nghiên cứu phân nhóm lymphôm tế bào b lớn cd20 (+) bằng hóa mô miễn dịch theo hướng dẫn của nccn năm 2019

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANHBảng phân loại chính thức của Hoa Kỳ và châu Âu về bệnh lymphôm Revised European-AmericanClassification of LymphoidNeoplasms Bệnh bạch cầu mãn dòng lymph

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÝ LỆ UYÊN

NGHIÊN CỨU PHÂN NHÓM LYMPHÔM

TẾ BÀO B LỚN CD20 (+) BẰNG HÓA MÔ MIỄN DỊCH

THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÝ LỆ UYÊN

NGHIÊN CỨU PHÂN NHÓM LYMPHÔM

TẾ BÀO B LỚN CD20 (+) BẰNG HÓA MÔ MIỄN DỊCH

THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

LÝ LỆ UYÊN

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN TB B LỚN 4

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA LBCL 6 1.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA LBCL 7

1.4 CÁC CHỈ SỐ TIÊN LƯỢNG LBCL 22

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 30

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.3 CỠ MẪU 32

2.4 KỸ THUẬT CHỌN MẪU 32

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 34

2.6 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 34

2.7 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 38

2.8 XỬ LÝ THỐNG KÊ 40

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 40

KẾT QUẢ 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA LBCL, CD20 (+) VÀ CÁC PHÂN NHÓM THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019 42

3.2 ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN CÁC DẤU ẤN HMMD CỦA LBCL, CD20 (+) VÀ TỈ LỆ CÁC PHÂN NHÓM THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019 51

BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA LBCL, CD20 (+) VÀ CÁC PHÂN NHÓM THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019 59

4.2 ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN CÁC DẤU ẤN HMMD CỦA LBCL, CD20 (+) VÀ TỈ LỆ CÁC PHÂN NHÓM THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019 77

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2 Bảng quy đổi giá trị tương ứng của chỉ số ECOG và KPS

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABC Activated B-cell like

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

DLBCL Diffuse large B-cell lymphoma

DSS Disease-specific survival

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

FISH Fluorescence in situ hybridization

GCB Germinal center B-cell like

GEP Gene Expression Profiling

H&E Hematoxylin & Eosin

IPI The International Prognostic Index

IWF National Cancer Institute's Working FormulationKPS Karnofsky Performance Scale

KTC Khoảng tin cậy

MSGPB Mã số giải phẫu bệnh

NCCN National Comprehensive Cancer Network

Non-GCB Non-germinal center B-cell like

NOS Not otherwise specified

PEL Primary effusion lymphoma

PET Positron emission tomography

PFS Progression-free survival

PMBL Primary mediastinal B-cell lymphoma

Post-GCB Post-germinal center B-cell like

PTFL Pediatric-type follicular lymphoma

REAL Revised European-American Classification of

U-DLBCL/BL B-cell lymphoma, unclassifiable, with features

intermediate between diffuse large B-celllymphoma andBurkitt lymphoma

U-DLBCL/CHL B-cell lymphoma unclassifiable with features

intermediate between diffuse large B-celllymphoma and classical Hodgkin lymphomaWHO World Health Organization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Bảng phân loại chính thức của Hoa Kỳ

và châu Âu về bệnh lymphôm

Revised European-AmericanClassification of LymphoidNeoplasms

Bệnh bạch cầu mãn dòng lymphô Chronic lymphocytic leukaemia

Bệnh bạch cầu TB tóc Hairy cell leukemia

Bệnh u hạt dạng lymphôm Lymphomatoid granulomatosis

Chỉ số tiên lượng quốc tế The International Prognostic IndexChỉ số tổng trạng cơ thể Karnofsky Karnofsky Performance Scale

Không đặc hiệu Not otherwise specified

Kiểu hình gen Gene Expression Profiling

Lai tại chỗ gắn huỳnh quang Fluorescence in situ hybridizationLymphôm ba yếu tố Triple-hit lymphoma

Lymphôm biểu hiện đôi Double expressor lymphoma

Lymphôm dạng nguyên tương bào Plasmablastic lymphoma

Lymphôm gây tràn dịch nguyên phát Primary effusion lymphoma

Lymphôm hai yếu tố Double-hit lymphoma

Lymphôm không Hodgkin Non-Hodgkin lymphoma

Lymphôm lan tỏa TB B lớn Diffuse large B-cell lymphoma

Lymphôm lan tỏa TB B lớn HHV-8

Lymphôm lan tỏa TB B lớn không đặc

hiệu, EBV dương tính

EBV-positive diffuse large B-celllymphoma, NOS

Lymphôm lan tỏa TB B lớn nguyên

phát ở da, dạng chân

Primary cutaneous diffuse large B-celllymphoma, leg type

Lymphôm lan tỏa TB B lớn nguyên

phát ở thần kinh trung ương

Primary diffuse large B-cell lymphoma

of the CNSLymphôm lymphô bào nhỏ Small lymphocytic lymphoma

Lymphôm lymphô bào-tương bào Lymphoplasmacytic lymphoma

Lymphôm nang thể trẻ em Pediatric-type follicular lymphomaLymphôm nguyên tương bào Plasmablastic lymphoma

Lymphôm TB áo nang Mantle cell lymphoma

Lymphôm TB B độ cao High-grade B-cell lymphoma

Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp

gen MYC và BCL2 và/hoặc BCL6

High-grade B-cell lymphoma, with

MYC and BCL2 and/or BCL6

rearrangementsLymphôm TB B độ cao, không đặc

hiệu

High-grade B-cell lymphoma, NOS

Lymphôm TB B liên quan AIDS AIDS-related B-cell lymphoma

Lymphôm TB B lớn Large B-cell lymphoma

Lymphôm TB B lớn ALK dương tính ALK-positive large B-cell lymphomaLymphôm TB B lớn có tái sắp xếp gen

IRF4

Large B-cell lymphoma with IRF4

rearrangementLymphôm TB B lớn giàu mô bào/ TB

T

T-cell/histiocyte-rich large B-celllymphoma

đặc điểm trung gian giữa lymphôm

lan tỏa TB B lớn và lymphôm

Burkitt

B-cell lymphoma, unclassifiable, withfeatures intermediate betweendiffuse large B-cell lymphoma andBurkitt lymphoma

Lymphôm TB B, không phân loại, có

đặc điểm trung gian giữa lymphôm

lan tỏa TB B lớn và lymphôm

Hodgkin điển hình

B-cell lymphoma, unclassifiable, withfeatures intermediate betweendiffuse large B-cell lymphoma andclassic Hodgkin lymphoma

Lymphôm TB lớn thoái sản Anaplastic large cell lymphoma

Lymphôm TB T ngoại vi Peripheral T-cell lymphoma

Lymphôm TB T nguyên bào miễn dịch

mạch máu Angioimmunoblastic T cell lymphomaLymphôm vùng rìa Marginal zone lymphoma

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ National Comprehensive Cancer

Network

Nguyên bào miễn dịch Immunoblastic

Nhóm hợp tác Ung thư châu Âu Eastern Cooperative Oncology GroupSống còn cụ thể theo bệnh Disease-specific survival

