Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại bệnh viện sản nhi bắc giang Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại bệnh viện sản nhi bắc giang luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

ĐÀO XUÂN HIỀN

THỰC TRẠNG U XƠ TỬ CUNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c kÕt qu¶, sè liÖu thu ®-îc trong luËn án lµ trung thùc vµ ch-a ®-îc c«ng bè trong bÊt kú mét luËn án nµo kh¸c

Học viên

BS §µo Xu©n HiÒn

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II này, ngoài

sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ nhiệt tình của

cơ quan đồng nghiệp, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình

Tôi xin bày lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý - Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên;

- Lãnh đạo Sở Y tế Bắc Giang, Ban Giám đốc, các Khoa - Phòng cùng các đồng nghiệp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Bác sỹ CK II Đỗ Bình Trí - người Thầy trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn, góp ý, chỉnh sửa giúp tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Các Thầy Cô giáo trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đã giảng dạy nhiệt tình chỉ bảo giúp tôi có được những kiến thức cơ

sở, kiến thức chuyên ngành và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận

án của tôi đạt được mục tiêu đã đề ra và hoàn chỉnh

Cuối cùng tôi xin chân thành dành trọn lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, Bống và Min, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn, là điểm tựa vững chắc giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2014

Học viên

Đào Xuân Hiền

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BTC : Buồng tử cung BVPSTƢ : Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng

CI : Confidence Interval- Khoảng tin cậy

Hb : Hemoglobin- Huyết sắc tố GPB : Giải phẫu bệnh

TCBP : Tử cung bán phần TCHT : Tử cung hoàn toàn UXTC : U xơ tử cung

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung 3

1.2 Bệnh U xơ tử cung 7

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm u xơ tử cung 35

3.2 Một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật điều trị u xơ tử cung 46

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 52

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật 58

4.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật điều trị u xơ tử cung 67

4.3 Kết quả phẫu thuật 75

KẾT LUẬN 83

KHUYẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Phân bố Bệnh nhân theo lý do vào viện 36

Bảng 3.4 Đặc điểm về bệnh sử 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ mổ U xơ tử cung theo tuổi và số lần đẻ 38

Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền sử phụ khoa 39

Bảng 3.7 Đặc điểm về Hb – Thiếu máu khi vào viện 40

Bảng 3.8 Đặc điểm về siêu âm 40

Bảng 3.9 Đặc điểm về vị trí nhân xơ 41

Bảng 3.10 Đặc điểm về thể nhân xơ tử cung 41

Bảng 3.11 Đặc điểm về số lượng nhân xơ tử cung 42

Bảng 3.12 Liên quan giữa ra máu trước khi vào viện với thiếu máu 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa thể tích tử cung với thiếu máu 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa thể tích tử cung với mức độ thiếu máu 43

Bảng 3.15 Liên quan giữa thể u xơ với thiếu máu 44

Bảng 3.16 Liên quan giữa số lượng nhân xơ với thiếu máu 45

Bảng 3.17 Tỷ lệ truyền máu trước mổ 46

Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi và phương pháp phẫu thuật 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa số lần đẻ và phương pháp phẫu thuật 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa số lượng nhân xơ và phương pháp phẫu thuật 50

Bảng 3.21 Liên quan giữa tuổi và phương pháp xử trí phần phụ 51

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả phẫu thuật 52

Bảng 3.23 Liên quan giữa độ di động tử cung và tai biến, biến chứng 53

Bảng 3.24 Liên quan giữa viêm dính tiểu khung và tai biến, biến chứng 53

Bảng 3.25 Liên quan giữa truyền máu trước mổ và tai biến, biến chứng 54

Bảng 3.26 Liên quan giữa thiếu máu và tai biến, biến chứng 54

Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tai biến, biến chứng 55

Bảng 3.28 Tai biến, biến chứng và xử trí 56

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu tạng chậu hông và đáy chậu nữ 4

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về địa dư của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo số lần đẻ 37

Biểu đồ 3.3: Các phương pháp xử trí trước mổ 46

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các phương pháp xử trí u xơ khi mổ 47

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo tính chất phẫu thuật 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung là loại khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Đây là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Tỷ lệ gặp khoảng 10 - 20% bệnh nhân đến khám phụ khoa [5] Bệnh hiếm gặp ở phụ nữ trẻ tuổi và người mãn kinh Bệnh cũng thường gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc là sinh đẻ ít [5], [29], [67] Biểu hiện lâm sàng của u xơ tử cung rất đa dạng mà giai đoạn đầu phần lớn là không có triệu chứng, nhiều khi bệnh nhân đi khám phụ khoa hoặc được kiểm tra sức khoẻ định kỳ mới phát hiện bị u xơ tử cung U xơ tử cung có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinh nguyệt như cường kinh, rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh Tình trạng này kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu và ảnh hưởng sức khoẻ người bệnh Những người trong độ tuổi sinh đẻ thì u xơ tử cung có thể ngăn cản sự thụ thai và làm

tổ của trứng, do đó cũng là một trong những yếu tố góp phần gây vô sinh Mặt khác, u xơ tử cung còn gây ra những biến chứng cho thai nghén như sẩy thai,

đẻ non cũng như những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản [71] Những phụ nữ lớn tuổi nhiều khi thấy dấu hiệu ra máu kéo dài của u xơ tử cung lại lầm tưởng là rối loạn tiền mãn kinh, hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi chưa lấy chồng khi có kinh nguyệt bất thường kéo dài nhưng ngại đi khám, nên việc phát hiện bệnh nhiều khi bị muộn, dẫn đến tình trạng thiếu máu nặng

nề Trường hợp kèm viêm dính tiểu khung, kèm lạc nội mạc tử cung, hoặc u

xơ tử cung có cuống dài làm sai lạc chẩn đoán và khó khăn khi phẫu thuật, thậm chí gây tai biến Việc điều trị cho những bệnh nhân này còn nhiều vấn

đề đặt ra đối với các thầy thuốc phụ khoa

Thái độ xử trí đối với u xơ tử cung còn phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, số lượng khối u, tuổi và tình trạng bệnh nhân khi vào viện [5], [67] Phát hiện, chẩn đoán sớm u xơ tử cung là việc làm rất cần thiết để đưa ra hướng xử trí đúng đắn nhất nhằm hạn chế đến mức tối đa những biến chứng

do u xơ tử cung gây ra Trong những năm gần đây, y học có những bước phát triển vượt bậc trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung, trong đó việc chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung cũng có những thay đổi và thu được những kết quả khả quan Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ngoài nhiệm vụ khám chữa bệnh, công tác chỉ đạo tuyến về sản phụ khoa, nhi khoa tuyến cuối của tỉnh Bắc Giang và vùng lân cận của tỉnh bạn, còn là cơ sở đào tạo cho học viên, sinh viên Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, học sinh Trường Trung cấp Y tế Bắc Giang, Trường Trung cấp Y - Dược Bắc Giang Về Sản phụ khoa, mỗi năm

có khoảng 14.000 ca đẻ, 3.000 ca mổ lấy thai, điều trị nội trú trên 2.000 Bệnh nhân Phụ khoa, phẫu thuật u phụ khoa cho khoảng gần 1.000 ca, trong đó khoảng 60% là Bệnh nhân u xơ tử cung Phẫu thuật điều trị u xơ tử cung gồm bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn,

kể cả những bệnh nhân bị viêm dính tiểu khung, vết mổ cũ dính và hiện đang triển khai kỹ thuật mổ nội soi Tuy nhiên chưa có một con số thống kê, hay nghiên cứu cụ thể nào xác định tỷ lệ mổ u xơ tử cung; các triệu chứng, biến chứng của u xơ tử cung như thế nào; kết quả phẫu thuật điều trị đạt ra sao, có những tai biến và biến chứng gì Để tìm hiểu một cách tổng quát về tình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Sản

