tương quan giữa áp lực riêng phần carbon dioxide cuối thì thở ra và lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---PHẠM DOÃN KIÊN TƯƠNG QUAN GIỮA ÁP LỰC RIÊNG PHẦN CARBON DIOXIDE CUỐI THÌ THỞ RA VÀ LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM DOÃN KIÊN

TƯƠNG QUAN GIỮA ÁP LỰC RIÊNG PHẦN CARBON DIOXIDE CUỐI THÌ THỞ RA VÀ LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM

KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

Ngành: Nội khoa (Hồi sức cấp cứu)

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS HOÀNG VĂN QUANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả, số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thành phồ Hồ Chí Minh, ngày 14 tháng 7 năm 2019

Ký tên

Phạm Doãn Kiên

LỜI CẢM ƠN!

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo, quý Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên khoa Hồi sức tích cực, phòng Khoa học và đào tạo bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, bạn bè đồng nghiệp, gia đình đã giúp đỡ tôi trong qua trình làm luận văn.

Đặc biệt em xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Tiến sỹ, Bác sỹ Hoàng Văn Quang đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn em nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình nghiên cứu, song do khả năng

và kinh nghiệm của bản thân có hạn, nên luận văn không tránh khỏi những tồn tại, hạn chế và thiếu sót Vì vậy em rất mong được nhận được sự góp ý chân thành của các thầy giáo, cô giáo, của các đồng nghiệp nhằm bổ sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp theo.

Xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 3

1.1.1 Lịch sử của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.2 Định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn năm 2016 6

1.1.3 Vai trò của theo dõi nồng độ lactate máu trong điều trị NKH và SNK 9

1.1.4 Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết - sốc nhiễm khuẩn 10

1.2 SINH LÝ SẢN XUẤT, CHUYỂN HÓA VÀ THẢI TRỪ CO 2 11

1.2.1 Nguồn gốc 11

1.2.2 Vận chuyển CO 2 12

1.2.3 Thải trừ CO 2 - khái niệm về khoảng chết 12

1.2.4 Cơ sở sinh lý – vai trò của theo dõi EtCO 2 trong sốc và rối loạn chuyển hóa 14

1.2.4.1 Mối quan hệ giữa Oxy cung cấp và oxy sử dụng trong sốc 14

1.2.4.2 Biến đổi EtCO2 trong sốc 15

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐO ÁP LỰC CO 2 ĐƯỜNG THỞ VÀ THÁN ĐỒ……… 17

1.3.1 Các phương pháp đo áp lực CO 2 trong một hỗn hợp khí 17

1.3.2 Thán đồ 19

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI ETCO 2 TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 23

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Phương pháp tính cỡ mẫu 24

2.3.2 Quy trình đo EtCO 2 24

2.3.3 Quy trình lấy và phân tích khí máu động mạch 24

2.3.3.1 Đối với bệnh nhân đã được đặt catheter động mạch 24

2.3.3.2 Đối với bệnh nhân chưa có huyết áp động mạch xâm lấn 25

2.3.4 Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá 25

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 31

3.1.2 So sánh tuổi, giới giữa các nhóm nghiên cứu 32

3.1.2.1 Tuổi và giới ở bệnh nhân thở qua NKQ và thở tự nhiên 32

3.1.2.2 Tuổi và giới ở bệnh nhân NKH và SNK 33

3.1.3 Nguồn nhiễm khuẩn và bệnh nền 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 36

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm NKH và SNK 36

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm thở qua NKQ và thở tự nhiên 37

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng, điểm APACHE II, SOFA 38

3.3 KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 40

3.4 TƯƠNG QUAN GIỮA ETCO 2 VÀ LACTATE: 41

3.5 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG 43

Chương 4 : BÀN LUẬN 46

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

4.1.1 Tuổi và giới tính 46

4.1.2 Nguồn nhiễm và bệnh nền 47

4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng, điểm APACHE II, điểm SOFA, qSOFA 49

4.1.3.1 Tỉ lệ NKH và SNK 49

4.1.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thở máy 50

4.1.3.3 Điểm APACHE II, điểm SOFA và qSOFA 51

4.1.3.4 Số ngày thở máy, số ngày nằm tại khoa HSTC, tỉ lệ tử vong 53

4.1.3.5 EtCO 2 54

4.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng 55

4.2 TƯƠNG QUAN GIỮA ETCO 2 VÀ LACTATE 57

4.3 PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA EtCO 2 60

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 63

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCP Hiệp hội bác sỹ lồng ngực Hoa kỳ

APACHE Acute physiology and Chronic Health Evaluation

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DO2crit Ngưỡng nguy kịch của DO2

