Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi đồng i

Nhiều yếu tố thúc đẩy nhiễm khuẩn bệnh viện đối với bệnh nhân nhập viện như ø: suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân, nhiều thủ thuật xâm lấn tiến hành trên bệnh nhân, môi trường bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh, 2006

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 3.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS HOÀNG TRỌNG KIM

2 PGS.TS ĐỖ VĂN DŨNG

TP Hồ Chí Minh, 2006

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử chống nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện 6

1.3 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.4 Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 9

1.5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện 13

1.6 Các đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện 20

1.7 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi 22

1.8 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện 23

1.9 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Dân số nghiên cứu 36

2.3 Đối tượng nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp chọn mẫu 36

2.5 Cỡ mẫu 36

2.6 Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I 37

2.7 Các biến số 37

2.8 Cách thu thập số liệu 39

2.9 Xử lý số liệu 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 46

3.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện 50

3.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện 53

3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh 64

3.5 Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện 70

3.6 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 75

3.7 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 77

3.8 Hệ quả của nhiễm khuẩn bệnh viện 81

Chương 4 BÀN LUẬN 85

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 85

4.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện 86

4.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện 91

4.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh 96

4.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 101

4.6 Chỉ số đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 121

4.7 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 123

4.8 Hệ quả của nhiễm khuẩn bệnh viện 134

4.9 Hiệu quả của các tác động tiến hành trong quá trình nghiên cứu 137

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 140

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA: American Society of Anesthesiologists (Chỉ số đánh giá độ nặng bệnh nhân

khi gây mê phẫu thuật của hiệp hội gây mê Hoa kỳ) CDC: Centers for Diseases Control and Prevention (Cơ quan kiểm soát và phòng

ngừa bệnh tật Hoa Kỳ) CI: Confidence Interval (khoảng tin cậy)

DDD: Defined Daily Doses (Hàm lượng thuốc định chuẩn hàng ngày)

HSCC: Hồi sức cấp cứu

NCPAP: Nasal continuous positive airway pressure (áp lực dương liên tục qua mũi) NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH: Nhiễm khuẩn huyết

NKTMM: Nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu

NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu

NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ

NNISS: National Nosocomial Infections Surveillance System (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kỳ)

OR: Odd ratio (tỉ suất chênh)

PRISM: Pediatric Risk of Mortality (Chỉ số đánh giá nguy cơ tử vong của trẻ em) ROC curve: Receiving Operator Characteristic curve

SD: Standard Deviation (độ lệch chuẩn)

TCYTTG: Tổ Chức Y Tế Thế Giới

VPBV: Viêm phổi bệnh viện

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn cho giám sát NKBV (của TCYTTG) 7

Bảng 1.2 Tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC Nhi của các nước 8

Bảng 1.3 Các phương pháp giám sát NKBV 10

Bảng 1.4 Yếu tố nguy cơ gây NKBV 14

Bảng 1.5 Tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi các nước 18

Bảng 1.6 Tình hình kháng thuốc bởi các tác nhân gây NKBV 20

Bảng 1.7 Đường lây truyền NKBV của các bệnh 21

Bảng 3.8 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 46

Bảng 3.9 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.10 Các can thiệp và điều trị chính trên bệnh nhân 49

Bảng 3.11 Tỉ suất mới mắc NKBV 50

Bảng 3.12 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí 50

Bảng 3.13 Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện 51

Bảng 3.14 Tỉ trọng mới mắc NKBV 51

Bảng 3 15 Chỉ số sử dụng dụng cụ 52

Bảng 3.16 Phân bố NKBV theo giới 53

Bảng 3.17 Phân bố NKBV theo tuổi 53

Bảng 3.18 Phân bố vị trí NKBV theo tuổi 54

Bảng 3.19 Phân bố NKBV theo bệnh nền 55

Bảng 3.20 Các vị trí NKBV và bệnh nền 56

Bảng 3.21 Phân bố NKBV theo mức độ suy dinh dưỡng 57

Bảng 3.22 Chỉ số PRISM của nhóm có và không NKBV 58

Bảng 3.23 Phân bố NKBV theo số loại can thiệp 59

Bảng 3.24 Tương quan giữa số ca NKBV và số ca đặt dụng cụ tương ứng 60

Bảng 3.25 So sánh chỉ số sử dụng dụng cụ giữa 2 nhóm có và không NKBV 61

Bảng 3.26 Thời gian xuất hiện NKBV 63

Bảng 3.27 Loại kháng sinh đã dùng cho bệnh nhân 65

Bảng 3.28 Số loại kháng sinh đã sử dụng và NKBV 66

Bảng 3.29 Mức độ sử dụng kháng sinh tính theo DDD 66

Bảng 3.30 Liên quan giữa kháng sinh và NKBV 68

Bảng 3.31 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn trong trường hợp có và không có dùng kháng sinh tương ứng trước 69

Bảng 3.32 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ NKBV 71

Bảng 3.33 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện 72

Bảng 3.34 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết 73

Bảng 3.35 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 73

Bảng 3.36 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu 74

Bảng 3.37 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu 75

Bảng 3.38 Chỉ số nguy cơ của các biến liên quan đến NKBV 76

Bảng 3.39 Phân bố tác nhân gây NKBV theo vị trí 78

Bảng 3.40 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gram dương 79

Bảng 3.41 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm 80

Bảng 3.42 Thời gian điều trị tại hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện của các vị trí NKBV 81

Bảng 3.43 Chi phí điều trị của các vị trí NKBV 82

Bảng 3.44 Tỉ lệ tử vong của các vị trí NKBV 83

Bảng 4.45 Tỉ suất NKBV tại các khoa HSCC nhi 86

Bảng 4.46 So sánh mức sử dụng kháng sinh tính theo DDD 96

Bảng 4.47 Phân bố tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi của các nước 124

Bảng 4.48 So sánh tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc tại khoa HSCC của các nước 130

Bảng 4.49 So sánh thời gian điều trị, chi phí và phân số tử vong quy trách của NKBV tại các khoa HSCC 134

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo tuổi 54

Biểu đồ 3.2 Biều đồ so sánh tỉ suất NKBV của các độ suy dinh dưỡng 57

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số PRISM 58

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo số can thiệp trên bệnh nhân 60

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tương quan giữa số bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu và số ca NKBV 62

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tương quan giữa số ca NKBV và thời gian điều trị tại hồi sức cấp cứu 63

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ về xác suất xuất hiện NKBV theo ngày nằm hồi sức cấp cứu (đường cong Kaplan-Meier) 64

