nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và biểu hiện của glypican 3 trong carcinôm tế bào gan

Các nghiên cứu gần đây cho thấy cơquan người trưởng thành bình thường không biểu hiện GPC3, nhưng mRNA vàprotein GPC3 có thể tái xuất hiện trong suốt quá trình chuyển dạng ác tính, hầu h

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ NGỌC DIỆU THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ BIỂU HIỆN CỦA GLYPICAN-3 TRONG CARCINÔM TẾ BÀO GAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ NGỌC DIỆU THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ BIỂU HIỆN CỦA GLYPICAN-3 TRONG CARCINÔM TẾ BÀO GAN

NGÀNH KHOA HỌC Y SINH HỌC (GIẢI PHẪU BỆNH)

Mã số: 8720101 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS LÊ MINH HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Toàn bộ các dữkiện, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

LÊ NGỌC DIỆU THẢO

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH ix

DANH MỤC CÁC BẢNG xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH xiv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 4

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan 4

1.2 Dấu ấn sinh học Glypican-3 19

1.2.1 Cấu trúc và sự biểu hiện của Glypican 19

1.2.2 Cấu trúc, biểu hiện và chức năng của Glypican-3 20

1.2.3 Cơ chế biểu hiện của Glypican-3 trong sự phát triển của carcinôm tế bào gan 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp đánh giá kết quả 31

2.3.1 Đánh giá đặc điểm của khối u 31

2.3.2 Đánh giá đặc điểm vi thể 31

2.3.3 Khảo sát đặc điểm hóa mô miễn dịch 32

2.4 Thống kê và phân tích 32

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 33

2.6 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.1.1 Đặc điểm dân số chung 34

3.1.2 Đặc điểm đại thể 36

3.1.3 Đặc điểm vi thể 37

3.1.4 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh 45

3.2 Biểu hiện của Glypican-3 47

3.2.1 Biểu hiện của Glypican-3 trên carcinôm tế bào gan 47

3.2.2 Mức độ biểu hiện của Glypican-3 48

3.3 Mối liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 với đặc điểm tuổi, giới và các đặc điểm giải phẫu bệnh 49

3.3.1 Mối liên quan giữa Glypican-3 và tuổi 49

3.3.2 Mối liên quan giữa Glypican-3 và giới tính 49

3.3.3 Mối liên quan giữa Glypican-3 và tình trạng nhiễm HBV và HCV 49

3.3.4 Mối liên quan giữa Glypican-3 và nồng độ AFP huyết thanh 50

3.3.5 Mối liên quan giữa Glypican-3 và các đặc điểm đại thể 50

3.3.6 Mối liên quan giữa Glypican-3 và đặc điểm hoại tử u, xâm nhập mạch máu vi thể và phân bào trong carcinôm tế bào gan 51

3.3.7 Mối liên quan giữa Glypican-3 và loại mô học 52

3.3.8 Mối liên quan giữa Glypican-3 và loại tế bào 52

3.3.9 Mối liên quan giữa Glypican-3 và độ biệt hóa mô học theo WHO (2010) 53

3.3.10 Mối liên quan giữa Glypican-3 và độ mô học theo Edmondson-Steiner 53

3.3.11 Mối liên quan giữa Glypican-3 và mô gan xung quanh u 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan 55

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 55

4.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể 59

4.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh vi thể 62

4.2 Biểu hiện của Glypican-3 67

4.2.1 Biểu hiện của Glypican-3 ở tế bào u 67

4.2.2 Mức độ biểu hiện của Glypican-3 68

4.2.3 Biểu hiện của Glypican-3 trong nhu mô gan xung quanh u 69

4.3 Mối liên quan giữa biểu hiện của Glypican-3 và các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan 70

4.3.1 Liên quan giữa Glypican-3 và AFP huyết thanh 70

4.3.2 Liên quan giữa Glypican-3 và độ biệt hóa mô học 71

4.3.3 Liên quan giữa Glypican-3 với xâm nhập mạch máu vi thể, hoại tử u và phân bào 71

LRP 5/6 Low-density Lipoprotein Receptor-related Protein 5/6NBF 10% Neutral Buffered Formaline 10%

TACE Transarterial Chemoembolization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

Carcinôm tế bào gan Hepatocellular carcinoma

Chết tế bào theo lập trình Apoptosis

Dạng biểu mô-lymphô Lymphoepithelioma-like

Đốt khối u bằng sóng cao tần RFA

Protein tạo hình xương Bone morphogenetic proteins

Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Fibroblast growth factor

Yếu tố tăng trưởng tế bào gan Hepatocyte growth factor

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Nồng độ AFP huyết thanh ở nhóm bệnh nhân CTBG 36

Bảng 3.2 Liên quan giữa độ mô học và hoại tử u 42

Bảng 3.3 Liên quan giữa độ mô học và xâm nhập mạch máu vi thể 43

Bảng 3.4 Liên quan giữa độ mô học và chỉ số phân bào 44

Bảng 3.5 Liên quan giữa nồng độ AFP huyết thanh và các đặc điểm giải phẫu bệnh 45 Bảng 3.6 Liên quan giữa loại mô học với tình trạng hoại tử u và phân bào 46

Bảng 3.7 Liên quan giữa độ biệt hóa mô học và tình trạng hoại tử u 47

Bảng 3.8 Liên quan giữa xâm nhập mạch máu vi thể và phân bào 47

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuổi trung bình và biểu hiện Glypican-3 trên CTBG 49

Bảng 3.10 Liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và tình trạng nhiễm HBV và HCV 49 Bảng 3.11 Liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và nồng độ AFP huyết thanh 50

Bảng 3.12 Liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và kích thước u 50

Bảng 3.13 Liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và số lượng u 51

Bảng 3.14 Liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và vị trí u 51

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và các đặc điểm vi thể 51

Bảng 3.16 Liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và loại mô học 52

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biểu hiện Glypican-3 và loại tế bào 52

Bảng 3.18 Liên quan giữa biểu hiện GPC3 và độ biệt hóa mô học theo WHO (2010) 53

Bảng 3.19 Liên quan giữa biểu hiện GPC3 và độ mô học theo Edmondson-Steiner 53 Bảng 3.20 Biểu hiện của GPC3 trong tế bào u và mô xung quanh u 54

