Phương pháp phẫu thuật dùng lối sau để giải ép trong bệnh lý tủy sống cổ do chèn ép đặc biệt do bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau phát triển mau lẹ từthập niên 1970 ở Nhật Bản với các ph
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận án nghiên cứu là trung thực và chƣa từng công bố bất kỳtrong công trình nào khác.
VÕ NGỌC THIÊN ÂN
Trang 3MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1 4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Đặc điểm giải phẫu 4
1.1.1 Giải phẫu học 4
1.1.2 Cơ sinh học : 5
1.2 Các vấn đề căn bản: 6
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý tủy sống cổ 6
1.2.2 Những hội chứng liệt trong bệnh lý tủy sống cổ 7
1.2.3 Những nguyên nhân gây chèn ép của bệnh lý tủy sống cổ thoái hóa 11
1.2.4 Chẩn đoán: 13
1.3 Lịch sử điều trị tạo hình bản sống 15
1.3.1 Lịch sử bệnh lý tủy sống cổ 15
1.3.2 Lịch sử điều trị tạo hình bản sống ngoài nước : 17
1.3.3 Lịch sử điều trị tạo hình bản sống trong nước : 26
CHƯƠNG 2 29
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 29
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 29
Trang 42.2.2 Địa điểm thực hiện đề tài 29
2.2.3 Dự trù kinh phí và nhân lực 29
2.2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu 30
2.2.5 Cách đánh giá kết quả điều trị: 30
2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: 30
2.2.7 Theo dõi bệnh nhân: 34
2.2.8 Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng sau phẫu thuật: 34
2.2.8.1 Chỉ định phẫu thuật: 34
2.2.8.2 Chuẩn bị tiền phẫu: 34
2.2.8.3 Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật chủ yếu: 35
2.2.8.4 Kỹ thuật phẫu thuật 36
2.2.9 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật: 40
2.2.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau theo từng giai đoạn theo dõi 42
CHƯƠNG 3 43
KẾT QUẢ 43
Số liệu chung: 43
3.1 Tư liệu bệnh nhân 44
3.1.1 Giới tính 44
3.1.2 Tuổi 44
3.1.3 Nghề nghiệp 44
3.1.4 Tổng thời gian nằm viện 45
3.1.5 Thời gian nằm khoa trước phẫu thuật 45
3.1.6 Thời gian nằm hậu phẫu 45
3.1.7 Thời gian nằm khoa sau phẫu thuật 46
3.1.8 Thời gian theo dõi cuối 46
3.2 Bệnh học 47
3.2.1 Nguyên nhân 47
3.2.2 Tỉ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau 47
3.2.3 Tỉ lệ cốt hóa dây chằng vàng 47
Trang 53.2.6 Tỉ lệ thoái hóa đĩa đệm cổ 48
3.2.7 Tỉ lệ hẹp ống sống cổ: 49
3.2.8 Chỉ số Torg 49
3.2.9 Tỉ lệ tổn thương tủy sống cổ trên hình ảnh cộng hưởng từ 49
3.2.10 Frankel chi trên trước phẫu thuật 50
3.2.11 Frankel chi dưới trước phẫu thuật 50
3.2.12 Sức cơ chi trên trước phẫu thuật 51
3.2.13 Sức cơ chi dưới trước phẫu thuật 51
3.2.14 JOA trước phẫu thuật 52
3.2.15 Bí tiểu trước phẫu thuật 52
3.2.16 Thời gian liệt trước phẫu thuật 52
3.3 Quá trình phẫu thuật 53
3.3.1 Vị trí phẫu thuật 53
3.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 53
3.3.3 Chiều dài đường rạch da 54
3.3.4 Thời gian phẫu thuật 54
3.3.5 Lượng máu mất trong phẫu thuật 55
3.4 Kết quả sau phẫu thuật 55
3.4.1 Tỉ lệ phục hồi vận động sau phẫu thuật 55
3.4.2 Frankel chi trên sau phẫu thuật 55
3.4.3 Frankel chi dưới sau phẫu thuật 56
3.4.4 Sức cơ chi trên sau theo dõi cuối 56
3.4.5 Sức cơ chi dưới sau theo dõi cuối 57
3.4.6 JOA sau phẫu thuật 57
3.4.7 Tỉ lệ cải thiện JOA sau phẫu thuật 57
3.4.8 JOA sau theo dõi cuối 58
3.4.9 Tỉ lệ cái thiện JOA sau theo dõi cuối 58
3.4.10 Phục hồi bàng quang sau phẫu thuật 59
3.4.11 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 59
Trang 6BÀN LUẬN 60
4.1 Về mặt dịch tễ: 60
4.1.1 Giới tính: 60
4.1.2 Độ tuổi: 60
4.1.3 Nghề nghiệp: 60
4.2 Về mặt hành chánh : 60
4.2.1 Thời gian nằm viện 60
4.2.2 Thời gian chờ phẫu thuật 60
4.2.3 Thời gian nằm hậu phẫu 61
4.2.4 Thời gian nằm khoa sau phẫu thuật 61
4.2.5 Thời gian theo dõi 61
4.3 Về mặt bệnh học : 61
4.3.1 Chỉ định phẫu thuật: 61
4.3.2 Nguyên nhân: 61
4.3.3 Vấn đề hẹp ống sống: 62
a Tỉ lệ hẹp ống sống: 62
b Chỉ số Torg: 62
4.4 Về mặt đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật: 63
4.4.1 Đánh giá tổn thương thần kinh: 63
4.4.2 Thang điểm JOA trước phẫu thuật: 64
4.5 Về mặt đánh giá kết quả sau phẫu thuật: 64
4.5.1 Phục hồi thần kinh: 64
*Sự phục hồi Frankel chi trên : 64
* Sự phục hồi Frankel chi dưới 66
*Sự phục hồi sức cơ chi trên 67
4.5.2 Đánh giá kết quả phục hồi JOA: 68
4.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật: 68
4.5.4 Bàn luận về các yếu tố trước phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: 69
4.5.5 So sánh với các tác giả khác : 70
Trang 7b Thời gian phẫu thuật trung bình 70
c Lượng máu mất trung bình : 71
d Tỉ lệ cải thiện JOA : 72
e Đau theo trục cổ sau phẫu thuật : 73
f Biến chứng sau phẫu thuật : 74
4.6 Ưu điểm của phẫu thuật tạo hình bản sống: 74
4.6.1 Sự thuận lợi của phẫu thuật tạo hình bản sống so với phẫu thuật cắt bản sống: 74
4.6.2 Sự thuận lợi của phẫu thuật tạo hình bản sống cổ so với phẫu thuật lối trước: 74
4.6.3 Sự bất lợi của phẫu thuật tạo hình bản sống: 75
4.7 Ưu điểm của phương pháp tạo hình bản sống Tateru Shiraishi: 76
CHƯƠNG 5 78
KẾT LUẬN 78
TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
Trang 8DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH
Bệnh lý rễ thần kinh Radiculopathy
Bó gai - đồi thị Spinothalamic Tract
Bó vỏ não- tủy sống Corticospinal Tract
Cánh tay X-quang chữ C C-Arm
Dây chằng liên gai Interspinous ligament
Dây chằng trên gai Supraspinous ligament
Dây chằng vàng Yellow Ligament (Ligamentum flavum)Dầy dây chằng vàng Yellow Ligament Hypertrophy
Đau theo trục dọc Axial pain
Đau theo trục cột sống cổ Axial pain
Gel xốp tẩm thrombin Thrombin soaked gelfoam