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ so sánh tỉ suất NKBV giữa nhóm có và không có chỉ định kháng sinh, giữa nhóm có và không dùng kháng sinh dự phòng 68

Biểu đồ 3.9 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của các trường hợp có và không có dùng kháng sinh tương ứng 69

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số nguy cơ NKBV 77

Biểu đồ 4.11 Biểu đồ về sự thay đổi của tỉ suất NKBV trong quá trình khảo sát có tác động của can thiệp 138

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thu thập dữ liệu cho khảo sát NKBV 45

Sơ đồ 4.2 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh, tính đề kháng kháng sinh và NKBV 100

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

HÀ MẠNH TUẤN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1 Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh

viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, số 2, tr:78 -85

2 Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn

bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Thời sự Y Dược Học, Bộ X, số 3, tr:139

– 142

3 Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “ Viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi

sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản số 3, tr: 86 -91

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1 Tác giả (2005), “Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu

trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, số 2, tr:78 -85

2 Tác giả (2005), “Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức

cấp cứu trẻ em”, Thời sự Y Dược Học, Bộ X, số 3, tr:139 – 142

3 Tác giả (2005), “ Viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học

TP Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản số 3, tr: 86 -91

MỞ ĐẦU

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, y học đã có những bước đột phá trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân trong thời gian gần đây Chính điều này đã cứu sống nhiều bệnh tưởng chừng không thể điều trị được trước đây và cải thiện được chất lượng cuộc sống Tuy nhiên ngoài những kết quả tốt đẹp to lớn mang lại từ những tiến bộ của Y học, vẫn còn một số những tai biến, những hiệu quả phụ không mong muốn do những can thiệp trong xử trí bệnh gây ra, và một trong những hệ quả không tốt của y học đó là nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra liên quan đến chăm sóc y tế, có thể xuất hiện trong khi nằm viện hay sau khi xuất viện Nhiều yếu tố thúc đẩy nhiễm khuẩn bệnh viện đối với bệnh nhân nhập viện như ø: suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân, nhiều thủ thuật xâm lấn tiến hành trên bệnh nhân, môi trường bệnh viện bị nhiễm khuẩn và sự lan truyền của các vi khuẩn kháng kháng sinh ở những bệnh viện quá tải và không thực hiện đúng các biện pháp kiểm soát NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra tại các khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỉ lệ cao hơn so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 – 3 lần [194], do đây là nơi tập trung nhiều bệnh nhân nặng, cần nhiều can thiệp xâm lấn để điều trị và theo dõi

Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra ở những nước đang phát triển và cả những nước phát triển, là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tạo ra một gánh nặng về chi phí điều trị cho gia đình và xã hội Theo thống kê của Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2 triệu người bị NKBV, và tử vong 90.000 người, tốn khoảng 4,5 -5,7 tỉ đô la cho chi phí chăm sóc [42] Tại khoa HSCC nhi tỉ lệ NKBV

trung bình 13% (6 -23%), thời gian điều trị của những bệnh nhân bị NKBV dài hơn từ 5 – 20 ngày, và tỷ lệ tử vong quy trách do NKBV là 11%, nguy cơ tử vong tăng lên từ 3 – 4 lần [164] Chính vì thế kiểm soát NKBV là một trong những công tác quan trọng hàng đầu trong quản lý và tổ chức bệnh viện Trong đó việc giám sát NKBV và phân tích các yếu tố nguy cơ đã trở thành công việc thường quy của nhiều bệnh viện, thậm chí trở thành hệ thống báo cáo quốc gia nhằm để đánh giá hiệu quả chương trình kiểm soát NKBV và đề ra các biện pháp thích hợp làm giảm NKBV

Ở Việt Nam hiện tại trong từng bệnh viện vẫn chưa có hệ thống điều tra và báo cáo hoàn chỉnh, mang tính chất thường quy và có hệ thống về NKBV Một số điều tra cắt ngang về NKBV ở nước ta cho thấy tỉ lệ NKBV chung vào khoảng 8 - 10% [3], tại khoa HSCC nhi khoảng 20-23% [6], [11], tuy nhiên vì đây là các điều tra cắt ngang nên chưa phản ánh chính xác tình hình NKBV để có thể so sánh và đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp chống NKBV, cũng như chưa phân tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV

Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải quyết những tồn tại trên, đó là tìm hiểu về tình hình NKBV tại khoa HSCC và các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV Trên cơ sở đó đưa ra chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV đối với bệnh nhân nằm HSCC, và đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại các khoa HSCC Đồng thời xác định các vi khuẩn gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh để hướng dẫn điều trị hiệu quả hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỉ suất mới mắc, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh và hệ quả của nhiễm khuẩn bệnh viện nhằm đề ra các biện pháp giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi

2 Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC nhi

2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của NKBV chung và các loại NKBV thường gặp

3 Xây dựng chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV cho bệnh nhân nằm HSCC nhi

4 Xác định các tác nhân gây NKBV, tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh

5 Xác định hệ quả của NKBV lên: tử vong, thời gian nằm viện, thời gian nằm HSCC và chi phí điều trị

bác sĩ ở Đức, Aùo và Pháp đã áp dụng các thực hành vô trùng trong điều trị bệnh nhân [130], [153]

Tuy nhiên việc thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chỉ thực sự bắt đầu khi một loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và ở Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX Để giải quyết các vụ dịch này các tổ chức chăm sóc sức khỏe gồm cả hiệp hội các bệnh viện Hoa Kỳ, đã khởi xướng những chương trình giám sát và chống nhiễm khuẩn Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức ở bệnh viện nhi Boston, Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC- Centers for Disease Control and Prevention) với các mục tiêu giám sát và theo dõi sự tiến triển của NKBV như tần suất, vị trí nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ, hậu quả, tác nhân gây bệnh và đề kháng kháng sinh Ngày nay sau hơn 30 năm những chương trình này đã được đưa vào thực hành thường quy ở các bệnh viện thuộc Tây Bán Cầu và được công nhận là những yếu tố quan trọng để đảm bảo chất lượng chăm sóc người bệnh [2]