Sống còn không biến cố Event-free survival

Sống còn không tái phát Relapse-free survival

Sống còn không tiến triển Progression-free survival

Sống còn toàn bộ Overall survival

TB B hậu trung tâm mầm Post-germinal center B-cell like

TB B hoạt hóa Activated B-cell like

TB B không trung tâm mầm Non-germinal center B-cell like

TB B trung tâm mầm Germinal center B-cell like

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

Vi rút Epstein–Barr Epstein–Barr virus

Vi rút herpes-8 ở người Human herpesvirus-8

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Đặc điểm của các dấu ấn được sử dụng trong nghiên cứu 36

Bảng 2.2 Giá trị ngưỡng dương tính và biểu hiện của các dấu ấn 37

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 43

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố tuổi của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 44

Bảng 3.3 Đặc điểm địa dư của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố chỉ số ECOG của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 46

Bảng 3.5 Đặc điểm giai đoạn lâm sàng của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 47

Bảng 3.6 Đặc điểm nồng độ LDH của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 49

Bảng 3.7 Đặc điểm kiểu hình TB u của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 49

Bảng 3.8 Đặc điểm phân bố hình ảnh bầu trời sao của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 50 Bảng 3.9 Đặc điểm phân bố hoại tử u của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 51

Bảng 3.10 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn CD10 của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 53

Bảng 3.11 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn BCL6 của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 54 Bảng 3.12 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn MUM1 của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 54 Bảng 3.13 Giá trị trung bình Ki67 của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 56

Bảng 3.14 Đặc điểm biểu hiện chỉ số Ki67 của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 56 Bảng 4.1 Đặc điểm phân bố của DLBCL, NOS, GCB theo khu vực địa lý 91

Bảng 4.2 So sánh chỉ số tương đồng với GEP của các thuật toán HMMD 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố các phân nhóm LBCL, CD20 (+) theo giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu theo lớp 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố các phân nhóm LBCL, CD20 (+) theo đặc điểm địa dư 45

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân bố giai đoạn lâm sàng của mẫu nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.5 So sánh nồng độ LDH giữa các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 48

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ biểu hiện của các dấu ấn HMMD trong mẫu nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.7 So sánh giá trị Ki67 giữa các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 55

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm phân bố các phân nhóm LBCL, CD20 (+) 58

Biểu đồ 4.1 Sự phân bố các kiểu hình TB u của DLBCL trong các nghiên cứu 74

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Sự phân bố các phân nhóm NHL 4

Hình 1.2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán lymphôm TB B kích thước nhỏ theo hướng dẫn của NCCN năm 2019 10

Hình 1.3 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán lymphôm TB B kích thước trung bình theo hướng dẫn của NCCN năm 2019 11

Hình 1.4 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán lymphôm TB B kích thước lớn theo hướng dẫn của NCCN năm 2019 12

Hình 1.5 Đặc điểm mô bệnh học của DLBCL, NOS 14

Hình 1.6 Đặc điểm HMMD của hai phân nhóm DLBCL 16

Hình 1.7 Đặc điểm mô bệnh học và HMMD của DLBCL, NOS, CD5 (+) 17

Hình 1.8 Đặc điểm mô bệnh học và HMMD của LBCL có tái sắp xếp gen IRF4 19 Hình 1.9 Đặc điểm mô bệnh học của MCL 20

Hình 1.10 Đặc điểm HMMD điển hình của MCL 21

Hình 1.11 Tóm tắt bảng phân loại DLBCL theo (A) Hans, (B) Muris, (C) Choi và (D) Tally và giá trị ngưỡng dương tính của từng dấu ấn HMMD 26

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 39

Hình 3.1 Đặc điểm mô bệnh học của LBCL, CD20 (+) 52

Hình 3.2 Đặc điểm biểu hiện các dấu ấn HMMD của LBCL, CD20 (+) 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lymphôm không Hodgkin (NHL) dòng tế bào (TB) B là một nhóm các bệnh lýtân sinh ác tính xuất phát từ TB lymphô B với đặc điểm lâm sàng, hình thái mô bệnhhọc và di truyền không đồng nhất Lymphôm TB B lớn (LBCL) được định nghĩa lànhững TB lymphô B tân sinh có kích thước lớn, nhân lớn hơn nhân của TB nội môbình thường hoặc nhân của mô bào bình thường, hoặc lớn hơn hai lần hồng cầu [49].Trong đó, lymphôm lan tỏa TB B lớn (DLBCL) là loại lymphôm thường gặp nhất,chiếm khoảng 25-35% NHL ở các nước phát triển và có tỉ lệ cao hơn ở các nước đangphát triển [77] Tại Việt Nam, NHL có tỉ lệ mắc cao thứ 14 với 2,1% và tỉ lệ chếtđứng hàng thứ 11 trong tất cả các loại ung thư [41] Trong đó, thường gặp nhất làDLBCL với tỉ lệ 42,4% ở người lớn [1]

Tiên lượng bệnh NHL nói chung và LBCL nói riêng liên quan đến nhiều yếu tố,bao gồm IPI, các biến số nội tại khối u như TB gốc và một số bất thường di truyền,trong đó nổi bật nhất là phân nhóm DLBCL theo nguồn gốc của u Kiểu hình gen(GEP) là tiêu chuẩn vàng để thực hiện điều này, cho thấy có thể chia DLBCL thànhhai nhóm: nhóm GCB và nhóm ABC với tiên lượng của nhóm GCB tốt hơn nhómcòn lại Tuy nhiên, xét nghiệm này cần thực hiện trên mẫu RNA tách chiết từ các môtươi đông lạnh, điều này rất khó áp dụng trong thực tiễn hàng ngày Do đó, xét nghiệmhóa mô miễn dịch (HMMD) trở thành phương pháp được thực hiện thường quy, manglại kết quả phù hợp với GEP khoảng 80% [19], [33], [52], [54], [66]

Trong thực hành giải phẫu bệnh (GPB), hướng dẫn của NCCN có giá trị thựchành cao vì hướng dẫn tiếp cận theo từng bước, tránh bỏ sót chẩn đoán và hạn chếlãng phí do chỉ định các dấu ấn không cần thiết, dựa trên các nguyên tắc: (1) đặc điểmlâm sàng và hình thái học là nền tảng của việc chọn lựa và diễn giải ý nghĩa của cácdấu ấn HMMD, (2) ban đầu, chỉ chỉ định những dấu ấn tổng quát phù hợp với chẩnđoán hình thái học, (3) bổ sung các dấu ấn khác dựa trên kết quả ban đầu, (4) thựchiện các xét nghiệm sinh học phân tử (SHPT) nếu cần thiết Theo hướng dẫn này,

LBCL có thể chia ra thành các phân nhóm dựa vào HMMD, bao gồm: (1) DLBCL,NOS, CD5 (+); (2) DLBCL, NOS, GCB; (3) DLBCL, Non-GCB; (4) DLBCL, Post-GCB; ngoài ra giúp tránh bỏ sót chẩn đoán (1) lymphôm tế bào áo nang (MCL) biến

thể đa dạng và (2) LBCL có thể có tái sắp xếp gen IRF4, hai thực thể này đều có đặc