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân CTBG giữa các nghiên cứu 56

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ CTBG theo giới tính giữa các nghiên cứu 57

Bảng 4.3 So sánh tình trạng nhiễm HBV và HCV giữa các nghiên cứu 58

Bảng 4.4 Số lượng u của các nghiên cứu khác nhau 60

Bảng 4.5 So sánh kích thước trung bình u với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ cấu trúc mô học giữa các nghiên cứu 62

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ các loại tế bào u giữa các nghiên cứu 62

Bảng 4.8 So sánh độ biệt hóa giữa các nghiên cứu 63

Bảng 4.9 So sánh độ mô học giữa các nghiên cứu 64

Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ xâm nhập mạch máu vi thể giữa các nghiên cứu 66

Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ biểu hiện Glypican-3 giữa các nghiên cứu 67

Bảng 4.12 So sánh mức độ biểu hiện Glypican-3 trên mô u giữa các nghiên cứu 68

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ CTBG theo nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ CTBG theo nhóm tuổi theo giới tính 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ nhiễm HBV và HCV 35

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ số lượng u 36

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ kích thước u 37

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ cấu trúc mô học 37

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỷ lệ loại tế bào u 39

Biểu đồ 3.8 Phân bố tỷ lệ độ biệt hóa mô học theo Tổ chức y tế thế giới 2010 41

Biểu đồ 3.9 Phân bố tỷ lệ độ mô học theo Edmondson-Steiner 41

Biểu đồ 3.10 Mức độ viêm ở mô gan không u theo bảng điểm Ishak Modified HAI 44

Biểu đồ 3.11 Mức độ xơ hóa ở mô gan không u theo bảng điểm Ishak Modified HAI 45

Biểu đồ 3.12 Mức độ biểu hiện Glypican-3 trên tế bào u 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Đại thể dạng nốt, với hình ảnh nhiều nốt vệ tinh xung quanh 5

Hình 1.2 Đại thể dạng khối lớn, chiếm gần trọn thùy gan 6

Hình 1.3 CTBG dạng bè 7

Hình 1.4 CTBG dạng giả tuyến 8

Hình 1.5 CTBG dạng đặc 8

Hình 1.6 CTBG dạng xơ phiến, với nhiều thể hyaline và thể nhạt màu .9

Hình 1.7 CTBG dạng xơ hóa 10

Hình 1.8 CTBG dạng biểu mô-lymphô 10

Hình 1.9 CTBG dạng sarcôm 11

Hình 1.10 CTBG với tế bào u có nhân dị dạng 12

Hình 1.11 CTBG dạng tế bào sáng 12

Hình 1.12 CTBG dạng tế bào hình thoi 13

Hình 1.13 CTBG với các tế bào u sản xuất mật 13

Hình 1.14 CTBG biệt hóa rõ 14

Hình 1.15 CTBG biệt hóa vừa 15

Hình 1.16 CTBG biệt hóa kém 15

Hình 1.17 CTBG, độ mô học độ I theo Edmondson and Steiner 16

Hình 1.18 CTBG, độ mô học độ II theo Edmondson and Steiner 17

Hình 1.19 CTBG, độ mô học độ III theo Edmondson and Steiner 17

Hình 1.20 CTBG, độ mô học độ IV theo Edmondson and Steiner 18

Hình 1.21 Hình ảnh xâm nhập mạch máu vi thể 19

Hình 1.22 Cấu trúc phân tử của GPC3 21

Hình 1.23 Sơ đồ nguyên lý của sự tham gia của GPC3 trong CTBG 23

Hình 1.24 GPC3 dương tính (++) 27

Hình 1.25 GPC3 dương tính (+) 27

Hình 1.26 GPC3 biểu hiện âm tính trên tế bào u 27

Hình 3.1 Các tế bào gan ung thư xếp dạng bè 2-3 lớp tế bào 38

Hình 3.2 Các tế bào u gan tạo trúc dạng đặc 38

Hình 3.3 CTBG dạng giả tuyến 39

Hình 3.4 CTBG loại tế bào cổ điển 40

Hình 3.5 CTBG loại tế bào sáng 40

Hình 3.6 Hiện tượng hoại tử trong khối u 42

Hình 3.7 Đám tế bào ung thư nằm trong lòng mạch 43

Hình 3.8 Biểu hiện của Glypican-3 48

Hầu hết các trường hợp CTBG xuất hiện trên nền một bệnh lý gan mạn tính và

xơ gan Trong đó, tình trạng nhiễm virus viêm gan là yếu tố nguy cơ hàng đầu củaCTBG [6], [12], [13], [100]

Có nhiều phương pháp điều trị CTBG như phẫu thuật cắt gan, nút mạch hóa chất(TACE), đốt khối u bằng sóng cao tầng (RFA), điều trị nhắm trúng đích…nhưng tiênlượng bệnh còn rất xấu do tình trạng kháng điều trị, tái phát, di căn và tỷ lệ tử vongcao, khả năng sống 5 năm sau điều trị khoảng 17%-69%, tỷ lệ tái phát 77-100% [12],[22], [78] Tiên lượng của bệnh nhân CTBG phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhaunhư các yếu tố dịch tễ, nguyên nhân sinh bệnh, các yếu tố liên quan đến đặc điểm giảiphẫu bệnh của khối u, chức năng của phần gan còn lại cũng như khả năng đáp ứngđiều trị của bệnh nhân

Glypican-3 (GPC3) được phát hiện trong mô phôi thai nhi, đặc biệt hơn khi đượcphát hiện trong mô gan và túi noãn hoàng nhưng ở mô người trưởng thành ít thấybiểu hiện [19], [35] Vì vậy, biểu hiện của GPC3 có thể là dấu hiệu đặc trưng cho cơquan có nguồn gốc từ nội bì túi noãn hoàng Các nghiên cứu gần đây cho thấy cơquan người trưởng thành bình thường không biểu hiện GPC3, nhưng mRNA vàprotein GPC3 có thể tái xuất hiện trong suốt quá trình chuyển dạng ác tính, hầu hếtđược ghi nhận trong các trường hợp CTBG [15], [38]

Năm 1997, tác giả Hsu phát hiện ra mRNA GPC3 trong các trường hợp ung thưgan nhưng lại không có ở mô gan bình thường kế cận, và các tổn thương gan lànhtính [44] Các nghiên cứu mới đây cho thấy những trường hợp bệnh có biểu hiện

Câu hỏi nghiên cứu:

Biểu hiện của Glypican-3 trên tế bào u bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễndịch có thực sự giúp ích cho chẩn đoán carcinôm tế bào gan hay không?

