đặc điểm viêm phổi hậu sởi ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2

Phù hợp với giả thuyếtnày, một nghiên cứu từ Anh và xứ Wales, Hoa Kỳ và Đan Mạch tìm thấy tỉ lệ tửvong do bệnh lý nhiễm trùng không do sởi liên hệ chặt chẽ với tỉ lệ mắc bệnh sởitrước đó

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ NGỌC

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI HẬU SỞI Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ NGỌC

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI HẬU SỞI Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trong luận văn hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thị Ngọc

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục các bảng vi

Danh mục các biểu đồ - sơ đồ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Chương 1 Tổng quan bệnh sởi 4

1.1 Viêm phổi hậu sởi 12

1.2 Tóm lược các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài nghiên cứu 24 1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

Chương 2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Các bước tiến hành 28

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 30

2.4 Biến số 31

2.5 Thu thập và xử lí số liệu 40

2.6 Vấn đề y đức 41

2.7 Khả năng khái quát hoá và tính ứng dụng 41

2.8 KẾT QUẢ 43

Chương 3 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi hậu sởi 43

3.1 Tác nhân gây viêm phổi hậu sởi 53

3.2 Kết quả điều trị 60

3.3 BÀN LUẬN 63

Chương 4 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi hậu sởi 63

4.1 Tác nhân gây bệnh viêm phổi hậu sởi 74

4.2 Đặc điểm điều trị 84

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 87

4.4 KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 2: Phiếu thông tin cho người giám hộ hợp phápPHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

cao

Hib Haemophilus influenzae type B

Áp lực dương liên tục qua mũi

mạch

động mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Trình tự nhiễm siêu vi sởi trong bệnh sởi không biến chứng 7

Bảng 1.2 Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi [93] 13

Bảng 1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi 18

Bảng 1.4 Các biến chứng của viêm phổi cộng đồng 19

Bảng 1.5 Hướng dẫn cách chọn lựa kháng sinh theo tác nhân [5] 21

Bảng 1.6 Chọn lựa kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng dựa theo tuổi và lâm sàng [5] 23

Bảng 2.1 Thang điểm Barlett [103] 29

Bảng 2.2 Các biến số hành chính 31

Bảng 2.3 Các biến số tiền căn 31

Bảng 2.4 Các biến số lâm sàng 32

Bảng 2.5 Các biến số cận lâm sàng 33

Bảng 2.6 Biến số kết quả điều trị 34

Bảng 2.7 Phân độ suy hô hấp 36

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 43

Bảng 3.2 Tiền căn sản khoa 44

Bảng 3.3 Tình trạng chủng ngừa 44

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nền 45

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 47

Bảng 3.6 Phân độ suy hô hấp 48

Bảng 3.7 Độ nặng viêm phổi phân bố theo bệnh nền 49

Bảng 3.8 Độ nặng viêm phổi phân bố theo tình trạng dinh dưỡng 49

Bảng 3.9 Triệu chứng đi kèm viêm phổi hậu sởi 49

Bảng 3.10 Tổng phân tích tế bào máu 50

Bảng 3.11 Tổn thương trên X-quang ngực thẳng 48

Bảng 3.12 Kết quả cấy NTA dương tính 53

Bảng 3.13 Phân loại tác nhân gây bệnh 59

Bảng 3.14 Phương pháp hỗ trợ hô hấp 60

Bảng 3.15 Các loại kháng sinh 61

Bảng 3.16 Tỉ lệ thay đổi kháng sinh điều trị 61

Bảng 4.1 So sánh triệu chứng viêm phổi của các nghiên cứu 67

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ các dạng tổn thương trên X-quang của trẻ viêm phổi trong các

nghiên cứu 69

Bảng 4.3 So sánh tác nhân viêm phổi giữa các nghiên cứu 74

Bảng 4.4 Tỉ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.5 Tỉ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae giữa các nghiên cứu 77

Bảng 4.6 Tỉ lệ kháng kháng sinh của A.baumannii giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.7 Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.8 Tỉ lệ kháng kháng sinh của E coli giữa các nghiên cứu 81

Bảng 4.9 Tỉ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.10 Tỉ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa giữa các nghiên cứu 79

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ nhiễm trùng hậu sởi (đường màu xanh) theo thời gian so với nhóm

chứng chưa mắc sởi (đường màu đỏ) 12

Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng (n = 110) 45

Biểu đồ 3.2 Lý do nhập viện (n = 110) 46

Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát viêm phổi sau khi mắc sởi (n=110) 47

Biểu đồ 3.4 Phân loại CRP-hs 51

Biểu đồ 3.5 Tổn thương trên CT scan ngực (n = 15) 52

Biểu đồ 3.6 Phân bổ huyết thanh chẩn đoán sởi IgM (n=110) 53

Biểu đồ 3.7 Kháng sinh đồ vi khuẩn Streptococcus pneumoniae (n = 5 trẻ) 54

Biểu đồ 3.8 Kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae (n = 5 trẻ) 55

Biểu đồ 3.9 Kháng sinh đồ vi khuẩn Acinetobacter baumannii (n = 4 trẻ) 55

Biểu đồ 3.10 Kháng sinh đồ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (n = 3 trẻ) 56

Biểu đồ 3.11 Kháng sinh đồ vi khuẩn E coli (n = 3) 56

Biểu đồ 3.12 Kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococcus aureus (n = 3 trẻ) 57

Biểu đồ 3.13 Kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (n = 2 trẻ) 57

Biểu đồ 3.14 Kháng sinh đồ vi khuẩn Moraxella catarrhalis (n = 2) 58

Biểu đồ 3.15 Kháng sinh đồ vi khuẩn Enterobacter cloacae (n = 1) 58

Biểu đồ 3.16 Phân bố số loại kháng sinh sử dụng (n = 110) 61

Sơ đồ 2.1 Tiến hành nghiên cứu 29

Sơ đồ 2.2 Đường biểu diễn tỉ lệ % của bạch cầu đa nhân trung tính và tân cầu theo tuổi 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sởi đang lây lan thành dịch không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới Theobáo cáo của các quốc gia từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018 có 82.596 người ở 47trong số 53 quốc gia mắc sởi, gần 2/3 (61%) trường hợp mắc sởi phải nhập viện.Tổng số người nhiễm siêu vi sởi năm 2018 cao gấp 3 lần tổng số báo cáo trong năm

2017 và 15 lần số lượng mắc trong năm 2016 [102]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong dự phòng và điều trị nhưng bệnh sởi vẫn xảy ratrên toàn thế giới gây ra tàn phế thậm chí là tử vong, đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi.Trên toàn thế giới, 98 quốc gia đã báo cáo tăng số ca nhiễm sởi trong năm 2018 sovới năm 2017 Ukraine, Philippines và Brazil là ba quốc gia tăng số ca nhiễm sởicao nhất trong khoảng thời gian từ 2017 đến 2018 Chỉ tính riêng ở Ukraine, năm