điểm hình thái học tương đối giống DLBCL

Với bối cảnh cá thể hóa điều trị như hiện nay, hướng đến việc điều trị riêngbiệt và phù hợp với các đặc tính sinh học đặc trưng của từng người bệnh, việc phânnhóm LBCL rất quan trọng Tại Việt Nam, bệnh lymphôm không Hodgkin là mộttrong những bệnh ung thư thường gặp nhất [41], do đó để chuẩn bị cho quá trình cáthể hóa điều trị, việc chẩn đoán và phân nhóm chính xác bệnh lymphôm khôngHodgkin là vô cùng cần thiết Tại Việt Nam hiện chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻnghiên cứu về việc phân nhóm lymphôm dòng TB B với số liệu chưa mang tính đạidiện cho một cộng đồng lớn, đồng thời chưa có nghiên cứu nào áp dụng bảng phânloại của hướng dẫn của NCCN năm 2019 Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàyvới mục đích khảo sát sự biểu hiện các dấu ấn hóa mô miễn dịch của LBCL, CD20(+) và xác định tỉ lệ các phân nhóm LBCL, CD20 (+) bằng HMMD theo hướng dẫncủa NCCN năm 2019

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát các đặc điểm chung và mô bệnh học của lymphôm TB B lớn, CD20(+) và các phân nhóm theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

2 Khảo sát sự biểu hiện các dấu ấn hóa mô miễn dịch của lymphôm TB B lớn,CD20 (+) và tỉ lệ các phân nhóm theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN TB B LỚN

Dịch tễ

Lymphôm không Hodgkin TB B là một nhóm các bệnh lý tân sinh ác tính xuấtphát từ TB lymphô B có đặc điểm lâm sàng, hình thái mô bệnh học và di truyền khôngđồng nhất, chiếm 83,5% NHL Lymphôm lan tỏa TB B lớn và bệnh bạch cầu mãndòng lymphô/lymphôm lymphô bào nhỏ (CLL/SLL) chiếm hơn phân nửa các trườnghợp NHL [8] (Hình 1.1)

Hình 1.1 Sự phân bố các phân nhóm NHL

(Nguồn: Al-Hamadani M., Am J Hematol, 2011 [8])

LBCL được định nghĩa là những TB lymphô B tân sinh có kích thước lớn, nhânlớn hơn nhân của TB nội mô bình thường hoặc nhân của mô bào bình thường, hoặclớn hơn hai lần hồng cầu [49] Trong đó, DLBCL là loại lymphôm thường gặp nhất,chiếm khoảng 25-35% NHL ở các nước phát triển [77] Tại Mỹ và Anh, tỉ lệ mắc củaDLBCL khoảng 7 ca trên 100.000 dân mỗi năm [75] Tại Châu Âu, tỉ lệ khoảng 5 catrên 100.000 dân mỗi năm [64] Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi theo sắc tộc, người Mỹ datrắng có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn người Mỹ da đen, gốc Á và gốc Ấn Độ hoặc người

DLBCL 32,5%

CLL/SLL 18,6%

FL 17,1%

MZL 8,3%

NHL, NOS 10,8%

MCL 4,1%

Lymphôm TB T ngoại vi, NOS

1,7%

BL 1,6%

HCL 1,1%

LPL 1,1%

Lymphôm TB lớn thoái sản

1,0%

Khác 2,1%%

Alaska bản địa [72], [75] DLBCL chiếm tỉ lệ cao hơn ở các nước đang phát triển[77] Tại Việt Nam, NHL có tỉ lệ mắc cao thứ 14 với 2,1% và tỉ lệ chết đứng hàngthứ 11 trong tất cả các loại ung thư [41] Trong đó, thường gặp nhất là DLBCL với tỉ

lệ 22% trong các lymphôm TB B và 42,4% trong các NHL ở người lớn [1], [2].DLBCL gặp ở nam nhiều hơn nữ với khoảng 55% các ca bệnh xảy ra ở nam giới[20], [23] Tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, tuổi trung vị khoảng 64 tuổi ở cả haigiới, tuy nhiên bệnh nhân Mỹ da đen thường trẻ hơn bệnh nhân Mỹ da trắng [70].Những bệnh nhân DLBCL trong cùng một gia đình cũng đã được báo cáo Một nghiêncứu quan sát mô tả tại Thụy Điển và Đan Mạch ghi nhận thân nhân của bệnh nhânDLBCL nói riêng và NHL nói chung có nguy cơ mắc NHL tăng gấp 3,5 lần [31]

Bệnh nguyên, yếu tố nguy cơ

Cơ chế sinh bệnh của LBCL là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn dẫnđến kết quả cuối cùng là sự chuyển dạng các dòng TB ác tính của TB lymphô B từtrung tâm mầm hoặc không trung tâm mầm Chỉ có một số giai đoạn trong quá trìnhnày đã được sáng tỏ Tuy nhiên, các tổn thương mắc phải của gen (ví dụ, sự tái sắp

xếp gen BCL6, BCL2 và MYC) vẫn đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh

sinh của NHL Các tổn thương này có thể giải thích phần nào sự chuyển dạng của cáclymphôm độ ác thấp thành DLBCL bao gồm CLL (chuyển dạng Richter), lymphômlymphô bào-tương bào, lymphôm nang, lymphôm TB vùng rìa [77]

LBCL là một bệnh lý ác tính liên quan đến AIDS Cơ chế sinh bệnh của NHL trênbệnh nhân HIV vẫn chưa được hiểu rõ, tuy nhiên sự hoạt hóa TB B và sự thiếu hụtmiễn dịch TB T dẫn đến sự mất kiểm soát các vi rút biến đổi, đặc biệt là vi rút EBV

Tỉ lệ nhiễm vi rút EBV dao động từ 3% ở các nước phương Tây đến khoảng 10% ởcác nước châu Á và Mỹ La-tinh, đồng thời ghi nhận TB u thường có kiểu hình ABC.Khi tiếp cận các trường hợp lymphôm có TB u dương tính với EBV cần cân nhắcchẩn đoán DLBCL, NOS, EBV dương tính và các chẩn đoán lymphôm khác có EBVdương tính (ví dụ, DLBCL kèm viêm mãn tính hoặc bệnh u hạt dạng lymphôm) [77]

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA LBCL

Vị trí u

Bệnh nhân LBCL thường xuất hiện một khối lớn nhanh, có triệu chứng, thườngnhất là ở vùng cổ hoặc bụng, hoặc trong trường hợp LBCL nguyên phát ở trung thất(tuyến ức) sẽ xuất hiện khối lớn nhanh ở trung thất, nhưng tổn thương có thể xuấthiện ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể Bệnh lymphôm tiến triển ngoài hạch thường gặp

ở bệnh nhân giai đoạn I/II [38], vị trí lymphôm ngoài hạch thường gặp nhất làlymphôm ống tiêu hóa (dạ dày và vùng hồi-manh tràng) Các vị trí ngoài hạch thườnggặp khác bao gồm xương, tinh hoàn, lách, vòng Waldeyer, tuyến nước bọt, tuyếngiáp, gan, thận và tuyến thượng thận [77]