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào về đặc điểm giảiphẫu bệnh và biểu hiện dấu ấn Glypican-3 trong carcinôm tế bào gan được công bố.Với những động lực trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm đáp ứng nhucầu chẩn đoán sớm, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân carcinôm tế bào gan ở ViệtNam

Với các mục tiêu:

1 Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan

2 Xác định tỷ lệ biểu hiện của Glypican-3 trong carcinôm tế bào gan

3 Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng-giải phẫu bệnh và biểuhiện của Glypican-3 trên carcinôm tế bào gan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan

1.1.1 Dịch tễ

Hiện nay, carcinôm tế bào gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba trongnhóm tử vong do ung thư trên toàn thế giới CTBG là ung thư thường gặp xếp hàngthứ 5 ở nam và thứ 7 ở nữ trên toàn cầu Năm 2012, Việt Nam có gần 22.000 trườnghợp mới mắc ung thư gan, đứng hàng thứ 2 ở nam giới với khoảng 16.800 trường hợp(xuất độ 40,2 trường hợp trên 100.000 người), đứng hàng thứ 9 ở nữ giới chiếmkhoảng 5.200 trường hợp (xuất độ 10.9 trường hợp trên 100.000 người) [4] Tỷ lệ tửvong cao (95%) với khoảng 21.000 trường hợp, tỷ lệ nam:nữ khoảng 4:1, tuổi trungbình khoảng 50-55 tuổi Theo số liệu của Globocan, năm 2018, số ca ung thư mắcmới ở Việt Nam tăng lên gần 165.000 ca/96,5 triệu dân Trong đó gần 70% trườnghợp tử vong, tương đương 115.000 ca Tính chung cả hai giới, 5 loại ung thư có tỷ lệmắc nhiều nhất tại Việt Nam gồm: ung thư gan, hơn 25.000 ca (15,4%), kế đó là ungthư phổi (14,4%), ung thư dạ dày (10,6%), ung thư vú, ung thư đại tràng [13] Ở cácnước Đông Á và vùng hạ sa mạc Sahara, CTBG là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu Nhìn chung, khu vực có tỷ lệ lưu hành CTBG gan cao cũng là vùng dịch tễ củavirus viêm gan B Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B giữa các vùng trong mộtkhu vực có sự khác biệt nhau, điều này cho thấy có sự tác động của yếu tố môi trường

ví dụ như phơi nhiễm với aflatoxin [12], [78], [81]

Trái ngược với sự gia tăng CTBG ở Mỹ, tỷ lệ mới mắc CTBG lại giảm ở khu vựcHong Kong, Trung Quốc nơi có tỷ lệ mới mắc CTBG giảm, một phần có liên quanđến chủng ngừa virus viêm gan B cho trẻ em và giảm sự phơi nhiễm với aflatoxin ởngũ cốc [12], [13] Đồng nhiễm virus viêm gan B và C cũng được quan sát trongnhiều trường hợp bệnh ở nhiều quốc gia Ví dụ ở Nhật, tỷ lệ lưu hành virus viêm gan

B ở mức trung bình nhưng tỷ lệ mới mắc CTBG tương đối cao [13]

Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, khác biệt tùy theo chủng tộc và vùng địa lý

Độ tuổi mắc bệnh trung bình khoảng 30-40 tuổi ở vùng nguy cơ cao, và 60-70 tuổi ởvùng nguy cơ thấp [78] Ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, CTBG thường xảy ra ở

nam, tỷ lệ nam:nữ có thể thay đổi từ 2:1 đến 5:1 Nhiều khối u có biểu hiện thụ thểandrogen, có thể do andogen kích hoạt sự tăng trưởng và phát triển của khối u Namgiới có nhiều nguy cơ hơn như nhiễm virus viêm gan B, uống rượu, hút thuốc lá[12][14]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Virus viêm gan B và C đóng vai trò quan trọng trong các bệnh lý gan mạn tính dovirus gây ra Nguyên nhân chính của CTBG ở vùng Châu Á và vùng Sahara Châu Phi

là virus viêm gan B Hơn 400 triệu trường hợp virus viêm gan B trên toàn thế giớitiến triển thành CTBG mà không qua hoặc có qua giai đoạn trung gian là xơ gan [12].Khoảng 70% - 90% các trường hợp CTBG xuất hiện trên nền một bệnh lý gan mạntính và xơ gan Trong đó, các yếu tố nguy cơ chính chủ yếu dẫn đến CTBG là xơ gan,tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi Ở các nước Tây Âu, Nhật Bản và Mỹ, nguyênnhân chính của CTBG là tình trạng nhiễm virus viêm gan C qua giai đoạn trung gian

xơ gan, sau đó tiến triển thành CTBG Mức độ xơ gan cũng là một yếu tố nguy cơgây tử vong ở bệnh nhân CTBG do tình trạng suy tế bào gan, cũng như tình trạng xơgan gây ra việc giảm chịu đựng của gan để có thể điều trị phẫu thuật hoặc hóa trị, xạtrị [14], [73] Nhóm nguyên nhân còn lại gồm viêm gan nhiễm mỡ không do rượu,béo phì, đái tháo đường và các bệnh lý rối loạn chuyển hóa khác Các yếu tố gây độccho tế bào gan bao gồm rượu, aflatoxin, sắt, thuốc trừ sâu và một nhóm lớn các chấtgây độc khác Đặc biệt là steroid sinh dục và các dẫn xuất của nó có thể làm tăngnguy cơ ung thư gan Ngoài ra còn có một số rối loạn chuyển hóa bẩm sinh như bệnhWilson, bệnh dự trữ glycogen, bệnh tyrosin máu Sự kết hợp các nhóm nguyên nhânnày với nhiễm virus viêm gan B và C, xơ gan làm tăng nguy cơ tiến triển thành CTBG

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tế bào gan

1.1.3.1 Đại thể

Hầu hết các trường hợp CTBG có mật độ mềm, thường có những vùng hoại tử, ngoạitrừ loại CTBG dạng xơ phiến hay loại xơ hóa CTBG có nhiều dạng đại thể khác nhau.Hiện nay, trên thế giới có nhiều bảng phân loại CTBG khác nhau dựa trên đặc điểm đạithể Có 3 dạng: nốt (thường là một khối to), đa ổ hoặc lan tỏa (có khi toàn bộ gan).

