Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc giang Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc giang Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc giang luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG THỊ THÚY VINH

THùC TR¹NG Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ NHIÔM TRïNG §¦êNG SINH DôC D¦íI

T¹I BÖNH VIÖN S¶N NHI B¾C GIANG

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: CK 62.72.13.03

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa

THÁI NGUYÊN- 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hoàng Thị Thúy Vinh

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian học tập, làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận

án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2 của mình Để có được kết quả này, tôi

đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt khóa học

Tôi xin cảm ơn ban giám đốc Bệnh viện Sản nhi Bắc giang cùng các đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi được đi học và thực hành tại viện

Tôi xin cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng bảo vệ cấp cơ sở đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để xây dựng lên một luận án nghiên cứu khoa học hoàn chỉnh, mạch lạc

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa, người trực tiếp dìu dắt tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu đề tài

Cuối cùng, tôi xin được chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp

đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên tôi trong lúc khó khăn vất vả nhất!

HỌC VIÊN

Hoàng Thị Thúy Vinh

CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

AIDS : Acquired Imuno DeficiencySyndrom

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục

NTĐSDD : Nhiễm trùng đường sinh dục dưới

T.vaginalis : Trichomonas vaginalis

WHO : World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

VSV : Vi sinh vật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ i

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ 3

1.1.1.Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 3

1.1.2 Khái niệm và phân loại nhiễm trùng đường sinh dục ở phụ nữ 7

1.1.3.Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục 8

1.1.4 Chẩn đoán 9

1.1.5 Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới 11

1.2 Điều trị và kết quả 18

1.2.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm 19

1.2.2 Viêm âm đạo do Trichomonas 21

1.2.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis 22

1.2.4 Viêm cổ tử cung 25

1.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ 26

1.3.1 Nhóm yếu tố về nơi ở 27

1.3.2 Nhóm yếu tố về cá nhân 27

1.3.3 Nhóm yếu tố vệ sinh 28

1.3.4 Yếu tố và tiền sử sản khoa, nạo hút thai 28

1.3.5.Yếu tố về sử dụng các biện pháp tránh thai 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Chọn mẫu cho nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 31

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 37

2.4.1 Sơ đồ nghiên cứu 37

2.4.2 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu 38

2.4.3 Khám phụ khoa 38

2.4.4 Xét nghiệm chẩn đoán 38

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1.Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ 43

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 43

3.1.2 Tỷ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới 47

3.2.Kết quảđiều trị 53

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 56

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1.Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ 60

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60

4.1.2 Tỉ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới 64

4.2 Kết quả điều trị 75

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 78

4.3.1 Liên quan giữa nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 78

4.3.2 Liên quan giữa nơi ở và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 78

4.3.3 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và kết quả điều trị nhiễm trùng

đường sinh dục dưới 794.3.4.Liên quan giữa biện pháp tránh thai đang dùng và kết quả điều trị

nhiễm trùng đường sinh dục dưới 804.3.5.Liên quan giữa sự tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu với

kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 804.3.6 Liên quan giữa sự phối hợptổn thương nhiễm trùng trên lâm sàng

với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 814.3.7 Liên quan giữa sự phối hợp các tác nhân gây bệnh với kết quả

điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 82

KẾT LUẬN 84 KHUYẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 44

Bảng 3.3 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân 45

Bảng 3.4 Tiền sử sinh con của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.5 Tiền sử nạo, hút thai của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.6 Tiền sử mắc nhiễm trùng đường sinh dục dướicủa đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.7 Tính chất khí hư 47

Bảng 3.8 Các hình thái lâm sàng của nhiễm trùng đường sinh dục dưới 48

Bảng 3.9 Tỷ lệ viêm đường sinh dục dưới theo vị trí tổn thương 48

Bảng 3.10 Tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới 49

Bảng 3.11 Tỉ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân 50

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa viêm âm đạo và nhiễm nấm Candida 51

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa viêm âm đạo và nhiễm Gardnerella 52

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa viêm lộ tuyến cổ tử cung và nhiễm Chlamydia 52

Bảng 3.15 Kết quả điều trị chung cho nhiễm trùng đường sinh dục dưới 53

Bảng 3.16 Kết quả điều trị nhiễm trùng âm hộ 53

Bảng 3.17 Kết quả điều trị nhiễm trùng Âm đạo 54

Bảng 3.18 Kết quả điều trị lộ tuyến cổ tử cung 54

Bảng 3.19 Kết quả điều trị theo nguyên nhân gây bệnh 55

Bảng 3.20 Liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới 56

Bảng 3.21 Liên quan giữa nơi ở và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh

dục dưới 57Bảng 3.22 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và kết quả điều trịnhiễm trùng

đường sinh dục dưới 57Bảng 3.23 Liên quan giữa biện pháp tránh thai đang dùng và kết quả điều trị

nhiễm trùng đường sinh dục dưới 58Bảng 3.24 Liên quan giữa sự tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu với

nhiễm trùng đường sinh dục dưới 58Bảng 3.25 Liên quan giữa kết quả điều trị đối với sự phối hợp của các tổn

thương trên lâm sàng 59Bảng 3.26 Kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới đối với sự

nhiễm phối hợp các tác nhân 59Bảng 4.1 Tỉ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới so với các nghiên cứu khác 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi ở 44Biểu đồ 3.2 Biện pháp tránh thai đang dùng 46Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nhiễm phối hợp các tác nhân 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung 4Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ chiếm tỉ lệ 78,4% trong số phụ nữ đã có chồng trong độ tuổi sinh đẻ [1] Những nghiên cứu gần đây cho thấycó khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do nhiễm trùng đường sinh dục dưới, tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm khoảng 34-89% [33]