Nhi Bắc Giang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang" với các mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng của u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/2013 - 6/2014

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật u xơ tử cung

3 Đánh giá kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật mở đường bụng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung

1.1.1 Giải phẫu của tử cung

Tử cung (TC) nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng, trên âm đạo Tử cung hình nón cụt, hơi dẹt trước sau mà đỉnh quay xuống dưới, có một thân hình thang, kích thước trung bình 4x4,5 (cm) Cổ tử cung (CTC) kích thước trung bình 2,5x2,5 (cm) và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [27] Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo

tử cung, chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà

ba cạnh lồi về phía hình tam giác Hai thành trước và sau của BTC áp sát vào nhau Chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

- Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung: lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung Lớp phúc mạc dính chặt ở thân nhưng dễ bóc tách ở eo

- Lớp cơ: khác nhau ở phần thân và cổ Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng Ở phần

cổ tử cung mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc

- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây hiện tượng kinh nguyệt

Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là nhánh của động mạch hạ vị

Hình 1.1 Giải phẫu tạng chậu hông và đáy chậu nữ [28]

1.1.2 Cấu tạo mô học

Cơ tử cung là mô cơ trơn Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng

cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [15]

Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung, có những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác nhau với nội mạc của cổ tử cung

- Lớp dầy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bong theo chu kỳ kinh nguyệt

Trước tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớp đệm chưa có hoạt động chế tiết Nội mạc thân tử cung không có những biến đổi cấu tạo có tính chu kỳ

Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biến đổi cấu tạo tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt và thường được phân làm 2 lớp

- Lớp sâu: nằm giáp với tầng cơ, là lớp mỏng và ít có biến đổi cấu tạo

- Lớp nông: gọi là lớp chức năng, rất dày, giáp với khoang tử cung, chiều dày và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt

- Thời kỳ hành kinh (từ 1 đến 4 ngày): khi thời kỳ này sắp bắt đầu, lớp nông của nội mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết do các mạch máu xoắn lại đến cực độ Một số mạch máu vỡ gây ra những đám xuất huyết nhỏ,

mô liên kết bị thoái hoá phù nề tan ra theo máu kinh nguyệt Sau đó các mạch máu tiếp tục vỡ, máu thoát ra ngoài thành mạch rồi chảy ra ngoài tử cung

mang theo các mảnh vụn của các mô đã bị thoái hoá hoại tử và bong ra gây hiện tượng hành kinh

Thời kỳ sau hành kinh: có sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến tử cung

và các tế bào liên kết của lớp đệm còn sót lại Những tuyến phát triển, lúc đầu chúng là những ống dẫn ngắn thẳng nằm xa nhau và lòng ống hẹp, dần dần các tuyến dài ra hơi cong queo và tiến lại gần nhau Tới ngày thứ 14 nội mạc thân tử cung có thể dày tới hàng nửa cm

Thời kỳ trước hành kinh: từ ngày 15 đến ngày 28 của chu kỳ kinh Các mạch máu trong lớp đệm trương to, giãn ra do đó lớp đệm bị phù, nội mạc xung huyết do các mạch máu xoắn lại một số vỡ ra gây ra những đám xuất huyết nhỏ Các tuyến tử cung ngày càng dài ra, cong queo và khúc khuỷu lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết

Sau mãn kinh: nội mạc thân tử cung teo đi những tuyến nằm trong lớp đệm là những túi nhỏ, số lượng các tuyến giảm đi theo sự teo của nội mạc [8], [15], [18]

1.1.3 Sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt

Kinh nguyệt là sự chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc tụt đồng thời estrogen và progesteron trong cơ thể

Chu kỳ kinh nguyệt là khoảng thời gian giữa hai ngày chảy máu đầu tiên của hai chu kỳ kế tiếp nhau

Phụ nữ thường có chu kỳ 28 ngày, một số người có chu kỳ dài hơn hoặc ngắn hơn 28 ngày dao động từ 25 - 35 ngày Sự đều đặn của chu kỳ kinh nguyệt nhờ tác dụng của cơ chế hồi tác các hormon

Lượng máu kinh bình thường khoảng 68-80 ml và kéo dài trong 3 - 4 ngày Trên thực tế, chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hành kinh, lượng máu kinh ngoài ảnh hưởng của thay đổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng

và sự trả lời của niêm mạc tử cung Nếu niêm mạc tử cung có tổn thương như

viêm, u xơ tử cung khiến các vùng không trả lời đồng đều với các hooc môn sinh dục, sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đồng đều và bong không đều của niêm mạc, dẫn tới kinh kéo dài và ra máu nhiều [18], [19]

Tuy gọi là máu kinh nhưng không phải là máu đơn thuần mà là một hỗn hợp dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy của tử cung, của cổ tử cung, của vòi trứng, những mảnh nội mạc tử cung, những tế bào bong của âm đạo, cổ tử cung và niêm dịch Máu thực sự chỉ chiếm 40%

Máu kinh nguyệt là máu không đông do máu kinh thấm vào nội mạc tử cung đang hoại tử chứa các enzym tiêu sợi huyết (là sản phẩm tại chỗ của quá trình giáng hóa của nội mạc tử cung), các chất này sẽ biến mất khi nội mạc tử cung bong tróc hết và đông máu trở lại bình thường [8], [19]

Tại Pháp hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u xơ Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu âm [67]

- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng

- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết thúc thai nghén

- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif

- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết

Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:

- Thuyết về nội tiết: vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa

được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor 1) [5], [67]

- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6,

7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [5], [67]

1.2.4 Phân loại u xơ tử cung

Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [5], [67]:

- U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắn nếu có cuống

- U xơ kẽ: nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho

tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sảy thai, đẻ non [5], [31], [67]

- U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polyp xơ,

nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo

So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:

- U xơ ở thân tử cung

- U xơ ở eo tử cung

- U xơ ở cổ tử cung

Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài

1.2.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ

Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung Vị trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3% còn u xơ ở

cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [5], [24]

Về số lượng: Exacuostos và cộng sự nghiên cứu thấy một u xơ đơn độc được phát hiện là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong 12% các trường hợp [45] Monnier và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [74]

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng chục cm đường kính [5], [24], [67]

