LUẬN VĂN BS.CKII: THỰC TRẠNG CƠ CẤU BỆNH TẬT VÀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 2019

Mô hình bệnh tật của một quốc gia, hay một địa phương, một cộng đồng là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó. Việc xác định mô hình bệnh tật giúp cho ngành y tế xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu tư cho công tác phòng chống bệnh có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạ thấp tỷ lệ tử vong cho cộng đồng, nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân.

LƯU ĐÌNH BÌNH

THỰC TRẠNG CƠ CẤU BỆNH TẬT

VÀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ VINH NĂM 2019

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HẢI PHÒNG - 2020

Tôi là: Lưu Đình Bình, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa cấp 2, TrườngĐại học Y Dược Hải Phòng, chuyên ngành Quản lý Y tế, xin cam đoan:

1 Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS.Trần Quang Phục và TS Nguyễn Văn Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hải Phòng, ngày 14 tháng 12 năm 2020

Người viết cam đoan

Lưu Đình Bình

Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các thầy cô giáo Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong toàn bộ khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Trần Quang Phục

và TS.Nguyễn Văn Tuấn đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn Kiến thức về học thuật, sự tận tình trong giảng dạy, hướng dẫn của các thầy cô đã giúp tôi có được những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế, Lãnh đạo bệnh viện

và các bạn bè đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật gây mê và Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện cho tôi đi học lớp Bác sĩ chuyên khoa cấp 2 Quản lý Y tế

và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình triển khai nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo và các khoa/phòng và các bác

sĩ, điều dưỡng của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này

Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã dành tình cảm, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong quá trình học tập vừa qua Mặc dù đã rất cố gắng, song đề tài này không tránh khỏi những mặt còn hạn chế, rất mong nhận được sự góp ý của các quý thầy cô trong hội đồng, để tôi rút kinh nghiệm trong quá trình nghiên cứu sau này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hải Phòng, ngày 14 tháng 12 năm 2020

Tác giả

Lưu Đình Bình

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVĐKTP : Bệnh viện Đa khoa thành phố

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

1.1 Một số khái niệm chung 3

1.1.1 Khái niệm về mô hình bệnh tật 3

1.1.2 Vấn đề khám chữa bệnh CSSK ban đầu 4

1.1.3 Khái niệm về tiếp cận dịch vụ y tế 4

1.1.4 Quan hệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế với các yếu tố ảnh hưởng 5

1.2 Thực trạng bệnh tật và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân 7

1.2.1 Nghiên cứu về thực trạng và cơ cấu bệnh tật của Việt nam 7

1.2.2 Nghiên cứu về lựa chọn sử dụng dịch vụ y tế của người dân 8

1.2.3 Tác động của đổi mới kinh tế ở VN đến sử dụng dịch vụ KCB 9

1.2.4 Công tác CSSK ở nước ta trong quá trình cải cách kinh tế 11

1.2.5 Hệ thống y tế Việt Nam và tiếp cận với dịch vụ y tế 12

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về sử dụng dịch vụ y tế 14

1.2.7 Phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X(ICD – 10) 14

1.2.8 Vai trò của cơ cấu bệnh tật trong hoạch định các chính sách 16

1.2.9 Các cách phân nhóm bệnh trong phân tích mô hình bệnh tật 17

1.2.10 Mô hình cơ cấu bệnh tật tại Việt Nam 19

1.3 Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại Bệnh viện 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 23

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 24

2.3 Các tiêu chí đánh giá, chỉ tiêu đánh giá 25

2.4 Công cụ thu thập số liệu 26

2.5 Nhập, xử lí và phân tích số liệu 27

2.6.Khống chế sai số: 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Cơ cấu bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú 29

4.1 Cơ cấu bệnh tật trên bệnh nhân nhập viện 59

4.2 Công tác quản lý điều trị bệnh nhân nội trú 74

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân đến khám bệnh, điều trị 29

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nhập viện theo hình thức chi trả y tế 29

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 30

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo quốc tịch 31

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nhập viện theo tình trạng bệnh 32

Bảng 3.6 Tỷ lệ phân bệnh theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.7 Cơ cấu bệnh tật xếp theo 22 chương bệnh theo ICD - 10 33

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo các khoa lâm sàng 35

Bảng 3.9: Phân bố 10 bệnh thường gặp nhất tại bệnh viện 35

Bảng 3.10: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại Khoa Nội tổng hợp 36

Bảng 3.11: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Nội Tim mạch 37

Bảng 3.12: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Ngoại tổng hợp 37

Bảng 3.13: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Phụ Sản 38

Bảng 3.14: Tỷ lệ phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Nhi 39

Bảng 3.15: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa HSTC-CĐ-TNT 40

Bảng 3.16: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Bệnh nhiệt đới 40

Bảng 3.17: Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Y học cổ truyền 41

Bảng 3.18: Tỷ lệ phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa Mắt 42

Bảng 3.19 Phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa RHM 42

Bảng 3.20: Tỷ lệ phân bố 10 bệnh thường gặp tại khoa TMH 43

Bảng 3.21: Phân bố 10 bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lây 44

Bảng 3.22: Phân bố 10 bệnh thường gặp trong nhóm Chấn thương, ngộ độc, thương tích 45

Bảng 3.23: Phân bố 10 bệnh thường gặp ở nhóm bệnh mạn tính không lây 46

Bảng 3.24: Cơ cấu khoa, phòng của bệnh viện 47

Bảng 3.25: Cơ cấu nhân lực chuyên môn 47

Bảng 3.26: Cơ cấu nhân lực theo bộ phận 48

Bảng 3.28: Tỷ lệ ĐDV, KTV, NHS/ Giường bệnh kế hoạch 49

Bảng 3.29: Tỷ lệ Bác sỹ/ Điều dưỡng; KTV; NHS 50

Bảng 3.30: Kết quả điều trị trên bệnh nhân nhập viện 50

Bảng 3.31: Tình trạng sau điều trị theo hình thức chi trả y tế 51

Bảng 3.32: Tình trạng sau điều trị theo giới tính 51

Bảng 3.33: Tình trạng bệnh nhận nội trú sau điều trị theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.34: Tình trạng sau điều trị theo khu vực 53

Bảng 3.35: Cơ cấu bệnh tật của nhóm bệnh nhân chuyển viện theo 22 chương phân loại ICD-10 54

Bảng 3.36: Bệnh nhân chuyển viên theo khoa điều trị nội trú 55

Bảng 3.37: Tỷ lệ phân bố các bệnh nặng thường gặp nhất 57

Bảng 3.38: Phân bố bệnh nhân tử vong theo 22 chương bệnh ICD-10 58

Hình 1.1: Cơ cấu sử dụng dịch vụ y tế 6

Hình 1.2: Hệ thống dịch vụ y tế của nước ta 11

Hình 1.3: Hệ thống cung cấp dịch vụ KCB 12

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 30

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 31

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống 32

Hình 3.4: Cơ cấu bệnh tật nhập viện theo nhóm bệnh 44

Hình 3.5: Cơ cấu nhân lực của bệnh viện 47

Hình 3.6: Tỷ lệ lý do chuyển viện thường gặp 56

Hình 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân nặng có bệnh kèm theo 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lịch sử phát triển của nhân loại luôn gắn liền với đấu tranh cải tạo tựnhiên và xã hội, phòng chống bệnh tật Mô hình bệnh tật có sự thay đổi ở mỗigiai đoạn của lịch sử phát triển loài người Ở những giai đoạn trước là cácnhóm bệnh truyền nhiễm, nhóm bệnh nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao Giai đoạnhiện nay nhóm bệnh tật không lây nhiễm như Tăng huyết áp, Đái tháo đường,Rối loạn chuyển hóa chiếm tỷ lệ cao nhất và có xu hướng còn tăng thêm[28],[32],[36]

Mô hình bệnh tật của một quốc gia, hay một địa phương, một cộng

đồng là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốcgia hay cộng đồng đó Việc xác định mô hình bệnh tật giúp cho ngành y tếxây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu

tư cho công tác phòng chống bệnh có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạthấp tỷ lệ tử vong cho cộng đồng, nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân

Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh là bệnh viện hạng II tuyến huyện,trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, Đảng bộ do Thành ủy Vinh quản lý Có nhiệm

vụ khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân thành phố Vinh và bệnh nhân cùngtuyến trong và ngoài tỉnh Với chức năng, nhiệm vụ được giao theo Quy chếbệnh viện [9]: Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh; Tham gia đào tạo cán bộ y tế;Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Quản lý kinh tế về y tế; Phòng bệnh;Hợp tác quốc tế và các nhiệm vụ được giao khác.Bệnh viện Đa khoa thànhphố Vinh là đơn vị y tế đầu tiên tại tỉnh Nghệ An được UBND tỉnh giao thựchiện cơ chế tự chủ toàn bộ chi thường xuyên và đầu tư (nhóm I theo Nghịđịnh 85/2012/NĐ-CP) từ ngày 12/5/2020 [58]

Trong năm 2018 – 2019 lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tăng độtbiến so với các năm trước, trung bình từ 1.800 – 2.000 bệnh nhân khám ngoạitrú và 600 – 650 bệnh nhân điều trị nội trú / ngày Từ đódẫn đến tình hìnhcông suất sử dụng giường bệnh bình quân hàng năm tăng cao.Để đáp ứng với

nhu cầu điều trị của bệnh nhân với nhu cầu thực tế đó, Bệnh viện đa khoathành phố Vinh đã áp dụng những biện pháp tăng cường đầu tư cả về tổ chức,nhân lực và các trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất Nhờ đó mà chất lượng điềutrị bệnh nhân ngày càng được nâng cao – nhất là lĩnh vực khám và điều trị.

Nhằm tạo cơ sở khoa học để các nhà quản lý đề ra các giải pháp tổ chứcBệnh viện phù hợp và đặc biệt góp phần quan trọng vào xây dựng định hướngquy hoạch chung của công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân thành phố

Vinh Chúng tôi thực hiện đề tài: “Thực trạng cơ cấu bệnh tật và công tác

quản lý điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2019”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả cơ cấu bệnh tật bệnh nhân nội trú điều trị tại Bệnh viện Đa khoathành phố Vinh năm 2019

2 Mô tả công tác quản lý điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đakhoa thành phố Vinh năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm chung

1.1.1 Khái niệm về mô hình bệnh tật

Trong điều kiện nước ta còn nhiều khó khăn, mặc dù đầu tư cho y tếngày càng tăng trong những năm gần đây, năm 1996 là 3.610 tỷ Việt Namđồng chiếm 3,76% tổng chi ngân sách, năm 2000 là 5.098,7 tỷ Việt Namđồng chiếm 5,66% tổng chi ngân sách [17], nhưng vẫn chưa đáp ứng đượcnhu cầu của sự phát triển chung của y tế toàn cầu cũng như nhu cầu KCB chonhân dân Rõ ràng trong giai đoạn hiện nay, khi gánh nặng bệnh tật của nướcnghèo vẫn chưa giải quyết hết, thì phải lo thêm các loại bệnh tật của một xãhội phát triển

Mô hình bệnh của một quốc gia, một cồng đồng là sự phản ánh tìnhhình sức khỏe, tình hình kinh tế- xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó Môhình bệnh tật luôn biến đổi theo thời gian và theo tình hình phát triển của đấtnước Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấuphần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộngđồng đó trong giai đoạn đó [12],[15]

Từ cơ cấu bệnh tật người ta có thể xác định được các nhóm bệnh (bệnh)phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử vong cao nhất để có cơ sởxây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dài cho cộng đồng

đó [12] Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thể hiện trình độ, khảnăng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để đảm bảo điềutrị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ, chăm sóc người bệnhcủa bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới có thể tiên lượng, điềutrị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm chi phíthuốc men và các phương tiện khác Thống kê bệnh tật và tử vong là đặc thùriêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lý bệnh tật và tửvong

Mô hình bệnh tật mỗi giai đoạn phát triển lịch sử có sự thay đổi khácnhau dựa trên trình độ phát triển của khoa học kỹ thuật cũng như trình việcnâng cao chất lượng cuộc sống của người dân.

1.1.2 Vấn đề khám chữa bệnh CSSK ban đầu

Khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) lần đầu tiên được tổchức Y tế thế giới (WHO) đưa ra và chuẩn mực hoá tại Hội nghị Alma Atanăm 1978 [60] CSSKBĐ được định nghĩa là những chăm sóc thiết yếu nhấtdựa trên phương pháp và kỹ thuật thực hành, có cơ sở khoa học tin cậy vàđược xã hội chấp nhận, có thể phổ biến rộng rãi cho cá nhân, gia đình và cộngđồng cùng thưc hiện, với một chi phí có thể chấp nhận được ở mọi giai đoạnphát triển theo tinh thần tự nguyện đầy trách nhiệm 10 nội dung CSSKBĐbao gồm:

Nội dung 1: Giáo dục sức khoẻ (GDSK)

Nộ dung 2: Cái thiện các điều kiện lương thực và ăn uống

Nội dung 3: Cung cấp nước sạch, thanh kiết môi trường

Nội dung 4: Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, kế hoạch hoá gia đình Nội dung 5: Tiêm chủng phòng các bện truyền nhiễm ở trẻ em

Nội dung 6: Phòng và chống chế dịch bệnh lưu hành tại địa phươngNội dung 7: Chữa bệnh và thương tích thông thường

Nội dung 8: Cung cấp thuốc thiết yếu

Nội dung 9: Kiện toàn mạng lưới y tế, nhất là y tế cơ sở

Nội dung 10: Quản lý sức khoẻ

Trong đó khám chữa bệnh (KCB) trực tiếp được đề cập trong nội dung

7 (Chữa bệnh và thương tích thông thường), các yêu cầu về năng lực khámchữa bệnh của cán bộ y tế còn được thể hiện trong nội dung 4 (Bảo vệ sứckhoẻ bà mẹ và trẻ em, kế hoạch hoá gia đình) và nội dung 10 (Quản lý sứckhoẻ)

1.1.3 Khái niệm về tiếp cận dịch vụ y tế

Tiếp cận dịch vụ y tế là khả năng mà người sử dụng y tế khi cần có thể

đến sử dụng dịch vụ y tế tại nơi cung cấp.

Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tuỳ thuộc vào 4 nhóm yếu tố chính:

- Nhóm yếu tố về khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế:

Gồm khoảng cách đường đi, chất lượng đường xá, phương tiện giaothông và các biến động thời tiết theo mùa Tổng hợp lại có thể đo bằng thờigian đến cơ sở y tế (thời gian đến cơ sở y tế càng tốn thì sự tiếp cận vềkhoảng cách thời gian càng thấp)

- Nhóm các yếu tố về kinh tế:

Khả năng chi trả là yếu tố quyết định nhất đến khả năng tiếp cận DVYT[68],[71] Thông thường, càng nghèo, càng bị hạn chế đến cơ sở y tế Hộ giađình có thu nhập cao sẽ dễ dàng quyết định KCB kể cả nơi xa nhất, nhưngchất lượng nhất Ngược lại, những người nghèo có xu hướng tự chữa hoặcchữa gần nhà để giảm bớt chi phí hoặc hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượngcao, thu phí cao Đối với các nước đang phát triển thì yếu tố kinh tế quyếtđịnh rất lớn tới khả năng tiếp cận DVYT của người dân [61]

- Nhóm yếu tố dịch vụ y tế:

Trong nhóm này đề cập đến tính thuận tiện về giờ giấc, thời gian mởcủa, tính thường trực, tính sẵn sàng của các dịch vụ y tế mà người dân cần,đạo đức thái độ của người cung ứng dịch vụ và chất lượng các dịch vụ theoyêu cầu của người dân [61]

- Nhóm các yếu tố văn hoá:

Đó là tập quán về chữa bệnh như: trọng nam khinh nữ trình độ hiểubiết, văn hoá của người dân cũng bị ảnh hưởng tới tiếp cận DVYT

1.1.4 Quan hệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế với các yếu tố ảnh hưởng

Tiếp cận và sử dụng DVYT là hai vấn đề có quan hệ với nhau, ví dụnhư: khoảng cách ngắn (gần nhà ) giữa người có nhu cầu sử dụng DVYT vànơi KCB thể hiện tính tiếp cận cao, còn việc đến hay không đến đó KCB thìcòn phụ thuộc vào yếu tố như: giá cả, tính sẵn có, tính liên tục chọn lọc và sự

hiẻu biết về dịch vụ [61].

- Về khoảng cách:

Theo cách tính của chương trình nâng cao năng lực điều hànhCSSKBĐ dựa vào cộng đồng thì khoảng cách tới cơ sở y tế bằng phương tiệnthông thường và có sẵn tại địa phương không quá 1 giờ thì coi là tiếp cậnđược [12] Tuy nhiên nếu cùng một cộng đồng, khoảng cách như nhau thì nhàgiàu tiếp cận được dễ hơn (do có phương tiện) còn nghèo không hoặc khó tiếpcận được (do phải đi bộ) thì thời gian tốn hơn [52],[53]

- Các yếu tố văn hoá:

Dùng trình độ học vấn (học hết lớp nào, học hết cấp mấy) để làm biến

số định lượng Các yếu tố khác được thể hiện qua các biến định tính [62] Anderson và Rosentock (1968) đã đưa cơ cấu sử dụng dịch vụ y tế ở Mỹ vàcác yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn dịch vụ y tế như sau [62],[69]

Nhóm yếu tố

cơ bản

Nhóm yếu tốkhả năng

Nhu cầuKCB

Tình trạng sức khoẻ do người cung cấp dịch vụ y tế đánh giá

Hình 1.1: Cơ cấu sử dụng dịch vụ y tế.

1.2 Thực trạng bệnh tật và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.

1.2.1 Nghiên cứu về thực trạng và cơ cấu bệnh tật của Việt nam

Theo Nguyễn Văn Mạn (2005) [39], điều tra tại 4 xã của hai huyện tỉnhCao Bằng cho thấy nhu cầu KCB rất cao ở nhóm trẻ 0 - 4 tuổi (6,3 lần ốm/trẻ/năm) và người trên 60 tuổi (1,23 lần ốm/người/năm) Nhóm 15 - 49 tuổi

nữ có tỷ lệ ốm cao hơn nam (9,4 % so với 6,1%) Tỷ lệ đến TYT khám chữabệnh là 31,1%, tự mua thuốc chữa là 39,7% Người dân thường dựa vào mức

độ nặng nhẹ của bệnh (53,1%) và khoảng cách gần (16,8%) để quyết địnhcách xử trí khi ốm Các yếu tố như trình độ, thái độ của CBYT, thuốc, trangthiết bị, thời gian chờ đợi đóng vai trò thấp từ 0,4% - 4,3% Chất lượng dịch

vụ KCB cũng được đánh giá gián tiếp qua nhận xét của người dân: chỉ 8%bệnh nhân không hào lòng, lý do chủ yếu do thiếu thuốc, chờ đợi lâu, thiếutrang thiết bị [39] Tương tự như vậy, nghiên cứu của Nguyễn Bá Dụng(2002) về thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và công tácchuyên môn của các trạm y tế xã thuộc huyện An Lão (2002) và huyện ThủyNguyên (2004), Hải Phòng thì có kết quả: cung cấp thuốc chưa đầy đủ; cơ sởvật chất thiếu thốn; thiếu trang thiết bị y tế cơ bản [30],[31]

Lê Thị Hồng Thơm (2005) nghiên cứu nhu cầu và thực trạng sử dụngdịch vụ y tế cơ sở ở một số xã nông thôn cho thấy nữ giới có tần suất ốm đaucao hơn nam giới (59,1% so với 40,9%) và tăng dần theo lứa tuổi [52] Nữ giới

có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới 1,44 Tỷ lệ ốm cao nhất ở nhóm tuổi trên

60, tiếp đến nhóm dưới 5 tuổi Nữ giới có tỷ lệ tìm kiếm dịch vụ y tế khi ốm đaucao hơn nam giới các hộ nghèo, văn hoá thấp tỷ lệ ốm đau cao hơn

Đinh Thị Phương Hòa (2008) nghiên cứu dịch vụ chăm sóc chu sinh và

tử vong sơ sinh tại tất cả các TYT thuộc tỉnh Quảng Ninh [35] , cho thấy hiệuquả sử dụng dịch vụ của các trạm y tế còn thấp, có đến 27% (49/184) TYT cảmột năm không có trường hợp nào đẻ và 91/184 TYT chỉ có vài cuộc đẻ, tối

đa là 25 cuộc/năm [34]

KCB bằng thẻ bảo hiểm là một chủ trương đúng đắn của nhà nước, thểhiện nhiều tính ưu việt trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân Việc KCBbăng thẻ BHYT có liên quan trực tiếp đến hệ thống y tế nhà nước, đặc biệt làvai trò của y tế huyện xã Các nghiên cứu thí điểm về KCB bằng thẻ BHYTtại TYT xã cho thấy: tỷ lệ người bệnh có thẻ BHYT khám bệnh tại TYT caohơn người bệnh không có thẻ (76% so với 40%), thấp hơn ở bệnh viện vàphòng khám đa khoa khu vực,tỷ lệ người có thẻ đi mua thuốc thấp hơn ngườikhông có thẻ 7% so với 30 %) Tỷ lệ biết trách nhiệm của người có thẻ BHYTkhông cao: 52,6% biết phải đóng bảo hiểm y tế theo quy định, 26,9% biếtđược KCB theo qui định của BHYT Chỉ trên 2/3 số người biết không chongười khác mượn thẻ, 80% biết đi khám bệnh phải mang theo thẻ Người dânủng hộ chủ trương đưa KCB bằng thẻ BHYT về TYT xã (80%), đa số muốnTYT tăng thêm thuốc chữa bệnh ( 81,6%) thời gian cấp thuốc dài ngày hơn,thuốc tốt hơn, mong muốn trình độ CBYT được nâng cao( mặc dù các TYTđều có bác sĩ [50],[52][53]

Sau 6 năm thưc hiện Luật BHYT sủa đổi 2014, Việt Nam cơ bản đãhoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân với mức độ bao phủ BHYT gần 90%[32] Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp tiền túi hộ gia đìnhcho DVYT, góp phần tạo nên sự công bằng trong CSKS

1.2.2 Nghiên cứu về lựa chọn sử dụng dịch vụ y tế của người dân

Theo nghiên cứu Trịnh Văn Mạnh và CS, số người ốm lựa chọn dịch

vụ KCBtại TYT xã chiếm 59,5%, tiếp theo là bệnh viện huyện 15,5% và tựmua thuốc điều trị chiếm 11,9% Lý do chủ yếu để người bệnh lựa chọn dịch

vụ KCBtại TYT xã là có thẻ BHYT chi trả chiếm 62%, thuận tiện nhanh

chóng chiếm 14%, thái độ phục vụ tốt chiếm 8%, bệnh nhẹ chiếm 6% Tỷ lệngười ốm không sử dụng dịch vụ KCBtại TYT xã là 40,5% Lý do khôngchọn KCBtại TYT xã được nhắc đến nhiều nhất là thiếu thuốc tốt (61,7%);không có bác sĩ làm việc tại trạm y tế (56,14%) ; bệnh nhẹ tự mua thuốc điều trị(52,9%) Chất lượng dịch vụ KCB cũng được đánh giá gián tiếp qua nhận xétcủa người dân: bệnh nhân không hài lòng chủ yếu do thiếu thuốc, chờ đợi lâu,thiếu trang thiết bị [50].

Tuy nhiên, thời điểm hiện tại với chính sách thông tuyến khám chữabệnh BHYT tại tuyến huyện theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT [4], áp dụng

từ ngày từ ngày 01/01/2016) thì số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh tạituyến huyện đã tăng đột biến, số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh tại tuyến

xã, phường đã giảm nhiều do bệnh nhân lên thẳng các bệnh viện tuyến huyện

mà không cần giấy chuyển tuyến KCB

Đinh Thị Phương Hoà nghiên cứu dịch vụ chăm sóc chu sinh và tử vong

sơ sinh tại tất cả các TYT thuộc tỉnh Quảng Ninh, cho thấy hiệu quả sử dụngdịch vụ của các trạm y tế còn rất thấp, có đến 27% TYT cả một năm không

có trường hợp nào đẻ và 91/184 TYT chỉ có vài cuộc đẻ, tối đa là 25cuộc/năm [34]

Cùng với việc phát thẻ KCB miễn phí cho toàn bộ trẻ em dưới 6 tuổi từnăm 2004 theo Luật Bảo vệ Chăm sóc và Giáo dục trẻ em, nhiệm vụ KCBban đầu cho trẻ em đã được chuyển giao cho các TYT có bác sĩ Việc đào tạo,đào tạo lại cho BS ở tuyến xã trong việc đảm nhiệm chức năng quan trọngnày cũng rất cần được đánh giá để có những khuyến nghị kịp thời

1.2.3 Tác động của đổi mới kinh tế ở VN đến sử dụng dịch vụ KCB

Năm 1986 sau đại hội VI của Đảng, nước ta chuyển sang giai đoạn đổimới sâu sắc toàn diện về mọi mặt kinh tế - xã hội Những chính sách mới củaĐảng và nhà nước cũng đồng thời tác động sâu sắc đến hoạt động Y tế [11]

Sự chuyển đổi về kinh tế và các yếu tố xã hội trong giai đoạn quá độ đãtác động đến sự chuyển đổi về sức khỏe Sự phát triển kinh tế kéo theo là tìnhtrạng ô nhiễm môi trường và tình hình bệnh tật thay đổi.

Nhu cầu KCB tăng lên, trong khi chúng ta đang cố gắng khống chếbệnh nhiễm trùng, giảm tỷ lệ SDD và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ cho bà

mẹ và trẻ em, thì lại phải khắc phục giải quyết các bệnh mãn tính của xã hộiphát triển như: tiểu đường, tim mạch, ung thư đồng thời với việc giải quyếtlối sống không lành mạnh, vấn đề người có tuổi, và các vấn đề ô nhiễm môitrường do xã hội phát triển [11],[23]

Năm 1980, hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam quyđịnh mọi người dân được KCB không phải trả tiền Các hoạt động của ngành

y tế dựa vào ngân sách nhà nước và nguồn viện trợ từ nước ngoài Tuy nhiên,ngân sách nhà nước lúc đó chỉ đủ chi lương cho cán bộ y tế, chi phí hànhchính, sủa chữa nhỏ nên các cơ sở ngày càng xuống cấp về hạ tầng và trangthiết bị Người bệnh phải tự mua ngoài phần lớn các thuốc và vật tư kỹ thuật

y tế để chữa bệnh theo chỉ định của thầy thuốc

Để khắc phục tình trạng khó khăn về tài chính, năm 1989 ra đời luậtBảo vệ sức khỏe nhân dân và được Hiến pháp năm 1992 khẳng định tráchnhiệm của người bệnh khi đi KCB là chi trả 1 phần viện phí Để thể chế điềuluật đó ngày 24/4/1999 HĐBT (nay là chính phủ) ra nghị định 45 (HĐBT chophép ngành y tế thu 1 phần viện phí) Nghị định 299/ HĐBT ( ngày 15/8/1992)

về thực hiện BHYT trên phạm vi cả nước theo 2 hình thức bắt buộc và tựnguyện, hỗ trợ rất nhiều hoạt động cho ngành y tế Đối với Việt Nam, mộtnước có mức chi ngân sách bình quân đầu người cho y tế vào hành thấp nhấtthế giới(5USD/ người/năm) [41] thì chính sách thu 1 phần viện phí là rất cầnthiết, góp phần quan trọng hỗ trợ kính phí hoạt động cho các CSYT đáp ứngnhu cầu KCB của nhân dân [34] Sau gần 30 năm thực hiện thu một phần việnphí, chúng ta đã thu được những thành tựu nhất định

Tuy nhiên, thực tế việc thu một phần viện phí còn nhiều điều chưa hợp

lý, chưa dựa trên khả năng chi trả của người dân gây khó khăn cho ngườinghèo, người không có khả năng chi trả hoặc chỉ có khả năng chi trả một phần[41],[52],[53] Ngành y tế cần phải đổi mới để đáp ứng nhu cầu KCB củanhân dân, đảm bảo mặt rằng KCB cho mọi đối tượng theo định hướng côngbằng, hiệu quả đặc biệt cho người nghèo [41],[54]

1.2.4 Công tác CSSK ở nước ta trong quá trình cải cách kinh tế

Hình1.2: Hệ thống dịch vụ y tế của nước ta

Do mọi người đều có quyền lựa chọn dịch vụ KCB như nhau, nhưngphải trả tiền Khả năng lựa chọn DVYT theo nhu cầu lại phụ thuộc vào nhiềuyếu tố, trong đó điều kiện kinh tế, khoảng cách tới cơ sở y tế, các yếu tố tậpquán Đây là khó khăn đối với người nghèo, vùng sâu, vùng xa [40] Sự mấtcông bằng trong tiếp cận với dịch vụ y tế người giầu và người nghèo chi cóthể giải quyết bằng thông qua hệ thống y tế cộng đồng [11] Do vậy, đối với

Nhu cầu Khả năng tiếp

cận

Nhà

nước

Tư nhân

Khoảng cách

khu vực y tế nhà nước cần được tăng cường để giữ vai trò chủ đạo trongCS&BVSKND, hỗ trợ cho người có công, người nghèo [40].

Đối với khu vực y tế tư nhân, cần có cơ chế chính sách khuyên khích,mặt khác phải tăng cương quản lý bằng pháp lệnh tập hợp họ thành các tổchức nghề nghiệp, khuyến khích và yêu cầu tư nhân tham gia vào công tácchăm sóc và BVSKND [40],[54]

1.2.5 Hệ thống y tế Việt Nam và tiếp cận với dịch vụ y tế

Hình 1.3: Hệ thống cung cấp dịch vụ KCB [11],[15]

Hệ thống y tế Việt Nam bao gồm y tế nhà nước và y tế tư nhân Cơ cấu

hệ thống công là cơ cấu hình kim tự tháp được chia làm 4 cấp, tầng cao nhất

là Bộ y tế, Bệnh viện tuyến trung ương, trường đại học Y Hà Nội với chứcnăng chính là thực hiện chuyên môn sâu [22] Tầng thứ 2 là bệnh viện tuyến tỉnh

có phương tiện kỹ thuật tốt, chuyên môn cao với chức năng KCB những bệnhphức tạp [15] Tầng thứ 3 là y tế tuyến huyện là nơi cứu chữa cơ bản là phục vụnhân dân và hỗ trợ cho tuyến xã, chiếm tới 64% là bệnh của tuyến huyện [15]

Trạm y tế xã, nơi tiếp nhận và xử trí đầu tiên với bệnh nhân, với chứcnăng CSSKKBD, tuy nhiên theo thống kê của Bộ Y tế trước năm 2000 tỷ lệ77% các trạm y tế xã không có bác sĩ nên chất lượng KCB tại trạm y tế xã bịảnh hưởng [12],[15],[22] Theo Báo cáo Tổng kết công tác y tế năm 2019 của

Bộ Y tế, hiện nay tỷ lệ bác sĩ trực tiếp KCB tại các trạm y tế phường, xã đãđạt 90%, tuy nhiên chất lượng nguồn nhân lực còn thấp, thiếu trang thiết bị và

BV

các

tuyến

Phòng khám ĐKKV

Hàng dượcnhà nước

Trạm

Y tế xã phường

BV tư,

PK tư

LươngY

Hàngdượctưnhân

thuốc men, do đó chưa đáp ứng được nhu cầu và yêu cầu KCB của nhân dân,đặc biệt ở các vùng nông thôn, vùng núi là rất cao.

Ở nước ta hiện nay hệ thống y tế công lập (nhà nước) được phân bốrộng khắp cả nước từ thành phố đến vùng biên giới, hải đảo Số lượng bệnhnhân KCB ở hệ thống y tế công lập chiếm tỷ cao hơn nhiều hệ thống y tế tưnhân Tuy nhiên chất lượng khám, điều trị, đặc biệt hệ thống chăm sóc, phục

vụ, cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế so với hệ thống y tế tư nhân Người giàu

ở Việt Nam sử dụng bệnh viện tư nhiều hơn người nghèo Bệnh viện tư cũng

là nơi dễ tiếp cận ở thành phố hơn ở nông thôn, vì ở thành phố số người giàuchiếm tỷ lệ nhiều hơn cũng như hệ thống y tế tư nhân phát triển mạnh hơn

Hệ thống y tế công cộng ở Việt Nam phải đối mặt với việc sử dụngtrạm y tế xã, phường rất thấp Mặc dù người nghèo sử dụng trạm y tế xã nhiềuhơn nhưng cũng chỉ chiếm 5,6% trong tổng số các dịch vụ kỹ thuật liên quanđến y tế [39] Theo Bộ y tế, khoảng cách đến trạm y tế xã, chất lượng chămsóc kém và sự thiếu cán bộ y tế cũng như sự kém sẵn thuốc là lý do chính

Để thay đổi thực trạng bệnh nhân đến KCB tại trạm y tế xã, phường rấtthấp, Bộ Y tế đã ban hành thông tư về thí điểm hướng dẫn thực hiện bác sĩ giađình và phòng khám bác sĩ gia đình (thuộc y tế tuyến cơ sở) [13] Nếu triểnkhai tốt, đây là bước tiếp cận mới giúp xử trí cấp cứu ban đầu và phân loạinhiều bệnh, sẽ làm người dân tiếp cận các DVYT tốt hơn

Hiện tại, dịch vụ y tế tư nhân đã phát triển khá nhanh và trở thành một

bộ phận quan trọng trong hệ thống y tế nước ta Nhiều cơ sở y tế tư nhân đãđầu tư thiết bị hiện đại, ứng dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật cao trongchẩn đoán và điều trị bệnh Đồng thời cung ứng nhiều dịch vụ chăm sóc sứckhỏe có chất lượng cho nhân dân và tạo cho họ có nhiều hơn cơ hội được tiếpcận với các dịch vụ khám chữa bệnh, góp phần giảm tải cho các bệnh việncông lập và cũng tạo ra áp lực cạnh tranh cho các cơ sở khám chữa bệnh cônglập trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Trong khi tỷ lệ cơ sở y tế tư nhân ở các nước châu Mỹ và châu Á chiếm

20 – 30% [67] thì ở Việt Nam, con số này vẫn còn rất khiêm tốn Đến cuốinăm 2019, mặc dù nước ta có 248 bệnh viện tư nhân và 21.048, tuy nhiên sốgiường điều trị của các bệnh viện tư nhân tại Việt Nam chỉ chiếm 5,4% [18]

Từ năm 2004 đến nay, mặc dù số lượng cơ sở y tế tư nhân tăng gấp 5,2 lầnnhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu xã hội Do vậy nhà nước cần có chiếnlược và chính sách ưu đãi để phát triển hệ thống y tế tư nhân hiệu quả cao hơnnữa Nhìn nhận rõ nội dung này, tại Hội nghị lần thứ sáu Ban Chấp hànhTrung ương khoá XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng caosức khoẻ nhân dân trong tình hình mới đã đưa ra mục tiêu đến năm 2025 đưatỉ lệ y tế tư nhân đạt 10%, năm 2030 đạt 15%, tiếp tục nghiên cứu, ban hànhcác chính sách, tạo điều kiện cho y tế tư nhân phát triển

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về sử dụng dịch vụ y tế

Các nghiên cứu sử dụng dịch vụ y tế trên thế giới đều cho thấy quyếtđịnh của người bệnh đi đâu, làm gì khi ốm đau phụ thuộc khá nhiều vào chấtlượng cung cấp dịch vụ y tế, giá thành và loại bệnh, mức độ bệnh cũng nhưkhoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế và khả năng tiếp cận với các DVYT củangười dân [62],[69]

Điều tra phỏng vấn hộ gia đình về việc sử dụng DVYT của người dân

đã được thực hiện nhiều năm nay, đầu tiên ở Mỹ (1920) sau đó tăng nhanh vàtiến hành rộng khắp châu Á, châu Phi, châu Mỹ La Tinh [61]

Cuộc điều tra tại Philippin cho thấy 55,2% trẻ ốm sử dụng y học hiệnđại, 11% trẻ ốm sử dụng y học cổ truyền và 37% trẻ ốm tự điều trị Việc lựachọn Y học cổ truyền không phụ thuộc vào thu nhập mà phụ thuộc vào trình

độ người mẹ [61]

Điều tra về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở vùng nông thôn Ấn

Độ trên 200 hộ gia đình thấy 52% sử dụng dịch vụ y học hiện đại, 26% sửdụng y học cổ truyền, 6% tự xử lý và 16% vừa sử dụng y học hiện đại vừa sửdụng y học cổ truyền [68]

1.2.7 Phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X(ICD – 10) và Bảng phân bệnh của Bộ y tế

1.2.7.1 Phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X (ICD – 10)

Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin

y tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật Quanhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tếbệnh tật lần thứ X vào năm 1992 Bảng phân loại này được tổ chức y tế thếgiới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983 Tại Việt Nam, bảng phân loạibệnh tật ICD-10 được cập nhật, và hiện tại phân loại theo Bảng phân loạibệnh tật kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 về việc banhành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữabệnh và thanh toán bảo hiểm y tế bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật

và các vấn đề sức khoẻ có liên quan [1],[17] Toàn bộ danh mục được xếpthành hai mươi hai chương bệnh, ký hiệu từ I đến XXII theo các nhóm bệnh:Chương I: Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

Chương II: Khối u (U tân sinh)

Chương III: Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên

quan cơ chế miễn dịchChương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

Chương V: Rối loạn tâm thần và hành vi

Chương VI: Bệnh hệ thần kinh

Chương VII: Bệnh mắt và phần phụ

Chương VIII: Bệnh của tai và xương chũm

Chương IX: Bệnh hệ tuần hoàn

Chương X: Bệnh hệ hô hấp

Chương XI: Bệnh hệ tiêu hóa

Chương XII: Bệnh nhiễm trùng da và tổ chức dưới da

Chương XIII: Bệnh cơ xương khớp và mô liên kết

Chương XIV: Bệnh hệ tiết niệu và sinh dục

Chương XV: Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

Chương XVI: Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ sơ sinh

Chương XVII: Dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể.Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu và những phát hiện lâm sàng, cận

lâm sàng bất thường không phân loại ở nơi khác

Chương XIX: Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do

nguyên nhân bện ngoài

Chương XX: Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử vong

Chương XXI: Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp

+ Ký tự thứ ba (số thứ hai): Mã hóa tên bệnh

+ Ký tự thứ tư (số thứ ba): Mã hóa bệnh chi tiết theo nguyên nhân

1.2.7.2 Bảng phân loại bệnh của Bộ Y tế [1],[17].

Danh mục bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đềsức khỏe có liên quan phiên bản lần thứ 10 là sự tiếp nối và hoàn thiện hơn vềcấu trúc, phân nhóm và mã hóa của các ICD trước đây Qua nhiều phiên bản,hiện nay Bảng Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe

có liên quan (ICD 10) được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên

cả nước được sử dụng ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày25/12/2018 [17]

1.2.8 Vai trò của cơ cấu bệnh tật trong hoạch định các chính sách y

tế và quản lý công tác chuyên môn bệnh viện

1.2.8.1 Vai trò của cơ cấu bệnh tật trong xây dựng kế hoạch y tế

Nguồn tài chính cho sức khỏe còn hạn chế chủ yếu từ nguồn ngân sách,

vì thế xây dựng kế hoạch đầu tư cho y tế cần phải xem xét đến hiệu quả củamỗi đơn vị đầu tư Trong hoạch định chính sách y tế thường quan tâm tậptrung đến vấn đề sức khỏe chính của cộng đồng Để xác định các vấn đề sứckhỏe cộng đồng thường dựa vào gánh nặng bệnh tật, tử vong theo cách tínhDALY dựa vào tỷ lệ mới mắc, tử vong của bệnh đó trong cộng đồng [11] Do

vậy cơ cấu bệnh tật của bệnh viện phục vụ cho cộng đồng có vai trò quantrọng trong quản lý y tế.

1.2.8.2 Vai trò của cơ cấu bệnh tật trong quản lý bệnh viện

Quản lý chuyên môn trong bệnh viện là sử dụng mọi nguồn lực củabệnh viện để thực hiện tốt công tác khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn, điều trị vàchăm sóc người bệnh với chất lượng cao nhất, thực hiện tính công bằng trongkhám chữa bệnh

Xây dựng kế hoạch bệnh viện căn cứ vào cơ cấu bệnh tật, nhu cầu củangười bệnh, tình hình trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và trình độ của cán bộ

là quan trọng nhất

1.2.9 Các cách phân nhóm bệnh trong phân tích mô hình bệnh tật.

- Phân loại bệnh tật theo xu hướng bệnh tật

Tại Hội nghị quốc tế về chăm sóc sức khỏe ban đầu, tổ chức tại Ata, Kazakhstan năm 1978 [60], Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loạibệnh tật theo 3 nhóm chính:

Alma-Nhóm bệnh lây: gồm các bệnh phổ biến của các vùng, quốc gia nghèo,nền kinh tế xã hội và y tế kém phát triển

Nhóm bệnh không lây: gồm các bệnh phổ biến ở các vùng, quốc giakhông nghèo hoặc kinh tế, xã hội, y tế phát triển

Nhóm tai nạn, ngộ độc, chấn thương: là nhóm bệnh thường gặp ở cảcác vùng, quốc gia giàu và nghèo

Cách phân loại này cho ta cách nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnhtật ở mỗi quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nhất là khi xác định xu hướng pháttriển của bệnh tật Nhìn vào mô hình bệnh tật này chúng ta sơ bộ đánh giáđược sự phát triển kinh tế - xã hội và các dịch vụ y tế của mỗi quốc gia, vùngmiền

- Tỷ lệ mắc và chết cao nhất của 10 bệnh và các nhóm bệnh [60]

Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhómbệnh có tỷ lệ mắc cao nhất

Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng nhưmức độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong,

từ đó có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệmắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đó

Đây là cách phân loại đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng ở nơi quản lý

cơ sở dữ liệu bằng máy tính

- Phân loại bệnh tật theo ICD - 10 [1],[17]

Cách phân loại được WHO khuyến khích sử dụng trên toàn thế giới làphân loại theo ICD -10 ở Việt Nam đã áp dụng hệ thống phân loại này

Đặc điểm nổi bật của ICD là phân loại theo từng chương bệnh, trongmỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thànhtên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặcthù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD được mã hóa bởi 3 ký tự chính và

ký tự thứ 4 mã hóa tên bệnh chi tiết [1],[17]

Với điều kiện cụ thể của Việt Nam và một số nước đang phát triển, WHOchỉ yêu cầu mã hóa 3 ký tự (đến tên nhóm bệnh), các chuyên khoa sâu có thể vậndụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết đến từng bệnh, phù hợp từngchuyên khoa Một số bệnh quan trọng được mã chi tiết đến tên bệnh [17]

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta thống nhất tên nhóm bệnh đến tênbệnh một cách thống nhất trên toàn thế giới Nó giúp các nhà hoạch định chínhsách cũng như các nhà quản lý có cái nhìn bao quát, toàn diện và cụ thể về mô hìnhbệnh tật để từ đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giáhiệu quả của các chương trình chăm sóc sức khỏe đó và đang được triển khai Nógiúp các bác sĩ lâm sàng có được các định nghĩa đầy đủ về từng bệnh khi chẩnđoán

Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá môhình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các BV

Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kêphải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn cũng như đòi hỏi các bác sĩ lâm

sàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết Điều này có thể khắc phục bằngviệc nâng cao trình độ cho bác sĩ lâm sàng và đào tạo, tập huấn cho nhữngnhân viên thống kê và những người trực tiếp mã hóa bệnh.

- Mô hình bệnh tật theo gánh nặng bệnh tật của cộng đồng

Từ những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trước, WHO và Ngân hàngthế giới đề xuất các phép đo lường mới, quan tâm tới đánh giá gánh nặngbệnh tật của cộng đồng [60] Gánh nặng bệnh tật đo lường bởi các chỉ số:

- DALY (Disability Adjusted Life Years): Số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật

- YLD (Years of Life with Disability): Số năm sống chung với bệnh tật

- YLL (Years of Life Lost): Số năm sống tiềm tàng bị mất đi

* DALY biểu thị số năm cả cuộc sống bị mất đi do người bệnh bị TV

và cả số năm sống trong tàn tật Nếu không tính khấu hao tuổi và hệ số tỷtrọng tuổi, DALY có thể tính theo công thức:

DALY= YLD + YLL

Ở Việt Nam, chỉ tính được gánh nặng bệnh tật do chết non và gánhnặng bệnh tật do mang bệnh và thương tích theo số hiện mắc bởi lẽ chúng tachưa quản lý sức khoẻ toàn dân, nên không thể tính số mới mắc được

Đánh giá vai trò của bệnh tật với chất lượng cuộc sống các nhà nghiêncứu cần đưa ra các chỉ số: số năm sống bị ốm nặng, ốm vừa, ốm nhẹ và sốngkhoẻ mạnh để đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật với chất lượng cuộc sống.[40], [53]

Các nhà nghiên cứu sức khoẻ toàn cầu đã nghiên cứu và chỉ ra các yếu tốgây bệnh chiếm tỷ lệ trên tổng số gánh nặng bệnh tật như thiếu dinh dưỡng:15%,thừa dinh dưỡng: 13%, quan hệ tình dục không an toàn chiếm 6% [31][32]

1.2.10 Mô hình cơ cấu bệnh tật Tại Việt Nam

- Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế (JAHR), Bộ Y tế cho biếtnếu như trước kia chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng thì nay cơ cấu bệnh tật đãhoàn toàn thay đổi Tỷ trọng nhập viện của các nhóm bệnh lây nhiễm giảmmạnh từ 55,5% năm 1976 xuống 19,8% năm 2010, tuy nhiên lại tăng lên

25,3% năm 2013 Nhóm bệnh không lây nhiễm tăng từ 42,6% năm 1976 lên63,5% năm 2010 [2].

- Cơ cấu bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và khôngnhiễm trùng, bệnh cấp tính và bệnh mãn tính Xu hướng bệnh không nhiễmtrùng và mãn tính ngày càng cao Nguyên nhân biến đổi này là:

+ Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề

và đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông, các tainạn lao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc Sự buông lỏng quản lý gâycác bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc thực phẩm Ô nhiễm môitrường gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

+ Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăngnhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng

+ Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, timmạch, tăng huyết áp gia tăng Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,mạch vành cũng tăng theo

+ Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảm nhờ chương trìnhtiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hành HIV/AIDS tiếptục gia tăng

+ Bệnh về hệ hô hấp, suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến

Theo thống kê Bộ Y tế [18]: Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõrệt, dân số đang lão hóa nhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS vàcác loại dich bệnh mới tiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H5N1 và Cúm A

H1N1 (2009)có khả năng tác động mạnh tới xu hướng này trong 05 – 10 nămtới

1.3 Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.

Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là bệnh viện Đa khoa hạng II, tuyếnhuyện Bệnh viện có quy mô 450 giường bệnh kế hoạch và 550 giường bệnh

thực kê Bệnh viện có 27 khoa, phòng và trung tâm.Trong đó 07 phòng chứcnăng, 19 khoa lâm sàng và cận lâm sàng cùng với 01 trung tâm [58].

Tổng số cán bộ viên chức hiện có 628 người Trong đó bác sĩ: 190người, nhân viên y tế khác (ĐDV/ KTV/NHS): 317 người Cán bộ khác 121người

Năm 2019, số lượt bệnh nhân điều trị nội trú trên 42.956 lượt Với phân

bố ở tất cả các khoa lâm sàng Bệnh nhân đến khám chữa bệnh là người dântrến địa bàn thành phố Vinh và các huyện lân cân Ngoài ra còn có bệnh nhâncác huyện trên địa bàn một số tỉnh giáp danh như Hà Tĩnh (chiếm 10% tổng

số lượt KCB toàn viện) , Thanh Hóa Đối tượng KCB chủ yếu là người cóthẻ BHYT (chiếm > 90%)

Trong những năm qua, bệnh viện đã không ngừng đầu tư xây dựng,mua sắm trang thiết bị y tế và đặc biệt quan tâm đến việc đào tạo đội ngũ cán

bộ y tế chất lượng cao Hiện tại về cơ sở vật chất bệnh viện có tương đối đầy

đủ hệ thống máy móc, cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh như: máy chụpMRI; máy chụp CT Scanner; hệ thống máy định danh vi khuẩn và làm khángsinh đồ; hệ thống giải phẫu bệnh Về đội ngũ nhân lực, bệnh viện có 35%bác sỹ có trình độ sau đại học; 01 tiến sĩ; 8 bác sỹ CK2 và 11 bác sĩ nội trú(trong đó 5 bác sĩ đã về làm việc; 06 người đang được đào tạo) Với sự đầu tư

đó, trong những năm qua bệnh viện đã triển khai được nhiều kỹ thuật mới, kỹthuật chuyên sâu ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương như: phẫu thuật nội soi utrung thất; phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng; phẫu thuật nội soi tánsỏi thận bằng đường hầm nhỏ; phẫu thuật nội soi cắt u đại tràng; phãu thuậtnội soi tái tạo dây chằng chéo

Bệnh viện là đơn vị đi đầu trong toàn tỉnh Nghệ An về ứng dụng triệt

để CNTT trong tất cả các khâu KCB như: ứng dụng chữ ký số, trả kết quả trênapp, xác nhận sinh trắc học dấu vân tay trong việc xác nhận của bệnh nhân(phiếu công khai thuốc và các dich vụ; phiếu cam đoan phẫu thuật ) Bệnhviện Đạt 6/7 tiêu chí (mức nâng cao) theo Bộ tiêu chí ứng dụng CNTT trong

các cơ sở KB, CB của Bộ Y tế [5],[6] Từ ngày 01/10/2020, bệnh viện là mộttrong tám bệnh viện trên toàn quốc đã triển khai bệnh án điện tử, bỏ hoàn toàn

hồ sơ KCB ngoại trú và bệnh án điều trị nội trú Từ việc ứng dụng triệt đểCNTT vào việc KB, CB nên bệnh viện đã tạo nên được kết quả điều trị tốt,bệnh nhân ngày càng hài lòng với các dịch vụ bệnh viện cung cấp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đakhoa Thành phố Vinh từ 01/01/2019 – 31/12/2019 còn lưu trữ trên hệ thốngHIS của bệnh viện thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân, điềutrị nội trú từ 01/01/2019 – 31/12/2019 còn lưu trên hệ thống HIS của Bệnhviện đa khoa thành phố Vinh có đầy đủ thông tin như: Họ và tên; ngày, tháng,năm sinh; giới tính; nghề nghiệp; dân tộc; địa chỉ; đối tượng; tình trạng nhậpviện; chẩn đoán theo ICD– 10; tình trạng ra viện; kết quả điều trị; tình hìnhchuyển viện; tử vong (nếu có)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các bệnh án không có đủ một trong sốnhững tiêu chuẩn nói trên, Những người bệnh đến hết ngày 31/12/2019 còntiếp tục điều trị chưa ra viện sẽ không đưa vào nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu, thực hiện thông qua việc hồi cứu dữ liệutất cả các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thànhphố Vinh từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lựa chọn tất cả hồ sơ bệnh án điều trị nội trú được lưu trữ trên hệ thống

HIS tại phòng KHTH của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh đủ tiêu chuẩnlựa chọn từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 Thực tế lựa chọn 42.956 bệnh ánđiều trị nội trú tại bệnh viện trong giai đoạn này.

2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

Mục

Phương pháp TTTT

Công cụ TTT

- Chẩn đoán bệnh theo ICD-10

- Theo năm dươnglịch

- Phân biệt nam, nữ

- Có bảo hiểm y tế, thuphí, hoặc đối tượngkhác

- Nông thôn (xã),Thành thị (Thị trấn,Thành phố), - Ngoạitỉnh

- Các dân tộc trên lãnhthổ Việt Nam

-Theo hồ sơ, bệnh án

Theo phầnmềmeHospital

và Mẫuphiếu thuthập thôngtin

Theo phầnmềmeHospital

và Mẫuphiếu thuthập thôngtin

- Phân loại bệnh nhân theo Nhómbệnh

- Cơ cấu nhân lực các khoa lâmsàng

- Số giường bệnh Kế hoạch tại các khoa lâm sàng

- Theo kết luận củaBệnh án, đánh giá tìnhtrạng ra viện mà bác sĩ

đã chỉ định

- Theo Bảng phân loạiquốc tế bệnh tật lầnthứ 10 (ICD – 10),

- Tổng số ngày điều trịnội trú chia cho tổng

số bệnh nhân điều trịnội trú

- Nhân lực bác sĩ, điềudưỡng, KTV, NHSlàm việc trực tiếp tạicác khoa lâm sàng

và Mẫuphiếu thuthập thôngtinTheo số lượng nhân lực

mà phòng

Tổ chức cán bộ nhập trên phần mềmeHospitalTheo số lượng giường kế hoạch phòng KHTH nhập vào phần mềmeHospital

Theo phầnmềmeHospital

và Mẫuphiếu thuthập thôngtin

Theo số lượng nhân lực trên phần mềm eHospital

Theo phầnmềm eHospital

- Các tiêu chí đánh giá, chỉ tiêu đánh giá

+ Đánh giá theo: Giới, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, đối tượng, nơi cư trú,nhóm bệnh và kết quả điểu trị được dựa vào: mẫu phiếu thu thập thông tin

+ Các chỉ số về nguồn lực, hoạt động và một số công thức tính:

 Tỷ lệ Bác sĩ/ Giường bệnh Tỷ lệ ĐDV, KTV, NHS/ Giường bệnh.

 Tỷ lệ bác sĩ, ĐDV, KTV, NHS/ tổng số cán bộ

 Tỷ lệ ĐDV, KTV, NHS / Bác sĩ

 Tỷ lệ nam (nữ) = số bệnh nhân nam (nữ) điều trị nội trú x 100/ tổng

số bệnh nhân điều trị nội trú

 Tỷ lệ bệnh (x) = Số người bệnh mắc bệnh (x) x 100/Tổng số ngườibệnh nội trú

 Tỷ lệ chuyển viện = Số bệnh nhân chuyển viện x 100/ tổng số bệnhnhân điều trị nội trú

 Tỷ lệ chuyển viện theo bệnh = Số bệnh nhân chuyển viện vì bệnh đó

2.4 Phương pháp thu thập thông tin

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Số liệu được thu thập vào “Phiếu thu thập thông tin” được thiết kế sẵndựa trên các biến số được thu thập

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin

Mẫu phiếu thu thập thông tin được chia làm 3 phần: Phần thông tinchung của bệnh nhân (tuổi, giới, địa dự, ngày tháng nhập viện, ra viện, thamgia bảo hiểm y tế,…); phần thông tin bệnh tật (theo chuyên khoa, theoICD10 ) và phần thông tin kết quả điều trị (khỏi, ra viện, tử vong…)

Một số thông tin có sẵn tại phần mềm quản lý bệnh viện (eHospital) sẽđược trích lục trực tiếp từ phần mềm quản lý bệnh viện sang phiếu thu thậpthông tin nghiên cứu Mỗi hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng kế hoạchtổng hợp Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh trong khoảng thời gian nghiêncứu và có đủ tiêu chí lựa chọn hồ sơ bệnh án sẽ được trích lục thông tin sangmẫu phiếu thu thập thông tin

2.5 Nhập, xử lí và phân tích số liệu

Thông tin từ mẫu phiếu thu thập thông tin nghiên cứu sẽ được nhập vàophần mềm Microft Office Excel 2010, làm sạch và chuyển sang phần mềmSPSS 22.0 phục vụ xử lý và phân tích

Số liệu được xử lí và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS Kết quảđược trình bày dưới dạng các bảng tổng và biểu đồ

2.6 Khống chế sai số:

- Khống chế sai số trong thu thập thông tin:

Sai số do chất lượng chẩn đoán thấp, không thống nhất, bỏ sót sẽ đượcđối chiếu với chẩn đoán thực tế tại hồ sơ bệnh án để khẳng định nguồn gốccủa số liệu

Sai số do nhầm lẫn khi nhập sổ báo cáo thống kê bệnh viện Những sai

số do khâu nhập vào sổ, cách khống chế là bổ xung và sửa các số liệu từnguồn số liệu gốc của BV

Những sai số do tử số không chính xác: kiểm tra đối chiếu các biểu trongbáo cáo thống kê để phát hiện các bất hợp lý

Những sai số do mẫu số không chính xác: lấy số liệu về số bệnh nhâncủa từng khoa lâm sàng

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thực hiện theo đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng phê duyệt đề cương Chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng thông qua.

- Đề tài được sự đồng ý, cho phép thực hiện của lãnh đạo Bệnh viện Đakhoa thành phố Vinh

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích cải thiện, nâng cao chất lượng khámchữa bệnh hướng tới sự hài lòng của người bệnh

- Những vấn đề về thông tin của người bệnh sẽ được đảm bảo bí mật vàchỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Cơ cấu bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2019.

Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân đến khám bệnh, điều trị tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2019

Số lượt chuyển viện nội trú 1.651

Nhận xét: Trong năm 2019 số lượt người bệnh đến khám bệnh đạt

531.298 lượt, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú 8,1% Tỷ lệ bệnhnhân chuyển viện nôi trú 3,8% Ngày điều trị trung bình 6,3

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nhập viện theo hình thức chi trả y tế

Số ca (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong tổng số 42.956 bệnh nhân nhập viện điều trị năm

2019: Bệnh nhân có BHYT chiếm 95,5%, bệnh không có BHYT chỉchiếm 4,5%

25498; 59.36%

17457; 40.64%

Nam Nữ

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Trong số 42.956 bệnh nhân điều trị nội trú năm 2019, số

bệnh nhân nữ là 17.457 (chiếm 40,6%), bệnh nhân nam chiếm 59,4%

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú năm 2019, nghề

nghiệp thường gặp nhất là nhóm nông dân với 12.323 chiếm 28,6%, ít gặpnhất là nhóm bệnh nhân học sinh, sinh viên với 2.196 bệnh nhân chiếm5,1%