ESICM Hội hồi sức Châu Âu

EtCO2 Áp lực riêng phần CO2 cuối thì thở ra

HSTC Hồi sức tích cực

NADH Nicotinamide adenine dinucleotide

PACO2 Áp lực riêng phần CO2 khí phế nang

PaCO2 Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

SCCM Hội hồi sức thế giới

SIRS Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

SOFA Chỉ số đánh giá suy đa tạng

V/Q Tỉ số thông khí/ tưới máu

VCO2 CO2 tạo ra do chuyển hóa cơ chất

Vt Thể tích khí lưu thông

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH nặng theo ACCP/SCCM 4

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn theo

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001

5

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá suy cơ quan theo thời gian (SOFA) 8

Bảng 3.4: So sánh tuổi trung bình và giới bệnh nhân thở qua NKQ và

thở tự nhiên

32

Bảng 3.5: So sánh tuổi trung bình và giới của 2 nhóm NKH và SNK 33

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm NKH và SNK 34

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm thở qua NKQ và thở tự nhiên 35 Bảng 3.8: Phân bố nguồn nhiễm khuẩn và bệnh nền theo nhóm NKH

Bảng 3.13: Kết cục lâm sàng, so sánh giữa 2 nhóm thở NKQ và thở tự

nhiên

40

Bảng 3.16: Phân tích hồi qui đơn biến điểm APACHE II và thở máy 44

Bảng 4.4: Tương quan giữa EtCO2 và lactate ở một số nghiên cứu 57

Bảng 4.5: Tỉ số số chênh trước và sau hiệu chỉnh 62

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Trang

Hình 1.2: Biến đổi EtCO2 trong các giai đoạn của sốc 16

Hình 2.1: Máy phân tích khí máu COBAS B 221 23

Hình 2.2: Phương pháp đo EtCO2 ở bệnh nhân thở tự nhiên và

ở bệnh nhân đã đặt NKQ

23

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới của bệnh nhân nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo đồng thuận của hội Hồi sức thế giới (SCCM) và hội Hồi sức châu Âu(ESICM) năm 2016, Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa là rối loạnchức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn

bị mất kiểm soát, sốc nhiễm khuẩn (SNK) là NKH có bất thường về tuần hoàn

và chuyển hóa tế bào Theo đó, chẩn đoán NKH khi có hoặc nghi ngờ nhiễmtrùng kèm theo có suy tạng (điểm SOFA ≥ 2), chẩn đoán SNK khi NKH có tụthuyết áp cần dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp trung bình ≥ 65mmHg vàlactate máu > 2 mặc dù đã bù đủ dịch[54]

Mặc dù đã có những hiểu biết mới về sinh lý bệnh học, nhiều công cụ theo dõihuyết động, phương pháp đo lường hồi sức, nhưng tỷ lệ tử vong và chi phí điềutrị NKH và SNK vẫn còn rất cao Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ tử vongcủa NKH và SNK giao động từ 10-60%[55] Tại Mỹ, Tỷ lệ mắc bệnh vàokhoảng 300 ca trên 100000 dân, tiêu tốn khoảng 20 tỷ đô la mỗi năm, và tỷ lệmắc có xu hướng tăng lên[55] Các nghiên cứu cho thấy việc phát hiện và xửtrí sớm NKH sẽ làm giảm nguy cơ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí điềutrị[50]

Nhiễm khuẩn huyết gây giảm cung lượng tim, rối loạn chuyển hóa tế bào Trênlâm sàng thường được phản ánh qua tăng nồng độ lactate máu, nhiễm toanchuyển hóa và tăng điểm số suy tạng SOFA Giảm tưới máu đến phổi (do giảmcung lượng tim) và tăng thông khí bù trừ do toan chuyển hóa tăng lactate gây

ra hiện tượng mất cân bằng thông khí tưới máu V/Q, tăng tỷ số khoảng chết/

lactate máu tại thời điểm nhập khoa cấp cứu ở bệnh nhân NKH và

SNK[32],[41] Tuy nhiên, sau khi được hồi sức ban đầu ( bù dịch và dùngthuốc vận mạch), mối tương quan này còn chưa được biết rõ Nghiên cứu của

không tương quan có ý nghĩa thống kê với biến đổi lactate và độ bão hòa oxy

và lactate sau khi được hồi sức ban đầu ở bệnh nhân NKHvà SNK, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu: “ Tương quan giữa áp lực riêng phần carbon dioxide

cuối thì thở ra và lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn”

Với các mục tiêu:

1 Nghiên cứu tương quan giữa áp lực riêng phần carbon dioxide cuối thì

nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

2 Phân tích giá trị tiên lượng tử vong của EtCO2 và tương quan ETCO2 – PaCO2 tại thời điểm nhập khoa Hồi sức tích cực.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