Nhiễm trùng đường sinh dục dướilà nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khỏe sinh sản Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung,

vô sinh …về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ trở thành ung thư cổ tử cung [5],[7],[47] Ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo,viêm cổ tử cung có thể gây ra hậu quả nặng nề như sảy thai, đẻ non, thai chết lưu, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh

và thậm chí dị tật bẩm sinh [51]

Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới [90] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [60]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới rất cao Nghiên cứu của Viện

da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 mắc ít nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [52] Theo Lê Thị Oanh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả của phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1%

[40] Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) khi khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, ung thư vú

và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam trong số 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 66,6%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và cổ tử cung [8]

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới dễ chuyển sang mãn tính do các triệu chứng nghèo nàn, vì vậy việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn lây truyền bệnh còn gặp nhiều khó khăn Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Khanh, tỉ lệ điều trị khỏi NTĐSDD sau một đợt điều trị là 77,3% [30] Trong những năm gần đây, công tác phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục là một trong mười nội dung chính của công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nước ta [6] Đây là một vấn đề thuộc y tế công cộng ở những nước đã và đang phát triển, bệnh rất phổ biến, rất khó ước lượng về tỉ

lệ mắc giữa các vùng, sự khác nhau này phụ thuộc vào đặc điểm của các cá thể trong quần thể nghiên cứu, tập quán sinh hoạt, vệ sinh cá nhân, tính chất gây bệnh của vi sinh vật Tỉnh Bắc Giang có đặc điểm là tỉnh miền núi, đa nghành nghề, nhận thức về các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục chưa cao,số phụ nữ đến khám và điều trị NTĐSDD tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang chiếm 20% trong số phụ nữ đến khám phụ khoa Chúng tôi nhận thấy phần lớn phụ

nữ thiếu hiểu biết về bệnh, thái độ và hành vi chưa đúng trong việc phòng và

điều trị bệnh,vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản NhiBắc Giang từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014

2 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới (đối với những tác nhân gây bệnh thường gặp)

3 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ

1.1.1.Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung

1.1.1.1.Âm hộ

Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong Phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bênlỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo

1.1.1.2.Âm đạo

* Vị trí

Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn(âm hộ), âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng Âm đạo và tử cung thường gấp theo một góc 90o, âm đạo dài khoảng 8cm chạy chếch ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang một góc 70o Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp

*Liên quan

- Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang, các tổ chức liên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách(vách bàng quang-âm đạo, vách niệu đạo-âm đạo)

- Mặt sau chia ba đoạn: đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và với vách trực tràng-âm đạo, đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nâng hậu môn, đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để đi ra trước

- Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều mạch máu

- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm mè

cổ tử cung, đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ra trước, tạo thành túi cùng sau sâu 2cm

- Chỗ dưới âm đạo thông ra tiền đình, có màng trinh đậy lỗ âm đạo ở những phụ nữ chưa quan hệ tình dục

* Hình thể trong và cấu tạo

- Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo được đội lên thành hai cột là cột trước

và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung

Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy) Các tế

bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm

- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị

- Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào mạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [12]

1.1.1.3 Cổ tử cung (phần trong âm đạo)

tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung

Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý:

- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp

- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường

- Không có mùi

- Không chứa bạch cầu đa nhân

- Không cần điều trị[15]

* Bong biểu mô âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo là toan(pH từ 3,8 đến 4,6), có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành axid lactic khi có trực khuẩn Doderlein Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen, biểu mô

âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân

*Khí hư

Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục Trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình, khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường[15]

Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được

khí hư và tìm được ra nguyên nhân

1.1.2.Khái niệm và phân loại nhiễm trùng đường sinh dục ở phụ nữ

Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do hiệp hội sức khỏe phụ nữ thế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm 3 nhóm bệnh[3],[8],[13]

-Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: giang mai, lậu, AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis v.v

- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh trong đường tình dục: viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida

- Các nhiễm khuẩn do VSV xậm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục như: thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh v.v

Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại tùy theo các tiêu chí lựa chọn và mục đích tiếp cận Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau:

+ Theo cơ chế lây truyền: gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay [2]

+ Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: gồm nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới(từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng) [31]

+ Theo căn nguyên gây bệnh: viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [15]

+ Theo hình ảnh tế bào bệnh học: viêm cấp và viêm mạn [44]

1.1.3.Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục

Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan, kết hợp 3 yếu tố:

- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ

- Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, nấm …

- Yếu tố lây truyền

1.1.3.1 Vật chủ

Bình thường âm đạo dễ dàng chống cự lại các tác nhân gây bệnh bằng nhiều cơ chế Biểu mô âm đạo chứa nhiều glycogen, các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [75] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên

1.1.3.2 Vi khuẩn, virus

Gồm hai nhóm

- Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các tổn thương đặc hiệu, bao gồm

+ Neisseria gonorhoeae: gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng v.v

+ Chlamydia trachomatis:gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên

+ Gardnerella vaginalis:gây viêm âm đạo

+ HIV: gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS)

+ Trichomonas Vaginalis: gây viêm âm đạo, niệu đạo

+Nấm Candida: gây viêm âm hộ, âm đạo

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung- âm đạo trong trạng thái bình thường với số lượng ít, khi môi trường âm đạo ở trạng thái không bình thường các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung-âm đạo mà thôi

1.1.3.3 Yếu tố lan truyền

* Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa

*Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm:

- Dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung

- Các khối u lành tính hay ác tính

- Đái đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch

- Toàn trạng suy kiệt, dinh dưỡng kém

- Môi trường sống, nhà ở, nguồn nước, ánh sáng, bụi…

tác nhân chỉ gây tổn thương bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục.Tuy nhiên, biểu hiện tại

bộ phận sinh dục thường gặp nhất và người bệnh cũng thường quan tâm nhất Cũng như hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: khí hư, ngứa, viêm loét và đau bụng dưới Trong đó khí hư và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [4],[13],[46]

- Khí hư: khi bị viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tác nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí hư chính là dịch viêm của đường sinh dục Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm

- Ngứa, rát, khó chịu khi quan hệ tình dục

- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâm sàng

là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét Các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định

Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của Y- Sinh học hiện đại, chẩn đoán nhiễm trùng đường sinh dục dưới hiện nay có nhiều phương pháp Cách phổ biến nhất trong phân loại các phương pháp chẩn đoán hiện nay gồm các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng có hai cách tiếp cận: chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hội chứng Về cận lâm sàng có các phương pháp: chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh v.v Mỗi phương pháp có ưu điểm

và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [14],[49]

Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là ít tốn kém, dễ áp dụng nhưng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40-60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo,

cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính

Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán VSV có khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác cao, khoảng trên 80% tùy từng phương pháp cụ thể Ngoài ra phương pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm kháng sinh của các loài VSV gây bệnh Phương pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh như: vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Hiện nay có một số “kit” thương mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở cộng đồng với giá cả chấp nhận được như các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis, HbsAg, giang mai v.v Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, phương pháp chẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định được tình trạng hiện nhiễm hoặc đã từng

bị nhiễm VSV mà không thể xác định chắc chắn người đó có đang mắc bệnh hay không, tổn thương thực thể ở bộ phận nào, mức độ ra sao Phương pháp chẩn đoán tế bào học được xem là có độ chính xác cao nhất, thường trên 80%, khi kết hợp với phương pháp mô học có thể đạt tới 90-95%, nếu kết hợp thêm phương pháp hóa mô - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [22]

1.1.5 Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới

1.1.5.1 Trên thế giới

*Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do nấm Candida

Nhiễm nấm Candida có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở khắp nơi trên thế giới Candida âm đạo là một trong những nhiễm trùng thường gặp nhất của đường sinh dục dưới ở phụ nữ với một tỷ lệ cao Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nhiễm nấm Candida âm đạo, người ta thấy khoảng 75% phụ nữ

đã quan hệ tình dục có ít nhất một lần trong đời bị viêm âm đạo do nhiễm nấm Candida, khoảng 45% phụ nữ bị mắc hai lần trở lên và khoảng 10% trong số họ bị nhiễm nấm Candidathường xuyên [86]

Theo Saporiti AM, Gomez D (2001) khi nghiên cứu trên 314 phụ nữ bị nhiễm trùng âm đạo ở Argentina, cho thấy 104 bệnh nhân nhiễm nấm men Candida chiếmtỷ lệ 33,1% Trong đó, nhiễm Candida albicans chiếm 87,5%,

Candida glabrata 8,6% và 3,9% Candida krusei, Candida famata, Candida tropicalis [86]

Theo Lisiak M (2000), trong số 389 mẫu xét nghiệm có kết quả nuôi cấy dương tính với nấm Candida từ dịch tiết âm đạo cho biết tỷ lệ nhiễm Candida albicans 81,97%; nấm Candida glabrata 11,06%; C.krusei 2,16%; Candida tropicalis 1,2% và C.guilliermondii 1,2% [77]

Một nghiên cứu khác cũng tại Argentina, viêm âm đạo do nấm Candida

là một loại viêm âm đạo phổ biến, đứng thứ hai sau viêm âm đạo do G.vaginalis, theo Arechavala AI (2007) khi nghiên cứu 94 phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm Candida tại Bệnh viện cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida albicans chiếm 86%, cao nhất trong các loại nấm Candida gây viêm

âm đạo [55]

Tại Nicaragua, theo Darce Bello M (2002) khi nghiên cứu 106 phụ nữ bị viêm âm đạo cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nhiễm nấm Candida là 41,5% (44/106 phụ nữ bị viêm âm đạo) [65]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do nấm men Candida là 29% [76]

Nghiên cứu ở Anh cho thấy viêm âm đạo do nấm dao động từ 28-37%

Ở Mỹ, viêm âm đạo do nấm tăng gấp đôi trong 10 năm từ 1980 – 1990[39] Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ không có triệu chứng đến khám tại phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy Candida là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 35,5% ở phụ nữ có triệu chứng và 15% ở phụ nữ không có triệu chứng [63]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ

15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do Candida là 25,4% [78]

Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối của thai kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới là 85% (15% không bị nhiễm trùng) Trong đó, tỷ lệ nhiễm nấm Candida

là 33,3% [56]

*Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Trichomonas vaginalis

Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục, tỷ lệ lây truyền rất cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ một lần với phụ nữ mắc bệnh này Trước đây, tại Mỹ tỷ lệ nhiễm T.vaginalis ở phụ nữ có thai là 12,6%, ở phụ

nữ đến khám phụ khoa là 5%, phụ nữ da đen mắc bệnh cao gấp bốn lần phụ

nữ da trắng, người trẻ tuổi mắc nhiều hơn Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều ở cả Mỹ và châu Âu cũng như trên toàn thế giới Đạt được điều này là

do chẩn đoán sớm và điều trị bằng Metronidazol [39]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ

15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare có hơn một nửa số phụ nữ có ít nhất một nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục dưới,

tỷ lệ nhiễm T.vaginalis là 15,4% [78]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do T.vaginalis là 12% [76]

Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ không có triệu chứng đến khám tại phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis là 8,1% ở phụ nữ có triệu chứng và 4% ở phụ nữ không có triệu chứng [63]

Tại Mỹ, theo Cotch MF và CS (1997) khi nghiên cứu ở 13816 phụ nữ mang thai được quản lý thai tại các bệnh viện và phòng khám thai thuộc 5 Bang khác nhau của Mỹ, trong đó có 5241 phụ nữ da đen, 4226 người gốc Tây Ban Nha và 4349 phụ nữ da trắng Tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Trichomonas vaginalis là 12,6%, trong đó phụ nữ da đen có tỷ lệ nhiễm là 22,8%, người gốc Tây Ban Nha là 6,6% và phụ nữ da trắng có tỷ lệ nhiễm là 6,1% [61]

Cũng tại Mỹ, theo Franklin (2000) khi nghiên cứu 191 phụ nữ mang thai

từ tháng 1/1995 đến 7/1997 tại phòng khám phụ khoa, trường Đại học Y Creighton của Mỹ cho thấy có 69 phụ nữ bị nhiễm T.vaginalis (tỷ lệ nhiễm là 36,1%), trong đó 79%(trong số 69) là người Mỹ gốc Phi Có 15% phụ nữ mang thai nhiễm đồng thời cả hai tác nhân T.vaginalis và G.vaginalis (không phân biệt chủng tộc) 35-38% phụ nữ mang thai nhiễm Trichomonas vaginalis

có một căn bệnh LTQĐTD hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu [72]

Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối của thai kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do T.vaginalis là 10,6% [56]

* Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Gardnerella vaginalis

Tại Argentina, theo Buscemi (2004) khi nghiên cứu 749 phụ nữ bị viêm

âm đạo cấp tính tại Bệnh viện truyền nhiễm ở Francisco Muniz cho thấy tỷ lệ nhiễm G.vaginalis là 25,6% [58]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo doGardnerella vaginalis là 46% [76]

Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ không có triệu chứng đến khám tại phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis là 23,5% ở phụ nữ có triệu chứng và 13% ở phụ nữ không có triệu chứng lâm sàng [63]

Tại Peru, theo Garcia P.J (2004) khi nghiên cứu 754 phụ nữ có độ tuổi trung bình 36,9 và 1,7 đối tác quan hệ tình dục tại 18 huyện vùng nông thôn ven biển và cao nguyên cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm ít nhất một tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới là 70,4%, trong đó tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis là 43,7% [67]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ

15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis là 30,3% [78]

Tại vương quốc Anh, theo Brabin L (2005) khi nghiên cứu 127 nữ thanh thiếu niên từ 17 tuổi trở xuống đã có quan hệ tình dục đến khám tại phòng khám phụ khoa, bệnh viện St Mary, Whitworth Park và được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis là 33,9% và phụ nữ có quan hệ tình dục trong chu kỳ kinh nguyệt có liên quan với nguy cơ tăng nhiễm G.vaginalis [57]

Tại Mozambique, theo Zimba TF (2011) khi nghiên cứu 182 phụ nữ với hội chứng tiết dịch âm đạo và/hoặc các bệnh loét sinh dục từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2005 tại Maputo cho thấy tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới do G.vaginalis là 34% [91]

Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do G.vaginalis là 13,6% Tỷ lệ viêm âm đạo do G.vaginalis là 21,5% và viêm cổ tử cung là 10,4%,

có 23,5% số phụ nữ bị nhiễm trùng nhưng không có triệu chứng [56]

*Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Chlamydia trachomatis

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do C.trachomatis là một trong những

nhiễm trùng phổ biến nhất lây truyền qua đường tình dục đã được công nhận trên toàn thế giới [84] Tầm quan trọng của Chlamydia như một tác nhân lây truyền theo đường tình dục dưới đã được nghiên cứu từ những năm 1970 với

sự thông báo về viêm tiểu khung do Chlamydia dẫn đến vô sinh Các dữ liệu gần đây từ nhiều nước phát triển đã cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh

nhiễm trùng do lậu cầu, trong khi đó tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới

do C.trachomatis vẫn ở mức cao trong hầu hết các quốc gia [32]