Hình 1.1 Đại thể dạng nốt, với hình ảnh nhiều nốt vệ tinh xung quanh

(Nguồn: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology [73] )

CTBG có thể phát triển lan rộng trong nhu mô gan hoặc có thể tạo ra các nốt vệtinh Di căn trong gan qua tĩnh mạch cửa thường gặp và tăng tỷ lệ thuận với kíchthước khối u Xâm lấn vào ống mật chủ ít gặp trên lâm sàng Phổi là cơ quan di căn

xa thường gặp nhất, kế đến là hạch bạch huyết, xương và tuyến thượng thận CTBGthường xâm nhập, có khi hình thành những đám tế bào ung thư xâm nhập theo tĩnh mạchcửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ Tế bào ung thư lan rộng theo các nhánh tĩnh mạchcửa là nguyên nhân chính gây ra di căn trong gan của CTBG [12], [14], [34], [81].Khi có xơ gan, CTBG thường nằm trong vỏ bao xơ Ngược lại, gan không có xơhóa thì khối u có khuynh hướng không có vỏ bao Mặt cắt của khối u mềm hơn sovới mô gan không u CTBG có thể phát triển lan rộng dần trong nhu mô gan hoặc cóthể tạo ra các nốt vệ tinh Đa phần bệnh nhân CTBG được phát hiện ở giai đoạn trễ.Khoảng 70-80% bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán với khối u có kích thước lớn hơn

5 cm Kích thước khối u cũng là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng Khối

u có kích thước càng lớn thì có tiên lượng xấu hơn Các u nhỏ hơn 2 cm đường kính,

có tiên lượng tốt hơn hẳn và tái phát chậm hơn các khối u có kích thước lớn hơn.Nhiều nghiên cứu chứng minh các khối u có đường kính nhỏ hơn 2 cm và trong vỏbao có thể điều trị triệt để Các khối u này cũng ít có xâm nhập mạch máu, ít di căn

xa hơn các khối u lớn

Hình 1.2 Đại thể dạng khối lớn, chiếm gần trọn thùy gan

(Nguồn: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology [73] )

Một số tác giả gọi những tổn thương u này là CTBG sớm và thường có độ biệthóa rõ Các khối u đa ổ cũng là một chỉ dấu tiên lượng xấu [14], [20], [25]

1.1.3.2 Vi thể

Trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin & Eosin (HE), tiêu chẩn chẩn đoán CTBG chủyếu dựa vào thay đổi về cấu trúc mô học và tế bào học [12] Về mặt cấu trúc, có bađặc điểm quan trọng cần lưu ý Đầu tiên là mất cấu trúc khoảng cửa thật sự (gợi ýquan trọng của khối u ác tính) Thứ hai là có một cấu trúc mô học bất thường (cácmạch máu bất thường với kích thước khác nhau và thường không đi kèm với ống mật,tĩnh mạch hoặc mô liên kết) Thứ ba là sự sắp xếp bất thường của các tế bào tạo thànhcác bè gan với số lớp tế bào dày lên, dạng đặc, dạng giả tuyến hoặc dạng hỗn hợp[14], [21], [87] Thay đổi về tế bào gồm có hình dạng và kích thước nhân không điểnhình, nhân tăng sắc, hạt nhân rõ, đôi khi tế bào có nhiều nhân, tỷ lệ nhân/bào tươngtăng, bào tương có thể ít hoặc nhiều, có thể thoái hóa nước, dạng hạt hoặc ái toan, cóthể vùi trong bào tương Hầu hết các khối u có kích thước nhỏ hơn 1 cm thường biệt hóa

rõ và đồng nhất Tuy nhiên, khoảng 40% các trường hợp khối u có kích thước 1 cm – 3

cm thường có các mức độ biệt hóa khác nhau, vùng biệt hóa kém hơn thường nằm vềphía trung tâm khối u [8], [12], [14], [87]

Cấu trúc mô học

Theo bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2010), CTBG được sắp xếp theo

3 loại cấu trúc cơ bản thường gặp nhất: dạng bè, dạng giả tuyến và dạng đặc [12].Dạng bè: thường gặp nhất ở CTBG loại biệt hóa rõ và loại biệt hóa vừa, chiếmkhoảng 70% các trường hợp Các tế bào u phát triển trong những dải với độ dày khácnhau, các dải này được ngăn cách bởi các khoảng mạch dạng xoang Các khối u biệthóa rõ có kiểu hình cấu trúc bè nhỏ Các khoảng mạch dạng xoang có nhiều mức độgiãn khác nhau hoặc đôi khi khó nhận ra do bị ép dẹp bởi các tế bào u [12], [87]

Hình 1.3 CTBG dạng bè

(Nguồn: Atlas of liver pathology [21])

Dạng giả tuyến: 10% các trường hợp CTBG thường có kiểu hình dạng tuyến,thường kết hợp với dạng bè Cấu trúc này được gọi “giả tuyến” hoặc “giả túi tuyến”

vì những cấu trúc này không phải là cấu trúc tuyến thật sự, đó là tiểu quản mật bấtthường hình thành giữa các tế bào u [14] Cấu trúc này được tạo nên hầu hết bởi mộtlớp các tế bào u Cấu trúc giả tuyến thường chứa các dịch có protein, thường nhuộmdương tính với PAS và âm tính với mucicarmine hoặc xanh Alcian [87] Chất mật cóthể hiện diện Sự giãn rộng các nang của cấu trúc giả tuyến có thể xảy ra Do vậy cấutrúc giả tuyến thường ít gặp ở các khối u biệt hóa rõ [14]

