Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện sản nhi bắc giang năm 2015 2016

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện sản nhi bắc giang năm 2015 2016 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện sản nhi bắc giang năm 2015 2016 luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

O Ụ O O Y TẾ

Ọ N N

TRƯỜN I HỌ ƯỢC

HÀ NGỌ I

NGHIÊN CỨ Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG T I BỆNH VIỆN

SẢN NHI BẮ AN NĂM 2015 - 2016

LUẬN ĂN N K OA ẤP II

THÁI NGUYÊN – 2016

O Ụ O O Y TẾ

Ọ N N

TRƯỜN I HỌ ƯỢC

HÀ NGỌ I

NGHIÊN CỨ Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG T I BỆNH VIỆN

LỜ AM OAN

Tôi là Hà Ngọc Đại xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII Nguyễn Thị Bình và BSCKII Đỗ Bình Trí

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Học viên

Hà Ngọc ại

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BSCKII Nguyễn Thị Bình - Phụ trách bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và BSCKII Đỗ Bình Trí - Phó giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã dành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, người thân trong gia đình - những người luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống

Thái Nguyên tháng 11 năm 2016

Học viên

Hà Ngọc ại

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVSNBG : Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

β hCG : Beta human chorionic gonadotropin

hCG : Human chorionic gonadotropin

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về chửa ngoài tử cung 3

1.2 Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung 8

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung 10

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung 16

1.5 Điều trị chửa ngoài tử cung 18

1.6 Một số nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam 22

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.6 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 29

2.7 Kỹ thuật và phương tiện thu thập số liệu 32

2.8 Xử lý số liệu 35

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 36

3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 42

Chương 4.BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung 49

4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 60

KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU NGHIÊN CỨU CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI BẮC GIANG DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỉ lệ chửa ngoài tử cung trên tổng số sản phụ đẻ 36

Bảng 3.2 Phân bố chửa ngoài tử cung theo nghề nghiệp của bệnh nhân 37

Bảng 3.3 Phân bố chửa ngoài tử cung theo nơi sinh sống của bệnh nhân 37

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng bệnh nhân chửa ngoài tử cung 38

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng thực thể bệnh nhân chửa ngoài tử cung 38

Bảng 3.6 Đặc điểm tình trạng sốc của người bệnh trước phẫu thuật 39

Bảng 3.7 Đặc điểm huyết sắc tố của bệnh nhân trước khi phẫu thuật 39

Bảng 3.8 Đặc điểm kết quả xét nghiệm hCG bằng que thử thai nhanh 39

Bảng 3.9 Đặc điểm tỉ lệ bệnh nhân có xét nghiệm β hCG 40

Bảng 3.10 Đặc điểm kết quả xét nghiệm định lượng β hCG huyết thanh 40

Bảng 3.11 Đặc điểm kết quả siêu âm chửa ngoài tử cung trước phẫu thuật 41

Bảng 3.12 Đặc điểm kết quả chọc dò túi cùng Douglas 41

Bảng 3.13 Đặc điểm các phương pháp chẩn đoán chửa ngoài tử cung được áp dụng 42

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật trong điều trị chửa ngoài tử cung 42

Bảng 3.15 Đặc điểm lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 43

Bảng 3.16 Đặc điểm vị trí khối chửa khi phẫu thuật 44

Bảng 3.17 Đặc điểm tình trạng khối chửa khi phẫu thuật 44

Bảng 3.18 Đặc điểm cách thức xử trí khối chửa trong phẫu thuật 45

Bảng 3.19 Đặc điểm truyền máu trong điều trị chửa ngoài tử cung 45

Bảng 3.20 Đặc điểm thời gian phẫu thuật chửa ngoài tử cung 46

Bảng 3.21 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật 46

Bảng 3.22 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung 47

Bảng 3.23 Đặc điểm thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 47

Bảng 3.24 Đặc điểm thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48

DANH MỤC HÌNH, BIỂ Ồ

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung 6

Biểu đồ 3.1 Phân bố chửa ngoài tử cung theo nhóm tuổi bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn chửa ngoài tử cung 42

Biểu đồ 3.3 Thời gian chờ phẫu thuật chửa ngoài tử cung 43

Ặ ẤN Ề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp trứng được thụ tinh và làm

tổ ngoài buồng tử cung [6], [7] Đây là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai kỳ CNTC là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ cao nhất trong thời kỳ đầu thai nghén [7], [61], [63] Nghiên cứu của Marion L.L và cộng sự (2012) thấy CNTC là nguyên nhân của 4 - 10% tổng số tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và làm tăng nguy cơ mắc CNTC ở lần mang thai tiếp theo [65] Nghiên cứu của Lawani O.L và cộng sự (2013) tỉ lệ tử vong mẹ do CNTC chiếm 1,4% [63]

CNTC có tỉ lệ mắc khác nhau tùy theo từng khu vực, ước tính khoảng 1

- 2% tổng số thai nghén [7], [48], [72] Nghiên cứu của Carr E.R và cộng sự (2000) tỉ lệ CNTC tại Mỹ xấp xỉ 2% tổng số phụ nữ mang thai và tỉ lệ này tăng gấp 6 lần trong vòng 25 năm [51] Nghiên cứu của Goyaux N và cộng

sự (2003) tỉ lệ mắc CNTC ở các nước châu Phi chiếm từ 0,5 - 2,3% [59] Ở Việt Nam, CNTC chiếm tỉ lệ từ 0,25 - 1,3% [7], [9] Theo thống kê tại một số trung tâm phụ sản lớn ở Việt Nam, tỉ lệ CNTC vẫn tiếp tục tăng lên Nghiên cứu năm 1999 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỉ lệ CNTC chiếm 6,4% trong tổng số đẻ, đến năm 2009 tăng lên 8,05% [3] Kết quả nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đều cho thấy tỉ lệ CNTC ngày một tăng [41], [53] Tỉ lệ CNTC tăng có liên quan đến: tăng tỉ lệ viêm vòi tử cung (viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung ), tăng sử dụng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình (dụng cụ tử cung), phát triển các kỹ thuật trong điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản [7], [12], [33], [46]

Triệu chứng điển hình của CNTC bao gồm: chậm kinh, ra máu âm đạo, đau bụng [7], tuy nhiên, sự xuất hiện các triệu chứng thì lại khác nhau tùy thuộc từng nghiên cứu Nghiên cứu của Lawani O.L và cộng sự (2013) cho tỉ

lệ bệnh nhân có triệu chứng chậm kinh 79,0%, ra máu âm đạo 65,4% và đau bụng 80,0% [63] Nghiên cứu của Đinh Thị Oanh (2015) thấy tỉ lệ chậm kinh

98,6%, ra máu 72,2% và đau bụng 93,1% Tỉ lệ bệnh nhân có phản ứng thành bụng 1,4%, đau cùng đồ 60,9% và sờ thấy khối cạnh tử cung 68,3% [30]

Chính vì sự xuất hiện khác nhau của các triệu chứng làm cho việc chẩn đoán CNTC rất dễ bị nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác; nhiều trường hợp phải thăm khám nhiều lần, theo dõi và nhờ vào các biện pháp thăm dò hiện đại mới cho phép chẩn đoán chính xác được [7] Trong những năm gần đây, việc chẩn đoán CNTC được thực hiện sớm hơn và chính xác hơn, do áp dụng những phương pháp mới như: định lượng β hCG, định lượng progesteron, đặc biệt là

sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo, nội soi ổ bụng chẩn đoán Do đó làm tăng khả năng điều trị bảo tồn vòi tử cung, giảm tỉ lệ tai biến và biến chứng sau xử trí CNTC [66]