2018 đã có 35.120 ca mắc sởi Theo chính phủ nước này, có thêm 24.042 người nữa

đã nhiễm sởi trong hai tháng đầu năm 2019 Tại Philippines trong đầu năm 2019 đã

có 12.736 ca nhiễm sởi và 203 ca tử vong, so với 15.599 ca trong năm 2018 [37].Tại Việt Nam, chương trình tiêm chủng mở rộng ngừa sởi bắt đầu từ năm

1981, thực hiện toàn quốc từ năm 1986, tính đến năm 2014 tỉ lệ lưu hành bệnh sởi

đã giảm đến 573 lần so với trước năm 1985 [23] Tuy nhiên, dịch sởi vẫn bùng phát

ở nhiều tỉnh, thành phố trên toàn quốc Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn MinhHằng [9] cho thấy dịch sởi ở miền Bắc Việt Nam vào năm 2013 - 2014 xảy ra tạihầu hết các tỉnh, tập trung thành các ổ dịch ở khu vực miền núi và phân bố rải rác ởkhu vực đồng bằng Tỉ lệ mắc cao ở các nhóm trẻ chưa tiêm chủng hoặc tiêm chủngkhông đầy đủ Tỉ lệ tử vong/mắc chung là 1,5%, nguyên nhân tử vong chính là docác bệnh lý đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi (73,1%)

Sự nguy hiểm của bệnh sởi chính là biến chứng do bệnh sởi gây ra: mù lòa,viêm não, viêm phổi nặng gây ra tàn phế và thậm chí là tử vong Số tử vong hầu hết

là trẻ dưới 5 tuổi (chiếm 96,5%), đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi (chiếm 72,4%) [9] TheoVries và cộng sự trên 50% trẻ nhỏ hơn 5 tuổi mắc sởi có kết hợp với nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính trong 30 ngày sau khi phát ban Sau khi mắc sởi trẻ có miễn dịchsuốt đời Tuy nhiên, sau khi mắc sởi bệnh nhi gặp phải tình trạng ức chế miễn dịch

thoáng qua, điều này được chứng minh bằng sự ức chế các phản ứng quá mẫn loạichậm [96] Do siêu vi sởi gây ra tình trạng ức chế miễn dịch nên viêm phổi thứ phátthường xuyên xảy ra và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến bệnhsởi [64] Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc tăng nhạy cảm với nhiễm trùng

có thể tiếp tục trong 2 đến 3 năm sau khi mắc sởi [87]

Có giả thuyết cho rằng siêu vi sởi gây độc tế bào và thông qua trung gian miễndịch gây giảm tế bào miễn dịch nhớ mắc phải [57], [58] Phù hợp với giả thuyếtnày, một nghiên cứu từ Anh và xứ Wales, Hoa Kỳ và Đan Mạch tìm thấy tỉ lệ tửvong do bệnh lý nhiễm trùng không do sởi liên hệ chặt chẽ với tỉ lệ mắc bệnh sởitrước đó, tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhi mắc sởi trước đó Mina đã nghiêncứu thời gian phục hồi miễn dịch sau khi mắc bệnh sởi bằng cách đánh giá mối liênquan giữa tỉ lệ mắc bệnh sởi và tỉ lệ tử vong ở trẻ em sau đó Kết quả cho thấy trẻmắc bệnh sởi có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong do các bệnh nhiễm trùng kháctrong khoảng thời gian hơn 2 năm [87]

Mới đây nhất năm 2019 Gadroen và cộng sự [63] nghiên cứu ở 2.228 trẻ emmắc bệnh sởi và 19.930 trẻ không mắc bệnh sởi từ 1990 đến 2014 cho thấy tỉ lệ mớimắc đối với bệnh nhiễm trùng tăng đáng kể trong mỗi khoảng thời gian đánh giá lênđến 5 năm sau khi mắc sởi: 43% trong tháng đầu tiên, 22% từ tháng đầu tiên đếnnăm đầu tiên, 10% từ năm 1 đến 2,5 năm và 15% trong các năm 2,5 đến 5 năm theodõi Tỉ lệ nhập viện ở trẻ em sau khi mắc bệnh sởi cũng tăng trong tháng đầu tiên sovới trẻ trước đó không mắc sởi

Nhiễm trùng hô hấp là biến chứng thường gặp nhất khi mắc sởi, là nguyênnhân hàng đầu của nhập viện và tử vong do sởi Nhiễm trùng hô hấp cũng là bệnh lýthường gặp nhất ở trẻ hậu sởi [63] Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu viêm phổitrên bệnh nhi phát ban dạng sởi [36] nhưng chưa có nghiên cứu nào về viêm phổi

hậu sởi vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm viêm phổi hậu sởi ở trẻ

em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm xác định đặc điểm viêm phổi hậu sởi ở trẻ

em

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi hậu sởi ở trẻ

em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 01/06/2020 nhƣ thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi hậusởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 01/06/2020

Mục tiêu cụ thể: trên trẻ đƣợc chẩn đoán viêm phổi hậu sởi chúng tôi:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi hậu sởi

2 Xác định tác nhân vi sinh gây viêm phổi hậu sởi dựa vào kết quả cấy và PCRNTA

3 Xác định đặc điểm điều trị viêm phổi hậu sởi

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1.

Vào năm 1954, John F Enders và Thomas C Peebles nhân giống được siêu vigây bệnh sởi trong tế bào thận người Điều này đưa đến sự phát triển của vắc-xinsởi sống, và đã được cấp phép cho sử dụng tại Hoa Kỳ vào năm 1963 [26]

1.1.2 Định nghĩa

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp, do siêu vi sởigây ra Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, viêm long đường hô hấp, đường tiêu hoá,viêm kết mạc mắt, phát ban có thứ tự và biến mất theo thứ tự xuất hiện Bệnh chủyếu gặp ở trẻ em và dễ bùng phát thành dịch [19]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

Bệnh sởi gây ra do nhiễm siêu vi sởi (Polynosa morbillorum) thuộc chủng

Morbillivirus, họ Paramyxoviridae Siêu vi hình cầu, đường kính 120 − 250 nm,

cấu tạo bao gồm một lớp vỏ lipoprotein bên ngoài và một ribonucleocapsid bêntrong Lớp vỏ siêu vi bên ngoài dày từ 10 đến 22 nm và chứa ba loại protein mã hóasiêu vi (F, H và M) Bộ gien là một chuỗi đơn RNA có trọng lượng phân tử 4,6 x

Siêu vi sởi có 2 kháng nguyên chính là:

- Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (Hemagglutinin)

- Kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolysin)

Sự nhân lên của siêu vi sởi xảy ra trong bào tương, qua 5 giai đoạn: hấp phụ và xâmnhập, phiên mã ARN của siêu vi, dịch mã (tổng hợp của siêu vi), lắp ráp hoànchỉnh, nảy chồi và giải phóng hạt siêu vi Siêu vi sởi chỉ gây biểu hiện bệnh sốt phátban ở khỉ và người Siêu vi được tìm thấy trong chất nhầy nhớt ở cổ họng, trong

máu và trong nước tiểu ở cuối thời kỳ ủ bệnh và một thời gian sau khi người bệnh

đã bị phát ban Trong không khí, siêu vi có thể tồn tại ít nhất 34 giờ Trong giọtnước bọt của người bệnh, siêu vi có thể tồn tại đến vài ngày ở nhiệt độ 12 − 15°C.Tuy nhiên, siêu vi sởi có sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt bởi các thuốc khử trùngthông thường, ánh sáng mặt trời, sức nóng v.v Ở nhiệt độ 56°C siêu vi sởi bị diệttrong 30 phút