Giải ép gian bản sống Interlaminar decompression
Trang 9Hẹp ống sống cổ Cervical Spinal Stenosis
Hình ảnh cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Hội Chỉnh Hình Nhật Bản Japanese Orthopedic Association (JOA)
Khoan mài cao tốc High-speed drill
Liệt rễ thần kinh cổ C5 C5 palsy
Lồi đĩa đệm cột sống cổ Cervical Disc Protrusion
Mở cửa kiểu Pháp French door
Nơi bám cơ hai bên Bilateral Muscular Attachment
Anterior Cervical Discectomy Fusion
Phẫu thuật tạo hình bản sống cổ Cervical Laminoplasty
Rãnh động mạch dưới đòn Sulcus a subclaviae
Rãnh tĩnh mạch dưới đòn Sulcus v subclaviae
Rối loạn chức năng bàng quang Bladder Dysfunction
Tạo hình bản sống nguyên khối En bloc laminoplasty
Tổn thương thần kinh Neurological deficit
Thang điểm đánh giá đau VAS (Visual Analog Scale)
Thoái hóa cột sống cổ Cervical Spondylosis
Trang 10Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Cervical Disc Herniation
Vôi hóa dây chằng vàng Calcification of the Yellow Ligament
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Đốt sống cổ và các lớp cơ sau cổ 4
Hình 1.2 Giải phẫu chi tiết cơ cổ sau 4
Hình 1.3 Các độ dài trước sau đánh giá ống sống cổ 5
Hình 1.4 Hình ảnh cốt hóa dây chằng vàng trên hình ảnh cộng hưởng từ 12
Hình 1 5 Hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau trên Xquang cắt lớp điện toán 12 Hình 1.6 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm cổ nhiều tầng trên hình ảnh cộng hưởng từ.12 Hình 1.7 Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ trên phim Xquang và hình ảnh cộng hưởng từ 13
Hình 1.8 Khám dấu hiệu Hoffmann 14
Hình 1.9 Cách đo chỉ số Torg và Torg cải biên 15
Hình 1.10 Đo chỉ số Torg và Torg cải biên 15
Hình 1.11 Phẫu thuật cắt bản sống 24
Hình 1.12 Lược đồ phẫu thuật mở bản sống hai bên 24
Hình 1.13 Lược đồ phẫu thuật mở bản sống một bên 25
Hình 1.14 Lược đồ phẫu thuật Tateru Shiraishi 25
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình bản sống phương pháp Tateru Shiraishi 35
Hình 2.2 : Bình khí ni tơ dùng cho lưỡi khoan mài cao tốc 36
Hình 2.3 : Kính hiển vi phẫu thuật 36
Hình 2.4 : Tư thế kê bệnh 37
Hình 2.5 Xác định mấu gai bằng kim 18 và kiểm tra dưới cánh tay X-quang chữ C 37
Hình 2.6 Dụng cụ Tateru Shiraishi tách cơ bộc lộ bản sống 38
Hình 2.7 Dụng cụ banh Tateru Shiraishi tách cơ bộc lộ bản sống 38
Hình 2.8 Giải ép cột sống cổ qua kính hiển vi phẫu thuật 39
Hình 2.9 Thực hiên kỹ thuật Tateru Shiraishi giải ép dưới kính hiển vi 39
Hình 2.10 Hình ảnh tủy sống được giải phòng hoàn toàn sau giải ép 40
Hình 4.1 Chèn ép tủy sống kiểu đồng hồ cát 63
Trang 12DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Đánh giá thang điểm JOA 31
Bảng 2.2 Đánh giá Frankel 32
Bảng 2.3 Đánh giá sức cơ 32
Bảng 2.4 Đánh giá thang điểm đau VAS 33
Bảng 3.1 Số liệu chung 43
Bảng 3.2 Giới tính 44
Bảng 3.3 Tuổi 44
Bảng 3.4 Nghề nghiệp 44
Bảng 3.5 Tổng thời gian nằm viện 45
Bảng 3.6 Thời gian nằm khoa trước phẫu thuật 45
Bảng 3.7 Thời gian nằm hậu phẫu 45
Bảng 3.8 Thời gian nằm khoa sau phẫu thuật 46
Bảng 3.9 Thời gian theo dõi cuối 46
Bảng 3.10 Nguyên nhân 47
Bảng 3.11 Cốt hóa dây chằng dọc sau 47
Bảng 3.12 Cốt hóa dây chằng vàng 47
Bảng 3.13 Tỉ lệ các bệnh lý dây chằng 48
Bảng 3.14 Thoát vị đĩa đệm cổ 48
Bảng 3.15 Thoái hóa đĩa đệm cổ 48
Bảng 3.16 Hẹp ống sống cổ 49
Bảng 3.17 Chỉ số Torg 49
Bảng 3.18 Tổn thương tủy sống cổ trên hình ảnh cộng hưởng từ 49
Bảng 3.19 Frankel chi trên trước phẫu thuật 50
Bảng 3.20 Frankel chi dưới trước phẫu thuật 50
Bảng 3.21 Sức cơ chi trên trước phẫu thuật 51
Bảng 3.22 Sức cơ chi dưới trước phẫu thuật 51
Bảng 3.23 JOA trước phẫu thuật 52
Bảng 3.24 Bí tiểu 52
Bảng 3.25 Thời gian liệt trước phẫu thuật 52
Bảng 3.26 Vị trí bản sống phẫu thuật 53
Bảng 3.27 Phương pháp phẫu thuật 53
Bảng 3.28 Chiều dài vết mổ 54
Bảng 3.29 Thời gian phẫu thuật 54
Bảng 3.30 Máu mất trong phẫu thuật 55
Bảng 3.31 Phục hồi vận động sau phẫu thuật 55
Bảng 3.32 FRANKEL chi trên sau phẫu thuật 55
Trang 13Bảng 3.35 Sức cơ chi dưới sau theo dõi cuối 57
Bảng 3.36 Thang điểm JOA sau phẫu thuật 57
Bảng 3.37 Tỉ lệ cải thiện JOA sau phẫu thuật 57
Bảng 3.38 Thang điểm JOA sau theo dõi cuối 58
Bảng 3.39 Tỉ lệ JOA cải thiện sau cùng 58
Bảng 3.40 Phục hồi bàng quang sau phẫu thuật 59
Bảng 3.41 Biến chứng sau phẫu thuật 59
Bảng 3.42 Đau cổ sau phẫu thuật 59
Bảng 4.1 Sự cải thiện Frankel chi trên sau phẫu thuật 65
Bảng 4.2 Sự cải thiện Frankel chi dưới sau phẫu thuật 66
Bảng 4.3 Sự phục hồi sức cơ chi trên 67
Bảng 4.4 Sự phục hồi sức cơ chi dưới 67
Bảng 4.5 Các yếu tố đánh giá trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật 69
Trang 14DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1 Theo dõi thang điểm JOA sau phẫu thuật và theo dõi lần cuối 68
Biểu đồ 4.2 So sánh độ tuổi trung bình 70
Biểu đồ 4.3 So sánh thời gian phẫu thuật 70
Biểu đồ 4.4 So sánh lƣợng máu mất trung bình 71
Biểu đồ 4.5 So sánh tỉ lệ cải thiện JOA 72
Biểu đồ 4.6 So sánh tỉ lệ đau theo trục cổ sau phẫu thuật, 73
Biểu đồ 4.7 So sánh tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 74
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy sống cổ do chèn ép tủy sống cổ chiếm khoảng 90% trongbệnh lý cột sống cổ Đây là loại bệnh lý thường gặp, gây ra do thoát vị đĩa đệm,thoái hóa cột sống cổ, cốt hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa hay vôi hóa dây chằngvàng, hẹp ống sống cổ, chấn thương cột sống cổ …
Bệnh lý tủy sống cổ do chèn ép tủy sống cổ có nhiều biến chứng nguyhiểm kèm theo như: liệt vận động một phần hoặc hoàn toàn hai tay, liệt vậnđộng một phần hoặc hoàn toàn hai chân hay liệt vận động một phần hoặc hoàntoàn tứ chi; tê, dị cảm hoặc mất cảm giác một phần hai tay hoặc tứ chi; có haykhông kèm liệt bọng đái do sự chèn ép vào các bó thần kinh vận động hoặc cảmgiác tủy sống cổ; với hậu quả viêm phổi, xẹp phổi, lở loét da