1.2.6 Chẩn đoán u xơ tử cung

1.2.6.1 Lâm sàng

Đại bộ phận UXTC nhất là khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa định kỳ, vì lý do vô sinh, sảy thai liên tiếp hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm [5], [29] Cũng có một số trường hợp do ra máu âm đạo kéo dài mà đi khám và siêu âm phát hiện u xơ tử cung, thường những trường hợp này có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có khi rất nặng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ra huyết từ tử cung: đây là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp [5], [29], [67] Thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh Hầu hết có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường là từ 10 - 25 ngày) Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số

trường hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máu liên tục [5]

+ Ra khí hư loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới niêm mạc hoặc u có cuống Rất hiếm gặp ra mủ âm đạo làm nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn hay nghĩ đến bệnh khác [5], [24]

+ Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ

tử cung [5], [29], [67]

Một số triệu chứng khác có thể thấy như đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [5], [24], [29], [67]

và kích thước của polyp (nếu có)

+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: hạ vị có một khối to, mật độ chắc,

bề mặt lồi lõm không đều nếu có nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng

tử cung Tuy nhiên mức độ di động tùy thuộc khối u có dính hay không

Những u xơ dưới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xóa, qua

lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung Trong trường hợp u xơ nhỏ nằm dưới niêm mạc gây ra máu nhiều nhưng khi thăm khám chỉ thấy tử cung to hơn bình thường hoặc tử cung kích thước bình thường, vì vậy dễ bị bỏ sót và chỉ được chẩn đoán khi chụp buồng tử cung có chuẩn bị

Nếu u xơ dưới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối u biệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhưng mật độ chắc và

thường hình tròn Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra hội chứng cấp cứu về ngoại khoa Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng

+ Đo buồng tử cung: ít giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thường, khó đo do u xơ chèn ép do vậy phải chú ý tránh tai biến

1.2.6.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm: ngày nay với tiến bộ của y học, siêu âm là phương pháp tốt

nhất để xác định vị trí, kích thước, số lượng khối u trước khi phẫu thuật Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua đường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo Nếu thể tích tử cung nhỏ, nghi ngờ có

u xơ dưới niêm mạc hay polyp buồng tử cung thì nên làm siêu âm đầu dò âm đạo [5], [7], [45]

+ U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khác

biệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng mặt ngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với

u buồng trứng

+ U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang có

bờ thưa hơn tổ chức cơ Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tử cung + U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5% trong tổng số Những u xơ dưới niêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát hiện được khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo Trên siêu âm u xơ dưới niêm mạc có hình ảnh là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới rõ, kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới Hiện nay nhiều cơ

sở đã triển khai siêu âm bơm nước buồng tử cung rất có giá trị với UXTC dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình

trạng tổn thương kèm theo của hai phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [5], [7], [45]

- Chụp buồng tử cung

Chụp buồng tử cung không phải là một phương pháp cận lâm sàng

thường quy trong chẩn đoán UXTC nhưng chụp buồng tử cung được chỉ định khi chẩn đoán lâm sàng còn chưa rõ (u xơ dưới niêm mạc không sờ thấy khi thăm âm đạo, không phát hiện được qua siêu âm), khi muốn điều trị bảo tồn

tử cung ở người còn trẻ muốn có con hoặc nghi ngờ có kèm theo ung thư niêm mạc tử cung mà cách điều trị là hoàn toàn khác Trong trường hợp UXTC to điển hình buộc phải mổ thì chỉ định chụp buồng tử cung không được đặt ra [5] Trên phim chụp có thể thấy:

+ U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong BTC biểu hiện BTC to, bị choán chỗ, hình khuyết trong BTC có trên mọi phim bờ đều, rõ nét Phim chụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào khi bóc tách u xơ Cho phép đánh giá độ lớn của u khi bóc tách [5]

+ U xơ kẽ biểu hiện biến dạng BTC, vết lồi đều nhô vào BTC Trong trường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều khuyết vòng

+ U xơ tử cung dưới thanh mạc thường không có biểu hiện trên phim chụp buồng tử cung có chuẩn bị Buồng tử cung bình thường không biến dạng đôi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên, vòi trứng kéo dài ra Có thể phối hợp với UXTC ở các vị trí khác làm biến dạng BTC [5]

- Soi buồng tử cung

Soi buồng tử cung là phương pháp không những giúp chẩn đoán các bệnh lý buồng tử cung có hiệu quả mà còn xử trí được một số bệnh lý buồng

tử cung [10], [34]

Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua

đó có thể làm sinh thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được

UXTC dưới niêm mạc, polyp BTC và có thể thực hiện được trong giai đoạn đang chảy máu Soi buồng tử cung không thể thực hiện được trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm Thủng tử cung và nhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp chiếm khoảng 1/1000 trường hợp [10], [34]

Cuối cùng qua soi buồng tử cung mà thấy có polyp nhỏ hoặc có u xơ nhỏ (góc giữa u xơ và nội mạc tử cung là một góc nhọn, u xơ nằm dưới nội mạc tử cung) thì có thể cắt qua nội soi [10]

- Các thăm dò bổ sung khác

UXTC là khối u lành tính nhưng nó có thể kết hợp với các tổn thương

khác và có thể làm thay đổi hẳn thái độ điều trị [5] Vì vậy luôn luôn nghĩ đến khả năng phối hợp giữa UXTC với ung thư cổ tử cung hoặc ung thư thân tử cung hay ung thư nội mạc tử cung do vậy khi khám phụ khoa phải đặt mỏ vịt

để kiểm tra cử cung một cách toàn diện

Nhìn trực tiếp cổ tử cung, làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có nghi ngờ Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ung thư thân tử cung hay ung thư nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [4], [12], [22], [32], [54]

Bổ xung các xét nghiệm chất chỉ điểm như CA-125, CA-153, OVA1 hoặc chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ để giúp chẩn đoán phân biệt UXTC với u lạc nội mạc tử cung (đặc biệt u trong lớp cơ tử cung –Adenomyosis), u buồng trứng

1.2.7 Tiến triển và biến chứng

1.2.7.1 Tiến triển của u xơ tử cung

Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù không

điều trị gì Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạch máu nhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ bị tiêu dần đi rồi được thay thế bởi những sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt nên còn gọi là thoái hóa

kính, đôi khi có lắng đọng canxi, vì vậy khối u nhỏ dần và biến mất Tuy nhiên khả năng này cũng hiếm gặp và phải có một thời gian dài

Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép vào trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang gây bí đái cấp U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản U xơ có thể bị kẹt trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu [5]

1.2.7.2 Biến chứng của u xơ tử cung

* Biến chứng chảy máu

- Là biến chứng hay gặp nhất của UXTC Theo Malbouli tỷ lệ này là

57,7% [55] Theo Vũ Nhật Thăng tỷ lệ này là 60% [29]

- Khi tử cung có u xơ có thể gây ra các rối loạn kinh nguyệt như: rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh

- Biến chứng chảy máu hay gặp trong UXTC dưới niêm mạc [5], [18], [29], [67] Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều lần dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết

đồ, hemoglobin

* Biến chứng cơ giới

- Khối u xơ có thể chèn ép và niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể thận; chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái; chèn ép trực tràng gây táo bón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới

- Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng đau Một biến chứng sau đẻ có thể gặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến đoạn eo bị kéo dài [29]

* Biến chứng nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và vòi tử

cung Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện viêm vòi tử cung cấp tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ

- Khi u xơ dưới niêm mạc có cuống hay còn gọi là polyp xơ thò ra ngoài

cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoại tử Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Khám qua mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm, hoại tử cho cảm giác như một ung thư cổ tử cung

- Hoại tử nhiễm khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới thanh mạc Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩn sau đẻ Chụp buồng tử cung không được tiến hành khi khối u bị hoại tử nhiễm khuẩn

- Viêm niêm mạc tử cung: loại nhiễm khuẩn này thường kín đáo Khí hư nhiều, đục, hôi, có thể có mủ khi khối u dưới niêm mạc làm tắc đoạn eo hay ống cổ tử cung

- Viêm vòi tử cung cấp hoặc mạn: triệu chứng có ra huyết, đau hố chậu, sốt, bạch cầu tăng

* Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung

- Biến đổi ác tính: ung thư hóa (sarcoma) tỷ lệ này rất thấp, theo tài liệu

nước ngoài thì tỷ lệ này thấp dưới 0,1% chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nên mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng [41], [42], [64]

* Biến chứng sản khoa

- U xơ tử cung và thai nghén:

+ Bệnh nhân có UXTC vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén cùng

tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi U xơ làm cho thai có nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu [5], [29], [31] Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay đổi từ 4-8% [48]

+ UXTC làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợp UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [31] Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 3,5% theo Garcia [47] và 3,75% theo Diluca [71]

+ UXTC làm thai chết lưu trong tử cung Plopes thấy 1,75% các trường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị UXTC, tỷ lệ này của Diluca là 3,2% [71]

+ UXTC gây đẻ non [5], [31] Theo Monnier thì tỷ lệ đẻ non ở người

có u xơ tử cung là 8,5% [74]

+ UXTC làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi ở giai đoạn tháng thứ 6

đó là nguyên nhân làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non [31]

+ Đẻ khó cơ học xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ + Đẻ khó do rối loạn cơn cơ tử cung gây ra bởi u xơ còn là vấn đề lý thuyết chưa có nghiên cứu nào khẳng định điều này

+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Diluca thấy tỷ lệ này tăng gấp 2 lần Nguyên nhân chảy máu ở thời kỳ này thường do sót rau hoặc vì đờ tử cung [71]

- U xơ tử cung và vô sinh UXTC là một yếu tố gây vô sinh (VS) Những

phân tích trong y văn cho phép khẳng định điều này: UXTC gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng BTC làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn để gặp noãn Khối UXTC cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [5]

Nghiên cứu của Buttram thấy 27% bệnh nhân mổ về UXTC bị VS [40]

1.2.8 Vấn đề thiếu máu ở bệnh nhân u xơ tử cung

1.2.8.1 Định nghĩa thiếu máu nói chung

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở

máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [4]

1.2.8.2 Phân loại thiếu máu ở phụ nữ [4]

Thiếu máu khi Hb : < 11g/dl

Thiếu máu nhẹ khi Hb : 9 - 10,9g/dl

Thiếu máu vừa khi Hb : 7,1 - 8,9g/dl

Thiếu máu nặng khi Hb : ≤7g/dl

Trong những năm gần đây tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương song song với số lượng bệnh nhân mổ u xơ tử cung tăng lên thì số lượng bệnh nhân

bị thiếu máu do biến chứng chảy máu của u xơ tử cung cũng ngày một tăng Nguyên nhân chảy máu này phần lớn là do u xơ dưới niêm mạc và u kẽ, u dưới phúc mạc ít gây biến chứng chảy máu Khi bị u xơ tử cung mà có kèm theo lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung thì chảy máu rất nặng nề Biểu hiện thiếu máu của những bệnh nhân này nhiều khi thấy rất rõ trên lâm sàng như:

da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng Ngoài ra xét nghiệm có thể thấy Hb giảm <11g/dl, số lượng hồng cầu giảm, Hematocrit giảm (mức độ giảm tuỳ theo mức độ thiếu máu) Vì vậy vấn đề điều trị thiếu máu ở bệnh nhân u xơ tử cung cũng cần phải xem xét kỹ lưỡng nhằm hạn chế mức tối đa những ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của bệnh nhân,

có như thế chúng ta mới tiến tới hoàn thiện trong việc điều trị cho bệnh nhân Tùy mức độ thiếu máu của bệnh nhân mà có khi phải truyền máu trước

mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật ở tử cung sau này [5], [18], [24]

1.2.9 Các phương pháp điều trị u xơ tử cung

1.2.9.1 Điều trị nội khoa

Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trị

căn nguyên trong bệnh u xơ Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen nên

có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định dùng estrogen [5], [46], [64]

- Chỉ định điều trị nội khoa: chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, chỉ định cho

các u xơ: + Gây ra máu

+ U có kích thước nhỏ hay vừa

+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác

+ Điều trị trước khi bóc u, bảo tồn TC vì BN còn nhu cầu có con Điều trị có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi Ngừng điều trị thuốc khi BN đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn kinh nếu dung nạp điều trị tốt Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị, thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [5]

* Các thuốc điều trị nội khoa u xơ tử cung:

+ Progestin: biệt dược Duphaston, Orgametril Progestin là thuốc điều trị hàng đầu Không có bằng chứng thuốc có tác dụng lên cơ tử cung, trái lại thuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung bị quá sản [5], [18], [64], [68]

+) Ra máu vừa phải: Progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 đến ngày 22

của vòng kinh Theo dõi điều trị bằng thăm khám lâm sàng 3 tháng một lần để đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào lượng máu kinh, công thức máu, thăm âm đạo kết hợp với siêu âm để đánh giá thể tích, kích thước khối u…

+) Ra máu nhiều: Điều trị bằng progestatif đơn thuần có thể là không

đủ Lúc đó nên dùng thêm estrogen khi bắt đầu điều trị Theo một số tác giả

có thể tiêm premarine 20mg 1-3 ống/24h sau đó tiến hành điều trị bằng progestatif hay chỉ định dùng thuốc tương tự LH - RH

+ Thuốc tương tự LH – RH: biệt dược Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel, Zoladex… Thuốc có tác dụng làm cho hai buồng trứng ở trạng thái nghỉ hoạt động có hồi phục Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi 50% trong một nửa số trường hợp Nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật vì hiệu quả của nó không thường xuyên Sau khi ngừng điều trị 6 tháng UXTC to trở lại như ban đầu Mặc dù giá thành điều trị cao nhưng nó có lợi ích trước mổ là gây mất kinh cho người bệnh cho phép điều trị thiếu máu hay giúp phẫu thuật dễ dàng hơn vì UXTC bé đi Không áp dụng điều trị thuốc này kéo dài trên 6 tháng vì những tác dụng phụ của nó trên bệnh nhân như cơn bốc hỏa, khô âm đạo và nhất là nguy cơ bị loãng xương [5], [46] Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị cho bệnh nhân là 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm nhắc lại với liều

30 mg hoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau 14 ngày siêu

âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3% [46]

+RU 486 (Mifepristol): Ngoài những thuốc điều trị trên, trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ 1994 còn đề cập đến vấn đề điều trị u xơ tử cung bằng RU 486 là một chất kháng progesteron với liều 50 mg/ngày/3 tháng thì thấy kích thước khối u giảm đi 22% sau 4 tuần, giảm 39% sau 8 tuần và giảm 49% sau 12 tuần điều trị [51] Kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Bình và cộng

sự từ 5/2008-1/2009 tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng dùng Miferiston 10mg/ngày x3 tháng trên 37 BN >35 tuổi bị UXTC, có 1 u kích thước <8cm thấy thể tích khối u xơ nhỏ bằng 44,02% so với trước điều trị, các triệu chứng

cơ năng đều giảm, các chỉ số huyết học, chức năng gan thận và nội tiết tố đều bình thường, tác dụng phụ ở mức độ nhẹ (ở 3 ca chuyển phẫu thuật) [3]

+ Thuốc phối hợp estrogen – progestin: thuốc này bị chống chỉ định vì làm u xơ to lên và dễ bị hoại tử vô khuẩn [5], [18]

+ Androgen: trước đây vẫn dùng để điều trị cho bệnh nhân UXTC, nhưng ngày nay bị chống chỉ định vì có tác dụng gây nam tính hóa và bị biến đổi chuyển hóa thành estrogen [5], [18], [68]

* Làm tắc mạch tử cung

Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u

xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u

bé đi Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong ngày [32]

Năm 1994 Ravina báo cáo những bệnh nhân đầu tiên được điều trị hỗ trợ bằng phương pháp gây tắc mạch trước khi điều trị phẫu thuật [61], [62]

Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79 - 93% trường hợp Tuy nhiên hội chứng chèn ép của u xơ chưa phải đã hết ngay Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm 64 - 93% trường hợp sau 3 tháng làm tắc mạch khối u và giảm 92% trường hợp sau một năm Điều này tương ứng với việc giảm thể tích của khối u xơ là 23 - 33% sau 3 tháng và

51 - 60% sau một năm [58] Lứa tuổi được chỉ định điều trị phương pháp này cũng chưa được thống nhất giữa các tác giả Theo các tác giả Hoa Kỳ [51], phương pháp này chủ yếu được thực hiện ở phụ nữ đã mãn kinh và thường là trên 45 tuổi bởi vì phương pháp này ngoài việc ngăn cản dòng máu đến tử cung nó còn ngăn cản dòng máu đến buồng trứng vì vậy khả năng sinh đẻ sau làm thủ thuật này là rất ít Nhưng theo Ahmad và cộng sự, nghiên cứu 32 bệnh nhân được làm tắc mạch để điều trị UXTC tuổi từ 26 - 45 thấy lượng FSH được định lượng vào ngày thứ 2 của vòng kinh trước và sau thủ thuật 3 tháng là 6,83 IU/L  1,8IU/L và 6,99 IU/L  1,67 và kết luận phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở BN trẻ tuổi [37]

* Nội soi thắt động mạch tử cung

Nhóm tác giả người Nauy do Kirsten và cộng sự đã nghiên cứu đánh

giá tác dụng của nội soi thắt động mạch tử cung trong việc điều trị triệu chứng UXTC và so sánh với phương pháp nút mạch tử cung Nghiên cứu được tiến hành trên 46 phụ nữ tiền mãn kinh 34 - 51 tuổi với UXTC có triệu chứng, trong đó 24 BN được điều trị nút mạch có kết hợp Xquang và 22 BN được nội soi thắt động mạch tử cung Kết quả cho thấy kỹ thuật nội soi thắt động mạch

tử cung giảm chảy máu 50% trong 6 tháng Thể tích tử cung giảm 37% (18%) và thể tích khối u giảm 30% Đau sau mổ và dùng thuốc giảm đau khác nhau có ý nghĩa Nhóm nút mạch đòi hỏi nhiều thuốc giảm đau hơn (38mg ketobenido so với 16mg ở nhóm nội soi, p = 0,04) Biến chứng đặc biệt của kỹ thuật nội soi thắt động mạch tử cung là tổn thhương tạm thời thần kinh thẹn ở 3 BN Nội soi thắt động mạch tử cung là một phương pháp mới hứa hẹn điều trị UXTC có triệu chứng với ít đau sau mổ so với phương pháp nút mạch [52]

* Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung

Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong nước

cũng như nước ngoài đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC và một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàng cung Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng sự cũng

đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả đáng khả quan, có 64,3% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [36] Cũng tại BVPSTƯ tác giả Nguyễn Hải Hà và cộng sự nghiên cứu từ tháng 1/2011- 4/2012 trên 194 BN có 1 UXTC kích thước từ 20 - 60mm được dùng thuốc TADIMAX (thành phần chính là Trinh nữ hoàng cung) thấy thuốc có hiệu quả điều trị trên UXTC là 74,7%, thuốc tác dụng ngay sau 30 ngày điều trị, kích thước khối u giảm trung bình 3,7mm Kết qủa tốt đạt 33,1%; kết quả

đạt là 41,6%; không hiệu quả là 25,3% và sau 3 đợt điều trị nếu thấy u to lên thì ngưng điều trị [9]

1.2.9.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những

bệnh nhân bị UXTC Đó là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốt nhất Việc điều trị nội khoa hiện nay hều hết đóng vai trò điều trị hỗ trợ trước khi phẫu thuật [5], [29], [60], [67], [70] Chỉ định ngoại khoa dành cho các trường hợp sau:

- UXTC phức tạp, xuất huyết mà điều trị nội khoa không đáp ứng được hoặc đáp ứng kém

- UXTC kèm theo những tổn thương bệnh ký khác như sa tử cung, u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư tử cung

- UXTC có kích thước quá to trên 8cm đường kính hoặc u xơ tử cung

bị biến chứng như xoắn, hoại tử

- UXTC làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tử cung dẫn đến biến chứng vô sinh, sảy thai liên tiếp

Ngoài những chỉ định trên việc điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biến chứng do u xơ tử cung gây ra trước khi điều trị phẫu thuật [5], [29,] [60] Phẫu thuật UXTC có thể thực hiện bởi thủ thuật bóc tách u xơ hoặc cắt

u hoặc cắt bỏ tử cung

* Phẫu thuật bóc tách nhân xơ

Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách nhân xơ đầu tiên, tiếp đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách nhân xơ ở Mỹ Vào năm 1844 Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũng ủng hộ và thực hiện phẫu thuật này [6], [11]

Phẫu thuật bóc nhân xơ cho phép bảo tồn được tử cung, giữ được chức năng sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được

những triệu chứng do u xơ gây ra cho người bệnh Vì những lý do trên mà phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa có con hoặc mới chỉ có một con Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ

Việc bóc UXTC có thể được xem xét và thực hiện bằng đường bụng, hoặc qua nội soi ổ bụng Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005)

đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số

88 nhân xơ Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó tất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ sau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [25]

Tác giả Nguyễn Thị Phương Mai nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 6/2009 có 183 BN được mổ nội soi bóc nhân xơ TC thì có 128 BN thành công (chiếm 70,0%) và 55 BN phải chuyển sang mổ mở Số ca bóc thành công thì 72,7% có 1 nhân xơ, 77,4% có kích thước u <6cm, 79,2% BN chưa có con hoặc mới có 1 con, 40,9% BN bị vô sinh Kết quả phẫu thuật tốt không có trường hợp nào có tai biến hay phải truyền máu; thời gian phẫu thuật trung bình là 7641 phút (kéo dài khi u xơ to, vị trí khó bóc); thời gian điều trị hậu phẫu trung bình là 2,541,21 ngày, tỷ lệ có thai lại của nhóm mong có con là 40%; tác giả cũng đưa ra những ưu việt của mổ nội soi như hồi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao[21]

1/2005-Cắt bỏ UXTC qua soi BTC được thực hiện với UXTC dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4cm [10] Phương pháp này được lựa chọn 68,6% số trường hợp

khi tác giả Tạ Thị Hồng Duyên nghiên cứu xử trí polyp BTC tại BVPSTW trong 2 năm 2009-2010 và cũng thấy thời gian PT nhanh hơn 17 phút so với cắt TC, thời gian sử dụng kháng sinh và nằm điều trị ngắn hơn 2 ngày và giảm chi phí điều trị

Cùng với những ưu điểm của phương pháp bóc UXTC thì thủ thuật này

cũng có những biến chứng Phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô sinh vì dính sau mổ Tuỳ từng phương pháp bóc tách mà tỷ lệ dính buồng tử cung sau mổ khác nhau Theo Buttram biến chứng dính sau mổ chiếm 50 - 90% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50% với phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc bóc tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [40] Sự dính này là rất có hại khi nó bao gồm cả vòi tử cung và buồng trứng vì vậy cần phải cân nhắc trước khi phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ UXTC dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung cũng có thể gây dính buồng tử cung và là nguyên nhân của vô sinh và sảy thai liên tiếp [10], [40]

Phẫu thuật bóc u xơ cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với tỷ lệ gặp là 3%, nguy cơ này giảm đi khi sẹo mổ không mở vào BTC [10], [60]

Theo Buttram sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 15% [40] Theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc tách nhiều nhân xơ tỷ lệ này là 59% [74] Theo Ploszynski, tỷ lệ tái phát u xơ sau hơn 5 năm là 14,28% [60] Theo Elizabeth (2001), tỷ lệ tái phát sau bóc nhân xơ 5 năm là 50% và nguy cơ mổ lại là 11% đến 26% [43]

Trên cơ sở nghiên cứu kỹ các đặc tính của u xơ tử cung, tỷ lệ biến chứng xảy ra sau khi bóc UXTC các tác giả đề nghị việc phẫu thuật bóc nhân xơ ở người trẻ còn nhu cầu sinh con chủ yếu phụ thuộc vào kích thước u xơ, vị trí của u xơ Việc bóc u xơ to có thể ảnh hưởng đến nguy cơ vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén [11], [44], [54], [56], [60] Theo nghiên cứu của Garcia, UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh, phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm

mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết Tác giả cũng cho biết tỷ lệ có thai sau cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62%, với u xơ kẽ tỷ lệ có thai cũng được cải thiện sau cắt bỏ u xơ U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy với u xơ nhỏ không cần điều trị Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống gây biến chứng xoắn đòi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [47]

* Phẫu thuật cắt tử cung

Phẫu thuật cắt TC có nhiều phương pháp khác nhau được chỉ định khi UXCT có biến chứng mà điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc tách được, hoặc bệnh nhân không muốn có con nữa [5], [6], [60] Có hai loại phẫu thuật chính là cắt tử cung không hoàn toàn và cắt tử cung hoàn toàn (TCHT) [5], [6], [10], [41], [67]

+ Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn

Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn hay cắt TC bán phần (TCBP) là cắt thân tử cung để lại cổ tử cung Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử cung, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tùy theo từng trường hợp Phẫu thuật cắt TCBP được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm 1897, H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ [Trích dẫn từ [6], [11] Ngoài chỉ định như trên, phẫu thuật cắt TCBP được đặt ra khi tình trạng CTC không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của bệnh nhân bình thường, vị trí của u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được CTC cho bệnh nhân Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ tử cung, do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học [5], [22], [40]

Cắt TCBP có thể được xem xét và thực hiện bằng đường bụng, hoặc qua nội soi ổ bụng Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ [6], [11]

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Phẫu thuật cắt TCHT là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để phủ kín mỏm cắt vùng hố chậu Tuy nhiên, cũng có trường hợp TCHT để lại một hoặc hai phần phụ tùy theo bệnh lý [6], [11]

Cắt TCHT là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất tránh nguy cơ tái phát UXTC, cắt cả cổ tử cung tránh biến chứng ung thư cổ tử cung Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp UXTC to

ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn thương ở các cơ quan xung quanh Trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tổn thương phần phụ kèm theo Mặt khác, nếu bệnh nhân dưới 50 tuổi mà bị cắt TCHT sẽ gây mất kinh ảnh hưởng đến tâm lý, sức khoẻ sau điều trị nên nếu phải cắt bỏ cả hai phần phụ ở bệnh nhân còn trẻ có thể dùng hormon điều trị thay thế sau phẫu thuật [5], [6], [11], [67], [75]

Cắt TCHT có thể thực hiện qua đường mở bụng, qua đường âm đạo hay qua nội soi ổ bụng Theo Lambaudi nghiên cứu 1.604 bệnh nhân được cắt TCHT thì tỷ lệ cắt qua đường bụng là 10,2%, tỷ lệ cắt qua đường nội soi là 11,9% và cắt qua đường âm đạo là 77,9% [53] Theo Hoàng Văn Kết nghiên cứu 590 bệnh nhân được cắt tử cung vì u xơ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 2002 thì tỷ lệ cắt tử cung qua đường bụng là 97,1%, đường nội soi là 0,7% và đường âm đạo là 2,2% [16] Theo Cao Thị Thuý Anh cũng nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2010 tỷ lệ cắt tử cung qua đường bụng là 66%, đường nội soi là 27,7% và đường âm đạo

là 6,3% [1]

Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động tốt, chiều cao tử cung không vượt quá 12cm và không bị viêm dính, đồng thời khối u xơ tử cung không quá

to thì có thể cắt TCHT qua đường âm đạo [5], [6], [11], [30], [63] Thuận lợi của phương pháp này là làm giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với phương pháp cắt bỏ tử cung bằng đường bụng với thời gian nằm viện gần 2 ngày, thời gian phục hồi là 3 - 4 tuần nên rất có lợi cho bệnh nhân Tuy nhiên nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, cẩn thận và việc lựa chọn bệnh nhân phải hết sức chặt chẽ [1], [6], [11], [30], [63]

