tỷ lệ hạ huyết áp tư thế và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi ngoại trú tại phòng khám lão khoa

HHATT cũng thường xảy ra vào buổi sáng,điều này được giải thích là khi nằm lâu sẽ làm giãn hệ tĩnh mạch chi dướinhiều hơn, giảm tính đàn hồi của động mạch và giảm chức năng của các ápthụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

TẠI PHÒNG KHÁM LÃO KHOA

Ngành: Nội khoa (Lão khoa)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệunêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kìcông trình nào khác.

Nguyễn Đoàn Ngọc Mai

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử của HHATT: 4

1.2 Định nghĩa HHATT: 5

1.3 Cơ chế điều hòa huyết áp bình thường: 5

1.3.1 Điều hòa nhanh: 5

1.3.2 Điều hòa chậm: 7

1.4 Sinh lý bệnh của HHATT: 8

1.5 Phân loại HHATT: 10

1.5.1 HHATT tâm thu và tâm trương: 10

1.5.2 HHATT theo đáp ứng nhịp tim: 10

1.5.3 HHATT theo triệu chứng: 12

1.6 HHATT ở người cao tuổi: 12

1.7 Các yếu tố có liên quan đến HHATT: 14

1.8 Hậu quả của HHATT: 16

1.9 Phương tiện và phương pháp đo huyết áp tư thế: 17

1.9.1 Đo HATT nằm và đứng: 17

1.9.2 Đo HATT nằm và ngồi: 18

1.9.3 Đo HATT ngồi và đứng: 18

1.9.4 Nghiệm pháp bàn nghiêng: 18

1.10Đánh giá tình trạng suy yếu ở người cao tuổi: 19

1.11Các nghiên cứu hiện nay về HHATT: 19

1.11.1Các nghiên cứu trên thế giới: 19

1.11.2Các nghiên cứu tại Việt Nam: 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 23

2.2.1 Dân số mục tiêu: 23

2.2.2 Dân số chọn mẫu: 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 23

2.4 Thu thập dữ liệu: 24

2.4.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số: 24

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu: 31

2.4.3 Công cụ thu thập dữ liệu: 31

2.4.4 Kỹ thuật đo huyết áp : 32

2.4.5 Kiểm soát sai lệch thông tin: 33

2.5 Xử lý và phân tích số liệu: 33

2.5.1 Mục tiêu 1: 33

2.5.2 Mục tiêu 2: 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu: 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu: 36

3.1.1 Tuổi: 36

3.1.2 Giới tính: 37

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI): 39

3.1.4 Đặc điểm hội chứng lão hóa: 39

3.1.5 Các bệnh lý nội khoa đi kèm: 40

3.1.6 Các thuốc đang dùng: 40

3.2 Mục tiêu 1: Tỷ lệ và đặc điểm HHATT của dân số nghiên cứu: 41

3.2.1 Tỷ lệ HHATT: 41

3.2.2 Phân loại HHATT: 42

3.3 Mục tiêu 2: Mối liên quan giữa HHATT với các yếu tố: 44

3.3.1 Mối liên quan giữa HHATT với các yếu tố nhân khẩu học: 44

3.3.2 Mối liên quan giữa HHATT và té ngã: 47

3.3.3 Mối liên quan giữa HHATT và suy yếu: 48

3.3.4 Mối liên quan giữa HHATT và đa bệnh, đa thuốc: 50

3.3.5 Mối liên quan giữa HHATT với các bệnh lý nội khoa đi kèm: 51

3.3.6 Mối liên quan giữa HHATT và các thuốc đang dùng: 57

3.3.7 Phân tích đa biến: 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu: 63

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ: 63

4.1.2 Đặc điểm hội chứng lão hóa: 65

4.1.3 Đặc điểm các bệnh lý nội khoa đi kèm: 67

4.1.4 Đặc điểm các thuốc đang dùng: 67

4.2 Mục tiêu 1: Tỷ lệ và phân loại HHATT của dân số nghiên cứu 69

4.2.1 Tỷ lệ HHATT: 69

4.2.2 Phân loại HHATT: 71

4.3 Mục tiêu 2: Mối liên quan giữa HHATT và các yếu tố 73

4.3.1 Mối liên quan giữa HHATT và các yếu tố nhân khẩu học: 73

4.3.2 Mối liên quan giữa HHATT và té ngã: 76

4.3.3 Mối liên quan giữa HHATT và suy yếu: 77

4.3.4 Mối liên quan giữa HHATT và đa bệnh, đa thuốc: 79

4.3.5 Mối liên quan giữa HHATT và các bệnh nội khoa đi kèm: 80

4.3.6 Mối liên quan giữa HHATT và các thuốc đang dùng: 83

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 88

KẾT LUẬN 89KIẾN NGHỊ 90TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

BẢN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

(Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày)

(Chỉ số khối cơ thể)

(Khoảng tin cậy 95%)IADL Instrumental Activities of Daily Living

(Hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày)

(Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày)

DANH MỤC CÁC BẢNG

ảng Nguyên nhân HHATT theo đáp ứng nhịp tim [61] 11

ảng Các nhóm thuốc gây HHATT 15

ảng Các bệnh lý có liên quan với HHATT 16

ảng Đặc điểm về tuổi của dân số nghiên cứu (N = 414): 36

ảng Đặc điểm hội chứng lão hóa (N = 414) 39

ảng Các bệnh lý nội khoa đi kèm (N = 4 4) 40

ảng 4 Các thuốc đang dùng (N = 4 4) 40

ảng Phân loại HHATT tâm thu và tâm trương (N = 98) 42

ảng Tỷ lệ HHATT theo các thời điểm (N = 98): 43

ảng Phân loại HHATT theo đáp ứng tăng nhịp tim (N = 98) 43

ảng 8 Phân loại HHATT theo triệu chứng (N = 98) 44

ảng 9 Đánh giá tính khuynh hướng của HHATT theo nhóm tuổi 45

ảng Tính khuynh hướng của HHATT theo độ suy yếu: 49

ảng Mối liên quan đơn biến giữa HHATT và các bệnh nội khoa (N = 414) 51

ảng Đánh giá tính khuynh hướng của HHATT theo độ THA 53

ảng Đo lường mối liên quan giữa HHATT và độ THA sau khi phân tích đa biến: 54

ảng 4 Mối liên quan giữa HHATT và THA chưa kiểm soát (n = 258): 54

ảng Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến 56

ảng Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến 56

ảng Phân tích đơn biến mối liên quan giữa HHATT và các thuốc đang dùng 58

ảng 8 Mối liên quan giữa HHATT với metformin sau khi phân tầng theo tăng huyết áp 60

ảng 9 Mối liên quan giữa HHATT với sulfonylurea sau khi phân tầng

theo tăng huyết áp 60

ảng Phân tích hồi quy logistic đa biến: 61

ảng 4 So sánh đặc điểm về tuổi giữa các nghiên cứu 63

ảng 4 So sánh đặc điểm về giới giữa các nghiên cứu 64

ảng 4 So sánh đặc điểm về BMI giữa các nghiên cứu 64

ảng 4 4 So sánh phương pháp đánh giá suy yếu và đo huyết áp tư thế giữa các nghiên cứu 65

ảng 4 Đặc điểm bệnh nội khoa giữa các nghiên cứu: 67

ảng 4 Đặc điểm sử dụng thuốc giữa các nghiên cứu: 68

ảng 4 So sánh tỷ lệ HHATT giữa các nghiên cứu: 69

ảng 4 8 Phân loại HHATT tâm thu và tâm trương theo các nghiên cứu: 71

ảng 4 9 Mối liên quan giữa HHATT và giới tính trong một số nghiên cứu: 75 ảng 4 Mối liên quan giữa HHATT và BMI trong các nghiên cứu 76

ảng 4 Mối liên quan giữa HHATT và đa thuốc theo các nghiên cứu: 79

ảng 4 So sánh mối liên quan giữa thuốc hạ áp và HHATT trong nghiên cứu của tác giả Stefano và của chúng tôi sau khi phân tích đa biến 84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính 38

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ chỉ số khối cơ thể 39

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ HHATT 42

Biểu đồ 3.5 Phân bố HHATT theo nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.6 Phân bố HHATT theo giới tính 46

Biểu đồ 3.7 Phân bố HHATT theo BMI 47

Biểu đồ 3.8 Phân bố HHATT theo té ngã 48

Biểu đồ 3.9 Phân bố HHATT theo mức độ suy yếu 49

Biểu đồ 3.10 Phân phối HHATT theo tình trạng đa bệnh 50

Biểu đồ 3.11 Phân bố HHATT theo đa thuốc 51

Biểu đồ 3.12 Phân bố HHATT theo độ THA 53

Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa huyết áp tâm thu khi nằm và độ giảm huyết áp tâm thu khi vừa đứng lên 55

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ suy yếu và HHATT theo tuổi trong nghiên cứu của Chen [22] 66

Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ HHATT theo nhóm tuổi trong nghiên cứu Honolulu [57] 74 Biểu đồ 4.3 Tương quan giữa HATT khi nằm và độ giảm HATT khi đứng lên trong nghiên cứu của tác giả Puisieux và cộng sự [68] 83

Hạ huyết áp tư thế có tính hằng định thấp Theo nghiên cứu của tác giảAvraham Weiss, tỷ lệ HHATT vào buổi tối thấp hơn có ý nghĩa thống kê sovới buổi sáng ( p < 0,05) và buổi trưa (p = 0,03); tính hằng định của HHATTthấp (hệ số kappa = 0,2) [86] HHATT cũng thường xảy ra vào buổi sáng,điều này được giải thích là khi nằm lâu sẽ làm giãn hệ tĩnh mạch chi dướinhiều hơn, giảm tính đàn hồi của động mạch và giảm chức năng của các ápthụ quan [14],[38],[90],[49].

Hạ huyết áp tư thế gây nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với người caotuổi như làm tăng nguy cơ té ngã, là yếu tố nguy cơ của suy giảm nhận thức,biến cố tim mạch và tử vong Theo một phân tích gộp về mối liên quan giữaHHATT với nguy cơ tim mạch, đột quỵ, suy giảm nhận thức, té ngã và nguy

cơ tử vong chung cho thấy HHATT có liên quan với biến cố tim mạch (biến

cố mạch vành, suy tim, rối loạn nhịp) và làm tăng nguy cơ tử vong chung (HR

= 1,36; 95% CI (1,13-1,63); p < 0,001) [10] Các nghiên cứu cho biết

HHATT có tỷ lệ hiện mắc từ % đến 50% ở người cao tuổi suy yếu tại việndưỡng lão [23],[37],[64],[72] Theo tác giả Ooi WL và cộng sự, nghiên cứu

về mối liên quan giữa HHATT và nguy cơ té ngã tái phát năm tại Mỹ,trên 844 người cao tuổi trong viện dưỡng lão có tiền căn té ngã trong vòngtháng trước, thời gian theo dõi là , năm; cho kết quả là HHATT làm tănggấp đôi nguy cơ té ngã tái phát (RR = 2,6; 95%CI = 1,7 - 4,6) và mối liênquan giữa HHATT và té ngã là độc lập với các yếu tố dịch tễ và các yếu tốnguy cơ khác [64]

Các nghiên cứu tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại, đa phần chỉquan tâm tăng huyết áp (THA) mà chưa quan tâm đến hạ huyết áp tư thế Một

số nghiên cứu về hạ huyết áp tư thế thì quan tâm chủ yếu đến đối tượng làngười bệnh có tăng huyết áp, đái tháo đường và người cao tuổi trong cộngđồng mà chưa đề cập đến người cao tuổi tại phòng khám, là đối tượng thườngmắc các bệnh mạn tính, nên có nhiều nguy cơ HHATT Trong khi đó,HHATT lại gây nhiều hậu quả nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ tử vong ởngười cao tuổi [10]

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ hạ huyết

áp tư thế và các yếu tố liên quan trên người bệnh (NB) cao tuổi ngoại trú tạiphòng khám Lão nhằm trả lời câu hỏi là có nên đo huyết áp tư thế thường quycho tất cả người bệnh cao tuổi tại phòng khám hay chỉ cần đo các trường hợp

có nguy cơ HHATT? Và các yếu tố nào là yếu tố nguy cơ của HHATT?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ HHATT và các yếu tố liên quan trên NB cao tuổi khámbệnh ngoại trú tại phòng khám Lão khoa bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng/ 9 đến tháng 05/2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử của HHATT:

Năm 9 , hai nhà sinh lý học tại New York, Bradbury và Eggleston,lần đầu tiên mô tả 3 NB có tình trạng hạ huyết áp theo tư thế [17] Điểm chínhcủa hội chứng này là sự giảm nhanh huyết áp khi đứng với rối loạn nhịp tim,kèm theo tiền căn ngất nhiều lần năm sau, hai nhà lâm sàng Thụy Điển,jure và Laurell, đã viết bài báo có tựa đề là “Thiếu máu động mạch theo tưthế”; mô tả sự tăng nhịp tim, hạ huyết áp và rối loạn đáp ứng sinh lý trênngười suy yếu trẻ tuổi [15] Tuy nhiên, Laubry và Doumer là hai người đầutiên dùng cụm từ HHATT (l’hypotension orthostatique) vào năm 9 , nhằm

mô tả sự kém đáp ứng với tư thế dựa trên nghiên cứu của Bradbury vàEggleston [94]

Sau đó, cụm từ này được sử dụng phổ biến để mô tả các rối loạn huyếtđộng theo tư thế Dẫu vậy, năm 9 , raunwald và Wagner gợi ý cụm từ suyyếu hệ tự chủ đơn thuần (PAF-pure autonomic failure, còn được gọi là hộichứng Bradbury-Eggleston hoặc HHATT nguyên phát) do tổn thương hệ tựchủ là chủ yếu, một dạng khác với các rối loạn tư thế khác [18] Tiếp theo đó,Shy và Drager đã mô tả HHATT do nguyên nhân thần kinh [79] Vào thờiđiểm này, các nghiên cứu về HHATT chưa có hướng dẫn chuẩn Năm 98 ,xuất hiện nhiều tổng quan hệ thống của HHATT tập trung vào HHATT donguyên nhân thần kinh

Năm 99 , các nghiên cứu sinh lý đã cung cấp các thông tin chính xáchơn về các thay đổi huyết động của HHATT, và giúp tạo nên đồng thuận đầutiên về HHATT năm 99 Đồng thuận này đã định nghĩa rõ ràng tiêu chuẩnchẩn đoán HHATT, giúp phát triển các nghiên cứu dịch tễ về vấn đề nàynhằm tìm tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan Song song đó, các nghiên

cứu khác cũng được tiến hành nhằm tìm nguyên nhân, phân loại và cách điềutrị HHATT.

Năm , đồng thuận mới của HHATT ra đời, với điểm mới là hạhuyết áp tâm thu ≥ 30 mmHg có lẽ thích hợp hơn trên N có tăng huyết áp,tuy nhiên điều này vẫn chưa được khẳng định và định nghĩa HHATT vẫn theođồng thuận cũ Đồng thuận mới cũng đề cập đến khái niệm về hội chứng kémthích ứng với tư thế đứng thẳng bao gồm HHATT, ngất qua trung gian phản

xạ thần kinh và hội chứng nhịp nhanh khi đứng Ngoài ra, trong các dạng biếnđổi của HHATT, còn có thêm hai loại mới là HHATT đến sớm (< 15 giây) vàHHATT đến muộn (> 3 phút) [33]

Như vậy, y văn đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính phổ biến và hậuquả của HHATT, cũng như đã có các đồng thuận thống nhất về tiêu chuẩnchẩn đoán

1.2 Định nghĩa HHATT:

Theo đồng thuận của Hiệp Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ và Viện ThầnKinh Hoa Kỳ vào năm , HHATT là tình trạng với huyết áp tâm thu(HATT) giảm ít nhất 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) giảm ítnhất 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng dậy hoặc khi nâng cao đầu ítnhất độ [33]

1.3 Cơ chế điều hòa huyết áp bình thường:

Bao gồm hai cơ chế là điều hòa nhanh và điều hòa chậm

1.3.1 Điều hòa nhanh:

Diễn ra từ vài giây đến vài phút, nhằm ổn định huyết áp cấp tính khi hoạtđộng thể lực hoặc thay đổi tư thế Bao gồm cơ chế thần kinh và thể dịch,trong đó nhanh nhất là cơ chế thần kinh [76]

1.3.1.1 Cơ chế thần kinh:

Trung tâm thần kinh điều hoà huyết áp ở vị trí vùng lưới và / dưới củacầu não, đây cũng chính là trung tâm vận mạch Trung tâm vận mạch dẫntruyền tín hiệu đối giao cảm đến tim thông qua dây thần kinh lang thang vàtín hiệu giao cảm đến tim và mạch máu qua tủy sống và dây thần kinh ngoạibiên Kích thích đối giao cảm làm chậm nhịp tim, kích thích giao cảm làmtăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim Mạch máu được chi phối bởi hệ giao cảm,tăng hoạt giao cảm gây co tiểu động mạch làm tăng sức cản ngoại vi [76]

Sự kiểm soát huyết áp của hệ thần kinh tự chủ thông qua các phản xạ nộitại và phản xạ bên ngoài Các phản xạ nội tại, bao gồm các phản xạ của áp thụquan và thụ thể hoá học, các thụ thể này nằm trong hệ thống tuần hoàn, đóngvai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp nhanh Các thụ thể của phản xạ bênngoài nằm ngoài hệ tuần hoàn, bao gồm đáp ứng của huyết áp với tình trạngđau và lạnh [76]

Các áp thụ quan là các thụ thể nhận cảm áp lực, nằm ở thành các mạchmáu và tim Áp thụ quan ở xoang cảnh và động mạch chủ nằm ở vị trí chiếnlược giữa tim và não Các thụ thể này nhận cảm với sự thay đổi áp lực lênthành mạch, truyền tín hiệu đến trung tâm vận mạch ở thân não nhằm điềuchỉnh nhịp tim, sức co bóp và trương lực mạch phù hợp

Thụ thể hóa học ở xoang cảnh và thân động mạch chủ, nhạy cảm vớilượng O2, CO2, H+ trong máu động mạch Mặc dù, chức năng chính của cácthụ thể hoá học là điều hoà thông khí nhưng các thụ thể này cũng có liên hệvới trung tâm vận mạch của thân não gây co mạch Kể cả khi huyết áp giảmthấp, các thụ thể này vẫn bị kích thích do giảm O2 , tăng CO2 và H+ trongmáu

1.3.1.2 Cơ chế thể dịch:

Bao gồm hệ renin angiotensin aldosterone, vasopressin và epinephrine/norepinephrine Các chất này điều chỉnh huyết áp một cách nhanh chóng bằngcách thay đổi trương lực mạch Hơn nữa, norepinephrine/epinephrine làmthay đổi huyết áp do làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim [76]

Hệ renin-angiotensin-aldosterone đóng vai trò chính trong điều hòahuyết áp Renin là một enzyme được tổng hợp tại tế bào cạnh tiểu cầu thận,được phóng thích khi có kích thích của hệ giao cảm, khi có hạ huyết áp, giảmthể tích dịch ngoại bào hoặc tăng nồng độ natri ngoại bào Renin đóng vai trò

là enzyme chuyển angiotensinogen thành angiotensin I Angiotensin I sau đó

sẽ chuyển thành angiotensin II tại phổi dưới xúc tác của enzyme converting enzyme có trong nội mô mạch máu phổi Mặc dù, angiotensin II

angiotensin-có thời gian bán hủy ngắn chỉ vài phút, renin vẫn còn trong tuần hoàn từ 30phút đến 1 giờ tiếp tục tạo angiotensin II Angiotensin II có vai trò điều hòahuyết áp cấp tính và lâu dài, cũng là một chất gây co mạch mạnh, đặc biệt làtiểu động mạch và ở mức độ ít hơn là các tĩnh mạch Co các tiểu động mạchlàm tăng sức cản ngoại biên, làm THA ngắn hạn Angiotensin II cũng làmgiảm bài xuất Na do làm tăng hấp thu Na ở ống thận gần Ngoài ra,angiotensin II còn kích thích tiết aldosterone từ tuyến thượng thận, đây chính

là cơ chế điều hòa lâu dài của huyết áp bằng cách tăng hấp thu natri và nước ởthận [76]

Vasopressin, còn gọi là hormon kháng lợi niệu, được tiết bởi tuyến yênsau do giảm thể tích máu, hạ huyết áp, tăng áp lực thẩm thấu, Vasopressin

có tác dụng co mạch trực tiếp, đặc biệt là hệ mạch tạng

1.3.2 Điều hòa chậm:

Cơ chế điều hòa huyết áp cấp không hiệu quả trong thời gian dài Điềuhòa huyết áp lâu dài chủ yếu là vai trò của thận và hệ renin angiotensin

aldosterone trong điều hoà thể tích dịch ngoại bào Thể tích dịch ngoại bào vàhuyết áp được điều hoà xung quanh một điểm thăng bằng Khi cơ thể tăng thểtích dịch ngoại bào, huyết áp tăng thì thận sẽ tăng thải muối và nước [76].

1.4 Sinh lý bệnh của HHATT:

Một trong những thời điểm quan trọng nhất trong lịch sử tiến hóa củaloài người là sự thích nghi với tư thế đứng thẳng Trong khi tăng cường tính

di động, tư thế đứng thẳng đã tạo ra gánh nặng đối với hệ thống kiểm soáthuyết áp để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, làm cho con người thích nghi với cácảnh hưởng của trọng lực đối với tuần hoàn

Khi vừa đứng lên, khoảng 500 ml máu sẽ được giữ lại ở hệ tĩnh mạchdưới cơ hoành theo trọng lực, dẫn đến giảm nhanh huyết áp trung tâm, giảmtiền tải thất, cung lượng tim và huyết áp trung bình [82] Nhằm ổn định áp lựctưới máu đến các cơ quan quan trọng, cơ chế điều hòa nhanh huyết áp đượckích hoạt khi vừa đứng lên, các thụ thể áp lực tại xoang cảnh và cung độngmạch chủ sẽ được kích hoạt dẫn đến tăng nhịp tim, tăng co bóp cơ tim và comạch ngoại biên [25] Thêm vào đó, cơ chế điều hòa tại chỗ, phản xạ tĩnh-động mạch, co các động mạch đến cơ, da và mô mỡ dẫn đến tăng kháng lựcmạch máu ở chi khi đứng [46] ình thường, huyết áp khi đứng sẽ được ổnđịnh trong vòng phút Khi đứng lâu, kèm với hồ chứa tĩnh mạch, sự thẩmthấu dịch qua khoảng gian mạch ở dưới cơ hoành cũng làm giảm huyết áptrung tâm và cung lượng tim khoảng % đến 20% [42] Sự thấm dịch quathành mạch xảy ra sau khi đứng khoảng 30 phút, dẫn đến giảm thể tích huyếttương khoảng 10% Ngoài ra, hệ renin-angiotensin-aldosterone cũng đượckích hoạt nhằm ổn định huyết áp Khi có sự rối loạn của một trong các cơ chếtrên sẽ làm suy giảm khả năng bù trừ của hệ thống với tư thế đứng thẳng, dẫnđến hạ huyết áp tạm thời hoặc kéo dài, gây ra triệu chứng của giảm tưới máunão và mất tri giác, gọi là hội chứng kém thích ứng với tư thế đứng thẳng bao

gồm: HHATT, ngất qua trung gian phản xạ thần kinh và hội chứng nhịpnhanh khi đứng [30].

HHATT có tính hằng định thấp Theo nghiên cứu của tác giả Puisieux vàcộng sự, trên 126 NB cao tuổi tại đơn vị điều trị lão khoa trong ngày, với haithời điểm đo là sáng và trưa, có kết quả tỷ lệ HHATT của một trong hai thờiđiểm là 48%, nhưng chỉ có 13% có HHATT cả hai thời điểm, hệ số kappathấp (0,2) [68] Theo nghiên cứu của tác giả Hossain và cộng sự, trên 673người cao tuổi trong viện dưỡng lão, với bốn thời điểm đo trong ngày, có kếtquả tỷ lệ HHATT là %, trong đó 8% người cao tuổi có HHATT ở một thờiđiểm và 32% có HHATT nhiều hơn một thời điểm [44] Theo Weiss và cộng

sự, đo huyết áp tư thế 3 lần/ngày, trên 489 NB cao tuổi chuẩn bị xuất viện, có

tỷ lệ HHATT phát hiện ít nhất một lần là ,9%; nhưng chỉ có 34,8% NB cóHHATT nhiều hơn hai lần, hệ số kappa = 0,2 [86]

HHATT thường gặp buổi sáng hơn so với buổi tối Điều này được giảithích do tình trạng nằm lâu trên giường làm giảm tính đàn hồi của động mạch,tăng giãn tĩnh mạch chi dưới và giảm chức năng các áp thụ quan[14],[38],[90],[49] Theo nghiên cứu của tác giả Gorelik và cộng sự, trên 108

NB cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp mất bù, tỷ lệ HHATT tăng cùng vớităng thời gian nằm giường (với mỗi giờ tăng thì OR = 1,58; 95%CI: 1,13-2,2)[36]

HHATT có thể gây ra các triệu chứng của thiếu máu não bao gồm chóngmặt, hoa mắt, choáng váng, đau đầu, nôn ói và ngất NB có HHATT có thể cóTHA khi nằm, điều này kèm với tái phân bố dịch từ ngoại biên về trung tâmkhi nằm sẽ gây tình trạng lợi niệu natri, gây đa niệu về đêm Những NB này

bị mất dịch về đêm nên sẽ dễ bị HHATT vào buổi sáng [69]

1.5 Phân loại HHATT:

1.5.1 HHATT tâm thu và tâm trương:

Nghiên cứu của tác giả Luukinen và cộng sự, thực hiện năm 999 trên

9 người cao tuổi trong cộng đồng, là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, về đánhgiá mối liên quan giữa nguy cơ tử vong do mạch máu và HHATT, cho kết quả

là tử vong do mạch máu có liên quan đến HHATT tâm trương ở phút thứ 1với HR = 2,04 (95% CI 1,01 – 4,15), tử vong do mạch máu cũng có liên quan

có ý nghĩa thống kê với HHATT tâm thu ở phút thứ 3 với HR = 1,69 (95% CI1,02 – 2,8) [56]

Nghiên cứu của tác giả Fedorowski và cộng sự, thực hiện trên 8788 NB

có THA, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, về đánh giá mối liên quan giữaHHATT và nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch hoặc đột quỵ, cho kết quả là

1060 (12,15%) NB có HHATT, HHATT tâm thu là 886 (10,1%) và HHATTtâm trương là 9 ( , %) Sau khi phân tích đa biến, HHATT tâm thu là yếu

tố độc lập, làm tăng nguy cơ tử vong do đột quỵ với HR = 1,53 (95% CI 1,08– , ) p = , ; HHATT tâm trương là yếu tố độc lập, làm tăng nguy cơ tửvong do nhồi máu cơ tim với HR = 2,04 (95% CI 1,20–3,46) p = 0,008 [32].Nghiên cứu của tác giả Holm và cộng sự, nghiên cứu theo dõi dọc, thựchiện trên 8 4 người trong cộng đồng, đánh giá mối liên quan giữa HHATT

và nguy cơ sa sút trí tuệ, cho kết quả là HHATT tâm trương làm tăng nguy cơ

sa sút trí tuệ với HR = 1,22 (95% CI 1,01 – 1,44) p = 0,036 [43]

1.5.2 HHATT theo đáp ứng nhịp tim:

Đánh giá nhịp tim cùng lúc đo huyết áp tư thế giúp gợi ý nguyên nhânHHATT, nếu N không có đáp ứng tăng nhịp tim khi đứng lên thì nghĩ do cơchế thần kinh còn nếu N có đáp ứng tăng nhịp tim thì nghĩ không do nguyên

nhân thần kinh Cơ chế thần kinh chủ yếu do giảm tiết norepinephrine từ sợigiao cảm hậu hạch [66].

Theo sách Lão khoa dành cho nhà lâm sàng của tác giả Belmin và cộng

sự, HHATT có đáp ứng tăng nhịp tim khi nhịp tim tăng trên nhịp/phút khichuyển từ tư thế nằm sang đứng cho thấy đáp ứng tốt của hệ thần kinh tự chủ.HHATT mà đáp ứng tăng nhịp tim < 10 nhịp/phút cho thấy đáp ứng giao cảm

đã bị giảm, gợi ý nguyên nhân do cơ chế thần kinh Ở người cao tuổi, do tổnthương hệ thần kinh tự chủ liên quan với quá trình lão hóa, HHATT thường

do cơ chế thần kinh Tuy nhiên, không phải duy nhất chỉ cơ chế này gây raHHATT ở người cao tuổi mà HHATT có thể do nhiều cơ chế kết hợp [93].Theo hội Lão khoa Canada, nguyên nhân HHATT có thể chia thành 2nhóm là có đáp ứng tăng nhịp tim và không có đáp ứng tăng nhịp tim [61]:

ảng 1.1 Nguyên nhân HHATT theo đáp ứng nhịp tim [61]

HHATT có đáp ứng tăng nhịp tim:

Nằm lâu

Tim mạch: hẹp van động mạch chủ, phân suất tống máu thất trái giảm

Mất nước: bệnh nặng cấp tính, lọc thận, thuốc (lợi tiểu, thuốc gây chán ăn(thuốc ngủ, digoxin, kháng sinh, ức chế cholinesterase))

Thuốc: hạ áp, chống đau ngực, thuốc điều trị parkinson (levodopa), chốngtrầm cảm (chống trầm cảm 3 vòng), thuốc chống loạn thần (tác dụnganticholinergic), thuốc điều trị phì đại tiền liệt tuyến (tamsulosine, terazosin)

HHATT không có đáp ứng tăng nhịp tim:

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: đái tháo đường (xem xét trên NB có biếnchứng thần kinh ngoại biên), thiếu vitamin B12, suy giáp, nghiện rượu, hộichứng Parkinson (bệnh Parkinson, liệt trên nhân tiến triển, bệnh teo đa hệthống), amyloidosis

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ nguyên phát

Thuốc: chẹn beta

1.5.3 HHATT theo triệu chứng:

HHATT có triệu chứng khi NB có HHATT kèm các triệu chứng như đauđầu, chóng mặt, hoa mắt, xây xẩm, cảm giác sắp ngất, khi từ tư thế nằmchuyển sang tư thế đứng [93]

Việc phân loại HHATT có triệu chứng và không có triệu chứng có ýnghĩa trong điều trị HHATT Nếu NB có HHATT do cơ chế thần kinh có triệuchứng mà không cải thiện với các biện pháp không dùng thuốc thì sẽ có chỉđịnh điều trị thuốc, nhằm giảm triệu chứng và giảm nguy cơ té ngã [93],[92]

1.6 HHATT ở người cao tuổi:

Luật người cao tuổi được ban hành theo quyết định số 39/2009/QH12của Quốc hội Việt Nam quy định người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ

60 tuổi trở lên

HHATT có liên quan với tuổi Các nghiên cứu ghi nhận HHATT xảy ra

từ % đến 11% ở tuổi trung niên và từ % đến 25% ở người từ 65 tuổi trởlên Tỷ lệ cao trên những người cao tuổi mắc bệnh kèm theo như THA (15%đến %), đái tháo đường ( % đến 25%), bệnh Parkinson (50%) [14]

Đối với NB cao tuổi tại phòng khám, có nhiều bệnh lý mạn tính và cácyếu tố khác có thể làm nặng hơn HHATT nên tỷ lệ này sẽ cao hơn trong cộngđồng Nghiên cứu của tác giả Poon và cộng sự, trên 342 NB cao tuổi tạiphòng khám cho tỷ lệ HHATT là 55% [67] Nghiên cứu của tác giả Puisieux

và cộng sự, trên 126 NB cao tuổi tại đơn vị lão khoa trong ngày, cho tỷ lệHHATT là 48% [68]

Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy tỷ lệ HHATT tăng theo mức độsuy yếu Nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự, trên 693 NB cao tuổi nội

viện tại khoa Lão, với đánh giá suy yếu bằng thang điểm suy yếu lâm sàngcủa Canada và đo huyết áp tư thế nằm và đứng bằng máy đo huyết áp tựđộng, cho kết quả tỷ lệ hiện mắc HHATT tăng theo mức độ suy yếu (pkhuynh hướng < 0,001) Sau khi phân tích hồi quy logistic đa biến, cho thấymối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa HHATT và suy yếu (OR : 1,8; 95%CI1,2 – , ); nhưng mối liên quan này giảm đi khi thêm vào biến hoạt độngchức năng (OR : ,4; 9 %CI: , – 2,6) Tuy nhiên, mối liên quan giữaHHATT và suy yếu vẫn có ý nghĩa thống kê ở các phân nhóm như phụ nữ,

NB có yếu cơ, chậm chạp, giảm chức năng nhận thức, đa thuốc hoặc giảmchức năng IADL [22] Nghiên cứu của tác giả Kocyigit và cộng sự, trên 496

NB cao tuổi tại phòng khám Lão, với suy yếu được đánh giá bằng thang điểmFried và HHATT được đánh giá bởi nghiệm pháp bàn nghiêng, cho kết quả làHHATT ở phút thứ 1 ở nhóm suy yếu có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa thống kê sovới nhóm tiền suy yếu và không suy yếu (p < , ) và cao hơn ở nhóm tiềnsuy yếu so với nhóm không suy yếu (p < , ) Sau khi phân tích đa biến, mốiliên quan này vẫn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm suy yếu và không suy yếu(OR: 3,39; 95%CI: 1,08 – 10,59; p = 0,032); và giữa nhóm suy yếu và tiềnsuy yếu (OR: 2,02; 95% CI: 1,14–3,55; p = 0,015) [48] Vì vậy, câu hỏiHHATT có phải là một chỉ dấu mới của suy yếu hay không đã được đặt ra vàcòn cần nhiều nghiên cứu hơn để trả lời câu hỏi trên [53]

Một số nghiên cứu còn nêu ra các giả thuyết về vai trò của sự tăng tínhcứng động mạch trong cơ chế sinh lý bệnh của HHATT Nghiên cứu của tácgiả Boddaert và cộng sự, trên 4 người nữ cao tuổi có tiền căn té ngã tại khoaLão, cho kết quả là vận tốc sóng mạch cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm

có HHATT so với nhóm không có HHATT (9,91 so với 8,53 m/s; p < 0,02).Tương quan có ý nghĩa thống kê giữa vận tốc sóng mạch chi trên và thay đổiHATT thời điểm sau phút khi đứng (r = 0,263; p < 0,05); và thay đổi

HATTr tối đa khi đứng (r = 0,351; p < 0,01) [16] Nghiên cứu Rotterdam trênngười từ 55 tuổi trở lên, cho kết quả là tỉ số số chênh của HHATT tăngtheo bách phân vị của vận tốc sóng mạch, tỉ số này vẫn tăng sau khi hiệuchỉnh theo tuổi, giới và huyết áp trung bình (OR: 1,45; 95% CI 1,09 - 1,93) Ởngười có tăng tính cứng động mạch, tác giả này nhận thấy có độ giảm huyết

áp nhiều hơn nhưng nhịp tim thì không có thay đổi đáng kể Như vậy, sự tăngtính cứng động mạch là yếu tố độc lập, liên quan đến HHATT Độ giảm huyết

áp và giảm đáp ứng của nhịp tim khi đứng trên N có tăng tính cứng độngmạch giúp gợi ý giả thiết là sự tăng tính cứng động mạch là một yếu tố gópphần vào tình trạng giảm đáp ứng của cảm thụ quan ở người cao tuổi [59]

1.7 Các yếu tố có liên quan đến HHATT:

HHATT có liên quan với các bệnh lý thoái hóa thần kinh [35]; suy yếu ởngười cao tuổi [40]; suy tim mạn [29]; THA [4],[78]; đái tháo đường [50].Trong các bệnh mạn tính, như suy thận hoặc bệnh tự miễn, tỷ lệ HHATT cũngnhiều hơn trong dân số chung, gợi ý có nhiều nguyên nhân có thể gây suy hệthần kinh tự chủ Ngoài ra, một số thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng,thuốc đối vận thụ thể α1 để điều trị phì đại tiền liệt tuyến, thuốc chữa bệnhParkinson, thuốc hạ áp có thể làm nặng hơn HHATT [45], tuy nhiên điều nàyvẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu [4],[8] Một số thuốc gây HHATT

sẽ được trình bày ở bảng 1.2 [41] và một số bệnh lý có liên quan với HHATT[69] được trình bày ở bảng 1.3, trong đó các bệnh lý được phân thành nhómnguyên phát và thứ phát với nguyên phát được hiểu là do cơ chế tổn thương

hệ thần kinh tự chủ nguyên phát, còn thứ phát là do tổn thương hệ thần kinh

tự chủ thứ phát sau dùng thuốc hoặc biến chứng của các bệnh lý khác [69].Theo Poon và cộng sự, tỷ lệ HHATT trên NB cao tuổi khám tại phòngkhám có liên quan với số lượng thuốc được chỉ định Trong đó, các thuốc hạ

áp như chẹn thụ thể α, chẹn kênh Ca, chẹn beta có thể gây HHATT; còn các

thuốc như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể thì ít có vấn đề hơn [67] Mốiliên quan giữa thuốc hạ áp và HHATT cũng được mô tả trong nghiên cứuRotterdam [85], và trong nghiên cứu Malmo [29] Tuy nhiên, theo một nghiêncứu đoàn hệ thực hiện trên 3775 phụ nữ Anh trên 60 tuổi, trên nhóm phụ nữ

có THA thì tỷ lệ HHATT tương đồng giữa nhóm điều trị (33%) và nhómkhông điều trị (29%), tuy nhiên HHATT thường gặp hơn nếu dùng từ 3 thuốc

hạ áp trở lên (OR = 2,24; 95%CI 1,47-3,4; p < 0,001) [45] Như vậy, mối liênquan giữa dùng thuốc hạ áp và HHATT chưa thống nhất giữa các nghiên cứu

ảng 1.2 Các nhóm thuốc gây HHATT

Chẹn α Terazosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin

Thuốc hạ áp Lợi tiểu (quai, thiazide), chẹn β, chẹn kênh calci tác

dụng dàiChống loạn thần Olanzapine, risperidone

ảng 1.3 Các bệnh lý có liên quan với HHATT

Bệnh di truyền hiếm (thiếu

dopamine beta-hydrolase, rối loạn hệ

tự chủ có tính gia đình)

Không rõ nguyên nhân

Đái tháo đườngBệnh tim mạch (suy nút xoang, blockA-V, suy tim, hẹp van động mạchchủ, tăng áp phổi, tăng huyết áp)Suy thận

Bệnh tự miễnThiếu dịchBệnh thần kinh do rượuBệnh nội tiết (bệnh tuyến giáp, suythượng thận, đái tháo nhạt)

Amyloidosis

Đa u tủyHội chứng cận uBệnh lý mạch máu não

Xơ cứng bìBệnh tủy sống

1.8 Hậu quả của HHATT:

Một tổng quan hệ thống được thực hiện vào năm 4 về mối liên quangiữa hạ huyết tư thế với nguy cơ tim mạch, đột quỵ và nguy cơ tử vongchung Theo phân tích này, HHATT làm tăng biến cố tim mạch với HR = 1,6(95% CI = 1,2-2,1); HHATT cũng làm tăng nguy cơ tử vong chung với HR

=1,36 ( 95% CI = 1,13-1,63) với p < 0,001 [10]

Nghiên cứu Malmo Preventive Project của tác giả Hannes Holme vàcộng sự tại Thụy Điển, là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện trong

khoảng thời gian từ năm 9 4 đến năm , với cỡ mẫu là 8 4 người, chothấy HHATT tâm trương làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ (HR = 1,22; 95%CI(1,01-1,44); p = 0,036) [43].

Các nghiên cứu cho biết HHATT có tỷ lệ hiện mắc từ % đến 50% ởngười cao tuổi suy yếu tại viện dưỡng lão [23],[37],[64],[72] Theo tác giảOoi WL và cộng sự, nghiên cứu về mối liên quan giữa HHATT và nguy cơ téngã tái phát năm tại Mỹ, trên 844 người cao tuổi trong viện dưỡng lão

có tiền căn té ngã trong vòng tháng trước, thời gian theo dõi là , năm; chokết quả là HHATT làm tăng gấp đôi nguy cơ té ngã tái phát (RR = 2,6;95%CI = 1,7-4,6) và mối liên quan giữa HHATT và té ngã là độc lập với cácyếu tố dịch tễ và các yếu tố nguy cơ khác [64]

1.9 Phương tiện và phương pháp đo huyết áp tư thế:

Có bốn phương pháp đo huyết áp tư thế là đo huyết áp tư thế nằm vàđứng, nằm và ngồi, ngồi và đứng, và nghiệm pháp bàn nghiêng

1.9.1 Đo HATT nằm và đứng:

NB nằm nghỉ 5 phút, đo huyết áp tư thế nằm Sau đó, NB được yêu cầu

tự đứng và được đo huyết áp tư thế khi đứng được 1 phút và 3 phút, với băngquấn ở vị trí ngang tim Trong khi đứng, NB được hỏi các triệu chứng củaHHATT như choáng váng, hoa mắt, chóng mặt, cảm giác muốn ngất và luônđảm bảo có người bên cạnh đỡ NB [62] Phương pháp này có ưu điểm là tiệnlợi, đơn giản, dễ làm Tuy nhiên, cũng có những khuyết điểm là không pháthiện được HHATT muộn, không áp dụng được trên NB không thể tự đứngđược Theo hướng dẫn điều trị ngất của hội Tim Châu Âu năm 8, đo huyết

áp tư thế nằm và đứng được chỉ định là bước đánh giá đầu tiên trên những NBnghi ngờ có HHATT với mức khuyến cáo I-C [19]

1.9.2 Đo HATT nằm và ngồi:

NB nằm nghỉ phút, đo huyết áp tư thế nằm Sau đó, NB được yêu cầungồi dậy với chân buông thõng, đo huyết áp khi ngồi ở thời điểm 1 phút, 3phút và 5 phút [36] Tuy nhiên, có tới / các trường hợp HHATT sẽ bị bỏ sótnếu không được đo huyết áp ở tư thế đứng [21]

1.9.3 Đo HATT ngồi và đứng:

Đây là phương pháp đo khá dễ làm tại phòng khám Tuy nhiên ngưỡnggiảm huyết áp để xác định có HHATT còn đang tranh cãi do khi chuyển từ tưthế ngồi sang đứng thì đáp ứng với trọng lực sẽ khác với khi chuyển từ tư thếnằm sang đứng Một số nghiên cứu đề nghị mức giảm HATT > 15 mmHg vàHATTr > 7 mmHg là thích hợp để chẩn đoán HHATT với phương pháp này[75]

1.9.4 Nghiệm pháp bàn nghiêng:

Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng của huyết động (huyết áp và nhịptim) với tư thế Phương pháp này gồm hai pha là pha nằm ngang và phanghiêng thụ động Theo hướng dẫn điều trị ngất của hội Tim Châu Âu năm

2018, phương pháp này được chỉ định khi nghi ngờ NB có ngất qua trunggian phản xạ thần kinh, HHATT, hội chứng nhịp nhanh tư thế hoặc giả ngất

do tâm lý (với mức độ khuyến cáo IIa-B) [19]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đo huyết áp tư thế nằm vàđứng với máy đo huyết áp điện tử đã được chuẩn hóa vì đây là phương pháp

đo huyết áp tư thế tiện lợi, đơn giản, có thể thực hiện được ở mọi khoa lâmsàng với phương tiện đo có sẵn

1.10 Đánh giá tình trạng suy yếu ở người cao tuổi:

Suy yếu là tình trạng lâm sàng làm tăng khả năng dễ bị tổn thương vàgiảm khả năng duy trì hằng định nội môi mà có đặc tính chính là giảm dự trữ

hệ thống chức năng sinh lý theo tuổi [5]

Có nhiều thang điểm đánh giá suy yếu: 3MS, thang điểm CSHA, thangđiểm CHS, chỉ số suy yếu Rockwood, thang điểm CIRS-G…

Thang điểm suy yếu lâm sàng CSHA là thang điểm được xây dựng năm

2005 dựa trên nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, được thực hiện trong năm tạiCanada, trên 2305 NB cao tuổi, nhằm mục tiêu dự báo nguy cơ tử vong hoặccần nằm viện chăm sóc Thang điểm này có tương quan chặt (r = 0,8) với chỉ

số suy yếu Khi tăng mỗi cấp độ sẽ tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong trung hạn(21,2% trong vòng 70 tháng, 95% CI: 12,5%-30,6%) và tăng khả năng cầnvào viện chăm sóc (23,9%, 95% CI: 8,8%-41,2%) dựa trên phân tích đa biến(đã được hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính và trình độ học vấn) [70] Thang đonày cũng đã được ứng dụng rộng rãi trong đánh giá suy yếu trong nhiềunghiên cứu trong cộng đồng và nội viện do tính hiệu quả và dễ sử dụng[12],[27],[71] Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểmsuy yếu lâm sàng CSHA để đánh giá suy yếu cho NB

1.11 Các nghiên cứu hiện nay về HHATT:

1.11.1 Các nghiên cứu trên thế giới:

Nghiên cứu của tác giả Puisieux và cộng sự được thực hiện năm 999 tạiPháp về sự dao động của huyết áp tư thế và sự ảnh hưởng của bữa ăn tại đơn

vị điều trị lão khoa trong ngày trên 126 NB, đo huyết áp tư thế ở hai thời điểm

là sáng (từ 10 giờ đến 10 giờ 30) và sau bữa trưa (từ 13 giờ đến 13 giờ 30).Kết quả thu nhận được: tỷ lệ HHATT là 48%, trong đó buổi sáng có tỷ lệ là37%, sau bữa ăn trưa có tỷ lệ là 25%, chỉ có 13% NB có HHATT ở cả hai

thời điểm Tính hằng định của HHATT ở hai thời điểm thấp (hệ số kappa =0,2) Tỷ lệ HHATT buổi trưa thấp hơn buổi sáng (p = 0,05) [68].

Nghiên cứu của tác giả Qing Olivia Zhu và cộng sự, thực hiện tạiSingapore năm trên 4 N cao tuổi tại phòng khám, tỷ lệ HHATT là11% Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với HHATT là tuổi > 70(PR 2,73; 95% CI 1,10 – 6,67); suy tim sung huyết (PR 2,87; 95% CI 1,06 –7,75); đột quỵ (PR 2,87; 95% CI 1,42 – 2,85); bệnh thận (PR 2,08; 95% CI1,03 – 4,20); dùng lợi tiểu quai (PR 3,19; 95% CI 1,21 – 8,47) [91]

Nghiên cứu của tác giả Poon và cộng sự, thực hiện tại Mỹ năm ,trên 342 NB cao tuổi là cựu chiến binh, có kết quả tỷ lệ HHATT là 55% Tỷ

lệ HHATT có triệu chứng là 33% Tỷ lệ HHATT cao ở NB dùng thuốc lợitiểu nhóm hydrochlorothiazide (65%), furosemide (56%), lisinopril (60%),trazodone (58%), terazosin (54%) [67]

Nghiên cứu của tác giả Liguori và cộng sự, thực hiện tại Ý năm 8,trên 510 NB cao tuổi tại phòng khám Lão , có tỷ lệ HHATT là 22% Suy yếu

có liên quan với HHATT và có tính khuynh hướng giữa độ suy yếu vàHHATT (p < 0,001) [53]

Nghiên cứu của tác giả Kamaruzzaman và cộng sự, thực hiện tại Anhnăm , trên người nữ cao tuổi trong cộng đồng, cho tỷ lệ HHATT là28% Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với HHATT là tăng huyết ápkhông kiểm soát (p < 0,001), chẹn beta là yếu tố độc lập có liên quan vớiHHATT (OR 1,58; 95% CI 1,19 – 2,09; p < 0,01); dùng ≥ 3 loại thuốc hạ áp

OR 2,24; 95% CI 1,47– 3,40, p < 0,001) [45]

1.11.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam:

Nghiên cứu của tác giả Vũ Mai Hương về tỷ lệ HHATT đứng và một sốyếu tố nguy cơ ở người cao tuổi tại một xã và tại viện lão khoa năm trên

4 9 người cao tuổi (trong đó người trong cộng đồng và người trong

viện lão khoa), tỷ lệ HHATT trong cộng đồng là 21,1%; trong viện lão khoa

là 39,6%; các yếu tố có liên quan đến HHATT là THA (p < , ); đái tháođường (p < 0,001); thuốc điều trị THA (p < 0,001); dày thất trái (p < 0,01).Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hoàng và cộng sự về sự biến đổihuyết áp tư thế và các yếu tố nguy cơ năm tại Bệnh viện Đa khoa ThừaThiên Huế trên 104 NB cao tuổi có tăng huyết áp, kết luận là có sự tươngquan thuận có ý nghĩa thống kê giữa huyết áp tâm thu tư thế nằm, ngồi, đứngvới mạch; hệ số tương quan r và p lần lượt là (0,34; < 0,01); (0,32; < 0,01);(0,33; < 0,01) Có sự tương quan thuận huyết áp tâm trương tư thế nằm vớimạch (r = 0,262; p < 0,01) [3]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Trí và cộng sự về tình trạngHHATT trên 594 người cao tuổi trong cộng đồng xã Vĩnh Thành, ến Trenăm cho kết quả tỷ lệ HHATT là 12,5% THA có liên quan đến HHATT(OR = 3,15; 95%CI = 1,69-5,88; p < 0,001) [4]

Nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Hải và cộng sự về tình trạngHHATT trên 4 4 người cao tuổi đái tháo đường tại phòng khám nội tiết năm

2017, cho kết quả tỷ lệ HHATT là 8, % Trong đó, về đặc điểm HHATTchủ yếu là HHATT tâm thu (66,17%), có triệu chứng (63,2%) HHATT cóliên quan với giới tính nữ (OR = 1,77; p = 0,033); THA tâm thu chưa kiểmsoát (OR = , ; p = , ); THA tâm trương chưa kiểm soát (OR = 2,488;

p = 0,001); dùng thuốc ức chế men chuyển (OR = 3,961; p = 0,003) [7]

Như vậy, các nghiên cứu tại Việt Nam về HHATT chủ yếu tập trung trên

N có THA, đái tháo đường, người cao tuổi trong cộng đồng và nội viện, màchưa có nghiên cứu trên NB cao tuổi tại phòng khám Trong khi đó, đây lại làđối tượng thường mắc nhiều bệnh mạn tính nên có nguy cơ HHATT cao hơn

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát tình trạngHHATT trên NB cao tuổi tại phòng khám Lão khoa nhằm tìm tỷ lệ HHATT

và các yếu tố có liên quan đến HHATT để trả lời câu hỏi có nên đo HHATTthường quy cho mọi NB cao tuổi đến phòng khám hay chỉ cần đo những NB

có yếu tố nguy cơ HHATT và các yếu tố nguy cơ này bao gồm các yếu tốnào?

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào:

NB có thể tự đứng để đo huyết áp tư thế

NB đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại ra:

NB không thể tự đứng được

NB từ chối tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 2 / 1

1

d

p p

Do giá trị p ở các nghiên cứu khác nhau nhiều nên chúng tôi quyết địnhlấy giá trị p ước đoán là , để cỡ mẫu là lớn nhất Sau khi thế vào công thức,chúng tôi tính được cỡ mẫu ≥ 8 người.

Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu

2.4 Thu thập dữ liệu:

2.4.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số:

 Tuổi: là biến định lượng, được tính bởi hiệu số của năm hiện tại trừ đinăm sinh

 Nhóm tuổi: là biến danh định, gồm 3 nhóm

o 60-69 tuổi

o 70-79 tuổi

o ≥ 8 tuổi

 Giới tính: biến nhị giá, có 2 giá trị:

 Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến liên tục, đựơc tính bởi thương số củacân nặng (kg) chia chiều cao (m) bình phương Sau đó được mã hóa thànhbiến danh định bao gồm 4 giá trị (theo phân loại MI cho người trưởng thànhChâu Á-Thái ình Dương) [89]:

o Thiếu cân: BMI < 18,5 kg/m2

 Huyết áp tâm trương tư thế nằm và đứng: biến liên tục, ở tư thế nằm

và tư thế đứng thời điểm vừa đứng lên (0 phút), 1 phút, 3 phút, đơn vị mmHg

 Nhịp tim tư thế nằm và đứng: biến liên tục, ở tư thế nằm và tư thếđứng thời điểm vừa đứng lên (0 phút), 1 phút, 3 phút, đơn vị nhịp/phút

 Độ giảm huyết áp tâm thu khi vừa đứng lên: biến liên tục, là hiệu sốcủa huyết áp tâm thu khi nằm trừ đi huyết áp tâm thu ở thời điểm vừa đứnglên ( phút), đơn vị mmHg

 Hạ huyết áp tư thế: biến nhị giá, có 2 giá trị

o Có: huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg và / hoặc huyết áp tâmtrương giảm ít nhất 10 mmHg khi từ tư thế nằm sang tư thế đứng trong 3phút

o Không: không thỏa điều kiện trên

 HHATT tâm thu: biến nhị giá, có 2 giá trị

o Có: huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg khi từ tư thế nằm sang tưthế đứng ở trong 3 phút.

o Không: không thỏa điều kiện trên

 HHATT tâm trương: biến nhị giá, có 2 giá trị

o Có: huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg khi từ tư thế nằm sang

tư thế đứng trong 3 phút

o Không: không thỏa điều kiện trên

 Đáp ứng tăng nhịp tim [93]: biến danh định, có 3 giá trị

o Có đáp ứng tăng nhịp tim: nhịp tim tăng > 15 nhịp/phút khi từ tư thếnằm sang tư thế đứng

o Không đáp ứng tăng nhịp tim: nhịp tim tăng < nhịp/phút khi từ tưthế nằm sang tư thế đứng

o Trung gian: nhịp tim tăng từ đến 15 nhịp/phút khi từ tư thế nằmsang tư thế đứng

 Có triệu chứng HHATT: biến nhị giá, có 2 giá trị có và không

o Có: có 1 trong các triệu chứng như chóng mặt, choáng váng, hoa mắt,đau đầu, tối sầm khi thay đổi tư thế

o Không: không có các biểu hiện trên

 Té ngã trong vòng tháng trước: biến nhị giá, gồm 2 giá trị

o Có: NB có té ngã trong vòng tháng trước

o Không: NB không té ngã trong vòng tháng trước

 Đa bệnh: biến nhị giá, gồm 2 giá trị

o Có: có từ 3 bệnh lý trở lên [39]

o Không: không thỏa điều kiện trên

 Số lượng bệnh: là biến liên tục, là số bệnh mà NB có, được ghi nhận ởthời điểm khám

 Đa thuốc: biến nhị giá, gồm 2 giá trị

o Có: dùng từ 5 thuốc trở lên [58]

o Không: không thỏa điều kiện trên

 Các bệnh lý đi kèm: gồm các biến nhị giá, với 2 giá trị có và không.Bệnh nhân được xem như là có tiền căn bệnh lý khi đang điều trị (toa thuốc)hoặc đã được chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa hoặc được chẩn đoán ở bệnhviện tuyến tỉnh trở lên

o Đái tháo đường : biến nhị giá Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đườngtheo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây[9], trong nghiên cứu này chúng tôi dùng tiêu chuẩn glucose huyết tương lúcđói và tiêu chuẩn HbA1C

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ mg/dL (hay 7 mmol/L) NB phảinhịn ăn ít nhất 8 giờ,hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g ≥ mg/dL (hay , mmol/L)Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, hoặc:

c) HbA c ≥ ,5% Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thínghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế, hoặc:

d) Ở NB có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mứcglucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ mg/dL (hay , mmol/L)Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, xét nghiệmchẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩnđoán

o Tăng huyết áp: biến nhị giá, được định nghĩa theo khuyến cáo chẩnđoán và điều trị tăng huyết áp của hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam [2],

có tăng huyết áp khi huyết áp đo tại phòng khám có kết quả huyết áp tâm thu

≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc NB có tiền căn

tăng huyết áp được ghi nhận trong hồ sơ cũ và đang được điều trị bằng thuốctăng huyết áp [2].

o Độ tăng huyết áp: biến thứ tự, định nghĩa theo khuyến cáo chẩn đoán

và điều trị tăng huyết áp của hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam [2]

Đã kiểm soát: HATT < 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 9 mmHg

Độ 1: HATT trong khoảng 140 – 159 mmHg và / hoặc HATTr trongkhoảng 90 – 99 mmHg

Độ 2: HATT trong khoảng 160 – 179 mmHg và / hoặc HATTr trongkhoảng 100 – 109 mmHg

Độ 3: HATT ≥ 180 mmHg và / hoặc HATTr ≥ 110 mmHg

THA tâm thu đơn độc: HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg

THA chưa kiểm soát: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

o BTTMCB: được chẩn đoán dựa vào sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnhtim thiếu máu cục bộ theo hướng dẫn của hội Tim mạch châu Âu dựa trênđánh giá khả năng mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, hoặc N đã có tiền cănnhồi máu cơ tim, hoặc N có đau thắt ngực ổn định và ECG có biểu hiện rốiloạn tái cực, siêu âm tim có giảm động vùng [80]

o Bệnh thận mạn: biến nhị giá, theo tiêu chuẩn KDIGO 2004 [52], chẩnđoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

1 Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3tháng

Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)Dấu chứng tổn thương thận

- Bất thường nước tiểu kéo dài (tiểu protein, tiểu máu)

- Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong hội chứng ống thận)

- Bất thường hình ảnh học ( siêu âm)

2 Giảm GFR < 60 ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặckhông kèm tổn thương thận.

o Thiếu máu: biến nhị giá, theo định nghĩa của Tổ chức Y Tế Thế giớinăm [81], thiếu máu khi

Nam từ 15 tuổi trở lên có Hgb < 130 g/L

Nữ không mang thai từ 15 tuổi trở lên có Hgb < 120 g/L

o Hội chứng Cushing: là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bởi béo phìtrung tâm, teo cơ ngoại biên, mặt đỏ tròn như mặt trăng, bướu mỡ giữa haivai, da mỏng và dễ vỡ, bầm tím ở da, vết rạn da màu tím ở bụng, đùi, cánhtay, vú, ghi nhận theo chẩn đoán có sẵn trên toa thuốc và lâm sàng [63]

 Các thuốc đang sử dụng: gồm các biến nhị giá, với 2 giá trị có vàkhông, được thu thập dựa trên toa thuốc mà NB đang dùng

o Chẹn alpha

o Flavonoid

o Corticoid

 Liều lượng các thuốc đang dùng: biến liên tục, đơn vị mg

 Dùng 1 trong 5 loại thuốc hạ áp: biến nhị giá, gồm

o Có : khi NB dùng một trong năm loại thuốc hạ áp (lợi tiểu, chẹn beta,chẹn canxi, ức chế men chuyển,ức chế thụ thể)

o Không : khi NB không dùng 1 trong 5 loại thuốc hạ áp kể trên

 Tình trạng suy yếu: biến danh định, gồm 9 giá trị theo thang điểm suyyếu lâm sàng CSHA:

1 Rất khỏe: đây là người khỏe mạnh, năng động, nhiều năng lượng vàthích hoạt động Những người này tập thể dục thường xuyên Họ là nhữngngười khỏe mạnh nhất trong lứa tuổi của họ

2 Khỏe: người không có biểu hiện bệnh nhưng ít khỏe hơn so với độ 1

Họ tập thể dục nhưng không thường xuyên, ví dụ như theo mùa

3 Khá khỏe: người có bệnh nhưng bệnh được kiểm soát tốt Không hoạtđộng thường xuyên ngoài việc đi bộ thông thường

4 Dễ mắc bệnh: triệu chứng bệnh làm giới hạn hoạt động nhưng họkhông phụ thuộc người khác trong các hoạt động sống hàng ngày Thườngthan phiền là “ chậm chạp dần” và/ hoặc cảm giác mệt cả ngày

5 Suy yếu nhẹ: những người này biểu hiện rõ sự chậm chạp dần và cầntrợ giúp trong các hoạt động sống hàng ngày hữu ích (tài chính, di chuyển,công việc nhà nặng, thuốc men) Điển hình là người suy yếu nhẹ giảm dầnviệc đi mua sắm, ra ngoài 1 mình, nấu ăn và làm việc nhà

6 Suy yếu trung bình: người này cần giúp đỡ trong việc giữ nhà và tất cảcác hoạt động bên ngoài Trong nhà, họ đi cầu thang khó khăn và cần trợ giúpkhi tắm, mặc quần áo