đặc điểm rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên

1.2.2 Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi Hệ mạch cửa vùng hạ đồi tuyến yên 1.2.2.1 Yên trước là một tuyến có lưới mạch dày với các xoang mao mạch mở rộng giữacác tế bào tuyến

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU NGÂN

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƯỚC VÀ SAU

PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU NGÂN

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƯỚC VÀ SAU

PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã đƣợccảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều đƣợc chỉ rõ nguồn gốc

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Ngân

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến:

TS.BS Huỳnh Thị Vũ Quỳnh, Phó trưởng Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Thànhphố Hồ Chí Minh, đã tận tình động viên, dìu dắt, hướng dẫn tôi những kiến thứcchuyên môn và kỹ năng nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình thực hiện nghiêncứu

BS CK2 Hoàng Ngọc Quý, Trưởng khoa Thận – Nội tiết Bệnh viện Nhi đồng 2,

đã nhiệt tình hướng dẫn, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quátrình học tập và làm việc tại khoa để thực hiện nghiên cứu

Tập thể các Anh/Chị bác sĩ, điều dưỡng của Khoa Thận – Nội tiết và Khoa Ngoạithần kinh Bệnh viện Nhi đồng 2 đã giúp đỡ để tôi có thể thu thập số liệu thuận lợigiúp hoàn thành tốt nghiên cứu

Ban Giám Đốc cùng các Anh/Chị nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và Kholưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi đồng 2 đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thànhnghiên cứu này

Gia đình và bạn bè đã luôn là nguồn động lực đi cùng tôi trong suốt quá trình họctập và nghiên cứu

Một lần nữa xin được gửi lời cảm ơn trân trọng đến tất cả!

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC BẢNG ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

CHƯƠNG 1: 1.1 Giải phẫu học 4

1.2 Sinh lí tuyến yên 5

1.3 Các loại u tuyến yên 19

1.4 Các rối loạn nội tiết 33

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 2: 2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41

2.3 Đối tượng nghiên cứu 41

2.4 Kĩ thuật chọn mẫu 41

2.5 Phương pháp chọn mẫu 41

2.6 Các bước tiến hành 42

2.7 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 45

2.8 Thu thập và xử lý số liệu 53

2.9 Y đức trong nghiên cứu 54

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

CHƯƠNG 3: 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên trước phẫu thuật 56

3.2 Đặc điểm của khối u vùng tuyến yên 64

3.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật 65

3.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên 78

BÀN LUẬN 83

CHƯƠNG 4: 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên trước phẫu thuật 83

4.2 Đặc điểm khối u vùng tuyến yên 91

4.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật 93

4.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên 100

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 104

KẾT LUẬN 105

KIẾN NGHỊ 107

TÀI LIỆU THAM KHẢO 108

PHỤ LỤC 115

ADH Antidiuretic hormone Hormon kháng lợi niệuADN Acide deoxyribonucleic

acidAVP Arginine vasopressin

CT- scan Computed tomography

fT3 free- Tri- iodothyronine Hormon tuyến giáp T3 tự

dofT4 free- Thyroxine Hormon tuyến giáp T4 tự

do

GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê

Glasgow

inhibitory hormone

Hormon ức chế hormonphát triển

releasing hormone

Hormon giải phónghormon phát triểnGnRH Gonadotropin releasing

hormone

Hormon giải phóng cáchormon hướng sinh dụcIGF-1 Insuline- like growth

factor 1

Yếu tố tăng trưởng số 1giống insuline

LH Luteinizing hormone Hormon hoàng thể hóa

ARN thông tin

PC 1 Prohormone convertase 1 Men chuyển tiền

hormone 1PC2 Prohormone convertase 2 Men chuyển tiền

hormone 2PIH Prolactin inhibitory

TRH Thyrotropin- releasing

hormone

Hormon giải phónghormon hướng tuyến giáp

hormone

Hormon kích thích tuyếngiáp

VP shunt Ventriculoperitoneal

shunt

Dẫn lưu não thất- màngbụng

stimulating hormone

Hormon kích thích tế bàoanpha melano

DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ

Thứ tự …Tên hình- Sơ đồ- Biểu đồ …… ……….……Trang

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc của não 4

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu……… 44

Sơ đồ 3.1 Đặc điểm đái tháo nhạt sau phẫu thuật……….………72

Sơ đồ 3.2 Nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật bình thường 75

Sơ đồ 3.3 Nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật không đánh giá được do dùng dexamethasone 75

Sơ đồ 3.4 Nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật có suy thượng thận 76

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính……… ……….56

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố giới tính theo nhóm tuổi 57

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nơi cư trú 58

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tiền căn u não 59

DANH MỤC BẢNG

bảng……… …… ……….……Trang

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo tuổi 52

Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi 57

Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố theo lý do nhập viện 60

Bảng 3.3 Tần suất các triệu chứng lâm sàng thị giác (khám mắt) trước phẫu thuật 61 Bảng 3.4 Tần suất các triệu chứng lâm sàng thần kinh trước phẫu thuật……….61

Bảng 3.5 Tần suất triệu chứng lâm sàng đa niệu trước phẫu thuật 62

Bảng 3.6 Tần suất triệu chứng dậy thì sớm trước phẫu thuật 62

Bảng 3.7 Tình trạng natri máu trước phẫu thuật 62

Bảng 3.8 Tình trạng đường huyết trước phẫu thuật 63

Bảng 3.9 Tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 63

Bảng 3.10 Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u vùng tuyến yên 64

Bảng 3.11 Biến chứng của u trước phẫu thuật (trên hình ảnh học) 64

Bảng 3.12 Đặc điểm chung rối loạn nội tiết trước phẫu thuật 65

Bảng 3.13 Tỉ lệ dậy thì sớm trước phẫu thuật 66

Bảng 3.14 Tỉ lệ đái tháo nhạt trước phẫu thuật 66

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa rối loạn natri máu và đái tháo nhạt trước phẫu thuật 66

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đái tháo nhạt trước phẫu thuật và giải phẫu bệnh…67 Bảng 3.17 Tỉ lệ suy giáp trước phẫu thuật 67

Bảng 3.18 Tỉ lệ suy thượng thận trước phẫu thuật 68

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm u với các rối loạn nội tiết trước phẫu thuật 68

Bảng 3.20 Tỉ lệ rối loạn nội tiết chung sau phẫu thuật 69

Bảng 3.21 So sánh tỉ lệ các rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên 70

Bảng 3.22 Thời điểm xuất hiện đái tháo nhạt hậu phẫu 72

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa rối loạn natri và đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài)

sau phẫu thuật 73

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài) sau phẫu thuật và u sọ hầu 73

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa đái tháo nhạt chung sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh 74

Bảng 3.26 Tỉ lệ suy giáp sau phẫu thuật 74

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm u và phẫu thuật với các rối loạn nội tiết sau phẫu thuật 77

Bảng 3.28 Tỉ lệ các biến chứng sau mổ 79

Bảng 3.29 Tình trạng thiếu máu sau phẫu thuật 79

Bảng 3.30 Tình trạng đường huyết sau phẫu thuật 80

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa rối loạn đường huyết và biến chứng sau phẫu thuật 80

Bảng 3.32 Tình trạng natri máu sau phẫu thuật 81

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa rối loạn natri máu sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật 81

Bảng 3.34 Biến chứng của u sau phẫu thuật trên hình ảnh học 81

Bảng 3.35 Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện 82

ĐẶT VẤN ĐỀ

U hệ thần kinh trung ương ác tính nguyên phát đứng hàng thứ hai trong các loại u

ác tính ở trẻ em, sau u ác tính về máu và là u tạng đặc trẻ em thường gặp nhất [63].Trong đó, u vùng tuyến yên chiếm 8,1% u thần kinh trung ương và tỷ lệ mắc 0,78trên 100.000 người - năm [33] Adenoma tuyến yên là khối u vùng tuyến yên phổbiến nhất được tìm thấy ở người trưởng thành, trong khi đó u sọ hầu là khối u vùngtuyến yên thường gặp nhất ở trẻ em U vùng tuyến yên chiếm tỉ lệ ngày càng cao ởtrẻ em và có thể dẫn đến hậu quả tàn phá lâu dài