Khi mắc bệnh sởi, siêu vi kích thích cơ thể sinh kháng thể Kháng thể xuấthiện từ ngày thứ 2 − 3 sau khi bắt đầu mọc ban và tồn tại lâu dài Miễn dịch trongsởi là miễn dịch bền vững [8], [52], [95]

1.1.4 Đặc điểm dịch tễ

Sởi là một trong những bệnh truyền nhiễm lây lan mạnh nhất ở người Bệnh

do siêu vi sởi gây ra, xuất hiện theo mùa và xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới Ở vùngnhiệt đới bệnh thường tăng cao vào mùa khô, ở vùng ôn đới thì bệnh thường xảy ravào mùa đông xuân [99]

Bệnh có thể xảy ra quanh năm Trẻ nhỏ thường nhận được miễn dịch từ m Sau 6 tháng miễn dịch giảm dần, nếu trẻ tiếp xúc với người bệnh khi lượng khángthể còn đủ lớn thì có thể mắc bệnh nh Sau khi khỏi trẻ thu được miễn dịch bềnvững suốt đời Sau 9 tháng lượng kháng thể nhận được từ m không đủ để bảo vệtrẻ nữa, nếu trẻ nhiễm siêu vi trong giai đoạn này thì sẽ mắc sởi nặng Miễn dịch thuđược do nhiễm sởi ngoài cộng đồng hoặc do chủng ngừa bằng vắc xin đều tồn tạisuốt đời và được củng cố bởi tiếp xúc với mầm bệnh Một nghiên cứu mới đây chothấy có mối tương quan nghịch giữa hiệu giá kháng thể và khoảng thời gian giữa 2lần tiêm vắc xin và nếu khoảng thời gian này kéo dài hơn 11 năm thì hiệu giá khángthể giảm đáng kể [41] Trung bình một người bị sởi sẽ lây bệnh cho 12 − 18 ngườikhác [82] Trước khi có chương trình tiêm chủng vắc xin sởi, cứ mỗi năm trungbình có 1 vụ dịch nhỏ và 2 − 3 năm có 1 vụ dịch lớn Ước tính trên toàn thế giớimỗi năm có khoảng 30 triệu ca mắc sởi và hơn 2 triệu trường hợp tử vong Hơn95% người 15 tuổi đã bị nhiễm siêu vi sởi [99]

Từ năm 2000 – 2015 số trường hợp mắc sởi hàng năm trên toàn cầu giảm75%, từ 146/1.000.000 dân xuống 35/1.000.000 dân Năm 2015 ghi nhận 134.200

trường hợp tử vong do sởi trên toàn thế giới, giảm 79% so với năm 2000 [75] Ởnhững nước có thu nhập thấp, tỷ lệ tiêm chủng thấp, tỷ lệ sinh cao và mật độ dân cưđông đúc thì có tình trạng lây nhiễm cao ở trẻ nhỏ và trẻ trước tuổi đi học.

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

Siêu vi sởi vào cơ thể người qua lớp niêm mạc đường hô hấp hoặc có thể quakết mạc mắt Tại đây, siêu vi sởi sẽ xâm nhập vào tế bào monocyte và tế bàolympho tại biểu mô hô hấp qua thụ thể SLAM (CD46) và tăng sinh tại chỗ sau đóphóng thích vào máu (lần 1) và hệ võng nội mô Lúc này siêu vi tiếp tục sinh sản vàđược phóng thích vào máu (lần 2), từ đó siêu vi xâm nhập vào các bạch cầu máu

Sự xâm lấn vào các tế bào lympho T sẽ gây ra tình trạng ức chế làm suy giảm miễndịch tế bào tạm thời trong giai đoạn đầu của bệnh sởi Siêu vi thường được bài xuấtsớm, trước khi ban xuất hiện khoảng vài ngày và có thể làm lây bệnh cho đối tượngcảm nhiễm, là người chưa có kháng thể kháng siêu vi sởi, hoặc đã có kháng thểnhưng ở dưới mức bảo vệ Nhiễm siêu vi sởi tự nhiên sẽ tạo được miễn dịch bềnvững [83]

Trong ngày thứ năm đến thứ bảy của bệnh, siêu vi lan tràn trong máu và kếtquả là hình thành giai đoạn toàn phát Các cơ quan thuộc hệ hô hấp của người bệnh

bị tổn thương gây ra các triệu chứng viêm long đường hô hấp: chảy nước mũi, ho,viêm tiểu phế quản Chính sự phù nề và sự mất các tiêm mao đường hô hấp tạo điềukikiện thuận lợi cho các vi trùng dễ dàng xâm nhập, gây ra bội nhiễm và các biếnchứng khác như viêm tai giữa, viêm phổi Da, kết mạc và đường hô hấp là những vịtrí nhiễm trùng rõ ràng, nhưng các cơ quan khác cũng có thể bị Từ ngày thứ 11 đếnngày thứ 14, số lượng siêu vi trong máu, đường hô hấp và các cơ quan khác đạt cựcđại và sau đó giảm dần trong khoảng thời gian 2 đến 3 ngày sau đó Cơ thể sinh

kháng thể, kháng thể trung hoà siêu vi Bệnh chuyển sang thời kỳ lui bệnh [34],[52].

Bảng 1.1 Trình tự nhiễm siêu vi sởi trong bệnh sởi không biến chứng

niêm mạc mũi họng và kết mạc Tế bào biểu mô nhiễm siêu vi vàsiêu vi nhân lên

trong hệ võng nội mô

đường hô hấp

các cơ quan giảm nhanhTrong quá trình bệnh, siêu vi sởi sao chép trong các tế bào nội mô, tế bào biểu

mô, tế bào đơn nhân và đại thực bào Tổn thương giải phẫu bệnh điển hình của bệnhsởi là sự phân bố rộng rãi các tế bào khổng lồ đa nhân, là kết quả của phản ứng tổnghợp tế bào Hai loại tế bào khổng lồ chính xảy ra trong bệnh sởi: (1) Tế bàoWarthin-Finkeldey và (2) Tế bào biểu mô khổng lồ Các tế bào khổng lồ Warthin-Finkeldey được tìm thấy ở khắp hệ võng nội mô trong amidan, mảng Peyer, ruột

thừa, hạch bạch huyết, lách và tuyến ức Chúng có kích thước khác nhau, có thểchứa tới hơn 100 nhân Các tế bào chứa cả thể vùi trong nhân và nguyên sinh chất.