Người ta tìm thấy C.trachomatis từ 5-35% ở cổ tử cung của phụ nữ trong

độ tuổi hoạt động tình dục Theo Nessa K và cộng sự (2005), khi nghiên cứu

439 nhân viên phục vụ tại 4 nhà thổ ở Bangladesh cho thấy có 67,4% số nhân viên bị dương tính với tác nhân gây nhiễm trùng LTQĐTD có ít nhất một hình thái tổn thương cổ tử cung và/hoặc âm đạo, trong đó tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatislà 15,5% [82]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 11% [76]

Tại Peru, theo Garcia P.J (2004) khi nghiên cứu 754 phụ nữ tại 18 huyện vùng nông thôn ven biển và cao nguyên của Peru trong thời gian 1997-1998,

có độ tuổi trung bình 36,9 và 1,7 đối tác quan hệ tình dục cho biết tỷ lệ phụ

nữ bị nhiễm ít nhất một tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới là 70,4%, trong đó tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 6,8% [67]

Tại vương quốc Anh, theo Brabin L (2005) khi nghiên cứu 127 nữ thanh thiếu niên từ 17 tuổi trở xuống đã có quan hệ tình dục đến khám tại phòng khám phụ khoa, Bệnh viện St Mary, Whitworth Park và được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 26,8% [57]

1.1.5.2 Tại Việt Nam

Do hệ thống giám sát các bệnh NTĐSDD chưa được triển khai đầy đủ,

số liệu về tỷ lệ NTĐSDD ở phụ nữ Việt Nam chủ yếu dựa vào các cuộc điều tra với qui mô nhỏ và không thường xuyên

Điều tra của Lê Thị Oanh (2000) trên 2534 phụ nữ độ tuổi 18-45 tại 6 tiểu vùng sinh thái nội thành Hà Nội, ngoại thành Hà Nội, vùng chiêm trũng

Hà Nam, vùng ngoại thành ven biển Thái Bình, vùng ngoại thành đồng bằng

Hải Dương và vùng miền núi Nghệ An đã cho biết tỷ lệ phụ nữ bị NTĐSDD thay đổi theo các tiểu vùng: nội thành Hà Nội 41,48%; ngoại thành Hà Nội 59,35%; vùng chiêm trũng Hà Nam 58,39%; vùng ngoại thành ven biển Thái Bình 56,98%; vùng ngoại thành đồng bằng Hải Dương 52,0% và vùng miền núi Nghệ An 64,07% Căn nguyên thường gặp thứ nhất là Candida thay đổi từ 14,7% đến 42,8% Căn nguyên thường gặp thứ hai là G.vaginalis thay đổi từ 8,7% đến 28,7% Các căn nguyên khác có tỷ lệ thấp (< 10%) là tụ cầu vàng, E.coli, liên cầu nhóm D và một số Enterrobaccili khác[41]

Theo kết quả nghiên cứu khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản, u vú, ung thư cổ tử cung ở 8741 phụ nữ tuổi sinh đẻ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) cho biết tỷ lệ NTĐSDD là 66,6%; tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 6,6%; T.vaginalis 1,4%; C.trachomatis 6,9% Trong đó chủ yếu viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [8]

Những tác nhân gây NTĐSDD thường gặp trên thế giới cũng đều thấy ở Việt Nam, mô hình bệnh khá phức tạp với tỷ lệ cao, mắc cùng một lúc với nhiều loại tác nhân, tổn thương ở nhiều vị trí [19]

Một số nghiên cứu về nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại các phòng khám, bệnh viện ở Việt Nam

Theo Trần Thị Phương Mai (1995), khi nghiên cứu 363 phụ nữ đến khám tại viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 23,3%; T.vaginalis là 3,3%; G.vaginalis là 2,5%; C.trachomatis 3,5%; trong đó tỷ lệ viêm cổ tử cung do C.trachomatis là 53,8%, viêm lộ tuyến cổ tử cung do C.trachomatis là 30,7% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [33]

Một nghiên cứu khác của Trần Thị Phương Mai (2001) trên 1000 phụ nữ

độ tuổi từ 19-44 đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nhà hộ sinh Hai Bà Trưng và khoa sản Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội cho biết tỷ lệ viêm âm hộ là 13,7%; viêm âm đạo 44,9%; viêm cổ tử cung 51,2%; lộ tuyến

cổ tử cung 31,7% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật đã xác định tỷ lệ nhiễm Candida 11,1%; T.vaginalis 1,3%; G.vaginalis 3,8%; C.trachomatis 4,4% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu[34]

Một nghiên cứu của Phan Thị Thu Nga (2004) trên 320 phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết tỷ lệ NTĐSDD là 88,4%, phụ nữ có ít nhất một hình thái tổn thương viêm đường sinh dục dưới là 83,1%, trong đó viêm âm hộ 5,9%; viêm âm đạo 66,6%; viêm lộ tuyến cổ

tử cung 52,5% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật cho biết căn nguyên gây NTĐSDD do Candida chiếm 35,3%; T.vaginalis 0,94%; G.vaginalis 15,9%; Chlamydia trachomatis11,9%, trong đó viêm cổ tử cung do C.trachomatis là 31,6% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [37] Theo Đỗ Thị Thu Thủy (2001), khi nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở 300 phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 61,3%; T.vaginalis là 0,67%; G.vaginalis là 3,7%; C.trachomatis 6,67%; Lậu cầu 0,33%[48]