1.1.1 Lịch sử của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

bệnh của NKH (sepsis) Theo đó ông cho rằng chính sự hiện diện trong máucủa vi trùng gây nên bệnh cảnh của NKH Từ đây, đã mở ra những hiểu biếtmới về căn bệnh này

nhịp thở > 20 lần/phút, nhịp tim > 90 nhịp/phút, bạch cầu máu > 12000 mm3hoặc < 4000 mm3 hoặc bạch cầu non > 10% Chẩn đoán SIRS khi có 2 tiêuchuẩn trở lên[22]

trùng huyết (sepsis), nhiễm trùng huyêt nặng (severe sepsis) và sốc nhiễm trùng(septic shock) Theo đó, NKH được định nghĩa là hội chứng đáp ứng viêm toànthân của cơ thể đối với nhiễm trùng, NKH nặng khi có rối loạn chức năng các

cơ quan, sốc nhiễm trùng khi có tụt huyết áp dai dẳng dù đã bù đủ dịch[17]

- Năm 2001, nhận thấy áp dụng tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toànthân vào chẩn đoán NKH có độ nhạy cao nhưng lại quá kém đặc hiệu, Hội nghịđồng thuận giữa các hiệp hội đã mở rộng khái niệm “đáp ứng viêm hệ thốngvới nhiễm trùng”[39] Khái niệm này bao gồm nhiều triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng mà các chuyên gia cho rằng đặc hiệu cho bệnh lý nhiễm trùnghơn so với SIRS Tuy nhiên, đến thời điểm này vẫn chưa có một định nghĩa

rõ ràng về NKH

Nhiễm khuẩn nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu

mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan với bất cứu tiêu chuẩnnào sau đây được nghĩ là do nhiễm khuẩn gây ra:

- Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn

- Lactate lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thườngtheo phòng xét nghiệm

- Cung lượng nước tiểu < 50ml/giờ trong ít nhất 2 giờ

dù đã hồi sức đủ dịch

có viêm phổi là ổ nhiễm

phổi là ổ nhiễm

- Creatinine máu > 2mg/dl (176.8 µmol/l)

- Giảm tiểu cầu (<100000 TB/µl)

- Rối loạn đông máu (INR>1.5)

Nhiễm khuẩn đã được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêuchuẩn

- Thay đổi tri giác

- Phù đáng kể hay thăng bằng dịch dương (>20ml/kg trong 24 giờ)

- Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay7,7mmol/l) mà không có đái tháo đường

- CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường

- Pro-calcitonin huyết tương > 2 độ lệch chuẩn giá trị bình thường

+ Biến số huyết động

- Huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu < 90 mmHg; huyết áptrung bình < 70 mmHg; huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mmHg ởngười lớn hay < 2 độ lệch chuẩn so với trị số bình thường theotuổi)

- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (ScvO2) > 70%

- Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2

+ Biến số rối loạn chức năng cơ quan:

- Thiểu niệu cấp (lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất

2 giờ, dù đã hồi sức đủ dịch)

- Tăng creatinine máu > 0,5 mg/dl hay 44,2µmol/l

- Bất thường về đông máu (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)

- Liệt ruột (không nghe nhu động ruột)

- Giảm tiểu cầu (<100000/µl)

- Tăng bilirubin máu (bilirubine toàn phần huyết tương > 4mg/dlhay 70 mmol/l)

+ Biến số giảm tưới máu mô:

- Tăng lactate máu (> 1mmol/l)

- Chậm hồi phục màu da hay da nổi bông

1.1.2 Định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn năm 2016

Vào năm 2016, dựa trên hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh ở mức độ tếbào, hội nghị đồng thuận ESICM/SCCM đã đưa ra định nghĩa mới về NKH, làđịnh nghĩa lần thứ ba về NKH (sepsis 3)[54] Theo đó nhiễm khuẩn huyết đượcđịnh nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơthể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, sốc nhiễm trùng là NKH có bấtthường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào Một trong những thay đổi lớn củađịnh nghĩa mới mới là không đưa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) vào

chẩn đoán NKH Các chuyên gia cho rằng việc sử dụng tiêu chuẩn SIRS ( ≥ 2tiêu chuẩn) không thể phân biệt được đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùnghay các nguyên nhân khác, do vậy có nhiều bệnh nhân có ≥ 2 tiêu chuẩn SIRSnhưng không có nhiễm khuẩn hoặc NKH Định nghĩa mới cũng không còn đềcập đến thuật ngữ “nhiễm khuẩn huyết nặng” (trước đây được định nghĩa lànhiễm khuẩn huyết gây rối loạn chức năng cơ quan), thay vào đó, định nghĩaNKH đã bao hàm nhiễm khuẩn và có rối loạn chức năng cơ quan Hội nghịđồng thuận cũng đã thống nhất sử dụng thang điểm đánh giá suy cơ quan theothời gian (SOFA) để định nghĩa rối loạn chức năng cơ quan, theo đó điểmSOFA ≥ 2 được xem là có rối loạn.

