Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại bệnh viện đa khoa khu vực lục ngạn tỉnh bắc giang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN : Bệnh nhân BVĐKKVLN : Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn ĐTN : Đau th

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC LỤC NGẠN TỈNH

BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2012

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC LỤC NGẠN TỈNH

BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN TƢ

Thái Nguyên, năm 2012

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất

cả các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa có tác giả nào khác công bố Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012

Tác giả

Mông Thị Năm

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Với những tình cảm trân trọng nhất, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu

trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, phòng Quản lý đào tạo sau đại học Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn đã cho phép và luôn tạo điều kiện thuận lợi giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn thạc sỹ

Xin chân thành bày tỏ lòng cảm ơn đến Bác Sĩ Trần Đức Sinh cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa nội, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn thầy cô, anh chị, đồng nghiệp, bạn bè và tôi xin dành tất cả tình cảm, lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2012

Tác giả

Mông Thị Năm

Trang 5

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BN : Bệnh nhân

BVĐKKVLN : Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn

ĐTN : Đau thắt ngực

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HAHS : Huyết áp hiệu số

HDL – C : High Density Lipoprotein Cholesterol

(Cholesterol trong lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol

(Cholesterol trong lipoprotein có tỷ trọng thấp) IDL : Là tiền chất của LDL

LDL : Lipoprotein ( Tỷ trọng thấp)

THA : Tăng huyết áp

TBMMN : Tai biến mạch máu não

VLDL : Lipoprotein (Tỷ trọng rất thấp)

Trang 6

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 12

1.1 Một số khái niệm về tăng huyết áp 12

1.1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 12

1.1.2 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 13

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp 15

1.2 Một số biến chứng tim mạch của bệnh tăng huyết áp nguyên phát 17

1.2.1 Các biến chứng thường gặp của THA 18

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid 24

1.3.1 Các thành phần cấu tạo lipid 24

1.3.2 Phân loại các rối loạn lipid máu 27

1.3.3 Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.5 Vật liệu nghiên cứu 39

2.6 Phương pháp khống chế sai số 40

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Tình trạng rối loạn một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang. 41

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

Trang 7

3.1.2 Kết quả về xét nghiệm các thành phần lipid trong máu 45

3.2 Mối liên quan giữa rối loạn một số thành phần lipid máu với một số biến chứng thường gặp 49

3.2.1 Biến chứng mạch vành 49

3.2.2 Biến chứng suy tim 50

3.2.3 Biến chứng mạch não 52

3.2.4 Biến chứng mắt 53

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Tình trạng rối loạn một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang 55

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 55

4.1.2 Đặc điểm rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 57

4.2 Mối liên quan giữa rối loạn các thành phần lipid máu với một số biến chứng thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp 61

KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 8

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp (theo JNC VI) 12

Bảng 1.2 Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999 13

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu tăng huyết áp trên thế giới 14

Bảng 1.4 Phân loại lipoprotein theo Fredrickson 28

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn của JNC VI 35

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo vòng bụng áp dụng cho người trưởng thành Châu Á 36

Bảng 2.3 Giới hạn bệnh lý của các thành phần lipoprotein máu 38

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.2 Các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Phân độ tăng huyết áp theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.4 Phân độ tăng huyết áp theo thời gian mắc bệnh 43

Bảng 3.5 Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.6 Một số biến chứng do tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu. 45

Bảng 3.7 Giá trị trung bình các thành phần lipid máu ở đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.8 Nồng độ một số chỉ số lipid máu theo độ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.9 Thay đổi bệnh lý của các thông số lipid theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.10 Nồng độ lippid máu tính theo nhóm tuổi (mmol/l) 48

Bảng 3.11 Phân loại rối loạn các thành phần lipid theo giới tính 48

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tăng cholesterol với biến chứng mạch vành 49

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tăng triglycerid với biến chứng mạch vành 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa giảm HDL– C với biến chứng mạch vành 50

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tăng LDL-C với biến chứng mạch vành 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tăng cholesterol với biến chứng suy tim 50

Trang 9

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tăng trigycerid với biến chứng suy tim 51

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa giảm HDL– C với biến chứng suy tim 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tăng LDL-C với biến chứng suy tim 51

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tăng cholesterol với biến chứng mạch não 52

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tăng triglicerid với biến chứng mạch não 52

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa giảm HDL– C với biến chứng mạch não 52

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tăng LDL– C với biến chứng mạch não 53

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tăng cholesterol với biến chứng mắt 53

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tăng triglycerid với biến chứng mắt 53

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa giảm HDL – C với biến chứng mắt 54

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tăng LDL - C với biến chứng mắt 54

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến trên thế giới, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với những người lớn tuổi ở các nước phát triển, đặc biệt là các nước Âu Mỹ Ở Việt Nam gần đây bệnh có xu hướng tăng lên rõ rệt,

và thực sự trở thành bệnh xã hội rất đáng lo ngại Bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, làm giảm sức lao động, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội [1],[22],[33]

Tại Việt Nam, bệnh tăng huyết áp trong 30 năm qua đã tăng nhanh Theo điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch học Việt Nam, thì năm 1961 tỷ lệ tăng huyết áp là 1%, năm 1989 là 5,2%, năm 1992 tỷ lệ là 11,7% [3],[32],[37] Đến năm 1999 tỷ lệ tăng huyết áp đã là 16,05% [36], năm 2011 là 25,1% [29] và sẽ tăng đến 29,2% vào năm 2025 [1],[23]

Tăng huyết áp phần lớn không tìm được nguyên nhân Nó đã trở thành mối đe dọa toàn thể nhân loại ở nhiều khu vực khác nhau trên thế giới, bởi vì tỷ

lệ mắc bệnh ngày càng cao, biến chứng nguy hiểm cho tính mạng người bệnh ngày càng nhiều như: Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận mạn trong đó vữa xơ động mạch vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của tăng huyết áp mà rối loạn chuyển hoá lipid máu là một trong những yếu tố chủ yếu gây vữa xơ động mạch Do đó việc phát hiện các rối loạn chuyển hoá lipid máu, xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh ở người tăng huyết áp sẽ giúp cho việc điều trị, phòng, chống, sớm các biến chứng do tăng huyết áp gây ra là một việc làm rất cần thiết [38], [39]

Có nhiều công trình nghiên cứu về các rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân suy động mạch vành đã và đang tiến hành trên thế giới và ở Việt Nam nhằm tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ đối với biến chứng mạch máu do rối loạn

Trang 11

chuyển hoá lipid máu gây ra, nhằm khống chế sự phát triển của bệnh và các biến chứng nguy hiểm khác Ở nước ta đã có một số công trình nghiên cứu về việc khảo sát các chỉ số lipid máu của người bình thường, ở người xơ vữa động mạch, ở người xơ vữa động mạch vành và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây bệnh tăng huyết áp cũng đã bước đầu cho thấy có sự liên quan giữa những biến đổi một số thành phần lipid máu với bệnh tăng huyết áp [4], [40]

Lục Ngạn là một huyện miền núi của tỉnh Bắc Giang có dân số là 208.151 người, có nhiều các dân tộc cùng sinh sống: Kinh, Sán Dìu, Sán Chí, Cao Lan, Tày, Nùng người dân sinh sống bằng nghề nông lâm nghiệp chiếm trên 90% Phong tục tập quán của người dân còn lạc hậu: cúng bái, uống nhiều rượu, ăn nhiều mỡ trong các dịp lễ tết, ma chay, cưới xin Qua theo dõi, chúng tôi thấy bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp và các biến chứng của tăng huyết áp đến khám bệnh và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn ngày một tăng nhất là các biến chứng về tim mạch Việc chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh tăng huyết áp chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng; kết quả điều trị còn có nhiều khó khăn Hiện nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu về tăng huyết áp tại huyện Lục Ngạn Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh, giảm tỷ lệ tái phát cũng như tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cho nhân dân khu vực, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với một số

biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu:

1 Mô tả tình trạng rối loạn một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang

2 Xác định mối liên quan giữa rối loạn một số thành phần lipid máu với biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Trang 12

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

* Khái niệm về huyết áp: Huyết áp là áp lực máu trong động mạch, áp lực

máu do tim co bóp đẩy mạnh từ thất trái vào hệ động mạch, tại đây nhờ lực co bóp của thành mạch làm cho máu được lưu thông tới các cơ quan Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động mạch là lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu Thời

kỳ tim giãn ra, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là áp huyết áp tâm trương Huyết

áp có nhiệm vụ đưa máu giàu ô xy và các chất dinh dưỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ thể Khi huyết áp tăng, chức năng này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm [7] [10], [49], [70]

* Định nghĩa tăng huyết áp: Theo Liên Uỷ ban Quốc gia về dự phòng,

phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp năm 1997 (JNC VI) đã đưa ra định

nghĩa như sau: "Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc

bằng 140mmHg, huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90mmHg hoặc đang

sử dụng thuốc chống tăng huyết áp"

* Phân loại

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp (theo JNC VI) [51], [68]

Trang 13

Bảng 1.2 Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999 [27], [30], [68]

* Cách phân loại tăng huyết áp ở Việt Nam

Theo đề nghị của Phạm Gia Khải và các cộng sự thì ở Việt Nam cả hai cách đều có thể áp dụng và khi dùng cách nào chúng ta phải ghi rõ Tuy nhiên JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tăng huyết áp đang gia tăng Xơ vữa động mạch, tiểu đường, hút thuốc lá, tuổi đời kéo dài và khả năng chẩn đoán các tổn thương ở các cơ quan đích, xác định các yếu tố nguy cơ được cải thiện hơn [26]

1.1.2 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học bệnh tăng huyết áp cho thấy bệnh tăng huyết áp chiếm 5 - 30% dân số tuỳ từng nước Tại Hoa Kỳ tỷ lệ tăng huyết áp có xu hướng giảm do họ có chiến lược phòng chống đúng đắn Năm 1960 đến 1962 tỷ lệ tăng huyết áp của Hoa Kỳ là 29,7% đến năm 1991 chỉ còn 20,4% Tăng huyết áp gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, theo

Trang 14

Hayes và Taler ở bệnh viện MayoClinic - Minesota Hoa Kỳ (1998) thì sự khác nhau này có liên quan về gen, về sinh lý học của giới tính [6]

Tăng huyết áp cũng tăng theo dần theo độ tuổi, đặc biệt từ 55 tuổi trở lên, theo Black - 1998 thì tỷ lệ người già trong cộng đồng ngày càng tăng vì tăng huyết áp cũng thường gặp trong độ tuổi này Nguy cơ tai biến mạnh não phối hợp với tăng huyết áp ở người già nhiều hơn so với người trẻ

Theo Tổ chức Y tế thế giới ở độ tuổi 35 cứ 20 người thì có 1 người tăng huyết áp Ở lứa tuổi 45 cứ 7 người có 1 người tăng huyết áp và 1/3 số người ở

độ tuổi 65 bị tăng huyết áp [33]

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu tăng huyết áp trên thế giới [53]

Trang 15

là 3,12% Năm 1980 khi điều tra trên 3000 cán bộ lớn tuổi trong một quần thể được theo dõi liên tục thấy tần xuất của bệnh là 15,45% Trong đó ở giai đoạn 1

là 37,1%, giai đoạn 2 là 49%, giai đoạn 3 là 13,4% (trích từ [33]) Theo điều tra của Phạm Khuê và cộng sự năm 1982 trên 13324 người trên 60 tuổi cho thấy tần xuất là 9,23%, riêng ở 364 người ở vùng đồng bằng thì tần xuất lại là 16,7% Theo Trần Đỗ Trinh 1993 tỷ lệ tăng huyết áp là 11,7%, năm 1999 theo Phạm Gia Khải thì tỷ lệ này là 16,05% [26] Theo thống kê của Nguyễn Lân Việt thì tỷ

lệ bệnh nhân nhập viện vì tăng huyết áp tại Viện tim mạch Việt Nam từ

2003-2007 là 20,4% [51]

Nhìn chung tần xuất của bệnh còn thấp hơn so với các nước Âu Mỹ nhưng ngày càng tăng dần với những biến chứng phức tạp của bệnh

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp [3], [10], [16],[48], [54], [55]

Trong hơn 30 năm gần đây hầu như các nhà sinh lý và lâm sàng tim mạch

đã rất cố gắng nghiên cứu tìm hiểu để giải thích cơ chế tăng huyết áp, có một số vấn đề đã được xác định, song còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ Dưới đây là một số cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp đã được công nhận

* Tăng huyết áp nguyên phát: Chiếm 95% tổng số bệnh nhân tăng huyết

áp, cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau có thể gây tăng huyết áp

- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm:

Trường hợp này hay gặp ở người trẻ tuổi, khi tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm sẽ làm tăng hoạt động của cơ tim dẫn đến tăng cung lượng tim Hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt làm tăng sức cản ngoại

vi để dẫn đến hậu quả là tăng huyết áp [27], [43]

- Vai trò của Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA)

Renin là một enzym được các tế bào cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch

Trang 16

đến của tiểu cầu thận nhận trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thể beta adrenecgic [41]

Khi renin được tiết ra sẽ chuyển 2 globulin (được tổng hợp từ gan), gọi là angiotensinogen (có 14 acid amin) thành angiotensin I (là peptid có 10 acid amin) tuần hoàn trong máu lên tuần hoàn phổi, được tách khỏi chất vận chuyển rồi cắt đi 2 acid amin nhờ hệ enzym chuyển ở phổi, còn lại 8 acid amin gọi là angiotensin II có hoạt tính là:

Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây tăng giữ nước, giữ muối Gây co mạch gấp 100 – 200 lần so với adrenalin và nor adrenalin

Sau đó angiotensinII bị enzym angiotensinase phân huỷ để tạo thành một

số chất trung gian (angiotensin III)

Từ những hiểu biết trên, ta thấy angiotensin II lưu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống động mạch và tăng thể tích dịch lưu hành, là cơ sở của tăng huyết áp hệ thống động mạch

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp [1]

Đã từ lâu người ta biết vai trò của natri trong tăng huyết áp có trong thực nghiệm và điều trị theo Tubian (1954): Lượng natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở những người và xúc vật có tăng huyết áp

Theo Braun Wald (1954): Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp tiên phát thực hiện ở hai vị trí:

Ở những người ăn nhiều natri (do thói quen trong gia đình), khả năng lọc của thận tăng nhưng cũng tăng tái hấp thu nước làm thể tích máu tăng

Màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di truyền đối với natri, calci vào trong tế bào của cơ trơn mạch máu, dẫn đến tăng tính co mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp [3]

Trang 17

- Giảm chất điều hoà huyết áp:

Postaglandin E2 và kalikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp,

hạ calci máu tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên tăng huyết áp

* Tăng huyết áp thứ phát [37]: Khoảng 5% bệnh nhân tăng huyết áp có

nguyên nhân rõ ràng, đó là:

- Bệnh thận: Các bệnh của nhu mô thận đều gây tăng huyết áp thứ phát Cơ chế do tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng hoạt độ của renin - angiotensin - aldosteron Tăng huyết áp do thận ở trẻ em chiếm một tỷ lệ rất cao

- Tăng huyết áp do dị dạng mạch máu thận: Hẹp động mạch thận chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp

- Cường aldostenron: Tổn thương thường thấy là u tuyến thượng thân

- U tuỷ thượng thận: Chiếm 1 – 2% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp

- Hẹp eo động mạch chủ: Tăng huyết áp ở phần trước chỗ hẹp và giảm huyết áp ở phần sau chỗ hẹp

- Tăng huyết áp ở phụ nữ khi mang thai: Bệnh tăng huyết áp xuất hiện hoặc nặng lên khi có thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của người mẹ cũng như thai nhi

- Sử dụng Oestrogen: Sử dụng kéo dài sẽ gây tăng huyết áp vì oestrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin

- Ngoài ra dùng corticoid kéo dài, cường tuyến giáp cũng gây tăng huyết áp

1.2 Một số biến chứng tim mạch của bệnh tăng huyết áp nguyên phát

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ Vào năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này được ước tính là khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 THA đã và đang trở thành nguy cơ hàng đầu của các biến

Trang 18

chứng tim mạch Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm và liệt kê THA là "kẻ giết người số1" Nói một cách ngắn gọn, đối với người bị THA, nguy cơ bị đột quỵ (tai biến mạch não) tăng gấp 4 lần, nguy

cơ bị nhồi máu cơ tim tăng gấp 2 lần nếu so với người không bị THA Tăng huyết áp có mối liên quan liên tục và có mức độ tăng với tăng nguy cơ bệnh động mạch vành và đột quỵ Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, cholesterol cũng dẫn tới tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức tăng huyết áp nào Nguy cơ tử vong sẽ tăng gấp đôi khi số huyết áp tăng mỗi 20mmHg đối với huyết áp tâm thu và tăng 10mmHg đối với huyết áp tâm trương Năm 2008 có khoảng 16,5 triệu người chết vì tăng huyết áp trên toàn thế giới [33]

1.2.1 Các biến chứng thường gặp của THA [26], [29], [42], [49]

* Biến chứng tại tim

Tim quá tải do tăng áp lực ngoại biên tăng bước đầu bằng phì đại thất trái theo kiểu đồng tâm, đặc trưng là tăng bề dầy thành thất trái Sau đó, buồng tim giãn ra và giảm chức năng, khi đó các triệu chứng và dấu hiệu suy tim xuất hiện Giai đoạn có thể dẫn tới cơn hen tim, phù phổi cấp Đau thắt ngực cũng

có thể xảy ra vì sự kết hợp của vữa xơ động mạch tiến triển (tổn thương mạch máu trong bệnh tăng huyết áp và rối loạn lipid máu chủ yếu là tăng cholesterol máu) và tăng đòi hỏi oxy của cơ tim do tăng khối lượng cơ tim Khi bệnh về giai đoạn cuối có thể tìm được các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cấp Tử vong do tăng huyết áp chủ yếu là vì nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết

* Biến chứng mạch máu

Trên những bệnh nhân tăng huyết áp thì giảm sản xuất NO và tăng quá trình ức chế NO được tiết ra dưới ảnh hưởng của cao huyết áp sản sinh nhiều Superoxide là nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc dẫn đến hình thành mảng xơ vữa động mạch Theo tác giả Sealay J.E tại trung tâm y

Trang 19

khoa Cornell - New York - Hoa Kỳ thì trên những bệnh nhân cao huyết áp nguyên phát các tiểu cầu thận thiếu máu tưới do hẹp động mạch đến tiểu cầu thận, làm tăng tiết renin mãn tính dẫn đến mất cân bằng cơ chế điều hòa sự tăng tiết renin ở các tiểu cầu thận thiếu máu, tăng nồng độ Angiotensin II trong máu làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào nội mạc mạch máu, tạo điều kiện cho hình thành mảng vữa xơ động mạch Vữa xơ động mạch là yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh tai biến mạch máu não và bệnh tim mạch

* Biến chứng tại não

Bệnh mạch máu não trên bệnh nhân tăng huyết áp có thể dẫn đến cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với những triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, trừ nguyên nhân sang chấn Tai biến mạch não gồm hai loại chính:

- Nhồi máu não (nhũn não): xảy ra khi có một mạch bị tắc nghẽn, khu vực

tưới máu đó bị thiếu máu hoạc hoại tử

- Xuất huyết não: Xảy ra khi máu thoát khỏi mạch chảy vào nhu mô não

Đó là hậu quả của xơ vữa mạch não hoặc tắc mạch xuất phát từ một điểm của động mạch cảnh Quá trình xơ vữa mạch não thường đi song song với vữa xơ động mạch ngoại biên và động mạch vành

Việc giảm áp lực máu bình thường dẫn đến việc giảm tương ứng nguy cơ tai biến mạch máu não xảy ra Trong điều trị tăng huyết áp nếu giảm 10mmHg huyết áp sẽ giảm 35 – 45% yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não Trong một nghiên cứu trên 5.000 người độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi được theo dõi trong vòng 18 năm, cho thấy khả năng THA gây TBMMN gấp 7 lần so với người không THA Người ta thấy rằng huyết áp tâm thu 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương là 95 mmHg nguy cơ TBMMN tăng gấp 3 lần

Trang 20

* Biến chứng tại mắt

Bệnh võng mạc tăng huyết áp là những tổn hại ở võng mạc do tăng huyết

áp gây nên Huyết áp tăng cao làm tổn thương những mạch cung cấp máu cho võng mạc dẫn đến tổn thương các tế bào của võng mạc, gây giảm thị lực Võng mạc là nơi duy nhất mà ta có thể khám trực tiếp được động mạch và các tiểu động mạch, cho nên soi đáy mắt nhiều lần giúp ta quan sát được diến biến của biến chứng lên mạch của tăng huyết áp Độ nặng của tăng huyết áp tăng lên khi

có dấu hiệu tiểu động mạch co thắt tại chỗ và dần toàn thể bị hẹp lại, xuất hiện chảy máu, xuất tiết, phù gai Những tổn thương ở võng mạc này thường gây điểm tối, nhìn mờ và thậm trí mù, nhất là nếu có phù gai đặc biệt là ở vùng điểm vàng Những biến chứng cấp tính này nếu được điều trị làm giảm huyết

áp sẽ hồi phục nhanh chóng Tổn thương xơ cứng động mạch võng mạc trong tăng huyết áp do thành mạch máu dày lên và cứng, các động mạch nhỏ bị xơ quăn queo và ép vào các tĩnh mạch làm cho chúng bắt chéo vào trong các bao

xơ chung, và tia sáng phản xạ từ các tiểu động mạch nhỏ này bị thay đổi do thành động mạch mờ đục hơn

Các tổn thương chủ yếu phát hiện qua soi đáy mắt thấy các dấu hiệu sau:

Co hẹp động mạch, dấu hiệu xơ cứng động mạch, dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết bông, xuất tiết cứng, phù đĩa thị giác

Từ những dấu hiệu lâm sàng trên, Keith- Wagener- Baker đã phân loại bệnh võng mạc tăng huyết áp thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Có sự co mạch toàn bộ

Giai đoạn 2: Ngoài biểu hiện của giai đoạn 1 kèm theo co mạch tại chỗ và bắt chéo động - tĩnh mạch

Giai đoạn 3: Biểu hiện triệu chứng của giai đoạn 2, kèm thêm xuất huyết và xuất tiết bông

Trang 21

Giai đoạn 4: Là biểu hiện của giai đoạn 3 nhưng trầm trọng hơn và có phù đĩa thị

Ngày nay hầu hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp ít khi quan sát được tổn thương đáy mắt ở giai đoạn III và IV Trong nghiên cứu tại cộng đồng của Nguyễn Lân Việt thì tổn thương đáy mắt chỉ có bệnh võng mạc THA độ I (29%), độ II (45,2%) mà không có độ III, IV THA giai đoạn muộn [48] H Mazouz, Luo đề cập bệnh võng mạc THA độ IV gặp khi có THA ác tính Trong khi đó biến chứng thứ phát tại đáy mắt không phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của tăng huyết áp

* Biến chứng tại thận

MICROALBUMIN NIỆU

Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến 200mg đạm trong nước tiểu Tuy nhiên chỉ có 10-20mg của lượng đạm này là albumin Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥ 30 mg/24h thì là bất thường: trong khoảng 30-299mg/24h thì gọi là albumin niệu vi thể (microalbuminuria) và trên 300mg/24h trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng hay bệnh thận rõ (Macroalbumin niệu) Phương pháp chuẩn để chẩn đoán các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu là xét nghiệm định lượng albumin Theo Hiệp hội Đái tháo đường (ĐTĐ) Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìm albumin niệu vi lượng là: (1) Đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên; (2) Đo lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ); (3) Đo lượng albumin bài tiết trong 1 phút (lấy nước tiểu 4 giờ hoặc nước tiểu qua đêm) Trong 3 phương pháp này phương pháp đo tỉ số giữa nồng độ albumin trong nước tiểu (mg/dl) với nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/dl) trong 1 mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên thường được dùng nhiều nhất vì tương đối đơn giản hơn 2 phương pháp còn lại Khi chức năng thận của bệnh nhân ở trạng thái ổn định tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu có tương quan rất chặt với lượng albumin

Trang 22

niệu 24 giờ vì lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu mỗi ngày không thay đổi Bài tiết albumin niệu có thể dao động từng ngày, do đó Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ chẩn đoán albumin niệu vi lượng hoặc albumin niệu lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian 3-6 tháng cho kết quả bất thường

Theo NHANES III (Third National Heath And Nutrition Examination Survery) của Hoa Kỳ, tần suất lưu hành trong dân số chung của albumin niệu vi lượng là 10,6% và của albumin niệu lâm sàng là 1,1% Số liệu ở Châu Âu cũng tương tự: Nghiên cứu EPIC - NORFOLK ở Anh Quốc cho thấy tần suất lưu hành trong dân số chung của albumin niệu vi lượng là 11,8% và của albumin niệu lâm sàng là 0,9% Nghiên cứu PREVEND trên 41.000 người tại Hà lan cho thấy tần suất lưu hành của albumin niệu vi lượng là 7%.Trong đó, những người tăng huyết áp là 11% và ở bệnh nhân ĐTĐ là 16% Nghiên cứu ở châu á MAPS (Microalbuminuria Prevalence study) thực hiện trên 5549 bệnh nhân ĐLĐ týp 2

ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của Châu á (gồm Trung Quốc, HongKong, Inđonesia, Malaysia, Pakistan, Phi-lip-pin, Singapore, Hàn Quóc, Đài Loan và Thái Lan) được công bố mới đây cho thấy tần suất lưu hành của Microalbumin niệu lên đến 39,8% và của albumin niệu lâm sàng là 18,8% ở Việt Nam nghiên cứu 304 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ Microalbumin niệu là 26,6% Đây là những con số rất đáng báo động vì cả albumin niệu lẫn albumin niệu lâm sàng đều có ý nghĩa tiên lượng sự suy giảm chức năng thận và tai biến tim mạch

Nghiên cứu PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease) kéo dài từ 1997 đến tháng 9/2000 trên 41.000 người tại Hà lan cho thấy

tỉ lệ tử vong chung lẫn tử vong tim mạch tỉ lệ thuận với mức Microalbumin niệu, khi mức albumin niệu tăng gấp 2 thì tử vong tim mạch tăng 1,29 lần (khoảng tin cậy -KTC 95%: 1,18-1,40) và tử vong không do nguyên nhân tim mạch tăng

Trang 23

1,12 lần (KTC 95%: 1,04-1,21) Nghiên cứu tim Copenhagen lần 3 (Third Copenhagen City Heart Study) được công bố gần đây cho thấy:trong dân số chung ứng với mức albumin niệu > 4,8mg/phút nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) tăng gấp 2 (KTC 95%: 1,4-3,0) và nguy cơ tử vong tăng gấp 1,9 (KTC 95%: 1,5- 2,4), còn xét riêng ở những bệnh nhân tăng huyết áp, ứng với mức albumin niệu > 5 mg/phút nguy cơ mắc bệnh ĐMV tăng gấp 2 (KTC 95%: 1,4 - 2,9)

Trong nghiên cứu PREVEND, 6022 người không có bệnh thận được đo mức lọc cầu thận bằng công thức Cockcroft - Gault lúc bắt đầu nghiên cứu và lần thứ 2 sau thời gian trung bình 4,2 năm ở lần kiểm tra thứ 2 có 253 người bị suy giảm chức năng thận mới mắc (MLCT < 60ml/phút/1,73m2 ) Phân tích đa biến cho thấy mức albumin niệu khởi điểm có ý nghĩa dự báo một cách độc lập suy giảm chức năng thận mới mắc, albumin niệu khởi điểm càng cao thì nguy cơ suy giảm chức năng thận mới mắc càng lớn

Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin niệu vi lượng, 80% sẽ tiến triển đến albumin niệu lâm sàng trong thời gian 10-15 năm và một khi bệnh nhân đã có albumin niệu lâm sàng thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2 đến 20ml/phút mỗi năm nếu không có điều trị (khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 1

có albumin niệu lâm sàng sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối sau 10 năm) Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu vi lượng 20-40% sẽ tiến triển đến albumin niệu lâm sàng sau thời gian trung bình 20 năm và có khoảng 20% sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối

Mối liên hệ giữa Microalbumin niệu với các yếu tố nguy cơ:

1.Tăng huyết áp: Huyết áp toàn thân tương quan chặt chẽ với áp lực nội

cầu thận và Micrroalbumin niệu Tăng huyết áp vừa là một yếu tố nguy cơ tim mạch vừa là yếu tố tạo thuận lợi cho sự xuất hiện Microalbumin niệu Tuy

Trang 24

nhiên trong hầu hết các nghiên cứu, Microalbumin niệu vẫn có ý nghĩa dự báo độc lập các tai biến tim mạch sau khi đưa mức huyết áp về ổn định

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp năng lượng cho tế bào, tiền chất cho các hormon steroid và acid mật Về cấu trúc hoá học, lipid là sản phẩm của sự kết hợp giữa acid béo và alcol nhờ liên kết este được các lipid đơn giản Nếu kết hợp thêm các acid phosphoric, các base amin, các loại đường thì cho các lipid phức tạp Có 3 dạng chính tồn tại trong cơ thể là: Lipid dự trữ, lipid là thành phần cấu trúc tế bào và lipid huyết tương

1.3.1 Các thành phần cấu tạo lipid [20]

* Acid béo: Là những chuỗi cacbon, thông thường có mạch thẳng mang

công thức: CH3-(CH2)n-COOH Là thành phần không thể thiếu được của tất cả các loại lipid, phần lớn ở dạng liên kết este, có rất ít ở dạng tự do Các acid béo được phân chia thành 2 nhóm chính là acid béo bão hòa (no), có nhiều trong mỡ động vật và acid béo không bão hòa (không no), có nhiều trong dàu thực vật Trong máu acid béo được vận chuyển trong lipoprotein dưới dạng este hoá với các thành phần khác hoặc vận chuyển cùng với albumin dưới dạng acid béo không este (acid béo tự do)

* Alcol: Chủ yếu là sterol và glycerol, ngoài ra còn các alcol khác như: Cerylic, cetylic

Sterol là một alcol đa vòng, cholesterol là một alcol quan trọng nhất, nó có

ở tất cả các tế bào Trong máu 2/3 cholesterol este hoá với acid béo tạo thành cholesterol este và được vận chuyển trong lipoprotein

Glycerol là một alcol mạch thẳng không có nitơ, glycerol kết hợp với acid béo tạo thành glycerid, glycerol mang 3 chức alcol nên có thế bị este hoá một, hai hoặc ba chức tạo thành monoglycerid, diglycerid hoặc triglycerid (TG)

Trang 25

Triglycerid là một dạng lipid chính có trong lipoprotein và mỡ dự trữ Khi một chức alcol của glycerid kết hợp với acid phosphoric sẽ cho acid phosphatidic là một lipid phức tạp có vai trò chuyển hoá quan trọng

* Phân loại lipid: Các lipid được chia thành 2 loại: Đơn giản và phức tạp

Các lipid đơn giản gồm Glycerid: Có nhiều trong mỡ, giàu thực vật, monoglycerid có trong cơ thể với nồng độ thấp và được hấp thu ở niêm mạc ruột Triglycerid có nhiều hơn, chiếm 95% ở tổ chức mỡ, khoảng 30% lipid của gan, 10% lipid của máu Sterid: Cholesterol este hóa là dạng vận chuyển các acid béo quan trọng trong máu Cerid: Chúng không có vai trò chuyển hóa quan trọng Các lipid phức tạp: Về thành phần cấu tạo ngoài acid béo và alcol còn có những chất khác chứa nitơ, phospho, lưu huỳnh, protein

* Phân bố lipid trong cơ thể: Các lipid trong cơ thể được phân bố trong 3

khu vực

Khu vực cấu trúc: Có trong tất cả các tổ chức và tham gia cấu trúc nguyên sinh, bao gồm nhiều loại lipid phức tạp có hoạt tính chuyển hóa yếu

Khu vực dự trữ: Tạo nên lớp mỡ dự trữ mà thành phần chính là triglycerid

Ở khu vực này luôn có quá trình sinh và thoái biến lipid

Khu vực lưu hành: Lipid được kết hợp với một loại protein được gọi là apoprotein để chuyển hóa thành dạng hòa tan mang tên lipoprotein lưu hành trong máu

* Các lipoprotein: Có 5 loại lipoprotein tham gia vào quá trình chuyển hoá

lipid, mỗi lipoprotein đều có phần lõi là triglycerid và cholesterol, phần vỏ có phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein (apo) nhất định Lớp vỏ ngoài giúp cho apo tan trong huyết tương tạo điều kiện vận chuyển những lipid không tan ở phần lõi [24] Bằng biện pháp điện di và siêu li tâm người ta phân biệt được các loại lipoprotein

Trang 26

Chylomycron: Là một lipoprotein kích thước lớn nhất (từ 0,01- 0,1mm) được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong máu tới các mô mỡ và cơ Tại đây triglycerid được phân huỷ thành glycerol và acid béo Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư được thanh thải rất nhanh ở gan

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL: Very low density lipoprotein): Là lipoprotein có kích thước từ 300 - 800 amstrong có trọng lượng phân tử 5-100 dalton Trong cấu trúc của phân tử này có tỷ lệ lipid khá cao nên tỷ trọng của chúng rất thấp chỉ bằng 0,95 - 1,006

VLDL được tổng hợp từ gan, triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho VLDL nhỏ dần Khoảng một nửa VLDL được chuyển thành LDL Phần còn lại được thanh thải trực tiếp tại gan

Lipoprotein có tỷ trọng trung gian (IDL: Intermidiate density lipoprotein):

Là tiền chất của LDL, tỷ trọng bằng 1,006 - 1,009, loại này có rất ít trong chuyển hoá và ít có giá trị trong lâm sàng IDL được tạo thành từ VLDL, sau đó một số được giữ lại ở gan, số còn lại ở lại hệ tuần hoàn và chịu sự phân huỷ tiếp tục các triglycerid để chuyển thành LDL người ta cho rằng khi IDL chuyển thành LDL quá nhiều (lipoprotein) gây nên tình trạng vữa xơ động mạch [28], [29], [44]

LDL (Low density lipoprotein): Là lipoprotein tỷ trọng thấp từ 1,019 - 1,063, cấu trúc LDL bao gồm 75 - 80% lipid nó chuyên trở 75% cholesterol trong huyết tương, LDL chỉ có 1 apo duy nhất là apo B100 LDL chuyên chở cholesterol tới các tế bào ngoại biên, 75% LDL được hấp thu ở gan theo con đường thụ thể LDL Vì vậy LDL có thể xem như là chất vận chuyển và phân phối cholesterol cho các tế bào và tổ chức Như vậy quan hệ làm việc giữa LDL và các receptor bề mặt các tế bào có ảnh hưởng đến việc kiểm soát và điều chỉnh đến hàm lượng cholesterol máu Khi có sự sai lệch sự tiếp nhận LDL của các receptor

sẽ dẫn đến sự ứ đọng quá mức lượng cholerterol tự do (là một alcol độc cho tế

Trang 27

bào nội mạc) cùng với các yếu tố khác (yếu tố đông máu, kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ dòng chảy của tuần hoàn) sẽ dẫn đến tình trạng vữa xơ động mạch HDL (High density lipoprotein): Là lipoprotein có tỷ trọng cao nhất trong

số các phân tử lipoprotein (1,063 - 1,210) Trong thành phần cấu trúc phần lipid

đã giảm đi rất nhiều, thay vào đó là tỷ lệ các protein tăng lên (45 - 50%) HDL là các phân tử lipoprotein được tổng hợp từ gan, một phần ở ruột và một phần do chuyển hoá của VLDL trong máu ngoại vi Chức năng chính của HDL là vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tế bào tới gan hoặc đến các tế bào đòi hỏi cholesterol ở người, HDL tăng dần theo tuổi, sau dậy thì HDL ở nữ lớn hơn ở nam và hàm lượng HDL tỷ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể, với hàm lượng triglycerid với mức độ hút thuốc lá HDL tăng ở những người năng tập thể thao, năng vận động giảm ở người đái đường, suy thận

* Chuyển hoá lipoprotein: Theo con đường ngoại sinh chylomicron giàu

triglycerid được tổng hợp tại ruột vận chuyển triglycecid cung cấp cho tổ chức sau đó chuyển hoá thành chylomicron dư được hấp thụ ở gan

Theo con đường nội sinh VLDL được tổng hợp tại gan vận chuyển triglycerid cho tổ chức, 50% VLDL chuyển hoá thành IDL, sau đó thành LDL LDL vận chuyển cholesterol cho tế bào, cholesterol dư thừa ở tế bào được HDL chuyển ngược về gan

Ở người bình thường, quá trình tổng hợp và thoái hoá diễn ra cân bằng nhau và phụ thuộc vào nhu cầu của cơ thể, cho nên luôn được ổn định về hàm lượng lipid và lipoprotein trong máu Khi có sự bất thường sẽ gây ra các kiểu rối loạn lipid [9], [28], [44]

1.3.2 Phân loại các rối loạn lipid máu [23], [24], [34]

* Phân loại rối loạn thành phần lipid máu của Degennes

Tăng cholesterol đơn thuần

Tăng triglycerid máu đơn thuần, cholesterol máu hơi tăng

Trang 28

Tăng lipid máu hỗn hợp

* Phân loại rối loạn lipoprotein máu theo Fredrickson và phân loại quốc tế

Năm 1965 Fredrickson xếp hội chứng tăng lipid máu thành 5 typ theo thành phần lipoprotein Sau đó người ta đề nghị tách typ II thành typ II a và typ

II b Bảng phân loại này đã trở thành bảng phân loại quốc tế từ năm 1970

Bảng 1.4 Phân loại lipoprotein theo Fredrickson

 : Tăng nhẹ  : Tăng cao

 : Tăngvừa BT : Bình thường

Theo Turpin tăng lipoprotein máu trên lâm sàng gặp chủ yếu ở typ IIa, IIb

và IV chiếm 99% các trường hợp Tăng lipoprotein gây vữa xơ động mạch gặp ở 99% các typ IIa, IIb, III, IV, không gặp ở typ I

* Hội chứng tăng lipid máu thứ phát: Có nhiều bệnh và một số thuốc khi

dùng cũng gặp tăng lipid máu [45]

Bệnh đái tháo đường

Bệnh Goute

Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát

Hội chứng tắc mật

Hội chứng thận hư và suy thận mạn

Do thuốc: Các Glucocorticoid, Oestrogen, thuốc lợi tiểu, do rượu

Trang 29

1.3.3 Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Rối loạn chuyển hoá lipid máu là nguyên nhân chính dẫn tới vữa xơ động mạch, đây cũng là nguyên nhân gây tăng huyết áp và các biến chứng của nó Sự tác động của tăng lipid máu đối với tăng huyết áp thực chất là tác động qua lại lẫn nhau giữa tăng lipid máu  vữa xơ động mạch  tăng huyết áp

Hầu hết các nghiên cứu về lipid máu ở người bệnh tăng huyết áp đều cho thấy tỷ lệ tăng cholesterol ở người tăng huyết áp cao hơn người bình thường Nguyên nhân trước tiên là do sự lắng đọng cholesterol ở lớp nội mạc động mạch

do các LDL đưa đến, sau đó là quá trình lắng động canxi để tạo thành các mảng vữa xơ, cuối cùng là sự ngưng tập tiểu cầu làm cho lòng mạch hẹp lại dẫn đến tăng huyết áp và các biến chứng của nó

Theo một nhóm nghiên cứu ở thành phố Framingham thì tăng huyết áp sẽ đưa đến sớm hơn biến chứng xơ vữa động mạch, và nếu huyết áp tối đa là 165mmHg

và tối thiểu là 95mmHg thì nguy cơ bệnh động mạch vành xảy ra nhiều gấp 2 -3 lần người không tăng huyết áp Nếu huyết áp tối đa > 180mmHg thì nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 5 lần người bình thường (dẫn theo [50])

Một nghiên cứu của Hwinocour cho thấy tỷ lệ tăng cholesterol ở người dân bản xứ và người Trung Quốc di cư là 25 – 30% so với tổng số người tăng huyết

áp ở Trung Quốc Người dân bản xứ ở Châu Âu là 40%, dân di cư Ấn Độ là 30 – 35%, dân di cư thành thị thuộc vùng Afro – Caribean là 30% (dẫn theo [39]) Nghiên cứu tăng huyết áp ở công nhân lái tàu hỏa ở nước Pháp cho thấy tỷ

lệ công nhân có tăng lipid máu tăng bị tăng huyết áp cao hơn (20,9%) so với những người không tăng lipid máu (10,9%)

Ở nước ta gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về lipid máu ở người bình thường, người tăng huyết áp, người đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân có biến chứng mạch máu

Trang 30

Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương qua điều tra 141 đối tượng tăng huyết áp ở các giai đoạn khác nhau tại Viện tim mạch Việt Nam thì các rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp là 87,2% trong đó thể tăng triglycerid chủ yếu

và tăng cholesterol vừa phải chiếm 38%, tăng cholesterol đơn thuần chiếm 30,3% và tăng triglycerid đơn thuần chiếm 9,2% [24]

Các nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid ở người bệnh tăng huyết áp của các tác giả trong và ngoài nước đều thấy rằng: Hàm lượng tăng huyết áp ở người có tăng huyết áp có vữa xơ động mạch tăng nhiều hơn so với người có vữa xơ động mạch nhưng không tăng huyết áp

Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim là tăng cholesterol, tăng triglycerid, đặc biệt giảm HDL – C báo hiệu nguy cơ tăng biến chứng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp [33]

Trang 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu chuẩn của JNC VI – 1997 đến khám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Tăng huyết áp thứ phát (tăng huyết áp triệu chứng): Bệnh thận mạn tính, hội chứng Cushing, hẹp eo động mạch chủ, rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh

to đầu chi, tăng áp lực nội sọ

- Tăng huyết áp do dùng thuốc: Uống cam thảo, thuốc tránh thai, chống viêm không steroid, corticoid, cyclosporine, cocain

- Cơn tăng huyết áp kịch phát

- Suy thận, suy gan nặng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian: từ tháng 1/2012 – 10/2012

* Địa điểm: Tại khoa nội, Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn,

tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

* Sử dụng phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang để

nghiên cứu sự thay đổi một số thành phần lipid máu, một số biến chứng tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

* Cỡ mẫu

n = [ Z (1 – α/2) ] 2 x pq/d2

n là cỡ mẫu

Z (1 – α /2) =1,96

Trang 32

p tỷ lệ tăng huyết áp theo nghiên cứu của Viện Tim mạch học Việt Nam(2008) = 25,1% (0,25) [29]

- Thời gian phát hiện bệnh

- Cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông

- Tính chỉ số BMI, vòng bụng/vòng mông

- Chỉ số huyết áp

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: xác định các loại sóng điện tim

- Định lượng cholesterol toàn phần trong huyết thanh

- Định lượng triglycerid

- Định lượng HDL - C (Hight density lipoprotein - Cholesterol)

- Định lượng LDL - C (Low density lipoprotein - Cholesterol)

Trang 33

- Nhịp tim nhanh (> 120 /phút)

- Yếu và tê liệt mặt, tay hoặc chân, nửa người,

- Không nói được, nói khó, không hiểu lời nói,

- Nhức đầu,

- Khó nuốt

- Co hẹp động mạch, xơ cứng động mạch đáy mắt,

- Bắt chéo động mạch,

- Xuất huyết võng mạc, phù đĩa thị giác

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm ghi vào mẫu bệnh án được thiết kế theo chỉ tiêu nghiên cứu kết hợp với mẫu của Bộ Y tế

* Phỏng vấn trực tiếp

Được tiến hành với tất cả các đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử và thói quen sinh hoạt

* Đo chiều cao và cân nặng

Thước đo chiều cao là thước đo mẫu của Trung Quốc được gắn cùng với cân bàn Dùng cân bàn hiệu TZ 20 (Trung Quốc) đã được đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định

Bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, 2 chân chụm lại hình chữ V, hai ngón chân cái cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt sau của cân, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất cứ một vật gì Kết quả tính bằng mét và sai số không quá 0,5cm

Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn là của Trung Quốc được chuẩn hóa trước khi sử dụng Tư thế đo giống như khi đo chiều cao Đơn vị tính bằng kg

và sai số không quá 100g Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm

Trang 34

Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m

Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau:

2

P BMI

HATB = HATTr + 1/3 HAHS

Trong đó: - HATB : huyết áp trung bình

- HATTr : huyết áp tâm trương

- HAHS : huyết áp hiệu số

* Xác định các biến chứng tim mạch

- Suy tim: dựa vào tiêu chuẩn Famingham và khuyến cáo của Hội Tim

mạch Việt Nam 2008 [22], [ 70]

- Bệnh mạch vành mạn tính: Dựa vào cơn đau ngực điển hình trên lâm sàng

và biến đổi sóng Q, đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ

- Bệnh mạch máu não: Xuất huyết não, tắc mạch não Trong đó chẩn đoán

TBMMN chủ yếu dựa vào lâm sàng

Trang 35

* Kỹ thuật lấy máu:

Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói (6h sau ăn), không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh làm các xét nghiệm sinh hoá

Các xét nghiệm sinh hoá được tiến hành trên máy BM/Hitachi 717, tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang

* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

+ Phân loại tăng huyết áp [22], [70]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn của JNC VI [37], [49], [68]

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Phân loại này dựa trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

Trang 36

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo vòng bụng áp dụng cho người trưởng thành Châu Á [45], [ 49], [64]

Yếu tố phối hợp

Số đo vòng bụng

Trung bình

Bình thường 18,5 – 22,9 Trung bình Có tăng cân

Béo

Phì

Có nguy cơ 23 – 24,9 Tăng cân Tăng cần vừa phải

Béo độ 1 25 – 29,9 Béo vừa phải Béo nhiều

Béo độ 2 30 Béo nhiều Quá béo

Do điều kiện dinh dưỡng, chủng tộc và địa lý khác nhau và dựa vào kết quả thực tế của các nghiên cứu về tình trạng béo phì ở các nước Châu Á, Tổ chức y tế Thế Giới đã khuyến cáo các nước này lấy tiêu chuẩn ban hành tháng 2/2002 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì

+ Chẩn đoán cơn đau thắt ngực – Bệnh mạch vành

Dựa vào tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa kỳ 1999 [22], [56]

- Cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình khi có đủ ba tiêu chuẩn sau:

+ Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

+ Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm

+ Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrin

- Cơn ĐTN không điển hình khi chỉ có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

- Không phải cơn ĐTN khi chỉ có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

Trang 37

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim [22], [61], [69]

Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn Famingham và khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2008

- Tiêu chuẩn chính hay phụ

+ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

- Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Trang 38

- Các tiêu chuẩn xác định suy tim (các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức)

và Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

Và Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

+ TBMMN được xác định thông qua các dấu hiệu sau [19]

Đột ngột yếu và tê liệt mặt, tay hoặc chân, nửa người

Đột ngột tối mắt hoặc không nhìn được, đặc biệt một bên

Không nói được hoặc nói khó hoặc không hiểu lời nói

Đột ngột nhức đầu dữ dộ mà không có căn nguyên đã biết

Chóng mặt, không đứng vững hoặc ngã không nguyên cớ gì, xẩy ra trước

đó không có triệu chứng gì

Đột ngột khó nuốt

Hoặc trong tiền sử được chẩn đoán là TBMMN hoặc có di chứng của TBMMN

+ TBMN thoáng qua: bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng thần kinh khư

trú liệt vận động ½ người, liệt mặt, khó nuốt… nhưng tồn tại dưới 24h

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu

Bảng 2.3 Giới hạn bệnh lý của các thành phần lipoprotein máu [66]

Chỉ số lipid (mmol/l) Giới hạn bệnh lý

Trang 39

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương đáy mắt [32]

Các tổn thương chủ yếu phát hiện qua soi đáy mắt thấy các dấu hiệu sau:

- Co hẹp động mạch: Co mạch có thể tại một khu vực hay toàn bộ võng mạc, làm cho động mạch có vẻ cứng, thẳng, chia nhánh vuông góc tạo ra hình ảnh thưa thớt của hệ mạch võng mạc

- Dấu hiệu xơ cứng động mạch: Ánh động mạch có hình ảnh “sợi dây đồng”,

“sợi dây bạc” Những dấu hiệu xơ cứng mạch này có thể gặp ở người không có huyết áp cao nhưng đó thường là biểu hiện giai đoạn đầu của bệnh võng mạc tăng huyết áp

- Dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch: Những bắt chéo động - tĩnh mạch bình thường thì không có sự thay đổi khẩu kính, màu sắc mạch máu Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động mạch sẽ “đè bẹp” tĩnh mạch và cản trở tuần hoàn

- Xuất huyết võng mạc: Là những xuất huyết nông có hình ngọn nến nằm dọc theo các sợi thần kinh quanh những mạch máu lớn ở gần đĩa thị, có thể có những xuất huyết sâu hơn hình chấm, hình tròn ở khắp võng mạc

- Xuất tiết bông: Hay còn gọi là xuất tiết mềm Đó là những đám màu trắng,

bờ không rõ, nằm nông che lấp các mạch máu

- Xuất tiết cứng: Là những đám màu vàng, nằm sâu, ranh giới rõ, thường ở cực sau Khi sắp xếp theo hình nan hoa, lan tỏa quanh hoàng điểm tạo thành sao hoàng điểm; đôi khi tập trung lại tạo nên đám thâm nhiễm lớn

- Phù đĩa thị giác: Bờ đĩa thị mờ, ranh giới không rõ, hơi nhô lên, màu trắng, các tĩnh mạch giãn, cương tụ, kèm theo giãn mao mạch Đôi khi có một số xuất huyết trước đĩa thị

2.5 Vật liệu nghiên cứu

- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản được kiểm chuẩn so sánh với huyết áp kế thuỷ ngân tại Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Bắc Giang

- Ống nghe Nhật

Trang 40

- Bơm tiêm vô khuẩn loại 5ml, 10ml dùng một lần

- Ống nghiệm thuỷ tinh, piped tự động các loại

- Tủ ấm

- Máy li tâm

- Tủ lạnh

- Máy xét nghiệm sinh hoá tự động: BM/HITACHI 717

- Máy điện tim sáu cần của Hãng Nihon Kohden – Nhật Bản

2.6 Phương pháp khống chế sai số

- Cán bộ điều tra là nhóm nghiên cứu (Các bác sỹ của Bệnh viện đa khoa

khu vực huyện Lục Ngạn) Cán bộ nghiên cứu được tập huấn và thống nhất về phương pháp trước khi tiến hành điều tra

- Phiếu điều tra: Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu được xây dựng theo đúng qui trình xây dựng với bộ câu hỏi đóng, mở

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, Sở Y tế tỉnh Bắc Giang Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ ràng, tự nguyện tham gia và có quyền từ chối không tham gia; các thông tin được giữ kín

Định dạng
Số trang	87
Dung lượng	901,97 KB