Tế bào khổng lồ xuất hiện ngày thứ 4 − 5 trước mọc ban và kéo dài 3 − 4 ngày sau[34], [52]

1.1.6 Đáp ứng miễn dịch trong sởi và hậu sởi

Miễn dịch sau mắc sởi được cho là suốt đời, tuy nhiên một ít trường hợp báocáo là có mắc sởi lại Tương tự, sau chích ngừa sởi, miễn dịch tồn tại nhiều năm cóthể suốt đời ở hầu hết các cá thể Mắc sởi có thể gây suy giảm miễn dịch thoáng qualiên quan đến giảm chức năng của tế bào T Suy giảm miễn dịch có thể kéo dài mộtvài tuần đến 2 năm sau khi mắc sởi [65], [87]

1.1.6.1 Kháng thể

Sau khi nhiễm siêu vi sởi, đáp ứng tạo kháng thể thông thường diễn ra Khángthể trong huyết thanh kháng với protein N, F, H, M của siêu vi sởi có thể được pháthiện bằng phương pháp ức chế ngưng kết hồng cầu (HI), cố định bổ thể (CF), trunghòa, kết tủa miễn dịch, ức chế tiêu sợi huyết, phản ứng hấp thụ miễn dịch liên kếtmen (ELISA) và kháng thể huỳnh quang (FA) Trong nhiễm trùng tự nhiên, khángthể được phát hiện bằng phương pháp ức chế ngưng kết hồng cầu và trung hòakháng thể xuất hiện vào khoảng ngày thứ 14, đỉnh điểm khoảng 4 đến 6 tuần, vàgiảm xấp xỉ gấp bốn lần so với mức đỉnh trong một năm

Sau khi đã được chủng ngừa, cả hai kháng thể được phát hiện bằng ức chếngưng kết hồng cầu và trung hòa kháng thể hiện diện vào ngày thứ 14 Kháng thể cốđịnh bổ thể xuất hiện hơi muộn hơn và không tồn tại lâu như kháng thể phát hiệnbằng ức chế ngưng kết hồng cầu hoặc trung hoà kháng thể Nhiễm trùng nguyênphát được đặc trưng bởi sự xuất hiện ban đầu của kháng thể immunoglobulin IgM

và IgG trong huyết thanh Đáp ứng tạo IgM chuyên biệt thường ngắn, hiếm khi nào

có kháng thể kháng sởi loại này được tìm thấy hơn 9 tuần sau khi nhiễm siêu vi sởi.Việc tạo kháng thể IgA cũng thường xảy ra sau khi tiêm vắc-xin sởi hay sau nhiễm

tự nhiên

Kháng thể IgG xuất hiện sau khi nhiễm bệnh chủ yếu là phân lớp IgG1 vàIgG4 Kháng thể được phát hiện bằng phương pháp trung hòa và ức chế ngưng kết

hồng cầu chủ yếu là kháng thể kháng protein H và có liên quan đến khả năng chốnglại bệnh trên lâm sàng Kháng thể kháng protein N là kháng thể chính được pháthiện bằng phương pháp cố định bổ thể Kháng thể kháng protein F được phát hiệnbằng phương pháp ức chế tiêu sợi huyết của hồng cầu khi nhiễm siêu vi sởi hoặcbằng ngưng kết kháng thể Kháng thể kháng protein F có thể phát hiện bằng phươngpháp trung hòa bằng cách phá vỡ sự hòa màng của siêu vi vào màng tế bào chủ Chỉmột lượng nhỏ kháng thể với protein M được tìm thấy sau khi nhiễm siêu vi sởi haysau khi chích ngừa [52].

1.1.6.2 Miễn dịch qua trung gian tế bào

Siêu vi sởi gắn kết và lây nhiễm các tế bào T nhớ, tế bào B nhớ của hệ thốngmiễn dịch Sau đó siêu vi lây lan khắp cơ thể bằng cách nhân rộng từ các tế bào bịnhiễm bệnh Để loại bỏ siêu vi sởi đòi hỏi phải loại bỏ các tế bào lympho bị nhiễmsiêu vi [90]

Năm 2015, Michael Mina và cộng sự chứng minh siêu vi sởi tấn công tế bàolympho T và gây nên tình trạng “mất trí nhớ hệ miễn dịch”, do đó số lượng tế bào T

và tế bào B giảm đáng kể trong giai đoạn nhiễm sởi cấp tính, nhưng số lượng tế bào

T và tế bào B nhanh chóng trở về mức bình thường sau khi cơ thể loại bỏ siêu vi.Tuy nhiên các tế bào T và tế bào B được tạo ra ngay sau khi bị nhiễm siêu vi sởikhác biệt đáng kể so với các tế bào tồn tại trước khi bị nhiễm sởi Các tế bào nhớmiễn dịch tồn tại trước đây bị xóa và sản xuất ra một lượng lớn các tế bào lymphomới Những tế bào lympho mới này chỉ ghi nhớ bệnh sởi Do đó, cơ thể hoàn toànmiễn nhiễm với siêu vi sởi nhưng dễ bị nhiễm trùng do các tác nhân khác sau đó.Nghiên cứu này xác định phải mất khoảng 2-3 năm sau khi bị nhiễm sởi để bộ nhớmiễn dịch bảo vệ được phục hồi Thời gian trung bình mất trí nhớ miễn dịch do sởi

là 27 tháng [87]

1.1.7 Chẩn đoán bệnh sởi

 Căn cứ lâm sàng

- Ban giai đoạn sớm: hạt Koplik

- Hội chứng viêm long đường hô hấp

- Sưng nề mí mắt, viêm kết mạc mắt

- Rối loạn tiêu hoá, tiêu chảy.

- Giai đoạn toàn phát: ban dát sẩn mọc theo thứ tự từ mặt xuống thân mình vàchi Ban bay cũng theo thứ tự và để lại trên da vết “rằn da hổ”

 Căn cứ dịch tễ, tuổi, mùa, chủng ngừa

 Căn cứ xét nghiệm:

 Phân lập siêu vi từ máu, mũi họng (giai đoạn sớm)

 Tìm tế bào khổng lồ Hecth ở dịch tiết mũi họng

 Huyết thanh chẩn đoán: phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp

bổ thể, phản ứng ELISA: thực hiện 2 lần, cách nhau 7 − 10 ngày Kết quảdương tính khi hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần so với lần đầu

Chẩn đoán xác định: sốt, phát ban, IgM (+) siêu vi sởi (được coi là tiêu chuẩn vàng

để xác nhận các trường hợp mắc sởi) [84]

1.1.8 Biến chứng:

+ Viêm thanh quản:

Giai đoạn sớm thường do siêu vi sởi: xuất hiện ở giai đoạn khởi phát, giaiđoạn đầu của phát ban và thường mất theo ban, hay có viêm thanh quản cấp giả, gâycơn khó thở do co thắt thanh quản

Giai đoạn muộn thường do bội nhiễm (hay gặp do tụ cầu, liên cầu, phế cầu…),xuất hiện sau mọc ban Diễn biến thường nặng: sốt cao lên, ho ông ổng, khàn tiếng,khó thở, tím tái