Đây là những vấn đề cần giải quyết sớm và tốt nhất có thể, nhằm giảm tỉ
lệ tàn phế, giúp bệnh nhân phục hồi vận động nhanh chóng và hòa nhập cộngđồng
Trong công tác điều trị, sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật là vấn đề rấtquan trọng đối với bác sĩ chuyên khoa cột sống
Phương pháp phẫu thuật dùng lối sau để giải ép trong bệnh lý tủy sống cổ
do chèn ép đặc biệt do bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau phát triển mau lẹ từthập niên 1970 ở Nhật Bản với các phẫu thuật tạo hình bản sống khác nhau:Hattori, Iwasaki & Kurokawa, Hirabayashi & Itoh…
Năm 1996, tác giả Noboru Hosono là người đầu tiên [24] phát hiện ra tỉ lệcác biến chứng đau và mỏi cổ sau phẫu thuật tạo hình bản sống cổ bởi các kỹthuật nêu trên Việc bớt tàn phá các cấu trúc vững phía sau, khi áp dụng phẫuthuật tạo hình bản sống Hirabayashi cải biên với néo ép vào ốc khối bên đỉnhmấu gai [5] do tác giả Võ Văn Thành thực hiện trong nước ta từ năm 2004 (2-2-2004) giúp giảm các biến chứng đau theo trục cột sống cổ
Tuy nhiên phẫu thuật ít xâm nhập thật sự được giới thiệu và phát triển từ
năm 2002 bởi tác giả Tateru Shiraishi [49] [51] [52] với sự bộc lộ lối sau dưới
kiếng hiển vi phẫu thuật hoàn toàn không cắt cơ đính vào bản sống và đỉnh vào
Trang 16mấu gai mới thực sự là cuộc cách mạng lối vào sau Phương pháp này đem đếnhiệu quả ngoạn mục ít tốn kém, tránh hẳn các hội chứng đau theo trục cổ mà cácphẫu thuật tạo hình bản sống khác hay mắc phải.
Hiện nay, khuynh hướng mới nhắm vào phẫu thuật ít xâm nhập và tổn hạicấu trúc cột sống cổ
Ở Việt Nam, nghiên cứu về bệnh lý tủy cột sống cổ còn ít, nhất là nghiêncứu điều trị phẫu thuật cột sống cổ lối vào sau
Luận án này nhằm trình bày phương pháp và kết quả ứng dụng phươngpháp mới bộc lộ cột sống cổ ít xâm nhập- phẫu thuật tạo hình bản sống ít xâmnhập theo Tateru Shiraishi trong điều trị phẫu thuật bệnh lý tủy sống cổ do chènép
Trang 17MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp mới ít xâm nhập tạo hình bản sốnglối sau- Tateru Shiraishi- trong điều trị bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa cột sốngcổ
Trang 18CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu
1.1.1 Giải phẫu học
Hình 1.1 Đốt sống cổ và các lớp cơ sau cổ đã được bộc lộ bao gồm cơ xoay cổ
[12]
Hình 1.2 Giải phẫu chi tiết cơ cổ sau [47], [48]
Phức hợp các nhóm cơ phía sau cột sống cổ rất quan trọng trong cơ chếduỗi cột sống cổ, quân bình các cử động cúi, ngửa hay xoay cột sống cổ và giữđường cong sinh lý cột sống cổ Đặc biệt lớp cơ sâu bán gai cột sống cổ và cácnhóm cơ có bám tận vào cột sống cổ C2
Trang 191.1.2 Cơ sinh học :
Để hiểu cơ sinh học những rối loạn của cột sống, người ta nghiên cứu trênxác cho từng đoạn cột sống Cột sống có ba đường cong chính trên bình diệnngang: cổ ưỡn, ngực còng, thắt lưng ưỡn nâng đỡ cơ thể ở tư thế thẳng cân bằng
Sự vận động cột sống liên quan đến cấu trúc của nó bao gồm nhiều thành phần.Giữ vững cột sống liên quan đến dây chằng và cơ, cơ sấp và ngửa có vai trò duytrì sự vững chắc cho cột sống
Hình 1.3 Các độ dài trước sau đánh giá ống sống cổ [43].
A: Khoảng cách trước sau ống sống cổ ở người lớn khoảng 17-18 mm Dưới 13
Trang 20cơ chế chấn thương không gián tiếp Đa số vận động vùng cột sống cổ là ở vùngcổ- chẩm (chẩm- C1) và vùng đội- trục (C1- C2) Những nghiên cứu cho thấymỗi tầng của cột sống cổ thấp cho phép dao động 8- 10 độ cúi ngửa và 3- 5 độxoay Nghiên cứu hình ảnh học về hình ảnh cộng hưởng từ trên những ngườibình thường cho kết quả từ 1,5- 4,6 độ xoay ở mỗi tầng đốt sống cổ thấp vànghiêng bên ở mỗi tầng là từ 1,9- 5,7 độ C2- C3 có độ nghiêng bên lớn nhất vàokhoảng 5 độ, tuy nhiên, con số này cũng không quá khác biệt so với những tầngđốt sống khác [35].
White và Panjabi [55] định nghĩa mất vững cột sống cổ như sau:”sự mấtkhả năng giữ cột sống chịu các lực sinh lý để không gây ra biến chứng thần kinhtrực tiếp hoặc gián tiếp, không gây biến dạng nặng và không gây đau đến mứckhông chịu được” Vì thế, theo định nghĩa này, cột sống vững khi có thể chịu lựctrong sinh hoạt hằng ngày mà không đau, không có biến chứng thần kinh hoặcbiến dạng quá mức Phần lớn sự vững chắc của cột sống không dựa vào cấu trúcxương mà hệ thống dây chằng giữ chúng ở đúng vị trí Điều này giải thích vì saotrật mấu khớp được xem là mất vững ngay cả sau khi nắn kín Các dây chằnggiữ cột sống đã bị tổn thương và không thể phục hồi độ vững chắc như trước[11]
1.2 Các vấn đề căn bản:
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý tủy sống cổ
Mặc dầu một cách tổng quát đồng ý nhau về sự chèn ép cơ học của tủysống cổ là cơ chế sinh bệnh lý học gây ra bệnh lý tủy sống cổ, trong nhiều bệnhnhân sự kết hợp cả sự chèn ép tỉnh lẫn yếu tố động thứ phát sau cử động giữacác thân đốt sống cổ, với ống sống cổ hẹp, những thay đổi trong hình thái họcnội sinh của tủy sống cổ và cả những yếu tố mạch máu đóng góp vào sự tiếntriển của bệnh lý tủy sống cổ Một ống sống cổ hẹp bẩm sinh trong mặt phẳngtrước sau góp phần vào sự tiến triển bệnh lý tủy sống cổ Đường kính bìnhthường trước sau của ống sống cổ đo khoảng 17- 18 mm ở người lớn, và đườngkính bình thường trước sau của tủy sống cổ trung bình là 10mm Đường kính
Trang 21trước sau của ống sống cổ dưới 13 mm có nghĩa là hẹp ống sống cổ bẩm sinh,đường kính trước sau của ống sống cổ trên 16 mm gợi ý ít có rủi ro mắc bệnh lýtủy sống cổ [21], [23].