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (BVSNBG) là một bệnh viện đa khoa hạng I, có chức năng khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và các vùng lân cận Theo số liệu thống kê của phòng kế hoạch tổng hợp BVSNBG, tỉ lệ chửa ngoài tử cung cũng không ngừng tăng lên: năm 2010 là 2,42%,[31] năm 2014 là 3,2% [32] Nhu cầu cấp thiết đặt ra chính là việc chẩn đoán sớm CNTC, nhằm điều trị kịp thời, đảm bảo tính mạng người mẹ và tăng khả năng bảo tồn vòi trứng, duy trì khả năng sinh đẻ của người phụ nữ Câu hỏi đặt ra là đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán CNTC tại BVSNBG như thế nào? Điều trị phẫu thuật CNTC đem lại kết quả ra sao? Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Bắc iang năm 2015 - 2016” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 - 2016

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 - 2016

hương 1

ỔN Q AN

1.1 ặc điểm chung chửa ngoài tử cung

1.1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm

tổ ngoài buồng tử cung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển

về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi tử cung để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [6], [7] Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới hơn 95% số trường hợp CNTC xảy ra ở vòi tử cung Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung [6], [7]

1.1.2 Giải phẫu vòi tử cung

Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng đến buồng tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung Vòi tử cung dài khoảng 10 - 12 cm, lỗ thông với buồng tử cung nhỏ 3 mm, lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 - 8 mm [4], [10], [15]

Về giải phẫu, vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:

Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1 mm Tỉ lệ CNTC ở đoạn này chiếm khoảng 2% [9], [10] Đoạn eo: Tiếp nối với đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, thẳng như một sợi thừng, lòng ống hẹp, khẩu kính dưới 1 mm Tỉ lệ CNTC ở đoạn này chiếm khoảng 12% [7] Đoạn bóng: Là đoạn tiếp nối giữa eo và loa vòi, dài khoảng

5 - 7 cm, chạy dọc bờ trước của buồng trứng, lòng ống không đều và hẹp lại

do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơinoãnvà tinh trùng gặp nhau để thụ tinh Tỉ lệ CNTC ở đoạn này chiếm cao nhất (khoảng 80%)

[7], [9] Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung, dài khoảng 2 cm, tỏa ra hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1,0 - 1,5 cm Tua dài nhất là tua vòi trứng (hay tua Richard) dính vào dây chằng vòi – buồng trứng Các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi

tử cung Tỉ lệ CNTC ở đoạn này khoảng 11% [4], [6], [9]

Về cầu trúc mô học, thành vòi tử cung có 4 lớp:

Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng, lớp này được tạo bởi lá tạng của phúc mạc Lớp thứ 2 là lớp dưới thanh mạc, đây là mô liên kết mỏng chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh Lớp thứ 3 là lớp cơ, lớp cơ gồm có hai lớp là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong Cơ vòng ở trong làm nhu động vòi trứng hướng về tử cung hay hướng về buồng trứng tùy từng thời điểm thích hợp giúp vận chuyển noãn, phôi hoặc tinh trùng Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra đến loa vòi tử cung Lớp niêm mạc ở trong cùng: Cấu tạo của niêm mạc có 3 loại tế bào Tế bào hình trụ: có những lông dài 8 - 9µm cắm vào thể đáy và chuyển động theo 1 hướng nhất định về phía tử cung Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảy của vòi tử cung để vận chuyển trứng về buồng tử cung Tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có khả năng phát triển giống như những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC Lớp niêm mạc có các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung, nếp này có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vòi

tử cung, hình thành các tua, tạo điều kiện cho các tinh trùng di động dễ dàng Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú mà vòi tử cung trở thành cơ quan hấp thụ, hấp thụ dịch màng bụng và tạo dòng dịch dẫn noãn hoặc trứng vào buồng tử cung [5]

Mạch máu và thần kinh: động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu cho vòi tử cung

Tĩnh mạch đi kèm động mạch buồng trứng Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng và nằm ở xung quanh buồng trứng [10]

Sự hoạt động của vòi tử cung cũng chịu tác động của estrogen và progesterone Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung, progesterone tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung Hai hormon này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này [9]

1.1.3 Cơ chế chửa ngoài tử cung

Sau khi phóng tinh, tinh trùng di chuyển qua tử cung đến vòi tử cung nhờ 2 cơ chế: tinh trùng tự di chuyển và sự co bóp của cơ tử cung và vòi tử cung dưới tác dụng của prostaglandin Đối với noãn: sau khi được phóng ra khỏi buồng trứng, noãn được loa vòi tử cung hứng lấy, sau đó rơi vào lòng vòi tử cung rồi vận chuyển về tử cung Trên đường vận chuyển nếu gặp tinh trùng thì noãn sẽ thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ thoái hóa hoặc bị thực bào bởi các đại thực bào [45], [73]

Thông thường sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, thường chỉ có 1 tinh trùng kết hợp với noãn Sau khi thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung Trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: (1) Sự co bóp của cơ vòng, (2) sự chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi tử cung và (3) tác dụng của dòng dịch trong lòng vòi tử cung [5] Những cản trở trong thời gian này có thể dẫn đến hậu quả là trứng ngừng di chuyển và làm tổ tại vòi tử cung hoặc

bị đẩy ngược trở lại vào ổ bụng gây nên CNTC [7], [73]

CNTC có thể xảy ra ở vòi trứng, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, hãn hữu có trường hợp chửa ở ống cổ tử cung (CTC) Nếu chửa ở vòi trứng, trứng

có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau: chửa ở loa vòi, chửa ở đoạn bóng, chửa ở đoạn eo và chửa ở đoạn kẽ (đoạn vòi trứng nằm trong lớp cơ tử cung) [6]

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung [6]

1.1.3 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung

Tất cả các nguyên nhân ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển của trứng vào buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC Có 4 giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến CNTC được nhiều tác giả ghi nhận, bao gồm:

1.1.3.1 Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại

Những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thương bệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về buồng tử cung Bất kỳ một nguyên nhân nào gây tắc không hoàn toàn vòi tử cung làm cho tinh trùng vượt qua được chỗ tắc để thụ tinh nhưng khi noãn đã thụ tinh không di chuyển qua được để trở về buồng tử cung để làm tổ thì sẽ dẫn tới CNTC [7] Một số nguyên nhân có thể kể đến như: Viêm vòi trứng, dính xung quanh vòi trứng, vòi trứng có túi thừa, vòi trứng thiểu sản, tiền sử CNTC trước đó, tiền sử phẫu thuật vòi trứng (nối vòng trứng sau đình sản, vi phẫu vòi trứng ), nạo hút thai nhiều lần, có khối

u xơ tử cung hay khối u phần phụ [7], [45]

1.1.3.2 Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về buồng tử cung

Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của cơ hay rối loạn nhu động vòi tử cung làm thay đổi sự vận chuyển của trứng về buồng

tử cung sẽ gây CNTC [9] Trào ngược dòng máu trong vòi trứng, trường hợp thụ tinh muộn hơn bình thường kết hợp với chảy máu bất thường, không đúng lúc làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của trứng về buồng tử cung [68]

1.1.3.3 Sự phát triển bất thường của phôi

Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn vòi tử cung và bị giữ lại, làm tổ trong vòi

tử cung Đây là vấn đề còn đang được bàn cãi [7], [45] Bên cạnh đó, phôi bất thường có thể làm tăng độ kết dính của nhiêm dịch vòi trứng dẫn đến ảnh hưởng lên quá trình di chuyển của trứng trong lòng vòi tử cung [68]

1.1.3.4 Các yếu tố kết hợp

CNTC có thể do một yếu tố hoặc do nhiều yếu tố kết hợp khác gây nên

1.1.4 Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung

Khi trứng làm tổ ở vòi trứng, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó có thể xảy ra:

- Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng hoặc

do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, đồng thời các thành mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng

- Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong gây sẩy, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên Nếu máu chảy được khu trú trong vòi trứng thì gọi là ứ máu vòi trứng, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi Nếu bọc thai bong dần, chảy máu từng ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas tạo thành khối máu tụ, thường gọi là huyết tụ thành nang Nếu bọc thai sẩy gây chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu trong ổ bụng [7]

Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy gây chảy máu, một số ít trường hợp thai tự chết và tiêu dần đi

Chửa trong ổ bụng là hiếm gặp vì phôi thai không đủ điều kiện để làm

tổ và phát triển, thường là chết sớm và tiêu đi hay canxi hóa [7], [9]

1.2 Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt Đôi khi, bệnh nhân đến viện trong tình trạng choáng nặng do CNTC

vỡ mà không có dấu hiệu tắt kinh hay rối loạn kinh nguyệt Phải hỏi kỹ tình hình kinh nguyệt của bệnh nhân trong 3 - 4 tháng gần nhất để phát hiện những rối loạn kinh nguyệt [6], [7]

- Ra máu âm đạo: Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc, có đến 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo, thường sau chậm kinh ít ngày đã ra máu [6] Máu ra ít một, màu nâu đen, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống như hành kinh Đặc điểm ra máu

ít một là quan trọng vì nếu ra máu âm đạo nhiều thường là do sảy thai [7]

- Đau bụng: đau bụng cũng là triệu chứng hay gặp trong CNTC Mức

độ đau bụng có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một bên hoặc hai bên, đau bụng hạ vị hay đau khắp bụng Đặc điểm đau bụng là đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết Đau bụng vì vòi tử cung bị căng dãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụng kích thích phúc mạc gây đau bụng Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kích thích, dấu hiệu tương đối

có giá trị giúp cho chẩn đoán nhưng thường là muộn [6], [7]

- Các triệu chứng phụ: Vú căng, lợm giọng, buồn nôn [9]

1.2.2 Triệu chứng toàn thân

Sốc: Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng sốc do mất máu trong trường hợp CNTC vỡ gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, với các biểu hiện: da xanh, lạnh, huyết áp tụt và mạch tăng nhanh [45] Nghiệm pháp đo mạch và huyết áp ở hai tư thế nằm ngửa và ngồi có thể giúp chẩn đoán tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trước khi có biểu hiện lâm sàng của sốc Khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế ngồi, huyết áp giảm đi và mạch tăng lên rõ rệt chứng tỏ có hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn Đôi khi người bệnh có thể

ngất, đây là một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có giá trị, ngất vì quá đau do vòi tử cung bị nứt vỡ, hoặc do bị mất máu nhiều [45]

1.2.3 Triệu chứng thực thể

Khám âm đạo qua mỏ vịt có thể thấy các dấu hiệu chứng tỏ có thai như CTC tím, đóng kín, chất nhày ít và đặc quánh Đây là các dấu hiệu không hằng định [6]

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên thành bụng thấy:

Đau khi nắn bụng hoặc khi di động tử cung chiếm hơn 90% Đau lan tỏa hoặc tại chỗ khám CTC và thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai Cạnh tử cung có thể phát hiện khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau, chiếm khoảng 77% các trường hợp, thường triệu chứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy vào túi cùng thì có phản ứng rất sớm, đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau Đau túi cùng sau khi khám

âm đạo chứng tỏ có máu – dịch trong túi cùng Douglas [45], [55]

Bảng 1.1 Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng chửa ngoài tử cung

Nguồn: Chửa ngoài tử cung (Bài giảng Sản phụ khoa Tập 1) [6]

Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thì việc chẩn đoán đúng CNTC chỉ chiếm tỉ lệ chưa đến 50% số trường hợp nghi ngờ CNTC Triệu chứng lâm sàng rõ ràng rất có giá trị cho chẩn đoán nhưng thường là muộn nhất là những trường hợp CNTC vỡ gây ngập máu trong ổ bụng Để chẩn đoán đúng CNTC thì cần kết hợp với các triệu chứng cận lâm sàng

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng chửa ngoài tử cung

Các phương pháp cận lâm sàng ngày càng hữu ích và có giá trị hơn trong chẩn đoán sớm CNTC Các phương pháp thường dùng hiện nay tại Việt Nam gồm: định tính và định lượng β hCG, siêu âm với đầu dò âm đạo, nội soi ổ bụng

1.3.1 Siêu âm trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Siêu âm là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán CNTC [69] Siêu

âm trong sản phụ khoa được chia làm 2 loại theo đầu dò được sử dụng:

- Đầu dò đường bụng: Có tần số là 2,5 đến 3,5 MHz Hạn chế của loại đầu dò này là sóng siêu âm bị hấp thụ bởi thành bụng và các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ Mặt khác bàng quang phải đầy để phân biệt giữa các tạng tiểu khung [13]

- Đầu dò âm đạo: Nguồn sóng siêu âm gần với các tạng nên khi quan sát các tạng hình ảnh rõ ràng, chính xác và cũng không cần bàng quang phải căng

* Hình ảnh siêu âm về thai trong buồng tử cung: Siêu âm là một

phương pháp tốt để chẩn đoán loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi thai thực sự trong buồng tử cung Hình ảnh siêu âm khi thấy thai trong buồng tử cung:

- Hình ảnh điển hình siêu âm túi thai trong buồng tử cung được mô tả là hình chiếc nhẫn 2 vòng, vòng ngoài là phản ứng màng đệm của tử cung nên dày lên, vòng trong là hợp bào nuôi tạo thành Trong lòng chiếc nhẫn (túi thai) là túi dịch nên không cản âm và có mật độ đồng nhất Thai 4 tuần + 3 ngày (thai phụ chậm kinh 3 ngày) đã có túi thai trên màn hình siêu âm Túi thai có thể ở đáy tử cung hoặc ở thấp hơn tùy theo vị trí làm tổ của trứng Túi thai có thể xuất hiện chậm hơn, chậm kinh trên 5 ngày nhưng không phải là

dấu hiệu thai chậm phát triển sau này Túi thai phát triển nhanh từ 1 - 2mm trong 1 ngày, đến tuần thứ 4 túi thai đo được từ 3 mm - 5 mm và 10 mm ở tuần thứ 5 Chẩn đoán có thai ở giai đoạn này có độ chính xác cao nếu bệnh nhân được chuẩn bị (bàng quang đầy nước tiểu) [13]

- Hình ảnh túi noãn hoàng: Hình vòng tròn nhỏ, nằm lơ lửng trong vùng không có âm vang của nước ối Túi noãn hoàng cũng được thấy khi thai

5 tuần Đường kính túi noãn hoàng khoảng 1cm khi thai có chiều dài đầu mông 1,5cm đã có thể phát hiện bằng siêu âm

- Hình ảnh phôi thai: Là vùng âm vang có bờ không đều, lơ lửng ở góc túi thai Âm vang thấy được khi thai 6 tuần Cuối tuần thứ 6 đến tuần thứ 7 thấy được tim thai hoạt động

* Hình ảnh siêu âm về chửa ngoài tử cung bao gồm

- Hình ảnh tử cung: Kích thước có thể to hơn bình thường Không có túi thai trong buồng tử cung [6] Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung Hình ảnh này

có thể nhầm với hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở trong buồng tử cung do máu đọng lại, bờ hơi dày, giống túi ối nhưng không thấy hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng và được gọi là túi ối giả Nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu

âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là 1 gợi ý chẩn đoán CNTC [22]

- Hình ảnh chửa góc tử cung: Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với vòi tử cung gọi là chửa góc, khi trứng làm tổ đoạn vòi tử cung nằm trong

cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa Siêu âm xác định chửa kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung Tuy vậy việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [2], [13]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: Trong một số trường hợp, thai chửa ở đoạn bóng, loa vòi tử cung rồi sảy vào ổ bụng Các gai rau lại tiếp tục bám

vào các bộ phận lân cận như ruột, phúc mạc để tiếp tục nhận chất dinh dưỡng cung cấp cho thai phát triển Thai có thể phát triển đến hết quý I, cá biệt có trường hợp thai phát triển gần đủ tháng Biến chứng vỡ khối chửa gây chảy máu thường gặp và phải phẫu thuật cấp cứu [2], [13], [62] Siêu âm chẩn đoán chửa trong ổ bụng dựa vào các dấu hiệu sau: Tử cung to, niêm mạc phát triển nhưng không thấy thai trong tử cung Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung Bề mặt bánh rau không phẳng Nước ối thường ít

- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: Khối thai nằm trong ống cổ tử cung Hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và sảy ra ngoài [2], [62]

- Hình ảnh vòi tử cung: Ở giai đoạn đầu của thai kỳ, vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi thai đã phát triển, lớp tế bào nuôi quanh túi đã hình thành các gai rau ăn vào lớp cơ vòi tử cung tạo nên một khối kích thước 1 - 3cm, có âm vang dày, đều viền quanh một vùng thưa âm vang của túi thai tạo nên hình ảnh như một cái nhẫn một vòng Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở vòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ túi thai gấp 10 lần [13]

- Dịch ở túi cùng Douglas: Siêu âm có thể tìm thấy vùng thưa âm vang

ở sau thân tử cung sát với túi cùng Douglas Kích thước và hình dạng vùng chứa dịch này (vùng thưa âm vang) có thể khác nhau tùy theo lượng dịch chảy ra Dấu hiệu này không phải đặc hiệu riêng cho người CNTC đã vỡ, vì máu có thể rỉ qua loa vào cùng đồ [22] Các trường hợp vỡ khối CNTC sẽ gây chảy máu nhiều tạo thành những vùng thưa âm vang ở các điểm thấp ở tư thế nằm như cùng đồ Douglas, hai mạng sườn phải và trái [13]

Tuy nhiên thông thường siêu âm khó có thể thấy trực tiếp có được hình ảnh CNTC cho nên siêu âm đơn thuần ít có giá trị cao chẩn đoán CNTC

Quan trọng nhất là siêu âm không thấy hình ảnh túi ối trong tử cung nhưng định lượng β hCG ≥ 700 mUI/ml và sau 48h lượng này tăng gấp đôi thì phải nghĩ đến CNTC

1.3.2 Soi ổ bụng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất trong những trường hợp khó chẩn đoán hiện nay, đồng thời còn là một phương pháp điều trị CNTC Soi ổ bụng trong CNTC thấy vòi tử cung phình lên, màu tím sẫm, dài theo chiều vòi tử cung, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu ở cùng đồ sau,

có thể âm tính giả nếu soi quá sớm, khối chửa còn bé Tỉ lệ âm tính giả từ 1,6

- 4% tùy theo thống kê Hiếm khi dương tính giả [13]

Vương Tiến Hòa (2001) cho rằng điều quan trọng là dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như thế nào để hướng tới soi ổ bụng Những trường hợp nghi ngờ CNTC nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml, siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, có khối biệt lập với tử cung là ngưỡng chỉ định soi ổ bụng để chẩn đoán sớm CNTC [20]

1.3.3 Xét nghiệm hCG trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Về cấu tạo, hCG (human chorionic gonadotropin) là một glycoprotein được tạo thành từ hai tiểu đơn vị α và β Tiểu đơn vị β đặc hiệu cho hCG là cơ

sở cho việc định lượng chất này Định lượng β hCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và xử trí CNTC [55], [69] Nhưng sự hiện diện của β hCG chỉ cho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi, không giúp chẩn đoán được vị trí làm tổ của trứng nên phải kết hợp với các xét nghiệm khác β hCG bắt đầu được chế tiết sau khi thụ tinh và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6 – 8 sau khi thụ tinh β hCG được tiết ra bởi nguyên bào nuôi và giải phóng vào trong máu mẹ khoảng 50mUI/ml khoảng 1 tuần sau khi trứng làm

tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậm kinh đầu tiên Nồng độ β hCG tăng dần trong vòng 60 - 90 ngày đầu thai nghén Trong thai nghén bình thường lượng β hCG tăng gấp đôi sau 48 giờ Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hay

không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình thường Vì vậy cần định lượng β hCG cho sản phụ và ngưỡng phân biệt của β hCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99,0% và độ đặc hiệu 98,0%

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định CNTC có nồng độ β hCG thấp là do trứng không làm tổ trong buồng tử cung nên nồng độ β hCG chế tiết giảm Vì vậy phải định lượng β hCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích nhiều trong việc phân biệt giữa một CNTC hoặc sẩy thai không hoàn toàn, theo dõi một CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung với một thai nghén bình thường Kết hợp với siêu âm, nếu không có túi thai trong buồng tử cung mà nồng độ β hCG trên 700mUI/ml thì phải nghi ngờ CNTC

Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa và cộng sự, năm 2001 thấy: Nồng độ

β hCG huyết thanh phân bố phân tán, không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng Diễn biến nồng độ β hCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong một thời điểm [24] Theo Dương Thị Cương, β hCG thường dương tính trong khoảng 35 - 40% trường hợp và cũng không cho biết rõ là có thai trong hay ngoài tử cung Nhưng nếu β hCG âm tính, vẫn có thể là CNTC nhưng thai đã chết Nếu β hCG dương tính dưới 500 mUI/ml, có thể là CNTC

và càng nguy hiểm vì trứng còn sống, còn phát triển, cần xử trí sớm [9]

1.3.4 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, β hCG, siêu âm và nội soi trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng

độ β hCG ≥ 1000 - 1500 mUI/ml Khi nồng độ β hCG ≥ 1000 - 1500 mUI/ml

mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán CNTC cao với độ nhạy từ 90 - 95,0% và độ đặc hiệu 95,0% Phan Trường Duyệt cho rằng: Chẩn đoán sớm CNTC chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hCG dương tính và chẩn đoán siêu âm không có thai trong tử cung [13] Theo Vương Tiến Hòa (2003): Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ CNTC kết hợp siêu âm không thấy túi

thai trong buồng tử cung ở nồng độ β hCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml thì nên chỉ định soi ổ bụng để chẩn đoán sớm CNTC [22]

1.3.5 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý trong chửa ngoài tử cung

Chẩn đoán chắc chắn là CNTC khi:

- Đại thể: Nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung giống như một khối màu tím với sự xung huyết toàn bộ vòi tử cung Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc vòi tử cung có thể thấy túi ối, bào thai và rau lẫn máu cục, có chân bám ở thành vòi tử cung [5], [7]

- Vi thể: Toàn bộ vòi tử cung bị xung huyết lan tỏa, những tế bào hình thoi lớp đệm nằm dưới màng đáy của vòi tử cung đã bị biệt hóa thành những

tế bào rụng, tạo thành một lớp màng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ, những hợp bào nuôi của phôi đã xuyên qua lớp màng đệm mỏng này vào tận các mạch máu ở lớp cơ thành vòi tử cung, phía trong màng đệm là túi phôi Vì vậy, chỉ được khẳng định là CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [5], [7]

1.3.6 Chọc dò cùng đồ sau

Đây là một thủ thuật đơn giản có thể làm ngay ở phòng khám, đạt được

tỉ lệ chẩn đoán cao vì chỉ áp dụng khi dấu hiệu lâm sàng khá rõ ràng Tuy nhiên thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ CNTC đã vỡ Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được CNTC ngay cả khi nó đã vỡ Mặt khác một số trường hợp chọc gây chấn thương, chảy máu thứ phát và gây đau dẫn đến mổ nhầm [19]

1.3.7 Định lượng Progesteron trong huyết thanh

Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC Theo Stovall T.G và cs (1992) thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm

trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [70] Nghiên cứu của Williams R.S và cs (1992) cũng cho thấy nồng độ progesteron ở những trường hợp mang thai bình thường là 32,8 ± 4,25 ng/ml, cao hơn so với CNTC 7,8 ± 0,79 ng/ml [74]

1.3.8 Nong và nạo buồng tử cung

Chỉ đặt ra khi bị chảy máu nhiều, khi kết quả siêu âm không phù hợp, khi nồng độ Progesteron máu nhỏ hơn 5 ng/ml (thai lưu), β hCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau (hiện tượng Arias – stelle) [54] Ngoài ra, còn làm thêm một số xét nghiệm bổ sung khác như số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, thể tích hồng cầu, chức năng gan, thận… để đánh giá toàn trạng của bệnh nhân [54]

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.4.1 Phân loại theo các thể lâm sàng

Thông thường, CNTC thường biểu hiện là có thai kèm đau bụng và ra huyết, nhưng tùy theo dấu hiệu lâm sàng có thể phân loại như sau:

- CNTC chưa vỡ: Dấu hiệu có thai chưa rõ (vì mới chậm kinh nguyệt) hoặc đã rõ, đau bụng dưới liên tục hoặc đau từng lúc, ra máu ít, làm cho người vốn có kinh nguyệt không đều dễ cho là rối loạn kinh nguyệt ở thể này triệu chứng đau là nổi bật nhất Khám qua âm đạo thấy CTC đóng kín, tử cung hơi to mềm, có khối nhỏ cạnh tử cung, ấn đau chói [9]

- CNTC rỉ máu: Triệu chứng nổi bật của CNTC rỉ máu là tình trạng ra máu âm đạo tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới Khám thấy tử cung mềm, hơi to, không tương xứng với tuổi thai, có khối nhỏ cạnh tử cung, ấn đau nhói Thể này nếu không xử trí ngay sẽ vỡ đột ngột gây chảy máu cấp, hoặc khối thai bị sảy vào ổ bụng [9], [45]

- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng: Đau dữ dội vùng bụng, choáng xảy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Biểu hiện bằng

mạch nhanh, huyết áp hạ, vật vã, chân tay lạnh Dấu hiệu điển hình khi thăm khám là bụng có phản ứng phúc mạc, gõ đục hai mạng sườn, tử cung khó nắn thấy đáy nhưng di động quá dễ, khi di động tử cung bệnh nhân rất đau, túi cùng sau đầy, ấn đau nhói [9], [45]

- Thể giả sẩy: Dễ nhầm lẫn với sảy thai, nên dễ bỏ sót khối CNTC Bệnh nhân có đau bụng dưới từng cơn, ra máu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau Làm giải phẫu bệnh để kiểm tra, sẽ không thấy hình ảnh gai rau ở tổ chức bị tống ra qua âm đạo [9], [45]

- Thể huyết tụ thành nang: Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, máu ra màu đen, bẩn làm bệnh nhân xanh xao thiếu máu Bệnh nhân thường đau bụng âm ỉ, có cảm giác nặng nề vùng bụng dưới, có khi đái ỉa khó nhưng

ít khi đau bụng dữ dội Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mở, có máu đen, tử cung thường hơi to, có khối u to ở bên cạnh, hoặc ở trước hay sau tử cung Đặc điểm của khối u là có bờ không rõ rệt, mật độ chắc, không di động, dính vào tử cung và ấn rất đau [9], [45]

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp, còn các vị trí khác (buồng trứng, ống CTC, ổ bụng, chửa ở các tạng) chiếm ít hơn khoảng 5% số trường hợp [7]: Khối chửa ở đoạn bóng, khối chửa ở đoạn eo, khối chửa đoạn kẽ (đoạn kẽ rất hẹp và các thớ cơ bao quanh lại dày nên khi vỡ làm tổn thương cơ tử cung nhiều gây chảy ngập máu ổ bụng nhanh chóng) và khối chửa ở buồng trứng

Khối chửa ở buồng trứng: Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1682 bởi Saint Maurice, hiếm gặp trên lâm sàng chỉ gặp khoảng 3% các trường hợp CNTC Thường có triệu chứng đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc, mở bụng thấy bề mặt buồng trứng chảy máu, đáy tổn thương nham nhở

do rau bám còn 2 vòi tử cung bình thường Chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh lý [9] Nghiên cứu của Goyal Lajya Devi và cs (2014) trên 523

bệnh nhân CNTC, khối chửa ở buồng trứng chiếm tỉ lệ 4,9%, trong số đó 93,0% có triệu chứng đau bụng dữ dội và 77,0% những trường hợp này có ra huyết âm đạo [58]

Thai trong ổ bụng: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai nhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co tử cung, ngôi thai không xác định được Phải chẩn đoán xác định bằng X-quang, siêu âm để có cách xử trí kịp thời [9] Khối chửa ở ống CTC: Là loại hiếm gặp trên lâm sàng Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý [5] Ngoài ra, một số tác giả ghi nhận chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung, phối hợp thai ở 2 vòi tử cung, chửa ở các tạng gan, lách

1.5 iều trị chửa ngoài tử cung

Điều trị CNTC nhằm mục đích: Giải quyết khối chửa nằm ngoài tử cung, giảm tối đa tỉ lệ tử vong, phòng ngừa tái phát CNTC và duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng [7] Điều trị CNTC gồm có hai phương pháp được áp dụng là điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa [57]

1.5.1 Điều trị nội khoa

1.5.1.2 Theo dõi không can thiệp với chửa ngoài tử cung

Bào thai trong CNTC có thể chết lưu sau đó có thể tự tiêu dần đi Và như vậy, sẽ có một tỉ lệ CNTC có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp gì Nhưng ở nước ta, CNTC tự thoái triển chưa được chú ý trong chẩn đoán và điều trị CNTC Nhiều tác giả trong và ngoài nước đưa ra các tiêu chuẩn theo dõi đánh giá cho những trường hợp CNTC có thể tự thoái triển như sau:

- Lượng β hCG giảm dần

- Túi thai khu trú ở vòi tử cung nhỏ dần

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm

- Không có biểu hiện vỡ túi thai Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế

Mỹ (1998) thì khi lượng β hCG thấp (< 100 mUI/ml), thai có thể teo đi [14]

1.5.1.2 Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate

Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên báo cáo điều trị khối chửa đoạn kẽ vòi tử cung bằng Methotrexate ở Mỹ Từ đó đến nay trải qua hơn hai thập kỷ, điều trị CNTC bằng Methotrexate được áp dụng ở các nước Âu Mỹ và hiện nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại [52], [60] Methotrexate có thể dùng toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại chỗ chửa cho kết quả thành công cao Nghiên cứu cho thấy có sự giảm rõ rệt hàm lượng B-hCG sau khi điều trị bằng Methotrexate [71] Ở Việt Nam việc điều trị CNTC chưa vỡ bằng Methotrexate được áp dụng từ năm

2003, mức độ thành công liên quan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Theo Hà Minh Tuấn (2010) nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, những bệnh nhân CNTC được điều trị bằng Methotrexate thành công đạt tỉ lệ 87,1 % [42]

Các chỉ định điều trị nội khoa CNTC bằng thuốc Methotrexate: (1) Chỉ định trong trường hợp khối chửa có kích thước dưới 3,5 cm, không có hoạt động của tim thai (2) CNTC chưa vỡ (3) Không có tình trạng chảy máu ổ bụng hay lượng máu trong ổ bụng ít hơn 100ml (4) Kích thước túi thai < 4cm (5) Hàm lượng β hCG < 5000mUI/ml, không có hoạt động tim thai khi siêu âm

Liều lượng: có thể là liều duy nhất: 1mg/kg (50mg/m2 da), hoặc liệu trình

5 ngày cách nhau mỗi tuần

Đường đưa thuốc: đường toàn thân hay tại chỗ bằng cách tiêm trực tiếp vào khối thai dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hay qua nội soi ổ bụng, soi buồng tử cung Ở Việt Nam từ 2003 bắt đầu điều trị Methotrexate cho bệnh nhân CNTC đến nay tỉ lệ thành công là trên 90% Đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Gồm có phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung (khi phụ nữ còn trẻ, còn muốn sinh con) và phẫu thuật cắt khối chửa Hiện có 2 phương pháp là (1) Phẫu thuật mở bụng (phẫu thuật mở qua thành bụng) và (2) Phẫu thuật nội soi (PTNS)

1.5.2.1 Phẫu thuật mở bụng

Cắt bỏ vòi tử cung tận gốc là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC

đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp đã vỡ vòi tử cung gây chảy máu vào trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu

CNTC có thể ngập máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song với các biện pháp hồi sức (truyền dịch, truyền máu…), không bắt buộc phải chờ huyết áp lên mới phẫu thuật Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế máu vào Khi mở bụng nhanh chóng tìm chỗ chảy máu để cầm máu Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứu sống người bệnh, vì vậy cách xử trí là cắt vòi tử cung để cầm máu Hồi sức trong CNTC thể ngập máu, rối loạn đông máu có thể xảy ra nhưng không nặng nề Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật

Khi thai làm tổ trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 - 38 sẽ phẫu thuật lấy thai chủ động Trong lúc phẫu thuật, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc bánh rau, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau còn lại

sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằng Methotrexate) Tuy nhiên việc để bánh rau lại có thể là nguyên nhân của nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột… Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật Chửa trong ổ bụng vẫn

là một biến chứng nặng nề của sản khoa Chẩn đoán sớm và điều trị CNTC trong 3 tháng đầu là phương pháp tốt nhất để tránh bệnh lý này

Đối với trường hợp CNTC ở ống CTC: Khi bệnh nhân chưa có con, nên giữ

tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn Trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt tử cung hoàn

toàn Kỹ thuật cắt tử cung khó khăn vì cổ tử cung phình to Trong lúc phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ở ngay khu vực này Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống CTC người ta thường áp dụng kỹ thuật như khâu vòng CTC (Kỹ thuật Mac Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc nếu khối thai nhỏ, ít chảy máu có thể điều trị bằng Methotrexate

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi

Ngày nay, PTNS là một phương pháp rất được ưa chuộng trong điều trị CNTC ở nhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS đã được áp dụng ở bệnh viện Từ Dũ từ năm 1998 và đã trở thành phương pháp chính cho điều trị CNTC Phẫu thuật mở bụng chỉ làm khi khả năng can thiệp PTNS không có chỉ định Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó, không rõ ràng

PTNS là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở bụng: Thời gian nằm viện ngắn (2 - 3 ngày), quá trình hồi phục nhanh vì vậy ít ảnh hưởng tới công việc và kinh tế Tỉ lệ dính tắc sau mổ thấp, cho phép bệnh nhân

ăn uống trở lại và ít đau hơn Mang tính thẩm mỹ cao Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung, tuy nhiên khả năng bảo tồn vòi trứng cao hơn, do đó có ý nghĩa đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân chưa có con Tỉ lệ biến chứng trong PTNS thấp (chiếm khoảng 0,6%)

* Chống chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung

- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi

- Bệnh nhân trong tình trạng sốc

- Chửa ở kẽ vòi tử cung

- Dính nhiều ở tiểu khung

- Huyết tụ thành nang

- Béo bệu

Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên

1.6 Một số nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam

1.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Carr E.R và cs (2000) cho tỉ lệ CNTC tại Mỹ xấp xỉ 2% tổng số phụ nữ mang thai trên toàn nước Mỹ, và tỉ lệ này tăng gấp 6 lần trong vòng 25 năm qua Nghiên cứu này cũng khẳng định rõ rệt vai trò của thầy thuốc trong việc chẩn đoán sớm CNTC [51]

Nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer J và cs (2003) trên 803 trường hợp CNTC và 1683 trường hợp mang thai bình thường cho kết quả, các yếu tố nguy cơ của CNTC bao gồm: tiền sử viêm nhiễm, hút thuốc lá, tuổi cao, tiền

sử nạo phá thai, tiền sử nhiều năm vô sinh và đặt dụng cụ tử cung [50]

Theo Barnhart K.T và cs (2006) thì các yếu tố nguy cơ gây nên CNTC bao gồm: tiền sử CNTC (tỉ số chênh OR = 2,98, 95%CI: 1,88 - 4,73), tiền sử viêm CTC (tỉ số chênh OR = 1,5, 95%CI: 1,11 - 2,05), đau bụng tại thời điểm nhập viện (tỉ số chênh OR = 1,42, 95%CI: 1,06 - 1,92), ra máu âm đạo tại thời điểm nhập viện (tỉ số chênh OR = 1,42, 95%CI: 1,04 - 1,93) [47]

Nghiên cứu của Yuk J.S và cs (2013) ở Hàn Quốc cho thấy tình trạng nghèo đói (điều kiện kinh tế kém) là yếu tố nguy cơ làm tăng CNTC (tỉ số chênh OR = 1,718, 95%CI: 0,065 - 2,772, p = 0,03) Trong số các bệnh nhân CNTC, tỉ lệ phẫu thuật là 90,7% và điều trị nội khoa bằng Methotrexate là 9,3% Tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại là 30,7% Tỉ lệ chửa ở vòi tử cung là 90,2%, ở đoạn sừng là 6,0%, ở CTC là 2,8% và ở ổ bụng là 1,0% [75]

Nghiên cứu của Birge Ozer và cs (2015) về CNTC tại vị trí buồng trứng: CNTC tại vị trí buồng trứng chiếm tỉ lệ 1/7.000 - 1/70.000 trường hợp mang thai và chiếm khoảng 3% trong tổng số các trường hợp CNTC Biểu hiện của bệnh là có cơn đau ở bụng dưới và có ra máu âm đạo số lượng ít Siêu âm thấy hình ảnh CNTC tại buồng trứng Kết quả điều trị Methotrexate sau 3 tuần đã cho xét nghiệm hCG (-) và siêu âm trở về bình thường [49]

Theo Sendy F và cs (2015) nghiên cứu trên 225 bệnh nhân CNTC điều trị bằng Methotrexate với liều 50 mg/m2: cho tỉ lệ thành công ở nhóm sử dụng đơn liều là 72,0% và không thành công là 28,0% Trong số bệnh nhân không thành công, 63,0% bệnh nhân được chỉ định dùng liều Methotrexate thứ 2 và 37,0% bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật [67]

Nghiên cứu của Taran F.A và cs (2015) cho kết quả: đặc điểm CNTC thay đổi tùy theo từng nghiên cứu, dao động từ việc có triệu chứng điển hình cho đến sốc do mất máu 75,0% chửa ở vòi tử cung có thể phát hiện qua siêu

âm vòi tử cung Ở bệnh nhân CNTC, nồng độ HGG có thể tăng gấp đôi trong vòng 48h PTNS là phương pháp vàng để điều trị CNTC và Methotrexate có thể được sử dụng với những chỉ định nghiêm ngặt [71]

Theo Dogan A và cs (2016) nghiên cứu thuần tập trên 394 trường hợp CNTC tại vị trí ống dẫn trứng điều trị bằng Methotrexate với liền 50 mg/m2 Kết quả cho thấy có 335 bệnh nhân (chiếm 84,6%) đáp ứng với điều trị bằng thuốc, 59 bệnh nhân (15,36%) phải tiến hành phẫu thuật vì điều trị nội khoa thất bại Nồng độ β hCG ở nhóm điều trị nội khoa thất bại cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị thành công [56]

1.6.2 Một số nghiên cứu trong nước

Theo Vương Tiến Hòa (2002) tiến hành nghiên cứu ở 120 người bệnh CNTC về một số yếu tố góp phần chẩn đoán CNTC sớm cho thấy có 92,0% người bệnh CNTC được chẩn đoán sớm khi thăm khám có máu ở âm đạo, 65 trường hợp người bệnh có triệu chứng đau bụng, tất cả người bệnh CNTC đều

có nồng độ β hCG huyết thanh > 25 mUI/ml, β hCG huyết thanh rất thay đổi, phân tán không theo quy luật chuẩn, độ lệch lớn hơn giá trị trung bình, nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng [21]

Nghiên cứu của Phan Viết Tâm (2002) cho thấy: Tỉ lệ CNTC chiếm 2,26% tổng số trường hợp mang thai Trong các thể CNTC: thể chưa vỡ chiếm 10,17%, thể rỉ máu là 61,25%, thể tràn máu ổ bụng là 22,43% và thể

huyết tụ thành nang là 5,15% Các yếu tố giúp chẩn đoán sớm CNTC bao gồm: rối loạn kinh nguyệt, ra máu âm đạo, đau bụng [35]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung (2006) cho rằng sự kết hợp 3 triệu chứng cơ năng: Chậm kinh, đau bụng, ra máu gặp trong 55,7% trường hợp CNTC, nồng độ β hCG huyết thanh trung bình là 3653 ± 8544 mUI/ml, diễn biến hàm lượng β hCG trong huyết thanh giữa 2 lần định lượng cách nhau 48 giờ tăng không gấp đôi chiếm tỉ lệ 87,8%, giữ nguyên hoặc giảm thì

có tới 91,1% giá trị chẩn đoán CNTC [12]

Nguyễn Thị Bích Thanh (2006) thì cho rằng theo dõi sát và liên tục các triệu chứng lâm sàng, diễn biến β hCG trong huyết thanh và siêu âm là các yếu tố quan trọng để có chỉ định đúng về phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa Điều trị PTNS chiếm 93,37% tổng số phẫu thuật CNTC, điều trị CNTC bằng Methotrexate chiếm tỉ lệ 19,3% đạt kết quả là 93,5% [36]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng và cs (2011) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thấy: Tỉ lệ CNTC gặp ở phụ nữ có tiền sử nạo hút thai cao nhất chiếm 47,4% Có 82,3% bệnh nhân có cả 3 triệu chứng cơ năng của CNTC có 34,5% bệnh nhân có triệu chứng thực thể phần phụ có khối nề đau; 23,0% bệnh nhân có choáng do mất máu Chỉ có 46,5% bệnh nhân có hình ảnh siêu âm điển hình của CNTC, khối chửa ở đoạn bóng vòi trứng chiếm tỉ lệ cao nhất 34,6% có tới 52,1% khối chửa đã vỡ Tất cả bệnh nhân đều xử trí CNTC bằng phương pháp phẫu thuật trong đó cắt đoạn vòi trứng chiếm 76,9% [26]

Theo Lê Anh Tuấn (2012) nghiên cứu phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang sinh sống tại Hà Nội cho thấy phụ nữ có tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt chiếm tỉ lệ 53,9% các trường hợp, những phụ nữ này có nguy cơ CNTC cao gấp 2,5 so với nhóm chứng Còn những phụ nữ có tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt ngay trước lần có thai này có nguy cơ tăng gấp 4,9 lần những phụ nữ không có tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt Điều này khẳng định tiền sử hút ĐHKN là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng của CNTC [44]

Nghiên cứu của Vũ Hương Huyền (2012) trên các bệnh nhân CNTC được điều trị nội khoa bằng Methotrexate thấy: Trong tổng số bệnh nhân CNTC, tỉ lệ điều trị nội khoa là 30,5% Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau bụng là 73,98%, chậm kinh là 31,87% và ra máu là 90,06% Tỉ lệ bệnh nhân

có kích thước khối chửa trên siêu âm < 2 cm là 57,69%; 2 - 3 cm là 30,13%

và > 3 cm là 12,17% Tỉ lệ điều trị bằng Methotrexate thành công là 91,52%

và điều trị thất bại là 8,48% [28]

Theo Hà Duy Tiến (2012) nghiên cứu trên 336 bệnh nhân CNTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 được điều trị bằng phương pháp PTNS, chỉ có 3 bệnh nhân bị tai biến; 1 bệnh nhân mổ lại, 2 bệnh nhân có sốt sau phẫu thuật, tỉ lệ tai biến là 0,9% [39]

Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa và Võ Mạnh Hùng (2013) tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho: tỉ lệ chẩn đoán sớm CNTC là 43,49%, chẩn đoán muộn

là 56,51% Triệu chứng cơ năng: ra máu bất thường, ra máu âm đạo không có sự khác biệt giữa chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn với p > 0,05 Có sự khác biệt về triệu chứng đau bụng giữa chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn với p < 0,05 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng chiếm tỉ lệ 96,75%, chẩn đoán dựa vào nội soi là 3,25% Điều trị ngoại khoa chiếm tỉ lệ 100% trong đó phẫu thuật mở là 69,23%; PTNS là 30,77% Bảo tồn vòi tử cung chiếm tỉ lệ 4,14%, 325 trường hợp được làm QuickStick và (+) là 95,08% Không làm test hCG chiếm tỉ

lệ 3,85% Chỉ có 37 trường hợp được làm xét nghiệm β hCG, trong đó có 62,16% những trường hợp được làm β hCG có nồng độ < 1.000mUI/ml β hCG tối thiểu là 11,23 mUI/ml, tối đa là 11.000 mUI/ml [23]

Theo Lương Thị Phương Thúy (2014) nghiên cứu trên 1300 bệnh nhân CNTC tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân chậm kinh

là 79,4%, đau bụng là 88,4%, ra máu âm đạo là 72,7% và có cả 3 triệu chứng

là 48,4% Tỉ lệ bệnh nhân có β hCG > 1.000mUI/ml là 71,3% và ≤

1.000mUI/ml là 28,7% Tỉ lệ mổ nội soi là 85,2% và mổ mở là 14,8% Tỉ lệ

mổ cắt vòi tử cung là 85,9% và bảo tồn vòi tử cung là 14,1% [37]

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình của Đinh Thị Oanh (2015) thấy: Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng chậm kinh là 98,6%, đau bụng là 93,1% và ra máu là 72,2% Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng phản ứng thành bụng là 1,4%, đau cùng đồ là 60,9% và sờ thấy khối cạnh tử cung chiếm 68,3% Hầu hết (97,8%) bệnh nhân điều trị tại viện từ 4 - 5 ngày [30]

Nghiên cứu của Vũ Thị Đức (2014) về CNTC tại Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: 55,9% bệnh nhân có chậm kinh, 97,0% bệnh nhân có đau bụng

và 65,8% bệnh nhân có ra máu âm đạo bất thường Khám thực thể: phần phụ

có khối chiếm 51,2%, cùng đồ đau 82,7%, phản ứng thành bụng là 40,1% và 18,8% bệnh nhân có biểu hiện sốc Siêu âm thấy độ dày niêm mạc tử cung ≥ 8

mm là 61,2%, có dịch cùng đồ chiếm 84,4% Điều trị ngoại khoa là 91,0% (mổ mở 60,4% và PTNS là 32,6%) Thời gian nằm viện sau mổ mở chủ yếu

từ 4 - 7 ngày (85,3%) và sau PTNS chủ yếu ≤ 3 ngày (65,1%) [11]

hương 2

Ố ƯỢN P ƯƠN P P N N Ứ

2.1 ối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định CNTC vào điều trị tại BVSNBG từ 01/10/2015 đến 31/5/2016

Hồ sơ bệnh án những sản phụ có thai vào đẻ tại BVSNBG từ 01/10/2015 đến 31/5/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán CNTC dựa vào:

+ Triệu chứng: Rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới, ra máu âm đạo

+ Khám có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung, di động tử cung đau + Dựa vào cận lâm sàng: Siêu âm + hCG (hoặc β hCG nếu cần)

- Hồ sơ bệnh án của sản phụ đẻ tại BVSNBG từ 01/10/2015 đến 31/5/2016 được ghi chép đầy đủ các thông tin cần thiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- CNTC được mổ ở tuyến khác chuyển đến vì bất kỳ nguyên nhân gì

- Hồ sơ của sản phụ đẻ ở tuyến khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu vì bất kỳ nguyên nhân gì

2.2 ịa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

2.3 hời gian nghiên cứu

Từ 01/10/2015 đến 31/10/2016 (Từ 01/10/2015 đến 31/5/2016 thực hiện thu thập số liệu, từ 01/06/2016 - 31/10/2016 tiến hành phân tích số liệu

và viết báo cáo)

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.4.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ [17], [64]

n = Z2(1 -  /2) 2

) 1 (

d

p

n: Số lượng bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z1-  /2: Hệ số tin cậy, với  = 0,05  Z1-  /2 = 1,96

d: Độ chính xác mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ thực của quần thể, chọn d = 0,05

p = 0,884 (Theo nghiên cứu của Lương Thị Phương Thúy (2014) cho tỉ lệ bệnh nhân CNTC có triệu chứng đau bụng là 88,4% [37])

Lấy thêm 10% chống sai số, thay vào công thức, n = 174 Trên thực tế, trong thời gian nghiên cứu từ 01/10/2015 đến 31/05/2016, chúng tôi chọn được

178 bệnh nhân CNTC có đủ điều kiện lựa chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn Như vậy, cỡ mẫu là 178

2.4.3 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn chủ đích bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thu thập số liệu

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

- Tỉ lệ CNTC tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

- Phân bố CNTC theo nhóm tuổi thai phụ

- Phân bố CNTC theo nghề nghiệp thai phụ

- Phân bố CNTC theo nơi sinh sống của thai phụ

- Triệu chứng cơ năng của CNTC

- Triệu chứng thực thể của CNTC

- Tình trạng sốc của bệnh nhân trước phẫu thuật

- Nồng độ huyết sắc tố của bệnh nhân trước phẫu thuật

- Xét nghiệm hCG, xét nghiệm định lượng β hCG

- Kết quả xét nghiệm định lượng β hCG

- Kết quả siêu âm CNTC trước phẫu thuật

- Kết quả chọc dò túi cùng Douglas

- Phương pháp chẩn đoán CNTC được áp dụng

- Chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn CNTC

2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài

tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

- Phương pháp phẫu thuật trong điều trị CNTC

- Thời gian chẩn đoán xác định

- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật

- Vị trí khối chửa khi phẫu thuật

- Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật

- Cách thức xử trí khối chửa trong phẫu thuật

- Truyền máu trong điều trị CNTC

- Thời gian phẫu thuật trong điều trị CNTC

- Biến chứng sau phẫu thuật

- Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh CNTC

- Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)

2.6 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung

- Lâm sàng: Sự có mặt của 3 triệu chứng: chậm kinh, đau bụng, ra máu

Sờ thấy có khối hoặc đám nề ở phần phụ và di động tử cung đau

- Siêu âm: Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh khối thai điển hình: khối hình nhẫn Hình ảnh khối thai không điển hình: hình ảnh khác biệt với bình thường, thứ tự thường gặp: khối hỗn hợp âm, khối dạng nang, khối dạng nhẫn Dấu hiệu gián tiếp: dịch trong ổ bụng (cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng), dấu hiệu buồng tử cung rỗng

- Xét nghiệm hCG (+), xét nghiệm định lượng β hCG: khi β hCG 1000

- 1500 mUI/ml, không nhìn thấy túi thai trên siêu âm có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95,0% [8]

* Thời gian chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Chẩn đoán CNTC sớm: khi khối chửa chưa vỡ Chẩn đoán CNTC muộn: khi khối chửa đã vỡ

* Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi: tính theo năm dương lịch, được chia làm ba nhóm theo phân nhóm tuổi sinh sản của phụ nữ: < 25 tuổi; 25 - 34 tuổi; ≥ 35 tuổi [25]

* Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Là công việc chính và mang lại nguồn thu nhập chính cho bệnh nhân, được chia thành bốn nhóm nghề nghiệp sau: (1) Cán bộ (công chức, viên chức): là những người hưởng lương theo chế độ nhà nước (2) Công nhân: là những người lao động phổ thông trong cơ sở sản xuất kinh doanh (3) Nông dân: là những người trực tiếp tham gia vào hoạt động sản xuất nông nghiệp (4) Nhóm nghề khác bao gồm: thợ thủ công, buôn bán nhỏ, nội trợ… không hưởng lương theo các chế độ trên

* Nơi sinh sống: Nơi sinh sống: là nơi cư trú trong thời gian ít nhất là trong 6

tháng gần đây, chia thành 2 khu vực: thành thị, nông thôn

* Chậm kinh: Chậm kinh: là hiện tượng đến ngày dự kiến hành kinh nhưng

bệnh nhân không hành kinh

* Ra máu âm đạo: Ra máu âm đạo: là tình trạng ra huyết theo đường âm đạo,

ra huyết có thể xuất hiện trước, sau hoặc trùng ngày dự kiến hành kinh

* Sốc: Sốc trong CNTC là biểu hiện một tình trạng suy sụp tuần hoàn, được

xác định: Có sốc: Mạch > 100 lần/phút, huyết áp < 90/60 mmHg; không sốc: Mạch ≤ 100 lần/phút, huyết áp ≥ 90/60 mmHg

* Test thử thai nhanh (xét nghiệm hCG): Là phương pháp định tính cho kết quả

dương tính (+) hoặc âm tính (-) Test thử thai nhanh được thực hiện tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Kết quả xét nghiệm (+) hay (-) được xác định theo hướng dẫn đọc kết quả xét nghiệm áp dụng trong thực hành lâm sàng [1]

* Giải phẫu bệnh lý sau mổ: Có gai rau hoặc không có gai rau

* Các phương pháp chẩn đoán

(1) Lâm sàng và cận lâm sàng, (2) Nội soi chẩn đoán

* Các phương pháp điều trị trong nghiên cứu: Mổ mở: bảo tồn hoặc cắt vòi

tử cung Mổ nội soi: bảo tồn hoặc cắt vòi tử cung, được thực hiện bởi các bác

sĩ chuyên khoa Sản – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

* Hình thái khối chửa trong phẫu thuật:

(1) Chưa vỡ: khối chửa giống như một khúc dồi lợn dài 4 - 6 cm, đường kính 2 - 3 cm, sung huyết tím sẫm toàn bộ (2) Đã vỡ: khối chửa vỡ ra, chỗ vỡ tím đen sẫm, tại chỗ có nhiều máu cục và máu loãng, có thể thấy khối thai hoặc rau thai đã bong ra ngay tại chỗ vỡ (3) Rỉ máu: hình ảnh giống hình ảnh khối chửa chưa vỡ, nhưng có lỗ thủng do tế bào nuôi xâm lấn đục thủng

cơ dọc và thanh mạc gây rỉ máu ra ổ bụng khoảng vài chục đến vài trăm ml máu (4) Sảy qua loa (5) Huyết tụ thành nang: Vòi trứng bị rạn nứt hoặc bọc