Tuyến yên là một trong những tuyến nội tiết chính, quan trọng nhất của cơ thể,cho nên u vùng tuyến yên rất thường xuyên xảy ra rối loạn nội tiết Một số khối utuyến yên làm tuyến yên sản xuất quá nhiều hormon điều hòa các chức năng quantrọng của cơ thể Các khối u tuyến yên khác có thể hạn chế chức năng bình thườngcủa tuyến yên, gây ra giảm sản xuất các hormon Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân uvùng tuyến yên chưa được thăm dò nội tiết tố và điều trị phù hợp

Trẻ em là một cá thể đang phát triển, rối loạn nội tiết sau phẫu thuật u vùng tuyếnyên có thể là cấp tính hay lâu dài, vấn đề nội tiết càng ảnh hưởng nghiêm trọng đếnchất lượng cuộc sống và sự phát triển của trẻ

Cùng với sự tiến bộ của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán uvùng tuyến yên ngày càng rõ ràng Bên cạnh đó, Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố

Hồ Chí Minh đã triển khai phẫu thuật thần kinh từ năm 2004, trong đó có phẫuthuật u vùng tuyến yên

Vấn đề rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật, đặc biệt là các rối loạn nội tiết vàđiện giải không được phát hiện kịp thời có mối liên hệ mật thiết đến tỉ lệ tử vongcủa bệnh nhân sau phẫu thuật Tuy nhiên vấn đề quản lí về nội tiết ở bệnh nhântrước và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở Việt Nam cũng chưa có hướng dẫn rõràng Trên thế giới có vài nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nội tiết ở bệnh nhântrước và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên, tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên

cứu nào, cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm rối loạn nội tiết trước

và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên” tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ ChíMinh từ 1/2012 đến 5/2020 nhằm đánh giá về đặc điểm các rối loạn nội tiết trước vàsau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở trẻ em

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên trẻ u vùng tuyến yên đã phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố HồChí Minh từ 1/2012 đến tháng 5/2020:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân uvùng tuyến yên trước phẫu thuật

2 Xác định đặc điểm của khối u vùng tuyến yên

3 Xác định tỷ lệ các rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật u vùng tuyếnyên khi còn trong thời gian nằm viện

4 Xác định tỉ lệ biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1:

1.1 Giải phẫu học

1.1.1 Giải phẫu định khu vùng tuyến yên

Vùng xung quanh tuyến yên, vùng hố yên và cạnh hố yên là một khu vực phứctạp về mặt giải phẫu và là một ngã tư quan trọng cho cấu trúc liền kề [79] Trongkhi vùng hố yên có các mốc giải phẫu cụ thể, vùng cạnh hố yên không được phânđịnh rõ ràng và bao gồm tất cả các cấu trúc bao quanh hố yên [77] Các cấu trúcquan trọng như nhu mô não, màng não, đường thị giác và các dây thần kinh sọ khác,mạch máu lớn, hệ thống hạ đồi - tuyến yên và xương có liên quan [49], [54], [83]

1.1.2 Giải phẫu tuyến yên

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc của não

Tuyến yên là một tuyến nhỏ, có đường kính 1cm và trọng lượng từ 0,5 đến 1gram, nằm ở sàn não thất III trong hố yên của thân xương bướm Tuyến yên được

cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau Thùy trước còn gọi là tuyến yên tuyến

có nguồn gốc từ ngoại bì ở thành trên của hầu Thùy trước được chia thành ba phần:phần phễu, phần trung gian và phần xa còn gọi là phần hầu Thùy sau còn gọi làtuyến yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [4]

1.2 Sinh lí tuyến yên

1.2.1 Trục hạ đồi tuyến yên

Tuyến yên gồm hai thùy, yên trước hay còn gọi là tuyến yên tuyến và yên sauhay còn gọi là tuyến yên thần kinh Tuyến yên tuyến và tuyến yên thần kinh cónguồn gốc phôi thai học hoàn toàn khác nhau Tuyến yên tuyến được hình thành từtúi Rathke thuộc ngoại phôi bì Tuyến yên sau là một phần của vùng hạ đồi, hợpnhất với túi Rathke trong quá trình phát triển phôi thai Như vậy, thùy sau của tuyếnyên được cấu tạo bởi mô thần kinh và là một thành phần chức năng thuộc vùng hạđồi [42]

1.2.2 Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi

Hệ mạch cửa vùng hạ đồi tuyến yên

1.2.2.1

Yên trước là một tuyến có lưới mạch dày với các xoang mao mạch mở rộng giữacác tế bào tuyến, máu được cung cấp qua hệ mạch cửa vùng hạ đồi - tuyến yên.Động mạch vào vùng dưới đồi, đầu tiên chia thành mạng lưới mao mạch thứ nhất ởphần thấp của vùng hạ đồi, gọi là lồi giữa, mà nó liên quan phía dưới với cuốngtuyến yên Rồi các mao mạch trở ra bề mặt của nó tập trung lại thành động mạch.Mạch này đi xuống dọc theo cuống tuyến yên và rồi lại tỏa ra thành hệ mao mạchthứ hai, để cung cấp máu cho các xoang yên trước [5]

Sự bài tiết các hormon giải phóng và ức chế của vùng hạ đồi

1.2.2.2

Các neuron đặc biệt của vùng hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormon giải phóng

và ức chế, chúng có tác dụng kiểm soát sự bài tiết các hormon của tuyến yên trước.Những neuron này có nguồn gốc ở các phần khác nhau của vùng hạ đồi và phát cácsợi thần kinh vào vùng lồi giữa, nó mở vào trong cuống tuyến yên Đầu tận cùng

của những sợi này thì khác với phần lớn các đầu tận cùng trong hệ thần kinh trungương, vì chức năng của chúng không phải dẫn truyền xung động thần kinh từneuron này sang neuron kia, mà chỉ đơn thuần là bài tiết các hormon giải phóng và

ức chế của vùng hạ đồi vào dịch khe Các hormon này ngay lập tức được hấp thuvào trong mao mạch của hệ cửa vùng hạ đồi - tuyến yên, và trực tiếp mang tới cácxoang của yên trước [5]

Chức năng của các hormon giải phóng và ức chế:

1.2.2.3

Các hormon giải phóng và ức chế quan trọng của vùng hạ đồi là:

Hormon giải phóng hormon hướng tuyến giáp TRH (Thyrotropin- releasinghormon): nó gây ra giải phóng TSH (Thyroid stimulating hormone)

Hormon giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận CRH releasing hormone): nó gây giải phóng ACTH (Adrenocorticotropic hormone).Hormon giải phóng hormon phát triển GHRH (Growth hormone releasinghormone): nó gây giải phóng GH (Growth hormone)

(Corticotropin-Hormon ức chế hormon phát triển GHIH (Growth hormone inhibitory hormone):

nó gây ức chế việc giải phóng GH

Hormon giải phóng các hormon hướng sinh dục GnRH (Gonado- releasing hormone): nó gây giải phóng hai hormon hướng sinh dục là FSH (Follicle-stimulating hormone) và LH (Luteinizing hormone)

tropin-Hormon ức chế prolactin PIH (Prolactin inhibitory hormone): nó gây ức chế sựbài tiết PRL (prolactin)

Hormon giải phóng prolactin PRH (Prolactin releasing hormone): nó gây giảiphóng prolactin [5]

1.2.3 Chức năng sinh lý của tuyến yên trước

Tuyến yên trước tiết 6 loại hormon có kích thước nhỏ, từ 4,5 đến 9 kDa

Hầu như tất cả các hormon của tuyến yên trước đều có tác dụng kích thích tế bàotuyến đích, như tuyến giáp, vỏ thượng thận, buồng trứng, tinh hoàn và tuyến vú.Riêng có hormon phát triển cơ thể GH không có tác dụng trên tuyến đích, nhưng tạo

ra tác dụng trên hầu hết các tế bào của các mô của cơ thể [3]