1.2.2 Những hội chứng liệt trong bệnh lý tủy sống cổ
Bản chất tinh tế của những triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tủy sống cổ
do thoái hóa trong giai đoạn sớm khiến sự chẩn đoán đầy thách thức Nhữngtriệu chứng khách quan trong bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa thay đổi có ýnghĩa tùy thuộc vào đoạn giải phẫu của tủy sống cổ bị tổn thương đầu tiên Triệuchứng cảm giác gây ra bởi sự chèn ép tại ba vị trí giải phẫu riêng rẽ:
Bó gai- đồi thị ảnh hưởng đau đối bên và cảm giác nhiệt với cảm giác sờnhẹ thường còn
Cột sau, ảnh hưởng cảm nhận vị trí cùng bên và cảm giác rung âm thoa,
có thể dẫn đến rối loạn dáng đi
Sự chèn ép rễ thần kinh sau, dẫn đến suy giảm cảm giác dải cảm giác da.Thăm khám vận động và phản xạ phát hiện đặc thù triệu chứng nơ rôn vậnđộng dưới ở tầng tổn thương tủy sống cổ (giảm phản xạ và yếu hai tay) và triệuchứng nơ rôn vận động trên dưới mức tổn thương (tăng phản xạ và sự co giật haichân)
Crandall and Batzdorf [16] mô tả năm loại hội chứng liệt tủy sống củabệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa:
Hội chứng liệt tủy sống trước: tổn thương nơ rôn vận động, những
bó vỏ gai và tế bào sừng trước bị tổn thương gây ra sự liệt vận động,
sự co giật
Hội chứng liệt tủy sống sau: tổn thương đường dẫn truyền cảm giác ở
cột sau gây ra tổn thương cảm giác sâu, trong khi sự vận động và cảmgiác nông bình thường
Hội chứng liệt tủy trung tâm: sự rối loạn cảm giác và liệt vận động
ảnh hưởng hai tay trầm trọng hơn hai chân
Trang 22 Hội chứng liệt tủy bên Brown-Séquard gồm sự liệt vận động và rối
loạn cảm giác sâu cùng bên với sự rối loạn cảm giác nông đối bên
Hội chứng liệt cắt ngang tủy sống: tất cả các bó vỏ não - tủy sống, bó
tháp gai, và cột sau đều bị tổn thương Bệnh lý tủy sống cổ nàythường đi kèm với các triệu chứng kéo dài quá lâu, gợi ý loại này tiêubiểu giai đoạn cuối của bệnh
Những triệu chứng phát hiện trong bệnh lý tủy sống do thoái hóa thay đổitheo mỗi bệnh nhân Bệnh nhân có thể báo sự khởi bệnh dần dần của sự mấtkhéo léo bàn tay hay sự tê mơ hồ bàn tay gây ra chữ viết ngày càng xấu trongvài tháng hay vài tuần qua và sự khó khăn trong việc cầm nắm giử đồ vật (ví dụ:gài nút áo hay kéo khóa quần áo) [18]
Bệnh nhân thường trải nghiệm sự khó khăn tăng dần trong việc giữ thăngbằng quy cho tuổi tác hay viêm khớp háng; thân nhân không nhận ra dáng đibệnh nhân vụng về, bệnh nhân phải dựa vào các vật giúp giữ thăng bằng và họthường dễ bị té Nurick [38] phát triển đánh giá thang tàn tật cho bệnh lý tủysống cổ do thoái hóa dựa trên căn bản bất thường của dáng đi Sự co giật, yếu
cơ, và sự teo cơ hai chân với sự mất chồng lắp của cảm giác định vị gây ra mộtdáng đi giật cục, không vững Có thể thấy rõ sự liệt tứ chi một phần hay toànphần trên những bệnh nhân mắc bệnh quá nặng ngay trong lần đầu tiên Thămkhám lâm sàng cho thấy sự gia tăng phản xạ gân sâu, phản xạ đa động, phản xạ
da mất hay giảm, và sự hiện diện của phản xạ bệnh lý xác định tổn thương rôn vận động trên Bệnh lý tủy sống cổ gây ra bởi bệnh lý trong vùng tủy sốngphía trên C3 có thể cho thấy phản xạ vai cánh tay gia tăng (khi gỏ lên gai xương
nơ-bả vai, hay mấu đầu vai khi lực gõ hướng xuống dưới chân nơi bệnh nhân ngồitay thỏng gây ra sự nâng vai bật lên hay sự dang đầu trên cánh tay hay cả hai).Phản ứng này biểu hiện phản xạ căng cơ thang
Phản xạ nông: phản xạ da bụng hay da bìu dái thường giảm hay biến mấtvới sự hiện diện tổn thương nơ rôn vận động trên Những phản xạ bệnh lý nàybiểu hiện triệu chứng bó dài bất thường và xác nhận sự chèn ép tủy sống cổ
Trang 23Bệnh nhân với bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa nặng hay vừa biểu thị nhữngphản xạ bệnh lý theo nhiều mức độ khác nhau như sau:
1- Phản xạ cánh tay-quay ngược:
Xác định tầng tủy sống chèn ép ngang C6 và hiện diện khi gõ phản xạcánh tay quay, nơi đầu xa xương quay phía ngoài, tuy phản xạ kém, quansát thấy ngón tay cái và trỏ gập đầu nhau nhanh theo từng nhát búa gõphản xạ
2- Phản xạ Hoffmann:
Biểu hiện khi những khớp liên đốt gần của ngón tay cái và ngón trỏ gậpkhi gập mặt lòng lóng xa của các ngón giữa búng sang duỗi, thường xảy
ra do sự chèn ép gây tổn thương tủy sống cổ
3- Phản xạ da lòng bàn chân duỗi còn gọi là phản xạ Babinski:
Hiện diện khi cào nhẹ bờ ngoài lòng bàn chân từ gót vòng theo mặt lòngxương bàn chân về phía ngón cái với vật tù sẽ thấy ngón chân cái duỗi lênmặt lưng và những ngón kia xòe nan quạt ra
Bệnh lý phối hợp cả cổ và thắt lưng xảy ra trong 13% các trường hợpbệnh nhân với bệnh lý thoái hóa cột sống, tạo ra khả năng nhầm lẫn bệnhcảnh lâm sàng các triệu chứng nơ-rôn vận động dưới hai chân [40]
Triệu chứng cảm giác của bệnh lý tủy sống do thoái hóa cũng thay đổi Tùythuộc vào vùng chính xác của tổn thương tủy sống hay rễ thần kinh, cảm giácđau, nhiệt độ, cảm nhận định vị, cảm giác rung âm thoa, và cảm giác theo dảicảm giác, tất cả có thể bị giảm Các triệu chứng biểu hiện có thể không kèm theo
sự rối loạn cơ vòng Bệnh nhân có thể than phiền về đường tiểu: do dự, tiểuthường, và hiếm hơn, sự són tiểu hay bí tiểu Trong nghiên cứu 62 ca củaCrandall and Batzdorf [16] mắc bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa, đau cột sống
