Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm doppler màu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện nội tiêt trung ương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN HỮU CHỨC NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI KHOA CHĂM SÓC BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU CHỨC

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI KHOA CHĂM SÓC BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT

TRUNG ƯƠNG

LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Kim Lương

Thái Nguyên 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính do hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hoá đường, đạm,

mỡ, chất khoáng Rối loạn này có thể dẫn đến biến chứng cấp tính, và lâu dài gây

ra biến chứng mạn tính là biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [3],[21] Các biến chứng mạch máu nhỏ gồm biến chứng mắt, thần kinh, thận Đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi thuộc nhóm mạch máu lớn [23]

Bệnh lý tim mạch và đái tháo đường ngày nay được thế giới đặc biệt quan tâm Tỷ lệ tử vong do đái tháo đường và tim mạch chỉ đứng sau ung thư Nguy cơ tử vong ở người mắc bệnh tim mạch đơn thuần từ 15 - 20% nhưng nếu phối hợp với đái tháo đường týp 2 thì nguy cơ này là 65% [17] Ngược lại, biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong từ 40 - 70% trên người bệnh bị đái tháo đường týp 2

Bệnh lý động mạch vành, não nguy hiểm nhất là đột quỵ tim và não được biết đến nhiều hơn bệnh lý động mạch biên Tuy nhiên, bệnh lý động mạch ngoại biên là một trong 3 yếu tố chính tham gia vào bệnh lý bàn chân ở người bệnh đái tháo đường - một trong những nguyên nhân gây ra tàn phế cho người bệnh [3],[21],[40]

Tổn thương mạch máu với đái tháo đường có liên quan phức tạp với nhau của các thành phần trong hội chứng chuyển hoá Nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch ở người đái tháo đường gấp từ 2 - 6 lần người không bị đái tháo đường Chủ yếu gặp và thăm dò được ở các động mạch lớn như động mạch vành, các động mạch não và động mạch ngoại biên

Trong các nghiên cứu về tổn thương mạch máu để xác định cấu trúc, hình thái tổn thương mạch máu người ta sử dụng siêu âm Doppler mạch Siêu

âm cho phép thấy được vị trí hẹp, phình, tắc, mảng xơ vữa từ các mạch máu trung tâm đến ngoại vi [46],[51]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề biến chứng mạch máu bằng siêu âm Doppler trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả như Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi Minh Đức… nghiên cứu hình ảnh mạch máu lớn ngoại vi nói chung qua hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu riêng lẻ hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới trên đối tượng đái tháo đường có nguy cơ biến chứng tại vùng mà hệ mạch máu chi dưới nuôi dưỡng một cách hệ thống Do đó chúng tôi tiến hành đề tài:

"Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục tiêu:

1 Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng siêu âm Doppler màu

2 Xác định mối liên quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn chi dưới với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 4% dân số toàn cầu

Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

WHO và Quỹ đái tháo đường thế giới dự báo năm 2025 sẽ có 300 - 339 triệu người mắc, trong đó ở các nước phát triển tăng 42% và các nước đang phát triển là 170% [3],[8],[48]

Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7 trong đó đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3% Vùng núi cao chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công nghiệp 4,4% Riêng tại các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố

Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4% [4],[3]

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ , đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng Theo thống

kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị

đái tháo đường Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn lớn hơn nhiều lần [3]

1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ

1.2.1 Định nghĩa

Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng

và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [3]

1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường

Tổ chức y tế thế giới WHO đã đưa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985) Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đường công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí:

- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl)

- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl)

- Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl)

Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [3]

1.2.3 Phân loại đái tháo đường

* Đái tháo đường týp 1

Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất được insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn

* Đái tháo đường týp 2

Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn insulin do hiện tượng kháng insulin hoặc giảm tiết insulin của cơ thể

* Đái tháo đường thai kỳ

Xảy ra trong thời kỳ mang thai ở người phụ nữ Do tình trạng tăng cân và thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng insulin

*Một số thể khác

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY 1, 2, 3, 4)

- Giảm hoạt tính của insulin do gen

- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết

- Do các bệnh nội tiết khác

- Do nhiễm trùng

-Do thuốc, hoá chất

- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2

Đái tháo đường týp 2 là thuật ngữ chỉ tình trạng tăng đường huyết mạn tính, là hậu quả của hiện tượng kháng insulin, giảm chế tiết insulin hoặc cả 2 hiện tượng trên Nguyên nhân do sự tác động giữa các yếu tố gen với môi trường Các yếu tố nguy cơ gồm có:

- Yếu tố di truyền

- Yếu tố về mặt dân số học: giới, tuổi, chủng tộc

- Yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống: Béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn, stress, lối sống hiện đại

1.3 Các biến chứng của đái tháo đường týp 2

1.3.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính của đái tháo đường là hậu quả của việc được chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp mà nếu hiểu biêt về bệnh thì có thể giảm

được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biến chứng này gây ra Bao gồm:

- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra

- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết

- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu)

- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[3]

1.3.2 Biến chứng mạn tính

Tất cả các biến chứng của đái tháo đường đều phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát glucose máu Chủ yếu và nguy hiểm nhất là các biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

Sơ đồ1: Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Đối với biến chứng mạch máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng ở mô, hủy hoại vi tuần hoàn Còn đối với biến chứng mạch máu lớn chủ yếu là tổn thương xơ vữa động mạch mà đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy và làm nặng lên mức độ tổn thương mạch máu [50],[57],[59]

1.3.2.1 Bệnh lý mắt do đái tháo đường

Tổn thương cơ bản là phù hoàng điểm (trung tâm võng mạch dày lên) làm thị lực của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù hoàn toàn

Ngoài ra, đái tháo đường còn gây ra bệnh lý võng mạc tiến triển qua 3 giai đoạn:

- Bệnh lý võng mạc không tăng sinh

- Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh

1.3.2.2 Biến chứng thận

Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 6 - 27% Theo nghiên cứu của 2 tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng thận là 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) là 7,98% [3],[23] Có 3 loại hình tổn thương mô bệnh học ở thận đó là:

- Xơ cứng tiểu cầu thận

- Thay đổi cấu trúc mạch đặc biệt là tiểu động mạch

- Bệnh ống thận kẽ

Cuối cùng bệnh nhân dẫn đến tứ chứng Widal và tử vong vì suy thận [3]

1.3.2.3 Biến chứng thần kinh

Thường biểu hiện cùng với bệnh khi được chẩn đoán Tổn thương mô bệnh học là mất bao Myelin của sợi thần kinh lớn nhỏ, sự tăng sinh mô liên kết, dày màng đáy vi mạch Cũng theo nghiên cứu trên thì 2 tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi mới phát hiện bệnh [3],[23]

Biến chứng này được các tác giả phân loại bao gồm:

- Bệnh lý đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan toả

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch được chia ra 3 nhóm [3],[21], [30]

- Bệnh mạch vành

- Bệnh mạch máu não

- Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới

Quá trình đái tháo đường dẫn đến bệnh tim mạch là một quá trình lâu dài gồm 2 yếu tố là xơ vữa mạch máu và tăng huyết áp đan xen lẫn nhau, chúng vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau tiến triển

Hậu quả của quá trình xơ vữa mạch sẽ phá vỡ lớp áo giữa của mạch máu lớn [3]

Bảng1.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch người bệnh đái tháo đường Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Mạch máu ngoại vi

Sự khác nhau này thể hiện ở những điểm sau:

Bảng 1.2 Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường so với người không mắc [21]

Bệnh mạch máu

ngoại vi

Đái tháo đường Không đái tháo đường

Động mạch dưới gối Tắc hẹp nhiều đoạn

Một bên Động mạch trên gối Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị hư hại Không hoặc ít ảnh

hưởng

* Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi

Đau cách hồi, ngọn chi tím lạnh, loét khô hoặc ướt màu da nhợt khi gác chân lên cao Bắt động mạch đùi, chày sau, mu chân không nảy hoặc nảy

yếu [21]

* Các yếu tố ảnh hưởng đến mạch máu ngoại vi

- Các yếu tố nguy cơ truyền thống:

+ Tăng huyết áp + Rối loạn chuyển hoá lipid + Béo phì

+ Hút thuốc lá

- Các yếu tố không truyền thống:

+ Rối loạn tiêu sợi huyết (fibrinogen, PAI -1)

+ Vi đạm niệu (microalbuminuria)

+ Rối loạn chức năng nội mạc

+ Các marker viêm (CRP, TNF-α, IL-6)

+ Tăng đông máu

+ Hormocystein [40],[35]

* Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi

Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm Ngay

từ giai đoạn tiền đái tháo đường Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện điển hình và sớm nhất của giai đoạn này Tổn thương lớp nội mạc liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [40]

Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ với một loạt các quá trình, mà tự nó hoặc phối hợp với nhau, có thể dẫn đến xơ vữa và tổn thương động mạch Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gien, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ô xy hoá, tăng sản xuất các gốc ô

xy hoá hoạt động, như là các gốc ô xy hoá tự do Sự sản xuất các gốc ô xy hoá

tự do là yếu tố chìa khoá cho sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch Các gốc ô xy hoá tự do sẽ ô xy hoá Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), yếu tố này kích thích tế bào nội mạc tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và lymphocyt tuần hoàn trong lòng mạch Các LDL bị ôxy hoá được tích luỹ trong các đại thực bào tại chỗ để tạo nên các tế bào bọt, đồng thời có độc tính với các tế bào nội mạc Vai trò đó của các lipoprotein tỷ trọng thấp trong sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch tạo cơ sở hợp lý cho việc tác động đến quá trình sản xuất các gốc ô xy hoá tự do để làm chậm lại tiến trình bệnh

lý [11]

Như vậy, về phương diện sinh học, đái tháo đường týp 2 có sự thay đổi chức năng nội mạc mạch máu đa dạng bao gồm:

- Giảm sản xuất Nitric Oxit

- Gia tăng bất hoạt do phản ứng oxy hóa

- Rối loạn sự sao chép

Sau giai đoạn rối loạn chức năng nội mạc mạch máu sẽ có hiện tượng tăng hoạt động tiểu cầu, tăng sinh tế bào và lắng đọng cơ chất, tái tạo mạch bất lợi dẫn đến các tổn thương xơ vữa, hẹp, tắc lòng mạch [40] Việc hình thành mảng xơ vữa và tổn thương động mạch thường diễn biến lâu dài, thậm chí lên đến vài chục năm [36]

1.3.2.5 Biến chứng bàn chân đái tháo đường

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm bởi tính phổ biến của bệnh Ở Mỹ, theo nghiên cứu của Smith và cộng sự cho thấy 23% số người bệnh đái tháo đường vào viện vì lý do bàn chân Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân Và trong số 70% người đái tháo đường có biến chứng tại bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi Ở Anh, trên 50% số người phải nằm viện do biến chứng

cẳng chân, bàn chân Cắt cụt chi do đái tháo đường chiếm tới 50% cắt cụt không do chấn thương

Theo thông báo của WHO tháng 3/3005 về bệnh lý bàn chân đái tháo đường thì có đến 15% số người mắc bệnh đái tháo đường liên quan đến bệnh

lý bàn chân, 20% số người đái tháo đường phải nhập viện do nguyên nhân loét chân Trên toàn cầu cứ 30 giây lại có 1 bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân buộc phải cắt cụt chi [3]

Ở Việt Nam số lượng bệnh nhân có biến chứng bàn chân ngày càng tăng Nghiên cứu trên những bệnh nhân đến khám lần đầu tại viện Nội tiết

2004 cho thấy 1,2% có loét bàn chân

Tổn thương chân ở người đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương, nhiễm trùng Trong bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ Trong đó tổn thương thần kinh đóng vai trò quan trọng nhất vì bệnh nhân bị mất cảm giác đau là yếu tố dẫn đến mức độ chấn thương, loét, nhiễm trùng tăng lên [3],[33],[60],[47]

Có nhiều cách phân loại biến chứng bàn chân, hiện nay hay dùng phân loại biến chứng bàn chân theo độ sâu - thiếu máu của W.Brodsky [3]:

*Phân loại độ sâu loét bàn chân

- Độ 0: Bàn chân có yếu tố nguy cơ Độ này không loại trừ các loét trước đã lành hoặc có biến chứng thần kinh kềm theo những biến dạng có thể

gây ra loét mới

- Độ 1: Loét nông không nhiễm trùng

- Độ 2: Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, cơ và khớp

- Độ 3: Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu

* Phân loại thiếu máu bàn chân

- Độ A: Tổn thương nhưng không có thiếu máu

- Độ B: Tổn thương có thiếu máu nhưng không có hoại tử

- Độ C: Tổn thương thiếu máu và hoại tử cục bộ phần trước của bàn chân

- Độ D: Tổn thương thiếu máu và hoại tử toàn bộ bàn chân

1.4.2.6 Các biến chứng khác

Đái tháo đường còn gây ra nhiều biến chứng khác như rối loạn chức năng tình dục, rối loạn cương dương ở nam, biến chứng nhiễm khuẩn: da, viêm lợi, viêm quanh răng… [3]

Động mạch đùi

- ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa đây chắng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi

- ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân

cơ khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo

- Đường kính trung bình: 6 - 7 mm

- Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách ra 1 nhánh lớn cung cấp máu cho toàn bộ vùng đùi là ĐM đùi sâu

- Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3 trong ống đùi Hunter thì đổi tên thành ĐM khoeo

1.4 Nhắc lại về giải phẫu và mô học động mạch lớn vùng chi dưới

ĐM chày trước

- Đường kính: 3mm

- Ở 2/3 trên nằm trên màng gian cốt, ở 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân

- Đến cổ chân thì đổi tên thành

ĐM mu chân

- Trên da, đường đi của ĐM chày trước là một đường vạch từ lồi củ đến điểm giữa 2 mắt cá

ĐM mu chân

- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt

cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất và ngón chân thứ 2

- Đến nền xương đốt bàn thứ nhất thì cho nhánh ĐM cung và nối với

ĐM gan chân ngoài

Hình 2 Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân

mạch chày trước

Động

mạch

mu

chân

- Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa mắt cá chân và gân gót

Hình 3 Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác

Động mạch khoeo

Động mạch chày sau

Động

mạch

mác

1.4.2 Mô học động mạch lớn chi dưới:

Về mô học, cấu tạo động mạch gồm 3 lớp áo:

- Lớp áo trong : từ trong ra ngoài có 3 lớp:

+ Lớp nội mô (nội mạc): Là một hàng tế bào dẹt nhân lồi vào trong lòng động mạch, bào tương mỏng

+ Lớp dưới nội mô (màng cơ bản): mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn + Màng ngăn chun trong (lớp đàn hồi): Là màng ngăn cách giữa

áo giữa và áo trong

- Lớp áo giữa (lớp cơ trơn): Là lớp dầy nhất của động mạch, cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xen kẽ những sợi chun, sợi colagen Được ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài (lớp đàn hồi)

- Lớp áo ngoài: Mô liên kết chứa nhiều sợi colagen và sợi chun, chứa mạch máu và thần kinh [6]

* Chức năng của tế bào nội mạc:

- Điều hòa dòng máu - bao gồm trương lực mạch

- Hằng định nội môi mạch máu

- Trao đổi chất dinh dưỡng

- Điều khiển sự di chuyển bạch cầu

- Tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn mạch máu [40]

1.5 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán biến chứng mạch máu lớn ngoại vi

ở bệnh nhân đái tháo đường

1.5.1 Ưu điểm của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu

Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát

Ngày nay nguyên lý này được áp dụng rất nhiều trong y học để thăm dò các tổn thương bệnh lý tim mạch

Phương pháp siêu âm màu là một dạng của Doppler xung Nó sử dụng nguyên lý xung nhiều cửa để thu tín hiệu Doppler trên một mặt cắt cho biết

cả một "bản đồ màu" về tốc độ dòng chảy tại một thời điểm Có thể đánh dấu tín hiệu ghi nhận được với những màu sắc khác nhau tuỳ theo sự thay đổi của các yếu tố được tìm thấy Ví dụ:

Màu đỏ: hướng về đầu dò

Màu xanh: Chiều ngược lại

Màu đen, trắng: di chuyển theo ý nghĩa trước - sau

Phương pháp này có ưu điểm và nhiều tiện lợi hơn phương pháp siêu

âm thông thường Nó cho phép:

- Nhìn thấy và đánh giá tốt các tổn thương: Xơ vữa động mạch không bị canxi hoá, xơ, huyết khối thành mạch

- Định vị nhanh chóng vùng bị rối loạn

- Định vị khu trú chỗ hẹp nhẹ Đánh giá chính xác các chỗ hẹp

- Phát hiện dễ dàng các thương tổn có nguy cơ tiến triển trong những vùng chỉ điểm (ngã ba động mạch chậu, đùi, khuỷu, cảnh…)

- Phát hiện huyết khối thành hay ở giữa các phình mạch

- Đánh giá dễ dàng cấu trúc mạch máu (sâu, nhỏ, bất thường, mạch máu các cơ quan)

- Phát hiện và đánh giá rất khách quan nhờ đánh giá chính xác và nhanh chóng vị trí rối loạn tối đa (hẹp, nghẽn, phình mạch, giả phình mạch, dò động

- tĩnh mạch)

- Phát hiện các tổn thương nhiều lớp hoặc các tổn thương tiếp xúc với calcium mà không phát hiện qua siêu âm, để cho tia siêu âm đi qua [39]

1.5.2 Siêu âm Doppler màu động mạch lớn chi dưới

- Hình ảnh siêu âm mạch máu bình thường: Có cấu trúc hình ống bờ đều, nhẵn, trong lòng không có âm vang Với đầu dò tần số cao có 3 lớp:

trong cùng là màu xám giảm âm là gianh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc,lớp giữa tăng âm là gianh giới giữa nội mạc và lớp cơ, lớp ngoài giảm

âm gần như trống âm là gianh giới giữa lớp cơ và lớp ngoại mạc Thực tế khi

đo chiều dày thành mạch bao gồm chiều dày của lớp nội mạc và trung mạc

- Một số chẩn đoán bệnh lý động mạch qua siêu âm Doppler

+ Chẩn đoán hẹp động mạch:

Tăng vận tốc bất thường xảy ra ở vị trí hẹp, cho hình ảnh Aliasing trên Doppler màu Phổ Doppler trở thành một pha với kháng trở thấp vào thì tâm trương Sau chỗ hẹp giảm vận tốc tâm thu và sóng trở thành hai pha với trở kháng cao vào thì tâm trương

+ Chẩn đoán tắc mạch: Không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm tại vùng mạch tắc Nếu có huyết khối: Hình ảnh thay đổi và đa dạng Thường nơi tắc huyết khối ở nhiều giai đoạn khác nhau và phối hợp mảng xơ vữa và huyết khối

+ Chẩn đoán xơ vữa: Cấu trúc có thể tăng âm, đồng âm, giảm âm hoặc rỗng âm tuỳ theo Có thể đồng đều âm hoặc không đều Cần đo được kích thước mảng xơ vữa theo nhiều bình diện khác nhau

1.6.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi dưới trên thế giới và

Việt Nam

Tình hình nghiên cứu, sử dụng siêu âm thăm dò động mạch lớn chi dưới thường gắn liền với siêu âm mạch máu ngoại vi nói chung như động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu…

1.5.3.1 Thế giới

Theo Cattin và cộng sự (1993) với đầu dò 7,5MHz cho phép thấy chính xác hình thái các mảng xơ vữa động mạch chi dưới, động mạch cảnh

Guilmot.L, Diot E, Boisier - C năm 1995 làm siêu âm cho thấy các tổn thương thực thể và cho phép xác định bản chất và sự lan tràn thương tổn khi siêu âm động mạch chi dưới

Priollet P (1988) thăm dò thương tổn mạch máu hai chi dưới ở bệnh nhân tiểu đường cho thấy siêu âm có thể phát hiện hẹp, tắc động mạch, phối hợp với Doppler để đánh giá tình trạng khi nghỉ ngơi và khi gắng sức

Cormier J.M, Cormier F (1995) khảo sát động mạch chi dưới ở bệnh nhân tiểu đường cho thấy: siêu âm là một yếu tố cơ bản về thăm dò, đánh giá tìn trạng thành mạch, đặc biệt thấy tầm quan trọng trong các tổn thương xơ vữa động mạch và calci hoá, qua đó thuận lợi cho việc điều trị…

Gần đây kỹ thuật siêu âm phát triển, người ta đã ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu hoặc biên chứng mạch máu ở các bệnh lý khác mang lại những thành công bước đầu to lớn để cải thiện tình trạng mạch máu cho người bệnh [49]

1.5.3.2 Tình hình nghiên cứu dộng mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường bằng siêu âm Doppler tại Việt Nam

Đã có nhiều tác giả đi đầu trong việc nghiên cứu ứng dụng của siêu âm nói chung và siêu âm Doppler trong chẩn đoán, điều trị bệnh lý mạch máu ngoại vi Bao gồm các động mạch ngoại vi nói riêng như động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch chi dưới.Cụ thể:

Tác giả Nguyễn Hải Thuỷ nghiên cứu "phương pháp thăm dò thành động mạch bằng siêu âm B - Mode để phát hiện sớm các thương tổn động mạch cảnh và động mạch chi dưới bệnh nhân tiểu đường không phụ thuộc Insulin" phát hiện tần xuất tổn thương động mạch chi dưới là 27,5% (năm 1996) với p < 0,01 Tỷ lệ tổn thương các động mạch là:

ĐM đùi: 60,34%

ĐM thượng chân: 24,13% [41]

Tác giả Nguyễn Hồng Nghị nghiên cứu hình thái và vận tốc dòng chảy của động mạch đùi trên đối tượng tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler tại bệnh viện Quân y 108 [28]

Ngoài ra còn một số tác giả khác, song chưa có tác giả nào nghiên cứu

vế siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới riêng lẻ trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện bệnh lý ở chi dưới Qua tìm hiểu bệnh học, yếu

tố nguy cơ, các biến chứng của đái tháo đường chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa bàn chân để đánh giá tỷ lệ và mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong thể bệnh góp phần hiểu biết hơn về bệnh lý đái tháo đường týp 2

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Chọn các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện nội tiết Trung Ương Theo tiêu chuẩn WHO khuyến cáo áp dụng từ năm 1999 [3], chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:

- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl)

- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường

* Chẩn đoán đái tháo đường týp 2: Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái

tháo đường như trên, kèm theo có các yếu tố: Tuổi bệnh nhân trên 30, khởi phát chậm, không rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử đã được điều trị bằng thuốc kích thích tụy tiết insulin [3]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh án mà bệnh nhân bị đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường týp khác; các bệnh nhân cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, bệnh lý rối loạn đông cầm máu nặng

2.2 Thời gian và dịa điểm nghiên cứu

Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương

Thời gian từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, thiết kế cắt ngang

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.3.1.1 Các thông tin chung:

- Tuổi

- Giới

- Tiền sử: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, mạch não

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường

* Xét nghiệm nước tiểu:

- Protein nước tiểu

* Siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới:

Động mạch đùi nông (phải, trái)

Động mạch đùi sâu (phải, trái)

Động mạch khoeo (phải, trái)

Động mach chầy trước (phải, trái)

Động mạch chầy sau(phải, trái)

Động mạch mác (phải, trái)

Động mạch mu chân (phải, trái)

2.4 Các bước nghiên cứu - cách thu thập số liệu

Tiến hành thu thập số liệu theo các bước như sau:

2.4.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng:

Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm sàng tỷ mỷ

* Huyết áp:

Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp

Đo chỉ số huyết áp tại thời điểm lúc vào viện: bệnh nhân được ngồi nghỉ khoảng 10 - 15 phút sau đó mới tiến hành đo Đo huyết áp bằng huyết

áp kế Nhật Bản Khi bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp hoặc đo huyết áp ≥ 140/90 được xác định là tăng huyết áp [16]

* Chỉ số khối cơ thể (BMI):

Tiến hành cân bệnh nhân bằng cân tại khoa đạt tiêu chuẩn Đo chiều cao bằng thước dây

Tính chỉ số khối cơ thể theo công thức của tiểu ban dinh dưỡng Liên hợp Quốc 1990:

P P: Cân nặng (kilogam) BMI = - Trong đó:

H2 H: Chiều cao (mét)

,

Từ đó xác định mức độ và phân độ BMI của bệnh nhân theo tiêu chuẩn của IOTF

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân độ BMI của IOTF cho người châu Á - Thái Bình Dương [3]

- Tổn thương ngoài võng mạc: Đục thuỷ tinh thể

- Tổn thương võng mạc: Xuất huyết, xuất tiết, phình hoặc tăng sinh mao mạch, phù hoàng điểm, bong võng mạc

+ Thiếu máu cơ tim: Điện tâm đồ có hình ảnh:

Sóng T: Dương, cao nhọn, đối xứng hoặc dẹt âm

Đoạn ST: Ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR) chênh xuống ≥ 1mm Chênh lên

≥ 2mm ở V1 đến V4 và ≥ 1mm ở các chuyển đạo khác

+ Nhồi máu cơ tim:

Sóng vòm Padee, T âm sâu, nhọn, đối xứng

Xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT kéo dài, ST chênh lên

Nếu nhồi máu cơ tim giai đoạn sẹo hoá: ST đã đồng điện, T dương hay âm, Q bệnh lý tồn tại vĩnh viễn [44]

- Biến chứng não:

Chẩn đoán biến chứng não khi có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau:

+ Khai thác tiền sử tai biến mạch máu não có hoặc không để lại di chứng: liệt nửa người, nói ngọng, rối loạn cơ tròn

+ Hoặc thăm khám thấy biểu hiện của tai biến mạch máu não mới xuất hiện

+ Hoặc căn cứ vào kết quả chụp CT - Scanner

- Chỉ tiêu biến chứng bàn chân [58] [33] [3]:

Khám bàn chân, đánh giá tổn thương loét theo phân loại độ sâu của James W.Brodsky [3]

Bảng 2.2: Phân loại độ sâu loét bàn chân theo James W.Brodsky [3]:

2 Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, cơ và khớp

3 Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu

Xem màu sắc, bàn chân và vết thương: Xác định thiếu máu khi da xanh tím, đỏ tím hoặc tím đen Bàn chân trắng nhợt khi nhấc lên cao

Bắt mạch đùi, khoeo, chày sau, mu chân xem có nảy tốt không để nhận định và phân loại thiếu máu bàn chân

Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu bàn chân theo James W.Brodsky [3]

B Tổn thương có thiếu máu, nhưng không có hoại tử

C Tổn thương thiếu máu kèm theo hoại tử cục bộ phần

trước của bàn chân

D Tổn thương thiếu máu kèm theo hoại tử toàn bộ

2.4.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

Tất cả các bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm lúc đói (lấy máu vào buổi sáng, thời gian nhịn ăn ít nhất 8 giờ Các xét nghiệm được làm trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 400 của Nhật Bản

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c của người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) [4] [3]:

Bảng 2.5 Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO 1998 [3]:

2.4.3 Siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới:

2.4.3.1 Các động mạch được thăm dò:

Thăm dò đối xứng 2 bên:

Động mạch đùi chung (phải, trái)

Động mạch đùi nông (phải, trái)

Động mạch đùi sâu (phải, trái)

Động mạch khoeo (phải, trái)

Động mach chầy trước (phải, trái)

Động mạch chầy sau(phải, trái)

Động mạch mác (phải, trái)

Động mạch mu chân (phải, trái)

2.4.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu:

Hình thái động mạch lớn chi dưới

- Bình thường

- Tổn thương thu thập trong nghiên cứu gồm:

+ Lớp giữa: tăng âm là ranh giới giữa nội mạc và lớp cơ

+ Lớp ngoài: Giảm âm gần như trống âm, là ranh giới giữa lớp cơ và ngoại mạc

Trên thực tế đo độ dày thành mạch bao gồm cả lớp nội mạc và trung mạc

- Hình ảnh tắc động mạch:

Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc

Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu

âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắc được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ

- Hình ảnh hẹp động mạch:

Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp:

+ Trước chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng

+ Tại chỗ hẹp: Tăng tốc dòng chảy, dòng chảy rối (dòng chảy theo nhiều véctơ và cường độ khác nhau)

+ Sau chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, thời gian tăng tốc kéo dài, sức cản thấp

- Hình ảnh xơ vữa động mạch:

Cấu trúc mảng xơ vữa có thế là đồng âm, giảm âm hoặc rỗng âm, tăng âm

Các mảng xơ vữa được mô tả có thể có bóng cản âm hay không có bóng cản

âm Hoặc mảng xơ vữa đồng đều âm hay không đồng đều âm:

+ Mảng đồng âm, đồng đều bám vào thành tương ứng với lớp lipid bán thành không có thâm nhiễm xơ hay vôi hóa

+ Mảng có âm không có bóng cản là tổ chức mỡ biến đổi xơ hóa

+ Mảng tăng âm có bóng cản có vôi hóa trong mảng xơ vữa

+ Mảng xơ vữa không đều, có bờ gồ ghề hay lồi lõm thường gặp ở mảng xơ vữa có chảy máu hoặc loét bên trong

2.4.3.3 Kỹ thuật tiến hành siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới:

Hình 5: Tư thế và vị trí siêu âm động mạch vùng cẳng chân

- Vị trí đặt đầu dò: Theo sơ đồ:

Sơ đồ 2: Vị trí đặt đầu dò siêu âm động mạch lớn chi dưới [53]

2.4.3.4 Người làm siêu âm động mạch lớn chi dưới:

Được thực hiện và khẳng định kết quả bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn

đoán hình ảnh theo cùng một phương pháp thống nhất

2.5 Vật liệu nghiên cứu

- Huyết áp kế đồng hồ Nhật bản, ống nghe Nhật Bản

- Cân bàn đo cân nặng, thước dây vải đo chiều cao

- Máy ghi điện tim

- Máy phân tích sinh hoá, nước tiểu

- Bệnh án điều trị tại khoa chăm sóc bàn chân

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Máy siêu âm ACUSON X500 hãng Siemens đầu dò 7,5MHz

2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được tổng hợp và xử lý thống kê y học bằng phần mềm Epi Info 6.04

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

- Nhóm tuổi gặp ít nhất là < 40 - 49 tuổi chiếm 11%

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ

2263.4

<1 1 5

Thừa cân 23,0 - 24,9 12 14,6

25,6 Béo phì độ 1 25,0 - 29,9 8 9,8

Nhận xét:

- BMI thuộc nhóm trung bình có tỷ lệ cao nhất chiếm 61%

- BMI thuộc nhóm béo phì và thừa cân (BMI ≥ 23) chiếm 25,6%

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp

Nhận xét:

- Nhóm đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp chiếm 45,1%

- Nhóm đái tháo đường týp 2 không có tăng huyết áp chiếm 54,9%

Bảng 3.5 Tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét:

- Nhóm loét thực sự chiếm 53,7% trong nhóm nghiên cứu Trong đó nhiều nhất là loét độ 1 (23,2%)

- Nhóm chưa có loét chiếm 46,3%

Bảng 3.7 Phân loại biến chứng bàn chân theo mức độ thiếu máu trên lâm sàng

Thiếu máu bàn chân Số lượng Tỷ lệ % Tổng (%)

- Nhóm không thiếu máu trên lâm sàng chiếm tỷ lệ cao 91,5%

- Nhóm thiếu máu phát hiện được thấp chiếm 8,5% trong đó chủ yếu là

độ C Không gặp bệnh nhân nào ở mức độ D vì đa phần những bệnh nhân đó vào khoa Ngoại mổ cấp cứu

Bảng 3.8 Chỉ số glucose máu lúc đói

Đường máu lúc đói

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân vào viện trong tình trạng đường huyết kiểm soát kém chiếm 80,5%

- Bệnh nhân được kiểm soát glucose máu tốt thấp chiếm 11%

- Glucose trung bình lúc đói là 12,6 ± 6,1 mmol/l ở mức kiểm soát kém

- HbA1c nhóm kiểm soát kém chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 78,0%

- Kiểm soát mức trung bình chiếm 12,2%

- Kiểm soát tốt chiếm 9,8%

- HbA1c trung bình nhóm nghiên cứu là: 9,26 ± 2,16% ở mức kiểm soát kém

Bảng 3.10 Chỉ số giới hạn lipid máu bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Lipid máu bệnh lý (mmol/lít) Số lượng Tỷ lệ % X ± SD Triglycerid > 2,3 43 52,4 2,81 ± 1,86 Cholesterol > 5,2 29 35,4 4,64 ± 1,68

Nhận xét:

- Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu tương đối cao chiếm từ 25,6% đến 56,1% số lượng bệnh nhân nghiên cứu Trong đó cao nhất là bệnh lý giảm HDL - C là 56,1%

3.2 Triệu chứng siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch phát hiện trên siêu