Các triệu chứng B

Các triệu chứng "B" toàn thân (sốt, giảm cân, đổ mồ hôi đêm) được quan sát thấy

ở khoảng 30% bệnh nhân và nồng độ LDH tăng cao trong hơn một nửa số trườnghợp LBCL là một bệnh lý liên quan đến AIDS Bệnh nhân lymphôm nhiễm HIV cótriệu chứng B nổi trội và thường gặp hơn, bệnh diễn tiến ngoài hạch, có thể xuất hiện

ở các vị trí bất thường (ví dụ, khoang cơ thể, trực tràng, mô mềm), bệnh nhân thườngđược chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển Khoảng 11-34% trường hợp có xâm nhập tủyxương vào thời điểm chẩn đoán LBCL [89]

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh học là một phần quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn củabệnh nhân NHL, đồng thời giúp lựa chọn vị trí sinh thiết phù hợp để chẩn đoán.Phương pháp được sử dụng để tiếp cận bệnh nhân NHL phụ thuộc vào tính ái lực vớifluorodeoxyglucose (FDG) của tổn thương Chụp cắt lớp phát xạ positron tích hợpvới chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) được ưu tiên để phân tích các lymphôm có ái lựcvới FDG, trong khi CT được ưu tiên cho các tổn thương không có ái lực hoặc có áilực thay đổi với FDG [13], [17] Về cơ bản, tất cả các lymphôm đều được xem là có

ái lực với FDG, ngoại trừ CLL/SLL, MZL, lymphôm lymphô bào-tương bào… Một

số nghiên cứu gần đây đề nghị rằng FDG-PET là một kỹ thuật rất nhạy trong việcphát hiện các trường hợp xâm nhập tủy xương Các đồng thuận gần đây nhất về đánhgiá giai đoạn lymphôm khuyến cáo rằng không cần thiết sinh thiết tủy xương thườngquy để chẩn đoán giai đoạn bệnh nếu kết quả FDG-PET âm tính [77].

Phân loại giai đoạn bệnh lymphôm theo Ann Arbor

Hệ thống xếp giai đoạn bệnh lymphôm Hodgkin và lymphôm không Hodgkin theoAnn Arbor gồm 4 giai đoạn [10]:

Giai đoạn I Tổn thương một vùng hạch hoặc cấu trúc lymphô (lách, tuyến

ức, vòng waldeyer) duy nhất, hoặc một vị trí ngoài hạch.Giai đoạn II Tổn thương từ hai vùng hạch trở lên ở cùng bên cơ hoành, có

thể kèm theo tổn thương cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch

Giai đoạn III Tổn thương nhiều vùng hạch lymphô ở hai bên cơ hoành, có

thể kèm theo tổn thương cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch

Giai đoạn IV Tổn thương lan tỏa của một hoặc nhiều cơ quan ngoài hạch, có

hoặc không có kèm theo tổn thương hạch

1.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA LBCL

Bảng phân loại lymphôm

Trên thế giới có rất nhiều bảng phân loại bệnh lymphôm Năm 1956, phân loạiRappaport ra đời, dựa trên kiểu hình (dạng nang hoặc lan tỏa) và kích thước, hìnhdạng của TB u Đến năm 1974, phân loại Kiel ra đời và được áp dụng ở châu Âu, chialymphôm ra hai nhóm độ thấp và độ cao dựa trên hình ảnh mô học Năm 1982, phânloại IWF ra đời, chia làm 3 nhóm: độ thấp, độ trung bình, độ cao, dựa vào hình thái

TB học và bệnh cảnh lâm sàng Năm 1994, phân loại REAL phân loại lymphôm dựatrên nguồn gốc TB: B, T/NK và hình thái TB, kiểu hình miễn dịch, đặc điểm gen vàbệnh cảnh lâm sàng Đến năm 2001, phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)được hình thành dựa trên phân loại REAL/WHO và kiểu hình miễn dịch, đặc điểm

gen và bệnh cảnh lâm sàng Tháng 9 năm 2008, phân loại WHO được cập nhật, thêmvào các thực thể và phân nhóm mới Năm 2016, phân loại WHO tiếp tục bổ sung cácthực thể bệnh ở giai đoạn sớm.

Theo phân loại WHO năm 2016, LBCL là một nhóm các chẩn đoán đặc trưng bởicác TB u biệt hóa theo hướng TB lymphô B, có kích thước lớn và sắp xếp theo kiểuhình lan tỏa, tuy nhiên không đồng nhất về hình thái, di truyền và biểu hiện sinh học.Trong đó DLBCL, NOS là thực thể thường gặp nhất

Hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán LBCL của NCCN năm 2019

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) là một tổ chức phi lợi nhuận gồm

30 trung tâm ung thư hàng đầu thế giới làm việc trong lĩnh vực chăm sóc bệnh ungthư, nghiên cứu và giáo dục nhằm nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân thông quaviệc cải thiện và đưa ra các quy trình quản lý, chăm sóc bệnh nhân dễ tiếp cận, chấtlượng và hiệu quả NCCN còn cung cấp một số chương trình giúp các bác sĩ lâm sàng

có đủ công cụ và kiến thức trong việc quản lý bệnh ung thư Trong đó, hướng dẫnthực hành lâm sàng của NCCN đã được phát triển và cập nhật trong suốt 25 năm qua.Đây được xem là một bộ công cụ tích hợp nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc bệnhung thư, với tất cả các hướng dẫn đều dựa trên bằng chứng y học, đảm bảo rằng tất

cả bệnh nhân đều nhận được quy trình phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị và hỗ trợ cókhả năng dẫn đến kết quả tối ưu

Hướng dẫn của NCCN về lymphôm là thành quả của quá trình làm việc gồm nhiềucuộc họp được triệu tập bởi các chuyên gia về lymphôm đa chuyên ngành, với mụcđích cung cấp các hướng dẫn lâm sàng đã được đồng thuận trong chiến lược chẩnđoán, điều trị và theo dõi các phân nhóm lymphôm Bảng phân loại lymphôm TB Btheo hướng dẫn của NCCN năm 2019 bao gồm các phân nhóm lymphôm TB Bthường gặp nhất, do đó đơn giản và dễ tiếp cận hơn so với các bảng phân loại khác.Cách tiếp cận theo hướng dẫn của NCCN kết hợp chặt chẽ các yếu tố lâm sàng(tuổi, vị trí tổn thương: hạch, ngoài hạch, vị trí đặc biệt), đặc điểm mô bệnh học (kích

thước TB u, kiểu hình sắp xếp của TB u) và các xét nghiệm HMMD/SHPT cần thiết.Các lymphôm TB B có TB u được phân loại là “TB nhỏ” khi nhân của TB u nhỏ hơnnhân của TB nội mô mạch máu bình thường hoặc nhân của mô bào bình thường hoặcnhỏ hơn hai lần kích thước hồng cầu TB u được xem là “TB lớn” khi nhân của TB ulớn hơn nhân của TB nội mô mạch máu bình thường hoặc nhân của mô bào bìnhthường hoặc lớn hơn hai lần kích thước hồng cầu Các trường hợp còn lại được xem