+ Viêm phế quản

Thường do bội nhiễm, xuất hiện vào cuối thời kì mọc ban Biểu hiện sốt lại,

ho nhiều, nghe phổi có ran phế quản, bạch cầu tăng, neutrophil tăng, X-quang cóhình ảnh viêm phế quản

+ Viêm phế quản phổi

Do bội nhiễm, thường xuất hiện muộn sau mọc ban Biểu hiện nặng: sốt caokhó thở, khám phổi có ran phế quản và ran nổ X-quang có hình ảnh phế quản phếviêm (nốt mờ rải rác 2 phổi) Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng,thường là nguyên nhân gây tử vong trong bệnh sởi, nhất là ở trẻ nhỏ

 Biến chứng thần kinh:

+ Viêm não − màng não − tủy cấp: là biến chứng nguy hiểm gây tử vong và dichứng cao Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Mỹ, cứ khoảng1.000 trẻ mắc sởi thì có một trẻ bị viêm não Viêm não có thể gây co giật, hôn mê,

tử vong hoặc ảnh hưởng nặng nề đến tinh thần và thể chất của trẻ sống sót

+ Viêm màng não: có thể viêm màng não thanh dịch do siêu vi sởi hoặc viêmmàng não mủ sau viêm tai do bội nhiễm

+ Viêm não chất trắng bán cấp xơ hóa (Van bogaert): hay gặp ở tuổi 2 − 20tuổi, xuất hiện muộn sau vài năm, điều này cho thấy siêu vi sởi có thể sống tiềmtàng nhiều năm trong cơ thể người bệnh có đáp ứng miễn dịch bất thường Diễnbiến bán cấp từ vài tháng đến một năm, người bệnh tử vong trong tình trạng tăngtrương lực cơ và co cứng mất não

Tiêu chảy cũng thường gặp ở những trẻ mắc sởi Tiêu chảy sau sởi nặng nề hơn

và có nhiều biến chứng hơn tiêu chảy cấp do siêu vi thông thường

gây mù vĩnh viễn Ở trẻ em châu Phi, sởi là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa.Phụ nữ mang thai nếu mắc sởi thì có thể bị sảy thai, thai chết lưu, sinh non hoặcsinh con nh cân [80], [92]

VIÊM PHỔI HẬU SỞI

1.2.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi Theo WHO viêm phổigồm viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp- xe phổi [5]

Viêm phổi là một trong những tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới, gâytổn thương viêm tại nhu mô phổi, tác nhân có thể do nhiễm trùng hay không donhiễm trùng, phá hủy nhu mô phổi khu trú hay lan tỏa

1.2.2 Dịch tễ học

Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong trẻ em nhiều nhất trên thế giới, WHOước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới,trong đó viêm phổi là nguyên nhân chính (với 920.00 trẻ mỗi năm), tử vong 99%xảy ra ở các nước có thu nhập thấp như Châu Phi và Nam Á Ở các nước phát triển,

tỉ lệ viêm phổi hàng năm là khoảng 3 − 4 đợt/100 trẻ dưới 5 tuổi Ở các nước đangphát triển, chỉ số mới mắc bệnh ở lứa tuổi này là 29 đợt bệnh/100 trẻ/năm, cao gần

10 lần so với các nước phát triển Trong số các trường hợp viêm phổi, có 7 − 13%trẻ có dấu hiệu nặng hoặc đe dọa tính mạng cần được nhập viện Trong những nămgần đây, tỉ lệ tử vong do viêm phổi có giảm nhờ sự ra đời các vaccin ngừa

Haemophilus influenzae type B (Hib), phế cầu và sởi [85] Sau khi mắc sởi trẻ dễ bị

nhiễm trùng hô hấp hơn và viêm phổi xảy ra sau khi mắc sởi thường nặng nề và khóđiều trị hơn [63]

Bảng 1.2 Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi [93]

Sơ sinh 1-6 tháng 6-12 tháng 1-5 tuổi >5 tuổi

Siêu vi

S pneumoniae

H influenzae

S aureus Moraxella catarrhalis

Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn khởi phát:

- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nh , sổ mũi, ho

- Triệu chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ

- Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thườngnổi bật ở trẻ nhỏ

- Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi

Giai đoạn toàn phát

- Sốt từ nh đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh

- Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh

- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng

- Chướng bụng có thể nổi bật bởi sự giãn nở dạ dày do nuốt không khí Đau bụngthường gặp ở viêm phổi thùy dưới Gan có thể to bởi cơ hoành dịch chuyển xuốngphía dưới do tăng nở phồng của phổi hoặc suy tim sung huyết

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổinhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ

- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ

- Đau ngực: thường gặp trong viêm phổi có biến chứng màng phổi

- Khò khè thường gặp ở viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc siêu vi hơn làviêm phổi do vi khuẩn.

- Nhìn: thở nhanh, thở co lõm lồng ngực Ngưỡng thở nhanh theo tuổi:

Trẻ bị viêm phổi thường có triệu chứng bao gồm sốt, ớn lạnh, thở nhanh, ho,

đau ngực, đau bụng [50] Trẻ bị viêm phổi do tác nhân không điển hình như M.

pneumoniae, triệu chứng thường khởi phát từ từ như đau đầu, mệt mỏi, sốt nh hoặc

nhiễm siêu vi Độc tính toàn thân do nhiễm trùng vi khuẩn phổ biến hơn do siêu vi

vì nhiễm siêu vi hô hấp hiếm gây nhiễm siêu vi máu

1.2.4.2 Cận lâm sàng [66], [93]

Hình ảnh học:

- -quang tim phổi th ng: trong giai đoạn lâm sàng sớm của bệnh, người

bệnh

bị viêm phổi có thể có X-quang phổi bình thường Hình ảnh viêm phổi điển hình

trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi, ranh giới không rõ, lan toả một bênhoặc hai bên phổi Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương có hình

mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí Tổn thương do siêu vi hoặc

do vi khuẩn không điển hình thường đa dạng hoặc tổn thương dạng kẽ

- Siêu âm ngực: có độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán viêm

phổi ở trẻ bằng việc xác định có đông đặc phổi, khí phế quản đồ hoặc tràn dịch.Siêu âm phổi có thể là một lựa chọn để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em vì có độchính xác tương đương hoặc cao hơn so với X-quang ngực và tránh tiếp xúc tia xạ.Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi đào tạo chuyên môn, và cần có nhiều nghiên cứuhơn nữa [40]

- Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography): không nên được sử

dụng thường quy trừ khi nghi ngờ chẩn đoán khác (ví dụ, một khối u hoặc áp xe)

vì lo ngại tia xạ và hình ảnh X-quang thường là đủ để chẩn đoán và điều trị [5],[76]

C ng thức máu và CRP (High-sensitivity C – Reactive Protein):

Trong viêm phổi siêu vi, bạch cầu bình thường hoặc tăng nhưng thường khôngcao hơn 20.000/mm3, và tế bào lympho chiếm ưu thế Viêm phổi vi khuẩn thường

có bạch cầu tăng trong khoảng 15.000 − 40.000/mm3 và bạch cầu đa nhân chiếm ưuthế Tăng bạch cầu ái toan ngoại biên có thể xuất hiện ở trẻ nhũ nhi bị viêm phổi

không sốt, điển hình là do C trachomatis Viêm phổi không điển hình do C.

pneumoniae, M pneumoniae, hoặc do một số loại siêu vi đôi khi khó phân biệt với

viêm phổi do phế cầu bằng X-quang và xét nghiệm khác

Số lượng bạch cầu và CRP cũng như procalcitonin tăng có liên quan đến viêmphổi do vi khuẩn, nhưng cũng tăng trong viêm phổi do nguyên nhân siêu vi Do đónhững xét nghiệm này được sử dụng một cách cá thể hóa [59] CRP (protein C phảnứng) và procalcitonin huyết thanh (PCT) có thể cung cấp thông tin hữu ích hỗ trợđiều trị lâm sàng như là theo dõi quá trình bệnh, đáp ứng với điều trị và hỗ trợ xácđịnh thời điểm có thể ngừng điều trị kháng sinh [48], [66], [93].

t nghiệm t m ngu ên nh n g bệnh: xét nghiệm vi sinh các mẫu bệnh phẩm

tìm tác nhân vi sinh gây bệnh đường hô hấp gồm có:

- Phết mũi sau tìm tác nhân siêu vi hô hấp.

- Dịch hút khí quản qua mũi (NTA: Nasotracheal aspiration) đối với trẻ nhỏ, chất

lượng mẫu NTA tốt khi có tế bào trụ, chứa > 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bàolát trong một quang trường, soi tươi có vi khuẩn

- Nội soi lấy dịch rửa phế quản – phế nang (BAL: Bronchoalveolar lavage).

- Dịch màng phổi: ở người bệnh tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu là

cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng

- Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh

nhưng ít làm và nhiều biến chứng [4]

Các xét nghiệm sau tìm tác nhân gây bệnh:

- Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi.

- Cấy và làm kháng sinh đồ.

- Làm PCR (Polymerase chain reaction) Kỹ thuật PCR có thể giúp ích trong việc

đưa ra quyết định điều trị cho trẻ viêm phổi do vi khuẩn, đồng nhiễm vikhuẩn/siêu vi, siêu vi, hoặc vi khuẩn không điển hình

Tuy nhiên, các kết quả phải được giải thích thận trọng vì không phân biệt được vikhuẩn cộng sinh với vi khuẩn gây bệnh

- Huyết thanh chẩn đoán tìm tác nhân vi khuẩn không điển hình.

Các xét nghiệm khác khi cần thiết [66], [85], [93]:

- BK dạ dày hoặc BK đàm nếu nghi lao.

- Khí máu động mạch để chẩn đoán xác định và hỗ trợ điều trị suy hô hấp.

- Cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết, rất hữu ích nếu kết quả cấy máu dương,

tuy nhiên tỉ lệ cấy máu dương trong viêm phổi tương đối thấp [93]

1.2.5 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ [5], [45], [66].

Bảng 1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi

Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi nhẹ

Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi nặng

Không thiếu oxy máu (độ bão hòa oxy

1.2.6 Biến chứng viêm phổi [5], [85], [93]

Bảng 1.4 Các biến chứng của viêm phổi cộng đồng.

Hệ thống

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hoặc nhiễmtrùng huyết

Hội chứng tán huyết-urê huyết

1.2.7 Điều trị nội viện [5], [43], [85], [93]

1.2.7.1 Điều trị suy hô hấp

Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

Cung cấp oxy qua mask hoặc cannula mũi cho bệnh nhi để giữ độ bão hòa oxytrên 92% [66], thuốc hạ sốt và truyền dịch nếu trẻ không uống đƣợc Lƣợng dịchtruyền nên đƣợc theo dõi cẩn thận vì viêm phổi có thể diên tiến nặng do hạ natrimáu thứ phát sau hội chứng tăng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp Lợi

ích của cho ăn qua ống thông mũi dạ dày nên được cân nhắc với khả năng gây suy

hô hấp do tắc nghẽn lỗ mũi, hoặc do trào ngược dạ dày thực quản

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng nào về vấn đề thông khíkhông xâm lấn cho trẻ em bị viêm phổi Khi có suy hô hấp nên thông khí khôngxâm lấn để tránh đặt nội khí quản Nếu cần thông khí xâm lấn nên cho trẻ nhập vàokhoa chăm sóc tích cực để theo dõi tim phổi liên tục [45], [66]

Không có bằng chứng cho thấy lợi ích của vật lý trị liệu hô hấp trong điều trịviêm phổi, do đó hiện tại không có chỉ định [55], [66]

Điều trị bằng thuốc kháng sinh

Vì siêu vi là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em, vì vậy điều trị khángsinh cần thận trọng và phù hợp Tuy nhiên, quyết định sử dụng kháng sinh có thểkhó khăn vì hầu hết các xét nghiệm không đủ phân biệt viêm phổi do siêu vi hay vikhuẩn Hơn nữa có nhiều trẻ bị viêm phổi do siêu vi kèm vi khuẩn [104]

Vấn đề vi khuẩn đề kháng với kháng sinh đang tăng dần trong những năm qua,

vì vậy kháng sinh nên được sử dụng thận trọng và dùng kháng sinh phổ h p khi phùhợp Bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước đây, có bệnh kèm theo là những nguy cơ đềkháng kháng sinh [47]

Kháng sinh nên được bắt đầu ngay khi chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn [81],khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Tỉ lệ phổ biến tác nhân viêm phổi tạiđịa phương nên được cân nhắc

Các nghiên cứu khác nhau đối với viêm phổi đã cho thấy trẻ em dưới 5 tuổi cóthở nhanh hoặc rút lõm ngực không có dấu hiệu nguy hiểm có thể điều trị vớiAmoxicillin uống [68], [81] Co-trimoxazole không còn được khuyến cáo nữa, vì nó

ít hiệu quả hơn Amoxicillin Amoxicillin liều cao, nghĩa là 90 mg/kg mỗi ngày chialàm ba liều, hiệu quả hơn liều thấp và hiện tại đang được khuyến cáo [81], [100].Một số nghiên cứu gần đây đã xem xét vấn đề thời gian điều trị, một nghiên cứu đatrung tâm từ Pakistan đã nghiên cứu trên 2.188 trẻ em trong độ tuổi từ 2 đến 59tháng tuổi, cho thấy điều trị bằng Amoxicillin trong 3 ngày và 5 ngày có hiệu quảtương đương đối với viêm phổi nh theo WHO [69]

Đối với viêm phổi nặng hoặc viêm phổi rất nặng, theo phân loại của WHO,không có bằng chứng ủng hộ điều trị kháng sinh ngắn ngày và những người bệnhnày nên được điều trị với kháng sinh tĩnh mạch [79], [100]

Lựa chọn thuốc kháng sinh

Việc lựa chọn thuốc kháng sinh dựa vào đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ lưu hành tácnhân khác nhau ở những nhóm tuổi khác nhau và sự thay đổi tác nhân ở nhữngvùng địa lý khác nhau Tất cả các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo Amoxicillin uống

là lựa chọn đầu tiên và Penicillin hoặc Ampicillin tĩnh mạch nếu cần thiết [45], [66],[100]

Penicillin (tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc đường uống) có thể được sử dụng đối vớihầu hết các bệnh viêm phổi do phế cầu, trừ khi các chủng kháng thuốc cao được xácđịnh Tỉ lệ kháng Penicillin cũng thay đổi tùy theo quốc gia và châu lục Nồng độPenicillin huyết tương đo được khi dùng điều trị viêm phổi cao hơn nhiều mức nồng

Tác nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn khác

S pneumoniae

nhạy với

Penicillin

Penicillin, Ampicillin,hoặc Amoxicillin liều cao

Cefuroxim, Ceftriaxone,Azithromycin

S aureus Methicillin/Oxacillin Vancomycin hoặc

Teicoplanin (đối vớiMRSA)

H influenzae Amoxicillin Amoxicillin/Clavulanate,

Cefuroxim,Ceftriaxone,Cephalosporins thế hệ thứ

2 hoặc thứ 3 khác

M catarrhalis Amoxicillin/Clavulanate Cefuroxim

Trong thực tế, tác nhân gây bệnh hiếm khi được xác định và sự lựa chọnkháng sinh dựa theo kinh nghiệm, theo tuổi của trẻ và biểu hiện lâm sàng:

- Ampicillin hoặc Penicillin G ở nhũ nhi đã chủng ngừa đầy đủ hoặc bệnh nhi ở

tuổi chưa đến trường

- Điều trị theo kinh nghiệm với Cephalosporins thế hệ 3 dạng tiêm (Ceftriaxone

hoặc Cefotaxim) trong trường hợp không được chủng ngừa đầy đủ, phân lậpđược các chủng phế cầu khuẩn xâm lấn kháng Penicillin mạnh và nhiễm khuẩn

đe dọa tính mạng

- Điều trị theo kinh nghiệm với Macrolides uống hoặc chích cùng với một kháng

sinh Beta-lactam trong trường hợp nghi ngờ nhiễm thêm Mycoplasma

pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae.

- Vancomycin hoặc Clindamycin cộng với một kháng sinh Beta-lactam trong

trường hợp nghi nhiễm S aureus.

- Người bệnh được điều trị bằng tiêm mạch có thể được chuyển sang điều trị

bằng uống khi hết sốt, lâm sàng cải thiện, có thể dung nạp được đường uống vàkhông

có biến chứng

Bảng 1.6 Chọn lựa kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng dựa theo tuổi và lâm sàng [5]

3 tuần – 3 tháng, thâm nhiễm

mô kẽ, vẻ mặt không nhiễm

Viêm phổi hoại tử

(nghi do S aureus)

Oxacillin/nafcillin

TÓM LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN 1.3.

QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 2019, số trường hợp mắc sởi trên toàn cầu đã tăng 300%, đặc biệt tạichâu Phi cao nhất tới 700%, so với cùng kỳ năm 2018 Sự gia tăng số mắc sởi đãthành xu hướng rõ ràng trên phạm vi toàn cầu với các ổ dịch sởi tại nhiều quốc gia[101]

Tại Hoa Kỳ, sau gần 20 năm công bố loại trừ bệnh sởi, ngay trong đầu năm

2019 đã ghi nhận các ổ dịch sởi tại 22/50 bang với 695 trường hợp mắc; đây là sốtrường hợp mắc cao nhất trong vòng 25 năm qua kể từ năm 1994, trong khi đó Hoa

Kỳ đã công bố loại trừ bệnh sởi từ năm 2000 Nguyên nhân bệnh sởi gia tăng mạnh

ở Hoa Kỳ là do tỉ lệ tiêm phòng sởi thấp, mới đạt khoảng 91,9% so với yêu cầu đạttối thiểu 95% để ngăn ngừa sự lây lan của siêu vi sởi

Tại khu vực châu Á – Thái Bình Dương, có 9 quốc gia đã công bố loại trừbệnh sởi, tuy nhiên trong năm 2019 đều đã ghi nhận các trường hợp mắc sởi như:

Úc, Brunei Darussalam, Campuchia, Macao SAR (Trung Quốc), Nhật Bản, NewZealand, Hàn Quốc và Singapore [101]

Sởi là một bệnh truyền nhiễm, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn và lànguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nước đang phát triển bao gồm

cả dịch bệnh ở Pakistan Một ổ dịch đã được báo cáo từ làng Ibrahim Khan thuộchội đồng liên minh Manzari, quận Pishin bởi nhân viên y tế vào ngày 15 tháng 4năm 2014 55 trường hợp (tỉ lệ bệnh = 11,27%) trong đó có 4 trường hợp tử vong (tỉ

lệ tử vong = 7,27%) đã được tìm thấy Tuổi trung bình của trẻ em là 47 tháng (4

-132 tháng) Nhóm tuổi 0-5 tuổi bị ảnh hưởng nhiều nhất (n = 48; 87,27%) Cùng vớiphát ban và sốt, các triệu chứng thường gặp khác là: sổ mũi (n = 52, 95%), viêm kếtmạc (n = 51,92%) và viêm phổi (n = 42,77%) [94]

Nghiên cứu của Fiasca F và cộng sự [61] tại Itali từ 2004 – 2016 cho thấy:trong thời gian nghiên cứu có 9.546 ca nhập viện liên quan đến sởi, trung bình hàngnăm có 734 ca Tỉ lệ nhập viện liên quan đến sởi tăng từ 0,21/100.000 người năm

2004 lên 0,82/100.000 vào năm 2016 Tuổi trung bình thay đổi (từ 1 – 17 tuổi đến

18 – 44 tuổi) Trong số đó số trường hợp chưa tiêm ngừa sởi gần gấp đôi số trườnghợp đã tiêm ngừa sởi (6.344 so với 3.202) Tỉ lệ tiêm ngừa sởi ở nhóm tuổi 18 – 44tháng là 14% so với nhóm tuổi 1 – 17 tháng có tỉ lệ tiêm ngừa sởi là 16%.

