đặc điểm non hdl c trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đạt mục tiêu điều trị ldl c

Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằngnguy cơ cho các biến cố tim mạch trong tương lai vẫn tăng cao mặc dù đạtđược các mục tiêu LDL-C, huyết áp, đường huyết một cách tích cực cho

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứuđƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Quốc Đạt

Trang bìa

Lời cam đoan

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH MACH VÀNH 5

1.1.1 Giới thiệu về bệnh mạch vành 5

1.1.2 Dịch tễ học 6

1.1.3 Yếu tố nguy cơ tim mạch 8

1.1.4 Chẩn đoán 14

1.2 TỔNG QUAN RỐI LOẠN LIPID MÁU 18

1.2.1 Chuyển hóa lipoprotein và xơ vữa động mạch 18

1.2.2 Vai trò LDL-C và non-HDL-C trong trong quá trình trị liệu 22

1.2.3 So sánh non-HDL-C với LDL-C 25

1.2.4 Khuyến cáo giá trị mục tiêu non-HDL-C 29

1.3 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 30

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài 30

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu 37

2.2.3 Cách lấy mẫu 37

2.2.4 Các bước tiến hành 37

2.3 Các biến số và một số tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Một số tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu 42

2.4 Phương pháp và xử lý dữ liệu 46

2.5 Vấn đề Y đức 47

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 48

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi 49

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch 51

3.1.3 Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch 55

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56

3.1.5 Đặc điểm điều trị bệnh mạch vành 57

3.2 Đặc điểm nồng độ non-HDL-C .60

3.2.1 Nồng độ non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn .60

3.2.2 Đặc điểm nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi và giới 64

3.3 Mối liên quan nồng độ non-HDL-C theo các yếu tố nguy cơ tim mạch .65

3.4 Đăc điểm yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng theo phân nhóm nồng độ non-HDL-C .69

3.4.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch theo các phân nhóm nồng độ non-HDL-C 69

3.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các phân nhóm nồng độ non-HDL-C 71

Chương 4 BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 74

4.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi 74

4.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch 76

4.1.3 Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch 79

4.1.5 Đặc điểm điều trị bệnh mạch vành 80

4.2 Đặc điểm nồng độ non-HDL-C .82

4.2.1 Nồng độ non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn .82

4.2.2 Đặc điểm nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi và giới 84

4.3 Mối liên quan nồng độ non-HDL-C theo các yếu tố nguy cơ tim mạch .85

4.4 Đăc điểm yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng theo phân nhóm nồng độ non-HDL-C .90

4.4.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch theo các phân nhóm nồng độ non-HDL-C 90

4.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các phân nhóm nồng độ non-HDL-C 94

KẾT LUẬN 97

HẠN CHẾ 98

KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

RLLP Rối loạn Lipid máu

XVĐM Xơ vữa động mạch

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái Tháo Đường

Hoa Kỳ

ACC/AHA American College of Cardiology/

American Heart Association

Trường môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ

ASCVD Atherosclerotic Cardiovascular Disease Bệnh tim mạch xơ vữa

CCS Canadian Cardiovascular Society Hội Tim mạch Canada

EAS European Atherosclerosis Society Hội xơ vữa Châu Âu

ESC European Society of Cardiology Hội Tim Châu Âu

HDL-C High density lipoprotein cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao

LDL-C Low density lipoprotein cholesterol Cholesterol lipoprotein tỷ

trọng thấp

LPL Lipoprotein lipase

IAS International atherosclerosis society Hội Xơ vữa Quốc tế

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường

NLA National lipid association Hiệp hội lipid quốc gia

Non-HDL-C Non-Low density lipoprotein

cholesterol

Cholesterol lipoprotein không tỷ trọng cao

RCT Randomized Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứng

VNHA Vietnam National Heart Association Hội Tim quốc gia Việt Nam

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành ……… … 16

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi theo giới của mẫu nghiên cứu ……… … 50

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……… ….50

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 52

Bảng 3.4 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch theo giới 52

Bảng 3.5 Phân bố theo trị số lipid và lipoprotein máu……… … ….53

Bảng 3.6 Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu theo giới……….… 54

Bảng 3.7 Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch 55

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.9 Đặc điểm điều trị bệnh mạch vành mạn 57

Bảng 3.10 Đặc điểm các thuốc sử dụng trên đối tượng nghiên cứu……… …….58

Bảng 3.11 Đặc điểm nồng độ Non-HDL-C trong nghiên cứu 61

Bảng 3.12 Đặc điểm nồng độ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ACC/AHA 2018 61

Bảng 3.13 Đặc điểm nồng độ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ESC 2019 62

Bảng 3.14 Nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi 64

Bảng 3.15 Nồng độ non-HDL-C theo giới 65

Bảng 3.16 Nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi nguy cơ … 65

Bảng 3.17 Nồng độ non-HDL-C theo tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm… 65

Bảng 3.18 Nồng độ non-HDL-C dựa trên tình trạng hút thuốc lá ……… 66

Bảng 3.19 Nồng độ non-HDL-C theo tăng huyết áp 66

Bảng 3.20 Nồng độ non-HDL-C theo tình trạng đường huyết……… … ….67

Bảng 3.21 Nồng độ non-HDL-C theo dựa theo phân loại HDL thấp ……… … 67

Bảng 3.22 Nồng độ non-HDL-C theo tình trạng béo phì……… … … …67

Bảng 3.23 Nồng độ non-HDL-C theo phân loại rối loạn lipid máu……… … … 68

Bảng 3.24 Nồng độ chỉ số non-HDL-C theo phân loại triglyceride 68 Bảng 3.25 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch theo phân nhóm mục tiêu điều trị

HDL-C dựa trên ESC 2019… …… …70 Bảng 3.27 Đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị nồng

độ non-HDL-C dựa trên ACC/AHA 2018……… ……… 71 Bảng 3.28 Đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị non- HDL-C dựa trên ESC 2019 ……… …72 Bảng 3.29 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị non-HDL-C dựa trên ACC/AHA 2018……… …….72 Bảng 3.30 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị non-HDL-C dựa trên ESC 2019 ….73

Biểu đồ 1.1 Tần suất tử vong bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ theo thời gian 8

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong nghiên cứu…… 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới… 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố các yếu tố nguy cơ theo giới 53

Biểu đồ 3.4 Phân bố rối loạn lipid máu trong nghiên cứu… 54

Biểu đồ 3.5 Phân bố BMI của đối tượng nghiên cứu theo giới…… 55

Biểu đồ 3.6 Phân bố theo số nhánh tổn thương động mạch vành 57

Biểu đồ 3.7 Phân bố các loại thuốc điều trị……… 59

Biểu đồ 3.8 Số loại kháng tiểu cầu trong đối tượng mạch vành mạn…… 59

Biểu đổ 3.9 Phân bố các loại thuốc statin trong nghiên cứu… 60

Biểu đồ 3.10 Phân phối dữ liệu nồng độ non-HDL-C … 61

Biểu đồ 3.11 Nồng đồ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ACC/AHA 2018… 62

Biểu đồ 3.12 Nồng đồ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ESC 2019… 63

Biểu đổ 3.13 Phân bố tỷ lệ non-HDL-C đạt mục tiêu theo ACC/AHA 2018 63

Biểu đồ 3.14 Phân bố tỷ lệ non-HDL-C đạt mục tiêu theo ESC 2019 64

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn (CCS) theo ESC 2019 18

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu… 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật cho conngười, nhất là các nước đang phát triển [16], [81], [109], [140], [164] Tỷ lệ tửvong do xơ vữa động mạch ở các nước phát triển đã giảm xuống, có thể là docải thiện tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim và giảm các yếu tố nguy cơ củabệnh này Tuy nhiên số lượng người trên toàn thế giới tiếp xúc với yếu tốnguy cơ lại tăng (tăng dân số và tăng tuổi thọ) cho nên tần suất và gánh nặngcủa bệnh mạch vành lại tăng thêm [94], [110] Thêm vào đó các yếu tố nguy

cơ tim mạch là các thuộc tính, đặc điểm hoặc phơi nhiễm của cá thể làm tăngkhả năng hình thành bệnh tim mạch hoặc làm nặng hơn bệnh tim mạch đã có.Các yếu tố nguy cơ tim mạch đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thốngnhất phân loại bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và khôngthay đổi được Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm: hút thuốc

lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân và béo phì, hạnchế hoạt động thể lực, stress, chế độ ăn uống không hợp lý Các yếu tố nguy

cơ không thể thay đổi được bao gồm: tuổi, giới và tiền căn gia đình [162].Trong đó, rối loạn lipid máu là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp, tácđộng đến tiến triển, biến chứng và tử vong của bệnh Việc giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong bệnh mạch vành chủ yếu là do các nước phát triển đã tập trung nghiêncứu vai trò rối loạn lipid máu Thông qua sự theo dõi tăng cholesterol máu và

cố gắng làm giảm cholesterol máu trong toàn dân [81], [94], [137], [164]