là “TB trung bình” Các kiểu hình sắp xếp của TB u bao gồm: kiểu hình lan tỏa, kiểuhình nang, kiểu hình nốt, kiểu áo nang, kiểu vùng rìa và kiểu hình xoang Hướng dẫncủa NCCN khuyến cáo các bác sĩ GPB tiếp cận chẩn đoán dựa trên kiểu hình HMMDsau khi đã xác định cẩn thận các đặc điểm mô bệnh học của u Hướng tiếp cận này cógiá trị thực hành cao vì hướng dẫn tiếp cận theo từng bước, tránh bỏ sót chẩn đoán vàhạn chế lãng phí do chỉ định các dấu ấn không cần thiết, dựa trên các nguyên tắc: (1)đặc điểm lâm sàng và hình thái học là nền tảng của việc chọn lựa và diễn giải ý nghĩacủa các dấu ấn HMMD, (2) ban đầu, chỉ chỉ định những dấu ấn tổng quát phù hợpvới chẩn đoán hình thái học, (3) bổ sung các dấu ấn khác dựa trên kết quả ban đầu,(4) thực hiện các xét nghiệm SHPT nếu cần thiết

Theo hướng dẫn của NCCN năm 2019, các trường hợp lymphôm TB B (dươngtính với một trong các dấu ấn: CD19, CD20, CD79a, PAX5) ở hạch và ngoài hạch(ngoại trừ vị trí da) sẽ được nhuộm HMMD theo từng bộ các dấu ấn dựa vào kíchthước TB u (Hình 1.2, Hình 1.3 và Hình 1.4) Trong đó, các trường hợp lymphôm TB

B kích thước lớn sẽ được nhuộm HMMD các dấu ấn CD5, CYCLIN D1, CD10,BCL6, MUM1 Dựa vào sự biểu hiện của TB u với các dấu ấn HMMD, lymphôm TB

B kích thước lớn có thể chia ra thành các phân nhóm:

Hình 1.2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán lymphôm TB B kích thước nhỏ theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

(Nguồn: National Comprehensive Cancer Network (2019) [56])

Lymphôm TB B kích thước nhỏ Nhuộm HMMD: CD5, CD10, CD21, CD23, CYCLIN D1, BCL2, BCL6, Ki67, CD11c, (CD25, CD103)

MCL

CYCLIN D1- CLL

BCL6-Xem xét HCL, các lymphôm

TB B hiếm gặp khác

Ig- (bào tương)

CD103 Kiểu hình vùng rìa

- Ngoài hạch, lách MZL

- Kiểu hình giả nang

- Tủy xương

CLL có CD5-

Ig+ (bào tương)

MYD88

LPL

Không đột biến

MYD88

MZL

Hình 1.3 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán lymphôm TB B kích thước trung bình theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

(Nguồn: National Comprehensive Cancer Network (2019) [56])

Lymphôm TB B kích thước trung bình Nhuộm HMMD: CD5, CD10, CYCLIN D1, BCL2, BCL6, Ki67 CD5+

D1-Tăng tiền lymphô bào CLL

CD5+

DLBCL, NOS

MUM1- Xem xét MCL có CYCLIN D1 -

BCL6-

U-BCL6+

BCL2+

DLBCL/BL

U-FISH cho

MYC, BCL2, BCL6

để tìm

"hai yếu tố"

BCL6-Xem xét tân sinh tương bào

BCL6+

CD10- MUM1-

BCL2-FISH cho

MYC, BCL2, BCL6 MYC+

BCL6-

U-BCL6± BCL2+ MUM1±

DLBCL/BL

U-FISH cho

MYC, BCL2, BCL6

để tìm

"hai yếu tố"

Hình 1.4 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán lymphôm TB B kích thước lớn theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

(Nguồn: National Comprehensive Cancer Network (2019) [56])

Lymphôm TB B kích thước lớn Nhuộm HMMD: CD5, CD10, BCL6, MUM1, Ki67

DLBCL

CD5-CD10+

IRF4/MUM1+

LBCL có tái sắp xếp gen

IRF4 (xác nhận

bằng NST đồ hoặc FISH)

IRF4/MUM1-DLBCL, NOS, GCB

CD10-BCL6+

MUM1-DLBCL, NOS, GCB

BCL6+

MUM1+

Non-GCB

MUM1-

BCL6-Non-GCB

MUM1+

BCL6-Post-GCB

Lymphôm lan tỏa TB B lớn, không đặc hiệu

1.3.3.1 Định nghĩa

DLBCL được định nghĩa là tân sinh của các TB dòng lymphô B có kích thước lớnhoặc trung bình với kiểu hình lan tỏa Các TB này có nhân bằng, hoặc lớn hơn nhâncủa mô bào bình thường, hoặc lớn hơn hai lần nhân của TB lymphô bình thường.DLBCL, NOS là một chẩn đoán loại trừ, khi không có các đặc điểm thuộc về cácchẩn đoán khác của LBCL đã được liệt kê phía trên [77]

1.3.3.2 Đặc điểm mô bệnh học

Hạch bị xóa cấu trúc một phần hoặc toàn phần bởi các TB dòng lymphô kíchthước trung bình đến lớn, đây là hình ảnh thường gặp nhất Ngoài ra, hạch có thể bịxóa cấu trúc một phần tại vùng liên nang hoặc tại xoang hạch Vùng mô quanh hạchthường xuyên bị TB u xâm lấn Hạch có thể bị xơ hóa ít hoặc nhiều Về hình thái,DLBCL, NOS có các biến thể thường gặp và các biến thể không thường gặp khác

Do đó, các xét nghiệm bổ trợ rất cần thiết để giúp chẩn đoán phân biệt các thực thểvới nhau Đặc biệt, các trường hợp TB u có kích thước trung bình đôi khi rất khóphân biệt với BL, lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp gen MYC và BCL2 và/hoặc

BCL6, hay MCL biến thể dạng TB non.

DLBCL, NOS gồm ba biến thể thường gặp và một vài biến thể ít gặp khác Tất cảcác biến thể đều có thể xen lẫn với một số lượng lớn TB lymphô T và/hoặc mô bào.Các trường hợp này không nên được phân loại là THRLBCL vì các trường hợp nàykhông thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của thực thể này

Biến thể nguyên tâm bào: là biến thể thường gặp nhất TB u có kích thước từ trung

bình đến lớn Nhân tròn hoặc bầu dục, nhân bọng, nhiễm sắc chất mịn Có 2-4 hạtnhân tại rìa màng nhân Bào tương ít, bắt màu trung tính TB u có thể gồm hoàn toàn(>90%) là nguyên tâm bào (biến thể nguyên tâm bào, đơn dạng), hoặc hỗn hợp

nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch (biến thể nguyên tâm bào, đa dạng) TB u

có thể có nhân nhiều thùy, rất hiếm gặp, có thể thấy ở xương hoặc vị trí ngoài hạch

Hình 1.5 Đặc điểm mô bệnh học của DLBCL, NOS.