Hình 1.4 CTBG dạng giả tuyến

(Nguồn: Atlas of liver pathology [21])

Dạng đặc: khoảng 20% các trường hợp, thường gặp ở các khối u biệt hóa kém.Các khoảng mao mạch dạng xoang không rõ, có dạng khe, làm cho khối u có hìnhảnh dạng đặc [12], [87]

Hình 1.5 CTBG dạng đặc

(Nguồn: Atlas of liver pathology [21])

Một số biến thể đặc biệt như: dạng xơ phiến, dạng xơ hóa, dạng không biệt hóa,dạng lymphô-biểu mô, dạng sarcôm [12], [21], [87]

Về mô học, CTBG dạng xơ phiến gồm các tế bào đa diện với bào tương ái toan,nhân bọng, hạt nhân lớn Những điểm đặc biệt này được tìm thấy trong vùng tiếp hợp

xơ hóa định nghĩa cho những đặc tính của CTBG dạng xơ phiến Các trường hợp này

có thể nhầm là dạng kết hợp carcinôm tế bào gan-đường mật Tiên lượng của CTBGdạng xơ phiến tốt hơn các CTBG dạng điển hình khởi phát từ xơ gan, nhưng tương

tự như các CTBG khởi phát ở trường hợp không xơ gan [14], [34]

Hình 1.6 CTBG dạng xơ phiến, với nhiều thể hyaline và thể nhạt màu.

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

CTBG dạng xơ hóa: chiếm 5% các trường hợp CTBG Đặc điểm xơ hóa nổi bậtvới các dải sợi xơ dọc theo các mao mạch dạng xoang Hầu hết các khối u này pháttriển trực tiếp dưới vỏ bao gan Trong các trường hợp ung thư đa ổ, một vài ổ có thể

có biểu hiện kiểu hình xơ hóa phát triển trong khi các ổ khác biểu hình kiểu hìnhCTBG dạng cổ điển Tiên lượng tốt được báo cáo trong một vài trường hợp bệnh.CTBG dạng xơ hóa không nên nhầm lẫn với carcinôm đường mật hoặc CTBG dạng

xơ phiến Ngoài ra, tình trạng xơ hóa có thể xảy ra sau hóa trị, xạ trị, hoặc TACE.Những trường hợp xơ hóa sau điều trị cần phân biệt với CTBG dạng xơ hóa Thuậtngữ CTBG dạng xơ hóa được dùng cho các khối u phát triển ở trường hợp không xơgan nhưng có thể liên quan với tăng canxi máu

Hình 1.7 CTBG dạng xơ hóa

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

CTBG dạng biểu mô-lymphô: là một loại hiếm gặp của CTBG với các tế bào đadạng kết hợp với lượng nhiều các lymphô bào Các tế bào u có xu hướng nhỏ với tăngtrưởng hợp bào khu trú Trong một số trường hợp, các tế bào u dương tính với EBV.Thông tin về đặc điểm mô học, đặc điểm lâm sàng và tiên lượng còn hạn chế

Hình 1.8 CTBG dạng biểu mô-lymphô

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

CTBG dạng sarcôm: gồm một phần hoặc toàn bộ các tế bào hình thoi ác tính, cóthể khó chẩn đoán phân biệt với nhiều loại sarcôm Khi khối u có những đặc điểm

dạng sarcôm ưu thế thì được gọi là CTBG dạng sarcôm Hầu hết, các trường hợpnày có vùng điển hình của CTBG khi lấy đủ mẫu Những biến đổi dạng sarcômthường thấy ở CTBG khi lặp lại hóa trị hoặc TACE

Hình 1.9 CTBG dạng sarcôm

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

CTBG không biệt hóa: là các khối u nguyên phát của gan, có thể được chẩn đoándựa trên hóa mô miễn dịch nhưng không thể phân nhóm hơn nữa, chiếm khoảng 2%các khối u biểu mô gan, ưu thế nam giới nhưng không có trên dữ kiện phân bố địa lý

Về vị trí, đặc điểm lâm sàng, triệu chứng và chẩn đoán không có khác biệt so vớiCTBG, nhưng tiên lượng xấu hơn

đi khả năng liên kết với nhau, không tạo cấu trúc dạng bè rõ rệt và thường thấy trongcác khối u biệt hóa kém [12], [34]

Hình 1.10 CTBG với tế bào u có nhân dị dạng

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

Tế bào sáng: tế bào u với bào tương sáng do tích trữ glycogen Cần chẩn đoánphân biệt với carcinôm tế bào sáng của thận di căn tới gan khi dạng tế bào này nổibật Trong trường hợp này thì thông tin lâm sàng và hóa mô miễn dịch có thể giúpích trong chẩn đoán [14], [87]

Hình 1.11 CTBG dạng tế bào sáng

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

Tế bào hình thoi: được quan sát thấy trong CTBG dạng sarcôm [12]

Hình 1.12 CTBG dạng tế bào hình thoi

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

Biến đổi mỡ: biến đổi mỡ lan tỏa thường gặp trong các khối u ở giai đoạn sớm,kích thước nhỏ, thường giảm đi khi kích thước u tăng lên và không thường gặp ở cáckhối u lớn tiến triển [12]

Hình 1.13 CTBG với các tế bào u sản xuất mật

(Nguồn: Atlas of liver pathology: A pattern-based approach [87])

Tế bào sản xuất mật: thấy ở các tiểu quản mật giãn bị chặn lại hoặc ở cấu trúc giảtuyến Khi tình trạng sản xuất mật nổi bật, khối u có màu vàng nhạt và hóa xanh lágiống dịch mật sau khi cố định bằng formol [12], [87]