cổ chiếm tỉ lệ ít hơn 50% bệnh nhân, và thường kèm theo đau rễ thần kinh xảy ratrong 38%
Trang 24Cảm giác sốc điện lan tỏa trong thân mình, hai tay và hai chân xảy ra khi cúi hayngửa cột sống cổ nhanh- dấu Lhermitte- chỉ xuất hiện trong 27% bệnh nhân, và
sự rối loạn cơ vòng xảy ra trong 44% Trong quá khứ, những rối loạn bàn tayđược xem như gắn liền chủ yếu với bệnh lý rễ thần kinh Nhiều báo cáo cho thấynhững triệu chứng chuyên biệt cho *bàn tay bệnh lý tủy sống cổ*, xác nhận mộtbệnh lý tủy sống cổ cao trên mức C5 [40]
Sự tê mơ hồ bàn tay thì rất thường thấy và thường thường bị nhầm lẩn với hộichứng ống cổ tay và viêm đa dây thần kinh ngoại biên Sự vụng về của bàn taygây ra sự mất khả năng thực hiện các công việc vận động tinh tế Sự teo đáng kể
cơ gian cốt bàn tay thường hiện diện và diễn tiến dần dần tới sự duỗi ngón haykhép ngón tay yếu đi
Ono và cộng sự [40] mô tả hai triệu chứng chuyên biệt của bệnh lý tủy sống cổ
có ý nghĩa trong sự tổn thương bó tháp:
1- Triệu chứng ngón tay thoát khi bệnh nhân cố gắng duỗi hoàn toàn các
ngón tay với lòng bàn tay úp xuống, hai hay ba ngón phía xương trụ có xuhướng dang ra va gập sau 30 giây thực hành
2- Thử nghiệm nắm và buông: khả năng giảm dần sự mở và đóng nắm tay
mau chóng bởi vì sự yếu cơ va sự co giật cơ Người bình thường làm được
20 cái trong vòng 10 giây
Để phân biệt giữa triệu chứng nơ rôn vận động trên do bệnh lý não bộ và dobệnh lý tủy sống cổ, thử nghiệm giật hàm có thể được thực hiện Miệng ngậm lại(sự giật lên của hàm dưới) gây ra khi gõ hàm dưới với góc nghiêng miệng hơi hátạo ra sự thử nghiệm giật hàm dương tính Phản ứng này xác định nguồn gốc củatriệu chứng nơ rôn vận động trên cao hơn trong não hơn là trong ống sống và làthử nghiệm chuyên biệt thần kinh V
Trang 25Nhiều bệnh lý thần kinh tương tự như bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa Bệnh xơhóa nhiều tầng có những tấm đặc biệt thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ của não
và tủy sống cổ Bệnh này do bệnh lý mất myelin của hệ thống thần kinh trungương và gây ra triệu chứng cảm giác và vận động nhưng có những giai đoạnbệnh tiến triển và thoái bệnh đặc thù có kèm theo tổn thương rễ thần kinh Bệnh
xơ cứng cột bên teo cơ gây ra triệu chứng nơ rôn vận động trên và dưới màkhông ảnh hưởng cảm giác Sự thoái hóa bán cấp tính phối hợp thấy trong bệnh
lý thiếu sinh tố B12 gây ra triệu chứng cột sau và bó gai - đồi thị, với sự tổnthương cảm giác nhiều hơn ở hai chi dưới Bệnh nhân với bệnh lý thần kinhngoại biên vô căn hay biến dưỡng cũng có các triệu chứng cản giác phản ánh cáctriệu chứng của bệnh lý tủy sống cổ
Thang điểm Nurick [38] dùng để đánh giá tình trạng tàn tật của chi gồm 6 mức
độ :
0 Dấu chứng hoặc triệu chứng của rễ thần kinh liên quan xuất hiện
nhưng không có bằng chứng của bệnh lý tủy sống
1 Dấu chứng của bệnh lý tủy sống nhưng không gây khó khăn trong sự
4 Chỉ có thể đi lại với sự giúp đỡ của người khác hoặc khung tập đi
5 Chỉ có thể ngồi xe lăn hoặc nằm giường
1.2.3 Những nguyên nhân gây chèn ép của bệnh lý tủy sống cổ thoái hóa
Trang 27Hình 1.7 Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ trên phim Xquang và hình ảnh cộng
Bệnh sử:
Bệnh sử bệnh lý thoái hóa cột sống cổ thường rất mơ hồ, bệnh nhân không cócảm giác bệnh mà thường chỉ than đau tê mơ hồ vùng vai gáy cổ,có thể kèmtheo các triệu chứng của thoái hóa khớp, viêm đa khớp, thấp khớp hoặc triệuchứng của bệnh lý thần kinh ngoại biên gây nhầm lẫn chẩn đoán…
Trang 28o Lõm khuyết hay đau gai sống.
o Đau cổ khi sờ nắn các cơ, mấu gai
gọng kìm (hướng mũi tên) (nguồn: bệnh nhân số 18)
o Khám dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh cổ: Spurling dương tính
o Rối loạn cảm giác: tê bì cổ vai cánh tay bàn tay 2 bên theo dải cảm giác
da, thường gặp nhất là đau cổ tê 2 bàn tay và các ngón tay Yếu tê bì hoặc
dị cảm theo đường đi của rễ tổn thương
o Khám dấu hiệu cơ vòng hậu môn dương tính (phản xạ hành hang dươngtính)
o Rối loạn vận động
o Rối loạn chức năng tự động
o Liệt ruột
o Tồn lưu nước tiểu
o Thay đổi nhiệt độ da
o Rối loạn dáng đi
Trang 29 Hình ảnh học:
o Xquang : Đánh giá chỉ số Torg cải biên
Đánh giá chỉ số Torg nguyên thủy,là chỉ số tạo ra bởi tỉ lệ chiều dài thân
đốt (b) chia cho độ rộng ống sống (a) (Hình 1.9A).
Đánh giá chỉ số Torg cải biên theo phương pháp của H R Blackley, làchỉ số tạo ra bởi tỉ lệ chiều dài thân đốt (A) chia cho độ rộng ống sống (B)(Hình 1.9B) Thường sử dụng phương pháp đánh giá chỉ số Torg cải biên
vì tính chất dễ ứng dụng trên lâm sàng
Hình 1.9 Cách đo chỉ số Torg (A) và Torg cải biên (B) [20] [28]
Hình 1.10 Đo chỉ số Torg (A) (bệnh nhân số 12) và Torg cải biên (B) (theo H
R Blackley) trên X Quang (bệnh nhân số 18)
1.3 Lịch sử điều trị tạo hình bản sống
1.3.1 Lịch sử bệnh lý tủy sống cổ
Xuất độ thật sự của bệnh lý tủy sống cổ khó xác định vì những triệu chứng mơ
hồ trong giai đoạn sớm và nhiều bệnh cảnh lâm sàng của bệnh lý tủy sống cổ
Trang 30liên quan tuổi già Tương tợ như thế, những nghiên cứu cận đại trên diễn biến tựnhiên của bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa tồn tại bởi vì sự can thiệp phẫu thuậtthường là một phần của điều trị [42].