A Biến thể nguyên tâm bào, đơn dạng; B Biến thể nguyên tâm bào, đa dạng; C.Biến thể nguyên bào miễn dịch; D Biến thể thoái sản Các trường hợp hiếm gặpkhác: E TB u có nhân nhiều thùy; F TB u dạng TB nhẫn (Nguồn: Miranda R.N.,

Atlas of Lymph Node Pathology, 2013 [53])

Biến thể nguyên bào miễn dịch: > 90% TB u có hình dạng giống nguyên bào miễn

dịch với một hạt nhân ở trung tâm, bào tương lượng vừa, bắt màu kiềm TB u cũng

có thể giống nguyên bào miễn dịch dạng tương bào, do đó có thể nhầm với lymphômnguyên tương bào

Biến thể thoái sản: gồm các TB u lớn, tròn hoặc bầu dục hoặc đa diện, nhân dị

dạng, có hình thái giống TB Hodgkin hoặc Reed Sternberg, hoặc có thể giống TB utrong lymphôm TB lớn thoái sản TB u có thể tạo dạng mảng giống carcinôm khôngbiệt hóa

Các biến thể hiếm gặp khác: Một số hiếm các ca có thể có chuyển sản mô đệm

nhầy hoặc mô đệm sợi fibrin Một số trường hợp hiếm khác có thể có hình ảnh giảhoa hồng Thỉnh thoảng, TB u có thể có dạng TB hình thoi hoặc dạng TB nhẫn [77](Hình 1.5)

1.3.3.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch

DLBCL biểu hiện các dấu ấn thuộc dòng TB B như CD19, CD20, CD22 vàCD79A, một hoặc nhiều trong số các dấu ấn này có thể không biểu hiện CD30 cóthể biểu hiện ở biến thể TB thoái sản TB u biểu hiện CD5 (10% các trường hợp).Ngoài ra TB u còn biểu hiện các dấu ấn như CD10 (30-60%), BCL6 (60-90%) Chỉ

số tăng trưởng TB Ki-67 thường cao hơn 40% và trong một số trường hợp có thể hơn90%, gợi ý tiên lượng xấu Dấu ấn p53 biểu hiện trong 20-60% các trường hợp [77](Hình 1.6)

Các nghiên cứu về biểu hiện SHPT của nhóm DLBCL đã xác định được hai phânnhóm phân tử riêng biệt: GCB và ABC, được xem là đại diện cho các bệnh lýlymphôm bắt nguồn từ các giai đoạn biệt hóa khác nhau của dòng TB lymphô [60].Nhóm GCB chiếm khoảng 50% DLBCL [46] Nhóm này có tiên lượng tốt hơn nhómcòn lại với tỉ lệ chữa khỏi từ 70% đến 80% với các phác đồ hóa trị liệu miễn dịch hiệnnay như R-CHOP, R-DHAP, R-ICE hoặc DA-EPOCH-R [24], [25], [80]

Hình 1.6 Đặc điểm HMMD của hai phân nhóm DLBCL.

A Hình ảnh mô bệnh học của DLBCL, phân nhóm GCB; B Biểu hiện các dấu

ấn CD20; C Biểu hiện dấu ấn CD10; D Biểu hiện dấu ấn BCL6; E Hình ảnh môbệnh học của DLBCL, phân nhóm Non-GCB; F Biểu hiện dấu ấn MUM1 (F)

(Nguồn: King J.F, Arch Pathol Lab Med, 2020 [47])

Hiện tại khảo sát gen vẫn chưa được ứng dụng trong thực hành thường quy Tuynhiên, nhiều nghiên cứu đã đề nghị hướng tiếp cận dựa trên kiểu hình HMMD của

A

F E

D C

B

TB u Một số tác giả như Hans, Muris, Choi và Tally đã dựa vào đặc điểm biểu hiệnhoá mô miễn dịch của các dấu ấn CD10, BCL6, MUM1 và/hoặc GCET1, FOXP1,LMO2 để phân nhóm DLBCL thành nhóm GCB và nhóm Non-GCB Các tác giả này

có cùng kết luận rằng việc phân nhóm dựa trên kiểu hình HMMD có hiệu quả tương

tự trong việc tiên lượng bệnh so với khảo sát gen [19], [33], [52], [54]

DLBCL, NOS, CD5 (+): chiếm tỉ lệ 5-10% các trường hợp DLBCL DLBCL,

NOS, CD5 (+) thường hiếm khi phát triển từ CLL/SLL DLBCL, NOS, CD5 (+)thường được phân biệt với MCL biến thể đa dạng hoặc MCL biến thể dạng TB nonnhờ vào sự không biểu hiện của dấu ấn CYCLIN D1 [77] (Hình 1.7) Thực thể nàythường liên quan đến các yếu tố lâm sàng nguy cơ cao như bệnh nhân lớn tuổi, chỉ sốECOG >1, xâm lấn tủy xương, tái phát ở hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở bệnhnhân châu Á; thuộc nhóm ACB; có biểu hiện quá mức protein BCL2 hoặc có đột biến

gen MYC Với hóa trị R-CHOP tiêu chuẩn, bệnh nhân DLBCL, NOS, CD5 (+) có tỉ

lệ OS và PFS kém hơn đáng kể so với bệnh nhân DLBCL, NOS, CD5 (-) [86]

Hình 1.7 Đặc điểm mô bệnh học và HMMD của DLBCL, NOS, CD5 (+).

A TB u lớn, đa dạng có hoại tử kèm theo; B Biểu hiện mạnh và lan tỏa với dấu

ấn CD5; C Biểu hiện dấu ấn BCL2; D Biểu hiện dấu ấn MUM1; E Chỉ số Ki67

cao (Nguồn: Na H.Y., PloS One, 2019 [55])

LBCL có tái sắp xếp gen IRF4

1.3.4.1 Định nghĩa

LBCL có tái sắp xếp gen IRF4 rất hiếm, chỉ chiếm 0,05% LBCL Tổn thương có

thể có kiểu hình lan tỏa toàn bộ, kiểu hình nang và lan tỏa, hoặc kiểu hình nang toàn

bộ Thực thể này đặc trưng bởi sự biểu hiện mạnh của MUM1, thường kèm theo tái

sắp xếp gen IRF4.

1.3.4.2 Đặc điểm lâm sàng

LBCL có tái sắp xếp gen IRF4 xảy ra chủ yếu ở trẻ em và người trẻ, mặc dù có

thể gặp ở bệnh nhân từ 4-79 tuổi và không có sự khác biệt về mặt giới tính Tổnthương thường xuất hiện hạch cổ và vòng Waldeyer, một số vị trí ít gặp khác như ốngtiêu hóa cũng được ghi nhận

1.3.4.3 Đặc điểm mô bệnh học

TB u có kích thước trung bình đến lớn, nhiễm sắc chất mịn hơn nhiễm sắc chấtcủa tâm bào, hạt nhân nhỏ, ái kiềm Phân bào không thường gặp, không có hình ảnhbầu trời sao Kiểu hình nang gồm các nang tân sinh lớn, lưng đấu lưng với nhau,không có hoặc có vùng áo nang rất mỏng, khó nhận diện Rất nhiều trường hợp cókiểu hình lan tỏa toàn bộ đã được ghi nhận Mặc dù thường gặp ở trẻ em, thực thểnày khác với lymphôm nang thể trẻ em, kể cả khi nó có kiểu hình nang toàn bộ Thựcthể này thường không có hình ảnh bầu trời sao

1.3.4.4 Đặc điểm hóa mô miễn dịch

TB u có kiểu hình của TB lymphô B trưởng thành và dương tính với CD20, CD79a

và PAX5 MUM1 thường biểu hiện mạnh, lan tỏa, BCL6 dương tính và PRDM1 (haycòn gọi là BLIMP1) âm tính CD10 và BCL2 biểu hiện trong 60% trường hợp Chỉ

số phân bào thường cao, không có sự phân cực trong các nang tân sinh Những trườnghợp có sự đồng biểu hiện CD10, BCL6 và MUM1 cần được kiểm tra sự tái sắp xếp

gen IRF4 [77] (Hình 1.8).