Các thể hyaline: các thể Mallory-Denk nằm trong bào tương, hình dạng khôngđều, ái toan và nhuộm âm tính với PAS Đôi khi các thể này có hình cầu và được gọi

là thể cầu hyaline Các thể này gồm các sợi tơ trung gian lắng đọng và nhuộm hóa

mô miễn dịch dương tính với các kháng thể kháng ubiquitin và keratin [12], [87].Các thể mờ: nằm trong bào tương, tròn đến bầu dục, vô định hình và ái kiềm nhạt.Chúng gồm các thành phần vô định hình tích tụ trong lưới nội chất giãn dạng tinh thể

và thường có chứa fibrinogen có thể nhuộm màu miễn dịch Thường thấy trong CTBGdạng xơ phiến, các dạng thường gặp của CTBG, và CTBG dạng xơ hóa [12], [87].Các thể vùi kính mờ: ở các tế bào gan dương tính với HBsAg, thường hiếm thấy

ở các tế bào CTBG tân sinh từ những bệnh nhân dương tính với HbsAg [12], [87]

Độ biệt hóa mô học theo Tổ chức y tế thế giới (2010)

Loại biệt hóa rõ: thường gặp ở giai đoạn sớm của CTBG với kích thước u nhỏhơn 2 cm Tế bào u có hình dạng tương tự tế bào gan bình thường, kích thước tế bào

và nhân hơi thay đổi, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, hạt nhân có thể không rõ Các tế bào

u thường sắp xếp thành dạng bè, thỉnh thoảng có thể gặp dạng giả tuyến hay thoáihóa mỡ [12]

Hình 1.14 CTBG biệt hóa rõ

(Nguồn: Atlas of liver Pathology [21])

Hình 1.15 CTBG biệt hóa vừa

(Nguồn: Atlas of liver Pathology [21])

Loại biệt hóa vừa: thường gặp nhất ở khối u có kích thước lớn hơn 3 cm Tế bào

u dị dạng hơn loại biệt hóa rõ nhưng không quá dị dạng như loại biệt hóa kém Đặctrưng bởi bè gan có nhiều hơn ba lớp tế bào Tế bào u có bào tương nhiều, bắt màuhồng, nhân tròn, hạt nhân rõ Cấu trúc mô học dạng giả tuyến cũng thường gặp,thường chứa dịch mật hay dịch protein trong lòng các tuyến giả [12]

Hình 1.16 CTBG biệt hóa kém

(Nguồn: Atlas of liver Pathology [21])

Độ mô học theo tác giả Edmondson and Steiner [31]

Hệ thống này chia độ mô học CTBG thành 4 độ, dựa trên mức độ biệt hóa của tếbào u, tỷ lệ nhân/ bào tương tăng dần, biến đổi hình dạng nhân, tăng sắc và mất cấutrúc dải tế bào từ độ biệt hóa thấp đến cao [31]

Hình 1.17 CTBG, độ mô học độ I theo Edmondson and Steiner

(Nguồn: Changing role of histopathology in the diagnosis and management of

hepatocellular carcinoma [71])

Hình 1.18 CTBG, độ mô học độ II theo Edmondson and Steiner

(Nguồn: Changing role of histopathology in the diagnosis and management of

hepatocellular carcinoma [71])

Hình 1.19 CTBG, độ mô học độ III theo Edmondson and Steiner

(Nguồn: Changing role of histopathology in the diagnosis and management of

hepatocellular carcinoma [71])

Hình 1.20 CTBG, độ mô học độ IV theo Edmondson and Steiner

(Nguồn: Changing role of histopathology in the diagnosis and management of

hepatocellular carcinoma [71])

Phân bào:

Phân bào là một chỉ dấu cho tình trạng tăng sinh tế bào cao, đặc biệt ở trong cáckhối u ác tính CTBG thường gặp hình ảnh phân bào và hầu hết là các phân bào khôngđiển hình CTBG có tỉ lệ phân bào lớn hơn 10 tính trên 10 quang trường lớn (độ phóngđại 400 lần) có tiên lượng xấu [2], [34], [54], [87]

Hoại tử u

Khoảng 50% trường hợp có hoại tử trong khối Các trường hợp có hoại tử u cótiên lượng sống ngắn hơn các trường hợp không có hoại tử u [2], [41], [73], [87]

Xâm nhập mạch

CTBG có thể xâm nhập và di căn theo động mạch hay hệ thống tĩnh mạch cửa, một

số các trường hợp còn di căn theo tĩnh mạch chủ lên đến tâm nhĩ phải và phát triển tại

đó Xâm nhập mạch máu đại thể được định nghĩa khi khối u xâm nhập mạch máu vàđược nhìn thấy bằng cắt lọc đại thể hoặc qua hình ảnh học, tỷ lệ trong khoảng 5%-30%.Xâm nhập mạch máu vi thể được nhận định trên mô học và quan sát dưới kínhhiển vi Theo AFIP tỷ lệ khoảng 30% ở các trường hợp phẫu thuật cắt gan, dao động

trong khoảng 15% - 57% tuỳ vào các nghiên cứu khác nhau Xâm nhập động mạchthường có tiên lượng xấu hơn xâm nhập tĩnh mạch [12], [14], [21], [72], [87]

Hình 1.21 Hình ảnh xâm nhập mạch máu vi thể (mũi tên: đám tế bào u xâm

nhập mạch máu) (nguồn: Atlas of liver pathology [21])

1.2 Dấu ấn sinh học Glypican-3

1.2.1 Cấu trúc và sự biểu hiện của Glypican

GPC3 thuộc nhóm protein xuyên màng, thành viên của họ proteoglycan heparansulfate (HS) gồm sáu phân nhóm (GPC1-6) Tất cả phân tử thuộc nhóm glypican cóchung một đặc điểm là gắn vào màng tế bào thông qua điểm neoglycosylphosphatidylinositol (GPI) [36]

Ở động vật có vú, glypican đóng vai trò như đồng thụ thể cho yếu tố tăng trưởnggiống insulin, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, và con đường tín hiệu Wnt thôngqua 2 chuỗi heparan sulfate glycan; thông qua đó điều hòa các khía cạnh khác nhaucủa quá trình tăng trưởng và biệt hóa Ở người, gen mã hóa GPC3 nằm trên nhánhdài nhiễm sắc thể giới tính X và mã hóa để tạo ra sản phẩm được cho rằng có tươngtác với protein tạo xương, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, tác nhân ức chế conđường yếu tố mô, và con đường Wnt5 Tất cả phân tử glypican biểu hiện cao trongsuốt quá trình phát triển phôi GPC1 được phát hiện trong tủy xương phôi, cơ và thận.

GPC2 biểu hiện chủ yếu ở hệ thần kinh GPC3 được tìm thấy ở nhau thai và nhiều cơquan khác ở phôi GPC4 biểu hiện ở mô não, thận và phổi trong quá trình tạo phôi.Biểu hiện GPC5 được thấy ở não, phổi, gan, thận và chi của phôi GPC6 biểu hiệncao ở nhiều mô phôi thai, bao gồm gan và thận [64]

Trong những năm gần đây, exosome GPC1 đã và đang được nghiên cứu như mộtdấu ấn sinh học đặc trưng để chẩn đoán sớm ung thư tụy [62] Các bệnh có liên quanđến GPC1 gồm ung thư vú, ung thư biểu mô gai thực quản, u nguyên bào tạo men,ung thư tuyến tiền liệt và nhóm u thần kinh nội tiết

Cho đến hiện nay, mối liên quan giữa GPC2 và bệnh học ở người vẫn chưa đượclàm rõ Chức năng của GPC3 như một protein thai nhi và có tham gia vào con đườngtruyền tín hiệu khác nhau trong CTBG, bao gồm con đường tín hiệu Wnt [15], [18].Các bệnh có liên quan đến GPC3 gồm u hắc bào, ung thư buồng trứng, ung thư biểu

mô gai ở phổi, các u mầm bào, sarcôm mỡ và nhóm u có nguồn gốc phôi thai như unguyên bào thần kinh, u Wilm [38], [74]

GPC4 có liên quan đến sự phân bố mỡ trong cơ thể, tín hiệu insulin và bệnh gannhiễm mỡ không do rượu bệnh [102] GPC5 đóng vai trò như một gen sinh ung trongsarcôm cơ vân [96] và gen đè nén u trong ung thư phổi không tế bào nhỏ [38], [94].GPC6 được báo cáo là có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạ dày [30]

1.2.2 Cấu trúc, biểu hiện và chức năng của Glypican-3

Gen GPC3 nằm trên nhiễm sắc thể giới tính (Xp26) và mã hóa protein có trọnglượng 70 kDa gồm 580 axít amin [15] GPC3 bị phân cắt nội sinh bởi các men chuyểnđổi, tạo một tiểu đơn vị đầu tận nitơ có trọng lượng 40 kDa và một tiểu đơn vị đầutận carbon có trọng lượng 30 kDa chứa hai chuỗi bên HS Các tiểu đơn vị vẫn liênkết với nhau bằng một hoặc nhiều liên kết disulfua [15]

Quá trình phân cắt nội sinh bởi men chuyển rất cần cho quá trình điều biến củaGPC3 trong con đường tín hiệu Wnt và chết tế bào theo lập trình[15] Sự liên kết củaGPC3 với màng tế bào có vai trò quan trọng trong quá trình điều biến của GPC3 đốivới tăng trưởng tế bào và con đường tín hiệu Wnt [15]

Hình 1.22 Cấu trúc phân tử của GPC3 [38]

GPC3 là một protein có trọng lượng phân tử 70 kDa và có thể liên kết bề mặt ngoài của màng tế bào thông qua điểm neo GPI của nó GPC3 bị phân cắt nội sinh bởi các men chuyển đổi giống như furin giữa Arg58 và Ser359, tạo một tiểu đơn vị đầu tận nitơ có trọng lượng 40 kDa và một tiểu đơn vị đầu tận carbon có trọng lượng

30 kDa chứa hai chuỗi bên HS Các tiểu đơn vị này được liên kết với nhau bằng một hoặc nhiều liên kết disulfide (GPI: glycosylphosphatidylinositol; HS: heparan sulfat) [106].

Ở bệnh nhân CTBG, một số dạng GPC3 được chế tiết đã được phát hiện Giảthuyết được đưa ra là có một men ngoại bào, với tên gọi là Notum, giải phóng GPC3

từ mặt ngoài màng tế bào tại điểm neo GPI [88] Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đâycho rằng men Notum không phân cắt GPC3 Thay vào đó, nó hoạt động như menaWnt deacetylase Do đó, cần có các nghiên cứu sâu hơn liên quan đến sự phân táchcủa GPC3 từ màng tế bào

GPC3 biểu hiện trong quá trình phát triển phôi ở từng giai đoạn và trongcác môchuyên biệt [45] GPC3 không biểu hiện ở gan người trưởng thành bình thường [43],

[99] Sự tăng hoạt động điều hòa của GPC3 ở CTBG đã được báo cáo trong nhiềunghiên cứu khác nhau, cho thấy GPC3 có vai trò tiềm năng là một dấu ấn sinh họctrong CTBG [19], [62], [108] Ngoài ra, sự tăng hoạt động điều hòa của GPC3 cũngđược phát hiện trong các khối u ác tính khác như u hắc bào, ung thư buồng trứng, u

có nguồn gốc phôi thai như u nguyên bào thần kinh và u Wilm [38], [74] Nghiên cứutrên 4387 mẫu mô nhuộm HMMD cho thấy GPC3 biểu hiện quá mức có ở 63,6%(140/220) CTBG (140/220), 54% (27/50) trường hợp ung thư tế bào gai ở phổi, 52%(32/62) u tế bào mầm bào và 52% sarcôm mỡ (15/29) [11]

Trong quá trình phát triển phôi, chức năng sinh học của GPC3 gồm có sự điềuhòa âm tính của tăng trưởng tế bào và điều biến sự biệt hóa tế bào và tạo hình thôngqua liên kết với protein tín hiệu Wnt, Hedgehog và các yếu tố tăng trưởng như FGFthông qua chuỗi bên HS Đột biến mất chức năng của GPC3 được chứng minh lànguyên nhân của hội chứng Simpson-Golabi-Behmel (SGBS), bệnh có liên quan vớinhiễm sắc thể giới tính X [90] Đột biến gen GPC3 liên quan đến SGBS gồm mấtexon, lệch khung, vô nghĩa, và nhân đoạn exon [90] Nhiều nghiên cứu chỉ ra có mốitương quan giữa loại hoặc vị trí của đột biến GPC3 với kiểu hình của bệnh nhânSGBS, cho thấy rằng protein GPC3 mất chức năng là nguyên nhân gây ra SGBS [27].Các đột biến dẫn đến protein mất chức năng này có thể làm thay đổi con đường tínhiệu của Hedgehog, tín hiệu Wnt, tín hiệu BMP, tín hiệu FGF… Cuối cùng là tạo sựphát triển quá mức trước và sau khi sinh [66], [80] Ngoài ra, chuột có sự thiếu hụtGPC3 biểu hiện kiểu hình giống như kiểu hình của SGBS, gồm sự phát triển quá mứccủa cơ thể, cho thấy GPC3 có thể liên quan đến điều hòa quá trình phát triển [16]

1.2.3 Cơ chế biểu hiện của Glypican-3 trong sự phát triển của carcinôm tế bào gan

Trong quá trình phát triển xâm lấn của ung thư gan, GPC3 được biểu hiện theonhững cách khác nhau, gợi ý GPC3 có liên quan đến sự phát triển của CTBG [65].Hơn nữa, sự thiếu hụt GPC3 dẫn đến sự ức chế quá trình di chuyển và xâm lấn của tếbào CTBG, điều này cho thấy sự tham gia của GPC3 trong quá trình di căn và xâmlấn của CTBG [70]

Tín hiệu Wnt

Việc kích hoạt con đường tín hiệu Wnt là một trong những con đường phân tử cóliên quan đến sự phát triển của CTBG được biết đến nhiều nhất Quá trình thườngđược khởi phát bởi liên kết của Wnt với hai đồng thụ thể: Frizzled và protein đậm độthấp liên quan đến thụ thể lipoprotein 5/6 (LRP 5/6) [68] Liên kết Wnt gây ra sự tíchlũy của yếu tố phiên mã β-catenin, và nó điều khiển sự biểu hiện của một số gen,trong đó có loại liên quan đến việc thúc đẩy sự tăng sinh và sinh tồn của tế bào Conđường tín hiệu Wnt/Frizzled/β-catenin được kích hoạt trong khoảng 50% trường hợpCTBG và 95% trường hợp CTBG đang trong quá trình kích hoạt tín hiệuWnt/Frizzled [17]

Hình 1.23 Sơ đồ nguyên lý của sự tham gia của GPC3 trong CTBG [38]

Chức năng của GPC3 trong CTBG có thể đóng vai trò kích thích tín hiệu Wnt,tương tác với các yếu tố tăng trưởng (FGF2, BMP-7, HGF và TGF-𝛽2), hóa hướngđộng đại thực bào Các nghiên cứu trước đây cho thấy GPC3 hoạt động như một đồng

thụ thể hoặc là nơi để protein Wnt điều chỉnh tín hiệu trên bề mặt tế bào [15] GPC3kích hoạt tín hiệu Wnt bằng cách tăng số lượng protein Wnt tại màng tế bào, liên kếtvới Wnt và thụ thể Frizzled, kích thích sự hình thành các phức hợp tín hiệu GPC3tạo điều kiện và tạo sự ổn định cho tương tác giữa Wnt và thụ thể Frizzled [28].Trong con đường tín hiệu Wnt, LRP5/6 tạo thành một phức hợp cùng với Wnt vàFrizzled Do đó, LRP5/6 có thể là một phần của phân tử GPC3 [15] Sau đó, phứchợp gồm GPC3, Wnt và Frizzled (LRP 5/6) được nội bào hóa, và kích hoạt con đườngtín hiệu xuôi dòng Trong quá trình đó, các chuỗi bên và protein lõi của GPC3 có thểtương tác với Wnt, tạo điều kiện cho sự hình thành phức hợp [15] Bên cạnh sự tươngtác với Wnt, chuỗi bên HS của GPC3 có thể tương tác trực tiếp với Frizzled, tạo điềukiện cho việc hình thành các tổ hợp tín hiệu [17] Hơn nữa, biểu hiện GPC3 đượcchứng minh là có mối tương quan chặt chẽ với vị trí 𝛽-catenin trong nhân và bàotương, phù hợp với vai trò của GPC3 trong việc kích hoạt đường tín hiệu Wnt [7]

Các yếu tố tăng trưởng và sự tăng trưởng tế bào

GPC3 đã được chứng minh là có tương tác với các yếu tố tăng trưởng, hoạt độngnhư một đồng thụ thể và điều chỉnh hoạt động của yếu tố tăng trưởng thông qua chuỗi

HS và cuối cùng là kích thích sự tăng trưởng tế bào [91] Tác giả Akutsu báo cáo khilàm nhiễu lượng nhỏ RNA của GPC3 đã dẫn đến sự giảm điều biến của một loạt cácyếu tố tăng trưởng ở cả mức độ RNA và protein trong CTBG [7]

Các nghiên cứu di truyền học cho thấy yếu tố tăng trưởng tế bào gan Met điều hoà sự phát triển của CTBG [39], [51] Tác giả Gao đã chứng minh GPC3

(HGF)/c-có vai trò trong quá trình di chuyển và vận động của CTBG thông qua trung gianchuỗi bên cùng với con đường HGF/c-Met [51] Ở các tế bào CTBG được điều trịbằng HS20, nhắm vào chuỗi HS của GPC3, cho thấy có sự giảm quá trình di chuyển

và vận động của CTBG [39] Tuy nhiên, kháng thể nhắm đích là protein lõi của GPC3không có tác dụng đối với sự vận động của CTBG [39]

Trong gia đình yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF), bao gồm TGF-𝛽, activin

và BMP, có vai trò điều chỉnh nhiều đáp ứng của tế bào, sự tăng trưởng tế bào và chếttheo lập trình [46] Qua trung gian liên kết giữa TGF-𝛽 với các thụ thể TGF-𝛽, tín