Năm 1963, Lees và Turner khảo sát sự rõ ràng trên XQ và tủy sống đồ 44 camắc bệnh lý tủy sống cổ được theo dõi 3- 40 năm (22 bệnh nhân trên 10 năm và
22 bệnh nhân dưới 10 năm) Các tác giả kết luận rằng bệnh lý tủy sống cổ dothoái hóa theo sau diễn tiến lâm sàng kéo dài bao gồm những giai đoạn tươngđối ổn định xen kẽ những lúc diễn tiến cấp với thời gian kéo dài khác nhau.Clark và Robinson [14] trong nghiên cứu 120 bệnh nhân chứng minh rằng lịch
sử tự nhiên của bệnh lý tủy sống cổ bao gồm sự thoái triển của triệu chứng vậnđộng, với 75% bệnh nhân diễn tiến suy thoái từng cấp độ trong những chu kỳkhác nhau của bệnh ổn định, 20% suy thoái dần dần đều đều, và 5% kinhnghiệm sự phát khởi triệu chứng bệnh nhanh chóng theo sau thời gian dài yêntĩnh Không bệnh nhân nào trở về tình trạng thần kinh bình thường hay đảongược các triệu chứng
Nurick [38] đánh giá hồi cứu trên 37 bệnh nhân ghi nhận rằng sự bất toàn thầnkinh diễn ra rất sớm trong diễn tiến bệnh, rồi tiếp theo sau những giai đoạn tỉnhkéo dài nhiều năm Ông cũng ghi nhận dự hậu cải thiện nơi những bệnh nhân cóbệnh nhẹ và sự liệt vận động có khuynh hướng diễn tiến nặng nơi bệnh nhântrên 60 tuổi Ông kết luận rằng bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa là bệnh lý lànhtính với rủi ro suy thoái thần kinh trong tương lai Sau cùng, ý tưởng bệnh lý tủysống cổ thoái hóa định hình tiến trình bệnh lý lành tính và chứng minh trongbệnh nhân trải qua sự suy thoái thần kinh không ngừng mà không có giai đoạncủa ổn định lâm sàng Những phân tích dữ liệu cùa Lees và Turner chứng minhrằng khi sự bất toàn thần kinh được dùng như tiêu chuẩn đánh giá, chỉ 18% bệnhnhân chứng tỏ có cải thiện
Trang 311.3.2 Lịch sử điều trị tạo hình bản sống ngoài nước :
Phẫu thuật cắt bản sống cột sống cổ
Phẫu thuật cắt bản sống cho cột sống cổ lối sau nhằm lấy bỏ tất cả các yếu tốchèn ép lên tủy sống cổ được báo cáo từ thế kỷ 16 đến thế kỷ 18 và được thựchiện lần đầu tiên điều trị bướu trong ống sống vào thế kỷ 19 [17]
Trong đầu thế kỷ hai mươi, bệnh lý thoái hóa cột sống cổ bắt đầu được nhìnnhận như là nguyên nhân gây ra bệnh lý tủy sống cổ; lần đầu tiên được thấu hiểu
rõ ràng bởi tác giả Mixter& Barr
Năm 1956, Clarke và Robinson [14] chủ trương bệnh lý tủy sống cổ do thoáihóa cột sống cổ là một tình trạng thực thể lâm sàng riêng biệt xác định Cácnghiên cứu sinh bệnh học của bệnh lý tủy sống cổ thoái hóa cột sống cổ đượctiếp tục, tuy nhiên cho đến cuối những năm 1950 kỹ thuật phẫu thuật lối sau điềutrị bệnh lý thoái hóa cột sống cổ mới được mô tả
Clarke và Robinson [14] chia phẫu thuật cắt bản sống thành 4 loại: chỉ cắt bảnsống, cắt bản sống và mở màng cứng thám sát, cắt bản sống và cắt dây chằngrăng lược, cắt bản sống, lấy bỏ đĩa sống, và mấu gai Không phẫu thuật nào chokết quả thỏa đáng
Mayfield từ bỏ việc nạo ngoài màng cứng các gai xương lối sau và chấp nhậncắt bản sống rộng kết hợp với mở rộng lỗ liên hợp nhiều tầng Kết quả ngắn hạncủa phương pháp này rất khả quan, tuy nhiên về lâu dài vài bệnh nhân phát triểnbán trật cột sống cổ, bệnh lý thoái hóa cột sống cổ và mất vững cột sống cổ diễntiến muộn Kết quả điều trị bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa cột sống cổ bằngphương pháp cắt bản sống hoàn toàn không thành công trên toàn thế giới Điềunày thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu diễn tiến điều trị bệnh lý tủy sống
cổ thoái hóa cột sống cổ nhằm tìm ra phương pháp phẫu thuật tốt hơn
Trang 32Phẫu thuật lối trước cột sống cổ
Năm 1958 Cloward [15] sử dụng khoan đục sọ và ghép xương chốt liên thânđốt Do kết quả phẫu thuật lối trước điều trị bệnh lý thoái hóa cột sống cổ cảithiện, phẫu thuật lối trước trở thành lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh lý tủysống cổ do thoái hóa, trong khi đó cắt bản sống lối sau được xem như có nhiềunguy cơ rủi ro gây mất vững cột sống cổ và không ngăn chặn được tiến trìnhcòng cột sống cổ
Khi cột sống cổ bị còng, chọn lựa phẫu thuật được tin là tốt nhất là phẫu thuậtlối trước Khi kết hợp với áo khung Halo, phẫu thuật cắt thân đốt lối trước có thể
áp dụng cho ngay cả 4 tầng bệnh
Hiện nay, một hệ thống sản xuất nhiều loại nẹp khóa đươc sử dụng để tránh biếnchứng di lệch ghép sau phẫu thuật Xương ghép tự thân, xương đồng loại khô-lạnh, nêm Ti-tan có thể được sử dụng cho hàn xương lối trước Hiện nay,khuynh hướng hàn liên đốt với nêm nhựa tổng hợp- nêm PEEK thường được ápdụng
Phẫu thuật đồng thời giải ép lối trước và cố định dụng cụ lối sau là một lựa chọnkhác để điều trị bệnh lý tủy sống cổ Tuy nhiên vấn đề của hàn xương lối trướcnhiều tầng không chỉ là khớp giả và sút ghép mà còn là kích thích sự thay đổidẫn đến thoái hóa nhanh hơn của tầng trên và dưới nơi hàn xương [8]
Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình bản sống
Tương phản với sự phát triển của phẫu thuật cột sống cổ lối trước tại Mỹ vàchâu Âu, thủ thuật lối sau tiến bộ tại Nhật với sự phát triển của khoan mài tốc độcao
Nguyên nhân chính là bệnh nhân Nhật mắc bệnh lý tủy sống cổ thường do bịchèn ép nhiều tầng bởi bệnh lý thoái hóa kèm hẹp ống sống cổ bẩm sinh hay cốthóa dây chằng dọc sau cột sống cổ Những bệnh cảnh này khiến cho phẫu thuậtviên cột sống Nhật bản ưa chọn lựa thủ thuật lối sau
Phẫu thuật giải ép lối sau trở nên an toàn hơn cùng với việc sử dụng khoan màicao tốc thay cho kềm gặm xương Tuy nhiên nhiều tác giả báo cáo rằng phẫu
Trang 33thuật cắt bản sống mở rộng nhiều tầng đôi khi gây mất vững cột sống cổ, baogồm biến dạng cổ ngổng [25], [57] Vấn đề này lại đưa đến câu hỏi là làm thếnào để bảo tồn cấu trúc sinh cơ học cột sống cổ phía sau.
