Nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học trung học cơ sở thành phố thái nguyên và hiệu quả kiểm soát hen bằng ics laba

Thời gian qua, việc phòng và điều trị hen phế quản theo hướng dẫn của GINA đã đạt được nhiều kết quả do hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, nhận diện và phòng tránh các yếu tố ngu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

KHỔNG THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HEN PHẾ QUẢN Ở HỌC SINH TIỂU HỌC - TRUNG HỌC CƠ SỞ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG ICS + LABA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

KHỔNG THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HEN PHẾ QUẢN Ở HỌC SINH TIỂU HỌC - TRUNG HỌC CƠ SỞ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG ICS + LABA

CHUYÊN NGÀNH: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ

MÃ SỐ 62 72 73 15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS.TS Trương Việt Dũng PGS.TS Nguyễn Văn Sơn

THÁI NGUYÊN, 2011

Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án tôi đã nhận được nhiều ý kiến đóng góp quý báu và sự giúp đỡ tận tình của các thày

cô, các bạn bè đồng nghiệp và các cơ quan liên quan

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Ban Sau Đại học - Đại học Thái Nguyên Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, cùng các Phòng, Ban của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Ban Giám đốc cùng toàn thể các Phòng, Ban của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trương Việt Dũng, PGS.TS Nguyễn Văn Sơn 2 người thày đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi tận tình chu đáo trong suốt thời gian nghiên cứu để hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Hoàng Khải Lập, GS.TS Đỗ Hàm, PGS.TS Đàm Khải Hoàn cùng toàn thể các thày, cô giáo khoa Y tế công cộng,

đã trang bị cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn ông Nguyễn Tiến Dũng Trưởng Phòng giáo dục thành phố Thái Nguyên, đã tạo điều kiện để tôi thực hiện đề tài nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Tập thể cán bộ khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập

Để góp phần vào kết quả nghiên cứu này là sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban giám hiệu, các thày cô giáo, các bậc phụ huynh và các em học sinh các trường Tiểu học, Trung học cơ sở: Gia Sàng, Phú Xá, Hoàng Văn Thụ, Đội Cấn, Quang Trung, đặc biệt là các em học sinh bị hen phế quản đã phối hợp cùng tôi và cung cấp cho tôi số liệu để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, giúp đỡ và cùng đồng hành với tôi trong suốt 4 năm qua

Một lần nữa tôi xin được trân trọng cám ơn

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tôi xin đảm bảo những số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực, khách quan và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

TÁC GIẢ

Khổng Thị Ngọc Mai

AIRIAP Asthma Insights and Reality in Asia – Pacific: Thực trạng kiểm

soát hen tại châu Á- Thái Bình Dương ACT Asthma Control Test: Bộ công cụ đánh giá kiểm soát hen

ICS Inhaled Corticosteroid: Corticosteroid hít

ISAAC International Study for Asthma and Allergy in children: Nghiên

cứu Quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em

LABA Long Acting 2 Agonist: Thuốc đồng vận (cường) 2 tác dụng

kéo dài

NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp

PEF Peak expiratory flow: Lưu lượng đỉnh

TĐTT Thay đổi thời tiết

WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới

Stt Họ và tên Số bệnhán Địa chỉ Ngày can

thiệp

26 Lê Đăng H 06.033064 TH Hoàng Văn Thụ 1/7/08

53 Phạm Quang Đ 05.034373 THCS Quang Trung 2/6/08

1 Trường Tiểu học Gia Sàng

2 Trường Tiểu học Phú Xá

3 Trường Tiểu học Hoàng Văn Thụ

4 Trường Tiểu học Đội Cấn

5 Trường Trung học cơ sở Gia Sàng

6 Trường Trung học cơ sở Phú Xá

7 Trường Trung học cơ sở Hoàng Văn Thụ

8 Trường Trung học cơ sở Quang Trung

Họ tên học sinh : Nam, Nữ

Ngày tháng năm sinh :

Lớp trường

Điện thoại gia đình

Em hày đọc kỹ hoặc nhờ bố mẹ trả lời các câu hỏi sau:

1 Em có bị thở khò khè hoặc thở rít tái đi tái lại không?

Có  không 

2 Trong 12 tháng qua bao nhiêu lần em thức giấc vì thở khò khè ?

Không bao giờ  dưới 1 đêm/ 1 tuần  trên 1 đêm / 1 tuần 

3 Em có bao giờ bị khò khè, nặng ngực hoặc ho sau khi tiếp xúc với chất có mùi lạ hoặc chất gây ô nhiễm trong không khí không ?

Có  không 

4 Em đã được chẩn đoán là HPQ hoặc viêm phế quản thể co thắt, thể giống HPQ chưa

? Có  không 

5 Em có khi nào bị khò khè nặng ngực hoặc ho sau khi vận động gắng sức không

Có  không 

6 Em có bị ho khan về đêm không hoặc ho có liên quan đến nhiễm lạnh hoặc nhiễm trùng hô hấp không ?

Có  không 

Xác nhận của nhà trường Điều tra viên

I Hành chính:

1 Họ và tên: ……… ……… ….……… Nam, nữ Tuổi

2 Họ tên mẹ Nghề nghiệp

3 Chiều cao cân nặng

4 Địa chỉ ……… Xã ……….…… ……… Thành phố ……….……

5 Điện thoại nhà riêng …… …

II Tiền sử A Tiền sử bệnh HPQ 1.Tuổi mắc bệnh Tuổi được chẩn đoán

2 Nơi chẩn đoán: Trạm, BS tư, BV huyện, BV tỉnh, BV trung ương 3 Dùng thuốc dự phòng loại gì chưa Có  Không  Nếu có ghi cụ thể

Nơi kê thuốc dự phòng: Trạm, BS tư, BV huyện, BV tỉnh, BV trung ương 4 Trong 12 tháng qua học sinh có khó thở Có  Không  Nếu có bao cơn (đợt) ……….…., mỗi đợt kéo dài bao nhiêu ngày ………

5 Cơn HPQ có ảnh hưởng đến hoạt động thể lực: (Miễn tập thể dục, miễn lao động nặng) Có  Không 

6 Trong năm qua có phải nghỉ học vì HPQ Có  Không  Nếu có: Số ngày

7 Trong năm qua có phải cấp cứu vì HPQ Có  Không  Nếu có: Số lần/năm ……… tổng số ngày ……… ………

B Các loại thuốc đã dùng Uống Tiêm Khí dung Hít 1 Corticoide    

2 Thuốc cắt cơn

- ß2 Adrenergic   

- Aminophylin  

- Kháng Cholinergic (Ipratropium, Combivent ) 

3 Kháng sinh Có  Không 

Nếu có ghi cụ thể

4 Thuốc khác Có  Không 

- Có biết bệnh HPQ được kiểm soát điều trị ngoại trú tại nhà không

Có  Không 

Nếu có biết qua đâu:

Thông tin đại chúng: đài, báo 

Bác sỹ 

Bạn bè, bệnh nhân khác 

- Có được BS hưỡng dẫn dùng thuốc HPQ tại nhà không: Có  Không 

Nếu có loại nào, ……… HPQ bậc mấy, …… ở đâu cho phòng: BV, BS tư, trạm y tế, tự mua thuốc (gạch chân cơ sở y tế)

- Có được BS hướng dẫn ghi nhật kí HPQ không Có  Không 

- Có biết đo lưu lượng đỉnh không Có  Không 

- Có biết tên thuốc phòng HPQ không Có  Không 

- Khi bị bệnh đến cơ sở y tế nào: BS tư, trạm y tế, tự mua thuốc, BV (gạch chân cơ

PHIẾU ĐIỀU TRA

+ Cha, mẹ, ông, bà, anh, chị, em, chú, bác có ai mắc bệnh HPQ không?

