngắn (< 2,3cm) được phát hiện trên phươngtiện chẩn đoán hình ảnh và bệnh nhi không có triệu chứng lâm sàng, khốilồng có thể tự tháo và không cần can thiệp [81]

 Nếu bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng và khối lồng dài, tiến hành tháolồng không mổ nhưng những trường hợp này hiếm khi tháo lồng thành

công Nếu tháo lồng không mổ thất bại, bệnh nhi sẽ được mổ tháo lồng.Phẫu thuật được thực hiện khi chiều dài khối lồng > 7,3cm [80]

1.12 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu nhằm xác định các yếu tố nguy cơ tháo lồng không mổ thấtbại trên bệnh nhi lồng ruột của Shekherdimian và Lee (2011) [101] cho thấy tỉ

lệ mổ tháo lồng cao ở nhóm bệnh nhi dưới 6 tháng tuổi và nhóm bệnh nhi trên

4 tuổi, cắt nối ruột cũng chiếm tỉ lệ cao trên hai nhóm này Tareen (2011) [109]đặt câu hỏi “Liệu thời gian trước nhập viện kéo dài có ảnh hưởng đến kết quảbơm hơi tháo lồng trên bệnh nhi hay không?” và kết luận thời gian bệnh trướcnhập viện không ảnh hưởng đến kết quả bơm hơi tháo lồng Fike (2012) [38]cho rằng không có sự khác biệt về giới tính, tuổi, ói, sốt lúc nhập viện, khám

sờ thấy khối lồng giữa nhóm tháo lồng không mổ thành công và thất bại Nhómtháo lồng không mổ thất bại là những bệnh nhi có triệu chứng kéo dài hơn 24giờ, tiêu máu và lừ đừ Fallon (2013) [35] kết luận triệu chứng trước nhập viện

> 2 ngày, trẻ nhỏ hơn 1 tuổi và có dấu hiệu thiếu máu ruột trên siêu âm là nhữngyếu tố nguy cơ mổ tháo lồng Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá nhanh vàchuyển bệnh nhi đến cơ sở có khả năng phẫu thuật nhi Khorana (2016) [58]đưa ra thang điểm (từ 0 – 16 điểm) tiên đoán khả năng thành công tháo lồngkhông mổ Thang điểm chia làm hai nhóm dựa trên các yếu tố cân nặng, thờigian có triệu chứng hơn 48 giờ, ói, tiêu máu, bụng trướng, sốt, khối ở bụng, vịtrí u lồng ở bụng, các dấu hiệu trên siêu âm và phương pháp tháo lồng Thangđiểm giúp đánh giá bệnh nhi trước khi tháo lồng Aikaterrini (2016) [84] kếtluận vị trí đầu lồng càng xa khỏi điểm lồng và dấu hiệu cắt cụt trên X quanglúc bơm tháo lồng bằng chất cản quang có giá trị tiên đoán dương tháo lồngthất bại cao Huang (2017)[51] thấy nhóm bệnh nhi hoại tử ruột có thời gianbệnh dài hơn và độ tuổi nhỏ hơn so với nhóm lồng ruột không có hoại tử ruột.

Steadman (2018) [107] thấy rằng bù dịch ban đầu làm tăng nguy cơ bơm hơitháo lồng thất bại do bù dịch làm tăng phù nề ruột Xiaolong (2018) [117] nhậnthấy trẻ lớn hơn hay bằng 2 tuổi, bệnh kéo dài trên 48 giờ, vị trí khối lồng bêntrái bụng và lồng ruột có nguyên nhân thực thể là các yếu tố nguy cơ dẫn đếnlồng ruột tái phát ở bệnh nhi

Bên cạnh đó, một số nghiên cứu về phương pháp gây mê trong điều trịbệnh nhi lồng ruột như tác giả tại Israel (2011) [53] cho thấy gây mê sâu trongtháo lồng không mổ làm giảm thời gian tháo lồng, giảm khó chịu cho bệnh nhi

và tăng khả năng thành công

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhi cũng đã được đề cậpđến trong nghiên cứu tại Đài Loan [110] về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật

mở ở bệnh nhi bệnh lồng ruột tự phát cho thấy đa số trường hợp lồng ruột làlồng hồi - đại tràng Thời gian mổ nội soi dài hơn mổ mở nhưng thời gian nằmviện ngắn hơn Cố định hồi tràng trong mổ không làm giảm tỉ lệ lồng ruột táiphát mà còn làm kéo dài thời gian phẫu thuật

Carroll (2018) [25] kết luận siêu âm là phương tiện được lựa chọn trongchẩn đoán lồng ruột Siêu âm có thể giúp phát hiện nguyên nhân thực thể gâylồng ruột hay giúp theo dõi trong lúc tháo lồng Trong khi đó, X quang bụngthẳng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn Chụp cắt lớp điện toán có thể giúpchẩn đoán lồng ruột nhưng chỉ được sử dụng khi các phương tiện hình ảnh kháckhông rõ hay khi có nguyên nhân thực thể

Một nghiên cứu nhằm xác định nguyên nhân thực thể trên bệnh nhi lồngruột thứ phát (2019) [121] kết luận lồng ruột có nguyên nhân thực thể thường

là lồng ruột non và gặp ở trẻ lớn Nguyên nhân thực thể hay gặp nhất là túi thừaMeckel và nang ruột đôi trên trẻ nhỏ, hội chứng Peuzt - Jeghers và polýp ruộtthường gặp ở trẻ lớn

Nghiên cứu trong nước

Nhiều nghiên cứu trong nước cũng bàn luận về vấn đề lồng ruột như VaMengly (2006) [9] kết luận các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tháo lồng gồmbệnh nhi dưới 4 tháng tuổi, thời gian bệnh dài, tiêu máu, bụng trướng, khối lồngbụng trái, siêu âm đường kính khối lồng trên 32mm, có dấu tưới máu ruột BùiThanh Lâm (2009) [4] kết luận siêu âm là phương tiện chẩn đoán lồng ruột có

độ tin cậy cao, nhanh, chính xác và có thể thay thế X quang Nguyễn Hữu Chí(2011) [1] thấy rằng độ tuổi phẫu thuật trung bình 22 tháng tuổi và sự hiện diệndịch trong khối lồng hay dấu tắc ruột trên siêu âm thường cần can thiệp phẫuthuật

Một số nghiên cứu khác như Nguyễn Thị Thu Hiền [3] bàn luận về “giátrị của siêu âm trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị lồng ruột cấp bằngphương pháp bơm hơi tháo lồng”, Trần Văn Quyết [10] mô tả “chẩn đoán vàđiều trị bệnh lồng ruột ở trẻ em”, Trần Ngọc Sơn [12] “đánh giá kết quả phẫuthuật điều trị lồng ruột ở trẻ em”

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ em Tuy nhiênbáo cáo về các yếu tố nguy cơ tháo lồng bằng hơi thất bại chưa được bàn luậnsâu Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, chưa có sự thống nhất về xử trínhững trường hợp lồng ruột đến muộn Vì thế, những yếu tố tiên lượng khảnăng bơm hơi tháo lồng thất bại sẽ giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thái độ xửtrí thích hợp và thống nhất hơn Đây chính là lý do chúng tôi thực hiện đề tàinày

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Hồi cứu mô tả có phân tích

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhi được chẩn đoán lồng ruột, được điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng

1 trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 15/06/2019 được chia làm hainhóm:

 Nhóm 1: bệnh nhi được điều trị bằng phương pháp bơm hơi tháo lồngnhưng thất bại và phải mổ tháo lồng

 Nhóm 2: bệnh nhi được bơm hơi tháo lồng thành công

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp lồng ruột không đủ dữ kiện hồ sơ để nghiên cứu

Các trường hợp lồng ruột có nguyên nhân thực thể phát hiện trên siêu âmCác trường hợp lồng ruột có bệnh nặng khác đi kèm

2.2.5 Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.2.5.1 Liệt kê các biến số

Bảng 2.1 Các biến số Tên biến số Loại biến số Thống kê Giá trị

Giới Định tính, nhị giá Tỉ lệ Nam, Nữ

Nhóm tuổi Định tính, nhị giá Tỉ lệ ≤ 12 tháng tuổi,

> 12 tháng tuổiCân nặng Định tính, nhị giá Tỉ lệ ≤ 12kg, > 12kg

Nơi cư trú Định danh Tỉ lệ Ngoài thành phố,

Thành phốThời gian từ lúc có