Trong những năm gần đây cắt TCHT còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi và đã thu những kết quả rất khả quan Tại Việt Nam, năm 1995 đã bắt đầu thực hiện những trường hợp cắt tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ và sau đó Bệnh viện Phụ sản Trung ương cũng áp dụng PTNS này đối với những BN UXTC Tuy nhiên PT này đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và điều kiện trang thiết bị đầy đủ [6], [11], [21]

1.1.9.3 Tai biÕn vµ biÕn chøng

Cũng như các PT khác, PT tại TC do UXTC cũng có những nguy cơ, biến chứng sau PT như: chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề Vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định lựa chọn cách thức điều trị phù hợp cho BN, và trong quá trình thực hiện cần rất cẩn trọng [5], [6], [11], [50] Biến chứng chảy máu thường là do buộc chỉ lỏng, hay tuột chỉ ở các cuống mạch và mỏm cắt âm đạo ngoài ra có thể do bóc tách gỡ dính trong mổ Vì vậy trong mổ nếu thấy nguy cơ chảy máu phải đặt dẫn lưu theo dõi Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp trong các loại PT Có thể là nhiễm trùng vết

mổ thành bụng, mỏm cắt âm đạo hay trong ổ bụng [6], [11], [63], [65]

Ahmed (2001) phân tích 827 trường hợp được cắt TCHT đường bụng, tỷ

lệ nhiễm trùng là 22% trong đó 6% là nhiễm trùng vết mổ và mỏm cắt âm đạo, 16% nhiễm trùng đường niệu và viêm tĩnh mạch huyết khối [38]

Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt tử cung là 1/10000, viêm tắc mạch (0,5%), chảy máu sau mổ (0,2%), nhiễm khuẩn tiết niệu (20%), dò niệu quản hay niệu đạo, bàng quang hiếm gặp [5]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Loan tại BVPSTƯ năm 2004 trên 911 BN mổ do UXTC có 32 ca tai biến chiếm tỷ lệ 3,5% Trong đó 17 ca chảy máu chiếm 53%, 7 ca nhiễm trùng chiếm 21,9%, 5 ca tổn thương hệ tiết niệu chiếm 15,7%, và 3 ca tổn thương tiêu hoá chiếm 9,4%

12 ca do cắt TCHT đường bụng, 2 ca cắt TCHT đường âm đạo, 2 ca cắt TCBP và 1 ca bóc nhân xơ 7 ca chảy máu phải mổ lại để khâu cầm máu và phải truyền máu từ 1-7 đơn vị (đặc biệt 1 ca phải mổ lại 2 lần truyền 1750ml máu), 8 ca khâu cầm máu tại chỗ, 2 ca truyền máu đơn thuần, 7 ca nhiễm trùng đều ở nhóm cắt TCHT đường bụng trong đó có 4 ca phải mở lấy máu tụ+ kháng sinh, 3 ca chỉ dùng kháng sinh đơn thuần [20]

Cũng nghiên cứu tại BVPSTƯ trên BN mổ do UXTC thì kết quả của tác giả Nguyễn Nguyên Ngọc năm 2007 trên 240 BN thì tỷ lệ tai biến chung là 2,5% trong đó chảy máu là 2,1% và nhiễm trùng là 0,4% [23]; kết quả nghiên cứu của Cao Thị Thuý Anh năm 2010 trên 985 BN thì tỷ lệ tai biến của mổ nội soi là 1,5% (4/273 ca), mổ mở là 0,9% (6/650 ca) [1]

Theo Shen và cộng sự, nghiên cứu 2702 trường hợp cắt tử cung qua nội soi thì có 11 trường hợp tổn thương bàng quang, 4 trường hợp tổn thương niệu quản, 11 trường hợp tổn thương ruột, 2 trường hợp tổn thương mạch máu, 2 trường hợp chảy máu nhiều đe dọa sốc, 2 trường hợp dính sau mổ và 2 trường hợp apxe hố chậu (tỷ lệ biến chứng là 1,3%) Tác giả cũng khẳng định

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa các tỷ lệ biến chứng của các phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm [63]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán UXTC và được điều trị bằng phẫu thuật mở đường bụng tại Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 01/01/2013 đến 30/6/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UXTC: đã được chẩn đoán là UXTC, được phẫu thuật mở đường bụng và có kết quả giải phẫu bệnh

là u xơ tử cung Bao gồm:

- UXTC đơn thuần, tử cung xơ hóa lan tỏa

- UXTC kèm một số bệnh khác như lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng, có thai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không được điều trị bằng phẫu thuật mở bụng

- Không có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật Hoặc có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật không phải là UXTC hoặc kèm u ác tính

- Thông tin trong hồ sơ, bệnh án không đầy đủ

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/2013 đến 30/6/2014

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập từ 05/02/2010 trên cơ sở sát nhập Bệnh viện Phụ sản Bắc Giang và Khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Bắc Giang Là Bệnh viện đa khoa hạng II có nhiệm vụ khám, điều trị bệnh về Sản phụ khoa, Nhi khoa tuyến cuối của tỉnh và vùng lân cận của tỉnh bạn và công tác chỉ đạo tuyến với chỉ tiêu biên chế là 300 giường bệnh nội trú Bệnh viện không ngừng lớn mạnh, từ năm 2012 mỗi năm Bệnh viện được giao thêm 50 giường bệnh, năm 2014 là BV 400 giường bệnh và hiện đã được Uỷ ban nhân

dân tỉnh duyệt là BV 450 giường Cùng với đó BV luôn chú trọng công tác đào tạo, phát triển chuyên môn, kỹ thuật, áp dụng các kỹ thuật mới Hàng năm Bệnh viện có khoảng 14.000 ca đẻ, trên 3.000 ca mổ lấy thai, gần 1.000 ca mổ

u phụ khoa, năm 2014 đã triển khai phẫu thuật nhi được trên 200 ca ngoại nhi

Về Sản khoa đã triển khai kỹ thuật đẻ không đau, điều trị sản bệnh khó như Hội chứng HELLP Về Phụ khoa đã thành lập Khoa Phụ riêng với chỉ tiêu

50 giường bệnh, biên chế có 8 bác sỹ gồm 01 bác sỹ Chuyên khoa cấp II, 01 Thạc sỹ, 02 bác sỹ Chuyên khoa cấp I, và hiện có 02 bác sỹ đang hoàn thiện chuyên khoa cấp II Đã thực hiện đầy đủ các kỹ thuật của phụ khoa kể cả mổ cắt TCHT trên những trường hợp vết mổ cũ dính, có viêm dính tiểu khung; phẫu thuật Crossen… trong đó mổ UXTC chiếm xấp xỉ 60% số ca mổ u phụ khoa (năm 2013 có 462 bệnh nhân mổ UXTC trên tổng số 770 ca mổ u phụ khoa), và chủ yếu là phẫu thuật mở đường bụng Với lĩnh vực nội soi BV đã triển khai mổ nội soi mổ chửa ngoài tử cung; cắt, bóc u buồng trứng và đang triển khai các kỹ thuật cao như nội soi điều trị vô sinh, nội soi cắt tử cung (bán phần và hoàn toàn) Hiện tại Bệnh viện đang bảo vệ đề án thành Bệnh viện loại I với qui mô 450 giường và là cơ sở đào tạo liên tục không những trong tỉnh mà còn cho khu vực [2]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu

mô tả cắt ngang, kỹ thuật thu thập số liệu hồi cứu dựa trên Bệnh án của các

BN UXTC được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 - 30/6/2014

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu toàn bộ

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, cách lấy mẫu tiện lợi [26], [33]

Toàn bộ Bệnh nhân UXTC vào điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 - 30/6/2014 đã được lựa chọn theo các tiêu chuẩn trên

Năm 2013 có 462 Bệnh nhân mổ UXTC, từ 1/1/2014 đến 30/6/2014 có

156 BN mổ UXTC Như vậy từ 1/1/2013 – 30/6/2014 có 618 BN được chẩn đoán UXTC và được phẫu thuật, nhưng chỉ có 437 BN đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu nên cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là n = 437 BN (Số còn lại không đủ tiêu chuẩn do không có kết quả giải phẫu bệnh, mổ nội soi )

Quy trình phẫu thuật điều trị UXTC tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang: Sau khi BN được thăm khám tại Khoa Khám bệnh được chẩn đoán

UXTC và có chỉ định phẫu thuật điều trị sẽ được cho vào điều trị nội trú tại Khoa Phụ, sau đó hoàn thiện hồ sơ như thăm khám lại, bổ xung xét nghiệm, điều trị trước mổ (nếu cần như: truyền máu, nạo cầm máu…), Hội chẩn viện chẩn đoán xác định UXTC và có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật và đủ điều kiện phẫu thuật sẽ thông qua Hội đồng duyệt phẫu thuật của Bệnh viện thống nhất chẩn đoán, phương pháp, cách thức phẫu thuật, và ngày phẫu thuật, phương pháp giảm đau trong phẫu thuật và điều kiện cần bổ xung cho cuộc phẫu thuật (ví dụ chuẩn bị nguồn máu dự phòng…) Với phẫu thuật mở đường bụng điều trị UXTC thường vẫn thực hiện theo phương pháp cổ điển, tuy nhiên tuỳ theo phẫu thuật viên và từng BN có thể có điều chỉnh chút ít cho thuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh nhân mổ mở UXTC đã lựa chọn:

- Tuổi: chia các nhóm tuổi <30 tuổi; 30-39; 40-49; ≥50 tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ; công nhân; nội trợ; làm ruộng

- Địa dư: thành thị; nông thôn

- Lý do vào viện: tự sờ thấy u; khám phụ khoa; đau hạ vị; rối loạn kinh nguyệt; rối loạn tiểu tiện, tiêu hoá

- Tiền sử sản khoa: đẻ 1 lần, đẻ 2 lần, và đẻ ≥ 3 lần

- Tiền sử phụ khoa: mổ bóc nhân xơ; mổ vì khối u phụ khoa khác Kinh nguyệt: mãn kinh hay chưa

- Thời gian diễn biến trước khi vào viện: <3 tháng, 3-6 tháng, >6 tháng

- Thời gian phát hiện u trước khi vào viện: <3tháng, 3-6tháng, >6 tháng

- Điều trị nội khoa: có; không

- Tiền sử mổ ở ổ bụng, tiểu khung: viêm ruột thừa, chửa ngoài TC, u buồng trứng, triệt sản

- Loại nhân xơ: dưới thanh mạc; kẽ; dưới niêm mạc; thể phối hợp (gồm: u dưới thanh mạc + u kẽ; u kẽ + u dưới niêm mạc; u dưới thanh mạc +

u dưới niêm mạc; u dưới thanh mạc + u kẽ + u dưới niêm mạc)

- Vị trí nhân xơ: ở thân; ở eo; ở trong dây chằng rộng; ở CTC; thể phối hợp (bao gồm: u xơ ở thân + u xơ ở eo tử cung hoặc u xơ ở thân + u xơ ở CTC hoặc u xơ ở thân + u xơ ở eo + u xơ ở CTC, hoặc ở eo TC+CTC)

- Số lượng nhân xơ: 1 nhân xơ; 2 nhân xơ; ≥3 nhân xơ

- Thể tích TC: tương đương TC có thai < 2 tháng; 2-3 tháng; >3 tháng

- Độ di động TC: dễ; hạn chế; không di động

- Viêm dính tiểu khung: có, không

- Siêu âm chẩn đoán: UXTC đơn thuần hay phối hợp

- Xét nghiệm Hb: phân nhóm theo lượng Hb: (≥110g/dl ; 9-10,9g/dl ; 7,1-8,9g/dl ; ≤ 7g/dl)

- Phân loại thiếu máu: không thiếu máu (Hb≥110g/dl), thiếu máu mức độ nhẹ (Hb: 9,0 – 10,9g/dl), vừa (Hb: 7,1 - 89g/dl), nặng (Hb ≤ 7g/dl)

- Phương pháp xử trí trước mổ: không xử trí, nạo BTC, tăng co TC, nạo BTC + tăng co TC, truyền máu, nạo BTC+truyền máu

- Số đơn vị máu truyền: 1 đơn vị; 2 đơn vị; 3 đơn vị; ≥ 4 đơn vị

- Xử trí UXTC khi mổ: bóc nhân xơ bảo tồn TC, cắt TCBP, cắt TCHT

- Đường phẫu thuật: đường ngang, đường dọc

- Thời gian phẫu thuật: là thời gian từ lúc rạch da đến khi khâu xong da

và được tính bằng phút

- Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ: chảy máu mỏm cắt, chảy máu thành bụng; tổn thương tiêu hoá; tổn thương tiết niệu; nhiễm trùng mỏm cắt, nhiễm trùng thành bụng

- Thời gian điều trị hậu phẫu: thời gian tính từ ngày mổ đến ngày

ra viện, được tính theo ngày

- Sử dụng kháng sinh sau mổ: kháng sinh dự phòng, kháng sinh điều trị, ngày điều trị kháng sinh sau mổ

- Kết quả điều trị: + Tốt: không tai biến, biến chứng

+ Trung bình: tai biến, biến chứng nhẹ không phải truyền máu, không phải mổ lại, chỉ điều trị nội khoa + Kém: có tai biến, biến chứng nặng: phải truyền máu, và/hoặc phải mổ lại

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin đáp ứng nội dung và mục tiêu nghiên cứu

- Lập danh sách BN phẫu thuật UXTC thống kê tại phòng KHTH

- Tập hợp hồ sơ từ phòng lưu trữ

- Thu thập thông tin vào phiếu nghiên cứu, trong quá trình thu thập loại

bỏ những hồ sơ không đủ tiêu chuẩn để hạn chế sai số, tất cả những thông tin

đã được thống nhất phương pháp thu thập và kiểm tra độ chính xác

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm EPI

- INFO 6.04 của tổ chức y tế thế giới và SPSS 16.0

Các thuật toán được sử dụng:

- Đối với biến rời rạc tính tỷ lệ %

- Đối với biến liên tục tính giá trị X