Hormon ACTH điều hòa chức năng vỏ thượng thận

1.2.3.1

a) Tác dụng của hormon ACTH

Tuyến thượng thận nằm ngay phía bên trên của thận, nhưng hoàn toàn khôngtham gia vào hoạt động chức năng thận Mỗi tuyến thượng thận gồm hai phần cóchức năng khác nhau là tủy thượng thận và vỏ thượng thận Vỏ thượng thận gồm balớp theo thứ tự từ ngoài vào trong là lớp cầu, lớp bó và lớp lưới Các tế bào thuộclớp bó và lớp lưới của vỏ thượng thận sản sinh các hormon glucocorticoid làcortisol và corticosterone, ngoài ra còn tổng hợp hormon giới tính nam androgen,chủ yếu là loại dehydroepiandrosterone Glucocorticoid làm thay đổi quá trìnhphiên mã gen trên nhiều tế bào đích khác nhau, có vai trò trong điều hòa chuyểnhóa, ngăn ngừa hạ đường huyết khi đói và đáp ứng với các tình trạng stress của cơthể Ngoài ra, với nồng độ cao, glucocorticoid còn ức chế hiện tượng viêm, ức chế

hệ miễn dịch và đáp ứng của mạch máu với norepinephrine Các tế bào thuộc lớpcầu sản sinh hormon mineralocorticoid là aldosterone, có vai trò kích thích sự táihấp thu natri tại ống thận

Yếu tố điều hòa chủ yếu đối với sự tổng hợp và bài tiết glucocorticoid chính làhormon ACTH Đây là hormon nhỏ nhất từ tuyến yên trước, với chuỗi peptide đơngồm 39 axit amin (4.5 kDa) ACTH có tác dụng kích thích lớp bó và lớp lưới của vỏthượng thận, làm tăng hoạt động bài tiết của tế bào bằng cách thúc đẩy sự biểu hiệncủa các gen qui định các enzyme liên quan đến quá trình tổng hợp hormon steroid

từ cholesterol ACTH cũng giúp duy trì kích thước và sự tăng sinh của các tế bàotrong lớp bó và lớp lưới Ngược lại với tác động trên glucocorticoid, ACTH lạikhông phải là yếu tố điều hòa quan trọng trong sự tổng hợp và bài tiếtmineralocorticoid

ACTH tác dụng trên tế bào lớp bó và lớp lưới của vỏ thượng thận thông quanhóm thụ thể liên kết protein G, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyềntin thứ hai là cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate) Sau đó, cAMP hoạt hóaenzyme protein kinase A, gây phosphoryl hóa các enzyme khác trong tế bào,chuyển hóa cholesterol thành pregnenolone, từ đó tạo ra hai hormon cortisol vàandrogen [3], [5], [42].

b) Điều hòa bài tiết hormon ACTH

Các yếu tố tham gia điều hòa bài tiết hormon ACTH tại tuyến yên là hormonvùng hạ đồi (CRH và AVP), sự điều hòa ngược từ glucocorticoid (cortisol) của vỏthượng thận, các stress về tinh thần và thể chất, chu kì thức ngủ hay nhịp sinh họccủa cơ thể

Nhân cạnh não thất tại vùng hạ đồi tiết ra CRH và AVP Hai hormon này gắn vàothụ thể trên màng tế bào “corticotroph” ở thùy trước tuyến yên, từ đó kích thích sựtổng hợp prohormon POMC Sau đó, POMC được phân tách thành ACTH bởienzyme PC1 Hormon ACTH theo máu đến tác động lên tế bào vỏ thượng thậnthông qua thụ thể màng MC2R (melanocortin receptor 2), kích thích việc sản sinhhormon cortisol Khi được bài tiết quá mức, cortisol quay trở lại ức chế lên trục hạđồi - tuyến yên cũng như vùng hồi hải mã thông qua thụ thể GR (glucocorticoidreceptor) và MR (mineralocorticoid receptor) Tác dụng điều hòa ngược này giúpgiữ nồng độ cortisol máu luôn hằng định

Các stress về tinh thần và thể chất được dẫn truyền lên não, làm tăng hoạt hóa hệviền, đặc biệt là vùng hạnh nhân và vùng hải mã, sau đó lan tới vùng hạ đồi - tuyếnyên, chỉ trong vài phút làm tăng tiết ACTH và cortisol lên đến 20 lần

Hormon ACTH là một phần quan trọng trong hệ thống điều hòa nhịp sinh họcngày đêm của cơ thể Ở một người có nhịp sinh học ổn định, nồng độ ACTH vàcortisol trong máu sẽ có biến thiên ngược lại với mức melatonin, trong đó ACTHđược tiết ra cao vào ban ngày và thấp vào ban đêm Sự thay đổi nhịp sinh học bìnhthường có thể làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cả ACTH và melatonin

Tình trạng stress của cơ thể và các tín hiệu thị giác truyền về não vào ban ngày sẽkích hoạt vùng hạ đồi phóng thích CRH, kéo theo sự bài tiết ACTH từ tuyến yên vàcortisol từ tuyến vỏ thượng thận, đồng thời bao gồm cả các hormon giới tính vàaldosterone Tất cả các hormon này đều được tổng hợp từ cholesterol, do đó ACTHcũng có tác dụng làm giảm nồng độ lipid trong máu Vào buổi tối, khi không có cáctín hiệu quang học kích thích lên thị giác, ACTH sẽ giảm tiết, thay vào đó là hoạtđộng của melatonin từ tuyến tùng giúp đưa cơ thể vào giấc ngủ và phục hồi lại sứckhỏe.

Bình thường trong ngày, khi ACTH trong máu tăng cao quá mức, chính hormoncortisol sẽ ức chế ngược lên sự bài tiết ACTH tại tuyến yên Tuy nhiên, tình trạngstress mạn tính sẽ làm mất hoạt động phản hồi ngược từ vỏ thượng thận, khi đó vỏthượng thận có thể liên tục bài tiết cortisol cho đến lúc suy giảm hoàn toàn hệ thốngnhịp sinh học, gây rối loạn giấc ngủ và chuyển hóa Tình trạng này tạo nên sự “kiệtsức” của vỏ thượng thận Đa số nghiên cứu trên người mất ngủ đều cho thấy có sựtăng cao của nồng độ ACTH trong máu [3], [5], [42]

Hormon TSH điều hòa chức năng tuyến giáp

1.2.3.2

a) Tác dụng hormon TSH

TSH là một glycoprotein, có trọng lượng phân tử là 28000 Dalton Tác dụngquan trọng nhất và nhanh nhất của TSH là kích thích tế bào tuyến giáp tiết rahormon T3, T4 bằng cách thúc đẩy sự phân giải một protein dự trữ trong tuyến giáp

có tên là thyroglobulin, tách hormon giáp ra thành dạng tự do và phóng thích vàomáu Tác dụng này diễn ra trong vòng khoảng 30 phút Ngoài ra, TSH còn kíchthích tế bào tuyến giáp tăng kích thước, tăng sinh và tăng tổng hợp chất keothyroglobulin Tuy nhiên, tác dụng trên cần nhiều giờ, nhiều ngày, thậm chí hàngtuần mới được phát huy đầy đủ

Tương tự ACTH, TSH cũng tác động lên tế bào biểu mô giáp thông qua nhómthụ thể liên kết protein G, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyền tin thứhai là cAMP Sau đó, cAMP hoạt hóa enzyme protein kinase A, gây phosphoryl hóa

các enzyme khác trong tế bào, kết quả là làm tăng tiết hormon giáp và phát triển tổchức tuyến [3], [5], [42].

b) Điều hòa bài tiết hormon TSH

Hormon TRH của vùng hạ đồi có vai trò kích thích bài tiết TSH tại tuyến yên.TRH là một tripeptid gồm ba axit amin: pyroglutamyl- histidyl- prolin TRH tácđộng trực tiếp lên các tế bào “thyrotroph” của tuyến yên thông qua thụ thể TRH trênmàng tế bào Sự kết hợp này làm hoạt hóa một lượng lớn enzyme phospholipase C,thủy phân lipid màng tạo ra hai chất truyền tín hiệu thứ hai là IP3 (inositol 1,4,5-triphosphate) và DAG (diacylglycerol) dẫn đến giải phóng ion Ca2+ từ mạng lướinội bào chất không hạt, làm tế bào tăng bài tiết hormon TSH