Theo Đinh Thị Hồng (2004), khi nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở 200 phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 39,7%; G.vaginalis là 3,9%; C.trachomatis 9,3%; không tìm thấy Trichomonas vaginalis và lậu cầu [23] Theo Nguyễn Văn Khanh (2008), khi nghiên cứu 54 phụ nữ hành nghề mại dâm có tiết dịch niệu đạo tại trung tâm giáo dục lao động số 2, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 55,55% [28]

1.2 Điều trị và kết quả

Khó khăn chính trong điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ nước ta hiện nay đã được một số tác giả đề cập đến bao gồm: tính chất phức tạp của mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thương nhiều cơ quan với nhiều loại căn nguyên cùng một lúc, sự kháng thuốc khá phổ biến của nhiều loài VSV, thường phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ với kháng sinh theo đường uống, đường tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồng hoặc bạn

tình dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăn trong chẩn đoán và giám sát, thói quen lạm dụng kháng sinh của người dân v.v Vì vậy, điều trị cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây [2]:

- Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên

- Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị

- Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thể không

có triệu chứng

- Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cần duy trì điều trị thêm hay là khi hết các triệu chứng lâm sàng: ngứa, khí hư …

- Phải có biện pháp phòng bệnh tái phát

Các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới thường gặp

1.2.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

* Đặc điểm vi sinh vật

- Nấm Candida Albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo do nấm, các chủng khác của Candida như C glabrata và C tropicalis có thể gây ra những triệu chứng viêm âm hộ, âm đạo và có khuynh hướng kháng thuốc

- Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5mm [22]

- Candida là một loại nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới dạng men nhưng trong điều kiện thiếu ô xy chúng biến thành dạng bào tử [89]

* Triệu chứng lâm sàng

- Lý do đến khám:

+ Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát

+ Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh

+ Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp

+ Đái khó, bỏng rát khi đái

- Khám:

+ Âm hộ đỏ, phù nề, môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ Khe giữa môi lớn, môi bé thường có khe nứt, đau Tổn thương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác

+ Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng bao phủ (như sữa đông)

+ Trong túi cùng sau, khí hư ra rất nhiều giống như chất bã đậu

+ Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [15]

*Chẩn đoán

- Soi tươi tìm nấm:

+ Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 µm và phải có ít nhất 3 bào tử nấm trong một vi trường [27]

+ Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 5% [8] Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm, khi nhỏ dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida [81]

- NaHCO3 dùng thụt vào âm đạo rửa làm thay đổi môi trường

- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả, thời gian điều trị 3 ngày đối với một số thuốc và 20 ngày đối với loại thuốc khác[2]

- Viên nén âm đạo Nystatin 100000 đơn vị, đặt âm đạo trong buổi tối 20 ngày

- Hoặc Gynopevary (Econazol) 150mg đặt âm đạo trong 3 ngày

- Hoặc Gynodaktarin (Miconazol) 400mg đặt âm đạo duy nhất hoặc 3 ngày

Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu Đặt âm đạo mỗi ngày 1 viên Nystatin, Micodazol, Clotrimazol…trong 15 ngày [15],[46]

1.2.2 Viêm âm đạo do Trichomonas

* Đặc điểm vi sinh học

- Trichomonas là một sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào mạch cầu một chút Con người là vật chủ duy nhất của trichomonas, sinh vật này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn một chút [81]

- Trichomonas là một sinh vật kị khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [75]

- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cung nhưng có thể gây viêm niệu đạo và bàng quang [81]

* Triệu chứng lâm sàng

- Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết

- Khám mỏ vịt: dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt Âm đạo đỏ, đôi khi có hạt

- Cổ tử cung đỏ, kém bắt màu Lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi cổ

Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp May Grumwald Giemsa và nuôi cấy Nhuộm huỳnh quang miễn dịch hiện nay đã được áp dụng và có thể có ích trong chẩn đoán ở những bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý viêm âm đạo do trichomonas nhưng soi tươi âm tính [15]

-* Điều trị

- Điều trị tấn công: sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol (Flagyl, Nasogyl, Fasigyne)

+ Nasogyl 1000mg hay Fasigyne 500mg uống liều duy nhất

+ Metrodinazol (Flagyl, Klion) 0,25g uống 2-3 viên/ngày trong 10 ngày, kèm theo đặt Metronidazol âm đạo

+ Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng Metronidazol uống

- Điều trị nhắc lại: sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [15]

1.2.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

Viêm âm đạo do vi trùng trước đây được xem là viêm âm đạo không đặc hiệu, hiện nay được xác định là viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis [42] Năm 1995, Garder và Dukes đã phân lập được ở những người viêm âm đạo không đặc hiệu một loại trực khuẩn Gram (-) lấy tên là Hemophilus vaginalis Sau đó trực khuẩn này được Herman Gardnerr gọi là trực khuẩn Gardnerella vaginalis.Vào những năm 80, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này do nhiều loại vi trùng khác nhau nên đổi tên thành bệnh Bacterial vaginosis [71]