Phẫu thuật tạo hình bản sống Z-laminoplasty là phẫu thuật tạo hình bản sống đầutiên, được thực hiện bởi Oyama và Hattori vào năm 1972 [31] Mục đích củaphẫu thuật này là để ngăn cản sự xâm lấn của lớp màng sau phẫu thuật cắt bảnsống, đươc tin là một trong những nguyên nhân làm hỏng kết quả muộn sauphẫu thuật Với phương pháp này, mấu gai được cắt bỏ, bản sống được màimỏng bằng khoan mài hơi Sau khi tạo hình chữ Z, bản sống được banh ra để
mở rộng ống sống, phần bản sống được giữ lại để bảo vệ ống sống Phươngpháp này chủ yếu được thực hiện tại trường đại học Yamaguchi nhưng khôngđược phổ biến rộng rãi vì tính phức tạp của kỹ thuật thực hiện phương pháp.Hirabayashi và cộng sự [22] khuyên nên sử dụng kỹ thuật phương pháp đơn giảnhơn là phương pháp phẫu thuật tạo hình mở rộng bản sống một bên, mỗi bênmột rãnh đơn được thực hiện từ 1977 Kết quả trung và dài hạn của phươngpháp này dựa trên lập trường của việc duy trì hệ thống thần kinh, ngăn chận sựbiến dạng còng cột sống cổ sau phẫu thuật và ngăn chận sự tiến triển của cốt hóadây chằng dọc sau, do đó tốt hơn và đáng tin cậy hơn [21], [45]
Trong thập niên 1980, những báo cáo sơ bộ của vài loại tạo hình bản sống cổmới xuất hiện và được đánh giá chung là thỏa đáng Itoh và Tsuji (1982) [26][54] trình bày một giải pháp cải tiến phương pháp Hirabayashi với việc cố địnhbản sống đã được nhấc lên bằng một khối xương ghép nhỏ, được gọi là ”tạohình bản sống nguyên khối”
Kurokawa (1980) [34] và cộng sự phát triển phẫu thuật tạo hình bản sống mởbản sống hai bên vào năm 1980 với việc ghép xương mào chậu để cố định bảnsống
Ngoại trừ phẫu thuật tạo hình bản sống kiểu Z Hattori và Ohmori [39], phẫuthuật tạo hình bản sống cổ được chia làm 2 nhóm chính dựa trên kỹ thuật mởbản sống: môt bên kiểu Hirabayashi [21] và hai bên kiểu Kurokawa [34]
Trang 34Những cải biên của phương pháp bản lề một bên bao gồm phương pháp Itoh[27] [54] (tạo hình bản sống thành khối), phương pháp của trường đại họcYamaguchi và của trường đại học Chiba Phương pháp tạo hình bản sống haibản lề gồm cả kỹ thuật Iwasaki và Yabuki Năm 1982, Yabuki bắt đầu phươngpháp tạo hình bản sống dùng mấu gai như khối xương ghép.
Hiện nay, trong thủ thuật dùng khối xương ghép như phương pháp Kurokawa,miếng chêm nhân tạo thường được dùng hơn là ghép tự thân để làm giảm thờigian phẫu thuật và tránh đau sau phẫu thuật nơi lấy ghép
Do phương pháp tạo hình bản sống trở nên thông dụng bên Nhật Bản, nên phẫuthuật viên cột sống Nhật Bản quan tâm không chỉ việc tái tạo xương mà còn cảviệc tái tạo cả mô mềm Việc đính lại cơ dựng cổ bám tận vào C2 và bảo tồn sựliên tục của dây chằng ót được nhìn nhận rất quan trọng trong việc phòng ngừabiến dạng gập cổ [44]
Những cải biên của phẫu thuật tạo hình bản sống để bảo tồn và tái tạo các yếu tốgiải phẫu phía sau của cột sống cổ càng nhiều càng tốt cũng đã được báo cáo[49] [50] [51] [52] [53] Tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa rõ về mức độ vững cộtsống được cải thiện và cử động cột sống cổ được duy trì với sự bảo tồn và tái tạo
mô mềm phía sau
Vài phẫu thuật viên tường trình rằng có sự giảm biên độ cử động như một bất lợicủa phẫu thuật tạo hình bản sống [9], [46] và sự duy trì hậu phẫu của biên độ cửđộng cổ như là một vấn đề Việc cử động cột sống cổ sớm được khuyến cáo mớiđây để tránh cứng cổ sau phẫu thuật [46] Mặt khác vài phẫu thuật viên khác lạicho rằng sự giảm biên độ cử động cổ sau phẫu thuật giup cho việc duy trì sự cảithiện phục hồi thần kinh và chống sự phát triển của cốt hóa dây chằng dọc sau[9]
Kết quả lâu dài đáng tin cậy của phẫu thuật tạo hình bản sống đã khích lệ cácphẫu thuật viên cột sống thảo luận về việc mở rộng chỉ định phẫu thuật tạo hìnhbản sống cho bệnh lý tủy sống cổ do hẹp ống sống cổ Liệu bệnh nhân mất chứcnăng cổ rất nhẹ do hẹp ống sống cổ có nên được điều trị bằng phẫu thuật tạo
Trang 35hình bản sống thay vì điều trị bảo tồn? Liệu phẫu thuật tạo hình bản sống cóphải là một giải pháp điều trị tốt hơn phẫu thuật cắt bản sống trong điều trị bệnh
lý tủy sống cổ cho người lớn tuổi dù thời gian phẫu thuật lâu hơn hay không
Phẫu thuật tạo hình bản sống so với phẫu thuật cắt bản sống
Trong thời kỳ bắt đầu điều trị bệnh lý tủy sống cổ, phẫu thuật cắt bản sống chokết quả kém Nhiều tác giả báo cáo về biến dạng còng vẹo cột sống cổ, mấtvững, và sự hình thành khối máu tụ trên màng cứng trong khoảng trống chết sauphẫu thuật cắt bản sống Tuy nhiên vài tác giả khác cho rằng phẫu thuật cắt bảnsống vẫn còn chỗ đứng trong điều trị phẫu thuật bệnh lý tủy sống cổ do thoáihóa nhiều tầng hoặc OPLL đặc biệt ở người lớn tuổi
Tuy nhiên, ý kiến chung là phẫu thuật cắt bản sống là một chọn lựa sống còncho sự thoái hóa cột sống cổ nhiều tầng và cốt hóa dây chằng dọc sau, đặc biệtcho người già
Lịch sử phẫu thuật tạo hình bản sống bắt đầu khi phẫu thuật lối trước khôngđược ưa chuộng, cùng với sự phát triển của khoan mài cao tốc giúp nâng cao sự
an toàn của phẫu thuật tạo hình bản sống và kỹ thuật thực hiện phẫu thuật tạohình bản sống trở nên đơn giản hơn Có nhiều báo cáo về khuynh hướng ngănchận sự mất vững sau phẫu thuật cắt bản sống bằng cách kết hợp với hàn xươnglối sau có hay không kèm theo cố định dụng cụ lối sau thay vì phẫu thuật tạohình bản sống [13], [36]
Phẫu thuật cố định dụng cụ lối sau gồm cả việc sửa chữa dóng hàng lại cột sống
cổ Liên quan đến sự mất vững cột sống cổ sau phẫu thuật cắt bản sống, cácphẫu thuật viên đồng ý rằng không bao giờ được cắt bỏ, hay phạm tới mấu khớp
sẽ giúp cho cột sống cổ ốn định vững chắc Sự mất vững cột sống cổ sau phẫuthuật cắt bản sống không bao giờ xảy ra trừ khi trong khi phẫu thuật mấu khớp
bị phạm phải hoặc cắt bỏ [19], [41] Sự biến dạng cột sống cổ sau phẫu thuật cắtbản sống thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn [11], [29], [30]