Lạnh có tác dụng kích thích vùng hạ đồi bài tiết TRH, dẫn đến tăng phóng thíchTSH từ tuyến yên và hormon T3, T4 từ tuyến giáp Phản ứng xúc cảm cũng gây ảnhhưởng đến sự giải phóng TRH và TSH Cảm giác lo lắng hoặc kích động làm hoạthóa hệ giao cảm, gây tăng mức chuyển hóa và tăng thân nhiệt, ức chế vùng hạ đồituyến yên bài tiết TRH và TSH

Hormon tuyến giáp T3, T4 có vai trò ức chế ngược lên sự bài tiết TSH tại tuyếnyên Nếu nồng độ T3, T4 huyết tương tăng cao sẽ làm giảm sự bài tiết TSH Khihormon giáp tăng lên 1,75 lần so với bình thường, mức bài tiết TSH giảm bằng 0.Tác dụng điều hòa ngược này là trực tiếp trên tuyến yên và thứ phát trên vùng hạđồi, nhằm duy trì nồng độ hormon giáp hằng định trong máu tuần hoàn [3], [5],[42]

Hormon FSH, LH điều hòa chức năng sinh sản và phát triển giới tính

1.2.3.3

a) Tác dụng của hormon FSH, LH

Cả hai hormon FSH và LH đều có bản chất hóa học là glycoprotein Chúng tácdụng trên các tuyến sinh dục (buồng trứng và tinh hoàn) thông qua nhóm thụ thểliên kết protein G, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyền tin thứ 2 làcAMP Sau đó, cAMP hoạt hóa enzyme protein kinase A, gây phosphoryl hóa các

enzyme khác trong tế bào, kết quả là kích thích quá trình sản sinh giao tử và làmtăng tiết các hormon sinh dục.

Hormon FSH điều hòa các quá trình: phát triển, tăng trưởng và dậy thì của cơ thểcon người Sau tuổi trưởng thành, ở cả nam và nữ, FSH có vai trò kích thích sựtrưởng thành của các tế bào mầm sinh dục và phối hợp đồng bộ với LH để điều hòahoạt động của hệ sinh sản

Trên buồng trứng, trong các chu kì kinh nguyệt hằng tháng, hormon FSH có vaitrò kích thích sự chọn lọc và trưởng thành của nang trứng, đặc biệt ảnh hưởng đếnchức năng của các tế bào hạt bao quanh noãn hoàng, còn hormon LH có vai trò hỗtrợ các tế bào vỏ nằm ở phía ngoài cùng của nang trứng Các tế bào vỏ cung cấptiền chất androstenedione cho sự tổng hợp hormon estradiol diễn ra tại các tế bàohạt Ngoài ra, đỉnh tiết của hormon LH vào giữa chu kì kinh (ngày thứ 14) chính làtác nhân dẫn đến hiện tượng rụng trứng, cũng như sự hình thành và phát triển hoàngthể từ phần còn lại của nang trứng

Trên tinh hoàn, hormon FSH có vai trò thúc đẩy các tế bào Sertoli trên thành ốngsinh tinh tăng cường sản sinh các protein gắn androgen ABPs (androgen – binding -proteins) Điều này rất quan trọng trong sự khởi đầu quá trình sinh tinh, kích thíchcác tế bào mầm đi vào giảm phân và biệt hóa tạo thành tinh trùng Trong khi đó, LH

có vai trò kích thích các tế bào Leydig trong mô kẽ tinh hoàn bài tiết testosterone, vìvậy LH còn có tên là hormon kích thích tế bào kẽ ICSH (interstitial cell -stimulating hormone) [3], [5], [42]

b) Điều hòa bài tiết hormon FSH, LH

GnRH là một hormon decapeptide thuộc vùng hạ đồi, có 10 axit amin (Glu- Tryp- Ser- Tyr- Gly-Leu- Arg- Pro- Gly) GnRH được bài tiết ngắt quãng thànhnhịp từ 4-8 lần trong 24 giờ, mỗi lần kéo dài khoảng ít phút Cường độ kích thíchcủa hormon này phụ thuộc vào hai yếu tố: tần số của chu kì bài tiết và số lượngGnRH được tiết ra trong mỗi chu kì Do đó, sự bài tiết LH từ tuyến yên trước cũng

His-có chu kì theo GnRH Chính vì sự liên quan chặt chẽ này nên GnRH còn được gọi

là hormon giải phóng LH, viết tắt LHRH Trong khi đó, sự bài tiết FSH chỉ thay đổinhẹ theo nhịp phóng thích hằng ngày của GnRH, nghĩa là FSH chủ yếu đáp ứng với

sự thay đổi dài hạn của GnRH

Ngoài ra, các yếu tố tinh thần, thông qua hệ viền của não, cũng tác động đếnvùng hạ đồi, làm thay đổi mức độ bài tiết hormon GnRH, FSH và LH

Hormon PRL điều hòa sự bài tiết sữa từ tuyến vú

1.2.3.4

a) Tác dụng của hormon PRL

Hormon prolactin có tác dụng kích thích tuyến vú tổng hợp và bài tiết sữa thôngqua tác động lên nhóm thụ thể liên kết enzyme tyrosine kinase, dẫn đến sự kích hoạtJAK2 (Janus kinase 2), khởi đầu con đường JAK - STAT, hoặc kích hoạt enzymeMAPK (mitogen- activated protein kinase) và Scr kinase Tuy nhiên, prolactin chỉ

có chức năng thật sự khi mô tuyến vú đã phát triển đầy đủ dưới tác dụng chuẩn bịcủa các hormon nhau thai Do đó, trong một chu kì kinh nguyệt bình thường,prolactin hầu như không có tác dụng kích thích tiết sữa Ngoài ra, sự bài tiết sữa còncần có sự hỗ trợ phối hợp của một số hormon khác như: GH, insulin, cortisol vàthyroxine Những hormon này cần thiết để cung cấp các axit amin, axit béo, glucose

và canxi cho sự tạo sữa

Trong suốt thời gian cho bú, hormon prolactin tạo nên tác dụng ức chế đối với sựbài tiết GnRH của vùng hạ đồi, kéo theo sự ức chế hai hormon hướng sinh dục củatuyến yên trước là FSH và LH, vì thế hiện tượng rụng trứng và chu kì kinh nguyệt

sẽ không diễn ra Vài tuần sau khi ngừng cho con bú, hormon prolactin giảm tiết,hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục lại tiếp tục [3], [5], [42]

b) Điều hòa bài tiết hormon PRL

Vùng hạ đồi bài tiết ra hormon PIH, bản chất là dopamine, có vai trò ức chế sựphóng thích prolactin từ tuyến yên

Yếu tố chính kích thích sự bài tiết prolactin tại tuyến yên là động tác mút núm vúkhi bú của đứa bé Khi một bà mẹ cho con bú, những kích thích cơ học từ miệng

đứa trẻ sẽ truyền lên vùng hạ đồi - tuyến yên, kích thích vùng này giải phónghormon prolactin và giúp mô tuyến vú duy trì sự tiết sữa cho đợt bú tiếp theo Nếu

bà mẹ không cho con bú, thì tuyến yên ngừng bài tiết prolactin và tuyến vú cũngngừng bài tiết sữa

