Khảo sát tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện tri tôn

Khảo sát tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện tri tôn Khảo sát tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện tri tôn Khảo sát tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện tri tôn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

– – –– – –

HUỲNH THỊ THÚY QUYÊN

KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN TRI TÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

– – –– – –

HUỲNH THỊ THÚY QUYÊN

KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN TRI TÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã ngành: 8720205

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS TS Bùi Tùng Hiệp

Luận văn này với tên đề tài “Khảo sát tuân thủ điều trị tăng huyết áp vàcác yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện đakhoa huyện Tri Tôn”, do học viên Huỳnh Thị Thúy Quyên thực hiện theo sựhướng dẫn của GS TS Bùi Tùng Hiệp Luận văn này đã được báo cáo với Hội

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học,Ban Giám đốc BVĐK huyện Tri Tôn đã tạo điều kiện thuận lợi và luôn hỗ trợcũng như là quan tâm, động viên tôi trong quá trình xây dựng đề cương nghiên

cứu và hoàn thành luận văn theo đúng kế hoạch đặt ra

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ sự trân quý và biết ơn sâu sắc tới GS TS.Bùi Tùng Hiệp người đã định hướng, đã luôn dành nhiều thời gian, công sức,luôn tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinhnghiệm bổ ích, trực tiếp dẫn dắt và cố vấn cho tôi trong suốt thời gian thực hiện

đề tài nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Khoa sau đại học và bộ môn dượclâm sàng đã chia sẻ, trao đổi và giải đáp những khó khăn vướng mắc trong quátrình nghiên cứu đề tài

Xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, các anh chị trong BVĐK huyện TriTôn đã cho phép, hỗ trợ và giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu đề tài

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân và bạn bè đãluôn lắng nghe, luôn bên cạnh chăm sóc, ủng hộ, khuyến khích, động viên tôitrong cuộc sống, trong suốt những năm học tập cũng như trong thời gian hoànthành luận văn Thành tựu này sẽ không thể có được nếu không có họ

Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong đề tài nghiên cứu khoa học này khôngtránh khỏi những thiếu sót Tôi kính mong Quý thầy cô, những người quan tâmđến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có những ý kiến đóng góp,giúp đỡ tôi để đề tài được hoàn thiện hơn

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

TÓM TẮT

Nhằm mục đích cung cấp số liệu khoa học về việc tuân thủ điều trị tănghuyết áp và lựa chọn thuốc điều trị an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnh viện đakhoa huyện Tri Tôn nên tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tuân thủ điều trị tănghuyết áp và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tạibệnh viện đa khoa huyện Tri Tôn” với mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện đa khoa huyệnTri Tôn

2 Khảo sát tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan của bệnh nhân THAđược quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện Tri Tôn

Kết quả nghiên cứu như sau:

Về thực trạng tuân thủ điều trị: Phần lớn bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc

(72,03%) nhưng vẫn còn 66 bệnh nhân chưa tuân thủ tốt việc điều trị thuốc(27,97%) Đa số bệnh nhân tuân thủ các chế độ điều trị không thuốc: tuân thủchế độ ăn (86,02%), tuân thủ việc hạn chế sử dụng rượu bia (81,36%), tuân thủ

tốt chế độ sinh hoạt và rèn luyện thể lực (83,47%) Phần lớn bệnh nhân đều tuân thủ điều trị chung (88,98%) Về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị: Có sự

liên quan giữa trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân và gia đình, điều kiện kinh

tế với tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân (p<0,001) Có mối liên quan giữa tuânthủ điều trị và sự hỗ trợ từ NVYT (p<0,001) Có mối liên quan giữa sự hỗ trợcủa NVYT với đạt huyết áp mục tiêu (p<0,001) Có mối liên quan giữa tuân thủchế độ ăn và tuân thủ một số chế độ không dùng thuốc khác (p<0,001)

Từ khóa: Tăng huyết áp

In order to provide scientific data on the compliance of hypertension treatment and safe, reasonable and effective drug selection at Tri Ton District General Hospital, I conducted the topic “Survey of Compliance The treatment of hypertension and related factors of hypertensive patients is managed at Tri Ton district general hospital ”with the following objectives:

1 Characterization of hypertensive patients treated at Tri Ton district general hospital.

2 Survey of treatment adherence rate and related factors of hypertensive patients managed at Tri Ton district general hospital.

The research results are as follows:

Regarding treatment compliance: The majority of patients complied with drug treatment (72.03%) but still 66 patients did not comply well with drug treatment (27.97%) The majority of patients adhered to the non-drug treatment regimen: adhering to the diet (86.02%), adhering to the alcohol use restriction (81.36%), good adherence to the daily life regimen and physical training (83.47%) Most patients adhere to general treatment (88.98%) Factors related to adherence to treatment: There was a relationship between education, marital and family status, economic conditions and adherence to drug therapy in the patient (p <0.001) There is a relationship between treatment adherence and the support from health workers (p <0.001) There is

a relationship between the support of the health worker and reaching the target blood pressure (p <0.001) There was a relationship between adherence to the diet and adherence to some other non-drug regimens (p <0.001).

Key words: Hypertension.