Bệnh Bacterial vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacilli bằng các vi trùng yếm khí bao gồm như: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis, Prevotela spp, Peptostreptococcus, Fusobacterium spp và Porphyromonas.Các vi trùng yếm khí chiếm dưới 1% các vi trùng thường trú ở âm đạo của một người phụ

nữ bình thường Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị viêm âm đạo do vi trùng, nồng

độ các vi trùng yếm khí cũng như Gardnerella vaginalis và Mycoplasma hominis thường cao hơn 100 đến 1000 lần ở những phụ nữ bình thường và không có sự hiện diện của Lactobacilli, trong đó vi trùng Gardnerella vaginalis chiếm trên 80% [42],[68],[70],[71],[87],[88]

Những vi trùng yếm khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thành các acid amin như: putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi trường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nên mùi cá ươn [69]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa viêm âm đạo do vi trùng và các di chứng rõ rệt Phụ nữ bị viêm âm đạo do vi trùng có nguy cơ gia tăng bị các bệnh lý viêm vùng chậu, phụ nữ có thai bị viêm âm đạo do vi trùng có nguy cơ cao bị vỡ ối sớm, chuyển dạ và sinh non, nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung sau khi mổ lấy thai [42],[64]

+ Có Clue cells trong dịch âm đạo

+ Test amin hay test Sniff dương tính

Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là Clue cells và test amin rất nhạy trong chẩn đoán Khí hư âm đạo đồng nhất là không nhạy

và độ pH thì không đặc hiệu.Vì vậy, clue cells và test amin được đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO): để chẩn đoán Bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau

- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo

- pH dịch âm đạo  4,5

- Tế bào Clue-cells ≥ 20% tế bào tiểu mô âm đạo

- Test Sniff (test amin) dương tính

* pH dịch âm đạo

- Độ pH âm đạo có thể được xác định bằng cách áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo So sánh màu trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn, pH âm đạo bình thường từ 3,8 đến 4,2

- pH  4,5 được tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị BV, 91% bệnh nhân với BV có pH  5[54]

- pH âm đạo tiếp tục cao  4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điều trị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đã hết BV[59]

* Clue cells

Clue cells là những tế bào biểu mô âm đạo với đường viền bị mờ đi bởi

vì một số lượng lớn vi khuẩn G.vaginalis dính trên bề mặt

* Test sniff hay Whiff test

Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấy bốc ra mùi cá ươn, test Sniff dương tính gợi ý Bacterial vaginosis[60]

Các phương pháp đặc biệt chẩn đoán Bacterial vaginosis:

- Papanicolaou smear (Pap smear): clue cells là những thay đổi trong hệ

vi khuẩn chí âm đạo có thể tìm thấy bằng Pap smear

- Nhuộm Gram (Gram stain): phương pháp nhuộm Gram được cho là thích hợp để chẩn đoán BV Nugent đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0 đến 10, trong đó điểm từ 0 đến 3 là bình thường, điểm từ 7 trở lên là BV và điểm từ 4 đến 6 được cho là trung gian [66] Sự hữu ích của phương pháp gram stain được đánh giá bởi rất nhiều tác giả Phương pháp này đối với chẩn đoán BV thì ít khách quan hơn tất cả các phương pháp chẩn đoán khác ngoài trừ độ pH âm đạo và có thể là một phương pháp bổ xung cho chẩn đoán lâm sàng Gram stain là phương pháp hữu ích để loại trừ BV bởi vì nó có giá trị chẩn đoán âm tính cao [83]

Tóm lại: chẩn đoán BV chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng Trong một

số trường hợp có lựa chọn hoặc ở những nơi có điều kiện, nhuộm Gram nên được sử dụng để củng cố chẩn đoán lâm sàng

+ Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày

+ Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất

- Liệu pháp 7 ngày có tỷ lệ khỏi cao hơn theo một số nghiên cứu của Jerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg

- Clindamycin uống có hiệu lực với vi khuẩn kị khí và G vaginalis Liều

300 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày, có tỷ lệ khỏi 94% [62]

- Clindamycin được dùng điều trị BV ở những phụ nữ có thai, điều trị Metronidazole thất bại và không dùng được Metronidazole

- 500 mg Metronidazole đặt trong âm đạo trong 7 ngày tương đương với uống 400 mg Metronidazole 2 lần 1 ngày trong 7 ngày Tỷ lệ khỏi là 79% cho đặt âm đạo và 74% cho đường uống [81]

1.2.4 Viêm cổ tử cung

Cổ tử cung nằm trong âm đạo, viêm âm đạo và cổ tử cung thường phối hợp vì do cùng một biểu mô phủ và là tổn thương hay gặp Các nguyên nhân gây viêm âm đạo đều có thể gây viêm cổ tử cung cho nên việc điều trị viêm

âm đạo thường liên quan đến điều trị viêm cổ tử cung

* Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chủ yếu hay gặp là ra khí hư, cần phân biệt ra khí hư với chất dịch (chất nhầy) sinh lý của cổ tử cung Khí hư có thể có màu vàng xanh,

có bọt, có mùi hôi và có thể ra trong cả tháng, ra nhiều gây khó chịu

Thường phối hợp với những triệu chứng của viêm âm đạo tùy thuộc các nguyên nhân gây viêm khác nhau