Raynor và cs trong nghiên cứu sinh cơ học các đoạn cột sống cổ trên xác người,
đã chúng minh rằng lực xé không gây ảnh hưởng trừ phi hơn 50% mấu khớp hai
Trang 36bên bị lấy đi Vài phẫu thuật viên nhấn mạnh rằng sự mất vững cột sống cổ saucắt bản sống không xảy ra trừ khi mấu khớp bị hy sinh
Cho tới nay chưa có nghiên cứu tiền cứu nào chứng minh rằng phẫu thuật tạohình bản sống có ưu thế hơn phẫu thuật cắt bản sống, vấn đề này vẫn còn gây ranhiều tranh luận
Tuy nhiên kết quả lâu dài đáng tin cậy của phẫu thuật tạo hình bản sống thì ổnđịnh theo quan điểm phục hồi thần kinh và phòng ngừa biến dạng [45], [46].Hơn nữa, kỹ thuật thực hiện phẫu thuật tạo hình bản sống an toàn, đơn giản hơn
là các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm thường tưởng tượng và rủi ro chảy máutrong khi phẫu thuật khá ít bởi vì phẫu thuật viên không cần đi vào khoảngkhông gian sau bên ngoài màng cứng vốn nhiều mạch máu tĩnh mạch Từ đó,phần lớn phẫu thuật viên quen với phẫu thuật tạo hình bản sống từ bỏ thực hiệnphương pháp phẫu thuật cắt bản sống đơn thuần
Phẫu thuật tạo hình bản sống so với phẫu thuật giải ép lối trước
Cuộc tranh luận giữa phẫu thuật tạo hình bản sống và phẫu thuật cắt gần hoàntoàn thân đốt lối trước cho bệnh lý thoái hóa cột sống cổ nhiều tầng cho tới nayvẫn còn chưa được giải quyết [37], [58]
Do ống sống cổ của người Nhật thường bị hẹp bẩm sinh so với người châu Âu
và Mỹ, và cốt hóa dây chằng dọc sau nhiều tầng là nguyên nhân thường thấy củabệnh lý tủy sống cổ hay gặp ở người Nhật, nên phẫu thuật tạo hình bản sống làlựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân người Nhật
Tương phản với tình trạng này ở Nhật, bệnh học ưu thế của bệnh lý tủy sống cổ
ở người phương Tây và Mỹ được tin rằng do các yếu tố phía trước gây ra, vàphẫu thuật giải ép- cố định dụng cụ lối trước được lựa chọn như là một biệnpháp điều trị tận gốc cho bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa cột sống cổ bởi vìphẫu thuật lối trước lấy bỏ tất cả các yếu tố giải phẫu gây chèn ép phía trước.Phẫu thuật lối trước không cho phép cử động cột sống cổ do sự hàn xương cứngchắc tại tầng bệnh
Trang 37Phẫu thuật tạo hình bản sống được xem như có hiệu quả giải ép gián tiếp là kếtquả từ sự xê dịch ra sau của tủy sống cổ cổ mà không cần cắt bỏ các yếu tố bệnh
lý gây chèn ép phía trước như nhân thoát vị đĩa đệm hay gai sống cổ thoái hóa.Tuy nhiên, khi sự lồi của dây chằng vàng vào trong ống sống là yếu tố chủ lựcchèn ép tủy sống cổ từ phía sau gây bệnh lý tủy sống cổ, kết hợp với bệnh lý hẹpống sống cổ sẵn có, thì phẫu thuật tạo hình bản sống có thể được xem như hiệuquả giải ép trực tiếp do sự lấy bỏ các cấu trúc bệnh lý gây chèn ép từ phía sau.Tình trạng hẹp ống sống ở những tầng bệnh kế bên sau phẫu thuật giải ép- hànxương lối trước được tin rằng là một biến chứng lâu dài làm tình trạng tủy sống
cổ xấu hơn, đặc biệt với những bệnh nhân hẹp ống sống cổ bẩm sinh Ngược lại,phẫu thuật tạo hình bản sống mở rộng ống sống cổ hoàn toàn vào tạo hiệu quảgiải ép bền vững lâu dài
Sinh bệnh học của bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa cột sống cổ liên quan đếncác yếu tố giải phẫu tỉnh gây chèn ép trực tiếp lên tủy sống cổ cũng như các yếu
tố giải phẫu động gây nên bởi các cử động của cột sống cổ
Phẫu thuật giải ép cố định lối trước thì hiệu quả trong việc lấy đi các yếu tố giảiphẫu động, nhưng phẫu thuật tạo hình bản sống thì có hiệu quả hạn chế do giảmbiên độ cử động cột sống cổ gây ra bởi thoái hóa các mấu khớp
Chỉ định phẫu thuật tạo hình bản sống điều trị bệnh lý tủy sống cổ kèm theocòng cột sống cổ thì không được thiết lập Kết quả phẫu của phẫu thuật tạo hìnhbản sống cho bệnh nhân còng cột sống cổ nặng không rõ ràng, nhưng các phẫuthuật viên kinh nghiệm thấy rằng phẫu thuật tạo hình bản sống vẫn hiệu quả chobệnh lý tủy sống cổ kèm còng cột sống cổ mức độ nhẹ [46] Sự dị biệt liên quanđến sự chọn lựa phẫu thuật giải ép thích ứng vẫn còn tồn tại cho bệnh lý tủysống cổ do chèn ép nhiều tầng
Trang 38Các thủ thuật căn bản và cải biên
Hình 1.11 Phẫu thuật cắt bản sống [43]
Hình 1.12 Lƣợc đồ phẫu thuật mở bản sống hai bên (mở cửa kiểu Pháp) [33]
Trang 39Hình 1.13 Lƣợc đồ phẫu thuật mở bản sống một bên (mở cửa kiểu Anh) [33].
Hình 1.14 Lƣợc đồ phẫu thuật Tateru Shiraishi [49], [50], [51], [52], [53]
Trang 40Biến chứng của phẫu thuật tạo hình bản sống
Bao gồm biến chứng trong và sau phẫu thuật:
Tác giả Tateru Shiraishi [49] [51] [52] [53] đã đưa ra một phương pháp mới bộc
lộ cột sống cổ lối sau dưới kính hiển vi phẫu thuật nhằm mục đích bảo tồn các
cơ bám gai cổ với mong muốn hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật củaphương pháp phẫu thuật tạo hình bản sống kinh điển
Với phương pháp này các cơ bám vào mấu gai cột sống cổ được bộc lộ hết sứctinh tế nhằm tránh tổn thương cơ và dây chằng ót, bảo tồn tối đa chức năng cơduỗi và xoay cổ
Thuận lợi nêu trên khiến phẫu thuật viên có khuynh hướng ưa thích phươngpháp phẫu thuật tạo hình bản sống hơn là phẫu thuật cắt bản sống, khắc phụcđược biến chứng đau mỏi cổ dai dẳng sau phẫu thuật cắt bản sống,
Phương pháp phẫu thuật tạo hình bản sống ít xâm nhập thực tế là sự lựa chọnhàng đầu của các phẫu thuật viên cho bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa cột sốngcổ
1.3.3 Lịch sử điều trị tạo hình bản sống trong nước :
Phẫu thuật tạo hình bản sống Kurokawa- Shoichi Kokubun 1995
Tác giả Shoichi Kokubun [32] - Đại học Y Khoa Tohoku, Sendai, Nhật Bản đãthực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng II, phẫu thuật Kurokawa với nêm gốm sứ đầutiên ở Việt Nam và Đông Nam Á vào tháng 10 năm 1995 cho một bệnh nhân nữ