Yếu tố quan trọng thứ hai kích thích sự bài tiết prolactin là nồng độ estrogen vàprogesterone, bằng cách làm tăng cường sự tăng trưởng của tế bào “lactotroph” tạituyến yên, thúc đẩy sự sản sinh prolactin, cũng như ức chế tác dụng của hormondopamine (PIH) Trong thời gian có thai, nồng độ cao của hormon estrogen vàprogesterone kích thích tuyến yên bài tiết prolactin tăng dần từ tuần thứ 5 cho tớikhi sinh (tăng gấp 10 - 20 lần so với bình thường) Tuy vậy, hai hormon này lại ứcchế tác dụng sinh sữa của prolactin trên mô vú, do đó trước khi chuyển dạ tuyến vúvẫn chưa bài tiết sữa Ngay sau khi sinh, bánh nhau bong ra ngoài, cả hai hormonestrogen và progesterone bị dừng bài tiết đột ngột, cho phép tác dụng sinh sữa củaprolactin xảy ra Vài tuần sau sinh, mức bài tiết prolactin trở về bình thường như lúckhông có thai Khi đó, động tác mút núm vú của đứa bé sẽ thay thế hormon estrogen

và progesterone, kích thích sản sinh hormon prolactin Bên cạnh đó, động tác búcũng kích thích phóng thích oxytocin từ tuyến yên sau, dẫn đến phản xạ phóng sữa

và tế bào cơ, sau khi trưởng thành xương ngừng phát triển, trong khi các mô khácvẫn tiếp tục phát triển [3]

a) Tác dụng của hormon GH

Cơ chế tác dụng của hormon GH trên tế bào đích

Lộ trình tín hiệu nội bào của hormon GH tại mô đích tương tự như hormonprolactin Đầu tiên, hormon GH gắn với 2 phân tử thụ thể, tạo ra hiện tượng “dimer

hóa” Điều này dẫn đến sự thay đổi cấu hình của thụ thể, gây kích hoạt JAK2 (Januskinase 2) thuộc nhóm enzyme tyrosine kinase Sau đó, JAK2 tiếp tục phosphorylhóa chính nó và vùng giàu tyrosine nằm trong tế bào chất của thụ thể GH, tạo ra vịtrí gắn kết với các protein tín hiệu, bao gồm STSTs (signal transducers andactivators of transcription) điều hòa quá trình phiên mã, SHC kích hoạt con đườngRas - MAPK (mitogen - activated protein kinase) cũng điều hòa quá trình phiên mã

và IRS ( Insulin receptor substrate) điều hòa hoạt động chuyển hóa trong tế bào (qua

sự vận chuyển glucose) Thông qua các lộ trình tín hiệu này, GH sẽ làm giảm quátrình tạo lipid, tăng li giải lipid và kích thích sự tổng hợp protein trong tế bào đích[3], [5], [42]

Hormon GH kích thích gan bài tiết IGF-1 (somatomedin)

Hormon GH không tác dụng trực tiếp lên sự phát triển của các tế bào trong cơthể, mà thông qua việc kích thích gan và một số cơ quan khác bài tiết ra một protein

có tên là somatomedin, hay còn gọi là IGF-1 (Insuline - like growth factor 1), vớitrọng lượng phân tử là 7500 Dalton Protein này mới có tác dụng mạnh lên sự pháttriển của xương theo chiều dài ở trước tuổi dậy thì Nồng độ IGF-1 trong máu tươngđương mật thiết với mức bài tiết GH Thời gian bán hủy của IGF-1 là khoảng 20giờ, chậm hơn nhiều so với hormon GH (dưới 20 phút), do đó sẽ kéo dài tác dụngkích thích tăng trưởng trong cơ thể Thụ thể IGF-1 tại các mô đích thuộc nhóm thụthể tyrosine kinase (giống như insulin), có khả năng kích hoạt mạnh lên lộ trình tínhiệu PI3K/AKT/Mtor, ức chế sự chết theo chương trình, gây phát triển và tăng sinh

tế bào [3], [5], [42]

Tác dụng trên chuyển hóa của GH

Chuyển hóa protein

GH làm tăng mức tổng hợp protein trong tất cả các tế bào của cơ thể, thể hiệnbằng các tác dụng sau đây:

- Tăng vận chuyển axit amin qua màng tế bào: GH trực tiếp làm tăng sự vậnchuyển hầu hết các axit amin qua màng vào trong tế bào, làm tăng nồng độaxit amin trong tế bào và thuận lợi cho việc tổng hợp protein.

- Làm tăng dịch mã mRNA để tổng hợp protein do ribosome ở mạng nội bàotương có hạt trong bào tương

- Làm tăng sao chép ADN trong nhân để tạo thành mARN Cái đó làm thúcđẩy sự tổng hợp protein và gây phát triển, nếu đủ các điều kiện như: nănglượng, axit amin, vitamin,…

- Giảm sự dị hóa protein và các axit amin tế bào: Do nó huy động một lượnglớn axit béo tự do từ tổ chức mỡ, để cung cấp cho nhu cầu năng lượng của cơthể, để tiết kiệm sử dụng protein

Chuyển hóa lipit

GH làm tăng huy động axit béo từ các tổ chức mỡ, làm tăng axit béo tự do trongmáu, và tăng sử dụng axit béo cho năng lượng Như vậy cơ thể để dành đượcprotein và glucose, dùng cho sự phát triển

Tác dụng sinh ceton của GH: Khi GH tiết quá nhiều, sự huy động lipit từ tổ chức

mỡ trở nên quá mức, một lượng lớn axit aceto acetic được tạo thành do gan và đượcgiải phóng vào dịch cơ thể, như vậy gây tích tụ ceton

Chuyển hóa gluxit

GH có 4 tác dụng chính trên chuyển hóa glucose tế bào là:

Giảm sự tiêu dùng glucose cho năng lượng: do GH huy động axit béo cho nănglượng tạo nên một lượng lớn acetyl - CoA, gây tác dụng điều hòa ngược ức chế sựtiêu glucose và glycogen

Tăng sự lưu trữ glycogen trong tế bào: do glucose và glycogen không bị sử dụngcho năng lượng, nên glucose vào trong tế bào và trùng hợp thành glycogen dự trữ

Vì vậy, các tế bào nhanh chóng bị bão hòa glycogen và không thể dự trữ nhiều hơnnữa.

Tế bào giảm thu nhận glucose và tăng nồng độ glucose máu -“bệnh đái tháođường do tuyến yên”: Khi GH được tiết nhiều, đầu tiên, các tế bào thu nhận nhiềuglucose, và nồng độ glucose máu giảm nhẹ, nhưng tác dụng này thường chỉ kéo dài

từ 30 phút đến 1 giờ và rồi có tác dụng ngược lại, sự chuyển glucose vào tế bàogiảm Vì tế bào đã thu nhận glucose quá mức và ngừng thu nhận thêm, nên nồng độglucose máu thường tăng lên tới 50% hay hơn nữa so với bình thường và xuất hiệnglucose trong nước tiểu, gọi là đái tháo đường do tuyến yên

Sự bài tiết insulin tăng: GH gây ra tăng nồng độ glucose máu, kích thích tế bàobeta của tiểu đảo Langerhans tuyến tụy bài tiết nhiều insulin Hơn nữa GH có tácdụng kích thích trực tiếp trên tế bào beta Đôi khi có sự kết hợp hai tác dụng nàygây kích thích mạnh sự bài tiết insulin của tụy, làm nó bị kiệt quệ, gây ra bệnh đáitháo đường do tụy thực sự Vì vậy, GH được coi là có tác dụng sinh đái tháo đường.Hoạt động của GH cần có sự phối hợp của insulin và gluxit, nếu thiếu insulin vàgluxit, GH sẽ không gây phát triển cơ thể được Vì insulin và gluxit cung cấp nănglượng cho chuyển hóa và phát triển, hơn nữa insulin làm tăng sự vận chuyển một sốaxit amin vào trong tế bào, cũng như tăng vận chuyển glucose vào tế bào [3], [5],[42]

Kích thích sụn và xương phát triển

Tác dụng rõ ràng nhất của hormon phát triển là tăng phát triển xương, bao gồm:

- Tăng giữ protein cho những tế bào sụn và tế bào sinh xương, làm xương pháttriển

- Tăng mức sinh sản của các tế bào này

- Chuyển tế bào sụn thành tế bào sinh xương, như thế sẽ tạo thành xương mới

GH có tác dụng kích thích các xương dài phát triển theo cả 2 chiều dọc và ngang.Điều này là do các xương có 2 vị trí phát triển: một ở đĩa sụn nối đầu xương (đối

với xương dài) và một ở cốt mạc (đối với tất cả các xương) [5].

b) Điều hòa sự bài tiết GH

Trong nhiều năm người ta nghĩ rằng GH chỉ được bài tiết trong thời kì cơ thểphát triển, còn sau tuổi trưởng thành nó không được sản sinh nữa Thật ra, sau tuổitrưởng thành, sự bài tiết chỉ giảm đi một ít, còn ở tuổi già thì sự bài tiết giảmkhoảng 25% so với lúc đang trưởng thành Ở người giảm hay mất khả năng bài tiết

GH, quá trình già sẽ phát triển nhanh Cùng với tuổi, nồng độ huyết tương trungbình của GH thay đổi như sau: từ 5-20 tuổi là 6 ng/mL, 20-40 tuổi là 3 ng/mL, 40-

70 tuổi là 1,6 ng/mL

Vùng hạ đồi tuyến yên tiết ra hai hormon điều hòa GH tại tuyến yên là GHRH vàGHIH Cả hai đều có bản chất polypeptide, trong đó GHRH có 44 axit amin, cònGHIH có 14 axit amin Nhân bụng giữa là nơi bài tiết GHRH có vai trò làm tăngphóng thích hormon GH, còn GHIH hay còn gọi là somatostatin do một vùng khácgần đó bài tiết, có vai trò ức chế phóng thích GH Sự bài tiết GH tăng lên trong 2giờ đầu sau khi ngủ say Tình trạng xúc động, stress hay chấn thương, thông quavùng hạ đồi, cũng có thể làm tăng sự bài tiết GH Có hai cơ chế tác dụng củaGHRH trên tế bào gonadotroph tại tuyến yên trước Cơ chế ngắn hạn làm tăng sựvận chuyển ion canci vào tế bào thông qua sự tạo ra cAMP, dẫn đến sự hòa màngcác túi chứa GH, dẫn đến sự giải phóng các hormon vào máu Cơ chế dài hạn làmtăng sự phiên mã gen trong nhân, gây tổng hợp các phân tử GH mới Bên cạnh đó,IGF-1 từ gan cũng có vai trò ức chế ngược lên sự bài tiết GH tại tuyến yên

Nồng độ huyết tương của GH tăng cao trong những trường hợp sau: nhịn đói kéodài, giảm trầm trọng protein, hạ đường huyết, giảm nồng độ axit béo trong máu, tậpluyện lao động, bị kích thích, chấn thương… [3], [5], [42]

1.2.4 Chức năng sinh lý của tuyến yên sau

Tuyến yên sau dự trữ hai hormon AVP và oxytocin

Về mặt mô học, tuyến yên sau chính là phần kéo dài của các sợi trục từ cácneuron thuộc hai nhân trên thị và nhân cạnh não thất ở vùng hạ đồi đi xuống Phầnnày không có chức năng chế tiết mà chỉ có vai trò dự trữ và phóng thích hormon từvùng hạ đồi.

Các neuron trong nhân trên thị và nhân cạnh não thất tổng hợp hai hormon: AVP(arginine vasopressin, trước đây còn gọi là ADH: antidiuretic hormon) và oxytocin.Mỗi neuron riêng biệt chỉ tổng hợp được một trong hai loại hormon trên Sợi trụccủa các neuron này tạo thành cấu trúc cuống phễu và tận cùng tại mạng lưới maomạch thùy sau, phóng thích AVP và oxytocin vào tuần hoàn hệ thống Cả AVP vàoxytocin đều là những peptid nhỏ gồm 9 axit amin, chỉ khác nhau hai axit aminnhưng chức năng lại hoàn toàn khác nhau Tuy nhiên, hormon AVP cũng có hoạttính nhẹ của oxytocin và ngược lại [3], [5], [42]

AVP làm tăng tái hấp thu nước tại thận

1.2.4.1

Hormon AVP được tổng hợp chủ yếu từ nhân trên thị, có vai trò làm tăng tái hấpthu nước tại ống lượn xa và ống góp của các nephron trong thận, từ đó làm cô đặcnước tiểu Khi đến các tế bào biểu mô của ống lượn xa và ống góp, hormon AVP sẽkết hợp với thụ thể màng, kích thích tạo cAMP, nhằm đưa các túi chứa kênh nướchòa màng để tái hấp thu nước về lại cơ thể

Tăng áp lực thẩm thấu và giảm thể tích máu là hai tín hiệu sinh lí kích thích bàitiết AVP Khi áp lực thẩm thấu máu tăng cao, AVP sẽ được giải phóng Ngược lại,khi áp lực thẩm thấu máu thấp, tốc độ bài tiết AVP giảm đi, dẫn đến tăng bài xuấtnước qua thận Các chất trung gian hóa học dẫn đến phóng thích AVP bao gồm:catecholamine, angiotensin II, ANP (atrial natriuretic peptide) [3], [5], [42]

Oxytocin kích thích co cơ trơn tử cung và tuyến vú

1.2.4.2

Hormon oxytocin được tổng hợp chủ yếu từ nhân cạnh não thất, có vai trò gây co

cơ trơn tử cung và tuyến vú Có hai tín hiệu sinh lí kích thích bài tiết oxytocin từvùng hạ đồi: một từ đường sinh dục nữ và một từ tuyến vú

Thứ nhất, luồng thần kinh từ đường sinh dục nữ trong lúc sinh con cũng kíchthích bài tiết oxytocin Hiện tượng dãn cổ tử cung trước khi chuyển dạ gây hoạt hóacác thụ thể kéo căng tại chỗ, tạo xung thần kinh truyền về các neuron vùng hạ đồi.Khi đó, oxytocin giải phóng sẽ gây co cơ trơn tử cung, giúp đưa đứa bé và tống xuấtbánh nhau ra ngoài, đồng thời làm co hồi tử cung sau chuyển dạ để tránh hiện tượngbăng huyết sau sanh.

Thứ hai, cho con bú gây kích thích dây cảm giác ở đầu vú, tạo xung thần kinhhướng tâm về trung ương, hoạt hóa các neuron tiết oxytocin trong vùng hạ đồi Cácneuron này hoạt động đồng bộ, làm phóng thích một lượng lớn hormon vào máu.Oxytocin sau đó sẽ kích thích cơ trơn biểu mô quanh các nang sữa trong tuyến vú

co lại, gây hiện tượng phóng sữa [3], [5], [42]

1.3 Các loại u tuyến yên

1.3.1 Phân loại

Khối u vùng yên bao gồm nhiều loại khác nhau với các mức độ ác tính khácnhau, chẳng hạn như u tuyến yên, u sọ hầu, u nang Rathke, u màng não, u thần kinhđệm, u thần kinh, u máu, u tế bào mầm, lymphoma cạnh yên nguyên phát, di căn,

mô bào tế bào Langerhans, dạng da/ biểu bì, hamartoma vùng hạ đồi, cạnh uganglio, u schwann, u mỡ, khối u tế bào hạt, gangliocytomas, u nguyên sống vàsarcoma sụn Mối quan hệ của chúng với các cấu trúc giải phẫu thay đổi theo môhọc (hầu hết được tìm thấy trong một vị trí ngoài đám rối mạch mạc) [40]

Phần lớn các tổn thương của khối u trong hố yên được đại diện bởi adenomatuyến yên (> 80% trong một số trường hợp), tiếp theo là các tổn thương phát sinh ởkhu vực đường giữa như u nang Rathke và u sọ hầu [35], [54]

Ở vùng trên yên, các tổn thương thường thấy nhất là u sọ hầu, u màng não, umầm, u dạng bì và biểu bì, u thần kinh đệm, u mỡ và hamartoma [54]

Sau đây là 2 loại u vùng tuyến yên thường gặp nhất

Adenoma tuyến yên

- MEN1 - Đột biến mất chức năng của gen ức chế khối u này dường như lànguyên nhân gây ra các khối u ở tuyến cận giáp, đảo tụy và tuyến yên củabệnh nhân mắc hội chứng tân sinh đa nội tiết loại 1 (MEN1) Tuy nhiên, độtbiến gen này dường như không gây ra adenoma tuyến yên lẻ tẻ [25]

- Gs-alpha - Một đột biến kích hoạt của tiểu đơn vị alpha của gen kích thíchprotein nucleotide guanine (Gs - alpha) được tìm thấy trong khoảng 40% củaadenoma somatotroph Những đột biến này dẫn đến việc kích hoạt cấu thành

adenylyl cyclase, có thể đóng vai trò trong cả sự phân chia tế bào và sự tiếthormon tăng trưởng quá mức bởi các adenoma này [60], [90].

- AIP - Đột biến trong protein tương tác với thụ thể hydrocarbon aryl (AIP) cóliên quan đến u tuyến yên gia đình, thường là adenoma somatotroph hoặcsomatomammotroph, xuất hiện ở tuổi thiếu niên hoặc trưởng thành sớm vàtương đối quá mức [19]

d) Phân loại

Adenoma được phân loại theo kích thước và tế bào gốc Các tổn thương nhỏ hơn

1 cm được phân loại là microadenoma và các tổn thương lớn hơn 1 cm được phânloại là macroadenoma Các khối u có thể phát sinh từ bất kỳ loại tế bào nào củatuyến yên trước và có thể dẫn đến tăng tiết hormon do tế bào đó sản xuất và hoặcgiảm bài tiết các hormon khác do chèn ép các loại tế bào khác [29]

- Adenoma hướng sinh dục thường hiện diện dưới dạng khối u vùng yênkhông chức năng lâm sàng

- Adenom tế bào hướng giáp có thể hiện diện dưới dạng khối u vùng yênkhông chức năng lâm sàng chỉ tiết ra các tiểu đơn vị alpha hoặc TSH betahoặc có thể gây ra cường giáp do tăng tiết hormon kích thích tuyến giápTSH

- Adenoma Corticotroph thường gây ra bệnh Cushing

- Adenoma Lactotroph thường gây tăng prolactin máu, dẫn đến suy sinh dục ởphụ nữ và nam giới

- Adenoma Somatotroph thường gây ra bệnh to đầu chi do tăng tiết hormontăng trưởng

Sự kết hợp adenoma Lactotroph/Somatotroph tiết ra cả prolactin và hormon tăngtrưởng và gây ra các hội chứng lâm sàng của cả hai hormon [9] Các adenoma tếbào hỗn hợp khác, đôi khi được gọi là adenoma plurihormonal, có thể liên quan đếnbất kỳ sự kết hợp của các tế bào nhưng không phổ biến

ba [13], [20], [75], [80].

Mặc dù lành tính về mặt mô học, những khối u này thường làm giảm tuổi thọ vànên được coi là khối u ác tính mức độ thấp Hầu hết các u sọ hầu đều chứa cả thànhphần đặc và nang Các nang chứa đầy chất lỏng đục chứa tinh thể cholesterol [57]

b) Dịch tễ

U sọ hầu chiếm khoảng 5 - 10% các khối u não ở trẻ em [36], [50], [51], [69] Ởnhững nơi khác trên thế giới, u sọ hầu dường như phổ biến hơn, với tỷ lệ mắc caohơn được báo cáo ở Nhật Bản và một số vùng ở Châu Phi [48], [86] U sọ hầu làphổ biến như nhau ở nam và nữ Có sự phân bố tuổi lưỡng cực, với một đỉnh ở trẻ

em từ 5 đến 14 tuổi và đỉnh thứ hai ở người lớn từ 50 đến 75 tuổi [17] Ở trẻ em, tỷ

lệ mắc bệnh cao nhất là trẻ em 6 tuổi và 10 tuổi, tiếp theo là độ tuổi 11 và 15 tuổi

Từ 33% đến 54% tất cả các u sọ hầu xảy ra ở lứa tuổi trẻ em, với khoảng 96 đến

145 trường hợp mới xảy ra hàng năm ở trẻ em từ 0 đến 14 tuổi U sọ hầu ác tính thìphổ biến hơn ở trẻ em, trong khi u sọ hầu u nhú được tìm thấy chủ yếu ở người lớn[65]

c) Di truyền - phân tử

Các u nguyên bào sọ hầu dường như được điều khiển bằng cách kích hoạt đườngdẫn tín hiệu Wnt và phần lớn các đột biến kích hoạt trong gen CTNNB1, mã hóagen β-catenin [15], [18], [81] Ngược lại, u nhú sọ hầu thường chứa đột biến tronggen gây ung thư BRAF [15] Trong nghiên cứu lớn nhất cho đến nay, các đột biếntrong CTNNB1 đã được xác định ở 96% của 53 khối u nguyên bào sọ hầu và độtbiến BRAF V600E được xác định ở 95% của 39 khối u nhú [15]

d) Phân loại

Trong phân loại của Tổ chức Y tế thế giới về các khối u hệ thống thần kinh trungương, u sọ hầu được chia thành hai loại, u nguyên bào sọ hầu và u nhú sọ hầu [96]

1.3.2 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của các khối u nằm ở vùng yên có thể khác nhau tùy theo vô

số tác nhân bao gồm loại và kích thước của khối u, loại hình phát triển và tuổi củabệnh nhân [38], [40] Lâm sàng adenoma chức năng có triệu chứng và các dấu hiệukhác nhau tùy thuộc vào loại hormon được tiết ra dư thừa Một số cũng có triệuchứng thần kinh U tiết prolactin (prolactinoma) sẽ gây ra hội chứng vô kinh ở nữgiới, bất lực ở nam giới, cũng như vô sinh và mất xương ở cả hai giới Trong trẻtrước dậy thì, nó thường gây ra các triệu chứng do ảnh hưởng của khối u và trongchậm tăng trưởng dài hạn và vô kinh ACTH dư thừa gây ra bệnh Cushing có thểbiểu hiện ở nhiều cách khác nhau, từ biểu hiện tinh tế đến mật thiết Những dấu hiệu

và triệu chứng này bao gồm sự lắng đọng chất béo bất thường, tăng cân, đau bụng

dữ dội, chứng teo cơ bụng hoặc tay chân, yếu cơ, tăng huyết áp và loãng xương GH

dư thừa gây ra bệnh to đầu chi ở người lớn và chứng khổng lồ ở trẻ em (trước khiđóng hành xương) Loại to đầu chi thường liên quan đến biến dạng phát triển quámức của bộ xương (tăng kích thước tay và chân, hàm nhô ra, trán nhô ra và dày gótchân), lưỡi to, tăng huyết áp, sưng mô mềm và bệnh cơ tim Trong adenoma hoạtđộng nội tiết tố ở trẻ em, nó thường dậy thì muộn và hoặc suy sinh dục Rất hiếmkhi adenoma tuyến yên có thể tạo ra TSH dư thừa gây ra bệnh ngộ độc giáp

Adenoma không chức năng thường phát triển không được ghi nhận cho đến khichúng trở nên quá lớn để gây ra các triệu chứng thần kinh Rất thường xuyên chúnggây ra khiếm khuyết trường thị giác vì chúng đè ép và kéo căng giao thị Điều nàyban đầu liên quan đến góc phần tư phía trên ngoài, như quá trình chèn ép, nửa ngoàicủa thị trường có liên quan (bán manh hai bên) Thị giác trung tâm và thị lực bị ảnhhưởng muộn hơn Ít phổ biến hơn, khối u cũng có thể ảnh hưởng đến một hoặcnhiều dây thần kinh vận nhãn, gây ra chứng nhìn đôi, suy giảm chức năng vận nhãn

ngoài, và sụp mi Adenoma không chức năng cũng có thể tạo ra hiệu ứng cuống(tăng prolactin máu nhẹ) và các triệu chứng khác của bệnh suy tuyến yên như suygiáp và suy sinh dục [53].

Các tổn thương không hoạt động nội tiết tố có thể gây ra hiệu ứng nối kết, thiếuhụt nội tiết do chèn ép, ảnh hưởng đến sự tiết hormon tăng trưởng trong 75% trườnghợp Một phần năm bệnh nhân, chảy sữa do chèn ép vùng cuống và mất sự ức chếtiết prolactin cũng được tìm thấy Bệnh đái tháo nhạt được báo cáo trong 10-15%trường hợp Nhóm các tổn thương này bao gồm các adenoma không chức năng, u sọhầu và u nang Rathke

Dấu hiệu áp lực nội sọ cũng có thể là một biểu hiện triệu chứng Nhức đầu cũng

có thể biểu hiện triệu chứng ban đầu và cũng có thể là do sự kéo căng của màngcứng bọc trên hố yên bởi khối u [34] Não úng thủy có thể được quan sát thấy trongcác khối u lớn làm giảm dòng chảy dịch não tủy, đặc biệt là ở những loại tiếp xúcvới não thất thứ ba tại lỗ Monro Liệt dây thần kinh sọ thường thấy trong u tuyếnyên và màng não liên quan đến xoang hang [40] Xuất huyết tuyến yên, gây ra bởixuất huyết hoặc hoại tử khối u, dẫn đến sự lan rộng cấp tính của adenoma Nó gây

ra đau đầu, đau mắt, mất thị giác, thay đổi tri giác và suy thượng thận (hoặc suyyên) Đây này là cấp cứu nội khoa và hoặc ngoại khoa [53]

nghiệm bổ sung và phức tạp hơn có thể cần thiết để xác nhận hoặc loại trừ chẩnđoán trong trường hợp phát hiện những rối loạn tinh tế [40].

Nồng độ prolactin tăng nhẹ có thể cho thấy sự chèn ép của cuống yên chứ khôngphải là một hoạt động bài tiết, trong khi mức độ >200 ng/mL hướng đến một tổnthương tiết prolactin Trong trường hợp chỉ xác định được mức tăng prolactin vừaphải, xét nghiệm prolactin với pha loãng nối tiếp là cần thiết nếu bệnh nhân dùngthuốc điều trị bằng thuốc đối kháng dopamine hoặc estrogen, bị suy thận, suy ganhoặc suy giáp [53]

Nồng độ cortisol được đo một mẫu buổi sáng, nếu nghi ngờ bệnh Cushing, đocortisol nước tiểu 24 giờ phải được thực hiện cùng với nghiệm pháp ức chếdexamethasone trong trường hợp giả Cushing vẫn chưa loại trừ khi hình ảnh cộnghưởng từ (MRI) không giúp cho chẩn đoán [53]

Trong trường hợp tổn thương tiết GH, một xét nghiệm duy nhất yếu tố tăngtrưởng insulin-1 (IGF-1) và nồng độ huyết thanh GH không đủ đánh giá xung củabài tiết, một nghiệm pháp dung nạp glucose đường miệng phải được thực hiện trongtrường hợp này [53]

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan - Computed tomography scan) được sử dụng để

mô tả thành xương bao quanh khối u và vách của xoang xương bướm Hình dạngcủa hố yên có thể giúp ích hơn nữa trong việc thiết lập chẩn đoán u tuyến yên

Những khối u này phát sinh trong hố yên và có thể ăn mòn mép trước và sau của hốyên, do đó phân biệt chúng với các khối u vùng yên khác [53] Chụp cắt lớp vi tính(CT) đặc biệt quan trọng ở trẻ em để đánh giá tình trạng viêm của xoang bướm liênquan đến tuyến yên [40].

Chụp động mạch cản từ (MRA- magnetic resonance angiogram), chụp mạch máucắt lớp vi tính (CTA) hoặc chụp động mạch thông thường có thể bổ sung cùng vớiMRI trong trường hợp macroadenoma và tổn thương bao bọc hoặc thay đổi cấu trúcmạch máu [40]

có triệu chứng Tỷ lệ xuất huyết tuyến yên có thể tới 9,5% sau 5 năm theo dõi [53]

U tiết prolactin: Là adenoma tuyến yên duy nhất mà điều trị thuốc đã được chứngminh là có hiệu quả (lên đến 90%), điều trị thuốc đã được sử dụng như liệu phápban đầu Các chất đồng vận dopamine như bromocriptine, pergolide và cabergoline

đã được sử dụng nhưng đáp ứng với điều trị thì thay đổi [53]

sọ Cách tiếp cận này có thể làm giảm tỉ lệ sót khối u xuống thấp hơn, tạo điều kiệncho việc cắt bỏ u sau đó [66] Ở người lớn, mặc dù phẫu thuật đi ngang qua xương

bướm là phương pháp tiếp cận trong phần lớn các khối u tuyến yên có hoặc không

có sự lan rộng của u trên yên [27], phương pháp xuyên sọ vẫn giữ một vai trò trongphẫu thuật thần kinh quan trọng ở 4 - 6% các khối u này [40] Trong trường hợp dãnnão thất, phẫu thuật cắt bỏ u có thể thực hiện sau khi dẫn lưu não thất

(Ventriculoperitoneal- VP shunt) và ổn định tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Với

sự hiện diện của các tổn thương nang lớn, như u sọ hầu, việc dẫn lưu dịch có thểđược áp dụng trước tiên vì có thể giúp giảm bớt sự tắc nghẽn và tạo điều kiện loại

bỏ khối u nhiều hơn [57]

Phẫu thuật giải áp giao thị và cấu trúc lân cận là cách tiếp cận được lựa chọn chohầu hết các tổn thương trong vùng này khi mở rộng vào vùng yên và các khu vựckhác ngoài hố yên, bao gồm u tuyến yên không chế tiết, u sọ hầu, u màng não và unang Rathke [40]

Chọn lựa điều trị của u sọ hầu là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn [40]

To đầu chi: Trong những trường hợp này, phẫu thuật xuyên xương bướm hiệnđang là phương pháp điều trị ban đầu tốt nhất để kiểm soát sự dư thừa nội tiết tố.Những loại này thường không đáp ứng tốt với điều trị thuốc [53]

Bệnh Cushing: Phẫu thuật qua xương bướm cũng hiện đang là lựa chọn điều trịtốt nhất, cho đến nay vẫn không có thuốc ức chế thực sự hiệu quả [53]

Adenoma tiết TSH: Yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ và xạ trị hỗ trợ vì khối u quá lớn

và xâm lấn Đôi khi các khối u này cũng cần điều trị nội khoa với một sự kết hợpcủa octreotide, ức chế beta và thuốc kháng giáp [53]

a) Mục tiêu- chỉ định- chống chỉ định phẫu thuật

Chỉ định

Các chỉ định cho phẫu thuật xuyên sọ đã giảm đi so với sự tiến bộ của các kỹthuật đi xuyên qua xương bướm Tuy nhiên, một số khối u vẫn cần cách tiếp cậnxuyên sọ hoặc cách tiếp cận kết hợp giữa xuyên sọ và xuyên qua xương bướm.Xuất huyết tuyến yên đòi hỏi phải giải áp nhanh chóng trong trường hợp trườngthị giác bị giảm đột ngột, mất thị giác cấp tính, đau mắt cấp tính và não úng thủycấp tính Phẫu thuật xuyên xương bướm cải thiện giảm trường thị giác khi sự suygiảm thị giác gây ra bởi một macroadenoma Phẫu thuật xuyên xương bướm cũng

có thể làm giảm sự dư thừa nội tiết tố bằng cách loại bỏ adenoma chế tiết, do đó làmgiảm tất cả các triệu chứng liên quan đến dư thừa nội tiết tố Một mục tiêu khác củaphẫu thuật là lấy mô để chẩn đoán bệnh lý, trong trường hợp chẩn đoán bệnhadenoma dựa trên hình ảnh học không chắc chắn Cách tiếp cận xuyên xương bướm(thông thường hoặc mở rộng) có thể thành công ở các tổn thương nằm ở đường giữaxâm lấn xoang hang Đây là cách tiếp cận có lợi thế là tạo ra một cái nhìn trực tiếp

về giao diện giữa khối u và mặt phẳng màng nhện với động mạch nhỏ nuôi dưỡnggiao thị và hạ đồi - tuyến yên, do đó thúc đẩy việc bảo tồn các cấu trúc khác Cácbệnh lý được điều trị theo phương pháp này có thể bao gồm u sọ hầu với thành phầntrong và trên yên, adenoma tuyến yên lớn hoặc khổng lồ, u nang vòm Rathke,esthesioneuroblastomas và trong trường hợp rãnh khứu giác và u màng não củ yên.Phẫu thuật xuyên sọ hiện chỉ giới hạn trong các tình huống khi phẫu thuật xuyênxương bướm không thể loại bỏ khối u hoặc trường hợp không thể tiếp cận bằng conđường xuyên xương bướm Một cách tiếp cận xuyên sọ có thể được lựa chọn trongtrường hợp macroadenoma tuyến yên gây xuất huyết Sự hiện diện đồng thời củaphình động mạch với khối u tuyến yên, xảy ra trong tối đa 7% các trường hợp, đượcthực hiện tốt hơn với cách tiếp cận xuyên sọ Chỉ định đường xuyên sọ đến xoanghang có thể thực hiện để khôi phục chức năng vận nhãn hoặc cắt bỏ triệt để mộtadenoma chế tiết xâm lấn [40]

Chống chỉ định