LỜI CAM KẾT

Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quảnghiên cứu của tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được công bố trongbất cứ một công trình khoa học nào khác

Tác giả luận văn

HUỲNH THỊ THÚY QUYÊN

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

TÓM TẮT ii

ABSTRACT iii

LỜI CAM KẾT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 3

1.1.2 Phân loại huyết áp 3

1.1.3 Triệu chứng tăng huyết áp 4

1.1.4 Biến chứng của tăng huyết áp 6

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 6

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 7

1.2.1 Điều trị tăng huyết áp 7

1.2.2 Tuân thủ điều trị 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 21

2.3 NỘI DUNG VA CAC CHỈ SỐ NGHIEN CỨU 21

2.3.1 Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu 21

2.3.2 Đặc điểm tuân thủ điều trị tăng huyết áp 21

2.3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp 22

2.4 TIEU CHI DANH GIA CHỈ SỐ NGHIEN CỨU 22

2.4.1 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 22

2.4.2 Đánh giá tuân thủ chế độ ăn 23

2.4.3 Đánh giá tuân thủ hạn chế rượu/bia, không sử dụng thuốc lá, thuốc lào 23

2.4.4 Đánh giá tuân thủ theo dõi HA 24

2.4.5 Đánh giá tuân thủ chế độ sinh hoạt luyện tập thể lực 24

2.4.6 Đánh giá tuân thủ điều trị chung 24

2.5 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 24

2.6 KIỂM SOÁT SAI SỐ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

3.2 ĐẶC ĐIỂM TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 30

3.2.1 Tuân thủ điều trị thuốc 30

3.2.2 Tuân thủ điều trị không thuốc 31

3.2.3 Tuân thủ điều trị chung 33

3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 33

3.3.1 Các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị thuốc 33

3.3.2 Các yếu tố liên quan tuân thủ chế độ ăn 35

3.3.3 Các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị chung 36

3.3.4 Các yếu tố liên quan tình trạng bệnh lý 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

4.2 ĐẶC ĐIỂM TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 40

4.2.1 Tuân thủ điều trị thuốc 40

4.2.2 Tuân thủ điều trị không thuốc 42

4.2.3 Tuân thủ điều trị chung 44

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 45

4.3.1 Các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị thuốc 45

4.3.2 Các yếu tố liên quan tuân thủ chế độ ăn 48

4.3.3 Liên quan tuân thủ các chế độ với tuân thủ chung 49

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

PHỤ LỤC 1 xiv

PHỤ LỤC 2 xv

PHỤ LỤC 3 xx

PHỤ LỤC 4 xxi

PHỤ LỤC 5 xxii

PHỤ LỤC 6 xxv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp theo JNC VII năm 2013 đã quy định các mức độ tăng

huyết áp như sau [39] 4

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới (2003) [83] 4

Bảng 1.3 Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị 8

Bảng 1.4 Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA [36], [38] 9

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung khác của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện mắc bệnh của bệnh nhân 27

Bảng 3.3 Các bệnh kèm theo 28

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 28

Bảng 3.5 Đặc điểm chế độ dùng thuốc của bệnh nhân 29

Bảng 3.6 Đặc điểm về số thuốc dùng của bệnh nhân 29

Bảng 3.7 Đặc điểm về tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân 29

Bảng 3.8 Phân bố điểm Morisky của bệnh nhân 30

Bảng 3.9 Tuân thủ điều trị thuốc 31

Bảng 3.10 Tuân thủ điều trị chế độ ăn 31

Bảng 3.11 Tuân thủ điều trị hạn chế sử dụng rượu, bia 31

Bảng 3.12 Tuân thủ không hút thuốc lá, thuốc lào 31

Bảng 3.13 Tuân thủ chế độ sinh hoạt, rèn luyện thể lực 32

Bảng 3.14 Đặc điểm theo dõi huyết áp 32

Bảng 3.15 Tuân thủ theo dõi huyết áp 32

Bảng 3.16 Tuân thủ điều trị chung 33

Bảng 3.17 Đặc điểm tuân thủ điều trị chung 33

Bảng 3.18 Các yếu tố liên quan giữa đặc điểm chung với TTĐT thuốc 33

Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan giữa chế độ dùng thuốc với TTĐT thuốc 34

Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan giữa một số yếu tố với tuân thủ chế độ ăn 35

Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ chế độ ăn và tuân thủ một số chế độ không dùng thuốc khác 35

Bảng 3.22 Các yếu tố liên quan giữa một số đặc điểm chung với TTĐT chung 36

Bảng 3.23 Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc theo dõi huyết áp với tuân thủ điều trị chung 36 Bảng 3.24 Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ điều trị và sự hỗ trợ từ NVYT 37 Bảng 3.25 Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu 37 Bảng 3.26 Các yếu tố liên quan giữa sự hỗ trợ của NVYT với đạt huyết áp mục tiêu 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Biến chứng do tăng huyết áp 6 Hình 1.2 Quy trình điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế (2010) [8] 10 Hình 1.3 Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp [34] 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 26 Biều đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.3 Tuân thủ điều trị thuốc theo Morisky 30

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ESC/ESH 2018

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Hướng dẫn quản lý tăng huyết áp của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu 2018

JNC VII

The seventh report of the Joint National Committee

on Prevention, Dectection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure

Báo cáo lần thứ 7 của ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp 2013

JNC VIII

Envidence-Based Guideline for the Managament of High Blood Pressure in Adults Report fromt the Panel members apponited to the eighth

Báo cáo lần thứ 8 của ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp 2014

BVĐK Bệnh viện đa khoa

và tử vong ngày một nghiêm trọng [61] Kiến thức của y học về THA ngày càngđầy đủ, hàng loạt các thuốc mới và các phương thức điều trị hiệu quả được ápdụng Tuy nhiên, các bệnh nhân THA cho đến khi bị các biến chứng của THAmới biết mình bị THA hoặc khi đó mới hiểu rõ việc khống chế tốt huyết áp làquan trọng như thế nào Mặc dù y học đã đạt được nhiều thành tựu trong phòngchống THA song vẫn tồn tại 3 điểm bất hợp lý trong công tác này, đó là: THArất dễ phát hiện (bằng cách đo huyết áp khá đơn giản) nhưng người ta lại thườngkhông phát hiện mình bị THA từ bao giờ THA có thể điều trị được nhưng sốngười được điều trị không nhiều THA có thể khống chế được với mục tiêumong muốn nhưng số người điều trị đạt được “huyết áp mục tiêu” lại khôngnhiều Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm của bệnh nênthường bị bỏ qua ở giai đoạn chưa biến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liênquan đến lối sống, thói quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia và hútthuốc lá Đặc biệt, mặc dù việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trò quantrọng nhất trong việc giúp đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân thì qua nhiềunghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy việc bỏ trị và tuân thủđiều trị kém phổ biến ở hầu hết các khu vực Theo CDC, năm 2013, tỷ lệ tuânthủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [12] Tại Việt Nam, Vũ Xuân Phú vàBùi Thị Mai Tranh cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân thành thị khoảng

từ 25- 44,8% [59] Khảo sát tình trạng bỏ điều trị ở bệnh nhân đã từng khám vàđiều trị ở bệnh viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh chobiết sau khi rời phòng khám 6 tháng đã có tới 79% bệnh nhân bỏ trị [12] Điềunày cho thấy tình trạng bỏ điều trị và không tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhânngoại viện hết sức đáng lo ngại và cần có những can thiệp kịp thời

Trong những năm gần đây, BN đến khám và điều trị THA tại Bệnh viện

đa khoa huyện Tri Tôn ngày càng gia tăng Đã có những nghiên cứu về vấn đềlựa chọn thuốc điều trị THA để đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnh việnnày Tuy nhiên hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề tuân thủ

điều trị của bệnh nhân THA tại đây Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát

tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện Tri Tôn” để đánh giá thực

trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp khu vực này, tạo tiền đề chocác nghiên cứu xa hơn để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân THA và hạn chếcác gánh nặng do bệnh gây ra Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện đa khoahuyện Tri Tôn

2 Khảo sát tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan của bệnh nhânTHA được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện Tri Tôn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), người được gọi là tăng huyết áp(THA) khi có một trong hai hoặc cả 2 trị số:

Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tốithiểu (huyết áp tâm trương) > 90 mmHg Trị số được tính trung bình cộng của ítnhất 2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn [83]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng khái niệm tăng huyết áp của Tổchức y tế thế giới được trình bày ở trên Khái niệm này cũng trùng với khái niệm

mà Bộ y tế và các Chương trình y tế tại Việt Nam đang sử dụng [6]

1.1.2 Phân loại huyết áp

Có 2 cách phân loại THA, đó là phân loại THA theo nguyên nhân và phânloại theo mức chỉ số huyết áp:

Theo nguyên nhân tìm được, THA gồm 2 loại:

- THA nguyên phát (THA chưa rõ nguyên nhân)

+ Một số yếu tố sau đây có thể ảnh hưởng tới bệnh THA: do hút thuốc lá,rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, người cao tuổi trên 60 tuổi dễ bị tănghuyết áp, nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh, nghiện rượu bia, béo phì, ít vậnđộng cơ thể hoạt động thể chất …

+ Tăng huyết áp là bệnh lý có thể gây tử vong và có di chứng thần kinhnặng nề như liệt nửa người, hôn mê với đời sống thực vật, đồng thời có thể thúcđẩy suy tim, thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống

- THA thứ phát là triệu chứng của những bệnh dưới đây:

+ Bệnh thận: viêm thận mạn, viêm thận cấp, suy thận, thận đa nang, ứnước bể thận, u tăng tiết renin…

+ Nguyên nhân nội tiết: hội chứng Cushing, phì đại tuyến thượng thậnbẩm sinh, u tủy thượng thận: gây ra cơn THA sau đó huyết áp tự trở lại bìnhthường, tăng calci máu, cường tuyến giáp,…

+ Bệnh tim mạch: hẹp đoạn xuống quai động mạch chủ: tăng huyết áp chitrên, chi dưới huyết áp lại thấp hơn, hở van động mạch chủ: huyết áp tối đa tăng,huyết áp tối thiểu giảm.

+ Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, bệnh tăng hồng cầu,nguyên nhân thần kinh(nhiễm toan hô hấp); do sử dụng thuốc corticoid kéo dài,thuốc tránh thai… cũng khiến huyết áp tăng cao

Phân loại theo mức chỉ số huyết áp có các phân loại sau:

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp theo JNC VII năm 2013 đã quy định các mức độ tăng huyết áp như sau [39]

Tiền THA

THA giai đoạn 1

THA giai đoạn 2

120 - 139

140 - 159 ≥ 160

80 - 89

90 - 99 ≥ 100Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới (2003) [83]

Tăng huyết áp độ 2 160-179 Và /hoặc 100-109

1.1.3 Triệu chứng tăng huyết áp

Đa phần các triệu chứng của tăng huyết áp đều khá mờ nhạt Trên thực tế,hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp đều không thể nhận thấy bất kỳ một dấuhiệu hoặc triệu chứng rõ ràng nào, mặc dù bệnh đã tiến triển khá nghiêm trọng.Một số ít bệnh nhân bị tăng huyết áp có thể biểu hiện một số triệu chứng thoángqua hoặc phát hiện khi đến khám định kỳ hoặc khám một bệnh khác

Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, ngoài việc đo thấy huyết áp tăng cao, đa

số bệnh nhân không thấy biểu hiện gì đặc biệt Khi bệnh nhân phát hiện tănghuyết áp thường thấy biểu hiện như: đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, hay quên, ùtai, mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, đau mỏi cổ gáy… Giai đoạn sau của việc tănghuyết áp kéo dài sẽ gây tổn thương cơ quan đích như tim, não, thận và sẽ thấycác triệu trứng liên quan kèm theo

Đúng như cái tên gọi mà nhiều nhà khoa học đã đặt cho căn bệnhtăng huyết áp là “kẻ giết người thầm lặng”, những triệu chứng của bệnh đềukhông rõ ràng và hầu hết không xảy ra cho đến khi bệnh đã tiến triển đến giaiđoạn rất nghiêm trọng Lúc này, các biến chứng tim mạch có thể đột ngột xuấthiện và lấy đi tính mạng bệnh nhân chỉ trong cái chớp mắt

Tuy nhiên, các triệu chứng trên không đặc trưng cho bệnh lý THA Đohuyết áp là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định THA

Những người có nguy cơ bị THA:

• Tuổi: Nguy cơ THA tăng cùng với độ tuổi, nhất là ở người từ 45 tuổi trở lênthường có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn

• Thừa cân béo phì: Người thừa cân BMI ≥ 23, nam vòng bụng ≥ 90 cm, nữvòng bụng ≥ 80 cm

• Sử dụng rượu bia, thuốc lá làm THA và gia tăng nguy cơ mắc các bệnh timmạch

• Ăn nhiều muối, ít rau quả

• Ít hoạt động thể lực

• Căng thẳng tâm lý: căng thẳng thường xuyên là nguy cơ khiến huyết áp củabạn tăng cao

• Mắc các bệnh mạn tính như bệnh thận, đái tháo đường…

• Tiền sử bệnh trong gia đình: Nguy cơ THA gia tăng nếu trong gia đình đã cóngười bị THA

Đối với triệu chứng cận lâm sàng, mục đích để đánh giá biến chứng vàtìm nguyên nhân:

• Xét nghiệm máu: Ure, creatinin máu để đánh giá biến chứng suy thận

• Xét nghiệm: cholesterol, triglycerid, HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol,Glucoese máu, HbA1C…để phát hiện các yếu tố nguy cơ của người bệnh THA

• Nước tiểu: Protein, hồng cầu trong nước tiểu.

• Soi đáy mắt: Đánh giá dấu hiệu phù gai thị, xơ hóa, teo nhỏ động mạch võngmạc, xuất huyết

• Điện tim: Phát hiện dày thất trái, hở van 2 lá do biến chứng suy tim trái

• Xquang tim phổi: Phát hiện dấu hiệu phì đại thất trái

• Siêu âm tim, mạch: Đánh giá chức năng tâm thu thất trái, tình trạng xơ vữamạch

1.1.4 Biến chứng của tăng huyết áp

THA nếu như không được kiểm soát tốt có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, suy tim, suy thận mạn…

Hình 1.1 Biến chứng do tăng huyết áp

Nguồn: Ảnh mạng [78]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp

- Tuổi và giới

+ Bệnh THA dần theo tuổi, những người lớn tuổi có nguy cơ cao đối với

tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do những bệnh có liên quan đến THA Huyết áp cũng

thay đổi theo giới, trước tuổi 55 trị số huyết áp nam giới cao hơn nữ nhưng sautuổi này trị số huyết áp ở hai giới như tương đương nhau [40], [67]

- Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình

+ Nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố di truyền của THA và THA có tínhgia đình rõ rệt

- Địa lý, thói quen và lối sống [57], [76], [79].

+ Tỷ lệ THA khác nhau ở các nước có điều kiện kinh tế, văn hóa và chủngtộc khác nhau

+ Hút thuốc lá nicotin trong khói thuốc lá gây co mạch ngoại biên, tăngnồng độ sertonin, cathecholamin ở não, tuyến thượng thận

+ Uống nhiều rượu bia: rượu có mối liên quan chặt chẽ với THA

+ Ăn mặn: lượng muối ăn hàng ngày cao là một nguyên nhân gây ra THA.+ Hạn chế muối trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những biệnpháp phòng ngừa THA và là cách điều trị không dùng thuốc tốt nhất [37]

+ Ít vận động, béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

+ Hội chứng chuyển hóa: THA là một trong những biểu hiện của hội chứng chuyển hóa, hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì, rối loạn chuyển hóa glucose, rối loạn chuyển hóa lipid và THA

1.2 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Điều trị tăng huyết áp

** Mục tiêu điều trị [36]

Mục tiêu điều trị THA là để giữ cho huyết áp của bệnh nhân ổn định ởmức cho phép, thường là dưới 140/90 mmHg đối với mức huyết áp mục tiêu.Lưu ý, các mức huyết áp mục tiêu có thể khác nhau theo từng đối tượng bệnhnhân cụ thể

Hội tim mạch học Việt Nam đưa ra mức huyết áp mục tiêu < 140/90mmHg cho tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi Duy nhất chỉ có trường hợp bệnhnhân tăng huyết áp trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháođường có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn < 150/90 mmHg [36]

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC – 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90mmHg cho các bệnh nhân < 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo

đường, bệnh thận mạn, trong khi đó bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đặt huyết

áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [38] Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg các bệnh nhân thôngthường Các trường hợp đặc biệt như cao tuổi (>80 tuổi), đái tháo đường vàbệnh thận mạn có protein niệu tương ứng sẽ có các mức huyết áp mục tiêu riêng[21]

Bảng 1.3 Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị

- Mục tiêu điều trị chung

- Đái tháo đường

- Thay đổi lối sống

- Biện pháp không dùng thuốc bao giờ cũng chiếm một vai trò cực kỳ quantrọng trong liệu trình điều trị chung Theo lời khuyên của các bác sĩ, bệnhnhân có thể kiểm soát huyết áp bằng cách:

Điều chỉnh chế độ ăn uống: lành mạnh hơn và dùng ít muối (dưới6g/ngày); tăng cường rau xanh, hoa quả tươi;

Tập thể dục đều đặn, vừa sức;

Cố gắng duy trì cân nặng lý tưởng, giảm cân theo hướng dẫn;

Ngừng hoặc hạn chế tối đa uống rượu, bỏ hút thuốc;

Tránh nhiễm lạnh đột ngột;

Kiểm soát tốt các bệnh liên quan;

Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp đúng theo hướng dẫn của bác sĩ;

Thường xuyên theo dõi sự thay đổi của huyết áp ngay tại nhà với máy đothích hợp

- Kiểm soát huyết áp là một việc làm hết sức cần thiết cho người bệnh,đồng thời là nhiệm vụ hàng đầu của thầy thuốc, để phòng ngừa biếnchứng cũng như giảm gánh nặng cho xã hội Theo Uỷ ban phòng chốngTHA Hoa Kỳ và Hội tim mạch học Việt Nam, hành vi điều chỉnh lối sốnghợp lý có hiệu quả kiểm soát huyết áp, cụ thể thể như bảng sau [36], [38].Bảng 1.4 Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA [36], [38]

được dự kiến

Giảm cân Duy trì trọng lượng cơ thể

bình thường (BMI 18.5 - 24.9)

5 - 20 mmHg / 10 kg cân nặng giảm

có thể thay đổi, tăng giảm liều, phối hợp thêm thuốc hoặc bỏ bớt thuốccho đến khi xác định được phác đồ điều trị phù hợp nhất đối với BN

- Tình hình sức khỏe trước và sau khi dùng thuốc của bệnh nhân cần đượclưu ý chẳng hạn như các tác dụng không mong muốn trong khi dùngthuốc theo phác đồ Thuốc điều trị cần được sử dụng thường xuyên đểbình ổn huyết áp Điều trị tăng huyết áp là điều trị cả đời

** Biện pháp dùng thuốc

Hình 1.2 Quy trình điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế (2010) [8]

** Phối hợp thuốc trong điều trị

Nguyên tắc chung:

- Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định xem BN thuộc nhómnguy cơ nào?

- Không hạ HA quá nhanh

- Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể

- Là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị lâu dài, khi đạt đươc mục đíchđiều trị tìm liều duy trì thích hợp Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưngcác biện pháp không dùng thuốc vẫn phải được duy trì

- Kết hợp giáo dục BN tuân thủ chế độ điều trị

- Chú ý điều kiện kinh tế của BN

Nguyên tắc phối hợp thuốc:

Các thử nghệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cầnthiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao Phối hợp thuốc dựatrên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh Nhìn chung thuốc tác dụng qua 3 cơ chế:+ Giảm thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazid, lợi tiểu quai, kháng aldosteron

+ Giảm tần số tim, như chẹn beta và chẹn kênh calcium (verapamin, diltiazem).+ Giảm kháng lực mạch, như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức chếmen chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium dihydropyridine vàchẹn thụ thể α) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)

Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải vượtqua được những thay đổi bù trừ THA gây ra do thuốc đầu tiên như dùng lợi tiểu

sẽ kích thích tiết renin thì thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải là thuốc ức chế hệ reninNếu thuốc ban đầu được lựa chọn là ức chế hệ renin mà không đạt được huyết

áp mục tiêu thì thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết renin hay ít nhất không ức chế

hệ renin

Như vậy, khi phối hợp thuốc cần lưu ý [34]:

+ Cơ chế khác nhau của thuốc phối hợp có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhấtkhông ảnh hưởng lên tác dụng của nhau

+ Việc phối hợp không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơquan đích mà nó có tác dụng cốt lõi

+ Phối hợp tăng dần từng thuốc

+ Để bảo đảm kiểm soát tốt được HA, chúng ta phải phối hợp thuốc hạ áp đúng

và hợp lý ngay nếu có chỉ định Thông thường sẽ là phối hợp các thuốc trong 5thuốc hạ áp hàng đầu tiên với cơ chế khác nhau Phối hợp phải được suy tính rất

kỹ trên mỗi BN theo trị số huyết áp, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm

Hình 1.3 Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp [34]

- Có nhiều thuốc trị THA đang được sử dụng, có 7 nhóm với một số đặctính như sau:

+ Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid,Spironolacton, Amilorid, Triamteren… Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nướctrong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp.Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi tănghuyết áp nặng thêm Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali,loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu

+ Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin,Methyldopa, Clonidin… Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinhgây hạ huyết áp Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừngthuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp

+ Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin,Phentolamin… Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dâythần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do đó làm hạ huyết áp Có tácdụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khidùng liều đầu tiên

+ Nhóm thuốc chẹn beta: Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol,Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol… Cơ chế của thuốc là ức chế thụthể beta – giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết

áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc

nhức nửa đầu Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim,nhịp tim chậm

+ Nhóm thuốc đối kháng calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin,Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem… Cơ chế của thuốc là chặn dòng ioncalci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch

và từ đó làm hạ huyết áp Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệuquả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡtrong cơ thể

+ Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril,Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril… Cơ chế của thuốc

là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin convertingenzym, viết tắt ACE) Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh họcangiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạchlàm tăng huyết áp Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạtđộng) sẽ không sinh ra angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạhuyết áp Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức khôngkết hợp với thuốc khác) Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn(chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta) Tác dụngphụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan

+ Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Những thuốc dùng trị huyết

áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng nhưcác tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục đượcđặt ra Ðặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ đầu những năm

1980 (được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị tăng huyết áp) đãthúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác động đến men chuyểnACE Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyểnACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như hokhan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng).Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thànhangiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chấtsinh học khác có tên là bradykinin Nếu ức chế men ACE, bradykinin không

được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có hokhan Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc cótác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin IIreceptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp Vì thế,hiện nay có nhóm thuốc mới trị tăng huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thểangiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists) Thuốc đầu tiên được dùng

là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan… Nhóm thuốc mớinày có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đươngvới các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển Đặc biệt, tácdụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid Lợi điểmcủa nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần nhưkhông gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù nhưthuốc đối kháng calci Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm làgây tiêu chảy Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặcngười bị dị ứng với thuốc

- Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở:

+ Chọn thuốc khởi đầu:

• Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểuthiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài;chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

• Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹnkênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹnbêta giao cảm

• Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấpnhư lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạngphóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

+ Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân đượcuống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, pháthiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc

+ Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm mộtloại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

+ Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyếntrên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.2.2 Tuân thủ điều trị

1.2.2.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo Tổ chức Y tế thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiệntheo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Moriskycũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành

vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặcthay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [74], [82]

* Điều kiện cần để BN tuân thủ điều trị

- Hiểu và tin chẩn đoán

- Quan tâm đến sức khỏe

- Tin vào hiệu quả của điều trị

- Biết chính xác dùng thuốc như thế nào và bao lâu

- Biết khi nào thì bắt đầu có tác dụng

- Đánh giá hiệu quả điều trị quan trọng hơn chi phí

- Sẵn sàng dùng thuốc

* Lợi ích của tuân thủ điều trị:

- Tăng an toàn cho bệnh nhân

- Giảm chi phí chăm sóc sức khỏe

- Cải thiện hiệu quả điều trị

- Đầu tư hiệu quả để quản lý các bệnh mạn tính

Đối với tăng huyết áp, một số biện pháp không dùng thuốc cũng đã đượcchứng minh là có hiệu quả trong việc hạ áp và giúp bệnh nhân dễ dàng đạt huyết

áp mục tiêu hơn như chế độ ăn phòng chống tăng huyết áp, vận động cơ thể hợp

lý, giảm cân, giảm muối và rượu bia trong khẩu phần ăn (thường gọi chung làthực hành thay đổi lối sống) Và vì vậy, theo WHO định nghĩa tuân thủ điều trịcần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm cả việc tuân thủ thuốc và những thựchành không dùng thuốc [28], [82]

Tuân thủ điều trị là việc rất quan trọng để người bệnh duy trì được sựkiểm soát huyết áp, giảm tình trạng bệnh tật, các hậu quả, biến chứng và cải

thiện chất lượng cuộc sống

1.2.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan

Nguyên nhân khiến THA gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong nặng nề đãđược chỉ ra trong báo cáo của WHO trên phạm vi toàn cầu, đó là có 3 nghịch lýđang tồn tại trong hoạt động phòng chống tăng huyết áp ở hầu khắp các khuvực: (i) THA phát hiện dễ nhưng tỷ lệ được phát hiện rất thấp, (ii) điều trị đơngiản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng 30% và quan trọng hơn nữa (iii)

tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn chế

Một trong những rào cản lớn nhất khiến tỷ lệ kiểm soát được huyết ápkhông cao chính là do tuân thủ điều trị thấp Nghiên cứu cắt ngang của EzubierAG1, Husain AA và cộng sự tại Đông Sudan năm 2000 cho biết có 59,3% bệnhnhân tuân thủ điều trị và trong số đó có tới 92% kiểm soát tốt huyết áp trong khinhóm không tuân thủ chỉ có 18% đạt được ngưỡng huyết áp mục tiêu [19]

Saman K Hashmi nghiên cứu năm 2007 trên 460 bệnh nhân được chọn ngẫunhiên tại Bệnh viện Đại học Aga Khan, Pakistan sử dụng thang đo tuân thủ điềutrị của Morisky trong đó phân định số điểm từ mức không tuân thủ) tới tuân thủ(0-4 điểm) cho kết quả tại điểm cắt 77% bệnh nhân tuân thủ tốt Bệnh nhân lolắng về tác dụng của thuốc cũng được cho là yếu tố làm kém tuân thủ và ngượclại tin tưởng vào tác dụng của thuốc cũng làm tăng tuân thủ Việc bệnh nhân sửdụng quá nhiều loại thuốc khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ gây tình trạng kémtuân thủ điều trị [49] Nghiên cứu tại cộng hòa Congo năm 2009 về những lý do

khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tác giả Pereira và cộng sự cho biết, có

5 lý do quan trọng khiến bệnh nhân bỏ thuốc và kém tuân thủ điều trị bao gồm:thiếu kiến thức về bệnh và các loại thuốc đang sử dụng, lo lắng và chán nản khigặp phải các tác dụng phụ của thuốc, BN sẽ chỉ tin tưởng dùng thuốc khi họ đã

có những triệu chứng rõ rệt của bệnh và sự hỗ trợ, động viên của gia dình có vaitrò tích cực trong việc khuyến khích BN tuân thủ điều trị [58]

Nghiên cứu của Pauline E Osamor ở một thành phố phía Nam Nigerianăm 2011 trên 440 bệnh nhân tuổi từ 25 -90 được chọn ngẫu nhiên đơn cho thấykhông có sự khác biệt về tuân thủ điều trị giữa bệnh nhân nam và nữ nhưng tìnhtrạng hôn nhân lại có mối liên quan có ý nghĩa, 63,4% bệnh nhân dùng thuốctheo đơn của bác sĩ trong bệnh viện và có 5% dùng thuốc mua tại hiệu thuốc.Khoảng 10% bệnh nhân đã đến khám từng dùng các thuốc dân gian và 7,5%bệnh nhân đến hiệu thuốc từng dùng thuốc dân gian [56]

Năm 2011, nghiên cứu của Krzesinski J và cộng sự Brussels, Bỉ cho biếtduy trì tương tác giữa thầy thuốc và bệnh nhân là một điều kiện có tính chấtquyết định, thầy thuốc cần nói rõ cho bệnh nhân biết các nguy cơ khi bị tănghuyết áp và tác dụng phụ có thể gặp phải của thuốc, chi phí điều trị cũng có ảnhhưởng đến tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân Bên cạnh đó, bệnh nhân có lốisống tích cực và có ít nguy cơ có hại cho sức khỏe cũng hỗ trợ người bệnh tuânthủ điều trị tốt hơn [45].

Nghiên cứu của Manal Ibrahim Hanafi Mahmoud đại học Taibah năm

2012 cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 35,1%, nhóm tuân thủ tốt đượcchẩn đoán bằng điện tâm đồ và siêu âm Doppler bởi nhân viên y tế Bệnh nhânkém tuân thủ nhất là đối với tập thể dục Giới, thu nhập, trình độ văn hóa, tìnhtrạng công việc, thói quen hút thuốc ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị.Chỉ có 14,4% có mối liên hệ với thầy thuốc tương đối tốt Đặc biệt 83% bệnhnhân mắc thêm các bệnh kèm theo tuân thủ điều trị kém [48]

Nghiên cứu cắt ngang của Nandini Natarajan năm 2013 về tuân thủ cácthuốc hạ huyết áp và các yếu tố liên quan trên 527 bệnh nhân tăng huyết áp vàđái tháo đường tuýp II qua 6 tháng thăm khám Với phương pháp tự khai báodựa trên thang điểm Morisky, kết quả cho thấy có 77% bệnh nhân tuân thủ dùngthuốc Những bệnh nhân tập thể dục đều đặn và thực hiện chế độ ăn lành mạnh,

có ý nghĩa dự báo điểm tuân thủ điều trị cao [50]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Xuân Phú năm 2011 cho biết tỷ lệ tuânthủ điều trị thuốc ở bệnh nhân thành phố khoảng 44,8% Tuy nhiên, Bùi Thị MaiTranh lại thông báo chỉ có 25% bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Quận 7,Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian theo dõi định kỳ tuân thủ dùng thuốc[27] Cũng tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2009 Lý Huy Khanh và cộng sựtheo dõi tiếp các bệnh nhân sau khi rời phòng khám Trưng Vương 6 tháng thôngbáo một thực trạng đáng lo ngại rằng có tới 79% bệnh nhân bỏ trị Đó là chưa kểđến việc những khảo sát này được thực hiện trên bệnh nhân đến khám và theodõi tại các phòng khám bệnh viện thành phố và do đó, mức độ tuân thủ tìm thấythường cao hơn thực tế và cao hơn khu vực nông thôn rất nhiều [42]

Một số tác giả tìm cách giải thích cho việc tuân thủ điều trị yếu kém; RossS,W.A tại Anh năm 2004 cho biết việc bệnh nhân tin vào tác dụng của loạithuốc đang dùng sẽ tuân thủ tốt hơn; bệnh nhân ở nhóm tuổi cao thường tuân thủtốt hơn nhóm tuổi trẻ hơn Cũng trong năm này, Gascón J J và cộng sự cũng đưa

ra một khung logic, đề cập 4 nhóm yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị: gồm

các tính chất đặc trưng của bệnh, lối sống của người bệnh, các yếu tố liên quanđến cán bộ y tế Năm 2010, Van Onzenoort HA tại Hà Lan lại tìm thấy mối liênquan giữa việc bệnh nhân tự theo dõi huyết áp thường xuyên tới việc tuân thủđiều trị tốt hơn một cách có ý nghĩa thống kê [33].

Ở Việt Nam, Lý Huy Khanh và Bùi Thị Mai Tranh đều chỉ ra rào cản từkiến thức kém và một số quan niệm sai lầm của người bệnh trong điều trị dẫn tớiviệc bỏ trị Ngược lại, một số lý do khiến người bệnh yên tâm điều trị hơn cũngđược tìm thấy như việc chi trả tiền thuốc hợp lý, thuốc ít tác dụng phụ [12],[27]

Những kết quả nghiên cứu trên đã giúp nhiều tác giả tìm kiếm can thiệpnhằm tăng cường tuân thủ điều trị tăng huyết áp Từ năm 1980, Veen cho rằngngười bệnh THA nên có bảng ghi lại trị số huyết áp hàng ngày Năm 2011,Márquez khuyến nghị nên duy trì hệ thống phản hồi 2 chiều giữa bệnh nhân vàthầy thuốc, đồng thời hình thức nhắn tin hàng ngày nhắc uống thuốc vào điệnthoại di động được tác giả chứng minh là có hiệu quả Năm 2014, OntarioPharmacists Association and Green Shield tại Canada công bố kết quả can thiệpdựa trên giải pháp tư vấn của dược sỹ về dùng thuốc hạ áp, trong đó nhóm canthiệp gia tăng tuân thủ điều trị thêm 15%, trong khi nhóm chứng chỉ tăng 2,2%với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,08) Phân tích theo bệnh nhân cũngcho thấy tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp gia tăng 0,8% tuân thủ trong khi nhómchứng giảm 1%, (p = 0,07) [55]

1.2.2.3 Thang đo tuân thủ điều trị [52], [62]

Có nhiều phương pháp đánh giá về tuân thủ điều trị đối với bệnh khôngtruyền nhiễm trong đó có tăng huyết áp Bao gồm các cách đo lường:

Phương pháp đo lường trực tiếp:

Như định lượng nồng độ thuốc trong máu và nước tiểu, dùng chất đánhdấu thuốc, quan sát bệnh nhân trực tiếp dùng thuốc Những phương pháp nàygiúp đo lường chính xác sự tuân thủ trong dùng thuốc nhưng lại không khả thikhi áp dụng thực tế trên số lượng bệnh nhân lớn hoặc điều trị ngoại trú tại nhà,nhất là trong thời gian dài

Phương pháp đo lường gián tiếp:

Phương pháp thường được dùng như đếm viên thuốc, dùng dụng cụ theodõi việc mở các lọ thuốc điện tử như Medication Events Monitoring System.Tuy nhiên một phương pháp áp dụng phổ biến hơn là bệnh nhân tự tường thuậthoặc ghi nhật ký dùng thuốc Tuy vậy, phương pháp BN tự khai báo thông qua

phỏng vấn và ghi nhật ký dùng thuốc có thể làm cho kết quả cao hơn thực tế.

Một số nghiên cứu áp dụng phương pháp bệnh nhân tự khai báo khiphỏng vấn phối hợp với kiểm tra ngẫu nhiên qua điện thoại Một số nghiên cứu

áp dụng cách thức bệnh nhân tự khai báo thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn

Trong các thang đo gián tiếp, việc lựa chọn công cụ tự khai báo có độ tincậy sẽ giúp cho việc thực hiện nghiên cứu khả thi và đạt được mục tiêu Trong

đó, bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – medication adherencequestionaire – Morisky 8) là một thang đo được áp dụng rộng rãi hơn cả trongrất nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA, bộcông cụ này có độ nhạy là 0,81 và độ tin cậy bên trong (Cronbach α = 0,61), bộnày được khuyến nghị và sử dụng rộng rãi trong đánh giá tuân thủ điều trị tănghuyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành trên thế giới Tại Thái Lan,nhóm nghiên cứu của Rapin Polsook kiểm định cho biết độ tin cậy bên trong là0,9 và khuyến nghị phù hợp sử dụng tại khu vực Đông Nam Á Tác giả Lavsa

SM đánh giá 5 thang đo năm 2011 trong đo lường tuân thủ điều trị tăng huyết ápkhuyến nghị nên sử dụng thang đo Morisky do những ưu điểm như đơn giản,ngắn, câu hỏi trực tiếp và dung hòa giữa độ nhạy và độ tin cậy Một số thang đotuân thủ điều trị khác như thang đo BMQ (Brief medication questionnair),MARS (medication adherence rating scale) nhưng mạnh hơn trong các nghiêncứu các bệnh lý trầm cảm; rối loạn tâm thần [52], [62]

Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi Morisky – 8

để đo lường tuân thủ điều trị, bộ công cụ này đã được sử dụng trong một sốnghiên cứu THA tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán THA đượcđiều trị ngoại trú và được quản lý tại BVĐK huyện Tri Tôn từ ngày 11/2019 đếntháng 4/2020

+ Tiêu chuẩn chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán THA có trong danh sách được quản lý tại BVĐKhuyện Tri Tôn

- Bệnh nhân có khả năng trả lời phỏng vấn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân vắng mặt trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không thể tham gia nghiên cứu (bệnh tâm thần, suy tim nặng )

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin khảo sát

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2020 tại BVĐKhuyện Tri Tôn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

p = 0,33 (ước tính tỷ lệ không tuân thủ điều trị THA theo nghiên cứucủa Đỗ Thị Bích Hạnh năm 2013)

sẽ được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ 236 người

2.3 NỘI DUNG VA CAC CHỈ SỐ NGHIEN CỨU

2.3.1 Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu

2.3.2 Đặc điểm tuân thủ điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc

- Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn

- Tỷ lệ tuân thủ hạn chế sử dụng rượu, bia

- Tỷ lệ tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào

- Tỷ lệ tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập thể lực

- Tỷ lệ tuân thủ theo dõi huyết áp và khám bệnh định kỳ

- Tỷ lệ tuân thủ điều trị chung

2.3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp

- Các yếu tố liên quan giữa giới tính với các chỉ tiêu cần tuân thủ (thuốc,chế độ ăn, hạn chế rượu/bia, ngừng hút thuốc lá/thuốc lào, chế độ thể dục, theodõi huyết áp)

- Các yếu tố liên quan giữa trình độ văn hóa với các chỉ tiêu cần tuân thủ(thuốc, chế độ ăn, hạn chế rượu/bia, ngừng hút thuốc lá/thuốc lào, chế độ thểdục, theo dõi huyết áp)

- Các yếu tố liên quan giữa tình trạng chung sống, điều kiện kinh tế vớicác chỉ tiêu cần tuân thủ (thuốc, chế độ ăn, hạn chế rượu/bia, ngừng hút thuốc lá/thuốc lào, chế độ thể dục, theo dõi huyết áp)

- Các yếu tố liên quan giữa đặc điểm dùng thuốc với tuân thủ điều trịthuốc

- Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ chế độ sinh hoạt, rèn thể lực, tuân thủtheo dõi huyết áp và khám định kỳ với tuân thủ chế độ ăn

- Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc, thăm khám định kỳ, theodõi huyết áp với với tuân thủ điều trị chung

- Các yếu tố liên quan giữa hỗ trợ của nhân viên y tế - bệnh nhân với tuânthủ điều trị

- Các yếu tố liên quan giữa tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu

2.4 TIEU CHI DANH GIA CHỈ SỐ NGHIEN CỨU

Tất cả các tiêu chí đều được đánh giá trong khoảng thời gian 1 tháng.Trước khi mô tả mức độ tuân thủ chế độ điều trị THA chung, nghiên cứu sẽ mô

tả chi tiết về mức độ tuân thủ từng tiêu chí trên của BN, rồi xác định một số cácyếu tố liên quan với một số loại tuân thủ này

2.4.1 Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ sử dụng thuốc: là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốcđược kê đơn theo đúng chỉ dẫn của CBYT

Nghiên cứu này sử dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ –medication adherence questionaire – Morisky 8) làm thang đo tuân thủ điều trị.Trong đó theo Morisky, mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi được đánh giá theo điểm

số là 0 và 1 điểm Mức độ tuân thủ được phân loại dựa vào tổng số điểm đạtđược, dao động từ 0 – 8 điểm [59]

- 0 điểm: Tuân thủ tốt

- 1-2 điểm: Tuân thủ trung bình

- ≥ 3 điểm: Tuân thủ kém / không tuân thủ

Sau đó, để phù hợp với việc so sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam, nghiên cứu sinh chia theo 2 mức gồm:

- Có tuân thủ (điểm số từ 0-2)

- Không tuân thủ ( ≥ 3 điểm)

2.4.2 Đánh giá tuân thủ chế độ ăn

Tuân thủ chế độ ăn: Là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béo no

- Hạn chế muối natri: Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối natri đượcquy ước trong nghiên cứu này là khi BN ăn > 6gr muối hay > 1 thìa cà phê muốimỗi ngày hay thường ăn các loại thực phẩm có nhiều muối natri như các thựcphẩm đóng hộp, chế biến sẵn (thịt hun khói, xúc xích, thịt hộp, bơ mặn, nướctương, muối vừng khi ăn chung với gia đình [12]

- Hạn chế cholesterol và acid béo no: Không tuân thủ chế độ ăn hạn chếcholesterol và acid béo no là ăn mỡ động vật dạng thịt mỡ hoặc dùng mỡ độngvật rán/chiên/xào, lòng đỏ trứng, bơ

Đánh giá tuân thủ chế độ ăn thông qua bảng câu hỏi, từ câu 9 đến câu 16, BN sẽđược hỏi về mức độ thường xuyên ăn các thức ăn trên với thang đo 4 mức:

- Thường xuyên (>4 lần/tuần): 3 điểm

- Thỉnh thoảng (2 – 3 lần/tuần): 2 điểm

- Có khi (1 lần/tuần): 1 điểm

- Không bao giờ: 0 điểm

Tổng điểm từ 0-24 điểm, nếu BN có số điểm trên 8 điểm được coi là khôngtuân thủ chế độ ăn, từ 8 điểm trở xuống được coi là có tuân thủ chế độ ăn

2.4.3 Đánh giá tuân thủ hạn chế rượu/bia, không sử dụng thuốc lá, thuốc lào

- Hạn chế uống rượu/bia: Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết

áp của BYT năm 2010, bệnh nhân tăng huyết áp nên hạn chế sử dụng bia rượu

Cụ thể, số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ)

và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/ tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/ngày (nữ) 1cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330ml bia hoặc 120ml rượu vang)