THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH VỆ SINH TAY NGOẠI KHOA CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2019

Bệnh viện đã xây dựng quy trình hướng dẫn kỹ thuật vàbảng kiểm đánh giá cụ thể về vệ sinh tay ngoại khoa bằng xà phòng khử khuẩn và chếphẩm chứa cồn, nhưng chưa có nghiên cứu nào về đề t

NGUYỄN HOÀI THU

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH

VỆ SINH TAY NGOẠI KHOA CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ

VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHU PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY

NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

NGUYỄN HOÀI THU

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH

VỆ SINH TAY NGOẠI KHOA CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ

VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHU PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .v

MỤC LỤC BẢNG BIỂU .vi

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4

1.1 Một số định nghĩa và khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu .4

1.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ .5

1.2.1 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện .5

1.2.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ .5

1.3 Vai trò vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện .5

1.3.1 Mức độ nhiễm bẩn vi sinh vật ở bàn tay .6

1.3.1.1 Các vi sinh vật thường có trên da .6

1.3.1.2 Phương thức lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay .6

1.3.2 Hóa chất sử dụng trong vệ sinh tay ngoại khoa .7

1.3.3 Biện pháp tăng cường tuân thủ VST .10

1.3.3.1 Xây dựng, ban hành quy định vệ sinh tay ngoại khoa .10

1.3.3.2 Trang bị phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa .13

1.3.3.3 Tập huấn cho giám sát viên và NVYT tại các khoa .14

1.3.3.4 Giám sát tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa .14

1.5 Tình hình vệ sinh tay ngoại khoa trên thế giới và ở Việt Nam .18

1.5.1 Trên Thế giới .18

1.5.2 Tại Việt Nam .20

1.5.2 Tại bệnh viện Vinmec Times City .22

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa .22

1.7 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu .26

1.8 Khung lý thuyết .27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28

2.1 Đối tượng nghiên cứu .28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .28

2.3 Thiết kế nghiên cứu .28

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .29

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu .30

2.6 Các biến số nghiên cứu .33

2.7 Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu .43

2.8 Phương pháp phân tích số liệu .43

2.9 Đạo đức nghiên cứu .44

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục .45

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .46

3.2 Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa .47

DỰ KIẾN BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN .57

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .58

TÀI LIỆU THAM KHẢO .59

PHỤ LỤC 1: BẢNG KIỂM QUY TRÌNH RỬA TAY NGOẠI KHOA .62

BẰNG CHẾ PHẨM CHỨA CỒN ( Ethanol và Chlorhexidine 0,5%) .62

PHỤ LỤC 2: BẢNG KIỂM QUY TRÌNH RỬA TAY NGOẠI KHOA .64

BẰNG XÀ PHÒNG KHỬ KHUẨN ( Chlorhexidine 4%) .64

Phụ lục 3 Bảng kiểm công tác chuẩn bị trước khi VST ngoại khoa .66

Phụ lục 4 Bảng kiểm trang thiết bị vệ sinh tay ngoại khoa .67

Phụ lục 5 Hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn .68

Phụ lục 6 Hướng dẫn nội dung phỏng vấn trưởng khoa/ điều dưỡng trưởng Khoa Gây mê giảm đau .70

Phụ lục 7 Hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác sỹ phẫu thuật/ Điều dưỡng dụng cụ về tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa .72

Phụ lục 8 DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU .74

Phụ lục 9 KẾ HOẠCH THỜI GIAN THỰC HIỆN LUẬN VĂN .75

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .iii

MỤC LỤC BẢNG BIỂU .iv

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4

1.1 Một số định nghĩa và khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu .4

1.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ .5

1.2.1 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện .5

1.2.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ .5

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện,nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và Việt Nam 5

1.3.1 Trên thế giới 5

1.3.2 Tại Việt Nam 6

1.4 Vai trò vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.4.1 Mức độ nhiễm bẩn vi sinh vật ở bàn tay 7

1.4.2 Hóa chất sử dụng trong vệ sinh tay ngoại khoa .10

1.4.3 Biện pháp tăng cường tuân thủ VST .12

1.5 Vệ sinh tay ngoại khoa .18

1.6 Tình hình vệ sinh tay ngoại khoa trên thế giới và ở Việt Nam .19

1.6.1 Trên Thế giới .19

1.6.2 Tại Việt Nam .21

1.6.3 Tại bệnh viện Vinmec Times City .23

1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa .23

1.8 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu .27

1.9 Khung lý thuyết .29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30

2.1 Đối tượng nghiên cứu .30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .30

2.3 Thiết kế nghiên cứu .31

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .31

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu .32

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu .32

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu .33

2.6 Các biến số nghiên cứu .35

2.7 Phương pháp phân tích số liệu .45

2.8 Đạo đức nghiên cứu .46

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục .47

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .48

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .48

3.2 Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa .49

DỰ KIẾN BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN .59

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .60

TÀI LIỆU THAM KHẢO .61

PHỤ LỤC 1: BẢNG KIỂM QUY TRÌNH RỬA TAY NGOẠI KHOA BẰNG CHẾ PHẨM CHỨA CỒN ( Ethanol và Chlorhexidine 0,5%) .69

PHỤ LỤC 2: BẢNG KIỂM QUY TRÌNH RỬA TAY NGOẠI KHOA BẰNG XÀ PHÒNG KHỬ KHUẨN ( Chlorhexidine 4%) .71

Phụ lục 3 Bảng kiểm công tác chuẩn bị trước khi VST ngoại khoa .73

Phụ lục 4 Bảng kiểm trang thiết bị vệ sinh tay ngoại khoa .74

Phụ lục 5 Hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn .75

Phụ lục 6 Hướng dẫn nội dung phỏng vấn trưởng khoa/ điều dưỡng trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê giảm đau .77

Phụ lục 7 Hướng dẫn phỏng vấn sâu Phẫu thuật viên/ Điều dưỡng dụng cụ về tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa .79

Phụ lục 8 DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU .80

Phụ lục 9 KẾ HOẠCH THỜI GIAN THỰC HIỆN LUẬN VĂN .81

MỤC LỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3 2 Công tác chuẩn bị trước khi thực hiện vệ sinh tay ngoại khoa 47

Bảng 3 3 Phân bố sự tuân thủ VST ngoại khoa theo từng đối tượng nhân viên y tế 47

Bảng 3 4 Tỷ lệ tuân thủ từng thao tác trong bước 1 của quy trình 48

Bảng 3 5 Tỷ lệ tuân thủ từng thao tác trong bước 2 của quy trình 49

Bảng 3 6 Tỷ lệ tuân thủ từng thao tác trong bước 3 của quy trình 50

Bảng 3 7 Tỷ lệ tuân thủ từng thao tác trong bước 1 của quy trình 51

Bảng 3 8 Tỷ lệ tuân thủ từng thao tác trong bước 2 của quy trình 51

Bảng 3 9 Tỷ lệ tuân thủ từng thao tác trong bước 3 của quy trình 52

Bảng 3 10 Tỷ lệ tuân thủ chung của quy trình VST ngoại khoa 53

Bảng 3 11 Tỷ lệ tuân thủ VST ngoại khoa đúng quy trình của nhân viên y tế 53

Bảng 3 12 Thực trạng trang thiết bị, phương tiện phục vụ việc VST ngoại khoa .54 Bảng 3 13 Mối liên quan đến tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa và một số yếu tố ảnh hưởng (chạy đơn biến) 54

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ tuân thủ VST ngoại khoa chung của nghiên cứu 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả của nhiều yếu tố rủi ro liên quanđến bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật và môi trường chăm sóc sức khỏe Các vi sinh vậtgây ra nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật đến từ nhiều nguồn khác nhau trong môitrường phòng mổ, bao gồm cả bàn tay của đội phẫu thuật Trong lịch sử, chuẩn bịbàn tay phẫu thuật đã được sử dụng để phòng ngừa NKVM ,

Việc sử dụng găng tay vô trùng không khiến chuẩn bị bàn tay phẫu thuật không cầnthiết Găng tay vô trùng góp phần ngăn ngừa NKVM và giảm nguy cơ lây truyềnmầm bệnh từ bệnh nhân đến nhóm phẫu thuật Tuy nhiên, 18% (tầm 5, 582%) củagăng tay có vết thủng nhỏ sau phẫu thuật và hơn 80% trường hợp không được bác sĩphẫu thuật chú ý Ngoài ra, ngay cả găng tay không sử dụng cũng không ngăn ngừahoàn toàn ô nhiễm bàn tay vi khuẩn Một số dịch bệnh đã được bắt nguồn từ bàntay bị nhiễm khuẩn từ các ê kíp phẫu thuật, mặc dù đeo găng tay vô trùng

Tại Việt Nam, theo Bộ Y tế (BYT), trong tổng số 93 bệnh viện có thực hiệngiám sát nhiễm khuẩn hiện mắc năm 2016, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 3,6%(cao nhất tuyến tỉnh với 5,06%, tuyến trung ương 2,79%, tuyến huyện 2,11% và bệnhviện tư nhân 1,45%) NKBV gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, bệnh viện và xã hộitrên cả hai phương diện lâm sàng và kinh tế Ngoài ra, NKBV còn làm tăng khả năngkháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy bàn tay NVYT lànguyên nhân chủ yếu nhất gây nên NKBV Vệ sinh tay (VST) ngoại khoa giúp loại

bỏ phổ vi khuẩn vãng lai và định cư có trên da bàn tay, cổ tay, cẳng tay và khuỷutay nhằm ngăn ngừa lan truyền tác nhân gây bệnh từ tay NVYT vào vết mổ trongquá trình phẫu thuật

Tại Việt Nam, quy chế chống NKBV lần đầu tiên được BYT ban hành vào năm

1997 trong quyển quy chế bệnh viện kèm theo quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ.Năm 2009 là năm đầu tiên Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phát động chiến dịch “Vệsinh tay toàn cầu” và yêu cầu các nước thành viên cam kết tham gia thực hiện Tại ViệtNam, ngay năm đầu tiên chúng ta đã ký kết tham gia chiến dịch này và liên tục tổ chức

Lễ phát động “Bảo vệ sự sống: Hãy vệ sinh tay” vào ngày 05 tháng 5 hàng năm, nhằmphát động sâu rộng phong trào này tới tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trong toàn

quốc Năm 2017, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay trong các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh” theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộtrưởng Bộ Y tế trong đó có đề cập đến tầm quan trọng của VST ngoại khoa và kỹ thuậtquy trình vệ sinh tay ngoại khoa

Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City (VMTC) quy mô 600 giường,khu phẫu thuật với 12 phòng mổ riêng biệt và chuyên biệt Hàng ngày tiếp nhận từ 25-

30 ca phẫu thuật/thủ thuật với các chuyên khoa khác nhau, trong đó số ca phẫu thuậttheo kế hoạch vào giờ hành chính chiếm 90% Tại phòng mổ, thành viên tham giaphẫu thuật/thủ thuật bao gồm điều dưỡng dụng cụ,phẫu thuật viên chính, phẫu thuậtviên phụ,phẫu thuật viên là cộng tác viên (làm việc bán thời gian); bác sỹ gây mê vớitổng số gần 100 người

Mặt khác, theo báo cáo giám sát chất lượng dịch vụ 6 tháng đầu năm 2018 củaBệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City, ghi nhận 56 trường hợp nhiễm khuẩnbệnh viện, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 7,14% Đồng thời, tỷ lệ tuân thủ vệsinh tay chung của bệnh viện 3 tháng đầu năm 2018 là 91,3%; nhưng riêng khoa khuvực phòng mổ chỉ đạt 66,3% Bệnh viện đã xây dựng quy trình hướng dẫn kỹ thuật vàbảng kiểm đánh giá cụ thể về vệ sinh tay ngoại khoa bằng xà phòng khử khuẩn và chếphẩm chứa cồn, nhưng chưa có nghiên cứu nào về đề tài này Trước tình hình đó

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa của nhân viên y tế và các yếu tố ảnh hưởng tại khu phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2019” Kết quả nghiên cứu là cơ sở giúp Ban

lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý có bức tranh toàn cảnh về tình hình vệ sinh tayngoại khoa , từ đó có các biện pháp can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa của nhân viên y

tế tại khu phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2019

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ quy trình vệ sinh tayngoại khoa của nhân viên y tế tại khu phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc tế VinmecTimes City năm 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số định nghĩa và khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu

Vệ sinh tay: Thuật ngữ chung để chỉ rửa tay bằng xà phòng và chà tay khử

khuẩn bằng một dung dịch chứa cồn hoặc rửa tay ngoại khoa

Vệ sinh tay ngoại khoa (Surgical hand hygiene): Là rửa tay khử khuẩn hoặc

chà tay khử khuẩn được kíp phẫu thuật thực hiện trước mọi phẫu thuật nhằm loại bỏphổ vi khuẩn vãng lai và định cư trên tay (từ bàn tay tới khuỷu tay)

Chà tay khử khuẩn (Antiseptic handrub): Là chà toàn bộ bàn tay bằng dung

dịch vệ sinh tay chứa cồn (không dùng nước) nhằm làm giảm lượng vi khuẩn cótrên bàn tay Những chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn thường chứa 60% đến 90% cồnethanol hoặc isopropanol hoặc kết hợp các loại cồn trên với một chất khử khuẩnkhác

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) : là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật

trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép

và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuậtimplant)

Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo WHO, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là “những nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện, mà thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện”

Hình ảnh 1.1 Minh họa thời điểm NKBV của người bệnh trong thời gian điều trị tại bệnh viện

1.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.1 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, bệnh viện và xã hội trên cả haiphương diện lâm sàng và kinh tế Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai,

số ngày nằm viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết

và nhiễm khuẩn hô hấp lần lượt là 11,4 ngày; 24,3 ngày và 7,8 ngày Tương tự, chiphí phát sinh trung bình tăng thêm lần lượt là 1,9 triệu đồng; 32,3 triệu đồng và 23,6triệu đồng ,

Ngoài ra, NKBV còn làm tăng khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điềutrị NKBV còn làm giảm chất lượng điều trị và làm giảm uy tín của bệnh viện

1.2.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ

Theo WHO, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chiếm 37% của nhiễm khuẩn bệnhviện (NKBV) trong các bệnh nhân phẫu thuật và 15% trong tất cả các loại NKBV,

nó đã để lại những hậu quả khôn lường trong quá trình chăm sóc và điều trị, ảnhhưởng trực tiếp đến các biện pháp can thiệp y khoa, từ đó nó làm tăng tỷ lệ tử vong,kéo dài thời gian và chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trungbình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu.Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí caonhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằmviện trung bình hơn 30 ngày

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện,nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế của tất cả các nước pháttriển và nước đang phát triển đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV WHOtiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đạidiện cho các khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương đã công bố tỷ lệ NKBV là

8,7% WHO ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trênthế giới mắc NKBV.

Tại Mỹ, cứ 20 bệnh nhân nhập viện có 1 bệnh nhân mắc NKBV Hằng nămthế giới có khoảng 2 triệu người mắc NKBV với 90.000 người tử vong, chi phíchăm sóc tăng 4,5 tỉ đô-la Tại Anh, mỗi năm có khoảng 100.000 người mắc NKBVvới trên 5000 ca tử vong, chi phí tăng thêm 1 tỉ bảng

Ở các nước đang phát triển, tình hình NKBV còn nặng nề hơn do không đủnguồn lực cho công tác KSNK Tỷ lệ NKBV tại Kuwaiti (2013) là 15,5% NKBV

là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh Trên 50% bệnh nhi ở Brazil vàIndonesia mắc NKBV và tử vong từ 12- 52% NKBV không chỉ gây bệnh cho bệnhnhân mà còn cho cả NVYT Dịch SARS (2003) đã làm cho NVYT trở thành bệnhnhân với tỷ lệ 20 - 60% tổng số người mắc trên toàn thế giới

Các điều tra quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước và Tổ chức

Y tế Thế giới đều ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện Tỷ

lệ người bệnh mặc NKVM thay đổi từ 2%-15% tùy theo loại phẫu thuật Ở một sốbệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ ,Thái Lan cũng như tại một số nước ChâuPhi,NKVM gặp ở 8,8%-24% người bệnh sau phẫu thuật

Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những nguồn gây bệnh và tử vong chính ởbệnh nhân nhập viện trên toàn thế giới Trong số các bệnh nhiễm trùng đó, phổ biếnnhất là NKVM Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ở các nước đang phát triển, nguy cơnhiễm trùng liên quan đến thực hành chăm sóc sức khỏe cao hơn từ 2 đến 20 lần sovới các nước phát triển Việc truyền vi khuẩn không được chú ý đến vết thương củabệnh nhân trong khi phẫu thuật có thể gây ra NKVM Nhiễm trùng vết mổ là mộttrong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng liên quan đến chăm sócsức khỏe cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, quy chế chống NKBV lần đầu tiên được BYT ban hành vàonăm 1997 trong quyển quy chế bệnh viện kèm theo quyết định số 1895/1997/BYT-

QĐ Một trong những giám sát NKBV đầu tiên (2001) được tiến hành trên 5396bệnh nhân ở 11 bệnh viện, trong đó có 6 bệnh viện trung ương và 5 bệnh viện tuyến

tỉnh, phát hiện 369 bệnh nhân (6,8%) NKBV Năm 2005, bệnh viện Bạch Mai đãtiến hành giám sát tại 36 bệnh viện ở khu vực phía Bắc bao gồm các bệnh việntuyến tỉnh, bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện thành phố và một số bệnh việnquận huyện với 7541 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ NKBV là 7,8% Các NKBVthường gặp là: hô hấp (41,9%), vết mổ (27,5%), tiết niệu (13,1%), tiêu hóa (10,3%),

da và mô mềm (4,1%), nhiễm khuẩn huyết (1,0%), nhiễm khuẩn khác (2,0%),, Tại một số bệnh viện ở Hà Nội như: Bạch Mai, Việt Đức, Thanh Nhàn, Lao vàBệnh phổi, theo báo cáo của các Bệnh viện tỷ lệ NKBV hằng năm giao động từ 3-7%, với 3 loại chính: nhiễm trùng hô hấp, vết mổ và tiết niệu Mặt khác, NKBVkhông chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn phơi nhiễm cho cả NVYT, năm 2003 khixảy ra dịch SARS tại Việt Nam, có 37 NVYT đã nhiễm bệnh Năm 2006-2007 dịchcúm A (H1N1) làm cho hàng chục NVYT nhiễm bệnh trong bệnh viện

1.3 Vai trò vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo WHO, rửa tay được coi là liều vắc xin tự chế, rất đơn giản, dễ thực hiện,hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người, Những năm gầnđây, BYT đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay ở cả bệnh viện và cộng đồng,đồng thời BYT cũng đưa ra quy định tại thông tư 18/2009/TT-BYT: “Thầy thuốc,nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuânthủ rửa tay đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của BYT”[2]

1.3.1 Mức độ nhiễm bẩn vi sinh vật ở bàn tay

1.3.1.1 Các vi sinh vật thường có trên da

Bàn tay của điều dưỡng, nữ hộ sinh có mối quan hệ mật thiết với bệnh nhân,môi trường xung quanh Khi bàn tay tiếp xúc với bề mặt bất kỳ đồ vật, dụng cụ nàocũng có thể bị nhiễm bẩn vi sinh vật trên đó Vi sinh vật phân lập được trên da bàntay chia làm 2 nhóm:

Vi khuẩn định cư: Trên da cơ thể người luôn có vi khuẩn định cư Nhóm vi

khuẩn này gồm:

Vi khuẩn Gram (+):S epidermidis, S aureus, S hominus, Staphylococus epidermidis là loài chiếm ưu thế

Vi khuẩn Gram (-): Acinetobacter, Enterobacter… thường chiếm tỷ lệ cao ở

tay điều dưỡng, nữ hộ sinh thuộc đơn vị hồi sức tích cực, đặc biệt là ở những ngườiRTTQ dưới 5 lần trong ngày

Vi khuẩn vãng lai:

Loại vi khuẩn này xuất hiện ở bàn tay điều dưỡng, nữ hộ sinh do bị nhiễm bẩnkhi thăm khám bệnh nhân hoặc tiếp xúc với đồ vật bẩn trong môi trường bệnh viện

Vi khuẩn vãng lai chỉ tồn tại trên da dưới 24 giờ, không có khả năng tự nhân lên và

có thể loại bỏ hầu hết vi khuẩn này bằng biện pháp RTTQ

Phổ vi sinh vật vãng lai gồm những sinh vật có mặt trong môi trường bệnh

viện, nhưng thường gặp là: Liên cầu, E.coli, trực khuẩn mũ xanh Vi khuẩn vãng lai

là thủ phạm chính gây NKBV, do vậy RTTQ trước và sau khi tiếp xúc với mỗi bệnhnhân là biện pháp đơn giản và quan trọng nhất trong phòng ngừa NKBV

1.3.1.2 Phương thức lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay

 Bằng chứng lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay

Theo Casewel và Phillips 17/47 chủng Klebsiella spp phân lập được trên bàn

tay điều dưỡng, nữ hộ sinh có nguồn gốc từ bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc mang vi

khuẩn định cư, Klebsiella spp lây truyền từ tay điều dưỡng, nữ hộ sinh đã gây ra

các vụ dịch NKBV

Trong một số vụ dịch do Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế hệ 3 vi

khuẩn gây dịch chính là vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn Phần lớncác vụ dịch NKBV xảy ra tại đơn vị Hồi sức tích cực, nơi hầu hết là bệnh nhânnặng, có nhiều thủ thuật xâm nhập Bàn tay điều dưỡng, nữ hộ sinh là phương tiệnlan truyền bệnh quan trọng trong các vụ dịch này

Bằng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học phân tử, Samose M.H và cộng sự

(1996) xác định bàn tay NVYT bị nhiễm bẩn C.difficile khi đụng chạm vào bề mặt

vật dụng trong buồng bệnh [36]

 Phương thức lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay

Đến nay đã có một số nghiên cứu thực nghiệm về cơ chế lan truyền tác nhângây bệnh qua bàn tay Ehrenkranz N.J và cộng sự (1991) yêu cầu điều dưỡng lấy

mạch bẹn của bệnh nhân (một vùng da ẩm có nhiều trực khuẩn Gram (-) định cư)

sau đó rửa tay bằng xà phòng và cầm các ống thông tiểu đã tiệt khuẩn, tiếp theotiến hành cấy phân lập vi khuẩn ở ống thông Bàn tay của nhân viên y tế thường bị

nhiễm khuẩn với mầm bệnh như S.aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin , vi khuẩn MDR-Gram âm, Candida spp và Clostridium difficle , có

thể tồn tại đến 150 giờ Khoảng 10 tế bào biểu mô da có chứa vi sinh vật sống đượcthải ra hàng ngày từ da bình thường, có thể làm nhiễm bẩn áo blue, khăn trảigiường, đồ vật trên tủ đầu giường và các vật thể khác trong môi trường xung quanhcủa bệnh nhân Vận chuyển bằng tay các mầm bệnh kháng thuốc đã nhiều lần đượcchứng minh là có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện , Kết quả cho thấy đụngchạm vào vùng da ẩm của bệnh nhân làm nhiễm bẩn một lượng lớn vi khuẩn vàobàn tay NVYT và dẫn đến làm nhiễm bẩn ống thông tiểu đã tiệt khuẩn mặc dù bàntay NVYT đã được rửa bằng xà phòng Nhưng nếu thay rửa tay xà phòng bằng khửkhuẩn tay với cồn có thể ngăn ngừa lan truyền vi khuẩn từ vùng bẹn của bệnh nhân

qua bàn tay NVYT sang dụng cụ vô khuẩn Tỷ lệ nhiễm bẩn bàn tay cao nhất được

báo cáo từ các khu vực chăm sóc quan trọng, cũng báo cáo hầu hết các trường hợplây truyền chéo Bàn tay có thể bị nhiễm bẩn nếu chỉ chạm vào da hoặc các vậttrong phòng bệnh nhân hoặc trong các máy đo huyết áp, nhiệt độ không được làmsạch,

Việc truyền các mầm bệnh liên quan đến chăm sóc sức khỏe từ bệnh nhân nàysang bệnh nhân khác qua tay cần 5 bước như sau: (i) sinh vật có mặt trên da củabệnh nhân, hoặc đã được đưa lên vật vô tri vô giác xung quanh bệnh nhân; (ii) cácsinh vật phải được chuyển giao cho bàn tay; (iii) sinh vật phải có khả năng sống sót

ít nhất vài phút trên bàn tay; (iv) rửa tay hoặc khử trùng tay không đầy đủ hoặc hoàntoàn bị bỏ qua, hoặc dung dịch sử dụng để vệ sinh tay không phù hợp; và (v) bàntay hoặc bàn tay bị nhiễm bẩn của người chăm sóc phải tiếp xúc trực tiếp với bệnhnhân khác hoặc với một vật vô tri vô giác sẽ tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân

1.3.2 Hóa chất sử dụng trong vệ sinh tay ngoại khoa

1.3.2.1 Xà phòng khử khuẩn

Xà phòng thường là một hợp chất chứa acid béo este hóa và hydroxit natrihoặc hydroxit kali có tính năng tẩy rửa Nhờ chất tẩy rửa có trong thành phần cấu

tạo mà xà phòng có tính năng làm sạch Những chất tẩy rửa này có sức căng bề mặtlớn, có tác dụng loại bỏ chất bẩn, chất hữu cơ có trên bàn tay.

Xà phòng khử khuẩn có nhiều dạng khác nhau: Dạng bánh, dạng dung dịch.Trong dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa chlorhexidine 4% đựng trong bình kín,

có bơm định lượng được cấp tự động hoặc bằng cần gạt tay hoạt động tốt

Chlorhexidine gluconate được sản xuất tại Anh đầu những năm 1950 vàđược sử dụng ở Mỹ từ năm 1970 Chlorhexidine dạng kiềm ít tan trong nước nhưngdạng digluconate hòa tan tốt trong nước Chlorhexidine có hoạt tính kháng khuẩn do

có khả năng bám dính và phá hủy màng tế bào dẫn tới kết tủa các thành phần trong

tế bào của vi sinh vật Hoạt tính kháng khuẩn của chlorhexidine diễn ra chậm hơncồn Chlorhexidine có hoạt tính kháng khuẩn tốt nhất đối với vi khuẩn gram (+), kếtheo là vi khuẩn gram (-), nấm và yếu nhất là trực khuẩn lao Chlorhexidine không

có khả năng diệt bào tử nhưng có khả năng diệt vi rút có vỏ bọc như herpessimplex, HIV, cytomegalovirus, vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp Hiệu quả diệtkhuẩn của chlorhexidine đối với vi rút không có vỏ bọc (rotavirus, adenovirus, virút đường ruột) kém hơn Hoạt tính kháng khuẩn của chlorhexidine bị giảm nhiềukhi có mặt chất hữu cơ Do chlorhexidine là phân tử ion dương nên hoạt tính có thểgiảm khi sử dụng kết hợp với xà phòng hoặc các ion âm vô cơ và kem dưỡng dachứa thành phần nhũ tương dạng ion âm Dung dịch chlorhexidine 0,5% đến 0,75%

có hiệu quả diệt khuẩn tốt hơn xà phòng thường nhưng kém hơn dung dịchchlorhexidine gluconat 4% Khả năng diệt khuẩn của dung dịch chlorhexidinegluconat 2% kém hơn dung dịch chlorhexidine gluconat 4% Cần tránh để dungdịch chlorhexidine nồng độ 1% tiếp xúc với niêm mạc mắt vì có thể gây viêm kếtmạc Trong các dạng dung dịch chlorhexidine có nồng độ khác nhau, dung dịchchlorhexidine 4% dễ gây viêm da kích ứng nhất khi sử dụng thường xuyên Mặc dùrất hiếm nhưng thực tế đã xảy ra một vài vụ dịch NKBV do dung dịch VST chứachlorhexidine bị ô nhiễm

1.3.2.2 Cồn khử khuẩn tay

Chế phẩm VST chứa cồn thường ở dạng dung dịch, dạng gel hoặc dạng bọt.Phần lớn sản phẩm cồn VST chứa isopropanol, ethanol hoặc n-propanol, hoặc kết

hợp hai trong những thành phần này Một số hóa chất VST chứa cồn kết hợp giữamột loại cồn trên với povidine iodine, triclosan hoặc chlorhexidine gluconate

Cồn có hoạt tính kháng khuẩn cao nhờ khả năng làm biến tính protein Dungdịch cồn ở nồng độ từ 60% đến 90% thể tích có hiệu lực kháng khuẩn tốt nhất Khảnăng làm biến tính protein của cồn giảm mạnh khi không có mặt nước, do vậy hiệulực kháng khuẩn giảm khi VST bằng dung dịch cồn nồng độ > 90%

Cồn có hiệu quả diệt khuẩn rất tốt đối với vi khuẩn sinh dưỡng gram (+) vàgram (-), kể cả vi khuẩn đa kháng kháng sinh (tụ cầu vàng kháng methiciline hoặccầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin), vi khuẩn lao và nấm Cồn cũng có hiệu

quả diệt một số vi rút có vỏ bọc như herpes simplex, HIV, HBV, HCV, vi rút cúm, vi

rút hợp bào hô hấp, vi rút đậu mùa HBV và HCV bị bất hoạt ở nồng độ cồn 70% Cồn ethanol và isopropanol 70% diệt khuẩn hiệu quả hơn dung dịchchlorhexidine gluconate 4% Tuy vậy, hoạt tính diệt khuẩn của cồn đối với bào tử vikhuẩn, kén sinh vật đơn bào và một số vi rút không có vỏ bọc rất kém

60%-Cồn cũng có hiệu quả trong VST ngoại khoa Đã có nhiều nghiên cứu xácđịnh số lượng vi khuẩn trên bàn tay ngay sau khi VST ngoại khoa và 1 giờ -3 giờsau đó cho thấy VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa cồn có hiệu quả diệtkhuẩn tốt hơn phương pháp VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa povidoneiodine hoặc chlorhexidine

Hiệu lực khử khuẩn tay của chế phẩm VST chứa cồn chịu ảnh hưởng bởi một

số yếu tố: loại cồn sử dụng; nồng độ cồn có trong dung dịch; thời gian tiếp xúc vớibàn tay; khối lượng cồn được sử dụng và tốc độ khô bàn tay khi khử khuẩn tay.Lượng dung dịch cồn lý tưởng cho mỗi lần VST chưa được xác định và thay đổi tùytheo nồng độ cồn được sử dụng Tuy nhiên, nếu lượng cồn bay hơi hết chỉ sau 10giây-15 giây chà tay thì có thể do lấy chưa đủ lượng cồn cần thiết và như vậy hiệuquả khử khuẩn bàn tay sẽ không đạt yêu cầu Nhìn chung, với hầu hết chế phẩm cồnVST lượng hóa chất cần thiết cho một lần VST thường quy tốt nhất từ 3ml-5ml đểbảo đảm thời gian chà tay từ 20 giây - 30 giây

Sử dụng thường xuyên cồn VST có thể gây ra khô da trừ khi chế phẩm VSTchứa cồn được bổ sung thêm chất làm mềm da hoặc chất dưỡng da khác Để khắc

phục điểm hạn chế này, chế phẩm VST chứa cồn cần được bổ sung thêm dung dịchglycerol 1%-3% hoặc chất dưỡng da khác Dung dịch VST chứa cồn có chất dưỡng

da ít gây kích ứng da và khô da hơn xà phòng thường hoặc dung dịch rửa tay khửkhuẩn khác Ngoài cảm giác nhức và sót khi sử dụng ở vùng da tay bị trầy xước,dung dịch VST chứa cồn rất hiếm khi gây viêm da dị ứng hoặc chứng mày đay dotiếp xúc

Từ cuối thế kỷ 19, khi Lister sử dụng acid carboxylic để VST ngoại khoa thìviệc làm sạch bàn tay và cẳng tay phẫu thuật viên trước mỗi cuộc phẫu thuật trởthành một thực hành thường quy VST ngoại khoa bằng một tác nhân khử khuẩnlàm cho bàn tay phẫu thuật viên sạch hơn trong suốt thời gian phẫu thuật Vi sinhvật (VSV) có ở tay phẫu thuật viên có thể làm ô nhiễm vùng phẫu thuật trong thờigian phẫu thuật và dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ VSV có thể nhân lên nhanh chóng

ở trong găng của phẫu thuật viên nếu tay phẫu thuật viên được rửa bằng xà phòngthường Tuy nhiên, sự phát triển của VSV ở tay phẫu thuật viên sẽ bị chậm lại nếuVST với một tác nhân khử khuẩn Làm giảm phổ vi khuẩn định cư trên da tay củakíp phẫu thuật trong suốt thời gian phẫu thuật sẽ làm giảm nguy cơ vi khuẩn xâmnhập vào trường phẫu thuật khi găng bị rách hoặc thủng khi phẫu thuật

Các chế phẩm VST ngoại khoa được đánh giá hiệu quả khử khuẩn ở thời điểmkhác nhau, gồm :

(1) Ngay sau khi VST ngoại khoa (kiểm tra hoạt tính tức thì)

(2) Sau khi mang găng 6 giờ (kiểm tra hoạt tính kéo dài)

(3) Sau khi VST nhiều lần trong 5 ngày (kiểm tra hoạt tính tồn lưu)

Hoạt tính tức thì và hoạt tính kéo dài được coi là yếu tố quan trọng nhất quyếtđịnh hiệu lực của một hóa chất VST ngoại khoa Một hóa chất VST ngoại khoa cần

có hiệu quả khử khuẩn cao trên da lành, không gây kích ứng da, có phổ tác dụngrộng, tác dụng nhanh và kéo dài

Nhiều nghiên cứu tài liệu đã so sánh tác dụng của các chấtkhử trùng khác nhau, cũng như các hình thức khác nhau của cùngmột chất khử trùng Để minh họa, suchomel và cộng sự [64] đãchứng minh rằng 85% ethanol có tác dụng diệt khuẩn cao hơn các

loại khác Trong một nghiên cứu khác, ba phương pháp khác nhau

đã được sử dụng với chlorhexidine gluconate (chà cổ điển, chàbằng bọt biển và chà mà không sử dụng bất kỳ thiết bị nào) để rửatay phẫu thuật và được báo cáo rằng không có sự khác biệt đáng

kể về mặt thống kê giữa ba phương pháp [63] Theo kết quả củanghiên cứu này, việc sử dụng bàn chải và miếng bọt biển khônglàm tăng tác dụng diệt khuẩn của chlorhexidine gluconate Các tácgiả kết luận rằng chlorhexidine gluconate có thể được sử dụngtrong rửa tay phẫu thuật mà không cần bất kỳ thiết bị chà nào [63]

Nhiều nghiên cứu cho thấy chế phẩm VST chứa 70%-90% cồn kết hợp vớimột lượng nhỏ chlorhexidine gluconat có khả năng làm giảm lượng vi khuẩn có trên

da tay nhanh hơn các hóa chất rửa tay khác,mang lại hiệu quả diệt khuẩn lâu hơn.Clorhexidine gluconate cũng được chứng minh là có tác dụng diệtkhuẩn cao hơn so với Pididone và các sản phẩm có chứa cồn kháctrong nhiều nghiên cứu được thực hiện giữa các nhóm mẫu khácnhau, khoảng thời gian khác nhau và với các kỹ thuật khác nhau.[64] [65].Các hóa chất VST khác có hoạt tính khử khuẩn mạnh khi áp dụng quytrình VST ngoại khoa gồm chlorhexidine gluconat và iodophors

Mặc dù cồn không được coi là một chất có hoạt tính khử khuẩn kéo dài nhưngthực tế cho thấy vi khuẩn tăng sinh chậm sau VST ngoại khoa bằng các chế phẩmVST chứa cồn và lượng vi khuẩn ở bàn tay sau khi mang găng từ 1giờ - 3 giờ rấthiếm khi vượt quá lượng vi khuẩn nền Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấyVST ngoại khoa chỉ bằng cồn ethanol 61% thì không đạt được hoạt tính diệt khuẩnkéo dài tiêu chuẩn ở giờ thứ 6 sau VST ngoại khoa Một số nghiên cứu gần đây chothấy chế phẩm cồn VST chứa 0,5%-1% chlorhexidine gluconat có hoạt tính diệtkhuẩn kéo dài tương đương với rửa tay bằng dung dịch VST chứa chlorhexidinegluconat 4%

Các dung dịch VST ngoại khoa có hoạt tính diệt khuẩn kéo dài tốt nhất làchlorhexidine gluconat 4%, kế đến là hexachlorophene, triclosan và iodophors Vì

hexachlorophene được hấp thu vào máu sau nhiều lần rửa tay nên ít được sử dụngcho rửa tay ngoại khoa

Những nghiên cứu gần đây cho thấy VST ngoại khoa theo 2 giai đoạn: Rửabằng xà phòng thường sau đó chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn là một phươngpháp VST ngoại khoa rất có hiệu quả

Hầu hết các quy trình VST ngoại khoa yêu cầu NVYT phải đánh tay bằng bànchải Thực hành này có thể gây tổn thương da tay, hậu quả là làm tăng lượng vikhuẩn thoát ra từ biểu bì da tay Rửa tay bằng một miếng bọt biển làm giảm lượng

vi khuẩn trên da tay tương đương với rửa tay bằng bàn chải Tuy nhiên, theo một sốnghiên cứu rửa tay không dùng bàn chải hoặc bọt biển làm giảm lượng vi khuẩntrên da tay của phẫu thuật viên xuống tới mức có thể chấp nhận được, đặc biệt khi

sử dụng quy trình VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa cồn

1.3.3 Biện pháp tăng cường tuân thủ VST

Hiện nay, theo quy định của BYT trong thông tư 18/2009/TT-BYT về việchướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khámbệnh, chữa bệnh [2] cũng như theo khuyến cáo của WHO đã đưa ra một số biệnpháp tăng cường tuân thủ rửa tay thường quy như sau :

Các biện pháp tăng cường tuân thủ rửa tay thường quy trên thế giới đã được trảinghiệm trên 150 năm Công tác giáo dục, đào tạo và truyền thông (hội thảo, thông tinbằng tờ rơi…) cùng các phản hồi thực hiện tuân thủ VST đã được triển khai thực hiện WHO đã xây dựng chiến lược cải thiện rửa tay thường quy bao gồm hướngdẫn phác thảo một quy trình cải thiện VST và một loạt các công cụ để tạo điều kiệnthuận lợi cho việc thực hiện tại các cơ sở y tế Chiến lược bao gồm 5 thành phầnđược thực hiện song song, 5 yếu tố thiết yếu là: (1) thay đổi hệ thống (2) sử dụngcồn tại thời điểm chăm sóc bệnh nhân và sử dụng bồn rửa tay có đủ nước, xà phòng,khăn lau tay (3) đào tạo, giáo dục của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (4) giámsát thực hành rửa tay thường quy (5) phản hồi kết quả rửa tay thường quy

1.3.3.1 Xây dựng, ban hành quy định vệ sinh tay ngoại khoa

Không nên cho rằng chỉ cần phổ biến văn bản, hướng dẫn rửa tay thường quy ,rửa tay ngoại khoa của BYT hoặc tổ chức phát động VST là NVYT thực hiện tốt

công tác này Thực tế cho thấy công tác rửa tay thường quy còn yếu ở hầu hết các

cơ sở y tế do không có quy định cụ thể và phổ biến rõ ràng để mọi người thực hiện Quy định VST thể hiện ý chí của lãnh đạo về việc áp dụng hướng dẫn rửa taythường quy vào hoàn cảnh cụ thể của đơn vị Bệnh viện ban hành quy định VST sẽgiúp nhân viên khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và các khoa phòng triển khai công tácVST thuận lợi, hiệu quả hơn

Tài liệu mới nhất năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành Quy trình “Vệ sinh tayngoại khoa” Trong Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh Nội dung gồm có 2 quy trình sau:

Phương pháp rửa tay bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn

- Đánh kẽ móng tay: Làm ướt bàn tay Lấy 3ml-5ml dung dịch xà phòng khửkhuẩn vào lòng bàn tay Chà sạch kẽ móng tay của từng bàn tay bằng bàn chải trong

30 giây

- Rửa tay lần 1 trong 1 phút 30 giây: Làm ướt bàn tay tới khuỷu tay Lấy3ml-5ml dung dịch xà phòng khử khuẩn vào lòng bàn tay Chà bàn tay như quytrình rửa tay thường quy (chà lòng bàn tay, mu bàn tay, kẽ ngón, mu ngón, ngóncái), sau đó chà tay tới cổ tay, cẳng tay và khuỷu tay Tráng tay dưới vòi nước theotrình tự từ đầu ngón tay tới khuỷu tay, loại bỏ hoàn toàn dung dịch khử khuẩn trêntay

- Rửa tay lần 2: Tương tự rửa tay lần 1

- Làm khô tay: Làm khô toàn bộ bàn tay, cổ tay, cẳng tay tới khuỷu tay bằngkhăn vô khuẩn dùng 1 lần

Phương pháp khử khuẩn tay bằng dung dịch VST chứa cồn

Bước 1: Rửa tay bằng xà phòng thường, không dùng bàn chải, 1 phút.

1) Mở vòi nước, làm ướt bàn tay tới khuỷu tay

2) Lấy 3ml-5ml dung dịch xà phòng thường vào lòng bàn tay

3) Chà bàn tay như quy trình rửa tay thường quy (lưu ý chà kỹ các kẽ móng tay),sau đó chà cổ tay, cẳng tay lên tới khuỷu tay

4) Rửa tay dưới vòi nước, theo trình tự từ đầu ngón tay tới khuỷu tay, loại bỏ hoàntoàn xà phòng trên tay

5) Lau khô tay bằng khăn tiệt khuẩn hoặc khăn giấy sạch theo trình tự từ bàn tay tớikhuỷu tay.

Bước 2: Chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn trong thời gian tối thiểu 3 phút

6) Lấy 3ml-5ml dung dịch VST chứa cồn vào lòng bàn tay trái, nhúng 5 đầu ngóntay của bàn tay phải ngập trong cồn trong 5 giây, sau đó chà cổ tay, cẳng tay tớikhuỷu tay của tay phải (chà cho tới khi tay khô)

7) Lấy tiếp 3ml-5ml dung dịch VST chứa cồn vào lòng bàn tay phải, nhúng 5 đầungón tay của bàn tay trái ngập trong cồn trong 5 giây, sau đó chà cổ tay, cẳng tay tớikhuỷu tay của tay trái (chà cho tới khi tay khô)

8) Lấy tiếp 3ml-5ml dung dịch VST chứa cồn, chà bàn tay như quy trình VSTthường quy (chà lòng bàn tay, mu bàn tay, kẽ ngón, mu ngón, ngón cái, các đầungón tay) cho tới khi tay khô

9) Lấy tiếp 3ml-5ml dung dịch VST chứa cồn vào lòng bàn tay trái, nhúng 5 đầungón tay của bàn tay phải ngập trong cồn trong 5 giây, sau đó chà cổ tay, cẳng taytới khuỷu tay của tay phải (chà cho tới khi tay khô)

10) Lấy tiếp 3ml-5ml dung dịch VST chứa cồn vào lòng bàn tay phải, nhúng 5 đầungón tay của bàn tay trái ngập trong cồn trong 5 giây, sau đó chà cổ tay, cẳng tay tớikhuỷu tay của tay trái (chà cho tới khi tay khô)

11) Lấy tiếp 3ml-5ml dung dịch VST chứa cồn, chà bàn tay như quy trình VSTthường quy (chà lòng bàn tay, mu bàn tay, kẽ ngón, mu ngón, ngón cái, các đầungón tay) cho tới khi tay khô

Khi thực hiện VST ngoại khoa cần chú ý:

+ Không để móng tay dài, tháo bỏ đồ trang sức trên tay, mang trang phục quyđịnh riêng cho khu phẫu thuật (quần áo, mũ, khẩu trang, dép/bốt) trước khi VSTngoại khoa

+ Chà toàn bộ tay theo trình tự từ bàn tay lên tới cổ tay, cẳng tay và khuỷu tay.Trong thời gian chà tay, luôn giữ bàn tay theo hướng lên trên để nước chảy từ bàntay xuống khuỷu tay

+ Thời gian chà tay với dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa chlorhexidine 4%hoặc dung dịch VST chứa cồn tối thiểu 3 phút

+ Không sử dụng bàn chải để chà lên da bàn tay tới khuỷu tay Nếu thấy kẽmóng tay nhìn rõ vết bẩn thì có thể sử dụng bàn chải đã hấp tiệt khuẩn để đánh kẽmóng tay và chỉ đánh kẽ móng tay với ca phẫu thuật đầu tiên trong ngày

+ Lau khô toàn bộ bàn tay, cẳng tay tới khuỷu tay bằng khăn vô khuẩn Trườnghợp VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa cồn thì có thể sử dụng khăn sạch đểlau khô tay sau khi rửa tay bằng dung dịch xà phòng thường Không sử dụng máysấy tay để làm khô tay

+ Không khử khuẩn tay bằng cách ngâm tay vào chậu dung dịch cồn khửkhuẩn Chỉ sử dụng dung dịch VST chứa cồn đã được cấp phép sử dụng lấy từ bìnhcấp có bơm định lượng tự động hoặc cần gạt tay để chà tay

+ Chỉ cần thực hiện VST ngoại khoa cho ca phẫu thuật đầu tiên Với những caphẫu thuật kế tiếp thực hiện tại cùng khu phẫu thuật thì chỉ cần thay găng và thựchiện các bước chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn trong qui trình VST ngoạikhoa Trường hợp tay dây nhiều bột talc, dây máu/dịch cơ thể hoặc các chất ônhiễm khác nhìn thấy được thì phải VST ngoại khoa lại đầy đủ theo các bước đãquy định

1.3.3.2 Trang bị phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa

Khử khuẩn tay bằng cồn là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện, tiết kiệm thờigian, có hiệu quả diệt khuẩn cao, nên cần được khuyến khích lắp đặt tại buồngbệnh Trên cơ sở bồn rửa tay có sẵn nhưng chưa đủ tiêu chuẩn, tiến hành củng cố,

bổ sung để đạt chuẩn Theo quy định của Bộ Y tế các phương tiện vệ sinh tay ngoạikhoa gồm có :

Bồn rửa tay ngoại khoa: Rộng, thành cao, có vòi cấp nước tự động hoặc cần

gạt, quanh bồn không để phương tiện, đồ vật khác

Khăn lau tay cho VST ngoại khoa: Khăn sợi bông được hấp tiệt khuẩn hoặc

khăn giấy vô khuẩn dùng một lần Khăn cần được đóng gói theo cơ số vừa đủ cho

một ca phẫu thuật và được cấp cùng bộ áo choàng vô khuẩn trong buồng phẫu thuật.Nếu áp dụng quy trình VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa cồn thì có thể sửdụng loại khăn giấy/khăn sợi bông sạch đựng trong thùng cấp khăn tại khu vực bồnrửa tay để lau khô tay trước khi chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn

- Phương tiện tại mỗi điểm VST ngoại khoa bằng xà phòng khử khuẩn gồm:(1) Bồn và nước rửa tay đạt chuẩn; (2) Dung dịch xà phòng chứa chlorhexidine 4%;(3) Bàn chải đánh kẽ móng tay tiệt khuẩn

- Phương tiện tại mỗi điểm VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa cồngồm: (1) Bồn và nước rửa tay đạt chuẩn; (2) Dung dịch xà phòng thường; (3) Dungdịch VST chứa cồn; (4) Khăn lau tay sạch hoặc được hấp tiệt khuẩn; (5) Bàn chảiđánh kẽ móng tay tiệt khuẩn

1.3.3.3 Tập huấn cho giám sát viên và NVYT tại các khoa

Trước khi tiến hành triển khai biện pháp can thiệp rửa tay ngoại khoa, nhânviên giám sát được thảo luận, thống nhất và nắm chắc về nội dung can thiệp

Tập huấn cho điều dưỡng, bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê: Điều dưỡng, bác sỹphẫu thuật, bác sỹ gây mê không có kiến thức đúng sẽ không tuân thủ đúng quy địnhrửa tay ngoại khoa.Ngoài việc học tập nội dung quy định rửa tay ngoại khoa, điềudưỡng, bác sỹ,NVYT cần hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng rửa tay ngoại khoa trongphòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ,hoặc lây nhiễm chéo trong bệnh viện, Chương trìnhgiáo dục, tập huấn, hội thảo được tiến hành mỗi tháng 1 lần trong bệnh viện (theo kinhnghiệm của WHO) với nội dung chương trình đào tạo theo khuyến cáo của WHO

1.3.3.4 Giám sát tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa

Giám sát và thông báo phản hồi kết quả giám sát tuân thủ rửa tay được xem làchiến lược hiệu quả nhất nhằm cải thiện thực hành VST Cơ sở Khám bệnh, chữabệnh cần thường xuyên kiểm tra, giám sát công tác VST trong toàn bệnh viện, VSTngoại khoa ở những khu vực yêu cầu vô khuẩn cao có nguy cơ cao NKBV nhưphòng mổ, ICU Những nội dung chính liên quan tới kiểm tra, giám sát công tácVST cần bao gồm :

Giám sát phương tiện RTTQ: Căn cứ vào nội dung 1 “Phương tiện RTTQ”của Hướng dẫn này để xây dựng nội dung giám sát về loại phương tiện được sử

dụng, chất lượng phương tiện, tính thích hợp, sẵn có của phương tiện RTTQ và cácphương tiện giáo dục, truyền thông RTTQ được trang bị Nhằm đảm bảo luôn cósẵn phương tiện RTTQ tại mọi nơi chăm sóc người bệnh, nội dung giám sát này cầnđược thực hiện định kỳ hằng quý và khi cần.

Giám sát tuân thủ kỹ thuật rửa tay ngoại khoa: Căn cứ vào hướng dẫn “Kỹthuật vệ sinh tay ngoại khoa” để thực hiện giám sát tuân thủ các bước rửa tay ngoạikhoa ở NVYT, tuân thủ thời gian VST ngoại khoa, giám sát việc lựa chọn phươngpháp VST thích hợp và giám sát tuân thủ các quy định khác về VST như: Mang đồtrang sức, để móng tay dài, mang móng tay giả… Nội dung giám sát này cần đượctiến hành hằng quý ở mọi khoa trong cơ sở KBCB

Thông báo kết quả kiểm tra, giám sát: Kết quả kiểm tra, giám sát cần đượcthông báo tới NVYT và lãnh đạo đơn vị được giám sát ngay sau mỗi buổi giám sát;Định kỳ hằng tháng, hằng quý khoa KSNK cần tổng kết, phân tích và thông báo kếtquả kiểm tra, giám sát tới Hội đồng KSNK, lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo cáckhoa/phòng trong toàn bệnh viện

Khắc phục những vấn đề tồn tại phát hiện qua kiểm tra, giám sát: Những nộidung chưa tốt cần có kế hoạch khắc phục ngay nhằm đạt được mục tiêu chươngtrình RTTQ

1.3.4 Các phương pháp giám sát, đánh giá thực hành vệ sinh tay ngoại khoa Phương pháp quan sát trực tiếp và những hạn chế