Tại Việt Nam trước đây việc thực hành chống NKBV đã có từ lâu nhưng chưa thật sự hệ thống hoá thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn, mà nằm tản mạn trong một số quy chế chuyên môn Cho đến năm 1997, Bộ Y tế chính thức đưa quy chế chống NKBV vào trong quy chế bệnh viện và xây dựng khoa chống nhiễm khuẩn trong hệ thống tổ chức của bệnh viện [5], từ đó thực hành chống NKBV mới thực sự được các bệnh viện quan tâm Nhận thấy tầm quan trọng của công tác chống NKBV, đến năm 2000 Bộ y tế ra quy định thành lập Hội đồng chống NKBV và trưởng ban là Giám Đốc hay Phó Giám Đốc nhằm làm cho công tác chống nhiễm khuẩn hiệu quả hơn Ngoài quy chế chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, quy chế

hoạt động khoa chống nhiễm khuẩn trong quy chế bệnh viện , Bộ Y tế còn ban hành các quy định liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn gồm có Quy chế quản lý chất thải (1999) [4], tài liệu hướng dẫn quy trình chống NKBV (2003) [2], các tiêu chí về hoạt động chống NKBV như thực hành, giám sát, huấn luyện được đưa vào thang điểm đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm kể từ năm 2000

1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện

1.2.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện chung:

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình nằm viện, thường xảy ra 48 giờ sau nhập viện [80]

Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến hồi sức cấp cứu là những nhiễm khuẩn bệnh viện xuất hiện từ 48 giờ sau khi nhập vào khoa hồi sức cấp cứu và đến 48 giờ sau khi rời khỏi khoa hồi sức cấp cứu [158]

1.2.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí:

Theo Cơ quan phòng ngừa và kiểm soát bệnh (CDC) của Hoa Kỳ hiện có khoảng 50 định nghĩa dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh về nhiễm khuẩn bệnh viện theo từng vị trí và được sử dụng dùng cho giám sát NKBV [80] (phụ lục 2) Ngoài các tiêu chuẩn trên, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cũng đưa ra một số định nghĩa căn bản về các loại NKBV thường gặp để giúp cho việc giám sát có thể thực hiện được ở những nơi không có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán phức tạp (bảng 1.1) [64]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn cho giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (TCYTTG)

Nhiễm khuẩn vết mổ Dịch tiết có mủ, áp-xe, hay viêm mô tế bào tại vị

trí phẫu thuật trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật

Nhiễm khuẩn tiết niệu Cấy nước tiểu dương tính với số lựơng vi khuẩn 

105 cfu / ml, có kèm theo hay không có triệu chứng lâm sàng

Viêm phổi bệnh viện Có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây trong

quá trình nằm viện:

 Ho

 Đàm có mủ

 Hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim phổi phù hợp với nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu

Phản ứng viêm  2mm, hay dịch tiết mủ tại nơi đặt thông

Nhiễm khuẩn huyết Sốt hay lạnh run với ít nhất một cấy máu dương

tính

1.3 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV xảy ra khắp thế giới và ảnh hưởng đến các nước đang phát triển cũng như các nước đã phát triển Một điều tra về tỉ suất hiện mắc (prevalence) được TCYTTG bảo trợ tiến hành ở 55 bệnh viện của 14 nước tiêu biểu cho 4 vùng của TCYTTG (Châu Âu, Đông Địa trung hải, Đông Nam Á, và Tây Thái Bình dương) cho thấy tỉ suất NKBV trung bình là 8.7% Điều này có nghĩa là vào bất kỳ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người bị NKBV trên toàn thế giới Tỉ suất cao nhất được ghi nhận là ở khu vực Tây Địa Trung Hải, và Đông Nam Á (11,8 % và

10,0%), trong khi đó tỉ suất NKBV ở Châu Âu và Tây Thái Bình Dương là 7,7% và 9,0% [64]

NKBV thường gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết (NKH), viêm phổi bệnh viện (VPBV), nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) Nghiên cứu của TCYTTG và các nghiên cứu khác cũng nhận thấy tỉ suất NKBV cao nhất là

ở các khoa HSCC, thường cao hơn gấp từ 2 – 3 lần so với các nơi khác trong bệnh viện [64], [193], [194] Tình hình NKBV cao tại khoa HSCC nhi không chỉ xảy ra ở các nước đang phát triển và ngay cả những nước đã phát triển (bảng 1.2) Qua các khảo sát NKBV tại các khoa HSCC trẻ em tại các nước đang phát triển và đã phát triển cho thấy NKBV thường gặp chiếm 80% tại các khoa hồi sức cấp cứu là VPBV, NKH, NKVM, NKTN theo thứ tự trên [155], [158], [164]

Bảng 1.2 Tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC Nhi của các nước

Chí Minh năm 2000 cho thấy tỉ suất NKBV là 8,1 % [16] Theo một nghiên cứu về

tỉ suất hiện mắc NKBV tại khoa HSCC của bệnh viện Nhi Đồng II năm 2002, cho thấy vào khoảng 23,1%, trong đó VPBV (40%), NKH (38%), NKVM (20%), NKTN (1%) [15]. Theo điều tra cắt ngang của bệnh viện Nhi Đồng I năm 2001, tại khoa HSCC tỉ suất hiện mắc NKBV là 29%, những nhiễm khuẩn thường gặp theo thứ tự là VPBV (30%), NKH (18%), NKVM (4.2%), và NKTN (2.8%) [11]

Nhìn chung những khảo sát của Việt Nam đa phần là điều tra cắt ngang, chưa có những khảo sát theo chiều dọc về tình hình NKBV tại khoa HSCC ở trẻ em, do đó khó có thể phản ánh chính xác tình hình NKBV tại các khoa HSCC nhi ở Việt Nam Đó chính là câu hỏi mà đề tài này cần phải trả lời

1.4 Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4.1 Định nghĩa

Là hoạt động thu thập có hệ thống, phân tích và giải thích các dữ kiện liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện để làm cơ sở cho việc lập kế hoạch, thực hiện các biện pháp can thiệp và đánh giá hiệu quả của các biện pháp chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện [2], [64]

1.4.2 Đặc trưng của hệ thống giám sát

Hệ thống giám sát hoạt động có hiệu quả cần có một số yêu cầu sau [64]:

- Đơn giản để giảm chi phí, giảm quá tải công việc và thúc đẩy sự hợp tác

- Tính uyển chuyển cho phép thay đổi khi thích hợp

- Tính kịp thời và nhanh chóng

- Tính chấp nhận

- Tính tin cậy

- Dữ liệu thu thập được phải có chất lượng: độ nhạy và độ đặc hiệu cao

1.4.3 Phương pháp giám sát

Hiện tại có nhiều phương pháp giám sát NKBV tiến hành trong bệnh viện, mỗi phương pháp đều có ưu điểm và khuyết điểm riêng của nó, tuỳ theo điều kiện của bệnh viện và mục tiêu của giám sát có thể chọn phương pháp phù hợp (bảng 1.3)

Bảng 1 3 Các phương pháp giám sát NKBV

Giám sát toàn bệnh viện

 Điều tra tỉ lệ hiện mắc  Nhanh, ít tốn thời gian và

công sức

 Cho biết được tình hình ban đầu NKBV

 Ít chính xác

 Điều tra tỉ lệ mới mắc  Chính xác

 Theo dõi diễn tiến của NKBV, phân tích được các yếu tố nguy cơ

 Tốn thời gian và công sức

Giám sát có định hướng

(khoa, vị trí, ưu tiên)

 Ít tốn chi phí và thời gian

 Phối hợp với các phương pháp khác

 Sử dụng nguồn lực hiệu quả

 Kết quả rất có ý nghĩa

 Không phản ánh tình hình NKBV của toàn bệnh viện

Giám sát chu kỳ (tiến

hành theo từng đợt)

 Có thể phản ánh tình hình NKBV của toàn bệnh viện

 Ít tốn thời gian

 Có thể bỏ sót những đợt bùng phát

Hiện nay để giảm bớt chi phí, nhưng kết quả vẫn có ý nghĩa trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, người ta thường chọn phương pháp giám sát theo

định hướng, phối hợp với các điều tra toàn bệnh viện theo chu kỳ để có số liệu phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn toàn bệnh viện [84], [202]

1.4.4 Phân tích kết quả giám sát

1.4.4.1 Tính các tỉ suất

Các kết quả thu được sẽ tính thành tỉ suất, trong điều tra NKBV có ba loại tỉ suất đó là tỉ suất hiện mắc (prevalence), tỉ suất mới mắc (incidence), tỉ trọng mới mắc (incidence density) Tỉ trọng mới mắc thường hữu ích hơn là tỉ suất mới mắc, bởi vì đo lường được tỉ suất NKBV theo thời gian, mà NKBV tỉ lệ thuận với thời gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, càng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ thì cơ hội nhiễm khuẩn càng cao

1.4.4.2 So sánh các tỉ lệ

- Giữa những nhóm bệnh nhân khác nhau để tìm ra các yếu tố nguy cơ: thường những yếu tố nguy cơ sẽ được chia làm thành hai nhóm nguy cơ ngoại sinh

và nội sinh Yếu tố nguy cơ nội sinh: bệnh lý có sẵn, mức độ nặng của bệnh, tuổi, tình trạng đáp ứng miễn dịch Yếu tố ngoại sinh: những can thiệp trên bệnh nhân như

tiêm tĩnh mạch, phẫu thuật, đặt nội khí quản, thở máy, đặt thông tiểu hay do những yếu tố môi trường bệnh viện như bàn tay nhân viên y tế, dụng cụ và môi trường bệnh viện bị nhiễm khuẩn

- Theo thời gian để biết được diễn tiến của NKBV tại môt nơi nào đó

- Tỉ lệ nhiễm khuẩn với nơi khác trong cùng bệnh viện, hay so sánh với các bệnh viện khác nhằm để đánh giá hiệu quả của chương trình kiểm soát NKBV Tuy nhiên khi so sánh cần phải chú ý sự khác biệt giữa các bệnh viện:

 Phương pháp tiến hành có thể không đồng nhất giữa các bệnh viện

 Số liệu có thể không chính xác

 Yếu tố nội sinh và ngoại sinh liên quan đến NKBV

 Số bệnh nhân, ngày điều trị, hay số phẫu thuật không đủ lớn để có thể tính toán đầy đủ tỉ lệ NKBV thật sự của bệnh viện

+ Xác định bùng phát dịch:

Để xác định được sự bùng phát của các đợt dịch cần phải theo dõi số liệu theo thời gian và so sánh với tỉ lệ cơ bản Tỉ lệ NKBV căn bản cần phải theo dõi nhiều năm liền và nếu có thể tham khảo thêm số liệu từ nguồn của hệ thống thông tin báo cáo của quốc gia như tại Hoa Kỳ có hệ thống giám sát quốc gia về NKBV (NNISS-National Nosocomial Infection Surveillance System) Khi có sự gia tăng của tỉ lệ NKBV trên mức cơ bản có ý nghĩa cần phải có những điều tra và phân tích cần thiết để có biện pháp can thiệp phù hợp

+ Đánh giá mức độ thích hợp của việc chăm sóc y khoa

Để đánh giá mức độ thích hợp của việc chăm sóc y khoa, trong giám sát NKBV thường dùng chỉ số sử dụng dụng cụ (Device Utilization -DU) có thể được xác định như sau:

 Chỉ số sử dụng dụng cụ = Số ngày đặt dụng cụ / Số ngày bệnh nhân điều trị

(Số ngày đặt dụng cụ = Số ngày đặt thông mạch máu + số ngày thở máy

+ số ngày đặt thông tiểu )

Chỉ số sử dụng dụng cụ đo lường mức độ thực hiện các thủ thuật xâm lấn trên bệnh nhân, do đó đánh giá các yếu tố ngoại sinh, tuy nhiên nó cũng phản ánh mức độ nặng của bệnh do đó nó cũng nói lên nguy cơ nội sinh của bệnh nhân về nhiễm khuẩn Đo lường chỉ số sử dụng dụng cụ giúp đánh giá sự thích hợp của việc thực hiện các can thiệp trên bệnh nhân qua đó đánh giá yếu tố nguy cơ tiếp xúc bệnh trên bệnh nhân có được giảm thiểu hay không [84]

Số liệu sau khi xử lý phải được phản hồi Để cho việc phản hồi có kết quả, việc phản hồi phải thực hiện nhanh chóng và đến những người có liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân và có khả năng ảnh hưởng cao nhất đến việc kiểm soát nhiễm khuẩn Tuy nhiên giám sát NKBV không chỉ dừng ở mức phân tích và phản hồi kết quả, theo Ducel [64], Gaynes [84] một hệ thống giám sát có hiệu quả còn cần phải xác định ưu tiên cho các biện pháp phòng ngừa, đề ra các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc Ngoài ra giám sát NKBV phải tiến hành liên tục đều đặn để đánh giá hiệu quả của các can thiệp và chứng minh tính đúng đắn của các chiến lược dự phòng, đồng thời xác định mục tiêu của chương trình có đạt được hay chưa

1.5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Bệnh nhân khi nằm viện sẽ tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện thông qua bàn tay nhân viên y tế, dụng cụ chăm sóc, các biện pháp can thiệp và môi trường bệnh viện (nước, không khí, dụng cụ, phòng ốc…), hay là từ những vi khuẩn nội sinh bên trong cơ thể của bệnh nhân khi nằm viện do hậu quả của bệnh lý, tác động của điều trị, hay các biện pháp can thiệp trở nên tăng sinh và phát triển trên cơ thể bệnh nhân Khi bị lây nhiễm bởi tác nhân gây bệnh trong bệnh viện , bệnh nhân vẫn có thể chưa bị NKBV, tuy nhiên nếu có một số yếu tố cơ địa thuận lợi, một số can thiệp và điều trị , hay do độc tính của tác nhân gây bệnh (số lượng xâm nhập nhiều hay độc tính mạnh) sẽ trở thành mắc NKBV Do đó việc tìm hiểu các yếu tố góp phần gây nên NKBV rất quan trọng cho việc tiến hành các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện [64]

1.5.1 Yếu tố bệnh nhân

Bảng 1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện [103], [189]

Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện (a)

Yếu tố cơ địa

 Tình trạng dinh dưỡng

 Tuổi < 1 tuổi hay > 60 tuổi

 Suy giảm miễn dịch

 Tình trạng bệnh nặng

 Bệnh có sẵn (bệnh phổi, tiểu đường, bệnh thận…)

Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh

 Phẫu thuật

 Bỏng

 Chấn thương

Yếu tố can thiệp

 Đặt nội khí quản

 Thông tĩnh mạch trung tâm

 Lọc thận nhân tạo

 Dẫn lưu phẫu thuật

 Thông dạ dày

 Mở khí quản

 Đặt thông tiểu

Yếu tố liên quan đến điều trị

 Truyền máu

 Điều trị kháng sinh

 Thuốc ức chế miễn dịch

 Thuốc dự phòng loét ứng xuất

 Nuôi ăn tĩnh mạch

 Tư thế nằm đầu phẳng

 Thời gian điều trị kéo dài

(a) kết quả nghiên cứu trên 4500 bệnh nhân nhập HSCC tại châu Âu của nhóm nghiên cứu tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC của châu Âu

Đặc điểm của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc có hay không NKBV khi nằm viện Đó là tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh có sẵn, bệnh đi kèm

Tuổi nhỏ hay tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do vậy dễ mắc NKBV so với lứa tuổi khác Bệnh nhân với các bệnh như: bệnh ác tính, tiểu đường, suy thận mãn, bệnh phổi mãn tính, suy giảm miễn dịch mắc phải dễ nhạy cảm đối với các bệnh nhiễm khuẩn do các tác nhân cơ hội Những tác nhân này bình thường là không gây bệnh, nhưng trở nên gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị tổn thương Suy dinh dưỡng cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ NKBV do sức đề kháng kém nên dễ bị các nhiễm khuẩn cơ hội

Các tổn thương của da và niêm của bệnh nhân như bị bỏng, các vết thương, loét niêm mạc cũng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào trong cơ thể Ngoài ra những bệnh nhân này thường cần nhiều can thiệp xâm lấn và thuốc điều trị, đây cũng là yếu tố góp phần làm cho bệnh nhân dễ bị NKBV khi nằm viện [64] Thời gian nằm viện cũng được chứng minh là có liên quan đến NKBV, khi thời gian nằm viện càng lâu thì nguy cơ NKBV càng cao (bảng 1.4)

1.5.2 Yếu tố can thiệp và điều trị

Ngoài các yếu tố cơ địa, các các thiệp điều trị và sử dụng các thuốc cũng góp phần làm tăng nguy cơ NKBV Các can thiệp được xem là làm tăng nguy cơ NKBV là: phẫu thuật, thở máy, đặt thông tĩnh mạch trung tâm, đặt thông tiểu, khi có càng nhiều can thiệp thì nguy cơ NKBV càng tăng lên Ngoài các can thiệp việc sử dụng một số thuốc cũng được chứng minh là làm tăng nguy cơ NKBV: kháng sinh, truyền máu, dùng thuốc ức chế thụ thể H2, nuôi ăn tĩnh mạch, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư, chiếu tia xạ điều trị ung thư [64] (bảng 1.4)

Theo nghiên cứu của Singh-Naz về yếu tố nguy cơ NKBV tại khoa HSCC

nhi cho thấy có các yếu tố sau đây có liên quan đến NKBV là: chỉ số PRISM, chỉ số

sử dụng dụng cụ, sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện kéo dài, nuôi ăn tĩnh mạch, phẫu thuật [172]

1.5.3 Yếu tố môi trường

Cơ sở y tế là nơi mà những người bị nhiễm và những người có nguy cơ nhiễm khuẩn tập họp lại với nhau Những bệnh nhân nhiễm khuẩn hay mang mầm bệnh khi nhập viện là những nguồn lây nhiễm cho bệnh nhân khác và nhân viên y tế Bệnh nhân khi bị NKBV trở thành nguồn lây nhiễm khác Quá tải trong các bệnh viện, sự

di chuyển thường xuyên bệnh nhân từ khoa này đến khoa khác và tập trung các bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn vào một nơi (trẻ sơ sinh, bệnh bỏng, bệnh cần săn sóc tích cực) góp phần thúc đẩy NKBV Những vi khuẩn thường trú làm lây nhiễm các vật dụng trong bệnh viện sau đó sẽ tiếp xúc với các vị trí bình thường vô trùng như đường tiết niệu, đường hô hấp dưới, mạch máu sẽ gây ra NKBV Khi nằm viện càng lâu nguy cơ tiếp xúc với các yếu tố gây NKBV càng cao do đó làm tăng khả năng NKBV vì vậy thời gian nằm viện cũng là yếu tố nguy cơ NKBV [64]

Trong các yếu tố môi trường thì bàn tay của nhân viên y tế đã được chứng minh là nguồn lây NKBV rất quan trọng tại các cơ sở y tế [153], [163] Bàn tay nhân viên y tế bị nhiễm bẩn là do không tiến hành rửa tay đúng cách, do mang một số vật dụng trang sức trên bàn tay, hay là do các nhiễm khuẩn sẵn có Kế đến là các dụng cụ bị nhiễm bẩn do tiệt trùng không đúng cách, hay do bị nhiễm bẩn trong quá trình tiến hành thủ thuật trên bệnh nhân, chẳng hạn như thở máy, đặt thông tiểu, đặt thông tĩnh mạch Ngoài ra bề mặt, nước, không khí, thực phẩm, đồ vải cũng là những yếu tố môi trường có thể gây ra NKBV cho bệnh nhân khi nằm viện [2], [48], [64]

Nhìn chung có nhiều khảo sát về yếu tố nguy cơ của NKBV ở bệnh nhân nằm HSCC, nhưng phần lớn là những khảo sát đều được tiến hành trên người lớn, nếu có

tiến hành tại khoa HSCC trẻ em thường tiến hành trên từng loại NKBV và tiến hành tại các khoa HSCC nội hay ngoại riêng rẽ nên không có nhìn chung nhất về yếu tố nguy cơ của NKBV cho bệnh nhân trẻ em tại khoa HSCC nhi Tại Việt Nam thì hầu như chưa có khảo sát đầy đủ nào về yếu tố nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC trẻ em

Do đó các yếu tố nguy cơ của các khảo sát ở trên có phải là yếu tố nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC trẻ em và có đúng với trẻ em Việt Nam hay không là vấn đề cần làm sáng tỏ thêm trong nghiên cứu này

Ngoài ra, mặc dầu NKBV tại khoa HSCC nhi là vấn đề khá phổ biến và có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, nhưng hiện tại hầu như chưa có thang điểm hay mô hình nhằm dự đoán bệnh nhân có nguy cơ NKBV hay không khi nhập HSCC nhi để từ đó có biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn Đây cũng là vấn đề mà nghiên cứu này cần xác định

1.5.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và tính kháng kháng sinh

Khi nằm viện bệnh nhân sẽ tiếp xúc với rất nhiều tác nhân gây bệnh, tuy nhiên không phải bất kỳ sự tiếp xúc giữa bệnh nhân và vi sinh vật đều dẫn đến NKBV Khả năng tiếp xúc dẫn đến gây bệnh phụ thuộc vào đặc tính của tác nhân gây bệnh bao gồm tính kháng kháng sinh, độc lực và số lượng chất gây nhiễm mà bệnh nhân tiếp xúc Trước khi người ta biết thực hiện các biện pháp vệ sinh cơ bản trong bệnh viện và trước khi kháng sinh được sử dụng, hầu hết NKBV do vi khuẩn có nguồn gốc bên ngoài (thực phẩm, không khí, hoại thư, uốn ván…) hay những vi khuẩn bình thường không thường trú trên cơ thể bệnh nhân (bạch hầu, lao) Ngày nay hầu hết NKBV được gây ra bởi vi khuẩn khá phổ biến, những tác nhân này ở người bình thường không gây bệnh hay chỉ gây bệnh nhẹï, nhưng ở những bệnh nhân

nằm viện lại gây ra NKBV nặng (Staphylococcus aureus, Staphylococcus caogualase âm, Enterococci, Enterobacteriacae) [64]

Bảng 1.5 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC nhi các nước

Brazil [23] Việt Nam [15] Aán độ [61] TCYTTG [201](a) Hoa Kỳ

(a)Số liệu về tác nhân gây NKBV tại các nước đang phát triển

Tác nhân gây NKBV chủ yếu là vi khuẩn, và nấm [9], [18], [65], [103], [193], [201] Virus chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ trong NKBV tại các khoa HSCC nhi (2,3 -4,8%) [141], [158] Tác nhân virus đa phần gây bệnh cảnh nhẹ, tuy nhiên có một số tác nhân gây bệnh cảnh rất nặng có thể tử vong như virus gây hội chứng suy hô hấp cấp (SARS-severe acute respiratory syndrome), hay do yếu tố cơ địa bệnh nhân như dùng thuốc ức chế miễn dịch trở thành bệnh cảnh nặng như: thủy đậu, nhiễm cytomegalovirus Vi khuẩn gây NKBV thường kháng nhiều loại kháng sinh gây bệnh cảnh nặng làm cho chi phí điều trị cao, và tăng tỉ lệ tử vong do NKBV Tác nhân vi khuẩn có khác nhau ở những quốc gia đang phát triển và những nước đã phát triển Ở những nước đang phát triển nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn

gram âm (60 – 80%), những vi khuẩn thường gặp là: P aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter spp, E.coli, Acinetobacter, trong khi đó các nước đã phát triển mặc dầu

vi khuẩn gram âm với những tác nhân trên cũng còn là nguyên nhân phổ biến của NKBV (36 – 40%), nhưng các vi khuẩn gram dương vẫn chiếm tỉ lệ cao trong

nguyên nhân NKBV (35 -55%), những vi khuẩn thường gặp là: coagulase negative Staphylococcus (CoNS), Staphylococcus aureus, Enterococcus (bảng 1.5)

Tính kháng nhiều loại kháng sinh của tác nhân gây vi khuẩn gây NKBV là một trong những đặc tính quan trọng của các tác nhân này để giúp cho chúng có thể tồn tại trong môi trường bệnh viện Nhiều nghiên cứu đã cho thấy vi khuẩn gây NKBV quần tụ trên bệnh nhân và nhân viên y tế kháng nhiều loại kháng sinh hơn đối với các vi khuẩn gây bệnh ngoài cộng đồng [193] Thông qua sự chọn lọc và sự trao đổi di truyền của những thành phần đề kháng kháng sinh giữa các vi khuẩn đã thúc đẩy những chủng đa kháng phát triển Những vi khuẩn thường trú với những chủng kháng kháng sinh vẫn tồn tại và trở thành lưu trú trong bệnh viện Sử dụng rộng rãi kháng sinh cho điều trị và dự phòng là yếu tố chính của sự đề kháng vi khuẩn [77] Nhiều chủng vi khuẩn trong bệnh viện hiện tại kháng rất nhiều loại kháng sinh mà trước kia từng hiệu quả Vấn đề này đặc biệt nghiêm trọng ở những nước đang phát triển do kháng sinh chọn lựa thứ hai thường không có sẵn và rất tốn kém [64]

Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV hiện tại rất phổ biến ở các nước đang phát triển và các nước đang phát triển, hiện tại tình hình kháng kháng sinh ở các nước đang phát triển có phần trầm trọng hơn các nước đã phát triển (bảng 1.6)

Bảng 1 6 Tình hình kháng thuốc bởi các tác nhân gây NKBV

Việt Nam

[15 ] Aán độ [61] Brazil [53] TCYTTG [201](a) Hoa Kỳ [ 144]

(a) Số liệu về tác nhân gây NKBV tại các nước đang phát triển

(b) Methicillin-Resistant S.aureus; (c) coagulase negative Staphylococcus

Việc xác định tác nhân gây NKBV cũng như tính đề kháng kháng sinh của chúng là một vấn đề rất quan trọng cho nhà lâm sàng trong quyết định điều trị khi chưa có kết quả kháng sinh đồ Trên đây chủ yếu là các nghiên cứu nước ngoài, tác nhân gây bệnh tại Việt Nam có tương đồng và mức độ đề kháng kháng sinh như thế nào vẫn chưa được làm rõ trong các khảo sát ít ỏi tại Việt Nam Ngoài ra việc sử dụng kháng sinh có thật sự liên quan đến tình hình kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện hay không? Ở mức độ nào? Điều này có tương tự như các khảo sát của nước ngoài hay không? Đó là những câu hỏi mà khảo sát này sẽ tìm hiểu và làm sáng tỏ

1.6 Các đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

1.6.1 Đường ngoại sinh:

Tác nhân ngoại sinh có thể gây NKBV qua ba đường (bảng 1.7):

 Đường không khí với hạt có kích thước > 5μm : khoảng cách lây bệnh không quá 1 m do hạt kích thước lớn không di chuyển xa

 Đường không khí với hạt có kích thước < 5μm: các hạt có kích thước nhỏ do đó tác nhân gây bệnh có thể phát tán đi đến những khoảng cách xa

 Đường tiếp xúc trực tiếp qua bàn tay hay gián tiếp qua các dụng cụ

Bảng 1.7 Đường lây truyền NKBV của các bệnh [149]

Bệnh lây truyền NKBV Bệnh lây truyền đường không khí với hạt có kích thước < 5μm

1 Sởi

2 Thủy đậu

3 Lao

Bệnh lây truyền bằng đường không khí với hạt có kích thước > 5μm

1 Nhiễm H Influenzae, N.meningitidis, S.pneumococcus kháng thuốc

2 Nhiễm bạch hầu họng, ho gà, dịch hạch thể phổi, Mycoplasma, viêm họng, viêm

phổi hay sốt tinh hồng nhiệt do liên cầu

3 Nhiễm virus: Adenovirus, cúm, quai bị, Parvovirus, Rubella

Bệnh lây truyền bằng đường tiếp xúc

1 Các nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn hô hấp

2 Nhiễm khuẩn đường ruột: Clostridium difficile, E.coli O157:H7, Shigella, Rotavirus, viêm gan siêu vi A

3 Nhiễm RSV, Parainfluenzae, Enterovirus

4 Nhiễm khuẩn da: bạch hầu (da), Herpex simplex, chốc, áp - xe, viêm mô tế bào,

chí rận, nhọt da do tụ cầu, hội chứng bong da tróc vẫy do tụ cầu, zona

5 Viêm kết mạc xuất huyết

6 Sốt xuất huyết do virus (sốt Lassa hay virus Marburg)

1.6.2 Đường nội sinh:

Tác nhân nội sinh có thể gây NKBV bằng hai cách:

 Di chuyển đến vị trí khác như trong nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết do thông mạch máu và nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn từ các vị trí khác di chuyển đến các vết thương, đường tiết niệu, mạch máu và gây ra NKBV

 Tăng sinh tại chổ do tổn thương mô nhiều hay là do dùng kháng sinh quá mức làm tăng sinh các vi khuẩn thường trú gây ra NKBV

1.7 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi

Những NKBV thường gặp tại khoa HSCC là VPBV, NKH, NKTN, NKVM các nhiễm khuẩn này chiếm khoảng 80% trong tổng số NKBV gặp tại khoa HSCC nhi, những NKBV còn lại có thể gặp nhưng hiếm hơn là: nhiễm khuẩn mắt, tai mũi họng, viêm dạ dày ruột, nhiễm khuẩn tim mạch, nhiễm khuẩn da và mô mềm [7], [164]

Nguồn vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSCC nhi chủ yếu là từ nguồn nội sinh [167], [170] và gây bệnh trong tuần lễ đầu tiên sau nhập HSCC Đối với vi khuẩn ngoại sinh gây bệnh bằng các con đường tiếp xúc: trực tiếp tiếp xúc với những bệnh nhân bị nhiễm hay có mang vi khuẩn gây bệnh, hay truyền từ bệnh nhân này qua bệnh nhân khác thông qua bàn tay của nhân viên y tế; sự lây truyền có thể qua con đường tiếp xúc gián tiếp thông qua các dụng cụ chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm bẩn hay do các dung dịch, chế phẩm dùng ngoài bị nhiễm bẩn

Nước trong các dụng cụ bình làm ẩm oxy, ống giúp thở, bình làm ấm ẩm trong

máy thở là nguồn gây nhiễm khuẩn thường gặp các loại vi khuẩn như Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia Dịch truyền, máu, thực phẩm cung cấp cho bệnh nhân cũng

là nguồn gây NKBV tại khoa HSCC do bản thân các sản phẩm bị nhiễm khuẩn hay

do bị lây nhiễm trong quá trình thực hiện tiêm truyền cho bệnh nhân

Lây truyền bệnh trong HSCC có thể bằng đường không khí thông qua những giọt hay những hạt khí dung Lây bằng giọt không khí thường khoảng cách lây bệnh không xa khoảng 1 m, bệnh nhân bị nhiễm bệnh do tiếp xúc gần với người bị nhiễm hay do tiếp xúc với vật bị nhiễm Lây bằng đường khí dung như bệnh sởi, thủy đậu, lao và cúm có thể lây bệnh ở những khoảng cách xa do dòng không khí lưu chuyển

Tỉ lệ NKBV tại khoa HSCC trẻ em bao giờ cũng cao hơn so với những nơi khác trong cùng bệnh viện dao động từ 6 - 25% Điều này có thể lý giải là do nhiều yếu tố góp phần [164] :

Yếu tố bệnh nhân: những bệnh nằm HSCC thường là nặng, tổn thương nhiều

cơ quan làm giảm sức đề kháng; tuổi nhỏ sức đề kháng kém; bệnh nhân thường được chỉ định nhiều biện pháp can thiệp xâm lấn để điều trị và theo dõi nên nguy cơ NKBV tăng lên nhiều

Yếu tố môi trường: tỉ lệ NKBV sẽ tăng lên khi HSCC quá tải hay thiếu nhân

viên Hồi sức cấp cứu là nơi tập trung nhiều bệnh nặng nhiễm khuẩn do đó khả năng lây chéo giữa các bệnh nhân rất dễ xảy ra khi bệnh nhân đông Cường độ làm việc cao của nhân viên y tế tại các khoa HSCC nhất là khi có sự thiếu nhân sự, dẫn đến việc tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn có thể bị vi phạm trong một số tình huống góp phần cho việc lây chéo giữa các bệnh nhân

Yếu tố vi khuẩn: những bệnh nhân nằm HSCC thường được sử dụng kháng

sinh, do đó vi khuẩn thường rất dễ kháng kháng sinh, điều này thúc đẩy cho cho vi khuẩn có thể tăng sinh trong cơ thể bệnh nhân và gây ra NKBV khi có điều kiện

1.8 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện

Mặc dầu NKBV có nhiều nguy cơ xảy ra khi bệnh nhân nằm viện như đã trình bày ở trên, nhưng vẫn có thể phòng ngừa được nếu chúng ta tuân thủ các biện

pháp phòng chống nhiễm khuẩn thật tốt Trong tổng quan về hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKBV, Harbarth đã ghi nhận rằng nếu thực hiện tốt các biện pháp kiểm soát NKBV thì ít nhất 30% các NKBV có thể phòng ngừa được [93] Phần trình bày sau đây sẽ đề cập đến các biện pháp phòng ngừa NKBV, gồm có các biện pháp chung và các biện pháp cho từng loại NKBV thường gặp

1.8.1 Những biện pháp chung [2],[34],[48],[49],[64],[102],[111],[163],[165],[198] 1.8.1.1 Rửa tay

Mục tiêu của rửa tay là làm sạch các chất dơ bám vào bàn tay, và lấy đi các

vi khuẩn tạm thời bám vào bàn tay để làm giảm nguy cơ gây nhiễm khuẩn do bàn

tay Rửa tay được tiến hành: trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân; trước khi thực

hiện thủ thuật xâm lấn; trước và sau khi chạm vào vết thương, ống thông tiểu, và những ống thông khác; sau khi tiếp xúc với chất tiết, dịch cơ thể và máu; sau khi tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ có hiện tượng xâm nhập vi khuẩn những vi khuẩn kháng thuốc; trước khi tiến hành phẫu thuật Có 3 loại rửa tay:

 Rửa tay thường quy: với xà bông hay chà sát tay với dung dịch có cồn

 Rửa tay vô trùng: với xà bông có dung dịch sát trùng hay chà sát tay với dung dịch có chất sát trùng

 Rửa tay phẫu thuật: 3 -5 phút với dung dịch xà bông có chất sát trùng

1.8.1.2 Vệ sinh cá nhân: móng tay cắt ngắn, sạch; tóc cắt ngắn, hay kẹp lên; râu

được tỉa ngắn và sạch

1.8.1.3 Trang phục

Quần áo làm việc: áo choàng làm việc phải được may bằng chất liệu dễ giặt và

khử trùng Aùo choàng thay sau khi tiếp xúc với máu, dịch hay thấm mồ hôi quá nhiều

Giày: mang giày trong những khu vực vô trùng hay phòng phẫu thuật

Mũ: đội mũ trùm kín đầu tại phòng mổ, khu cách ly, khi thực hiện các thủ thuật Khẩu trang: mang khẩu trang khi làm việc trong phòng mổ, chăm sóc bệnh nhân suy

giảm miễn dịch, thực hiện các thủ thuật xâm lấn, chăm sóc bệnh nhân có bệnh lây truyền qua đường hô hấp, đặt nội khí quản

Găng Găng vô trùng phải được mang khi phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân bị suy

giảm miễn dịch, những thủ thuật xâm lấn Găng sạch mang khi tiếp xúc với bệnh nhân có bệnh nhiễm lây bởi do tiếp xúc, khi tiếp xúc với niêm mạc, da không nguyên vẹn, chất tiết, máu

Kính bảo vệ mắt: được đeo khi các thủ thuật có nguy cơ tạo ra khí dung hay văng bắn

các giọt lớn của máu, chất tiết, chất bài tiết hay dịch cơ thể

1.8.1.4 Khử trùng

Khử trùng là lấy đi những tác nhân gây bệnh trên vật vô cơ nhưng không diệt được bào tử, ngăn ngừa sự lan truyền bệnh giữa các bệnh nhân Chất khử trùng phải có khả năng diệt được tác nhân gây bệnh, có tính tẩy rửa, và hoạt động không phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn, độ cứng của nước, xà bông và các chất protein

Khử trùng mức cao: sẽ tiêu diệt hết tất cả vi sinh vật, ngoại trừ trường hợp bị nhiễm

bẩn quá nhiều bởi các bào tử

Khử trùng mức trung bình: sẽ bất hoạt vi khuẩn lao, các loại vi khuẩn dạng sinh

trưởng, hầu hềt virus và nấm nhưng không nhất thiết phải diệt bào tử

Khử trùng mức độ thấp: có thể diệt hết vi khuẩn, một số vi rus, và nấm, nhưng không

thể diệt được vi khuẩn lao và các bào tử

1.8.1.5 Tiệt trùng

Tiệt trùng là quá trình phá hủy tất cả các vi sinh vật kể cả bào tử Tiệt trùng có thể bằng phương pháp hoá học (khí ethylene oxide, paraacetic acid, H2O2) hay bằng phương pháp vật lý (hấp ướt với hơi nước 121oC trong 30 phút hay hấp khô với nhiệt độ 160oC trong 120 phút) Tiệt trùng là bắt buộc đối với các dụng cụ đặt vào những vị trí vô trùng của cơ thể, cũng như tất cả các dịch và thuốc đưa vào cơ thể bằng đường tiêm Đối với những dụng cụ được tái sử dụng, tiệt trùng phải được tiến hành sau khi rửa sạch để lấy hết những chất dơ

1.8.1.6 Xử lý môi trường

a Vệ sinh môi trường bệnh viện

Làm vệ sinh môi trường bệnh viện thường xuyên là cần thiết để đảm bảo môi trường bệnh viện sạch, không có bụi hay đất Chín mươi phần trăm vi khuẩn xuất hiện trong bụi, và mục đích của việc rửa sạch thường xuyên là loại trừ các loại bụi này Chính tác động cơ học của quá trình làm sạch có tác dụng lấy đi các vi khuẩn chứ không phải xà phòng hay các chất tẩy rửa có tác dụng diệt khuẩn Phải có chính sách quy định về tần số làm sạch, và chất làm sạch dành cho vách tường, sàn nhà, cửa sổ, giường, màn, bàn ghế, vật dụng cố định, nhà vệ sinh và tất cả các dụng cụ y tế dùng lại

b Làm sạch không khí

Làm sạch không khí trong bệnh viện có thể bằng phương pháp 1) Thông khí: thông khí tự nhiên, mở rộng cửa sổ và các cửa ra vào đối với các phòng bệnh thông thường; hay tạo ra luồng không khí di chuyển vào ở phía trên và ra ở phía dưới cho những khu vực cần vô trùng; 2) Dùng các màng lọc không khí dành cho những khu vực: cách ly, phòng hồi sức, phòng mổ; 3) Tạo áp suất không khí: áp suất dương cho