Năm 2015, Mina MJ và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu từ Anh và xứ Wales,Hoa Kỳ và Đan Mạch tìm thấy tỉ lệ tử vong do bệnh lý nhiễm trùng không do sởiliên hệ chặt chẽ với tỉ lệ mắc bệnh sởi trước đó, tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm trẻmắc sởi trước đó Minaet al đã đo thời gian phục hồi miễn dịch sau khi mắc bệnhsởi bằng cách đánh giá mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh sởi và tỉ lệ tử vong ở trẻsau đó Kết quả cho thấy trẻ sau khi mắc bệnh sởi có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong

do các bệnh nhiễm trùng khác trong một khoảng thời gian hơn 2 năm [87]

Có giả thuyết cho rằng siêu vi sởi gây độc tế bào và thông qua trung gian miễndịch gây giảm tế bào miễn dịch nhớ mắc phải [86], [57], [58]

Theo Kartini Gadroen và cộng sự (2019) nghiên cứu ở 2.228 trẻ em mắc bệnhsởi và 19.930 trẻ không mắc bệnh sởi từ 1990 đến 2014 cho thấy tỉ lệ mới mắc đốivới bệnh nhiễm trùng không phải sởi là tăng đáng kể trong mỗi khoảng thời gianđánh giá lên đến 5 năm sau khi mắc sởi: 43% trong tháng đầu tiên (IRR: 1,43), 22%

từ tháng đầu tiên đến năm đầu tiên (IRR: 1,22), 10% từ năm 1 đến 2,5 năm (IRR:1,10) và 15% (IRR: 1,15) trong các năm 2,5 đến 5 năm theo dõi Tỉ lệ nhập viện ởtrẻ em sau khi mắc bệnh sởi tăng trong tháng đầu tiên so với trẻ trước đó không mắcsởi (IRR: 2,83) [63] Biến chứng hô hấp là biến chứng thường gặp nhất khi mắc sởi,

là nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và tử vong do sởi Kể cả sau khi mắc sởinhiễm trùng hô hấp cũng là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ [63]

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2010, Nguyễn Ngọc Tuyền thực hiện nghiên cứu về đặc điểm viêm phổitrên bệnh nhi phát ban dạng sởi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 [36] ghi nhận 100% trẻthở nhanh, 93% trẻ ho, 12,4% trẻ thở co lõm lồng ngực, ran phổi ghi nhận có 66,1%trẻ, tỉ lệ suy hô hấp 42,5% Có 28% trẻ có bằng chứng nhiễm trùng Tác giả cũngghi nhận 100% trẻ viêm phổi có chỉ định dùng kháng sinh Thời gian điều trị khángsinh trung bình là 7 ngày Kháng sinh Cephalosporins thế hệ 3 được sử dụng nhiềunhất chiếm 58,1%

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Mai Khanh [18] tại khoa Nhiễm Bệnhviện

Nhi Đồng 1 năm 2015 ghi nhận viêm phổi là biến chứng hàng đầu của bệnh sởichiếm 20,8%, tiếp theo là tiêu chảy cấp 3,3% Ở trẻ sốt cao tỉ lệ viêm phổi nhiềuhơn trẻ sốt nh

Năm 2018, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hằng [9] cho thấy: bệnh sởitập trung chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi (37,1%) và 1 − 4 tuổi (25,1%) Tỷ lệ mắc cao ởcác nhóm trẻ chưa tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ (trong số trẻ dưới 1tuổi thì trẻ dưới 9 tháng tuổi − lứa tuổi chưa được tiêm chủng chiếm tỷ lệ 69,5%,hơn 70% các trường hợp mắc chưa được tiêm chủng, tiêm chủng không đầy đủ hoặckhông rõ tiền sử tiêm chủng) Các triệu chứng điển hình của sởi như sốt, phát ban,viêm long đường hô hấp trên chiếm tỷ lệ cao (trên 94%) Trong số các trường hợp

tử vong liên quan đến sởi, hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi (chiếm 96,5%), đặc biệt lànhóm trẻ dưới 9 tháng tuổi − là tuổi chưa đến tuổi tiêm chủng (chiếm 42%) Tửvong chủ yếu xảy ra tại các bệnh viện trung ương, nguyên nhân chủ yếu có thể làsởi trên bệnh nhân có các bệnh lý nền khác Trong số trẻ tử vong thuộc diện tiêmchủng bắt buộc, tỷ lệ tiêm vắc xin rất thấp (4,8%)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

Mô tả hàng loạt ca

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.3.1 Tiêu chí đưa vào

 Viêm phổi hậu sởi (VPHS)

Chẩn đoán viêm phổi hậu sởi dựa vào 2 tiêu chí sau đây:

- Và có viêm phổi xảy ra từ sau khi ban sởi bay dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng +X-quang [4], [5], [14], [93]

Lâm sàng:

+ Trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh theo tuổi, có thể có rút lõm lồng ngực,

có thể có các dấu hiệu nặng (không thể uống hoặc bỏ bú, co giật, nôn tất cả mọi thứ,

+ Tổn thương thâm nhiễm thuỳ hoặc phân thuỳ:

+ Tổn thương thâm nhiễm mô kẽ:

+ Tổn thương thâm nhiễm phế quản phổi:

 Thân nhân bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu

Từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020, chúng tôi tiến hành hỏi bệnh, thămkhám và thu thập số liệu vào mẫu soạn sẵn từ hồ sơ nội trú khi bệnh nhi nhập viện

Và thực hiện NTA ở tất cả bệnh nhi thoả tiêu chí chọn mẫu

 Cách lấy NTA

Quy trình lấy mẫu NTA: Dụng cụ gồm ống đựng bệnh phẩm gắn với một nắp

đậy trên đó có hai vòi, một nối với ống thông mềm, một nối với máy hút chânkhông

và trên vòi này có một van hông đang mở

Bệnh nhi nhịn ăn trước khi lấy mẫu 4 giờ, đối chiếu đúng bệnh nhi

Thân nhân ẵm ngữa bé vào lòng, đầu hơi ngữa ra sau, ước lượng khoảng cáctừ

cánh mũi – lỗ tai ngoài đến cổ bệnh nhi Chọn catheter phù hợp (trẻ nhũ nhi < 12tháng: catheter số 6Fr, áp lực hút 80 – 100 mmHg; trẻ 12 tháng: catheter 8Fr, áplực hút 100 – 120 mmHg) Nối dụng cụ vào máy hút, chỉnh áp lực phù hợp, nhnhàng

đưa catheter vào mũi, không hút trên đường di chuyển catheter, đến khoảng cách đãước lượng bệnh nhi sẽ có phản ứng ho sặc sụa, đỏ mặt thì rút nh catheter ra khoảng0,5cm, mở máy hút ngay Dùng tay bịt chặt van hông lại, đàm được hút vào ốngthông Lưu ý: không giữ nút hút quá 5 giây Rút catheter ra từ từ, không xoay ống vàkhông hút trên đường rút ra Khi rút catheter ra khỏi mũi, cho đầu ống thông vàochén, hút một ít nước muối sinh lý khoảng 1ml, chia làm hai mẫu, cho vào ống lưutrữ để gửi xét nghiệm Một ống gửi xuống khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi đồng 2 (soi,nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ), một ống gửi qua phòng xét nghiệm Công

ty TNHH Dịch Vụ và Thương Mại Nam Khoa làm PCR tìm tác nhân gây bệnh nếu

Mục tiêu 2

Mục tiêu 1

Mục tiêu 3

 Thời điểm lấy NTA:

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm thu thập mẫu NTA là trong vòng48-72 giờ đầu nhập viện

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 2.4.

Lập danh sách các trường hợp chẩn đoán VPHS đủ tiêu chuẩn chọn mẫu

Xác định: Tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàngCận lâm sàng: Công thức máu, X-quang ngực, NTA (soi, cấy, PCR)

Xác định tác nhân vi sinh gây VPHS dựa vào kết quả