Hội nghị đồng thuận cũng đã định nghĩa SNK là NKH có tụt huyết áp daidẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg vànồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/l (18mg/dl) mặc dù đã bù đủ dịch Thay vì chỉdùng một trong hai tiêu chuẩn tụt huyết áp hoặc lactate, định nghĩa mới đã đưa

cả hai vào tiêu chuẩn chẩn đoán Đây là sự thay đổi lớn so với các định nghĩatrước đây, nhằm mục đích tăng khả năng tiên lượng tử vong cho chẩn đoánSNK

Dopamin hoặc dobutamin

≤ 5µg/kg/phú t

Dopamin

>5µg/kg/phút hoặc Nor/adrenali

n ≤ 0.1µg/kg/phú t

Dopamin >15µg/kg/phút

hoặc Nor/adrenalin>0.1µg/kg/phú

và thống kê cho thấy qSOFA có giá trị tiên lượng tương đương điểm SOFA đốivới bệnh nhân ngoài khoa HSTC Chiến dịch kiểm soát NKH (SSC) 2016 củaSCCM đã nhấn mạnh qSOFA không phải dùng để định nghĩa rối loạn cơ quan,nên không được dùng để loại trừ NKH Thay vào đó, qSOFA nên được sử dụng

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá suy cơ quan theo thời gian (SOFA)

như là một công cụ để nhận biết bệnh nhân có nguy cơ cao bị NKH, và dự đoánnguy cơ diễn tiến bệnh xấu hơn[20] Nếu bệnh nhân có qSOFA > 1, cần đánhgiá tình trạng nhiễm trùng, rối loạn chức năng cơ quan, điều trị nhiễm trùng vànâng mức độ cảnh báo lên mức cao hơn để theo dõi tình hình sát hơn Một trongnhững ưu điểm lớn nhất của điểm qSOFA là không cần làm xét nghiệm, nhanhchóng và có thể lặp lại nhiều lần.

Bệnh nhân ngoài khoa HSTC có nguy cơ NKH nếu có nhiều hơn 1 trong các dấu hiệu bất thường sau:

o Tần số thở ≥ 22 lần/ phút

o Thay đổi tri giác (điểm Glassgow < 15)

o Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

1.1.3 Vai trò của theo dõi nồng độ lactate máu trong điều trị NKH và SNK

động so với lactate Tăng nồng độ lactate máu có thể là biểu hiện của thiếu oxy

mô, gia tăng chuyển hóa kỵ khí do kích thích hệ adrenergic, hoặc giảm thải trừ

do rối loạn chức năng gan Ngoài ra, giảm men pyruvate dehydrogenase trongNKH có thể làm giảm chuyển hóa pyruvate thành acetyl-coenzyme A tại ty thể,gây tích tụ và chuyển hóa pyruvate thành lactate Tuy nhiên, nghiên cứu chothấy tăng lactate máu có nhiều giá trị hơn trong theo dõi điều trị và tiên lượng

ở bệnh nhân NKH và SNK[24],[35]

Bảng 1.4: Điểm quick SOFA (qSOFA)

Bình thường hóa nồng độ lactate máu lần đầu tiên được đưa vào trongchiến lược kiểm soát NKH (SSC) vào năm 2012[26] Theo đó, khuyến cáo đưanồng độ lactate máu trở về bình thường nên được thực hiện trong 6 giờ đầu tiên

ở những bệnh nhân trước đó có tăng lactate Đến năm 2016, mặc dù khuyếncáo mới đã loại bỏ áp lực tĩnh mạch trung tâm và độ bão hòa oxy máu tĩnh

trong theo dõi điều trị trong 6 giờ đầu tiên[54] Mặc dù được khuyến cáo yếuvới mức độ bằng chứng thấp, nhưng có thể nói, việc đưa nồng độ lactate máu

về bình thường vẫn là mục tiêu được sử dụng rộng rãi trong hồi sức ban đầubệnh nhân NKH và SNK