Có  (gạch chân người bị HPQ) Không 

+ Trong gia đình có ai bị dị ứng không? Có  Không 

2 Tiền sử cá nhân:

+ Bản thân có bị dị ứng không ……… Dị ứng với gì?

+ Có bị viêm mũi dị ứng không? + Cơn HPQ đầu tiên năm mấy tuổi

+ Yếu tố dị nguyên: Khi tiếp xúc với các yếu tố sau đây có bị HPQ không?

2.1 Bụi nhà: Có  Không 

2.2 Lông chó, lông mèo, lông thú Có  Không 

2.3 Nấm mốc(ngửi mùi mốc lên cơn khó thở) Có  Không 

2.4 Phấn hoa, cây cỏ Có  Không 

2.5 Khói thuốc lá, khói bếp than, khói xe máy, ôtô

Có  Không  2.6 Các chất tẩy rửa nặng mùi trong nhà: Có  Không 

(chất nặng mùi là chất có đậm độ mùi cao như: thuốc tẩy, chất tẩy rửa nhà, thuốc trừ sâu )

2.7 Các mùi nồng hắc như: Dầu thơm, mùi sơn, hoa…

2.10 Các bệnh cảm , cúm, viêm, xoang, Viêm phế quản Có  Không  2.11 Thay đổi thời tiết: nóng, lạnh, gió mùa, mưa Có  Không  2.12 Vận động gắng sức: cầu lông, chạy, cử tạ Có  Không 

+ Cơn HPQ có liên quan tới yếu tố dị nguyên: Có  Không  + Cơn HPQ có liên quan tới yếu tố vi khuẩn Có  Không  Xác nhận của nhà trường Điều tra viên

+ Cha, mẹ, ông, bà, anh, chị, em, chú, bác có ai mắc bệnh HPQ không?

Có  (gạch chân người bị HPQ) Không 

+ Trong gia đình có ai bị dị ứng không? Có  Không 

2 Tiền sử cá nhân:

+ Bản thân có bị dị ứng không ……… Dị ứng với gì?

+ Có bị viêm mũi dị ứng không? Xác nhận của nhà trường Người điều tra

I Hành chính: Mã Bệnh viện

1 Họ và tên: ……… ……… ….……… Nam, nữ Tuổi

2 Họ tên mẹ Nghề nghiệp

3 Chiều cao cân nặng

4 Địa chỉ ……… Xã ……….…… ……… Thành phố ……….……

5 Điện thoại nhà riêng …… …

II Tiền sử A Tiền sử bệnh HPQ 1.Tuổi mắc bệnh Tuổi được chẩn đoán

2 Nơi chẩn đoán: Trạm, BS tư, BV huyện, BV tỉnh, BV trung ương 3 Dùng thuốc dự phòng loại gì chưa Có  Không  Nếu có ghi cụ thể

Nơi kê thuốc dự phòng: Trạm, BS tư, BV huyện, BV tỉnh, BV trung ương 4 Trong 12 tháng qua học sinh có khó thở Có  Không  Nếu có bao cơn (đợt) ……….…., mỗi đợt kéo dài bao nhiêu ngày ………

5 Các yếu tố làm xuất hiện cơn khó thở, hoặc làm nặng cơn khó thở: - Thay đổi thời tiết, chuyển mùa Có  Không  - Tiếp xúc với dị nguyên Có  Không  Nếu có loại gì: ……….………

- Sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp Có  Không  - Gắng sức Có  Không  - Khác ……….

6 Triệu chứng cơn HPQ:

- Ho Có  Không 

- Khò khè Có  Không 

- Thở ngắn hơi Có  Không 

- Nặng ngực Có  Không 

- Kèm theo ho, sốt Có  Không 

- Chảy mũi trong, ngứa họng,hắt hơi Có  Không 

8 Trong năm qua có phải nghỉ học vì HPQ Có  Không 

Nếu có: Số ngày

9 Trong năm qua có phải cấp cứu vì HPQ Có  Không  Nếu có: Số lần/năm ……… tổng số ngày ……… ………

B Các loại thuốc đã dùng Uống Tiêm Khí dung Hít 1 Corticoide    

2 Thuốc cắt cơn

- ß2 Adrenergic   

- Aminophylin  

- Kháng Cholinergic (Ipratropium, Combivent ) 

3 Kháng sinh Có  Không 

Nếu có ghi cụ thể

4 Thuốc khác Có  Không 

Nếu có ghi cụ thể

C Kiểm soát HPQ - Có biết bệnh HPQ được kiểm soát điều trị ngoại trú tại nhà không Có  Không 

Nếu có biết qua đâu: Thông tin đại chúng: đài, báo  Bác sỹ 

Bạn bè, bệnh nhân khác 

- Có được BS hưỡng dẫn dùng thuốc HPQ tại nhà không: Có  Không 

Nếu có loại nào, ……… HPQ bậc mấy, …… ở đâu cho phòng: BV, BS tư, trạm y tế, tự mua thuốc (gạch chân cơ sở y tế) - Có được BS hướng dẫn ghi nhật kí HPQ không Có  Không 

- Có biết đo lưu lượng đỉnh không Có  Không 

- Có biết tên thuốc phòng HPQ không Có  Không 

- Khi bị bệnh đến cơ sở y tế nào: BS tư, trạm y tế, tự mua thuốc, BV (gạch chân cơ

sở y tế)

- Có biết thuốc cắt cơn HPQ không: Có  Không 

1 Hỏi bệnh: 4 tuần trước

- Độ dao động PEF sáng,tối

- Phân loại theo KS: không

- Bậc HPQ

3 Tuân thủ điều trị

- Sử dụng đủ liều

- Thay đổi hành vi, lối sống

- Tránh các yếu tố gây cơn

4 Thái độ của bệnh nhân

-Tiện lợi khi dùng thuốc

-Hiệu quả của thuốc (tốt, TB,

Nấm miệng, khàn giọng, đau

đầu, rùng mình, bệnh tiến triển

xấu, dị ứng, ho, sốt, nôn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh khá phổ biến trong các bệnh đường hô hấp ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên và có xu hướng ngày càng tăng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới

2004, trên thế giới có hơn 300 triệu người bệnh hen phế quản, với 6-8% người lớn, hơn 10% ở trẻ em dưới 15 tuổi, ước tính đến năm 2025 con số này tăng lên đến 400 triệu người [89]

Sự gia tăng nhanh chóng của hen phế quản ở khắp các châu lục trên thế giới được GINA (Global Initiative for Asthma) 2004 thông báo: Vương Quốc Anh, nước cộng hòa Ailen có tỷ lệ hen phế quản cao nhất thế giới 16,1%, tỷ lệ hen phế quản hiện nay cao gấp 5 lần so với 25 năm trước; tại châu Đại Dương

tỷ lệ hen phế quản 14,6% tăng nhanh trong thập kỷ qua; ở Bắc Mỹ 11,2%, tỷ

lệ hen phế quản ở trẻ em và thanh thiếu niên tăng từ 25-75% trong mỗi thập

kỷ từ năm 1960 đến nay; Nam châu Phi tỷ lệ hen phế quản 8,1% vùng Nam Phi cao hơn các vùng khác của châu Phi [89]

Khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương, tình hình hen phế quản trẻ em trong 10 năm (1984-1994) tăng lên đáng kể: Nhật Bản từ 0,7%-8%, Xingapo từ 5-20%, Inđônêsia 2,3-9,8%, Philippin 6-18,8% [6]

Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê đầy đủ, theo công bố của một số tác giả cho thấy tỷ lệ hen phế quản cũng gia tăng nhanh chóng năm 1998 tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em dưới 15 tuổi là 2,7% [21], năm 2002 là 9,3% [27], năm

2005, 2006 là 10,42% [34] và 8,74% [14]

Thiệt hại do hen phế quản gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị

mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, nghỉ làm và ảnh hưởng đến hoạt động thể lực Nghiên cứu của AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia- Pacific) về tình hình hen phế quản tại châu Á- Thái Bình Dương năm

2000 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%,

(ở Việt Nam là 16-34%); tỷ lệ nhập viện cấp cứu trong năm là 34%, (trong đó Việt Nam là 48%); bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 47%, (Việt Nam là

71%) [79]

Thời gian qua, việc phòng và điều trị hen phế quản theo hướng dẫn của GINA đã đạt được nhiều kết quả do hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, nhận diện và phòng tránh các yếu tố nguy cơ gây hen phế quản sớm, đặc biệt là nâng cao việc kiểm soát bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [66] Tuy nhiên, theo báo cáo của nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về thực trạng kiểm soát và điều trị hen phế quản vẫn còn nhiều thiếu sót, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản chỉ được điều trị cắt cơn mà không được điều trị dự phòng nên cơn hen phế quản tái phát nhiều lần khiến bệnh ngày càng nặng, chi phí cho điều trị tốn kém, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu, hiệu quả điều trị không cao [20], [79], [95], [103]

Thái Nguyên là một thành phố công nghiệp, nằm trong khu vực miền núi phía Bắc, trong những năm qua cùng với sự phát triển chung của đất nước, quá trình đô thị hoá, công nghiệp hóa diễn ra khá nhanh chóng Tỷ lệ hen phế quản và các yếu tố nguy cơ gây hen phế quản ở đây như thế nào? Hiệu quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS + LABA ở đây ra sao? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài với 3 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên năm học 2007-2008

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ gây hen phế quản ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên

3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen phế quản ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên bằng ICS + LABA (Seretide)

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học về hen phế quản

1.1.1 Độ lưu hành của hen phế quản

Hen phế quản (HPQ) là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và ở tất cả các nước Trong vòng

20 năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em [4], [68] Tỷ

lệ trẻ em có triệu chứng HPQ thay đổi từ 0-30% tuỳ theo điều tra ở từng khu vực trên thế giới [67] Đứng trước sự gia tăng nhanh chóng như vậy, Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) quan tâm đến việc so sánh tỷ lệ HPQ giữa các nước Tuy nhiên việc so sánh này còn hạn chế do việc sử dụng đa dạng các phương pháp đánh giá khác nhau, việc thiếu một định nghĩa rõ ràng về hen được chấp nhận rộng rãi, đã làm cho kết quả các tỷ lệ bệnh hen toàn cầu tại các báo cáo

ở các vùng miền khác nhau trên thế giới trở nên khó tin cậy [66], [90] Để giải quyết vấn đề này nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng trẻ em (International Study for Asthma and Allergy in children: ISAAC) đã có các hướng dẫn chi tiết và thiết kế bộ câu hỏi điều tra về hen và các bệnh dị ứng trẻ em nhằm thống nhất về phương pháp điều tra Các nghiên cứu của ISAAC giai đoạn I

đã được tiến hành từ năm 1991 và lặp lại giai đoạn III sau 5 năm đã đưa ra một tầm nhìn toàn cầu về tỷ lệ hen ở trẻ em [110] Các kết quả nghiên cứu của ISAAC cho thấy HPQ là căn bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới và có sự khác biệt lớn giữa các vùng và các châu lục Nghiên cứu toàn cầu cho thấy tỷ

lệ HPQ cao nhất ở châu Đại Dương (lên tới 28%) [126] Ở châu Âu, tỷ lệ hen cao ở các đảo Vương quốc Liên hiệp Anh (từ 15%-19,6%) [98], [112] Châu Phi có tỷ lệ hen cao ở Nam Phi (cao nhất 26,8%) [60] Tại châu Mỹ tỷ lệ hen

ở vùng Nam Mỹ là 23% [109] Tại châu Á tỷ lệ hen cao ở Ixraen (16%) [70]

và Hồng Kông (12%) [82], [110]

Tính đến năm 1997, độ lưu hành của HPQ ở 65 nước trên thế giới như sau:

24 nước có tỷ lệ HPQ từ 1-7%, 22 nước có tỷ lệ HPQ từ 8-11%, 14 nước có tỷ lệ HPQ từ 12-19%, 5 nước có tỷ lệ trên 20% Nước có tỷ lệ HPQ thấp nhất là Udơbêkixtan 1,4%, Pêru là nước có tỷ lệ HPQ cao nhất với 28% dân số [6]

Mặc dù có rất nhiều báo cáo về tần suất HPQ ở nhiều đối tượng khác nhau, nhưng dựa trên việc áp dụng các phương pháp chuẩn hóa để đo lường tỷ lệ bệnh HPQ và tỷ lệ khò khè toàn bộ ở trẻ em và ở người trưởng thành theo GINA

2004 thì tỷ lệ HPQ trên thế giới như sau: 12 nước có tỷ lệ HPQ trên 12%, 16 nước có tỷ lệ HPQ từ 8-12%, 23 nước có tỷ lệ hen từ 5-8%, 33 nước có tỷ lệ HPQ dưới 5% Tỷ lệ hen cao tập trung vào các nước châu Âu như Xcôtlen, Giơsây, Guơsây, xứ Wales, đảo Man, Anh, Niu Dilân và châu Úc (Ôxtrâylia)

Tỷ lệ này cũng tương tự tỷ lệ hen cao ở các nghiên cứu trên và các nước tỷ lệ hen thấp là Nga, Trung Quốc, Anbani, Inđônêsia, Ma Cao [89]

Bảng 1.1 Tỷ lệ HPQ trên thế giới [89]

Quốc gia % Quốc gia % Quốc gia %

Ả rập Thống nhất 6.2 Etiôpi 3.1

Khu vực châu Á - Thái Bình Dương tỷ lệ HPQ trẻ em trong 10 năm (từ 1984-1994) tăng lên đáng kể: Nhật Bản từ 0,7% lên 8%, Xingapo từ 5 lên 20%, Inđônêsia 2,3 lên 9,8%, Philippin 6 lên 18,8%, các nước Malaixia, Thái Lan, Việt Nam đều đã tăng lên gấp 3 đến 4 lần [6]

Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy: Tỷ lệ hen ở HS 6-7 tuổi ở Băng Cốc từ 11,0% năm 1995 lên 15,0% năm 2001 và ở Chiềng Mai từ 5,5% năm 1995 tăng lên 7,8% năm 2001 Tỷ lệ hen ở HS từ 13-14 tuổi tại Chiềng Mai 12,7% năm 1995 và 8,7% năm 2001, ở Băng Cốc 13,5% năm 1995 và 13,9% năm 2001 [119]

Lee và CS nghiên cứu tại Đài Loan HS 12-15 tuổi, tỷ lệ hen được bác sĩ chẩn đoán năm 1995 là 4,5% và 2001 là 6% [80]

Wang nghiên cứu ở Xingapo HS 6–7 và 12–15 tuổi từ 1994-2001 tỷ lệ hen ở HS 12–15 tuổi tăng 9,9% đến 11,9% Nhưng ở HS 6-7 tuổi giảm 16,6–

Hà Nội" (1998) cho thấy tỷ lệ HPQ ở trẻ em dưới 15 tuổi là 2,7% [21] Nghiên cứu của khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm

1998 kết quả tỷ lệ HPQ ở nước ta là 6 - 7% [4]

Những nghiên cứu mới đây về tỷ lệ HPQ học sinh tuổi học đường Hải Phòng năm 2002 là 9,3% [27] Tỷ lệ HPQ ở học sinh tuổi học đường nội, ngoại thành Hà Nội năm 2005 là 10,42% [34], nghiên cứu ở học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà Nội năm 2006 là 8,74% [14] Nghiên cứu tình hình hen, viêm mũi dị ứng ở học sinh một số trường trung học phổ thông nội thành Hà Nội năm 2003 cho thấy tỷ lệ HPQ là 10,3% [22]

Với những thống kê chưa đầy đủ, ước tính tỷ lệ HPQ của Việt Nam là 4-5% thì chúng ta có khoảng 4 triệu người bị HPQ và chắc chắn tỷ lệ HPQ không phải là thấp [6]

1.1.2 Gánh nặng do hen phế quản

Gánh nặng do HPQ không chỉ đối với người bệnh mà còn ảnh hưởng tới kinh tế, hạnh phúc của gia đình và gánh nặng chung của toàn xã hội Đối với người bệnh sức khỏe giảm sút, ảnh hưởng đến học tập, lao động và công

tác, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, hạnh phúc của bản thân và gia đình, nhiều trường hợp tử vong hoặc tàn phế

Nghiên cứu của AIRIAP tại châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%, (ở Việt Nam là 16-34%); tỷ lệ nhập viện cấp cứu trong năm là 34%, (trong đó Việt Nam là 48%); bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 47%, (ở Việt Nam

là 71%) [79]

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây HPQ

Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến HPQ có thể chia thành 2 loại: các yếu tố gây bệnh HPQ và các yếu tố kích thích làm khởi phát cơn HPQ Vai trò chính xác của một số yếu tố chưa rõ ràng Một số yếu tố khác như dị nguyên rơi vào cả 2 loại trên Yếu tố gây bệnh HPQ gồm yếu tố chủ thể (chủ yếu là yếu tố di truyền) và yếu tố gây cơn HPQ thường là yếu tố môi trường

Các yếu tố nguy cơ gây HPQ [66]

* Yếu tố chủ thể

 Gene

- Gene tạo cơ địa dị ứng Atopy

- Gene tạo cơ địa tăng phản ứng của đường dẫn khí

- Ngoài nhà: phấn hoa, nấm, mốc, bào tử

 Nhiễm trùng (chủ yếu là virus)

 Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp

Một số đặc điểm có liên quan đến nguy cơ HPQ tăng cao, tuy nhiên bản thân chúng không phải là yếu tố nguyên nhân thực sự Sự khác biệt rõ ràng về tỷ

lệ HPQ toàn bộ giữa các chủng tộc và sắc tộc cho thấy có sự khác biệt về gene, tuy nhiên có sự trùng lặp đáng kể về các yếu tố môi trường và kinh tế xã hội Về mối liên quan giữa HPQ và tình trạng kinh tế xã hội cho thấy tỷ lệ HPQ ở các nước đã phát triển cao hơn so với nước đang phát triển, ở nhóm dân số nghèo cao hơn so với nhóm dân số giàu trong cùng một quốc gia Điều này phản ánh sự khác biệt về lối sống, môi trường sống, điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế [66]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh HPQ (yếu tố chủ thể)

1.2.1.1 Yếu tố di truyền (Gen tạo cơ địa tăng phản ứng của đường dẫn khí)

Trong bệnh HPQ người ta chú ý nhiều đến yếu tố di truyền Có đến 40 - 60% các trường hợp bị HPQ liên quan đến yếu tố này Người ta ước tính nếu bố hoặc mẹ bị HPQ nguy cơ mắc HPQ ở con 30%, nếu cả 2 bố mẹ cùng bị bệnh thì nguy cơ này tăng lên tới 50%, nếu không ai bị HPQ thì tỷ lệ này còn 10-15% [6], [78], [91]

HPQ được xác định bởi các tiêu chuẩn chủ quan (các triệu chứng lâm sàng), các tiêu chuẩn khách quan (tăng tính phản ứng phế quản hoặc nồng độ IgE

trong huyết thanh) hoặc cả hai Vì biểu hiện lâm sàng phức tạp của HPQ, nên cơ

sở di truyền của bệnh thường được xác định bằng các tiêu chuẩn có thể đo lường khách quan được như: Cơ địa dị ứng Atopy (biểu hiện bằng test lẩy da (+), nồng

độ IgE và hoặc nồng độ IgE đặc hiệu, hay đáp ứng lâm sàng với các dị nguyên trong môi trường thường gặp) Tăng tính phản ứng phế quản (khuynh hướng co thắt đường thở quá mức khi tiếp xúc với các yếu tố kịch phát, mà vốn dĩ không hay rất ít tác động trên người bình thường), và các đo lường dị ứng khác, mặc dù những tình trạng này không đặc hiệu cho HPQ [67]

Với tiến bộ của sinh học phân tử và di truyền người ta thấy rằng HPQ

có yếu tố di truyền Nghiên cứu về di truyền học cho thấy rằng nhiều gene có liên quan đến sinh bệnh học của HPQ, các vùng nhiễm sắc thể gene có tính nhạy cảm hen đã được nhân rộng, và rất nhiều gene khác nhau có thể liên quan trong các chủng tộc khác nhau Các yếu tố môi trường, bao gồm cả hút thuốc lá, chế độ ăn uống, và nhiễm trùng đường hô hấp do virus, cũng liên quan đến nguyên nhân của bệnh hen Hơn nữa, sự tương tác giữa gene nhạy cảm và yếu tố môi trường có thể xảy ra và là một thách thức đang được các nhà điều tra trên toàn thế giới theo đuổi Hiểu biết về gene, môi trường tương tác cơ bản trong sự phát triển của bệnh hen dẫn đến việc xác định các cá nhân nhạy cảm và cách tiếp cận để phòng bệnh hiệu quả [125]

Nghiên cứu về các gene có liên quan đến phát triển HPQ tập trung vào

4 nhóm chính: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu kháng nguyên (cơ địa dị ứng Atopy); biểu hiện tăng phản ứng đường dẫn khí; sự tạo thành hóa chất trung gian gây viêm, như cytokines, chemokines, yếu tố tăng trưởng; và xác định tỷ

số giữa đáp ứng miễn dịch qua Th1 Th2 (type 1 helper T; type 2 helper T) [111] Nghiên cứu gia đình cùng với phân tích bệnh chứng kết hợp đã xác định được một số vùng nhiễm sắc thể có liên quan đến khả năng mắc bệnh HPQ Ví dụ khuynh hướng sản xuất IgE huyết thanh ở nồng độ cao di truyền chung với tăng phản ứng của đường dẫn khí, và một gene hay một nhóm gene

quyết định tăng phản ứng của đường dẫn khí nằm gần nhóm gene điều khiển tổng hợp IgE huyết thanh trên nhiễm sắc thể 5q [67], [102]

Nghiên cứu sự liên kết bộ gene và nghiên cứu bệnh chứng đã nhận định được 18 khu vực bộ gene và hơn 100 gene liên kết với dị ứng và hen ở 11 vùng dân số khác nhau Đặc biệt có khu vực bản sao thích hợp ở nhánh dài của bộ nhiễm sắc thể 2,5,6,12 và 13 Trong đó 79 gene đã được tái tạo trong ít nhất 1 nghiên cứu rộng hơn Một nghiên cứu liên kết về bộ gene rộng gần đây

đã phát hiện ra 1 gene mới ORMDL3 thuộc nhiễm sắc thể 17, gene này có sự liên quan đáng kể đến hen (p < 10-12) [91]

1.2.1.2 Cơ địa dị ứng (Gene tạo cơ địa dị ứng Atopy)

Cơ địa dị ứng là một tình trạng tăng nhạy cảm bất thường khi tiếp xúc với các dị nguyên, đã được chứng minh bởi tăng tổng số và nồng độ IgE trong huyết thanh, bởi kết quả test da (+) với các dị nguyên Cơ địa dị ứng là một yếu tố quan trọng hình thành HPQ ở mỗi cá thể, người ta cho rằng 50% các trường hợp HPQ là do cơ địa dị ứng [100]

Các nghiên cứu cho rằng có sự liên quan giữa tỷ lệ dị ứng và HPQ hoặc giữa số lượng IgE và HPQ Như vậy tầm quan trọng của dị ứng như một nguyên nhân của HPQ đã được nhấn mạnh và đó được coi như một trong các yếu tố nguy cơ, thậm chí là yếu tố nguy cơ rất quan trọng cần thiết bộc lộ HPQ [49] Mặc dù HPQ và dị ứng có thể kế thừa độc lập, nhưng sự trùng hợp giữa HPQ và dị ứng là rõ ràng, như một người bị Eczema thì sẽ tăng cao nguy

cơ HPQ trong gia đình họ Nguy cơ bị HPQ của một học sinh cao hơn khi có

cả tiền sử HPQ của bố mẹ và gia đình có tiền sử dị ứng Tương tự khi tăng phản ứng phế quản và dị ứng cùng tồn tại trong bố mẹ thì tỷ lệ HPQ tăng trong các con [67] Nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ dị ứng với tiền sử gia đình dị ứng cho thấy tỷ lệ con bị dị ứng từ 38-58% với 1 trong 2 bố mẹ dị ứng

và từ 60-80% với cả 2 bố mẹ dị ứng Hơn nữa, con của những người mà bố

mẹ bị dị ứng không chỉ có nguy cơ cao bị bệnh dị ứng mà còn có biểu hiện dị

ứng sớm hơn Ví dụ con của 2 bố mẹ có cơ địa dị ứng sẽ phát triển bệnh dị ứng trong vòng 18 tháng đầu của cuộc đời là 42 % [6], [47] Một nghiên cứu khác cho thấy, một đứa trẻ không có bố hoặc mẹ bị dị ứng thì nguy cơ bị dị ứng của con là 20%; nếu chỉ có bố bị dị ứng thì nguy cơ bị dị ứng cho con là 40%; nếu chỉ có mẹ bị dị ứng thì nguy cơ cho con là 50%; nếu cả hai bố mẹ cùng bị dị ứng thì yếu tố nguy cơ dị ứng cho con là 90% [121] Dị ứng là yếu

tố nguy cơ mạnh nhất trong HPQ Người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc HPQ gấp 10 – 20 lần so với người không có cơ địa dị ứng [6]

1.2.1.3 Tuổi, giới

HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, nhưng gặp nhiều nhất là

ở trẻ em Trẻ em dưới 10 tuổi tỷ lệ HPQ nam/nữ là 2/1 [47] Lý do vì sao có

sự khác biệt liên quan đến giới tính như vậy chưa rõ Điều này được giải thích

ở trẻ nam kích thước đường thở hẹp hơn, tăng trương lực đường thở và có thể trọng lượng IgE cao hơn học sinh nữ, dẫn đến tăng giới hạn đường thở trong đáp ứng với sự đa dạng của các yếu tố nguy cơ [69], [106] Sau 10 tuổi, tỷ lệ HPQ của giới nam không cao hơn nữ vì tỷ lệ đường kính của đường thở như nhau ở cả 2 giới do có sự thay đổi kích thước thanh quản xảy ra ở tuổi dậy thì

ở nam, không có ở nữ [85], [104] Từ tuổi dậy thì trở đi, HPQ ở nữ phát triển nhiều hơn, vì vậy đến tuổi trưởng thành tỷ lệ HPQ toàn bộ ở nữ nhiều hơn nam [47], [66] Đa số các trường hợp HPQ bắt đầu từ khi còn nhỏ và ở nhiều người HPQ còn dai dẳng đến khi đã lớn tuổi Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng

50 – 80% HPQ ở trẻ em xuất hiện triệu chứng trước 5 tuổi Khoảng một nửa các trường hợp HPQ xuất hiện trước 10 tuổi, 1/3 bắt đầu trước 40 tuổi, 1/4 được chẩn đoán HPQ sau 40 tuổi và đa số là nữ [47]

1.2.1.4 Béo phì: Béo phì cũng đã được chứng minh là một nguy cơ mắc bệnh

HPQ Vài hóa chất trung gian như Leptincos thể ảnh hưởng tới chức năng đường thở và nguy cơ phát bệnh HPQ [46]

Nghiên cứu của Flaherman V, trẻ em với trọng lượng cơ thể cao khi sinh hoặc sau này trong thời thơ ấu, có nguy cơ gia tăng bệnh hen trong tương lai Cơ chế tiềm năng sinh học bao gồm chế độ ăn uống, trào ngược dạ dày thực quản, các hiệu ứng cơ học của bệnh béo phì, dị ứng, và ảnh hưởng đến nội tiết tố [63]

1.2.2 Yếu tố môi trường

1.2.2.1 Dị nguyên: Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc

không kháng nguyên nhưng khi vào cơ thể mẫn cảm có khả năng kích thích

cơ thể sinh ra kháng thể dị ứng và xảy ra phản ứng dị ứng Có rất nhiều dị nguyên khác nhau có khả năng gây HPQ Người ta phân ra dị nguyên trong

nhà và dị nguyên ngoài nhà, dị nguyên vừa là yếu tố nguy cơ gây HPQ vừa là

yếu tố khởi phát cơn HPQ

- Dị nguyên bụi nhà: Thành phần bụi nhà rất phức tạp có xác côn trùng, nấm mốc, các chất thải của người, động vật, hoa, cỏ các chất hữu cơ, vô cơ nhưng những con bọ nhà (house dust mites) có trong thành phần của bụi mới

là tác nhân chính gây HPQ [96] Môi trường ưa thích và phù hợp với bọ nhà

là những tấm thảm, ga và đệm trong phòng ngủ, những loại đồ dệt như chăn, chiếu, gối thảm dệt có rất nhiều loại bọ nhà khác nhau được phân bố trên khắp thế giới, đặc biệt ở những nước có khí hậu nóng ẩm Các loại bọ nhà đều mang đặc tính chung là có tính kháng nguyên cao, vì vậy khả năng gây mẫn cảm và các bệnh dị ứng ở người Theo số liệu của nhiều tác giả loài

Dermatophagoides pteronyssinus là loài phổ biến chiếm 70 – 80 % trong tổng

số các loài bọ nhà có trong mẫu bụi Bọ nhà có tính kháng nguyên khi có 2 –

10 microgam bọ nhà trong 1 gram bụi nhà (tương ứng với 100 – 500 con bọ nhà trong 1 gram bụi nhà hoặc là trên 0,5 microgram/1 gram bụi nhà đối với

loài bọ D Pteronyssinus, nhưng ngưỡng để gây triệu chứng HPQ không được

xác định rõ [55], [59], [67]

Ở Việt Nam qua nghiên cứu của Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn,

Vũ Minh Thục, tại khu vực Hà Nội bọ nhà có ở 57,1% trong tổng số các mẫu bụi nghiên cứu Mật độ trung bình có 246 con bọ nhà trong 1 gram bụi nhà, chủ yếu

là D.Pteronyssinus, thỉnh thoảng có rất ít Glycyphagus domesticus, số lượng bọ nhà D.Pteronyssinus trong 1 gram bụi có nhiều ở những nhà có bệnh nhân HPQ

và ít ở những nhà không có bệnh nhân HPQ Số lượng bọ nhà trong một gram bụi tăng thì các triệu chứng HPQ cũng tăng theo [6]

Nghiên cứu của Phan Quang Đoàn tại khu vực Hà Nội chỉ ra rằng 80% số mẫu bụi có bọ nhà Ở những mẫu bụi có bọ nhà, mỗi gram bụi có 1200-1500

con, chủ yếu là D.Pteronyssinus, D.Farinae Chúng sống được từ 8-12 tuần ở

môi trường thích hợp: nhiệt độ 20-25 độ C, độ ẩm 80 - 85% [10]

- Lông vũ: Các loại lông của gia súc, gia cầm như lông: chó, mèo, cừu, thỏ, gà, vịt đều có khả năng gây HPQ cho người

Trong các loại dị nguyên trên, dị nguyên mèo có khả năng gây mẫn cảm đường hô hấp mạnh nhất Dị nguyên chính được tìm thấy từ da mèo, đặc biệt da vùng mặt, các chất bài tiết tuyến bã và nước tiểu, nhưng không có trong nước bọt Những dị nguyên từ lông mèo (Fel d1) có kích thước rất nhỏ

có đường kính 3 – 4 micromet chúng bay trong không khí và dễ dàng vào trong đường thở của người mẫn cảm với dị nguyên mèo để gây lên cơn khó thở cấp tính [55], [67]

Dị nguyên từ chó: Chó sản xuất ra 2 loại dị nguyên quan trọng là can f1

và can f2, đặc điểm dị nguyên chó giống dị nguyên mèo, dị nguyên chó được chiết xuất từ lông, vảy da của chó [67] Dị nguyên từ các loài gặm nhấm đã được biết đến khi tiếp xúc với nước tiểu của chúng [67]

- Nấm, mốc và men đóng vai trò như những dị nguyên trong nhà Trong thiên nhiên có khoảng 8 vạn loại nấm, nhưng chỉ có hơn 1000 loại có khả năng gây dị ứng

Các loại nấm gây dị ứng Aspergillus, Penicillium, Allternaria, Cladosporium và

Candida có kích thước rất nhỏ khoảng 2-3 micromet, tồn tại lâu trong không khí

theo mùa, nhiệt độ, vùng, miền khác nhau rất dễ gây viêm nhiễm đường hô hấp Các

loại nấm Allternaria, Cladosporium còn có trong nhà ở [67]

- Dị nguyên gián: Ở một vài nơi và một số dân tộc, sự nhạy cảm với dị nguyên gián là nguyên nhân chung như sự nhạy cảm với dị nguyên bụi nhà, đặc biệt là loài gián sống ở vùng khí hậu nhiệt đới Những loại gián hay gặp

nhất là Periplaneta Americana (Mỹ), Blatella Germanica (Đức), B Orientalis (châu Á), P Autralasiae (Úc) [67]

- Phấn hoa: Các dị nguyên hạt phấn thường gây HPQ nhiều nhất là từ cây trồng, hoa và cỏ Dị nguyên này phải có số lượng hạt phấn đủ lớn, hạt phấn phải có kích thước nhỏ 5-15 micromet, nhẹ dễ bay mới có thể lọt vào và gây bệnh ở đường hô hấp Nhiều loại hoa có khả năng gây HPQ ở người do các loại phấn hoa của chúng rất nhỏ, có thể vào tận phế nang khi hít phải Phấn hoa là một trong những loại dị nguyên gây nên bệnh cảnh lâm sàng dị ứng đường hô hấp: HPQ, viêm mũi dị ứng Ở Mỹ, hoa Ambrosia gây dị ứng nhất (viêm mũi dị ứng theo mùa) Một cụm Ambrosia cho 8 tỷ hạt phấn trong

1 giờ Ở Việt Nam, phấn hoa sữa thường vào cuối thu sang đông HPQ do phấn hoa có đặc điểm về lâm sàng bao giờ cũng kèm viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mắt, rất ít khi HPQ đơn thuần Về thời điểm, bệnh thường xảy ra theo mùa trong năm, thường là mùa tương ứng với các cơn “mưa” phấn hoa Nhiều nước đã xác lập được thời điểm “mưa” của từng loại phấn hoa Ở Việt Nam,

“mưa” phấn hoa sữa thường vào cuối thu sang đông [2], [102]

1.2.2.2 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp: Các nhiễm trùng đường hô hấp có liên quan chặt chẽ với HPQ Nhiễm trùng đường hô hấp cấp gây ra sự trầm trọng của HPQ ở cả người lớn và trẻ em Nguyên nhân có thể là virus như:

Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluinza, Adenovirus, virus Hợp

bào hô hấp Các virus gây nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm 50-80%, chủ yếu

là virus Hợp bào hô hấp hay gặp ở trẻ em [67] Trong thời kì tuổi học sinh

(tuổi nhi đồng), một số virus có liên quan đến sự phát triển phenotype hen Virus Hợp bào hô hấp và virus Á cúm gây ra kiểu triệu chứng như viêm tiểu phế quản rất giống HPQ ở trẻ em Một số nghiên cứu tiến cứu dài hạn trên trẻ

em nhập viện vì nhiễm virus Hợp bào hô hấp thấy rằng có đến 40% các trẻ em này sẽ tiếp tục khò khè hay phát thành HPQ sau này [107] Mối tương tác giữa cơ địa dị ứng và nhiễm virus khá phức tạp, trong đó cơ địa dị ứng có thể ảnh hưởng đến đáp ứng đường hô hấp dưới đối với nhiễm virus, nhiễm virus

có thể ảnh hưởng đến sự phát triển dị ứng, và mối tương tác giữa hai phần này

có thể sẽ xảy ra khi cá nhân tiếp xúc đồng thời với dị nguyên và virus [66]

Các vi khuẩn như Chlamydia, Pneumoniae có vai trò quan trọng trong

- Các chất ô nhiễm ngoài nhà: khói công nghiệp (hỗn hợp các hạt SO2), khói quang hoá (ozone và nitrogen oxides), các chất ô nhiễm môi trường như: sulfur dioxide, ozone và nitrogen dioxides làm tăng co thắt phế quản, tăng phản ứng phế quản tạm thời và tăng sự đáp ứng dị ứng [6], [67]

- Các chất ô nhiễm trong nhà chính là: carbon dioxide, carbon monoxide, nitric oxide, nitrogen oxides, sulfur dioxide, formaldehyde và các chất sinh học như nội độc tố Các nguồn tạo ra các chất ô nhiễm như: đun nấu bằng khí gas tự nhiên hoặc propan tạo ra carbon dioxide, carbon monoxide, nitric oxide, nitrogen oxides, sulfur dioxide Nấu bằng gỗ, dầu lửa hoặc bếp than tạo ra carbon monoxide, nitric oxide, sulfur dioxide Các chất này có tác dụng độc lập hay

đồng thời gây kích thích phế quản, tăng phản ứng phế quản gây nên phản ứng dị ứng [66], [67]

1.2.2.4 Khói thuốc lá

- Khói thuốc lá là tác nhân chính gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và HPQ Hút thuốc chủ động hoặc thụ động đều có thể mắc các bệnh trên Hơn 4500 hợp chất và chất gây ô nhiễm được tìm ra trong khói thuốc lá như: polycyclic hydrocarbons, nicotine, carbon monoxide, carbon dioxide, nitric oxide, nitrogen oxides và acrolein các chất này làm tăng phản ứng phế quản, gây viêm nhiễm, tăng xuất tiết phế quản Có nhiều bằng chứng cho thấy trong môi trường khói thuốc lá (hút thuốc lá thụ động) làm tăng nguy cơ mắc bệnh đường hô hấp, tăng tỷ lệ khò khè và hen suyễn, nhất là ở trẻ em từ 6 đến

10 tuổi và trẻ em có tiền sử bố mẹ bị dị ứng [62], [118] Những người hút thuốc lá thụ động có nguy cơ nhận được nhiều chất độc hơn so với người hút thuốc lá chủ động, đặc biệt trong vai trò kích ứng đường hô hấp của khói thuốc Khói thuốc lá làm cho các chức năng phổi của bệnh nhân HPQ mau bị suy giảm, làm tăng mức độ nặng của HPQ và làm giảm đáp ứng với thuốc điều trị Glucocorticoid hít và toàn thân, giảm khả năng kiểm soát HPQ tốt [43], [56], [67], [91]

1.2.2.5 Chế độ ăn

- Một vài dữ liệu gợi ý rằng đặc điểm của chế độ ăn phương Tây như nhiều thực phẩm chế biến sẵn, ít chất chống oxy hóa (trái cây và rau), nhiều acid béo đa vòng 6 không no (margarin và dầu thực vật), ít acid béo đa vòng 3 không no (mỡ cá), làm tăng nguy cơ bị HPQ và bệnh dị ứng [57]

- Phản ứng dị ứng với thức ăn có thể là yếu tố khởi phát cơn khó thở, thường ít gặp và chủ yếu ở trẻ nhỏ, trong đó có các thức ăn giàu đạm như: tôm, cua, cá, ốc, trứng sữa, nhộng tằm, các loại hải sản là những dị nguyên chính gây nên phản ứng dị ứng Ngoài ra, các chất bảo quản thực phẩm

(sulffite), chất nhuộm màu thực phẩm (tartrazine, benzoate, monosodium

glutamate) tuy ít gặp nhưng cũng có thể gây ra cơn HPQ [6], [67]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ khác gây bùng phát cơn HPQ

1.2.3.1 Thay đổi thời tiết: Điều kiện thời tiết làm tăng nồng độ các chất ô

nhiễm, làm nặng thêm HPQ và các bệnh đường hô hấp khác Một số bệnh nhân HPQ rất nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ, độ ẩm của môi trường như nóng quá, lạnh quá, ẩm ướt quá hoặc khi dông bão, khi chuyển mùa có gió mùa đông bắc Nguy cơ lên cơn HPQ là rất lớn ở bệnh nhân HPQ nếu bị tác động của các yếu tố trên Hít phải khí lạnh có thể làm xuất hiện các triệu chứng HPQ Hít phải các chất kích thích như khói thuốc lá, than củi, các mùi mạnh như nước hoa, chất tẩy có thể đẩy nhanh các cơn HPQ [6], [67]

1.2.3.2 Thuốc gây HPQ: Các thuốc hay gây cơn HPQ cấp tính nhất là Aspirin,

các thuốc chẹn β Adrenergic, các thuốc kháng viêm không Steroid Hội chứng

hô hấp do dị ứng với Aspirin chủ yếu gặp ở người lớn (khoảng 10%), nhưng đôi khi có thể gặp ở trẻ em HPQ do Aspirin hay gặp tam chứng: khó thở, mày đay, polip mũi [6], [115]

1.2.3.3 Tập luyện và tăng thông khí: Vận động thể lực là yếu tố phổ biến

nhất thúc đẩy làm xuất hiện cơn HPQ, ở một số bệnh nhân đây có thể là nguyên nhân duy nhất [114] Co thắt phế quản do vận động thường xuất hiện trong vòng 5-10 phút sau vận động (hiếm khi xảy ra ngay khi đang vận động) Bệnh nhân sẽ có triệu chứng HPQ điển hình hay là ho gây khó chịu,

tự nhiên hết trong trong vòng 30-45 phút, triệu chứng này cải thiện nhanh chóng khi dùng thuốc đồng vận β2 hít, hay có thể ngừa triệu chứng sau vận động bằng cách điều trị trước đồng vận β2 gợi ý chẩn đoán HPQ Một số dạng vận động như là chạy bộ là yếu tố kịch phát mạnh [114] Co thắt phế quản do vận động có thể xảy ra trong mọi thời tiết, nhưng thường xảy ra khi bệnh nhân thở không khí lạnh, khô hơn là không khí nóng ẩm Một số trẻ em

bị HPQ chỉ có triệu chứng khi vận động Đối với nhóm này hay nghi ngờ

chẩn đoán HPQ, thực hiện test vận động rất có ích giúp chẩn đoán HPQ [67], [117].

HPQ do gắng sức được giải thích là do sự mất nước từ niêm mạc đường

hô hấp, làm tăng áp lực thẩm thấu ở lớp lót của đường dẫn khí dẫn đến giải phóng các chất trung gian hóa học gây co thắt phế quản từ những tế bào mast Cũng có nghiên cứu cho rằng vận động gắng sức có thể tăng giải phóng acetyl cholin gây co thắt phế quản [6]

công nghiệp, có khu công nghiệp Gang Thép là cái nôi của ngành luyện kim

cả nước với hàng chục cơ sở sản xuất gang, thép lớn nhỏ trên địa bàn Nhà máy Cán thép Gia Sàng là một trong hệ thống sản xuất thép của khu công nghiệp cung cấp thép cho cả nước và xuất khẩu Với quy trình sản xuất lớn

quanh, đặc biệt là gây ảnh hưởng môi trường và sức khỏe người dân trong vùng nếu quy trình xử lý chất thải không đảm bảo

1.3 Chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán lâm sàng HPQ dễ dàng nhanh chóng dựa trên các triệu chứng lâm sàng điển hình như là khó thở, ho, khò khè, nặng ngực Tuy nhiên thăm dò chức năng hô hấp giúp đánh giá mức độ nặng, hồi phục, dao động và

sự giới hạn luồng khí cho phép khẳng định chẩn đoán hen Hiện nay có nhiều cách khác nhau để đánh giá giới hạn luồng khí, nhưng có 2 cách được chấp nhận sử dụng rộng rãi cho trẻ em trên 5 tuổi đó là hô hấp ký để đo thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên (FEV1), dung tích sống gắng sức (FVC) và lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) [66]

Các giá trị dự đoán của FEV1, FVC, PEF dựa trên tuổi, giới, chiều cao có được từ nghiên cứu trên cộng đồng Thuật ngữ hồi phục và dao động đề cập đến các thay đổi triệu chứng kết hợp với thay đổi giới hạn luồng khí tự nhiên hay sau điều trị Thuật ngữ hồi phục thường được áp dụng cho trường hợp phục hồi

nhanh chóng giá trị FEV1 (hay PEF) đo vào thời điểm vài phút hít một liều thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (ví dụ như 200-400mcg Salbutamol (Albuterol), hay phục hồi kéo dài vài ngày đến vài tuần sau khi điều trị ngừa cơn hen hiệu quả như là Corticoid hít Thuật ngữ dao động dùng để chỉ sự cải thiện hay sụt giảm triệu chứng và chức năng phổi theo thời gian Dao động có thể xuất hiện trong vòng một ngày (lúc đó người ta gọi là dao động trong ngày), trong nhiều ngày, trong nhiều tháng, hay theo mùa Có được một bệnh sử cho thấy có sự dao động này là một phần thiết yếu để chẩn đoán hen Thêm vào đó dao động cũng

là một phần để đánh giá kiểm soát hen [66]

Hô hấp ký là một phương pháp được khuyến cáo để đo lường giới hạn

và phục hồi giới hạn luồng khí để thiết lập chẩn đoán hen Đo FEV1 và FVC được thực hiện gắng sức khi thăm dò chức năng hô hấp Các khuyến cáo cho vấn đề chuẩn hóa hô hấp ký đã được công bố Mức độ phục hồi của FEV1 cho phép chẩn đoán hen được chấp nhận rộng rãi là FEV1 tăng ≥ 12% (hay 200ml)

so với giá trị trước khi dùng thuốc giãn phế quản Tuy nhiên bệnh nhân hen không phải lúc nào cũng thể hiện sự phục hồi mỗi khi thăm dò, đặc biệt là các bệnh nhân hen đang điều trị, và vì thế mà xét nghiệm này không nhạy Hô hấp

ký có tính chất lặp lại nhưng lại là xét nghiệm phụ thuộc vào gắng sức Vì thế phải hướng dẫn chi tiết, rõ ràng cho bệnh nhân làm thế nào để gắng sức đúng mức, và ghi lại giá trị cao nhất Do có sự khác biệt về các giá trị hô hấp ký giữa các dân tộc, cần phải có các công thức tính giá trị tiên đoán FEV1 và FVC phù hợp với mỗi bệnh nhân Ở nhóm người trẻ tuổi (<20 tuổi) và người già (>70 tuổi), ngưỡng các giá trị bình thường rộng hơn và các giá trị tiên đoán ít tin cậy hơn Vì có nhiều bệnh phổi có thể cùng làm giảm FEV1, một phương pháp đánh giá giới hạn luồng khí có ích là tỉ số FEV1/FVC Tỉ số này bình thường >0,75 - 0,8 và có thể > 0,9 ở trẻ em Bất kì giá trị nào nhỏ hơn giá trị này đều gợi ý có giới hạn luồng khí [66]

Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF: peak expiratory flow), có thể đo bằng lưu lượng đỉnh kế, là một trợ thủ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh Lưu lượng đỉnh kế hiện đại tương đối rẻ tiền, có thể cầm tay làm bằng nhựa,

lý tưởng cho bệnh nhân để dùng tại nhà nhằm đo lường khách quan giới hạn luồng khí mỗi ngày Lưu lượng đỉnh thở ra, là chỉ số đánh giá sự tắc nghẽn của đường dẫn khí thì thở ra bằng cách cố gắng thở ra thật nhanh, thật mạnh, tối đa trong một lần thở ra, được tính bằng lít/phút Đo PEF kiểm tra các nhánh phế quản gốc hoặc các nhánh phế quản lớn, chỉ số này phản ánh khẩu kính của những đường khí đạo lớn và phản ánh sức cố gắng của các cơ hô hấp Lưu lượng đỉnh thở ra tìm dấu hiệu sớm của cơn HPQ nặng, đánh giá mức độ tắc nghẽn, phát hiện một số yếu tố thúc đẩy xảy ra cơn khi tiếp xúc với dị nguyên PEF được dùng trong theo dõi hội chứng tắc nghẽn không ổn định, ở đó PEF đặc biệt bị ảnh hưởng bởi những khẩu kính của đường dẫn khí Chỉ số này phụ thuộc ít nhiều vào sự cố gắng Có mối liên quan thuận giữa PEF và thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1: Forced expiratory volume in 1 second), điều này giúp cho người thầy thuốc có FEV1

dự kiến khi không có máy đo CNHH PEF là thông số theo dõi tại nhà của những bệnh nhân HPQ Mức độ thay đổi hàng ngày (độ giao động PEF) sẽ xác định mức độ nặng của bệnh [66]