Hình 1.8 Đặc điểm mô bệnh học và HMMD của LBCL có tái sắp xếp gen IRF4.

A Tổn thương mô lymphô vùng amiđan; B TB u hình tròn, có nhân bọng,màng nhân bất thường, hạt nhân rõ; C Một số TB u dương tính yếu với dấu ấnBCL6; D Trên 95% TB u dương tính mạnh với dấu ấn MUM1; E FISH cho thấy

có sự tái sắp xếp gen IRF4 (Nguồn: Chisholm K.M., Pediatr Blood Cancer, 2019

[18])

Lymphôm TB áo nang biến thể đa dạng

1.3.5.1 Định nghĩa

MCL chiếm khoảng 3-10% NHL, là một tân sinh của TB lymphô B trưởng thành

có kích thước nhân đồng nhất từ nhỏ đến trung bình với màng nhân méo mó Trên

95% các trường hợp có chuyển đoạn CCND1 Đồng thời không có hình ảnh của các

TB u chuyển dạng tân sinh (nguyên tâm bào), TB cận nguyên bào miễn dịch và cáctrung tâm mầm tăng sản

1.3.5.2 Đặc điểm mô bệnh học

MCL điển hình thường đơn dạng TB với kiểu hình nốt mờ, lan tỏa, kiểu hình vùng

áo nang hoặc kiểu hình nang (hiếm) TB u kích thước nhỏ đến trung bình, màng nhân

méo mó mức độ nhẹ đến nặng, hầu hết có hình dạng giống với tâm bào Nhân mịn,nhiễm sắc chất phân bố đều, hạt nhân không rõ MCL điển hình thuộc nhóm lymphôm

TB B kích thước nhỏ theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

MCL có nhiều biến thể với các đặc điểm mô học và tiên lượng khác nhau Trong

đó, biến thể đa dạng và biến thể dạng TB non có tiên lượng kém nhất Các biến thểbao gồm:

- MCL biến thể đa dạng: chiếm < 10% MCL, đặc trưng bởi các TB đa dạng về

kích thước, nhiều TB có kích thước lớn, hình bầu dục, màng nhân méo mó,bào tương nhạt màu và thường có hạt nhân rõ ở ít nhất một số TB [26] Biếnthể này thuộc nhóm lymphôm TB B kích thước lớn theo hướng dẫn của NCCNnăm 2019

Hình 1.9 Đặc điểm mô bệnh học của MCL.

A MCL điển hình có TB u giống tâm bào; B Biến thể giống vùng rìa; C Biến

thể dạng TB non; D Biến thể đa dạng (Nguồn: Hsi E.D., Hematopathology, 2018

[36])

- MCL biến thể dạng TB non: TB u có hình dạng giống nguyên bào lymphô,

nhiễm sắc chất mịn và chỉ số phân bào cao (thường ≥ 20-30 phân bào trên 10quang trường lớn) [77] Biến thể này thuộc nhóm lymphôm TB B kích thướctrung bình theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

- MCL biến thể TB nhỏ: TB u có hình dạng giống lymphô bào, tròn, nhỏ, có

nhiễm sắc chất kết cụm, có thể gây nhầm lẫn với SLL [77]

- MCL biến thể giống vùng rìa: u có kiểu hình ổ nổi bật, TB u có bào tương

nhiều và sáng giống TB B của vùng rìa, có thể gây nhầm lẫn với MZL hoặctrung tâm tăng sản của CLL/SLL [77] (Hình 1.9)

1.3.5.3 Kiểu hình miễn dịch

Hình 1.10 Đặc điểm HMMD điển hình của MCL.

A TB u biểu hiện dấu ấn CD20; B Biểu hiện dấu ấn CD5; C Biểu hiện dấu ấn

CYCLIN-D1; D Biểu hiện dấu ấn SOX11 (Nguồn: Veloza L., Ann Lymphoma,

2019 [83])

Các TB u thường dương tính với BCL2, CD5 và CD43, thỉnh thoảng dương tínhvới MUM1 và âm tính với BCL6 CD23 có thể dương tính hoặc âm tính yếu Các TB

u dương tính ở nhân TB với CYCLIN D1 trong hơn 95% trường hợp, kể cả trong một

số ít các trường hợp âm tính với CD5 Kháng thể đơn dòng SOX11 là dấu ấn nhạynhất, biểu hiện trên 90% các trường hợp MCL, kể cả các trường hợp CYCLIN D1 âmtính và các trường hợp biến thể dạng TB non hoặc biến thể đa dạng (Hình 1.10)

Một số kiểu hình khác như TB u âm tính với CD5 và dương tính với CD10 vàBCL6 cũng được ghi nhận, đặc biệt trong MCL biến thể đa dạng gợi ý tiên lượng xấu[77]

1.4 CÁC CHỈ SỐ TIÊN LƯỢNG LBCL

Tiên lượng bệnh NHL nói chung và LBCL nói riêng rất liên quan đến IPI Chỉ sốnày được đề xuất vào năm 1993 để đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân NHL giai đoạntiến xa đang điều trị bằng phác đồ hóa trị có chứa doxorubicin

Các yếu tố tiên lượng khác bổ sung hoặc có ý nghĩa vượt trội hơn IPI bao gồmcác biến số nội tại khối u như TB gốc và một số bất thường di truyền

IPI

IPI là công cụ tiên lượng chính được sử dụng cho bệnh nhân LBCL Chỉ số nàychính xác hơn hẳn so với tiêu chí phân loại giai đoạn tiêu chuẩn (mà chúng kết hợp)trong việc tiên lượng sự sống còn lâu dài của bệnh nhân

1.4.1.1 IPI nguyên bản

IPI được xây dựng để đánh giá các đặc điểm dự đoán khả năng sống sót ở bệnhnhân NHL giai đoạn tiến xa sau khi điều trị bằng phác đồ hóa trị có chứa doxorubicin.Các yếu tố sau đây tương quan đáng kể với tỉ lệ OS hoặc RFS ngắn hơn:

- Tuổi > 60 tuổi

- Nồng độ LDH huyết thanh cao hơn bình thường

- Chỉ số ECOG ≥ 2

- Giai đoạn lâm sàng III hoặc IV

- ≥ 2 vị trí ngoài hạch

Trong hệ thống IPI nguyên bản này, một điểm được đưa ra cho mỗi đặc điểm có

ở bệnh nhân, với tổng điểm từ 0 đến 5, thể hiện mức độ nguy cơ tăng dần:

- Rủi ro thấp - Điểm IPI bằng 0 hoặc 1

- Rủi ro trung gian thấp - Điểm IPI bằng 2

- Rủi ro trung gian cao - Điểm IPI bằng 3

- Nguy cơ cao - Điểm IPI bằng 4 hoặc 5

Khi áp dụng cho nhóm 2031 bệnh nhân ban đầu mắc NHL tích cực được điều trịbằng chế độ điều trị dựa trên anthracycline không bao gồm rituximab, tỉ lệ OS nămnăm đối với bệnh nhân có điểm từ 0 đến 1, 2, 3 và 4 đến 5 lần lượt là 73%, 51%, 43%

và 26%

Nguồn gốc TB u

Tất cả các trường hợp DLBCL đều được khuyến cáo xét nghiệm tìm nguồn gốc

TB u GEP là tiêu chuẩn vàng để thực hiện điều này, tuy nhiên xét nghiệm này cầnthực hiện trên mẫu RNA tách chiết từ các mô tươi đông lạnh, điều này rất khó ápdụng trong thực tiễn hàng ngày Do đó, xét nghiệm HMMD (ví dụ, phương phápTally và Hans) trở thành phương pháp được sử dụng phổ biến nhất, mang lại kết quảphù hợp với GEP khoảng 80% Mặc dù chưa được phổ biến rộng rãi, xét nghiệm kiểuhình gen tập trung được gọi là Lymph2Cx có thể thực hiện trên mẫu mô cố định bằngformalin và vùi nến, có tính tương hợp cao (> 95%) với GEP thực hiện từ RNA củamẫu mô không cố định và được phân tích bằng các phương pháp khác, như gen chipAffymetrix [67] Trong tương lai, Lymph2Cx có khả năng thay thế các xét nghiệmHMMD trong việc tìm nguồn gốc TB u DLBCL

1.4.2.1 Kiểu hình gen (GEP)

Kỹ thuật DNA microarrays (hay còn gọi "Lymphochip" microarrays) là một cáchtiếp cận ưu việt để phân loại và chẩn đoán các bệnh NHL và các bệnh lý ác tính khác.LBCL là một nhóm các tân sinh không đồng nhất, đa dạng cả về cơ chế sinh bệnhhọc lẫn biểu hiện lâm sàng Một số nghiên cứu đã phân loại DLBCL dựa trên GEP

và đề xuất chia nhóm DLBCL thành hai phân nhóm chính [9], [30], [33], [80]:

- Phân nhóm GCB: Những trường hợp này có GEP giống với TB B trung tâm

mầm bình thường Các TB u GCB mang chuyển đoạn t(14; 18) trong khoảng30% đến 40% các trường hợp và có tỉ lệ OS năm năm cao hơn với liệu phápR-CHOP tiêu chuẩn

- Phân nhóm ABC: Những trường hợp này có GEP giống với TB B được hoạt

hóa Các TB u này có khả năng xuất phát từ một TB B hậu trung tâm mầm đãbắt đầu giai đoạn đầu của sự biệt hóa tương bào Các TB u ABC thường biểu

hiện trisomy 3, mất đoạn CDKN2A mã hóa cho INK4A/ARF, và góp phần

kích hoạt con đường hạt nhân kappa B chống tự hủy TB (NF-kB), và hiếm khichỉ có chuyển đoạn t(14; 18) Khi so sánh với các trường hợp GCB, các trườnghợp ABC có tỉ lệ OS năm năm thấp hơn với liệu pháp R-CHOP tiêu chuẩn.Các phương pháp GEP được sử dụng nhằm đánh giá biểu hiện của 14 hoặc 27 gen

và sử dụng thuật toán để tạo ra điểm số dự đoán tuyến tính Điểm số này tương ứngvới một xác suất được chỉ định để xác định các trường hợp thuộc nhóm ABC Cáctrường hợp sẽ được phân loại nhóm ABC hoặc GCB nếu xác suất thuộc nhóm ABClần lượt là > 90% hoặc < 10% Khoảng 10% đến 15% trường hợp không đáp ứng cáctiêu chí này và được xác định là "không thể phân loại"

Vai trò của GEP trong chẩn đoán và điều trị DLBCL dần được khẳng định Haiphân nhóm này có các đột biến gây bệnh tiềm ẩn khác nhau và có kết quả đáp ứngvới liệu pháp R-CHOP tiêu chuẩn khác nhau Kết quả đáp ứng điều trị với các liệupháp điều trị bằng các tác nhân mới ở hai nhóm này cũng có vẻ khác nhau, do đó

GEP hoặc các phương pháp thay thế của GEP có thể đảm nhiệm vai trò dấu ấn sinhhọc giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân.

1.4.2.2 Hóa mô miễn dịch

GEP là tiêu chuẩn vàng để xác định nguồn gốc TB u nhưng lại không có sẵn trongthực tế Do đó, các dấu ấn HMMD đã được đề xuất như một phương pháp thay thếGEP nhằm xác định các phân nhóm GCB và ABC của DLBCL trong thực hànhthường quy [19] Không có bất kì một dấu ấn HMMD đơn lẻ nào có thể giúp phânbiệt hai phân nhóm này và sự biểu hiện của các dấu ấn HMMD phụ thuộc vào sự biểuhiện khác nhau của các protein trong phân nhóm GCB và ABC Các phương phápđược áp dụng phổ biến nhất là thuật toán Hans, phương pháp Tally và hướng dẫn củaNCCN [56], [66]:

- Thuật toán Hans: Hans sử dụng bộ ba dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1 Các

trường hợp biểu hiện CD10 được phân loại là GCB Những trường hợp khôngbiểu hiện CD10 sẽ được đánh giá BCL6, nếu BCL6 âm tính, được phân loại

là Non-GCB Đối với các trường hợp biểu hiện BCL6, MUM1 được sử dụngnhư một "yếu tố quyết định" Nếu MUM1 dương tính, các trường hợp này sẽđược phân loại là Non-GCB Nếu MUM1 âm tính, chúng được phân loại làGCB Trong báo cáo ban đầu, thuật toán Hans đã phân loại chính xác 112trong số 142 khối u (phù hợp 86%) [33] Các báo cáo sau đó đã ước tính độnhạy (85% đến 90%), độ đặc hiệu (52% đến 82%), giá trị tiên đoán dương(55% đến 82%) và giá trị tiên đoán âm (83% đến 90%) khi so sánh với GEP[66] (Hình 1.11)

- Phương pháp Tally: Phương pháp Tally sử dụng các dấu ấn HMMD để tính

điểm số GCB (CD10 và GCET1) và điểm số ABC (MUM1 và FOXP1) Cáctrường hợp được phân loại là GCB nếu điểm số GCB lớn hơn điểm số ABC

và ngược lại Nếu hai điểm số bằng nhau, LMO2 được sử dụng như một "yếu

tố quyết định" Nếu LMO2 < 30%, trường hợp này được phân loại là ABC và