1.1.4 Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết - sốc nhiễm khuẩn

Mặc dù trong 2 thập kỷ qua đã có nhiều hiểu biết mới về NKH và SNK,

từ căn nguyên cho đến tiến triển bệnh, đáp ứng miễn dịch của vật chủ, tuy nhiênđiều đó không song song với việc cải thiện hiệu quả điều trị của bệnh lý này.Các nghiên cứu từ các trung tâm khác nhau cho thấy tỷ lệ tử vong của NKHvào khoảng 20-30%, của SNK khoảng 30-50%[19] Mặc dù tỷ lệ tử vong cógiảm so với trước đây, nhưng các nghiên cứu cho thấy điều này không phảixuất phát từ thành tựu của việc tìm ra cơ chế gây bệnh hay nghiên cứu ra cácphương pháp đo lường, điều trị mới, mà việc phát hiện bệnh sớm và sử dụngkháng sinh sớm mới là yếu tố chính giúp tăng khả năng sống sót ở bệnh nhânNKH và SNK

Nghiên cứu của C.W.Seymous và cộng sự ghi nhận việc chậm sử dụngkháng sinh làm tăng tỷ lệ tử vong, với Odds ratio là 1,04 mỗi giờ (p <0,001)[52] Freitas và cộng sự trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của thờiđiểm chẩn đoán lên dự hậu bệnh nhân NKH và SNK cho thấy có sự khác biệt

lớn về tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân được phát hiện sớm (48 giờ đầu) vànhóm phát hiện muộn (sau 48 giờ): 32,1% so với 82,1%, p = 0,0001, nguy cơ

tử vong ở nhóm muộn cao gấp 8,7 lần so với nhóm sớm[28]

Một nghiên cứu hồi cứu của Richard Kim trên 117 bệnh nhân NKH vàSNK tại khoa cấp cứu cho thấy mỗi giờ trì hoãn chỉ định kháng sinh thì tỷ lệ tửvong tăng lên 25%, và tỷ lệ tử vong tăng lên 15% cho mỗi giờ trì hoãn dùngkháng sinh (thời gian tính từ lúc phân loại bệnh tại cấp cứu)[36]

1.2 SINH LÝ SẢN XUẤT, CHUYỂN HÓA VÀ THẢI TRỪ CO2

1.2.1 Nguồn gốc

thức:

Trong đó R gọi là chỉ số hô hấp, phụ thuộc vào vật chất tiêu thụ làcarbohydrate, protid hay lipid Nếu vật chất tiêu thụ là carbohydrate R gần bằng1,0, với lipid là 0,8, với protein là 0,71 và trung bình chung là khoảng 0.85 [4]

chuyển hóa như ketoglutarate, oxaloacetate do quá trình chuyển hóa kỵ khí cũng

Thực nghiệm cho thấy khi giảm lưu lượng máu xuống một phần tư mức

Như vậy, có vẻ như các trường hợp giảm cung lượng tim trong sốc, có sự gia

1.2.2 Vận chuyển CO2

của các carbamino chủ yếu ở globin của tế bào hồng cầu, tuy nhiên so với oxy,

Carbonic anhydrase (CA) là enzym xúc tác phản ứng thứ nhất, giúp phản ứngxảy ra ngay lập tức Enzym này có nhiều ở hồng cầu và tế bào nội mạc maomạch phổi Ở trong huyết tương phản ứng này cũng xảy ra nhưng tốc độ chậm

do thiếu enzym xúc tác CA Phản ứng thứ 2 xảy ra chủ yếu trong hồng cầu và

bicarbonate là một hệ đệm đóng vai trò quan trọng trong cân bằng acid-base Ở

trình

1.2.3 Thải trừ CO2 - khái niệm về khoảng chết

dễ dàng nhờ chênh lệch áp lực nồng độ [4] So với oxy, CO2 dễ dàng trao đổihơn nhiều do khả năng khuếch tán qua màng mao mạch phế nang lớn gấp 20

Thông khí phế nang được tính theo công thức

các tình trạng khác nhau của cơ thể và những điều kiện chuẩn

Khoảng chết có 2 loại là khoảng chết giải phẫu và khoảng chết phế nang.Khoảng chết giải phẫu là thành phần khí tại các cấu trúc đường hô hấp khôngtham gia vào trao đổi khí, bao gồm mũi, họng, khí quản, phế quản, tiểu phếquản và tiểu phế quản tận Khoảng chết phế nang là thành phần khí phế nangkhông tham gia vào trao đổi khí

Enghoff cải biên từ phương trình Bohr:

Trong đó PACO2 chính là EtCO2, được quyết định bởi vận tốc CO2 đến phế

Trong điều kiện bình thường, tức tỷ số thông khí tưới máu V/Q khoảng 0,8,

khoảng 35-40 mmHg Các nguyên nhân làm tăng khoảng chết (tăng V/Q) thìhiệu số này sẽ tăng Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ số này bao gồm:

1.2.4.1 Mối quan hệ giữa Oxy cung cấp và oxy sử dụng trong sốc

Sốc dược định nghĩa là tình trạng thiếu oxy mô do mất cân bằng giữacung cấp và nhu cầu của cơ thể, sự mất cân bằng này đại đa số là do hậu quảcủa giảm tưới máu Trên lâm sàng các nguyên nhân thường dẫn đến tình trạngsốc là mất máu, nhồi máu cơ tim, suy tim, chấn thương, NKH và ngưng tuầnhoàn Trong một số trường hợp nhiều nguyên nhân kết hợp gây ra tình trạngsốc

Mối quan hệ giữa Oxy cung cấp (DO2) và oxy tiêu thụ (VO2) được mô

tả ở hình 1.3

bào bắt đầu chuyển hóa kỵ khí, gây ra hiện tượng tăng lactate, giảm NADH,cytochrome oxidase (CtOx)[56]

1.2.4.2 Biến đổi EtCO2 trong sốc

xỉ với cung lượng tim) và thông khí phế nang[56] Cả 3 yếu tố này đều thay đổitrong bối cảnh sốc

Hình 1.1: Mối quan hệ giữa DO 2 và VO 2 [56]

- Trong hầu hết các trường hợp, VCO2 và VO2 tương quan với nhau rất

đến mức nguy kịch, và tăng lactate trong NHK có thể là do hiện tượng tăng hủyGlucose và giảm đào thải lactate do suy gan, suy thận hơn là do thiếu oxy mô

cân bằng thông khí tưới máu ở phổi (V/Q tăng) Trong giai đoạn sớm của sốc,

kể[47]

Hình 1.2: Biến đổi EtCO 2 trong các giai đoạn của sốc: bình thường (A), giai đoạn sớm (B) và giai đoạn muộn (C)[47]

phẩm chuyển hóa và nhu cầu thải CO2 tại phổi Trong giai đoạn sốc nặng,

hấp ở hành não gây ra hiện tượng tăng thông khí (thở sâu và nhanh hơn), dovậy thông khí phế nang sẽ tăng lên[56]

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐO ÁP LỰC CO2 ĐƯỜNG THỞ

VÀ THÁN ĐỒ

1.3.1 Các phương pháp đo áp lực CO2 trong một hỗn hợp khí

pháp phổ hồng ngoại (infrared spectrography), phổ khối (mass specnometry),

đường thở đa số sử dụng nguyên lý phổ hồng ngoại.[30],[37]

Có được phương tiện này là nhờ phát minh của vật lý học do nhà bác họcngười ấn Độ tên là Raman, ông đoạt giải thưởng Nobel về vật lý năm 1930.Nguyên lý của phổ Raman là khi kích thích vào một phân tử khí bằng tia cựctím hoặc một chùm ánh sáng nhìn thấy, năng lượng này được phân tử khí hấpthu và phát lại trực tiếp với cùng một bước sóng với nguồn cung cấp, hiện tượngnày được gọi là tán xạ (rayleigh Scrattering) Một phần nhỏ năng lượng được

Raman

Ở trong phòng có nhiệt độ thích hợp, phát xạ Raman tạo ra bước sóng dài hơn vàđược gọi là phổ chuyển hồng ngoại Phổ chuyển hồng ngoại và sự tán xạ này đượcứng dụng để đo thành phần của hỗn hợp khí Không giống như phổ hồng ngoạiđơn thuần, phát xạ Raman không bị hạn chế bởi những phân tử khí có từ tính

Trên lâm sàng có 2 phương pháp để đưa hỗn hợp khí đường thở vào buồng

đo là phương pháp đo trực tiếp (main stream), và phương pháp lấy mẫu qua

Hình 1.3: Phổ Raman

Hình 1.4: Phổ của hỗn hợp khí

ống dẫn (side stream) Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương phápmain stream, khá phổ biến của các loại máy đang sử dụng tại các khoa hồi sứccấp cứu

1.3.2 Thán đồ

Thán đồ bình thường có 4 pha ( hình 1.1)

- Pha 0: Pha hít vào, ngoại trừ có hiện tượng hít lại khí thở ra, bình thường

- Pha I: Bắt đầu thì thở ra, thành phần khí trong pha này là khí của khoảng

- Pha II: Là đoạn đi lên nhanh hình chữ S, khí trong pha này là thành phần củakhoảng chết giải phẫu trộn với khí một số phế nang

- Pha III: Độ dốc của pha III (góc α) thể hiện tính đồng nhất của phế nangtrong thì thải khí và sự mất cân bằng tỉ số V/Q Khi thời gian thải khí của cácđơn vị phế nang đồng nhất, pha III là một đường thẳng hoặc chếch lên nhẹ.Khi có bất đồng thì thở ra của các phế nang hoặc rối loạn V/Q nặng, quá trình

Hình 1.5: Thán đồ bình thường[37]

thẳng dốc đi lên Hiện tượng này thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn, khi góc α càng lớn tương đương mức độ tắc nghẽn tiểu phế quản càngnặng[18] (hình 1.2)

- Pha IV: Là pha bắt đầu thì hít vào Góc β tạo bởi pha III và pha IV bình

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI ETCO2 TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ

Nghiên cứu thực nghiệm cũng như ở các bệnh nhân có huyết động không

ổn định như sốc giảm thể tích, NKH và SNK, tắc mạch phổi, ngưng tuần hoàn

độ suy tuần hoàn và mức độ nhiễm toan

Hình 1.6: Thán đồ ở bệnh nhân COPD

gồm giảm cung lượng tim, tăng thể tích khí lưu thông, tăng dung tích cặn chứcnăng và thay đổi chỉ số V/Q[29].

và tiêu chảy cho kết quả r = 0,8 (p< 0,0001)[44]

Hunter và cộng sự khi hồi cứu 1088 bệnh nhân được cấp cứu tiền viện chothấy, chỉ số EtCO2 thấp trước khi nhập viện có ý nghĩa tiên lượng tử vong với

độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 44%, và giá trị tiên đoán âm là 99% Nghiên cứu

0,001), anion gap (r = - 0,21, p < 0,001), lactate (r = - 0,37)[33]

thương ở khoa cấp cứu cho kết quả r = - 0,86, p < 0,001 Nghiên cứu cũng kếtluận EtCO2 có giá trị trong dự đoán phải can thiệp phẫu thuật hơn là huyết ápđộng mạch[23]

McGillicuddy nghiên cứu trên 97 bệnh nhân có sốt, nghi ngờ NKH đã cho

và chỉ số SOFA (r = - 0,35, p < 0,001)[41]

Tương tự, Hunter và cộng sự nghiên cứu trên 201 bệnh nhân nghi ngờ

điểm nhập viện đối với các nhóm lần lượt là: nhiễm trùng huyết r = - 0,421,nhiễm trùng huyết nặng r = - 0,59 và sốc nhiễm trùng r = - 0,48 (p<0,01) Tác

AUC cho các nhóm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễmtrùng lần lượt là 0,6; 0,67; 0,78[32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Được chẩn đoán NKH hoặc SNK tại thời điểm nhập khoa HSTC

- Được bác sỹ điều trị chỉ định xét nghiệm khí máu động mạch và các xétnghiệm đủ để tính điểm SOFA tại thời điểm chẩn đoán

* Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết:

Chẩn đoán NKH khi có bằng chứng nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn

và có điểm SOFA thay đổi cấp tính tăng ≥ 2

Điểm SOFA nền được cho bằng không ở các bệnh nhân không biết điểm SOFAnền trước đó

* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:

Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp dai dẳng cần dùng thuốcvận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và có lactate huyết thanh

≥ 2 mmol/l mặc dù đã bù dịch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai

- Bệnh nhân đã được dùng thuốc giãn cơ trước đó

- Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD, tiền căn COPD hoặc hen

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Máy phân tích khí máu ROCHE COBAS B 221 của Thụy Sỹ đặt tại khoa Hồisức tích cực, bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

gắn trực tiếp vào ống NKQ và dây máy thở, kết nối với monitor có chức năng

mũi- miệng của hãng NIHON KOHDEN của Nhật Bản (hình 2.1)

- Máy thở Puritan Bennett và Carescape tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đạihọc Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Hình 2.2: Phương pháp đo EtCO2 ở bệnh nhân thở tự nhiên và ở bệnh nhân

đã đặt NKQ Hình 2.1: Máy phân tích khí máu COBAS B 221

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu phân tích, tiến cứu, so sánhgiữa các nhóm

2.3.1 Phương pháp tính cỡ mẫu

máu, sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng hệ số tương quan[45]:

r : Hằng số tương quan Pearson Theo nghiên cứu của Guirgis và cộng sự[31]

công thức trên ta được n= 58 bệnh nhân

2.3.2 Quy trình đo EtCO2

nhân thở oxy qua canula ổn định, gắn bộ dụng cụ đo thán đồ Kiểm tra dạng

2.3.3 Quy trình lấy và phân tích khí máu động mạch

2.3.3.1 Đối với bệnh nhân đã được đặt catheter động mạch

- Dùng syringe hút hết nước trong catheter cho đến khi máu đỏ hoàn toànthì khóa, dùng syringe khác hút 0,5-0,6 ml máu.

trong catheter vào lòng mạch, kiểm tra lại sóng huyết áp động mạch xâm lấn,sát trùng vị trí đầu ra