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trìnhhình thành và phát triển của xơ vữa động mạch Rối loạn lipid máu sẽ làm rốiloạn chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn đến xơ vữa động mạch, bệnhmạch vành, thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim [10] Trong quá khứ, mụctiêu điều trị để giảm nguy cơ bệnh mạch vành là giảm nồng độ LDL-C vìnồng độ tăng cao có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn Theo

đó, phân tích tổng hợp từ nghiên cứu CTT cho thấy rằng cứ hạ 1 mmol/Lnồng độ LDL-C sẽ làm giảm 22% nguy cơ tương đối biến cố do bệnh timmạch xơ vữa (ASCVD) và trung bình cứ giảm 1% nồng độ LDL-C thì nguy

cơ giảm 1% [42] Vì thế, phân tích tổng hợp này càng ủng hộ rằng giảm

LDL-C càng nhiều thì càng tốt [42]

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) đãchứng minh rằng điều trị statin để hạ lipid máu làm giảm tỷ lệ tử vongASCVD nói chung và bệnh mạch vành nói riêng khi được sử dụng như phòngngừa tiên phát hoặc thứ phát Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằngnguy cơ cho các biến cố tim mạch trong tương lai vẫn tăng cao mặc dù đạtđược các mục tiêu LDL-C, huyết áp, đường huyết một cách tích cực cho thấycòn nhiều yếu tố nguy cơ chưa được kiểm soát [80], [135] Cụ thể, có bằngchứng cho thấy thậm chí đạt được mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL đã được đềxuất theo các khuyến cáo hiện hành ở những bệnh nhân có nguy cơ rất caovẫn có thể để lại nguy cơ tồn dư cao của các biến cố tim mạch chính(MACE) Theo đó, nguy cơ tồn dư tim mạch được định nghĩa như là nguy cơcủa các biến cố tim mạch vẫn tồn tại ở mỗi cá nhân mặc dù đã đạt được cácmục tiêu điều trị đối với LDL-C, huyết áp và đường huyết theo tiêu chuẩnmục tiêu điều trị hiện hành [59] Nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận dù đãđạt mục tiêu điều trị với LDL-C, bệnh nhân bệnh mạch vành vẫn còn nguy cơvới các biến cố tim mạch [22], [73], [97], [108], [115], [118], [145] So vớiLDL-C, non-HDL-C dù là mục tiêu điều trị thứ 2 nhưng lại có liên quan chặtchẽ với các biến cố tim mạch hơn [28], [31], [47], [87]

Non-HDL-C là nguy cơ tồn dư đáng kể của các biến cố tim mạch chính(MACE) mặc dù điều trị hạ lipid tích cực [59], [98] Non-HDL-C là thước đotoàn diện của các hạt xơ vữa hơn LDL-C và vượt trội hơn LDL-C về khả năng

dự đoán và ngăn ngừa các biến cố tim mạch trong tương lai Vì thế, theo các

khuyến cáo của NCEP-ATP III [111], Hội Tim Châu Âu/Hội xơ vữa Châu

Âu (ESC/EAS) 2016 [121], Hội Tim Canada (CCS) 2016 [19], đặt biệt làkhuyến cáo của Hội Xơ vữa Quốc tế (IAS) 2014 [74] và Hội Lipid Quốc giaHoa Kỳ (NLA) 2014 [76] đều thống nhất cần xem xét điều trị và nhấn mạnhmục tiêu non-HDL-C với các chứng cứ ảnh hưởng lên nguy cơ tim mạch vàđiều trị rối loạn lipid đơn giản hóa bằng điều trị mục tiêu non-HDL-C Trong

đó, IAS và NLA còn xem non-HDL-C như mục tiêu chính và LDL-C nhưmục tiêu thay thế cho điều trị rối loạn lipid máu [74], [76]

Tại Việt Nam, với các khuyến cáo hiện nay được áp dụng, thực trạngđiều trị rối loạn lipid cụ thể là non-HDL-C trên bệnh mạch vành mạn như thế

nào sau khi mục tiêu LDL-C đã đạt? Đó chính là nội dung của đề tài: ―Đặc điểm non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đạt mục tiêu điều trị LDL-C”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.2 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ non-HDL-C với một số yếu tốnguy cơ tim mạch khác (lâm sàng, cận lâm sàng) trên bệnh nhân bệnhmạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

1.1.1 Giới thiệu về động mạch vành

Bệnh động mạch vành là một quá trình bệnh lý được đặc trưng bởi sựtích tụ mảng xơ vữa động mạch trong các động mạch thượng tâm mạc, cho dùtắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn Quá trình này có thể được thay đổi bằngcách điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc và các can thiệp xâm lấn để đạtđược sự ổn định hoặc thoái triển Bệnh có thể có thời gian dài, ổn định nhưngcũng có thể trở nên không ổn định bất cứ lúc nào, điển hình là do biến cố xơvữa động mạch cấp tính gây ra bởi vỡ mảng bám hoặc xói mòn Tuy nhiên,bệnh là mạn tính, thường xuyên tiến triển, và do đó nghiêm trọng ngay cả thời

kỳ lâm sàng yên lặng Theo Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019, bệnh mạchvành có thể được phân loại thuận tiện là hội chứng mạch vành cấp tính hoặchội chứng vành mạn (CCS) Tuy nhiên trong nghiên cứu này thuật ngữ ―bệnhmạch vành mạn‖ vẫn được sử dụng thay thế cho hội chứng mạch vành mạn[1], [84]

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp của hội chứng mạch vành mạn (CCS)hay bệnh mạch vành mạn bao gồm:

- Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và/hoặc khó thở ―ổn định‖ nghingờ do bệnh mạch vành

- Bệnh nhân có suy tim hoặc suy thất trái mới khởi phát nghi ngờ dobệnh mạch vành

- Bệnh nhân < 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp hoặc mới tái thôngmạch máu, không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ổn định

- Bệnh nhân > 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp hoặc tái thôngmạch máu, không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ổn định

- Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ do co thắt mạch vành hoặc bệnh lý vimạch vành.

- Bệnh nhân không có triệu chứng, phát hiện bệnh mạch vành qua tầmsoát định kì

1.1.2 Dịch tễ

Báo cáo của nhóm nghiên cứu về bệnh tật toàn cầu từ năm 2013 ước tính

có 17,3 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2013 là liên quan đếnbệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD), tăng 41% kể từ 1990 [62] Mặc dù sốlượng tử vong ASCVD tuyệt đối đã tăng đáng kể từ năm 1990, tỷ lệ tử vongchuẩn hóa theo độ tuổi giảm 22% trong cùng thời kỳ, chủ yếu là do tuổi thayđổi nhân khẩu học và nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới Trong năm

2009 báo cáo từ NHANES của Hoa Kỳ đã công bố nghiên cứu về tỷ lệ hiệnmắc nhồi máu cơ tim được so sánh theo giới tính ở người trung niên (35 đến

54 tuổi) trong khoảng thời gian 1988-1994 và 1999-2004 [153] Theo đó, mặc

dù tỷ lệ hiện mắc nhồi máu cơ tim cao hơn đáng kể ở nam giới so với nữ giớitrong cả hai khoảng thời gian (2,5% so với 0,7% vào năm 1988-1994 và 2,2%

so với 1,0% vào năm 1999-2004) Kết quả cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ mắcbệnh ở nam giới và tăng ở nữ giới

Theo dõi quan sát liên quan đến tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành trọn đời đãđược ghi nhận ở người Mỹ trên 55 tuổi, những người có tối ưu yếu tố nguy cơ(cholesterol toàn phần < 180 mg/dL, huyết áp < 120/80 mm Hg, không hútthuốc, không đái tháo đường) có nguy cơ mắc bệnh tim mạch gây tử vonghoặc nhồi máu cơ tim không tử vong (3,6% so với 37,5% ở nam giới, < 1% sovới 18,3% ở phụ nữ) và đột quỵ gây tử vong hoặc không tử vong (2,3% so với8,3% ở nam, 5,3% so với 10,7% ở nữ) [26] Ở các nước đã phát triển, tỷ lệmới mắc bệnh mạch vành, đặc biệt là tử vong có giảm từ những năm 1970[39], [65] Thông tin về xu hướng cho tổng bệnh nhân bệnh mạch vành bao

gồm bệnh mạch vành mạn, nhồi máu cơ tim và tử vong do mạch vành là khó

để có được Chỉ có các nghiên cứu đoàn hệ dài hạn có dữ liệu như vậy và cácđiều tra chủ yếu tập trung ở Hoa Kỳ Một phân tích từ nghiên cứu REGARDS

và KPSC đã đo lipid nền từ năm 2003 đến 2007 đem so sánh với lipid nềnnhững người tham gia nghiên cứu ARIC từ năm 1987 đến 1989 Các tác giảcho thấy tỷ lệ bệnh tim mạch đã giảm trong những năm gần đây và mối liênquan giữa lipid và bệnh tim mạch có thể bị suy giảm ở các nghiên cứu đươngđại do ưu tiên sử dụng statin cho những người có nguy cơ cao [43]

Xu hướng tỷ lệ tử vong đối với bệnh mạch vành ở nam giới và phụ nữ

và người da đen và người da trắng đã giảm các nước phát triển từ 24% đến50% kể từ năm 1975, mặc dù sự suy giảm đã chậm lại từ năm 1990 Từ năm

1996 đến 2006, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) giảmkhoảng 29% [100] Xu hướng này có liên quan đến việc giảm cả tỷ lệ mắc và

tỷ lệ tử vong trong trường hợp bệnh mạch vành [39] Nguyên nhân của việcgiảm tỷ lệ tử vong đã được đánh giá ở người lớn giữa độ tuổi 25 và 84 tại Hoa

Kỳ từ 1980 đến 2000 [39] Khoảng một nửa sự suy giảm là do những cải tiếntrong trị liệu, bao gồm các biện pháp phòng ngừa thứ phát sau nhồi máu cơtim hoặc tái thông mạch vành, điều trị ban đầu cho hội chứng mạch vành cấp,điều trị suy tim và tái thông mạch cho đau thắt ngực mãn tính Nửa còn lạicủa hiệu ứng này là do thay đổi các yếu tố nguy cơ, bao gồm giảm cholesteroltoàn phần (24%), huyết áp tâm thu (20%), tỷ lệ hút thuốc (12%), và khônghoạt động thể chất (5%) Ngược lại tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) và tỷ lệ mắcbệnh đái tháo đường cùng nhau chiếm 18% tăng số người chết [39], [65].Bảng cập nhật thống kê về bệnh tim và đột quỵ năm 2016 của AHA năm 2013cho thấy tỷ lệ tử vong chung từ ASCVD là 230 trên 100.000 người-năm và tỷ

lệ tử vong bệnh tim mạch xấp xỉ 100 trên 100.000 người-năm được trình bàynhư biểu đồ 1.1 [59] Tỷ lệ tử vong là cao hơn ở nam so với nữ (cao gấp 3 lần

ở độ tuổi 25 đến 34, giảm xuống 1,6 lần ở độ tuổi 75 đến 84) và ở người dađen hơn ở người da trắng, một sự dư thừa biến mất ở tuổi 75.

Tại Việt Nam bệnh động mạch vành đang ngày càng tăng lên rõ rệt Theothống kê của Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 đã có

3222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và đã tử vong 122 trường hợp Trong 6tháng đầu năm 2001, đã có 1725 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim [1] Còn theo

số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ lệ mạch vành tăng dần qua các năm,năm 1991 là 3%, năm 1996 là 6,05%, năm 1999 là 9,5% và tỷ lệ tử vong dobệnh mạch vành chiếm từ 11–36% [9]

Biểu đồ 1.1 Tần suất tử vong bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ theo thời gian [59]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ tim mạch

Nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề xuất cho bệnh mạch vành Cao tuổi làmột yếu tố quyết định đặc biệt quan trọng và nam giới có nguy cơ mắc BMVnhiều hơn phụ nữ trong hầu hết các nhóm tuổi Nghiên cứu INTERHEART từ

52 quốc gia trên toàn cầu cho thấy 9 yếu tố nguy cơ đóng góp vào hơn 90%nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) quỵ bao gồm: hút thuốc lá, rối loạn lipidmáu (RLLP), tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), béo bụng, yếu tố

Bệnh tim mạch Bệnh mạch vành Đột quỵ

tâm lý - xã hội, mức tiêu thụ rau quả, mức uống rượu và hoạt động thể lựchàng ngày [166] Các yếu tố nguy cơ tim mạch sẽ được thảo luận chi tiết hơn

ở phần bên dưới

1.1.3.1 Tuổi tác

Bệnh mạch vành mạn là không phổ biến trước tuổi 40 ở nam giới vàtrước khi mãn kinh ở phụ nữ Ở bất kỳ mức độ LDL-C nào thì nguy cơ bệnhmạch vành ở người cao tuổi đều tăng hơn so với người trẻ tuổi [160] Sự tấncông của bệnh mạch vành ở nữ thì trễ hơn nam từ 10-15 năm, do đó tuổi đượcxem là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở nữ là ≥ 55, còn nam là ≥ 45[76] Nguy cơ mắc bệnh ở phụ nữ tăng lên rất nhiều sau khi mãn kinh, từ 70đến 80 tuổi tỷ lệ mắc bệnh mạch vành mạn là gần giống nhau ở cả hai giới[120]

1.1.3.2 Giới tính

Các mạch máu lão hóa nhanh hơn ở nam giới so với nữ giới Kết quả làphụ nữ trong độ tuổi dưới 50 đã được chứng minh mức độ xơ vữa động mạchthấp hơn đáng kể so với nam giới cùng tuổi Sau 65 tuổi tần số mắc bệnhmạch vành ở phụ nữ tăng lên một phần ba Nguy cơ phát triển bệnh mạchvành giảm 35-50% nếu điều trị bổ sung estrogen Điều này một phần đượcgiải thích bởi tác dụng của estrogen làm tăng HDL-C, giảm LDL-C vàlipoprotein (a), tăng quá trình ôxy hóa LDL-C, fibrinogen và homocystein[160]

1.1.3.3 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch vành Hútthuốc lá cũng góp phần làm co thắt ĐMV Nhiều nghiên cứu cho thấy hútthuốc lá có thể làm tăng khả năng tạo huyết khối trong lòng động mạch vành

Có sự hiệp đồng rất mạnh giữa tăng cholesterol máu và hút thuốc lá trong cơ

chế sinh bệnh nhồi máu cơ tim [160], [166] Hút thuốc lá hiện nay thường làmtăng gấp đôi nguy cơ biến cố bệnh mạch vành [67] Nguy cơ tương đối có thểcao hơn nhiều đối với người hút thuốc nặng Ngưng hút thuốc ở người cóbệnh mạch vành có liên quan đến việc cải thiện tồn tại lâu dài và lợi ích củaviệc cai thuốc lá là điều hiển nhiên trong một vài năm dừng lại [70] Tần suấtlưu hành người hút thuốc lá hiện tại ở Hoa Kỳ đã giảm 50 năm qua và hiệnnằm trong khoảng 15% đến 25% cho nam giới và phạm vi 5% đến 25% chophụ nữ [108].

1.1.3.4 Rối loạn lipid máu

Nồng độ cao của cholesterol toàn phần, LDL-C hoặc non-HDL-C đềuliên quan đến nguy lớn hơn của các sự kiện bệnh mạch vành Gần đây có sựtập trung nhiều hơn vào LDL-C, non-HDL-C, mức độ apolipoprotein B vàcác hạt LDL-C nhỏ đậm đặc là yếu tố quyết định quan trọng của nguy cơASCVD [142], [143] Mức HDL-C cao hơn dường như là bảo vệ tim mạch vàcác yếu tố lối sống như BMI thấp hơn, uống nhiều rượu hơn, nồng độestrogen cao hơn, tránh hút thuốc và hoạt động thể chất lớn hơn chịu tráchnhiệm một phần cho các hiệu ứng HDL-C thuận lợi Tăng nồng độtriglyceride là một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành khi được phân tích songsong với cholesterol Tuy nhiên, khi có thông tin từ cholesterol, HDL-C vàtriglyceride thì triglyceride có hiệu ứng thấp Một số lượng lớn các thửnghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng làm giảm nồng độ LDL-C chuyển thành giảmnguy cơ bệnh mạch vành [42] Tuy nhiên, gần đây non-HDL-C (được tínhbằng cholesterol toàn phần trừ cho HDL-C) cung cấp thông tin nguy cơ lâmsàng là mạnh mẽ so với những chỉ số lipid khác Trong số các bệnh nhân đượcđiều trị bằng liệu pháp statin, đã phát hiện ra rằng ở mức độ điều trị của LDL-

C, non-HDL-C và apo B mỗi trường hợp có liên quan đến nguy cơ biến cốbệnh tái phát thì non-HDL-C cho thấy bằng chứng lớn nhất [117]

1.1.3.5 Tăng huyết áp

Các nghiên cứu dân số đã chỉ ra rằng nguy cơ tăng lên dọc theo mứchuyết áp tăng lên ngay cả trong phạm vi không tăng và liên kết với nguy cơbệnh mạch vành lớn hơn khi sử dụng dữ liệu 2007-2012 NHANES của Hoa

Kỳ [59] Tần suất lưu hành tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặcđang dùng thuốc huyết áp) tăng vô hạn từ ước tính 8% ở người trẻ tuổi đến80% dân số trong độ tuổi trên 75 tuổi, và có rất ít sự khác biệt trong tần suấtlưu hành ước tính cho nam và nữ Trong các phân tích trên người da đen,người da trắng và Tây Ban Nha, nhận thức về tăng huyết áp nói chung làtrong khoảng 70% đến 90%, điều trị huyết áp là trong phạm vi 60% đến 80%

và kiểm soát huyết áp nằm trong khoảng 40% đến phạm vi 60% Có sự khôngđồng nhất đáng kể trong những ước tính trên các nhóm sắc tộc/chủng tộc khácnhau [59] Mối liên quan giữa bệnh mạch vành và huyết áp bị tác động mạnhbởi huyết áp tâm thu hơn so với huyết áp tâm trương và huyết áp tâm thuthường được sử dụng làm thước ước tính nguy cơ cho các biến cố bệnh mạchvành [67] Thay đổi lối sống liên quan đến lượng natri trong chế độ ăn uống

và giảm cân nếu người béo phì được khuyến cáo cho những người có huyết áplớn hơn 120 mmHg tâm thu hoặc 80 mmHg tâm trương Điều trị bằng thuốcthường được khuyến cáo cho người có huyết áp ≥ 140/90 mmHg theo khuyếncáo của hướng dẫn hiện hành [78] Các nhà nghiên cứu cho thấy rằng mụctiêu HA ≤ 120/80 mmHg cho những người đang điều trị hạ huyết áp là hiệuquả hơn mục tiêu truyền thống ≤140/90 mmHg [68]

1.1.3.6 Đái tháo đường

Đề kháng insulin và đái tháo đường nằm trong số các yếu tố nguy cơchính của bệnh tim mạch Đề kháng insulin thúc đẩy xơ vữa động và làm tăngnguy cơ một cách độc lập xơ vữa động mạch Thậm chí, tăng nhỏ đường

huyết lúc đói có liên quan với tỷ lệ tử vong do mạch máu, tử vong do ung thư

và không mạch máu, cái chết của người không ung thư [117]

Sự hiện diện của đái tháo đường, điển hình là týp 2, tăng gấp đôi nguy

cơ bệnh mạch vành cho nam giới và gấp ba lần đối với phụ nữ Sự gia tăngnguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường là do glucose máu tăngcao kéo dài làm rối loạn chức năng nội mạc, đây là yếu tố khởi phát làm thayđổi sự chuyển hóa lipid vào trong mạch máu, tạo điều kiện hình thành mảng

xơ vữa động mạch Do đó sẽ làm bệnh nhân huyết áp cao hơn, rối loạn lipidmáu nhiều hơn và tăng mức độ yếu tố viêm góp phần phát triển bệnh mạchvành [126]

1.1.3.7 Tiền căn gia đình có bênh mạch vành

Di truyền được coi là một yếu tố nguy cơ vì một số rối loạn lipid máu ditruyền (tăng cholesterol máu gia đình) trực tiếp gây ra xơ vữa động mạchsớm, đặc biệt là tiền sử của bệnh mạch vành trong các thành viên gia đìnhtrước tuổi 55 (nam) và 65 (nữ) dẫn đến tăng lên nguy cơ tim mạch tổng thể[160] Nguy cơ mắc BMV là tăng gấp đôi nếu cha hoặc mẹ có tiền sử BMV

và cao hơn nhiều nếu cả cha và mẹ đều có tiền sử của bệnh Đặc biệt nếu cảcha và mẹ đều bị BMV trước 50 tuổi, thì nguy cơ con ruột mắc bệnh cao hơngấp 6 lần [108]

1.1.3.8 Béo phì và hội chứng chuyển hóa

Béo phì là một yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh đi kèm, chẳng hạnnhư bệnh đái tháo đường týp 2, bệnh mạch vành, rối loạn cơ xương và một sốdạng ung thư Tiêu chuẩn thừa cân béo phì cho người trưởng thành châu Ángười được xem là béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2

Một số người đã nghi ngờliệu chính béo phì có phải là một yếu tố nguy cơ thực sự cho bệnh lý timmạch qua tác động của nó đối với mạch máu hay chỉ qua trung gian liên quan

đến không dung nạp glucose, kháng insulin, tăng huyết áp, không hoạt độngthể chất, và rối loạn lipid máu Tuy nhiên béo phì vẫn là dự đoán mạnh mẽ sự

cố bệnh mạch vành

Lượng mỡ thừa ở vùng bụng cũng có liên quan với tăng nguy cơ bệnhmạch vành, nguy cơ này phần lớn là hiển nhiên thông qua các tác dụng đốivới huyết áp, lipid và đái tháo đường Tỷ lệ hiện mắc béo phì ở Hoa Kỳ đãtăng lên rất nhiều trong vài thập kỷ qua và NHANES ước tính rằng 35% namgiới và phụ nữ bị béo phì với BMI lớn hơn 30 kg/m2 [59]

1.1.3.9 Hoạt động thể chất thường xuyên

Hoạt động thể chất có liên quan với nguy cơ thấp hơn bệnh mạch vành.Khuyến cáo hướng dẫn hoạt động thể chất năm 2008 cho người Hoa Kỳkhuyến cáo nên hoạt động thể chất vừa phải hơn 150 phút/tuần hoặc 75 phútđối với hoạt động thể chất mạnh mẽ hoặc một kết hợp tương đương Hoạtđộng thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành 30%, đái tháođường 27%, ung thư vú và ung thư đại tràng 21% đến 25% Ngoài ra còn làmgiảm nguy cơ tăng huyết áp, loãng xương, béo phì và trầm cảm [163]

1.1.3.10 Chế độ ăn uống không hợp lý

Chế độ ăn uống không hợp lý bao gồm ăn ít chất xơ và rau quả, quánhiều calo, nhiều chất béo bão hòa, nhiều muối, không đủ nước, tiêu thụnhiều rượu bia Lượng chất xơ cao ăn vào hàng ngày cũng liên quan với giảmnguy cơ của BMV và đột quỵ so với chế độ ăn lượng chất xơ thấp Nếu uốngrượu nhiều sẽ gây tăng triglyceride máu và huyết áp [149], [154]

1.1.3.11 Các yếu tố nguy cơ mới

Nhiều yếu tố nguy cơ mới đang được nghiên cứu như tăng homocysteinmáu, viêm nhiễm, nhiễm khuẩn, rối loạn hô hấp lúc ngủ Một vài số liệu cho

thấy có sự liên hệ các yếu tố nguy cơ mới này với bệnh tim mạch nhưng chưađược chấp thuận rộng rãi [120].

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Ước tính xác suất của bệnh động mạch vành.

Chỉ dựa vào mô tả các triệu chứng là không đủ để chẩn đoán chính xácbệnh mạch vành mạn Trong khi đó một mảng rộng các phương thức kiểm trachẩn đoán, bao gồm cả điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, hình ảnh tưới máu

cơ tim, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính mạch vành và chụp mạchvành xâm lấn… Tuy nhiên, việc áp dụng bừa bãi các phương thức cận lâmsàng có thể dẫn đến phân loại sai bệnh nhân do sự không hoàn hảo độ nhạy vàtính đặc hiệu của xét nghiệm Hơn nữa, chi phí và nguy cơ cho các biếnchứng và tác dụng phụ bất lợi xét nghiệm cũng vẫn là những cân nhắc quantrọng Do đó, trước khi quyết định xem xét nghiệm chẩn đoán nên được sửdụng hoặc lựa chọn phương thức phù hợp nhất, bác sĩ lâm sàng phải ước tínhxác suất tiền nghiệm bệnh mạch vành (xác xuất xảy ra bệnh mạch vành trướckhi làm xét nghiệm chẩn đoán) cho mỗi bệnh nhân trải qua đánh giá [82] Sau

đó, uớc tính xác suất hậu định (xác suất xảy ra bệnh mạch vành sau khi làmxét nghiệm chẩn đoán bệnh mạch vành) Việc chẩn đoán xác suất bệnh mạchvành được tính toán theo từng bước dưới đây [104]:

Bước 1: Opre = Ppre/ (1 – Ppre)Bước 2: Opost = LR × OpreBước 3: Ppost = Opost / (1 + Opost)Trong đó: Ppre là tính xác suất tiền nghiệm của bệnh mạch vành

Opre là odds tiền nghiệm chẩn đoán bệnh mạch vành

LR tỷ số khả dĩ của xét nghiệm chẩn đoán bệnh mạch vành

Opost là odds hậu định chẩn đoán bệnh mạch vànhPpost là xác suất hậu định bệnh mạch vành

Xác suất tiền định của bệnh mạch vành bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ lưu hành

về bệnh trong dân số được nghiên cứu, cũng như các đặc điểm lâm sàng củamột bệnh nhân Một mô hình dự đoán đơn giản có thể được sử dụng để ướctính xác suất tiền nghiệm (PTP) của bệnh mạch vành dựa trên tuổi, giới tính

và bản chất của các triệu chứng [52] Bảng cập nhật xác suất tiền nghiệm mới

dựa theo Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019 [84] Ước tính PTP mới được

trình bày trong bảng 1.1, có thể giảm đáng kể sự cần thiết của các xét nghiệmkhông xâm lấn và xâm lấn ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành mạn.Theo đó PTP < 5% xem như xác xuất bị bệnh mạch vành mạn thấp, PTP >15% xem như xác suất bệnh mạch vành mạn cao và còn lại xem như xác suấttrung bình

Do đó, theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019 nhận

ra rằng việc thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân có PTP 5-15% phảnánh chặt chẽ hơn thực hành lâm sàng hiện tại, có thể được xem xét đặc biệtnếu các triệu chứng là hạn chế và yêu cầu làm rõ [132], [15] Sở thích củabệnh nhân, nguồn lực tại địa phương và sự sẵn có của các xét nghiệm, đánhgiá lâm sàng và thông tin bệnh nhân phù hợp vẫn rất quan trọng khi đưa raquyết định tiến hành xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn cho từng bệnhnhân khi PTP là 5-15% và khả năng xét nghiệm dương tính giả cao hơn phảiđược xem xét Bệnh nhân có PTP ≤ 5% có thể được giả định là có xác suấtbệnh thấp đến mức xét nghiệm chẩn đoán chỉ nên được thực hiện vì lý dothuyết phục Việc ước tính xác suất tiền nghiệm (PTP) giúp bệnh nhân khôngnên thường xuyên thực hiện các xét nghiệm xâm lấn không cần thiết trừ khilâm sàng hoặc dữ liệu khác cho thấy khả năng cao bị bệnh mạch vành mạn

Bảng 1.1 Xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành [84].

Các mô hình lâm sàng kết hợp thông tin về các yếu tố nguy cơ bệnh timmạch, ECG thay đổi khi nghỉ hoặc vôi hóa mạch vành đã được cải thiện việcxác định bệnh nhân mắc bệnh mạch vành so với tuổi, giới tính và các triệuchứng đơn thuần [132], [63], [65], [159] Do đó, sự hiện diện của các yếu tốnguy cơ của bệnh tim mạch (như tiền căn gia đình mắc bệnh tim mạch, rốiloạn lipid máu, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc và các yếu tốlối sống khác) làm tăng xác suất bệnh mạch vành có thể được sử dụng làmcông cụ thay đổi ước tính PTP Trên ECG có sẵn sóng Q, đoạn ST hoặc sóng

T thay đổi, rối loạn chức năng thất trái gợi ý thiếu máu cục bộ và những pháthiện trên ECG gắng sức, cũng như thông tin về canxi mạch vành thu đượcbằng chụp cắt lớp vi tính (CT), có thể được sử dụng để cải thiện ước tính PTPcủa bệnh mạch vành tắc nghẽn [36], [132]

1.1.4.2 Chọn cận lâm sàng thích hợp

Ở một bệnh nhân có khả năng cao của BMV mạn cao, các triệu chứngkhông đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc đau thắt ngực điển hình ở mức độgắng sức thấp và đánh giá lâm sàng ban đầu (bao gồm siêu âm tim và ECG

gắng sức) cho thấy nguy cơ cao thì tiến hành trực tiếp đến chụp động mạchvành xâm lấn (ICA) mà không kiểm tra chẩn đoán thêm là một lựa chọn hợp

lý Trong những trường hợp như vậy, chỉ định tái thông mạch vành phải dựatrên khẳng định xét nghiệm xâm lấn với sự hẹp có ý nghĩa [50], [152] Ởnhững bệnh nhân khác mà bệnh mạch vành không thể được loại trừ bởi đánhgiá lâm sàng một mình, các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn được đềnghị để thiết lập chẩn đoán và đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch Theokhuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019 sử dụng xét nghiệmkhông xâm lấn đánh giá chức năng hoặc hỉnh ảnh bằng cách sử dụng chụp cắtlớp vi tính mạch vành (CTA) là xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán bệnh mạchvành mạn [84]

Một xét nghiệm đánh giá chức năng hoặc hình ảnh mạch vành có thểđược sử dụng để thiết lập chẩn đoán bệnh mạch vành Một bảng tóm tắt cáccon đường chẩn đoán chính được hiển thị trong biểu đồ 1.2 Đối với các quyếtđịnh tái thông mạch, thông tin về cả hình ảnh và chức năng thiếu máu cục bộ

là cần thiết

Biểu đồ 1.2 Tóm tắt các con đường chẩn đoán chính bệnh mạch vành [84]

1.1.4.3 Tiếp cận chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn

Sơ đồ1.2 Tiếp cận chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn (CCS) theo ESC

2019 [84]

1.2 TỔNG QUAN RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.2.1 Chuyển hóa lipoprotein và xơ vữa động mạch

Các lipid chính của huyết tương là cholesterol và triglyceride được vậnchuyển trong các phức hợp phân tử được gọi là lipoprotein Cấu trúc cơ bảncủa tất cả các lipoprotein là tương tự nhau Chúng chứa một lõi lipid trungtính (triglyceride và cholesterol este) được bao quanh bởi một cực áo chứacholesterol, phospholipid và protein không este hóa (được gọi làapolipoprotein) Các loại chính của lipoprotein bao gồm LDL-C, VLDL-C,HDL-C và chylomicrons Bởi vì lipoprotein có thể được phân tách bằng điện

di, chúng cũng đã được đặt tên theo sự di chuyển của chúng liên quan đến

protein huyết thanh LDL được gọi là beta lipoprotein (apo B), VLDL là tiềnbeta lipoprotein và HDL là alpha lipoprotein (apo A) [129].

Chức năng chính của lipoprotein là vận chuyển triglyceride vàcholesterol Các dạng chính của lipoprotein giàu triglyceride là chylomicron

và VLDL-C [33], [65] Chylomicron được tổng hợp ở gan từ chất béo chế độ

ăn uống, nó được tiết vào tuần hoàn để vận chuyển lipid đến các mô Trongtuần hoàn, chylomicron triglyceride trải qua quá trình thủy phân bởi mộtenzyme là lipoprotein lipase (LPL), nằm trên bề mặt của nội mô mao mạch tếbào và các axit béo được giải phóng trong quá trình ly giải lipid được đưa lênbởi mô mỡ và cơ bắp Ngoài ra, gan tổng hợp triglyceride từ axit béo và kếthợp nó vào các hạt VLDL VLDL triglyceride tương tự trải qua quá trình lygiải, giải phóng axit béo cho mô mỡ và cơ bắp Sau khi ly giải triglyceride,một lipoprotein trung gian gọi là VLDL tàn dư được hình thành Một phầncủa VLDL tàn dư bị loại bỏ bởi thụ thể LDL, nhưng hầu hết VLDL đượcchuyển đổi thông qua các lipoprotein trung gian thành LDL Cái sau được loại

bỏ khỏi tuần hoàn bởi các thụ thể LDL nằm trên bề mặt tế bào gan [129]

Lipoprotein tuần hoàn chứa nhiều protein, được gọi là apolipoprotein[113] Apolipoprotein chính của LDL-C và VLDL-C được gọi là apo B100[85] VLDL cũng chứa apo Cs và apo Es; các apolipoprotein này nhỏ hơn apoB100 LDL-C chỉ chứa apo B100 Thụ thể LDL nhận ra apo B100 và ở mức

độ thấp hơn apo Es Apo CII là cần thiết để kích hoạt lipoprotein lipase(LPL), trong khi apo CIII can thiệp vào hoạt động LPL [155],[34]

Sau khi ăn chế độ ăn có chất béo, ruột cũng hình thành lipoprotein giàutriglyceride được gọi là chylomicrons Triglyceride của chylomicron theo một

lộ trình chuyển hóa tương tự như của VLDL triglyceride Chylomicronstương tác với LPL và giải phóng axit béo, mà chủ yếu đi đến mô mỡ để táiester hóa thành triglyceride Apolipoprotein chính của chylomicrons là apo

B48, đây là phiên bản rút gọn của apo B100 [60] Apo B48 không được thụthể LDL-C công nhận Loại bỏ hầu hết các chylomicron triglyceride trongmột chylomicron tàn dư được loại bỏ bởi gan Con đường loại bỏ không hiểuđầy đủ [129].

Tăng LDL-C huyết tương được chỉ định là yếu tố nguy cơ chính củabệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) Các cơ chế sinh học tăng LDL tạo xơ vữađộng mạch đã được nghiên cứu rộng rãi [147] Các hạt LDL-C lưu hành đivào thành động mạch, nơi chúng được giữ lại bởi interstitial proteoglycans.Thông qua các quy trình chưa được hiểu đầy đủ, LDL trải qua các sửa đổi cấutrúc khiến nó dễ bị đại thực bào tấn công Đại thực bào ăn các hạt LDL-Cbiến đổi và do đó biến đổi thành các tế bào bọt giàu lipid Tích lũy số lượnglớn các tế bào bọt tạo ra các vệt mỡ Một số tế bào bọt chết và giải phóngcholesterol este của chúng vào khoang kẽ, và theo thời gian lõi của lipid ngoạibào mở rộng Sau đó, các tế bào cơ trơn từ môi trường bắt đầu sản xuất môliên kết sợi Mô này tạo thành một lớp phủ của các vệt mỡ, ở đây tổn thươngđược gọi là mảng xơ (u xơ) LDL-C liên tục vào thành động mạch dẫn đếnmột số bước để tiến triển mảng bám [129] Sau nhiều năm, các mảng xơ vữathoái hóa thành các tổn thương phức tạp, trở nên không ổn định và dễ bị vỡ.Khi vỡ, vật liệu mảng bám sẽ chảy vào trong long động mạch, tạo huyết khối

và biến cố tim mạch Ở mỗi giai đoạn của các quá trình, điều trị hạ LDL-Clàm giảm sự tiến triển của mảng bám và giảm khả năng vỡ mảng bám và sựkiện ASCVD cấp tính [49], [61]

Giống như hạt LDL-C ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy

VLDL-C là yếu tố gây xơ vữa [131], [40], [103] Vì lý do này, nhiều nhà nghiên cứuủng hộ kết hợp LDL-C và VLDL-C thành một phần nhỏ của lipoprotein gây

xơ vữa Điều này đã được thực hiện theo một trong hai cách Đầu tiên, có thểkết hợp hàm lượng cholesterol của cả LDL-C lẫn VLDL-C và phần này được

đặt tên là non-HDL-C [103] Cách khác, vì LDL và VLDL có chứa apo B100[24], một số nhà nghiên cứu ủng hộ việc đo tổng số apo B100 so với non-HDL-C Non-HDL-C có lợi thế là nó có sẵn trong thực hành lâm sàng (non-HDL-C được tính = nồng độ cholesterol toàn phần – HDL-C) và vì thế nó baogồm tất cả các hạt có khả năng gây xơ vữa, bao gồm LDL, IDL, VLDL,VLDL tàn dư, các hạt chylomicron và lipoprotein (a).

1.2.2 Vai trò LDL-C và non-HDL-C trong quá trình trị liệu

Hầu hết các hướng dẫn xác định LDL là lipoprotein xơ vữa chính và làmục tiêu chính của điều trị giảm cholesterol [37], [41] Nhưng ngày càng cónhiều bằng chứng cho thấy rằng VLDL tương tự gây bệnh [37], [41] Do đó,nhiều nhà nghiên cứu cho rằng việc kết hợp LDL-C và non-HDL-C thì tốthơn so với LDL-C một mình [77] Non-HDL-C có thể cũng được gọi làcholesterol gây xơ vữa Apolipoprotein chính của LDL-C và VLDL-C là apo

B Theo một số báo cáo, tổng số apo B (hoặc số hạt lipoprotein) là một yếu tố

dự báo tốt hơn về ASCVD hơn LDL-C [93] Ngoài ra, một số báo cáo cho

rằng apo B thì vượt trội hơn so với non-HDL-C về dự đoán ASCVD [141].Nhưng các nhà nghiên cứu khác báo cáo rằng non-DL-C vượt trội so với apo

B [127]

1.2.2.1 Vai trò LDL-C và hiệu quả điều trị

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) cho rằng liệupháp statin làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch tái phát ở những bệnh nhân cóbệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) [21] Giảm nguy cơ tuyệt đối xảy ra bất

kể mức LDL-C nền (hoặc non-HDL-C) Một số RCT báo cáo rằng giảm nguy

cơ bằng điều trị statin kéo dài cho đến khi LDL-C dao động từ 70 đến 80mg/dL [38]

Có hai cách để tiếp cận câu hỏi về mục tiêu cholesterol trong phòngngừa thứ phát Đầu tiên, phân tích tổng hợp CTT cho thấy rằng với mỗi 1

mmol/L hạ LDL-C sẽ giảm 22% nguy cơ tương đối xảy ra các biến cố MACE[42] Trung bình cứ giảm 1% LDL-C, nguy cơ giảm 1% Điều này có nghĩa làgiảm 50% nồng độ LDL-C sẽ giảm 50% nguy cơ Cho nên phân tích tổng hợpnày càng ủng hộ khái niệm về giảm LDL-C càng nhiều thì càng tốt [42].Khuyến cáo ACC/AHA 2013 hoàn toàn chấp nhận kết luận này và khuyếncáo dùng statin cường độ cao ở bệnh nhân ASCVD Ví dụ, điều trị bằngatorvastatin 80 mg/ngày hoặc rosuvastatin 20 mg/ngày sẽ đạt được mục tiêugiảm 50% nồng độ LDL-C Dựa trên thử nghiệm IMPROVE-IT, thậm chí còngiảm LDL-C lớn hơn (ví dụ: ≥ 60%) bằng cách thêm ezetimibe vào statincường độ cao có thể được khuyến cáo bởi cùng một lý do như trên [32], [79].

Một cách tiếp cận khác cho mục tiêu cholesterol có thể dựa trên phântích các thử nghiệm statin kiểm tra mức giảm nguy cơ tối đa có thể đạt đượcbằng cách giảm nồng độ cholesterol [30] Kết quả phân tích này cho thấy rằngLDL-C ―càng thấp càng tốt‖ cho việc giảm cholesterol Với mức thấp nhấtLDL-C (hoặc non-HDL-C) đi kèm với nguy cơ thấp nhất là các biến cốMACE trong tương lai Mối quan hệ này được giữ ở mức LDL-C < 50 mg/dL

và kết quả này tương tự với non-HDL-C Tại điểm thấp nhất, mục tiêu LDL-C

để phòng ngừa thứ phát có thể được đặt một cách hợp lý tại < 70 mg/dL,nhưng dựa trên thử nghiệm IMPROVE-IT một số trường hợp có thể đượcthực hiện cho một mục tiêu vẫn thấp hơn [32], [79] Trong thực hành lâmsàng, vẩn tiếp tục xem việc đạt được LDL-C < 70 mg/dL là tối ưu ở bệnhnhân bệnh mạch vành mạn [101]

1.2.2.2 Điều trị hạ lipid máu và nguy cơ tồn dư bệnh mạch vành

Không có nghi ngờ gì về mối quan hệ giữa các mức độ huyết tươngLDL-C và nguy cơ của bệnh mạch vành, cũng như về lợi ích điều trị hạ lipidnhư điều trị bằng statin Qua hai thập kỷ qua, một số thử nghiệm lâm sàng đốichứng ngẫu nhiên, bao gồm nghiên cứu 4S [119], nghiên cứu Long-Term

Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) [139], [46], nghiêncứu JUPITER [114], đã chứng minh tác dụng có lợi của statin trong giảmnguy cơ bệnh mạch vành Như vậy, các chất làm giảm lipid đã trở thành mộtliệu pháp chính trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát các biến cố tim mạchchính (MACE) [58], [75], [89] Tuy nhiên, bất chấp sự thành công của hạLDL-C, có chứng minh cho thấy sự tồn tại dai dẳng nguy cơ bệnh mạch vànhtrong tương lai [95], [123].

Có bằng chứng cho thấy rằng bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C < 70mg/dL được đề xuất theo khuyến cáo hiện hành ở những bệnh nhân có nguy

cơ rất cao vẫn có thể để lại nguy cơ tồn dư cao của các biến cố tim mạchchính (MACE) Theo đó, nguy cơ tồn dư tim mạch được định nghĩa như lànguy cơ của các biến cố tim mạch vẫn tồn tại ở mỗi cá nhân mặc dù đã đạtđược các mục tiêu điều trị đối với LDL-C, huyết áp và đường huyết theo tiêuchuẩn mục tiêu điều trị hiện hành [59] Trong thử nghiệm 4S, bệnh nhân đượcđiều trị bằng statin trải qua biến cố bệnh mạch vành xấp xỉ 19% (so với 28%với giả dược) trong thời gian nghiên cứu 5 năm [145], [118]; thử nghiệmCARE, bệnh nhân được điều trị bằng 40 mg Pravastatin giảm 28% biến cốtim mạch theo dõi trong 5 năm, nhưng nguy cơ tồn dư của MACE vẫn là10,2% so với 13,2% ở bệnh nhân sử dụng giả dược [73], [97] Kết quả tương

tự đã được quan sát trong các nghiên cứu HPS [108], [115] Ngoài ra, mộtphân tích tổng hợp bao gồm 90056 cá nhân từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên báocáo rằng liệu pháp statin làm giảm 23% nguy cơ biến cố tim mạch chính vớigiảm 1 mmol/L LDL-C Tuy nhiên, nguy cơ tồn dư của MACE trong khoảngthời gian 5 năm vẫn cao là 14% của nhóm statin so với 18% của giả dược[22]

Tiếp tục, các phân tích tiếp theo đã đánh giá hiệu quả của điều trị bằngstatin cường độ cao đối với việc giảm LDL-C chuyên sâu hơn Trong nghiên

cứu TNT điều trị bằng atorvastatin 80 mg mỗi ngày có liên quan đến giảm22% nguy cơ tương đối của MACE so với điều trị bằng atorvastatin 10 mgmỗi ngày và cứ 11 bệnh nhân thì có một biến cố tim mạch trong 5 năm theodõi Ngoài ra, trong nghiên cứu IDEAL và nghiên cứu PROVE IT-TIMI 22với liệu pháp statin cường độ cao (80 mg atorvastatin mỗi ngày) đã chứngminh giảm nguy cơ bệnh tim mạch lớn hơn khi so sánh với điều trị statincường độ vừa phải Nhưng nguy cơ tồn dư trong liệu pháp statin cường độcao lần lượt là 22,4% và 12%, mặc dù mức LDL-C trung bình không tăng[106], [146], [165] Nói cách khác vẫn tồn tại nhiều nguy cơ tồn dư dẫn đếncác biến cố tim mạch trong tương lai mặc dù đã bao gồm cả liệu pháp statincường độ cao, trong số đó non-HDL-C đã được chứng minh là một trong cácyếu tố nguy cơ tồn dư tim mạch [59], [98] Kể từ khi nguy cơ tồn dư bệnhmạch vành còn tồn tại bất chấp liệu pháp statin cường độ cao, việc xem xétcác liệu pháp bổ sung đã được nhắc nhở để giảm nguy cơ hơn nữa bệnh timmạch Thật vậy, liệu pháp bổ sung đã được chứng minh qua nghiên cứuIMPROVE-IT qua lợi ích bổ sung thêm ezetimibe vào simvastatin mức độvừa phải đã làm giảm tỷ lệ MACE đáng kể trong tương lai [32], [79], [88].

Non-HDL-C đã được chứng minh là một trong các yếu tố nguy cơ tồn

dư bệnh tim mạch [59], [98] Tuy nhiên, trái ngược với LDL-C, non-HDL-C

ít được chú ý hơn và vẫn là mục tiêu điều trị đồng thời liên quan đến LDL-Choặc là mục tiêu phụ khi triglyceride > 200 mg/dL trong các hướng dẫn hiệnhành [24], [76] Nói về non-HDL-C thì nó định lượng tất cả các lipoproteinchứa apolipoprotein B bao gồm LDL-C, VLDL-C, IDL-C, Chylomicrons vàcác lipoprotein giàu triglyceride khác Tất cả các chất trên có đóng góp chonguy cơ xơ vữa được tính bằng non-HDL-C chứ không phải chỉ có LDL-Cđơn độc [141] Ngoài ra, non-HDL-C được tính toán đơn giản bằng cách tổnglượng cholesterol trừ cho nồng độ HDL-C và không bị ảnh hưởng bởi các

điều kiện nhịn ăn, có thể mang lại sự thuận tiện cho bệnh nhân [54] Vì những

lý do này, tầm quan trọng của non-HDL-C trong việc dự đoán nguy cơ bệnhmạch vành đang được công nhận Hiện nay, một số hướng dẫn quan trọng,bao gồm khuyến cáo của Hội Xơ vữa Quốc tế (IAS) 2014 [74] và mới đây(9/2014) Hội Lipid Quốc gia Hoa Kỳ (NLA) [76] đều thống nhất cần xem xétđiều trị và nhấn mạnh mục tiêu non-HDL-C với các chứng cứ ảnh hưởng lênnguy cơ tim mạch và điều trị rối loạn lipid đơn giản hóa bằng điều trị mụctiêu non-HDL-C Trong đó IAS và NLA còn xem non-HDL-C như mục tiêuchính và LDL-C như mục tiêu thay thế cho điều trị rối loạn lipid máu [74],[76] Tuy nhiên, liệu non-HDL-C hay LDL-C là dấu hiệu tốt hơn phản ánhnguy cơ bệnh mạch vành vẫn còn gây tranh cãi

1.2.3 So sánh non-HDL-C với LDL-C

1.2.3.1 Non-HDL-C như một công cụ dự đoán tốt hơn cho bệnh mạch vành

Như chúng ta đã biết các thử nghiệm về hiệu quả điều trị hạ lipid máu

đã chỉ ra rằng lợi ích về tim mạch của statin có thể vượt xa ảnh hưởng củachúng đối với mức độ LDL-C Do đó, LDL-C có thể không phải là tham sốlipid tốt nhất để dự đoán nguy cơ tim mạch hoặc để định lượng tác dụng bảo

vệ của các tác nhân hạ lipid máu

Một số nghiên cứu đã điều tra các mối quan hệ giữa LDL-C hoặc HDL-C và nguy cơ bệnh mạch vành trong ba thập kỷ qua Cụ thể, Vào năm

non-2001 nghiên cứu Lipid Research Clinics Program Follow-up Study được thiết

kế để xác định xem liệu non-HDL-C có thể hữu ích trong việc dự đoán tỷ lệ

tử vong mạch vành mạn sau 19 năm theo dõi ở 2406 đàn ông và 2056 phụ nữ[47] Kết quả ở nam giới, những người trong nhóm non-HDL-C > 220 mg/dLkhi so với những người non-HDL-C < 160 mg/dL thì có tỷ số rủi ro (HR) chobệnh mạch vành trong tương lai là 2,14 (KTC 95%, 2,50 - 3,04) Tiếp tục,

những người trong nhóm có LDL-C > 190 mg/dL khi so với những ngườiLDL-C > 130 mg/dL thì có tỷ số rủi ro (HR) cho bệnh mạch vành trong tươnglai là 1,77 (KTC 95%, 1,22 - 2,59) Kết quả tương tự ở phụ nữ [47].

Một nghiên cứu bệnh chứng khác có 18225 người tham gia từ nghiêncứu Health Professionals Follow-up Study để so sánh non-HDL-C và LDL-Cnhư các yếu tố dự đoán của bệnh mạch vành Sau khi hiệu chỉnh các yếu tốphù hợp, nguy cơ tương đối của bệnh mạch vành ở nhóm ngũ phân vị caonhất so với nhóm ngũ phân vị thấp nhất thì tỷ số nguy cơ RR là 2,76 (KTC95%, 1,66 - 4,58) đối với non-HDL-C và 1,81 (KTC 95%, 1,12 - 2,93) đối vớiLDL-C Khi nào non-HDL-C và LDL-C được điều chỉnh lẫn nhau, chỉ non-HDL-C được dự đoán bệnh mạch vành, cho thấy rằng non-HDL-C có thể liênquan chặt chẽ hơn với nguy cơ bệnh mạch vành hơn LDL-C [122] Tương tự,

dữ liệu từ nghiên cứu Framingham Heart Study (2693 nam và 3101) sau khihiệu chỉnh đa biến thì không có liên quan được tìm thấy giữa LDL-C và nguy

cơ mắc bệnh mạch vành mạn trong cùng mức độ non-HDL-C Trong khi ởcùng mức độ LDL-C, có sự liên quan mạnh mẽ và được phân loại giữa non-HDL-C và nguy cơ mắc bệnh mạch vành đã được quan sát [99]

Gần đây, một phân tích tổng hợp bao gồm 8 thử nghiệm statin được tìmthấy bệnh nhân đang điều trị LDL-C < 100 mg/dL nhưng non-HDL-C > 130mg/dL tỷ số rủi ro (HR) cho bệnh mạch vành trong tương lai bằng 1,32 (KTC95%, 1,17 - 1,50) so với đạt cả hai mục tiêu về LDL-C và non-HDL-C.Ngược lại, bệnh nhân đang điều trị LDL-C > 100 mg/dL nhưng non-HDL-C <

130 mg/dL có tỷ số rủi ro (HR) tương tự mắc bệnh mạch vành là 1,02 (KTC95%, 0,92-1,12) so với những người đạt được cả hai mục tiêu [31] Năm

2013, Tổ chức Dinh dưỡng và Ung thư của châu Âu (EPIC) đã nghiên cứudân số chứa 25639 nam và nữ từ 45 đến 79 tuổi, nghiên cứu nhận thấy rằng tỷ

số rủi ro (HR) được hiệu chỉnh đa biến cho mắc bệnh mạch vành tương lai là

1,22 (KTC 95%, 1,17 - 1,27) cho LDL-C và 1,26 (KTC 95%, 1,20 - 1,31)tương ứng với non-HDL-C Trong đó, tỷ số rủi ro (HR) mắc bệnh mạch vànhtương lai hiệu chỉnh đa biến ở nhóm cao nhất là 1,67 (KTC 95%, 1,47-1,91)cho LDL-C và 1,87 (KTC 95%, 1,62-2,15) cho non-HDL-C [144].

Năm 2017, một nghiên cứu hồi cứu đã dự đoán non-HDL-C đạt đượcmục tiêu và biến cố tim mạch chính lâu dài ở Thái Lan sau nhồi máu cơ timcấp so với LDL-C đạt được mục tiêu Trong thời gian trung bình theo dõi 2,6năm trong số 868 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, 34,4% đạt được mục tiêunon-HDL-C, 23,7% đạt được LDL-C mục tiêu và 21,2% bị các biến cố timmạch chính (MACE) So với những mức non-HDL-C < 100 mg/dL, bệnhnhân có non-HDL-C > 130 mg/dL có tỷ số rủi ro (HR) cho MACE là 3,15(KTC 95%, 1,46 - 6,80) Tuy nhiên, so với mức LDL-C < 70 mg/dL, bệnhnhân có LDL-C > 100 mg/dL có liên quan đến việc giảm nguy cơ MACE(HR = 0,42; KTC 95%, 0,18 - 0,98) sau khi ghép trực tiếp so sánh với mức độnon-HDL-C Những kết quả này cho thấy rằng non-HDL-C là một yếu tố dựbáo tốt hơn về MACE trong tương lai sau nhồi máu cơ tim cấp [161] Trongmột phân tích đoàn hệ lớn về khoảng 62.428 người được điều trị bằng statin

bị đái tháo đường týp 2 ở California, mức độ non-HDL-C cho phòng ngừatiên phát bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường được đánh giá Sau khihiệu chỉnh, nguy cơ xảy ra biến cố bệnh mạch vành thấp hơn với non-HDL-Cđạt mục tiêu (p < 0,001) So với mức non-HDL-C ≥ 160 mg/dL thì nhómnon-HDL-C < 80 mg/dL có tỷ số rủi ro (HR) = 0,59 (KTC 95%, 0,51-0,68)[125] Những phát hiện này khẳng định non-HDL-C là tốt hơn LDL-C trong

dự đoán về MACE trong tương lai

1.2.3.2 Non-HDL-C là mục tiêu điều trị hạ lipid tốt hơn

Ngoài trừ khả năng là yếu tố tiên lượng tốt cho bệnh mạch vành Nhiềunhà nghiên cứu xem xét non-HDL-C là một mục tiêu trong điều trị, một số

hướng dẫn trên toàn thế giới đã chỉ định các mục tiêu phụ cho non-HDL-C (<

100 mg/dL và < 130 mg/dL) khi LDL-C đã đạt mục tiêu lần lượt ở nhữngbệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ cao, với mức triglyceride trong khoảng200-500 mg/dL Bằng chứng cho thấy các tác nhân trong điều trị hạ lipid máu

để giảm nguy cơ tim mạch, chẳng hạn như statin thì cũng làm hạ non-HDL-C.Năm 2008, một phân tích hậu định, dữ liệu kết hợp từ 2 thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên và đoàn hệ trong đó 10.001 bệnh nhân từ thử nghiệm TNT và8.888 bệnh nhân từ thử nghiệm IDEAL với đối tượng bệnh mạch vành mạnvới liều thông thường hoặc điều trị statin cường độ cao [87] Nghiên cứu chothấy trong các mô hình với LDL-C và non-HDL-C có liên quan tích cực vớikết quả tim mạch Khi LDL-C và non-HDL-C cùng đưa vào phân tích đồngthời, mối liên quan giữa LDL-C và các MACE đã bị mất, trong khi non-HDL-

C vẫn giữ mối liên hệ chặt chẽ với sự xảy ra các MACE đó (HR = 1,31; KTC95%, 1,19 -1,44) [87] Những kết quả này chỉ ra rằng ở những bệnh nhân điềutrị hạ lipid máu, mức độ non-HDL-C liên quan chặt chẽ hơn đến kết quả timmạch hơn mức LDL-C Thêm nữa, để khám phá sâu sắc mối quan hệ giữagiảm non-HDL-C và giảm nguy cơ bệnh tim mạch thì vào năm 2009Robinson và công sự thực hiện một phân tích tổng hợp và chỉ ra rằng đối vớistatin, mỗi lần giảm 1% non-HDL-C dẫn đến giảm nguy cơ tương đối bệnhmạch vành là 0,99% (KTC 95%, 0,98-1,00) trong 4,5 năm theo dõi và tương

tự kết quả được thể hiện bằng cách sử dụng các chất làm giảm lipid khác nhưfibrate và niacin [130]

Tiếp tục dữ liệu từ 1792 cá nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da(PCI) từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 12 năm 2009 đã được phân tích bởi Lee[96] Tất cả các tham số biến thiên LDL-C và non-HDL-C là các yếu tố dựđoán độc lập cho MACE sau khi hiệu chỉnh mạnh mẽ yếu tố gây nhiễu Cáctác giả đã chứng minh rằng tăng 1 độ lệch chuẩn của LDL-C và non-HDL-C

lần lượt làm tăng 34% nguy cơ mắc MACE (HR = 1,34; KTC 95%, 1,52) và 37% (HR = 1,37; KTC 95%, 1,20 -1,57) tương ứng Một phân tíchkhác từ Tehran Lipid and Glucose Study bao gồm 5474 người tham gia chothấy trong thời gian theo dõi trung bình 8,9 năm và sau đó hiệu chỉnh, mỗi lầntăng 1 độ lệch chuẩn của LDL-C hay non-HDL-C thì tương ứng có liên quanđến 12% (HR = 1,15; KTC 95%, 1,05 - 1,21) và 16% (HR = 1,38; KTC 95%,1,25 - 1,46) ở bệnh nhân đáo tháo đường týp 2 [90] Những phát hiện chỉ rarằng non-HDL-C có thể là một mục tiêu tốt hơn của điều trị hạ lipid.

1,18-1.2.4 Khuyến cáo giá trị mục tiêu non-HDL-C

Khuyến cáo của ESC 2019 và ACC/AHA 2018 đều tối đa hóa việc sửdụng liệu pháp statin với cường độ điều trị phù hợp cho từng mức nguy cơ[69], [102] Mỗi hướng dẫn đều đưa ra khuyến cáo riêng biệt cho những đốitượng tăng nguy cơ tim mạch dựa trên những yếu tố nguy cơ, yếu tố bổ sung,yếu tố tăng cường Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% là tương tự giữa 2 khuyếncáo, mặc dù ACC/AHA sử dụng mục tiêu LDL-C ≥ 70 mg/dL cho việc thêmcác thuốc điều trị khác không phải là nhóm statin dựa trên tiêu chuẩn chọnbệnh của những thử nghiệm lâm sàng Trong khi đó, khuyến cáo ESC lại đưa

cố trước đó, không áp dụng trên những bệnh nhân xơ vữa mạch máu mức độtrung bình không triệu chứng được ghi nhận trên chụp mạch máu Do đó, kết