Quan sát trực tiếp liên quan đến việc quan sát của con người, con người chỉđơn giản quan sát các tình huống khác nhau và ghi lại các hành động mà họ chứngkiến Thường được tiến hành thủ công bằng cách sử dụng giấy và bút trên các bảngkiểm, không có quá trình điện tử hoặc máy vi tính liên quan Trong khi quan sáttrực tiếp từ lâu đã là phương pháp chuẩn để đo lường hành vi, có nhiều vấn đề quantrọng liên quan đến thực hành Một số vấn đề này bao gồm:

Hiệu ứng Hawthorne - Các cá nhân sẽ thể hiện hành vi khác nhau khi họ biết

họ đang bị theo dõi, đơn giản bởi vì họ nhận thức được sự quan sát đang được tiếnhành trong sự hiện diện của họ Điều này dẫn đến tỷ lệ tuân thủ cao giả tạo

Cỡ mẫu nhỏ - Do người quan sát không thể theo dõi tất cả các ca phẫu thuậtcủa tất cả NVYT tham gia phẫu thuật tại bệnh viện 24 giờ một ngày, bảy ngày mộttuần, người ta ước tính rằng quan sát trực tiếp chỉ chiếm 1,2 đến 3,5% mọi cơ hộiRTTQ, theo một nghiên cứu được thực hiện tại Đại học Iowa Kết quả là, độ tin cậythống kê của quan sát trực tiếp là rất thấp

Quan sát người quan sát, Cá nhân tiến hành một nghiên cứu có thể khôngđược huấn luyện đúng cách trong các kỹ thuật quan sát chuẩn Ngoài ra, quan sátviên có thể thiên vị hoặc là tiêu cực hoặc tích cực đối với người đang quan sát Chi phí cao - Phương pháp quan sát trực tiếp cực kỳ tốn kém, tốn thời gian vàtốn nhiều tài nguyên

Tính kịp thời - Do tính chất thủ công của quan sát trực tiếp, các báo cáothường không được cung cấp đủ kịp thời để giúp thay đổi hành vi

Mặc dù có những hạn chế này, các bệnh viện vẫn tiếp tục sử dụng các phươngpháp quan sát trực tiếp để đo lường RTTQ và các vấn đề tuân thủ khác Ngoài ra,các lãnh đạo bệnh viện thường coi việc quan sát trực tiếp là một kỹ thuật miễnphí Có lẽ quan trọng nhất, quản trị viên bệnh viện và cán bộ chất lượng thườngkhông biết về các giải pháp thay thế để quan sát trực tiếp, chẳng hạn như giám sátđiện tử, được chứng minh là vượt trội so với quan sát trực tiếp nhưng tương đối mớiđối với thị trường Giám sát điện tử loại bỏ sự cần thiết phải hướng dẫn sử dụng,theo dõi con người bằng cách kết hợp công nghệ điện tử và theo dõi 100% tất cả các

sự kiện RTTQ

Phương pháp giám sát bằng các thiết bị điện tử

Bằng chứng nêu bật những sai sót và hạn chế của quan sát trực tiếp tiếp tụcphát triển, điều này sẽ tiếp tục cung cấp thêm nhận thức và giáo dục cho nhân viênbệnh viện chịu trách nhiệm đảm bảo tuân thủ RTTQ, khuyến khích họ điều tra cácgiải pháp thay thế Một nghiên cứu gần đây, được công bố bởi Trung tâm kiểm soátbệnh truyền nhiễm và Bệnh viện dịch tễ học, phát hiện rằng “quan sát trực tiếpkhông thể được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá RTTQ, vì không có mối quan hệgiữa tuân thủ quan sát và số lượng phân phối hoặc khối lượng sản phẩm được sửdụng” Các nhà nghiên cứu từ Brazil và Hoa Kỳ so sánh ba phương pháp đo lường

tuân thủ RTTQ - quan sát trực tiếp, sử dụng sản phẩm và dữ liệu thu thập từ cácthiết bị giám sát điện tử - trong khoảng thời gian 12 tuần trong một đơn vị chăm sócđặc biệt một bệnh viện chăm sóc đại học Có 2.249 cơ hội cho RTTQ được quansát, và tỷ lệ tuân thủ RTTQ tổng thể là 62,3% Tổng cộng có 76.389 lượt phân phátđược ghi lại bởi các thiết bị điện tử Số lượng phân phối trung bình cho mỗi ngàybệnh nhân là 53,8 Có 64,1 ml nước chà tay có cồn được sử dụng cho mỗi ngàybệnh nhân (chiếm 65,5% tổng sản phẩm được sử dụng) và 33,8 mL chlorhexidineđược sử dụng cho mỗi bệnh nhân mỗi ngày (chiếm 34,5%) Không có mối tươngquan đáng kể giữa tuân thủ RTTQ và tổng sản phẩm được sử dụng cho mỗi ngàybệnh nhân (r = 0,18; p = 0,59) Kết luận của nghiên cứu rất rõ ràng: “Các phươngtiện khác để theo dõi sự tuân thủ rửa tay thường quy, chẳng hạn như các thiết bịđiện tử và đo lường sử dụng sản phẩm, cần được cân nhắc”

Điểm mấu chốt là giám sát điện tử là đáng tin cậy hơn quan sát trực tiếp, nắmbắt 100 phần trăm các sự kiện RTTQ và cung cấp một khả năng lớn hơn để tăng sựtuân thủ

Nghiên cứu của Ambreen Khan và Sidrahhen (2017), nghiên cứu về “Đánh giá

sự tuân thủ của việc Vệ sinh tay ngoại khoa phẫu thuật với phản hồi định kỳ Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Bà mẹ và Trẻ em Aga Khan,Pakistan, từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2014 Một hệ thống kiểm toán video từ xa baogồm các kiểm toán viên người đã được sử dụng để đánh giá sự tuân thủ rửa tayphẫu thuật của nhóm phẫu thuật Thiết bị, sử dụng cảm biến chuyển động, được lắpđặt trong tường khu vực vệ sinh tay, chỉ hiển thị bồn rửa tay Một chiếc đồng hồ đãđược hiển thị cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe để hỗ trợ đảm bảo rửa taytrong hai phút Tất cả các bác sĩ phẫu thuật, kỹ thuật viên và trợ lý phẫu thuật đãđược đưa vào nghiên cứu VST ngoại khoa được đo trong khoảng thời gian 4 tuầnbằng cách kiểm tra video từ xa và thời gian 12 tuần với phản hồi Kết quả: Trong

số 534 quan sát, 150 (28%) đã được thực hiện trong giai đoạn trước can thiệp và

384 (71,9%) trong giai đoạn sau can thiệp Trong 4 tuần đầu tiên, sự tuân thủ tổngthể là 22 (14,6%) Tỷ lệ tuân thủ tăng lên 310 (80,7%) trong thời gian 12 tuần sau

can thiệp Nghiên cứu cho thấy giám sát video với phản hồi để rửa tay được tìmthấy là một công cụ hiệu quả để đo vệ sinh tay và cải thiện sự tuân thủ

Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp quan sát giámsát qua các thiết bị điện tử cụ thể là các camera được lắp đặt sẵn, với nhiều vị trí đểđảm bảo thu được kết quả nghiên cứu tốt nhất

- Mọi thành viên tham gia phẫu thuật (gồm phẫu thuật viên, phụ mổ và nhânviên gây mê tiếp xúc trực tiếp NB)phải VST ngoại khoa trước khi vào buồng phẫuthuật

- Áp dụng một trong hai phương pháp: VST ngoại khoa bằng dung dịch xàphòng khử khuẩn hoặc VST ngoại khoa bằng dung dịch VST chứa cồn Quy trìnhVST ngoại khoa theo 2 phương pháp được trình bày chi tiết trong Phụ lục 1,2

- Không áp dụng đồng thời cả 2 phương pháp, vừa rửa tay bằng dung dịch xàphòng khử khuẩn, vừa chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn vì làm tăng chi phí vàtăng nguy cơ kích ứng da tay

Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những nguồn gây bệnh và tử vong chính ởbệnh nhân nhập viện trên toàn thế giới Trong số các bệnh nhiễm trùng đó, phổ biếnnhất là NKVM Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ở các nước đang phát triển, nguy cơnhiễm trùng liên quan đến thực hành chăm sóc sức khỏe cao hơn từ 2 đến 20 lần so

với các nước phát triển Việc truyền vi khuẩn không được chú ý đến vết thương củabệnh nhân trong khi phẫu thuật có thể gây ra NKVM Nhiễm trùng vết mổ là mộttrong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng liên quan đến chăm sócsức khỏe cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật

Các vi khuẩn gây ra NKVM đến từ các nguồn khác nhau trong phòng phẫuthuật, bao gồm cả bàn tay và thiết bị phẫu thuật Tất cả các thành viên trong nhóm

sử dụng găng tay vô trùng để ngăn ngừa vi khuẩn lây lan sang bệnh nhân và ngượclại Tuy nhiên, găng tay có thể bị thủng trong khi phẫu thuật, do đó, điều quan trọng

là phải có bàn tay không có mầm bệnh Điều này có thể đạt được thông qua sáttrùng tay phẫu thuật ngay trước khi đeo găng tay cho quá trình phẫu thuật

Rửa tay đơn giản, loại bỏ hầu hết các vi khuẩn da thoáng qua, trong khi sáttrùng tay cũng ức chế sự phát triển của vi khuẩn thường trú, do đó làm giảm nguy

cơ mắc NKVM , , , Các đặc điểm của một chất khử trùng lý tưởng sẽ là: hành độngngay lập tức, liên tục (kéo dài vài giờ), hoạt động tích lũy (tiếp xúc nhiều lần giúptăng cường sự ức chế sự phát triển của vi khuẩn), hoạt động phổ rộng và sử dụng antoàn bởi nhân viên phòng mổ

Có một số chiến lược liên quan đến sát trùng phẫu thuật bằng tay: rửa trước,rửa kỹ thuật, sử dụng bọt biển, bàn chải, thìa làm sạch móng, thời gian sát trùng và

sử dụng thuốc sát trùng

Các thuật ngữ khác nhau được sử dụng để mô tả sát trùng phẫu thuật tay Sáttrùng truyền thống bao gồm một bàn chải, một chất khử trùng và nước chảy Khửtrùng không có nước là một phương pháp khác gọi là sát trùng tay bằng chế phẩmchứa cồn

Do đó, sát trùng tay phẫu thuật là một trong những yếu tố chính trong việcgiảm lây truyền vi khuẩn

Theo nghiên cứu điều tra thực hành sát trùng tay phẫu thuật của AdrianaCristina de Oliveira thực hiện tại một bệnh viện đại học ở Belo Horizonte cho thấyChỉ có 16% bác sĩ phẫu thuật tuân thủ kỹ thuật và thời gian được khuyến nghị chothực hành sát trùng tay phẫu thuật [67]

Không có nhiều nghiên cứu về vệ sinh tay ngoại khoa và tác dụng của nótrong việc giảm sự xâm nhập của vi khuẩn

Năm 2009, WHO ban hành “Hướng dẫn của WHO về vệ sinh tay trong chăm sóc sức khỏe” và đến năm 2016, WHO bổ sung, chỉnh sửa ban hành “Hướng dẫn

toàn cầu về phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ” Cả 2 nội dung đều có đề cập đến vệsinh tay ngoại khoa, tầm quan trọng của vệ sinh tay ngoại khoa, văn bản năm 2016

đã đưa ra quy trình vệ sinh tay ngoại khoa cụ thể và chi tiết hơn Điều này, cung cấpcho nhân viên y tế (NVYT), lãnh đạo bệnh viện và cơ quan y tế xem xét kỹ lưỡngbằng chứng về vệ sinh tay trong chăm sóc sức khỏe và các khuyến nghị cụ thể đểcải thiện thực hành và giảm truyền vi sinh vật gây bệnh cho bệnh nhân và NVYT

1.56.2 Tại Việt Nam

Năm 2004, WHO bắt đầu xây dựng hướng dẫn thực hành VST trong các cơ sở

y tế Với sự tham gia của nhiều chuyên gia Quốc tế hàng đầu trong lĩnh vực này,qua nhiều lần sửa đổi, bản hướng dẫn chính thức được ban hành năm 2009 và cùngvới bản hướng dẫn này, WHO kêu gọi các quốc gia cam kết tham gia chiến dịch

VST và lấy ngày 5 tháng 5 hàng năm là “ngày rửa tay toàn cầu” [38], [39].

Với những hiểu biết về vai trò VST và NKBV trong các cơ sở y tế, ngày

05/05/2009, WHO đã ra lời kêu gọi toàn thế giới với khẩu hiệu: “Vì sự sống hãy rửa tay” mong muốn đến 05/05/2010 sẽ có 10.000 bệnh viện toàn thế giới ủng hộ

[38], [39] Với tinh thần đó ngày 20/05/2009, BYT nước ta đã cam kết cùng WHOphát động trong toàn ngành y tế về VST với chiến dịch: “Bảo vệ sự sống hãy vệsinh tay”

Ở Việt Nam, quy trình hướng dẫn VST đầu tiên được BYT ban hành năm

1996 Năm 2008 bệnh viện Bạch Mai triển khai đồng bộ chương trình VST tại 4khoa HSCC [11] với sự hỗ trợ của Giáo sư Manfried L Rotter (Viện Vệ sinh Laođộng Cộng hòa Áo) và Giáo sư Axel Kramer Chủ tịch hội Vệ sinh Lao động Cộnghòa Liên bang Đức Đây là một trong những chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vựcVST tại Châu Âu Thông qua chương trình tăng cường VST, bệnh viện yêu cầuNVYT thực hiện VST theo quy trình 6 bước và khử khuẩn tay bằng chế phẩm chứa

cồn trước, sau mọi thực hành chăm sóc người bệnh [11] Chương trình này đã manglại kết quả mong đợi NKBV tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu giảm 30% [10].

Vệ sinh tay ngoại khoa được áp dụng bắt buộc cho phẫu thuật viên và ngườiphụ mổ trước khi tiến hành phẫu thuật, chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn hay thực hiệncác chăm sóc đặc biệt

Quá trình VST phải được thực hiện từ đầu ngón tay đến khuỷu tay bằng xàphòng có chất khử trùng trước mỗi trường hợp phẫu thuật Thời gian đánh tay tốtnhất là bao nhiêu thì không có quy định chung Nhiều nghiên cứu chi ra rằng thòigian đó có thể phụ thuộc vào loại sản phẩm kháng khuẩn của dung dịch rửa tay.Thời gian rửa tay lâu có thể làm cho vi khuẩn ở lớp dưới da xuất hiện do đó tácdụng sẽ ngược lại Vì vậy khi rửa tay cần thực hiện theo hướng dẫn của nhà sảnxuất, ở Mỹ thời gian rửa tay thường là 5 phút đối khi sử dụng xà phòng khử khuẩn.Theo WHO, thời gian rửa tay bằng xà phòng khử khuẩn là 5 phút,chế phẩm chứacồn thường từ 1.5 đến 3 phút Theo Lason (1996) khuyến nghị rằng thời gian rửatay ngoại khoa ít nhất phải kéo dài 2 phút Việt Nam, theo quy định của Bộ Y tế,thời gian rửa tay bắt buộc là 5-6 phút Thời gian rửa tay khác nhau tuỳ thuộc vào sốlần chà tay trong ngày, dung dịch rửa tay và phương pháp ,

Bộ Y tế cũng đã ban hành tài liệu “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vếtmổ” ngày 27/9/2012 trong đó khẳng định việc kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt

tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượngkhám chữa bệnh ở một bệnh viện Có 07 biện pháp đã được xác định có hiệu quảcao trong phòng ngừa NKVM, trong đó đứng thứ (3) là khử khuẩn tay ngoại khoa

và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu ở trên

có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắnthời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa khángkháng sinh Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừaNKVM Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên y tế(NVYT), giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật và thông báo kịpthời kết quả giám sát cho từng phẫu thuật viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa

và cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh đượcphẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng quy trình vệ sinh tay ngoại khoađược quy định trong “Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh” theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2017 ,

Theo quy định này,trước khi tham gia phẫu thuật,NVYT phải mặc quần áokhu phẫu thuật, tháo bỏ trang sức trên tay, đội mũ chùm kín tóc, mang khẩu trangngoại khoa che kín mũi miệng, mang ủng giấy hoặc đi dép dành riêng cho khu phẫuthuật

Tuy nhiên, cho đến nay nhóm nghiên cứu của chúng tôi vẫn chưa ghi nhậnđược nghiên cứu nào nghiên cứu về vệ sinh tay ngoại khoa tại Việt Nam, chủ yếu làcác nghiên cứu về vệ sinh tay thường quy trong bệnh viện Hiện nay tại Việt Namnhững nghiên cứu về VST ngoại khoa rất ít, chủ yếu là các nghiên cứu về VSTthường quy

Nghiên cứu của Huỳnh Phước và cộng sự (2011) về “Đánh giá các sai sót haygặp trong các phương pháp rửa tay ngoại khoa theo qui định của Bộ Y tế”, nghiêncứu được thực hiện trên 80 NVYT tại Phòng mổ ngoại, Khoa Gây mê hồi sức B,Bệnh viện Trung ương Huế Kết quả cho thấy rằng lần thứ nhất quan sát thì cso41% tuân thủ quy trình, lần thứ 2 thì tỷ lệ tuân thủ tăng lên 93% tuân thủ qui trìnhrửa tay ngoại khoa sau khi được nhóm nghiên cứu nhắc nhở

Năm 2014, Nghiên cứu về “Đánh giá tình hình vệ sinh tay ngoại khoa tạiPhòng mổ, Bệnh viện Việt Đức năm 2014” của Bùi Thị Hồng và cộng sự trên 37nhân viên y tế quan sát theo bảng kiểm theo 3 bước: Bước 1, rửa tay không bànchải; Bước 2, rửa tay bằng bàn chải; Bước 3, rửa tay không bàn chải Kết quảnghiên cứu chỉ ra có 13,5% nhân viên VST đúng quy trình Nghiên cứu đưa ra đềxuất về đào tạo, tập huấn và kiểm tra, giám sát vệ sinh tay ngoại khoa một cáchthường xuyên

Năm 2015, nghiên cứu về “Khảo sát sơ bộ tuân thủ thực hành vệ sinh tayngoại khoa của nhân viên y tế tại Bệnh viện Trung ương Huế 2015” được thực hiệntrên 169 lượt NVYT được giám sát trực tiếp thông qua bảng kiểm được xây dựng

theo “Tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn cho tuyến y tế cơ sở” ban hành theoquyết định số:5771/BYT-K2ĐT ngày 30/8/2012 của Bộ Y tế Kết quả Thực hành

vệ sinh tay ngoại khoa bằng phương pháp cổ điển đánh tay bằng bàn chải chỉ thựchiện đúng 28,4% Đa số NVYT đánh chải tay sai kỹ thuật và sai trật tự theo hướngdẫn Làm sạch tay sau khi rửa của NVYT đạt 79,9%, tham gia phẫu thuật có có18/169 không rửa tay phẫu thuật đúng qui định chiếm 10,7% trong đó chủ yếu dụng

cụ viên 12/49= 24,5% Gây mê 5/15=33,3% Nghiên cứu cũng khuyến nghị Cần xâydựng để có hướng dẫn quốc gia về thực hành vệ sinh tay ngoại khoa và đưa ngayvào đào tạo tại các trường Y thống nhất trong cả nước và áp đụng ngay tại các bệnhviện Cần chuẩn hóa các điều kiện để thực hành vệ sinh tay ngoại khoa hiệu quả, antoàn đúng yêu cầu vô khuẩn khi tham gia phẫu thuật Cần có giải pháp giám sát tuânthủ vệ sinh tay chặt chẽ trong các bệnh viện

1.65.2 Tại bệnh viện Vinmec Times City

Cũng theo văn bản VMEC.III.4.3.1.1.4.005.V.JCI - IPSG 5&PCI 9 quy

định về vệ sinh tay chung có đề cập đến quy định về vệ sinh tay ngoại khoa :

Chuẩn bị trước khi rửa tay ngoại khoa: mặc trang phục dành cho khu phẫuthuật, đội mũ kín tóc, đeo khẩu trang kín mũi miệng, không để móng tay dài hayđeo móng tay giả, không mang đồ trang sức trên tay

Với các ca phẫu thuật đầu tiên trong ngày: các thành viên tham giaphẫu thuật tuân thủ đầy đủ các bước của quy trình rửa tay ngoại khoa (thờigian chà tay tối thiểu 3 phút)

Giữa các ca phẫu thuật liên tiếp: thực hiện rửa tay khử khuẩn (khôngcần đánh móng tay) hoặc chà bàn tay và cẳng tay bằng chế phẩm chứa cồntrong 3 phút Nếu chà tay bằng chế phẩm chứa cồn phải chà cho đến khi tay

khô Bắt buộc rửa tay bằng nước khi tay bẩn hoặc găng thủng hoặc tay ẩm/ra

mồ hôi

Với các phẫu thuật kéo dài (trên 2 giờ) nên tháo găng, chà tay 1 phút

và thay găng Thời gian phẫu thuật càng dài, nguy cơ găng bị thủng (những

lỗ thủng không thể nhìn thấy) càng cao Ngoài ra, môi trường ấm, ẩm của datay sau khi đi găng tạo điều kiện cho vi khuẩn định cư tái phát triển, là nguy

cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ nếu găng không nguyên vẹn

Theo văn bản VMEC.IV.2.4.1.1.016/V0/JCI-IPSG&PCI phát hành tháng

9/2017 hướng dẫn kỹ thuật rửa tay ngoại khoa: có 2 phương pháp rửa tay ngoạikhoa là phương pháp rửa tay ngoại khoa bằng xà phòng khử khuẩn (Chlorhexidine4%) và phương pháp rửa tay ngoại khoa bằng chế phẩm chứa cồn (Ethanol vàChlorhexidine 0,5%) Thời gian vệ sinh tay ngoại khoa tối thiểu 3 phút

1.76 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa

và xà phòng hiệu quả hơn RTTQ bằng dung dịch chứa cồn Tỷ lệ tuân thủ RTTQ tại

5 thời điểm: trước khi tiếp xúc người bệnh (15,78%); sau khi tiếp xúc bề mặt cácvật dụng trong buồng bệnh (47,32%); sau khi tiếp xúc với người bệnh (70,86%);trước khi làm thủ thuật vô khuẩn (81,42%) và sau khi tiếp xúc với dịch tiết củangười bệnh (93,65%) Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tuân thủ RTTQ tại 5thời điểm theo quy định của Bộ Y Tế là không đều nhau

Trong nghiên cứu này, thấy rằng sự tuân thủ vệ sinh tay của bác sĩ trước khitiếp xúc với bệnh nhân có thể được cải thiện đáng kể bằng cách tập huấn Chúng tôinhận xét rằng bác sĩ có thể đạt được nhận thức rửa tay thường quy một cách dễdàng Trong hầu hết các nghiên cứu, sự tuân thủ vệ sinh tay của bác sĩ trước khi tiếpxúc với bệnh nhân được cho thấy là thấp Trong một nghiên cứu tương tự, sự gia

tăng tuân thủ VST của bác sĩ bằng cách huấn luyện rõ ràng hơn so với các nhânviên y tế khác Trình độ học vấn của bác sỹ trước khi bắt đầu nghề nghiệp có thể cóvai trò trong việc áp dụng đơn Các bác sỹ được đào tạo có thể trở nên gắn bó hơn

vì lý do này

Khi các lý do không tuân thủ VST đã được điều tra, người ta nhận thấy rằngcác yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ là: Thiếu đào tạo và kinh nghiệm, bác sỹ tuânthủ kém hơn điều dưỡng, là nam tuân thủ kém hơn so với nữ, do thiếu hụt nhânviên, do không có thói quen, sử dụng găng tay, quên hoặc không thể nhớ, thiếu kiếnthức về tầm quan trọng của việc chăm sóc sức khoẻ, thiếu hiểu biết về việc VST ,

Các yếu tố quy trình quy định và các phương tiện vệ sinh tay

Phương tiện VST

Trang bị phương tiện rửa tay thường quy (bồn nước, xà phòng, khăn lau tay sửdụng 1 lần) tại buồng bệnh là một trong những yếu tố ảnh hưởng tích cực tuân thủ rửatay thường quy ở NVYT Trang bị bình cồn tại buồng bệnh sẽ tiết kiệm được 2/3 thờigian rửa tay thường quy, giúp NVYT tuân thủ rửa tay thường quy tốt hơn

Tại Việt Nam, buồng bệnh có bồn rửa tay chỉ đạt 37,6%, hầu hết bồn rửa taykhông có khăn lau tay sử dụng một lần, ảnh hưởng đến thực hành rửa tay thường quy ởNVYT Theo Trương Anh Thư, số lần VST trung bình/NVYT/ngày khi sử dụng cồn(7,9 lần), khi rửa tay bằng xà phòng chỉ là 5,0 lần

Theo Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, qua khảo sát tại 10 bệnh viện khu vựcphía Bắc năm 2008, kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT giao động từ0% đến 32,1% Tỷ lệ tuân thủ VST chỉ ở mức thấp do thiếu phương tiện rửa taythường quy, trung bình chỉ có 9,8 vị trí rửa tay thường quy/100 giường bệnh

Không có hoặc thiếu phương tiện rửa tay thường quy (bồn nước, xà phòng,khăn lau tay sử dụng 1 lần) là một trong những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việctuân thủ VST tại bệnh viện và ngược lại

Trang bị phương tiện rửa tay thường quy (bồn nước, xà phòng, khăn lau tay sửdụng 1 lần) tại buồng bệnh giúp cải thiện tuân thủ VST ở NVYT Trang bị bình cồntại buồng bệnh sẽ tiết kiệm được 2/3 thời gian VST, giúp NVYT tuân thủ VST tốthơn

Chất lượng VST ngoại khoa: tuân thủ đúng đủ tất cả các thao tác, các bước trong quy trình VST ngoại khoa

VST không đúng quy trình sẽ không loại bỏ hết được VSV trên tay Một số vị trínhư đầu ngón tay, kẽ móng tay, kẽ ngón tay, mu ngón cái và mu bàn tay là những vùngNVYT thường bỏ quên không chà tay, do vậy đã không được tiếp xúc với hóa chấtVSV không được loại bỏ ở những nơi này VST đúng quy trình giúp loại bỏ VSV ởbàn tay hiệu quả hơn Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2007) cho thấy số lượngVSV ở tay NVYT thực hiện đúng kỹ thuật VST: 0,2 log, thấp hơn so với NVYT thựchiện VST không đúng kỹ thuật: 1,0 log

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế (2011) đã chỉ ra rằng hơn 50%nhân viên thực hiện không tốt bước “Rửa tay thường quy” trong qui trình rửa tayngoại khoa

Mức độ diệt khuẩn, kích ứng da của hóa chất rửa tay

Hiện nay có rất nhiều loại hóa chất VST có hiệu lực diệt khuẩn tốt đang được

sử dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế

Trong một nghiên cứu thực nghiệm, tỷ lệ trực khuẩn Gram (-) (định cư trên da

bệnh nhân) lan truyền tới catheter (ống thông bằng chất dẻo tổng hợp luồn từ tĩnhmạch ngoại biên vào tĩnh mạch chủ) thông qua tay NVYT chỉ còn 17% khi NVYTkhử khuẩn tay bằng cồn Ngược lại nếu rửa tay bằng xà phòng thường và nước, tỷ lệnày là 92% Thử nghiệm trên cho thấy, khi bàn tay NVYT bị nhiễm bẩn, khử khuẩnbàn tay bằng cồn có tác dụng phòng ngừa sự lan truyền tác nhân lây bệnh hiệu quảhơn là rửa tay với xà phòng và nước [24]

Xà phòng, iodine, iodophors, cồn ethanol hoặc chlorhexidine có thể gây kíchứng, khô da tay khi được sử dụng thường xuyên Vì vậy lo ngại hóa chất VST làmkhô da tay làm cho nhiều NVYT hạn chế rửa tay thường quy Tác dụng khôngmong muốn của các hóa chất VST cũng là một nguyên nhân làm giảm tuân thủ VST

ở NVYT Trên thực tế rất ít NVYT bị viêm da dị ứng do hóa chất VST trừ khi sửdụng loại hóa chất VST chất lượng không tốt (xà phòng bột, dung dịch xà phònghoặc cồn không được bổ sung chất làm ẩm và dưỡng da) Các chế phẩm VST chứa

iodine hoặc chlorhexidine có nguy cơ kích ứng da cao hơn dung dịch VST chứa cồn.

Để khắc phục tình trạng này, bệnh viện cần thông báo đầy đủ cho NVYT biếttác dụng phụ của mỗi hóa chất đang được sử dụng Thiếu kiến thức về vấn đề này làmột trở ngại trong việc thúc đẩy thực hành rửa tay thường quy

Điều kiện làm việc

Cường độ làm việc của NVYT càng cao số tình huống cần VST ngược lại thờigian cho VST lại ít đi, do vậy việc tuân thủ quy định sẽ khó khăn hơn [17] Mộtnghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST giảm 5% khi tăng thêm 10 tình huống cầnphải VST trong 1 giờ

Nghiên cứu của nhóm tác giả Dương Duy Quang và cộng sự thực hiện tạibệnh viện đa khoa khu vực Định Quán (2015) đã chỉ ra rằng lãnh đạo các khoa lâmsàng nếu tăng cường giám sát nhắc nhở trong giao ban 01 lần/ tuần, sẽ làm tăng tỷ

lệ tuân thủ rửa tay thường quy của NVYT

Nghiên cứu của Dương Nữ Tường Vy (2014) tại Bệnh viện đa khoa KhánhHòa dựa trên quan sát toàn bộ 214 bác sỹ, điều dưỡng trước và sau khi can thiệp tại

7 khoa lâm sàng Kết quả chỉ rõ mức độ tuân thủ VST tăng từ 14,8% (trước canthiệp) lên 43,9% (sau can thiệp) (p<0,01) Trong số NVYT thực hiện tuân thủ VSTquy đúng quy trình tăng từ 62,1% lên 82,3% (p<0,01) Bệnh viện đã duy trì các giảipháp can thiệp đã thực hiện, tập huấn lại về công tác VST cho NVYT 6 tháng/lần,lãnh đạo khoa cần nhắc nhở thường xuyên trong các buổi giao ban về việc tăngcường tuân thủ rửa tay thường quy; khoa kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp chặt chẽvới mạng lưới tại các khoa lâm sàng để kiểm tra, giám sát NVYT tuân thủ thựchành rửa tay thường quy theo định kỳ và đột xuất và đưa kết quả kiểm tra rửa taythường quy vào xét duyệt thi đua hàng tháng

Tóm lại thời gian cần thiết để VST không đủ cũng ảnh hưởng tiêu cực đếnviệc đảm bảo VST của nhân viên y tế , ,

Yếu tố quản lý

Khi các lý do không tuân thủ rửa tay thường quy đã được điều tra, người tanhận thấy rằng các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ là: Thiếu chế tài, khen thưởng,