2.3.3.2 Đối với bệnh nhân chưa có huyết áp động mạch xâm lấn

Máu động mạch là máu đỏ tươi, lấy khoảng 0,5-0,8 ml

phút

*Khí máu, pH và các chỉ số được xác định bằng kỹ thuật điện cực chọn lọc

2.3.4 Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá

2.3.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

* Nội dung ngiên cứu: Xác định đặc điểm chung về tuổi, giới, vị trí nhiễm

khuẩn, một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

* Các biến số nghiên cứu:

định tính, tính tỷ lệ % theo vị trí nhiễm khuẩn (gồm hô hấp, tiêu hóa- gan mật,tiết niệu, da mô mềm, và vị trí khác)

+ Chẩn đoán (NKH hay SNK), thở tự nhiên hay có NKQ( tại thời điểmnhập khoa HSTC).

+Nguồn nhiễm: chia làm 6 giá trị: Hô hấp, tiêu hóa gan mật, tiết niệu, da

mô mềm, vị trí khác và không rõ nguồn nhiễm

+ Bệnh nền: Biến định tính, tính tỷ lệ %, bao gồm: Tim mạch, đái tháođường, xơ gan, ung thư, bệnh khác và không có

nhập khoa HSTC

thời điểm nhập khoa HSTC, điểm qSOFA đánh giá tại thời điểm chẩn đoán

máu tại thời điểm nhập khoa HSTC Bạch cầu máu và nồng độ pro-calcitoninlấy tại thời điểm chẩn đoán NKH, SNK tại khoa cấp cứu hoặc các khoa khác

2.3.4.2 Mục tiêu : Đánh giá tương quan giữa EtCO2 với lactate

và lactate của nhóm nghiên cứu và của các phân nhóm độc lập

2.3.5 Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân, theo dõi kết cục

Để không bỏ sót bệnh nhân, ban đầu chúng tôi sẽ đưa vào nghiên cứu tất

cả bệnh nhân nghi ngờ NKH hoặc SNK, ghi nhận các thông số cơ bản ban đầucần nghiên cứu như họ tên, tuổi, giới, ngày giờ vào viện, số nhập viện theophiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân riêng biệt Ghi nhận vào phiếu nghiên

cứu các thông số lâm sàng như huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình),

Khi bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm khí máu, chúng tôi tiến hành gắn máy

thán đồ Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân có bất kỳ bất thường nào trên pha IIIcủa thán đồ

Sau đó chúng tôi đánh giá thang điểm qSOFA, SOFA và sẽ xác nhận lại chẩnđoán, kết cục bệnh nhân, số ngày nằm viện, thở máy, từ thông tin trên hệ thốngbệnh án điện tử Kết cục là tử vong nếu tử vong tại khoa Hồi sức tích cực, hoặcbệnh nhân nặng được thân nhân xin về, tất cả bệnh nhân chuyển viện trong thờigian còn nằm viện sẽ loại khỏi nghiên cứu

2.3.6 Các phương pháp kiểm soát sai số

- Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi và nghi nhận các thông số nghiên cứutheo phiếu thống nhất

- Các xét nghiệm cận lâm sàng đều được thực hiện theo đúng quy trình thốngnhất từ lấy mẫu, bảo quản, và vận chuyển đến phòng xét nghiệm Các mẫu saukhi được lấy sẽ được tiến hành phân tích ngay

sóng trên thán đồ ổn định, tức có đủ 4 pha, trong đó pha III có dạng bìnhnguyên, không có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở

2.3.7 Xử lý và phân tích số liệu

- Tất cả các số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm Epidata vàphần mềm thống kê Stata 14.2 Thực hiện phân tích và trình bày số liệu theomục tiêu đề tài

- Các biến số định tính: Tỷ lệ phần trăm (%)

- Các biến liên tục phân phối chuẩn được tính trung bình (ký hiệu là µ) và độlệch chuẩn (SD) So sánh trung bình trong 2 nhóm bằng kiểm định t- test.

- Các biến liên tục không có phân phối chuẩn (pro-calcitonin, lactate, ngày nằmHSTC, ngày thở máy) được mô tả bằng trung vị (ký hiệu M) và khoảng tứ phân

vị (IQR), so sánh trung bình giữa 2 nhóm bằng test Mann -Whitney để kiểmđịnh

- Phân tích đa biến bằng mô hình hồi qui logistic sau khi chọn các điểm cắttrong hồi qui đơn biến, tính nguy cơ tử vong OR

2 biến liên tục

Hệ số tương quan r Ý nghĩa

Vẽ đường cong ROC và tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC) cho biếnđịnh tính có liên quan tử vong Xác định độ phân biệt chính xác của mô hìnhdựa vào hệ thống điểm như sau: