Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc mạch phổi

Các nghiên cứu độ chính xác trong và ngoài nước đánh giá hiệu quả chẩn đoán TMP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng TMP và cận lâm sàng D-dimer .... Giá trị các thang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp

Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRẦN VĂN NGỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Lê Thƣợng Vũ

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT viii

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC CÁC HÌNH xv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xvii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xvii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi 4

1.2 Định nghĩa tắc mạch phổi 6

1.3 Bệnh sinh học của bệnh thuyên tắc huyết khối 6

1.3.1 Cấu tạo cục huyết khối tĩnh mạch 6

1.3.2 Cơ chế tạo huyết khối: 6

1.4 Bệnh sinh học tắc mạch phổi 7

1.4.1 Nguồn gốc cục huyết khối 7

1.4.2 Di chuyển và gây tắc 8

1.4.3 Các hậu quả tại phổi 8

1.4.4 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc 9

1.5 Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của tắc mạch phổi 10

1.6 Các phương tiện chẩn đoán tắc mạch phổi 10

MỤC LỤC

1.6.1 Các phương tiện chẩn đoán TMP bên giường bệnh: các đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng riêng rẽ 10

1.6.2 Các phương tiện chẩn đoán TMP bên giường bệnh: các đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng phối hợp trong các phép dự đoán nguy cơ lâm sàng 16 1.6.3 Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TMP 25

1.6.4 Các phác đồ chẩn đoán 30

1.7 Các nghiên cứu đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán trong tắc mạch phổi 32 1.7.1 Các nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán tắc mạch phổi 32

1.7.2 Các nghiên cứu độ chính xác trong và ngoài nước đánh giá hiệu quả chẩn đoán TMP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng TMP và cận lâm sàng D-dimer 34

1.7.3 Các nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán tắc mạch phổi 36

1.7.4 Các nghiên cứu tắc mạch phổi tại Việt Nam 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn nhận bệnh 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Biến số nghiên cứu 45

2.2.3 Kết cục nghiên cứu 52

2.2.4 Phương pháp phân tích kết quả 54

2.2.5 Phương pháp lấy mẫu và Cỡ mẫu 59

2.2.6 Vấn đề đạo đức 60

Chương 3: KẾT QUẢ 63

Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu 63

Tuổi 64

Giới: 65

Các biểu hiện lâm sàng chính của bệnh nhân nghi ngờ TMP 65

Đặc điểm các bệnh nhân có TMP 66

Kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác định 66

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân TMP trong nhóm nghiên cứu 67

Kết quả theo dõi các bệnh nhân không có TMP 69

3.1 Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA và TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch phổi 70

3.1.1 Đề xuất một thang điểm mới (TMP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng 70

3.1.2 Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISAvà TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch phổi 82

3.2 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán tắc mạch phổi 89

3.3 Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán tắc mạch phổi 91

Chương 4: BÀN LUẬN 95

Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu 95

Tuổi và giới 95

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghi ngờ TMP 96 Đặc điểm nhóm bệnh nhân TMP 97 4.1 Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA và TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch phổi 98 4.1.1 Đề xuất một thang điểm mới (TMP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng 98 4.1.2 Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISAvà TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch phổi 104 4.2 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán tắc mạch phổi 110 4.2.1 AUC 110 4.2.2 Liệu có thể chọn lựa điểm cắt cho phép D-dimer một mình có khả năng loại trừ TMP mà không cần tiến hành chụp cắt lớp? 111 4.2.3 Độ nhạy 112 4.2.4 Độ đặc hiệu 112 4.3 Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán kể cả thang TMP1) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán tắc mạch phổi 114 4.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc loại trừ TMP bằng kết hợp nguy cơ mắc TMP thấp/ít khả năng TMP và D-dimer âm tính 114 4.3.2Tỉ lệ bỏ sót (âm giả) của việc loại trừ TMP của sự phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TMP với D-dimer âm tính 115 4.3.3 Chọn lựa các thang dự đoán và các điểm cắt D-dimer cho kết hợp thang điểm nguy cơ lâm sàng- xét nghiệm D-dimer nhằm giảm thiểu bỏ sót 118

4.4 Những hạn chế của nghiên cứu 122

4.4.1 Cỡ mẫu và khoảng tin cậy 122

4.4.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ bệnh 123

4.4.3 Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán 124

4.4.4 Các xét nghiệm khảo sát 125

4.4.5 Giá trị của bảng điểm TMP1 và nhu cầu cần kiểm định ngoài 125

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 129

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả liên quan đến luận án 130

Tài liệu tham khảo 131

Tiếng Việt 131

Tiếng Anh 132

Tiếng Pháp 144

PHỤ LỤC 145

Phụ lục 1: Phác đồ chẩn đoán cho TMP nặng (nguy cơ tử vong cao) 145

Phụ lục 2: Biểu đồ Fagan 146

Phụ lục 3: Chỉ định, tiêu chuẩn chẩn đoán, kỹ thuật chụp và đọc kết quả chụp cắt lớp vi tình đa dãy đầu thu 147

Phụ lục 4: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng giúp chẩn đoán Tắc mạch phổi 149

Phụ lục 5: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 153

Phụ lục 6: Theo dõi – Đánh giá kết cục bệnh thuyên tắc huyết khối 154

Phụ lục 7: Các chứng cứ xác nhận tính chính xác của xét nghiệm chẩn đoán xác định 157

Phụ lục 8: Vị trí cục huyết khối ở các bệnh nhân TMP 160

Phụ lục 9: Các bệnh nhân có và không có thử d-dimer không khác biệt 163

Từviết tắt

Anh

AUC Diện tích dưới đường cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic

disease

BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

ANH-VIỆT

Test Các phương pháp chẩn đoán TMP (số đo

sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều thông số…)trong luận án này

Test

TMP Tắc mạch phổi hoặc thuyên tắc phổi Pulmonary

embolism TMP1 Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng

mắc tắc mạch phổi được đề nghị qua nghiên cứu

WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2

nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells nguyên thủy: “ít khả năng mắc TMP” (kết quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc TMP” (kết quả dương tính): 2

Simplified Wells score

WellsNT4 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt

bằng 4 nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc TMP” với tổng điểm Wells nguyên thủy <4 (kết quả âm tính); “nhiều khả năng mắc TMP”: 4 (kết quả dương tính)

Original Wells score

STT Tên bảng Trang

1 Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng

chẩn đoán TMP của các biểu hiện lâm sàng[193] 12

2 Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[66] 19

3 Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [102] 21

4 Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108] 23

5 Bảng 1.5: Vai trò chẩn đoán D-dimer trong loại trừ TMP ở các bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp đến trung bình 27

6 Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [30] 57

7 Bảng 2.2: Bảng 2x2 so sánh kết quả xét nghiệm với chuẩn vàng 57

8 Bảng 2.3: Các giá trị chẩn đoán tính toán được qua bảng 2x2 58

9 Bảng 2.4: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ 58

10 Bảng 3.1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở 197 bệnh nhân nghiên cứu 66

11 Bảng 3.2: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có TMP và không TMP trong nhóm nghiên cứu 67

12 Bảng 3.3: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TMP 69

13 Bảng 3.4: Bảng 2x2 Tiền căn BTTHK và TMP trong nhóm nghiên cứu 70

14 Bảng 3.5: Bảng 2x2 Ho ra máu và TMP trong nhóm nghiên cứu 70

15 Bảng 3.6: Bảng 2x2 Huyết khối tĩnh mạch/lâm sàng và TMP trong nhóm nghiên cứu 71

DANH MỤC CÁC BẢNG

16 Bảng 3.7: Bảng 2x2 Ngất và TMP trong nhóm nghiên cứu 71

17 Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng 71

18 Bảng 3.9: Bảng 2x2 S1Q3 và TMP trong nhóm nghiên cứu 72

19 Bảng 3.10: Bảng 2x2 S1Q3T3 và TMP trong nhóm nghiên cứu 72

20 Bảng 3.11: Bảng 2x2 Tăng gánh thất phải và TMP trong nhóm nghiên cứu 73

21 Bảng 3.12: Bảng 2x2 T đảo V1-V3 và TMP trong nhóm nghiên cứu 73 22 Bảng 3.13: Bảng 2x2 T đảo V1-V4 và TMP trong nhóm nghiên cứu 73 23 Bảng 3.14: Bảng 2x2 T đảo V1-V5 và TMP trong nhóm nghiên cứu 74 24 Bảng 3.15: Bảng 2x2 Biến đổi ST-T và TMP trong nhóm nghiên cứu 74

25 Bảng 3.16: Bảng 2x2 Điện tâm đồ có bất thường và TMP trong nhóm nghiên cứu 74

26 Bảng 3.17: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu ĐTĐ 75

27.Bảng 3.18: Bảng 2x2 Bóng mờ đáy tựa màng phổi và TMP trong nhóm nghiên cứu 75

28 Bảng 3.19: Bảng 2x2 Giảm mạch máu phổi và TMP trong nhóm nghiên cứu 76

29 Bảng 3.20: Bảng 2x2 Lớn động mạch phổi và TMP trong nhóm nghiên cứu 76

30 Bảng 3.21: Bảng 2x2 Phồng trung tâm, giảm ngoại vi và TMP trong nhóm nghiên cứu 76

31 Bảng 3.22: Bảng 2x2 Cắt cụt động mạch phổi và TMP trong nhóm nghiên cứu 77

32 Bảng 3.23: Bảng 2x2 Bất kỳ thương tổn mạch máu và TMP trong nhóm nghiên cứu 77

33 Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu X quang lồng ngực 77

34 Bảng 3.25: Mô hình hồi quy logistic rút ra từ nghiên cứu 79

35 Bảng 3.26: Hệ số điểm các biến và các điểm cắt của các thang TMP1 cho phép chẩn đoán TMP 81

36 Bảng 3.27: Các phép dự đoán lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở bệnh nhân có và không TMP 82

37 Bảng 3.28: Diện tích dưới đường cong (AUC) theo ROC với các thang

41 Bảng 3.32: Bảng 2x2 thang TMP1 và TMP trong nhóm nghiên cứu 86

42 Bảng 3.33: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức 86

43 Bảng 3.34: Giá trị tiên đoán dương của các thang ở các nhóm bệnh nhân 87

44 Bảng 3.35: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau 87

45 Bảng 3.36: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và không TMP 89

46 Bảng 3.37: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác nhau 90

47 Bảng 3.38: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) được loại trừ TMP khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TMP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau 91

48 Bảng 3.39: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TMP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TMP 92

49 Bảng 3.40: Tỉ lệ bỏ sót(%) và khoảng tin cậy 95% khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TMP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TMP 93

50 Bảng 4.1: Tuổi trung bình và giới ở các nhóm nghiên cứu 95

51 Bảng 4.2: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng 98

52 Bảng 4.3: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TMP 103

53 Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn 105

54 Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y văn 106

55 Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TMP trong các nhóm) của các thang qua các nghiên cứu 107

56 Bảng 4.7: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau 108

57 Bảng 4.8: So sánh diện tích dưới đường cong của D-dimer qua các nghiên cứu 110

58 Bảng 4.9: Tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TMP bằng kết hợp nguy cơ mắc TMP thấp/ít khả năng TMP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm cắt 500ng/mL 115

59 Bảng 4.10: Tỉ lệ bỏ sót TMP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TMP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa dãy đầu thu 115

60 Bảng 4.11: Kết quả bỏ sót TMP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TMP khác nhau 119

61 Bảng PL.1: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm sàng cao và chụp cắt lớp vi tính đa dày đầu thu âm tính 157

62 Bảng PL.2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa dãy đầu thu (n=68) 160

63 Bảng PL.3: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* 161

64 Bảng PL.4: So sánh các biến định lượng ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer 163

65 Bảng PL.5: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer 164

STT Tên hình Trang

1 Hình 1.1: Giảm tưới máu khu trú Nguồn: Bn nghiên cứu 114 13

2 Hình 1.2: Xẹp phổi dạng đĩa Nguồn: Bn nghiên cứu 190 14

3 Hình 1.3: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) Nguồn: Bn nghiên cứu 114 15

8 Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dò Somaton Sensation 4, Siemens 51

9 Hình 3.1: Đường cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng 83

10 Hình 3.2: Đường cong ROC của thang TMP1 dự đoán khả năng mắc TMP lâm sàng 83

11 Hình 3.3: Các giá trị chẩn đoán của các thang nguy cơ (mắc) lâm sàng TMP 86

12 Hình 3.4: Đường cong ROC của D-dimer 89

DANH MỤC CÁC HÌNH

13 Hình 3.5: Tương quan giữa số ca có thể loại TMP nhờ kết hợp cùng

âm của thang dự đoán nguy cơ mắc TMP và D-dimer và số ca bỏ sót phát hiện nhờ chụp cắt lớp 93

STT Tên biểu đồ Trang

1 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 64

2 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu 65

3 Biểu đồ 3.3 : Phân bố D-dimer ở các bn có TMP 68

4 Biểu đồ PL.1: Biểu đồ Fagan 146

STT Tên sơ đồ Trang 1 Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh các hệ quả tim và huyết động tắc mạch phổi Nguồn: Uptodate 2014[199] 9

2 Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đoán TMP không nguy cơ tử vong cao (không tụt huyết áp và không choáng) Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị TMP của Hội Tim Châu Âu [24] 31

3 Sơ đồ 1.3: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng và cận lâm sàng d-dimer 35

4 Sơ đồ 2.1: Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu 43

5 Sơ đồ 2.2: Các xét nghiệm chẩn đoán được so sánh với chuẩn vàng chụp cắt lớp đa dãy đầu thu 44

6 Sơ đồ 2.3: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TMP và D-dimer 53

7 Sơ đồ 2.4: Tiếp cận chẩn đoán TMP theo định lý Bayes 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

8 Sơ đồ 3.1: Sơ đồ thu nhận bệnh nhân 63

9 Sơ đồ 3.2: Sơ đồ chẩn đoán xác định 66

10 Sơ đồ PL.1: Phác đồ chẩn đoán được đề nghị cho bệnh nhân nghi TMP nguy cơ tử vong cao (TMP có tụt huyết áp hoặc choáng) Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị TMP của Hội Tim Châu âu[24] 145

Tắc mạch phổi (TMP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên thế giới[45] Tại Hoa kỳ, tắc mạch phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm TMP là nguyên nhân trực tiếp gây

100 000 trường hợp tử vong và góp phần dẫn đến tử vong cho 100 000 trường hợp khác [50] Tắc mạch phổi có tử suất cao (26-58%) nhưng có thể giảm đáng

kể (2-15%) sau điều trị[165] Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TMP bị bỏ sót hoặc chẩn đoán trễ[49] Chính vì vậy, chẩn đoán sớm, chính xác là rất quan trọng vì có thể giúp giảm thiểu tử vong do TMP[179]

Cho đến thời điểm này, tắc mạch phổi vẫn là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[105] Tại Thụy điển, trong một nghiên cứu tử thiết được thực hiện năm 1987, tắc mạch phổi gây tử vong cho 309 trường hợp nhưng chỉ được chẩn đoán trước trên lâm sàng trong 47 trường hợp[132] Như vậy 83% các trường hợp tắc mạch phổi đã bị bỏ sót trên lâm sàng Trên các bệnh nhân được tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ, tắc mạch phổi

là một trong ba bệnh bị bỏ sót thường nhất [178]

Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi với các máy đa dày đầu thu gần đây được sử dụng rộng rãi vì được khẳng định là chuẩn vàng và quan trọng hơn hết

là giúp giúp cải thiện được việc bỏ sót TMP[148] Chụp cắt lớp đa dãy đầu thu

có nhiều ưu điểm nhưng cũng làm phơi nhiễm bệnh nhân với liều chiếu xạ cao

và thuốc cản quang[179] Chính vì vậy bên cạnh sử dụng chụp cắt lớp đa dãy đầu thu để giảm thiểu bỏ sót, việc tìm hiểu các phương thức chẩn đoán phối hợp

ĐẶT VẤN ĐỀ

giúp hạn chế số lượng bệnh nhân phải thực hiện xét nghiệm hình ảnh học này cũng hết sức cần thiết[61] Việc này còn quan trọng hơn nữa ở một quốc gia nghèo như VN vì chụp cắt lớp đa dãy đầu thu còn đắt tiền và chưa phổ biến ở tuyến cơ sở[3] Chính vì vậy, bên cạch chụp cắt lớp, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng lượng giá nguy cơ mắc TMP lâm sàng (pretest clinical probability)

và D-dimer để có thể giảm thiểu số bệnh nhân cần chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi để chẩn đoán TMP[27] Tuy nhiên, hiện nay có rất nhiều cách tiếp cận nguy cơ lâm sàng mắc TMP khác nhau[42],[110]: như theo kinh nghiệm, theo thang điểm Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer nào đang được sử dụng cũng như tần suất TMP tại địa phương[42],[110]

Tại Việt Nam, với tần suất huyết khối tĩnh mạch (HKTM) trên các bệnh nhân nội khoa nằm viện cao trên 20%[12], bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK bao gồm cả tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch) được cho là có tần suất cao không khác các nước phương Tây[5],[13] TMP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[17] TMP đang được báo cáo với số lượng ngày càng nhiều và số nơi phát hiện ngày càng mở rộng: ban đầu là một ca lâm sàng tại các bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Hòa Hảo, lên đến bốn đến sáu ca lâm sàng ở các bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Chợ Rẫy và Nhân Dân 115 và tăng thêm đến khoảng hai mươi trường hợp như ở hai bệnh viện Chợ Rẫy và Bạch Mai[6],[7],[8],[9],[10],[15],[17] Tắc mạch phổi dường như đang ngày càng thường gặp hơn trên lâm sàng

Cũng như trên thế giới, TMP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ[3],[4] Nhưng đáng tiếc là ít có các báo cáo quan tâm đến cải thiện

chẩn đoán TMP ở Việt Nam[3],[15] Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trong chẩn đoán TMP ghi nhận tỷ lệ bỏ sót 9,1%[2] Nghiên cứu này chưa cho biết thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng nào là tốt nhất, phù hợp nhất cũng như điểm cắt nên dùng cho các xét nghiệm D-dimer hiện hành tại Việt Nam[2] Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán TMP tại Việt Nam là chưa có[1],[3],[9],[10] Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân vì vậy sẽ lúng túng khi cần phải lựa chọn một trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng sẵn có, lựa chọn một điểm cắt D-dimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TMP và D-dimer có hiệu quả chẩn đoán tốt nhất[163],[198] Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán qua sử dụng nguy cơ lâm sàng mắc TMP (bằng các thang điểm) kết hợp với cận lâm sàng (D-dimer) là hết sức cần

thiết Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc mạch phổi” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Dựa vào chuẩn vàng MDCT,

1 Xác định giá trị chẩn đoán TMP của thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng: Wells nguyên thủy, Wells đơn giản, Geneva cải tiến, PISA và thang mới thành lập TMP1 (từ dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu); chọn thang thích hợp nhất để loại trừ chẩn đoán TMP

2 Xác định giá trị chẩn đoán TMP của xét nghiệm cận lâm sàng d-dimer và chọn điểm cắt thích hợp nhất để loại trừ TMP

3 Xác định giá trị chẩn đoán TMP của kết hợp nguy cơ (mắc) lâm sàng (thang dự đoán âm) và cận lâm sàng (d-dimer âm) qua đó chọn kết hợp thích hợp nhất để loại trừ TMP

1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi

Các động mạch phổi phân chia theo kiểu chia đôi[75] Động mạch phổi có khoảng 17 lần chia kể từ chỗ chia đôi ra hai động mạch phổi phải và trái[75] Việc chia nhánh của các động mạch phổi thùy, phân thùy và dưới phân thùy rất thay đổi[126] Mặc dù điển hình là các phế quản thùy, phân thùy và dưới phân thùy phải được cặp bởi một nhánh động mạch phổi, nguồn gốc của các nhánh này rất thay đổi, các nhánh động mạch thêm hoặc động mạch phụ cung cấp máu cho một thùy hoặc 1 phân thùy rất thường gặp[126] Các nhánh thùy của động mạch phổi thường nằm ở mặt trên và ngoài của các phế quản thùy mà chúng đi kèm và chia nhánh cùng[26] Các nhánh tĩnh mạch chiếm các vị trí gian phân thùy và không có mối liên hệ chặt chẽ với các phế quản thùy, có khuynh hướng nằm ở các mặt phẳng dưới và trong các phế quản[26] Để nhận diện một nhánh động mạch thùy hoặc phân thùy chuyên biệt, thường phải nhận diện nhánh phế quản đi kèm với nó[200]

Động mạch phổi thành mỏng, ngắn, đường kính lớn và có tính dễ dãn nỡ làm cây động mạch phổi có độ đàn cao tương tự với cây động mạch hệ thống[75] Động mạch phổi gốc và vài thế hệ động mạch phổi kế tiếp có đường kính lớn hơn 0.5 cm được gọi là các động mạch đàn hồi[126] Những động mạch

có đường kính từ 0.1 tới 0.5 cm được gọi là động mạch phổi cơ[126] Những động mạch phổi cơ bắt nguồn từ mức của các phế quản nhỏ và có đường kính xấp xỉ bằng các nhánh phế quản, đi chung và chia nhánh chung với các nhánh phế quản[126] Những động mạch này tiếp tục đi theo các tiểu phế quản và tiểu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

phế quản hô hấp vào trung tâm của các túi phế nang (acinus), chia nhánh cùng với các ống phế nang[126] Như vậy các động mạch phổi luôn đi kề bên và chia nhánh theo từng thế hệ các khí đạo tương ứng tới tận các tiểu phế quản hô hấp[126] Mặc dù tĩnh mạch phổi cũng nằm sát động mạch phổi và khí đạo trong rốn phổi nhưng một khi vào phổi các tĩnh mạch tuân thủ nguyên tắc Miller: nằm càng xa khí đạo càng tốt[26] Các tĩnh mạch phổi đi ở thành bên của các túi phế nang và dọc theo các mặt phẳng mô liên kết các vách tiểu thùy và dưới tiểu thùy[26] Như vậy, máu vào túi phế nang từ trung tâm dọc theo khí đạo rồi di chuyển ra ngoài xuyên qua túi phế nang ra ngoại vi, nơi mà các tĩnh mạch phổi thu thập máu từ nhiều túi phế nang lân cận[26]

Tóm lại, động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế

quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy[126] Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét nghiệm hình ảnh học[200] Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên

và ngoài các phế quản tương ứng[200]

Tuần hoàn phổi có diện tích bề mặt lớn để đảm bảo trao đổi khí[75] Thông khí tưới máu sẽ được tối ưu hoá nhờ các cơ chế điều hoà lưu lượng máu ở phổi mà quan trọng nhất là sự co mạch khi thiếu oxy[75] Do hệ tuần hoàn phổi nhận toàn bộ cung lượng tim nên có cơ chế thích nghi quan trọng để điều hoà kháng lực, áp lực hệ mạch phổi là gia tăng sự tuyển mộ các mạch máu chưa mở

và dãn nỡ các mạch máu đang vận chuyển máu[75] Các cơ chế chính này phối hợp với điều hoà giao cảm, chuyển hoá khác cũng như cấu trúc các mạch máu

phổi ngắn, thành mỏng đảm bảo hệ tuần hoàn phổi có áp lực thấp hơn nhiều tuần hoàn hệ thống dù nhận cung lượng tim tương tự[75]

1.2 Định nghĩa tắc mạch phổi

Tắc mạch phổi còn được gọi là thuyên tắc phổi Tắc mạch phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới[49] Các trường hợp tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu này[121] Tắc mạch phổi (TMP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh gọi chung là bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK)[105],[165]

1.3 Bệnh sinh học của bệnh thuyên tắc huyết khối

1.3.1 Cấu tạo cục huyết khối tĩnh mạch

Các cục huyết khối tĩnh mạch được tạo bởi fibrin và các tế bào máu Bởi

vì chúng ít bị tác động bởi lực xé của dòng máu tĩnh mạch chảy chậm, huyết khối tĩnh mạch chứa nhiều hồng cầu, một lượng lớn fibrin phân bố rải rác và rất

ít tiểu cầu[49] Ngược lại các cục huyết khối động mạch hình thành dưới lực xé quan trọng của dòng máu động mạch chứa chủ yếu các kết tụ tiểu cầu gắn kết lại bởi một lượng ít fibrin[48] Bởi sự trội hơn của fibrin trong các cục huyết khối tĩnh mạch, kháng đông là nền tảng của dự phòng và điều trị [64] Ngược lại, dự phòng và điều trị các cục huyết khối động mạch giàu tiểu cầu được thực thi bởi thuốc kháng tiểu cầu, thường được sử dụng phối hợp với thuốc kháng đông[41]

1.3.2 Cơ chế tạo huyết khối:

Vào năm 1860, Virchow đề cập đến một tam chứng liên quan đến bệnh sinh học của sự tạo thành huyết khối[48] Tam chứng này kết hợp cả 3 thành

phần chất chứa trong máu, thành mạch và dòng máu[28] Ngày nay, người ta biết

rõ hơn rằng sự tạo huyết khối xảy ra khi hoạt hoá hệ đông máu lấn át các con đường chống đông tự nhiên và khả năng của hệ thống ly giải fibrin giúp thoái hoá fibrin[28] Bệnh sinh học của bệnh thuyên tắc huyết khối là phức tạp và thường bao gồm một sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và mắc phải[135] Các bệnh nhân có khiếm khuyết di truyền có thể có một hoặc nhiều khiếm khuyết di truyền dẫn đến họ bị huyết khối hay có một nguy cơ suốt đời mắc huyết khối[49] Khoảng một phân nữa các huyết khối được khởi động bởi các yếu tố kích thích từ môi trường như phẫu thuật, ung thư hoặc sử dụng estrogen[28] Vì thế, huyết khối cũng được xem như là một rối loạn đa nguyên nhân trong đó các cá thể nguy cơ có một hay nhiều kiếm khuyết di truyền có thêm những yếu tố kích thích từ môi trường làm khởi phát huyết khối[48] Nếu các yếu tố thúc đẩy không được nhận diện cũng như các bất thường gen nội tại không được phát hiện thì bệnh nhân có nhiều nguy cơ tiến triển hoặc tái phát bệnh thuyên tắc huyết khối khi kháng đông được ngừng sử dụng[48]

1.4 Bệnh sinh học tắc mạch phổi

1.4.1 Nguồn gốc cục huyết khối

Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới thường hình thành trong các búi tĩnh mạch dãn, thường là một tình trạng lành tính, tự giới hạn[75] Ngược lại huyết khối các tĩnh mạch sâu là một bệnh lý nghiêm trọng hơn Khoảng 65-90% TMP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới[67] Phần còn lại có thể xuất phát

từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim phải[50] Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây tắc mạch phổi là huyết khối tĩnh mạch chậu đùi[49] Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi Khoảng 50 tới 80% huyết khối tĩnh mạch chậu, đùi và khoeo xuất

phát bên dưới tĩnh mạch khoeo (tĩnh mạch cẵng chân) và to dần lên trên[50] Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối tĩnh mạch cẵng chân tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan[105] Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có 10% nguy

cơ gây tử vong do tắc mạch phổi và ít nhất 50% nguy cơ tắc mạch phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[26] Nhiều bệnh nhân tắc mạch phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do cục huyết khối đã di chuyển lên phổi[26]

1.4.2 Di chuyển và gây tắc

Khi cục huyết khối tách rời khỏi nơi nó được hình thành, nó trôi theo dòng tĩnh mạch hệ thống về tĩnh mạch chủ Huyết khối qua nhĩ phải, thất phải rồi vào tuần hoàn phổi[109]

Hầu hết thuyên tắc phổi là đa tắc, với tổn thương thường ở cả hai động mạch phổi, mà trong đó động mạch thùy dưới là hay tổn thương nhất[49]

1.4.3 Các hậu quả tại phổi

Các hậu quả tại phổi bao gồm sự hình thành khoảng chết [201], co thắt phế quản [59], giảm độ đàn phổi và mất surfactant có thể dẫn đến xẹp và phù nề Một hệ quả tại chỗ không thường gặp của thuyên tắc phổi là nhồi máu phổi[89] Nhồi máu không thường gặp vì phổi có tới 3 nguồn oxy: động mạch phổi, động mạch phế quản và khí đạo[89] Mất hai trong 3 nguồn oxy mới có thể gây nhồi máu[89] Vì thế ở những bệnh nhân không bệnh tim phổi sẵn có, nhồi máu phổi thì hiếm[89] Nhồi máu xảy ra vào khoảng 20% bệnh nhân có bệnh tim phổi nghiêm trọng gây hoặc tắc nghẽn khí đạo hoặc mất lưu lượng máu động mạch phế quản[89] Ở những bệnh nhân suy thất trái, tăng áp tĩnh mạch phổi có thể giảm lưu lượng máu động mạch phế quản và nhồi máu có thể xảy ra[89]

1.4.4 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc

Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố chính quyết định các hậu quả huyết động của tắc mạch phổi[28],[50] Ở các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung gian[50] Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy

ra với mức tắc thấp hơn[50] Cơ chế bệnh sinh các hệ quả tim và huyết động tắc mạch phổi được trình bày trong sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh các hệ quả tim và huyết động tắc mạch phổi Nguồn: Uptodate 2014[199]

Thuyên tắc phổi

Tắc nghẽn giải phẫu Hệ quả thần kinh thể dịch

Tăng áp ĐM phổi Tăng gánh thất phải

Dãn/Rối loạn chức năng thất phải

Giảm cung

lượng thất phải

Lệch vách liên thất qua trái Giảm tiền tải thất trái

Giảm cung lượng thất trái

Thiếu máu cục

bộ thất phải

Tăng sức căng thành thất phải Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung oxy

Giảm tưới màu vành

Tụt huyết áp

1.5 Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của tắc mạch phổi

Tắc mạch phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường tái phát và có khả năng gây tử vong[164] Trong một tổng quan viết năm 1975, Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TMP tái phát nếu TMP không điều trị là 30%[51] Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn nghiên cứu khác Trong báo cáo của Barritt và Jordan[25], không bệnh nhân nào trong nhóm điều trị kháng đông tử vong trong khi nhóm không điều trị có 26% bệnh nhân tử vong do TMP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TMP (tổng cộng 52% bệnh nhân) Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[38] Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TMP có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[38] Huyết khối tĩnh mạch gần, không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do tắc mạch phổi và ít nhất 50% nguy cơ mắc tắc mạch phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[80],[96] Có thể nói, tái phát và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[103]

1.6 Các phương tiện chẩn đoán tắc mạch phổi

1.6.1 Các phương tiện chẩn đoán TMP bên giường bệnh: các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng riêng rẽ

Những phương tiện đánh giá TMP bên giường bệnh bao gồm các yếu tố thuận lợi, các triệu chứng cơ năng và thực thể, XQN, điện tâm đồ, khí máu động mạch, độ chênh oxy phế nang động mạch, phân suất khoảng chết phế nang[165] Các triệu chứng và các xét nghiệm này không đủ nhạy để loại trừ cũng như

không đủ đặc hiệu để chẩn đoán xác định[171] Chính vì vậy, trong thực tế,

chúng được xem như là những phương tiện đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test hoặc xác suất lâm sàng mắc TMP trước test (pre-test clinical

1.6.1.1 Các yếu tố thuận lợi

Trên lâm sàng, các yếu tố thuận lợi của bệnh thuyên tắc huyết khối là những đầu mối đầu tiên gợi ý chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc huyết khối[23] Các yếu tố thuận lợi không đủ nhạy để loại trừ chẩn đoán TMP[28] Trong nghiên cứu International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER), TMP

vô căn hoặc không có yếu tố thuận lợi chiếm 20% bệnh nhân [68]

Ngoài tiền căn bệnh thuyên tắc huyết khối từ trước, hai yếu tố thuận lợi thường giúp nghĩ đến TMP nhiều nhất là ung thư và mới được phẫu thuật gần đây[23] Giá trị chẩn đoán của hai yếu tố thuận lợi được chứng thực với tỉ số khả

dĩ dồn (pooled likelihood ratio) của ung thư tiến triển và phẫu thuật gần đây lần lượt lớn hơn 1 là 1,74 và 1,63[193]

Trên thực tế lâm sàng, các yếu tố thuận lợi góp phần quan trọng trong đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test[23] Các thang điểm đã được

lượng giá đều có các thành tố là các yếu tố thuận lợi như thang Geneva cải tiến[107], Wells[191]

1.6.1.2 Biểu hiện lâm sàng

Việc đánh giá bệnh nhân dựa trên biểu hiện lâm sàng là tối quan trọng trong việc lý giải các xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn chiến lược chẩn đoán thích hợp[20] Trong vài nghiên cứu, đau ngực hoặc khó thở, hoặc thở nhanh hiện diện ở hơn 90% bệnh nhân TMP[63],[115] Do vậy, trong 90% trường hợp, người ta nghi ngờ TMP khi có các triệu chứng cơ năng như khó thở, đau ngực hoặc ngất, đơn lẻ hoặc phối hợp[34]

Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán TMP của các biểu hiện lâm sàng[193]

Các biểu hiện lâm sàng Phân loại LR(+) LR(-) Bệnh thuyên tắc huyết khối từ trước Tiền căn 1,47

Phẫu thuật gần đây Tiền căn 1,63

Chân đau khi khám Thực thể 1,60

Khác*

Ghi chú: (*): chấn thương, liệu pháp estrogen, suy tim xung huyết, bệnh tim, bệnh phổi mạn, thai kỳ, thuốc lá, bất động, đau ngực, khó thở, ho, tim nhanh, tím tái, sốt, ran phổi có tỉ số khả

dĩ cận 1 xét nghiệm rất ít giá trị chẩn đoán

Các biểu hiện lâm sàng giúp chẩn đoán TMP gồm: ngất, choáng, hiện diện HKTM sâu, sưng chân, khó thở đột ngột, ho ra máu và khám thấy chân đau[33] Các triệu chứng giúp ít nghĩ TMP là không khó thở đột ngột, không có bất kỳ khó thở và không có thở nhanh[193] Các tỉ số khả dĩ dồn (pooled likelyhood ratio) trong một nghiên cứu phân tích gộp được trình bày (bảng 1.1)[193] Như vậy, các triệu chứng cơ năng và thực thể không cho phép chẩn đoán xác định hoặc loại trừ TMP[86] Tuy vậy, triệu chứng cơ năng và thực thể thường giúp lượng giá nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test[19]

1.6.1.3 X quang lồng ngực

Hình 1.1: Giảm tưới máu khu trú Nguồn: Bn nghiên cứu 114

X quang lồng ngực là một trong các xét nghiệm hình ảnh đầu tiên được thực hiện và là một xét nghiệm thiết yếu với bệnh nhân nghi ngờ TMP[165] Trước hết, X quang lồng ngực giúp loại trừ một số bệnh cảnh lâm sàng có biểu

hiện giống TMP như tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, suy tim xung huyết, viêm phổi thùy hoặc tràn dịch màng phổi lượng nhiều[57] Ở một số bệnh nhân

có bệnh cảnh lâm sàng ban đầu không rõ ràng, X quang lồng ngực có thể là đầu mối đầu tiên gợi ý TMP (10% bệnh nhân)[145]

X quang lồng ngực bình thường không giúp loại trừ TMP Khoảng 29% bệnh nhân TMP có XQN bình thường [35] Các biểu hiện X quang của TMP hoặc của nhồi máu phổi đều không đặc hiệu [71] Worsley [196] cũng nhận thấy các biểu hiện dù thường gặp nhất như xẹp phổi (hình 1.2), hình mờ nhu mô phần thấp của phổi và tràn dịch màng phổi hay là những biểu hiện ít gặp hơn như

16-gù Hampton hoặc dấu Fleishner đều có tần suất tương đồng ở 2 nhóm Chỉ có dấu giảm mạch máu khu trú (hình 1.1) của Westermark là thường gặp hơn ở bệnh nhân TMP so với các bệnh nhân nghi ngờ nhưng biểu hiện này lại không thường gặp[172],[196]

Hình 1.2: Xẹp phổi dạng đĩa Nguồn: Bn nghiên cứu 190

Do XQN có độ đặc hiệu và độ nhạy không cao nên không giúp loại trừ cũng như không giúp chẩn đoán xác định TMP[35] Tuy vậy, XQN là một xét nghiệm thường quy, có thể làm tại giường được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân nghi TMP[20] X quang lồng ngực cùng với các đặc điểm lâm sàng góp phần xác định nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test[194] Việc đánh giá nguy

cơ trước test này sẽ được tiến hành theo lượng giá dựa trên kinh nghiệm bởi các thầy thuốc lâm sàng[177] hoặc theo các thang lượng giá như Wells[192], PISA của Miniati[118] và Geneva[194]

1.6.1.4 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ là một trong những xét nghiệm đầu tiên thực hiện trên bệnh nhân khó thở và hết sức thiết yếu trên bệnh nhân đau ngực ví dụ giúp loại trừ nhồi máu cơ tim[27] Trên một số lượng bệnh nhân lớn đến Cấp cứu, Marchick ghi nhận S1Q3T3 (hình 1.3), nhịp không xoang, T đảo ngược ở V1-V2, V1-V3 hoặc V1-V4; blốc nhánh phải không hoàn toàn, tim nhanh là các biểu hiện giúp chẩn đoán TMP.[87]

Hình 1.3: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) Nguồn: Bn nghiên cứu

114

Vai trò điện tâm đồ trong chẩn đoán thì khiêm tốn [150],[153] (độ nhạy [169],[172],[36] và đặc hiệu [36] không đủ cao) Chính vì vậy, điện tâm đồ được dùng như là xét nghiệm cận lâm sàng bước một [60] hay còn gọi là bên giường

bệnh phối hợp với các xét nghiệm bên giường bệnh khác như X quang và khí máu giúp lượng giá nguy cơ lâm sàng của TMP[134],[162] Các biểu hiện điện tâm đồ góp phần xác định nguy cơ mắc TMP trong các thang điểm lượng giá

nguy cơ lâm sàng [129],[117],[174]

1.6.2 Các phương tiện chẩn đoán TMP bên giường bệnh: các đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng phối hợp trong các phép dự đoán nguy cơ lâm sàng

1.6.2.1.Ý nghĩa của việc sử dụng nguy cơ mắc TMP lâm sàng trước test

Mặc dù các triệu chứng cơ năng thực thể và các xét nghiệm thông thường

có độ nhạy và độ đặc hiệu giới hạn, sự phối hợp các biến số này lại có thể giúp phân tầng các bệnh nhân nghi ngờ TMP thành nhiều nhóm có nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test khác nhau[180] Có 2 cách phối hợp các biến số này (1) dựa trên kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng [77],[89],[123] hoặc (2) dựa vào sự sử dụng các thang điểm chẩn đoán(clinical prediction rule = clinical prediction score)[60],[120],[125] Điều này đã trở thành 1 bước then chốt trong mọi phác

đồ chẩn đoán TMP[24],[90],[97] Tầm quan trọng của việc sử dụng các phép dự đoán lâm sàng trong đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test của BTTHK được nhấn mạnh trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 1529 bệnh nhân liên tiếp được khám ở 117 khoa Cấp cứu[156] Nghiên cứu này cho thấy khi chẩn đoán được tiến hành một cách không phù hợp, các bệnh nhân nghi ngờ TMP sẽ có kết cục kém hơn có ý nghĩa thống kê: nguy cơ BTTHK là 7.7% ở những bệnh nhân chẩn đoán được tiến hành một cách không thích hợp so với 1.2% ở các bệnh nhân mà chẩn đoán được loại trừ dựa trên các tiêu chí được thế giới công nhận giá trị[156] Trong nghiên cứu này, việc không sử dụng các phép

dự đoán lâm sàng dẫn đến với tăng nguy cơ chẩn đoán không phù hợp gấp 2 lần [156]

Các thang điểm nguy cơ lâm sàng mắc TMP trước test giúp phân tầng bệnh nhân qua đó định hướng chỉ định các xét nghiệm kế tiếp[24] Sự phân tầng xét nghiệm theo nguy cơ lâm sàng đã chứng tỏ làm giảm chi phí do các xét nghiệm xâm lấn hoặc đắt tiền được giảm thiểu[141] Bên cạnh đó, nguy cơ (xác suất) sau test phụ thuộc không những vào các đặc tính của test (xét nghiệm) sử dụng mà còn phụ thuộc vào nguy cơ (xác suất) lâm sàng trước test[152]

Có nhiều phép dự đoán đã được công nhận giá trị [56],[60],[67],[120],[125] và các hướng dẫn khuyến cáo đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TMP ở mỗi bệnh nhân nghi TMP trước khi tiến hành thêm bất kỳ xét nghiệm nào [34],[94],[146],[148],[173]

1.6.2.2 Các phép dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng trước test

Nguy cơ lâm sàng mắc TMP có thể dự đoán theo kinh nghiệm hoặc thang điểm[22] Các phương pháp dự đoán nguy cơ lâm sàng thường dùng nhất sẽ được trình bày dưới đây Một số thang ít được sử dụng hơn như PERC, Charlotte[82],[83] …phát triển và áp dụng chỉ riêng cho các bệnh nhân ngoại trú nên sẽ không được trình bày

Dự đoán theo kinh nghiệm Phương pháp đơn giản nhất là lượng giá nguy cơ mắc TMP bởi chính các bác sĩ lâm sàng vì không cần nhớ các tiêu chí, điểm số[165] Các thầy thuốc lâm sàng thường sử dụng các yếu tố thuận lợi, các dấu hiệu sinh tồn, bệnh sử và các triệu chứng, các xét nghiệm ĐTĐ, X quang, khí máu động mạch có điển hình cho TMP không, các chẩn đoán khác có thể giải thích toàn bộ bệnh cảnh của bệnh nhân hay không để lượng giá khả năng có TMP trên lâm sàng[92]

Các nghiên cứu viên trong nghiên cứu Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) và các tác giả khác đã chứng tỏ

lượng giá lâm sàng là khả thi [71],[79],[80],[100],[114] Có 3 phát hiện chính trong nghiên cứu PIOPED: (i) phân loại bệnh nhân ra 3 nhóm nguy cơ lâm sàng mắc TMP là khá chính xác, tỉ lệ TMP gia tăng theo nhóm nguy cơ lâm sàng mắc TMP (thấp, 9%; trung bình, 30%; cao, 68%); (ii) 90% bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng mắc TMP thấp hoặc trung bình (không cao); và (iii) tuy xạ hình phổi có cùng một biểu hiện, xác suất TMP sau test thay đổi đáng kể phụ thuộc vào nguy

cơ lâm sàng mắc TMP trước test[99],[112],[156] Một nghiên cứu phân tích gộp cũng xác nhận hiệu quả của lượng giá theo kinh nghiệm[44] Giới hạn chính của lượng giá lâm sàng hoàn toàn là thiếu chuẩn hoá và không thể truyền dạy được[110] Những khuyết điểm khác bao gồm (1) sự phụ thuộc vào kinh nghiệm

và quá trình đào tạo của thầy thuốc lâm sàng [49],[90]; (2) khác biệt đáng kể giữa các thầy thuốc lâm sàng về nguy cơ lâm sàng mắc TMP[44] và (3) xác suất được ước lượng thường có khuynh hướng trung bình (ít bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ mắc TMP cao hoặc thấp vốn giúp ích nhiều hơn cho việc chẩn đoán)[38],[178]

Thang Wells Nhiều thang điểm dự doán đã được phát triển trong những năm qua[42] Thang được sử dụng thường nhất là thang của các tác giả Canada tạo bởi Wells

và cộng sự[190] (bảng 1.2) Giá trị thang này đã được chứng thực rộng rãi cả với việc chia 3 nhóm nguy cơ lâm sàng mắc TMP (thấp, trung bình hoặc cao) lẫn chia 2 nhóm nguy cơ lâm sàng mắc TMP (ít khả năng TMP hoặc nhiều khả năng TMP)[18],[121] Thang đơn giản, có 7 tiêu chí, dựa trên những thông tin dễ thu

thập Khi sử dụng thang, thầy thuốc sử dụng bệnh sử, khám lâm sàng, XQN,

ĐTĐ và các xét nghiệm máu cần thiết để chẩn đoán TMP[165] Chính vì vậy, mặc dù các tiêu chí có vẻ như hoàn toàn lâm sàng, thang vẫn tính đến các đặc

điểm cận lâm sàng thông qua tiêu chí “chẩn đoán khác ít khả năng hơn TMP”[165]

Tuy nhiên, các tác giả có quan điểm khác nhau về tính tái lặp của thang Wells hay tiêu chí “chẩn đoán khác ít khả năng hơn TMP” Runyon cho rằng tính tái lặp giữa những người dùng được biết là không tốt [157] Ngược lại, Wolf[195] và Rodger[154] đã chứng tỏ tính tái lặp tốt (reproducibility) và sự thống nhất trung bình đến khá giữa những người cho điểm khác nhau Khác với lượng giá theo kinh nghiệm, Penaloza cũng chứng minh thang ít phụ thuộc vào quá trình đào tạo của thầy thuốc [136] Thang Wells nhìn chung giúp phân loại hơn 50-65% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ lâm sàng thấp[127],[174]

Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[66]

Wells nguyên thuỷ

Wells đơn giản

Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM 3.0 1

Chẩn đoán khác ít khả năng hơn tắc mạch

 Thang Wells nguyên thủy (WellsNT) tính từ 7 thông số, có giá trị định lượng

từ 0-13,5 Thang nguyên thủy có nhiều cách phân tích kết quả:

 Thang Wells nguyên thủy 3 mức (thang WellsNT26) chia làm 3 mức nguy

cơ mắc TMP lâm sàng (3 biến định tính) bằng 2 điểm cắt 2 và 6: nguy cơ thấp với điểm Wells nguyên thủy tổng cộng:<2; trung bình: 2-6 và cao:

>6

 Thang Wells nguyên thủy cũng có thể phân thành 2 mức nguy cơ mắc TMP lâm sàng (biến nhị giá) với nhiều điểm cắt:

 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt bằng 2 (WellsNT2) nghĩa

là hai kết quả “nguy cơ thấp mắc TMP” (kết quả âm tính) với điểm Wells nguyên thủy tổng cộng: < 2; “nguy cơ không thấp mắc TMP”2 (kết quả dương tính)

 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt bằng 4 (WellsNT4) nghĩa

là hai kết quả “ít khả năng mắc TMP”(pulmonary embolism (PE) unlikely)với điểm Wells nguyên thủy tổng cộng<4 (kết quả âm tính);

“nhiều khả năng mắc TMP”(pulmonary embolism (PE) likely): 4 (kết quả dương tính)

 Thang Wells đơn giản (WellsĐG) có các hệ số đơn giản là một, có giá trị định lượng từ 0-7 Sau khi cộng điểm, cách phân loại cũng đơn giản: “ít khả năng mắc TMP” (kết quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc TMP” (kết quả dương tính): 2

Thang Geneva Wicki và cộng sự rút ra một phép dự đoán khả năng mắc TMP từ những bệnh nhân khoa cấp cứu (thang Geneva-bảng 1.3)[194] Phép dự đoán Geneva nguyên thuỷ sử dụng kết quả XQN và phân tích khí máu động mạch khi bệnh