* Chẩn đoán

- Cổ tử cung được cấu tạo bởi 2 loại biểu mô: biểu mô lát tầng (squamous epithelium) và biểu mô trụ (glandular epithelium) Nguyên nhân gây viêm cổ tử cung phụ thuộc loại biểu mô nào bị nhiễm trùng

- Biểu mô phủ ngoài cổ tử cung liên tiếp với biểu mô phủ âm đạo và bị viêm bởi cùng một loại vi sinh vật gây viêm âm đạo như Trichomonas, candida, herpes simplex, HPV

- Ngược lại, lậu cầu và Chlamydia trachomatis chỉ gây viêm cho biểu mô trụ và gây ra triệu chứng ra khí hư mủ (mucopurulent endocervicitis – MPC) Chẩn đoán nguyên nhân gây khí hư mủ bằng cách lấy dịch từ trong ống

cổ tử cung, nhuộm Gram để tìm song cầu khuẩn lậu và thử ELISA, nuôi cấy, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR để tìm Chlamydia [51]

- Ngoài ra còn có các phương pháp khác nhau được áp dụng để điều trị

lộ tuyến CTC: đốt diệt tuyến bằng hoá chất, đốt nhiệt, đốt điện, áp lạnh, laser, khoét chóp hoặc cắt cụt CTC tuỳ theo tổn thương

1.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ

Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ bao gồm các yếu tố về nơi ở như khu vực dân cư (thành thị - nông thôn), vùng địa lý (miền núi - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân như: tuổi, nghề nghiệp, học vấn, dân tộc, tôn giáo.v.v Yếu tố liên quan đến sinh đẻ, nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai [60]

1.3.1 Nhóm yếu tố về nơi ở

Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhưỡng, hệ động thực vật, dân cư cùng các đặc trưng khác trong môi trường của một vùng địa lý nhất định luôn chi phối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa dư cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa những quần thể dân chúng[52]

1.3.2 Nhóm yếu tố về cá nhân

Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đến tình trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ Nghiên cứu của viện Da liễu năm 1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở nên có

xu hướng mắc bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi

Đối với bệnh Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40-49 có

tỷ lệ cao gấp 5-8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dưới 19 Phụ nữ độ tuổi từ 20-39

có tỷ lệ nhiễm nấm Candida, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [41]

Một nghiên cứu khác vào năm 2002 cho thấy các nhóm tuổi có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm cổ tử cung cao nhất trong độ tuổi 25-34 Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu ở nhóm tuổi 45 – 55[85]

Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe và bệnh tật Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chất nghề nghiệp như tư thế và thời gian lao động, môi trường tiếp xúc với tiếng

ồn, bụi, hóa chất, nước bẩn v.v… Các VSV từ môi trường tự nhiên xâm nhập qua đường âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hưởng càng rõ đến đến tỷ lệ và cơ cấu mắc Một số nghiên cứu gần đây cho thấy với viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis thì phụ nữ nông dân và cán bộ công chức nhà nước có

tỷ lệ nhiễm cao nhất, các viêm nhiễm tiểu khung thì lại có tỷ lệ cao ở nhóm phụ nữ nông dân và buôn bán nhỏ [53]

1.3.3 Nhóm yếu tố vệ sinh

Tắm và sử dụng xà phòng trong tắm giặt, vệ sinh hàng ngày và vệ sinh kinh nguyệt là hình thức thực hiện vệ sinh cần thiết đối với phụ nữ Nguồn nước sinh hoạt, các công trình vệ sinh như: nhà tắm, nhà xí đều ảnh hưởng đến nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ[4]

1.3.4 Yếu tố và tiền sử sản khoa, nạo hút thai

Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [53], khi so sánh nhóm phụ nữ chưa sinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút ít, tuy nhiên trong số các phụ nữ

đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiều hơn những phụ nữ mới sinh 1-2 lần hoặc chưa có con (16% so với 4%) Đối với nhiễm Candida, những người chưa sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn

1.3.5.Yếu tố về sử dụng các biện pháp tránh thai

Mối quan hệ giữa đặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới Một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển

đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các biện pháp tránh thai khác

Uống thuốc tránh thai kéo dài cũng là một điều kiện thuận lợi gây nguy

cơ viêm nhiễm đường sinh dục do thay đổi môi trường và tiết dịch âm đạo Tìm hiểu và đánh giá đúng vai trò các yếu tố liên quan có ý nghĩa quan trọng trong thiết kế các chương trình phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng đường sinh dục dưới khi đến khám phụ khoa

* Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của NTĐSDD

- Kết quả xét nghiệm có nhiễm các tác nhân: nấm, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Chlamydiavà một số vi khuẩn thường gặp khác

- Đã có quan hệ tình dục

- Đồng ý tham gia nghiên cứu, thực hiện phác đồ điều trị theo đơn của nghiên cứu viên, cam kết tái khám theo hẹn để đánh giá kết quả điều trị

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh đang có kinh nguyệt

- Người bệnh bị tâm thần

- Những người đặt thuốc âm đạo từ 2 tuần trở lại đây

- Người đang thực hiện phác đồ điều trị thì bỏ cuộc

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2014

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang