Đánh giá hiệu quả vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình kết hợp mở tấm tận trong điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân độ Hunt-Hess Bảng 2.2: Phân độ Fisher cải tiến Bảng 2.3: Thang điểm GOS Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo dãn n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

CÓ DÃN NÃO THẤT

Chuyên ngành: Ngoại khoa ( Ngoại thần kinh-sọ não)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

HUỲNH THÀNH CHƯƠNG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu túi phình động mạch não và các cấu trúc liên quan 3

1.2 Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não 9

1.3 Lâm sàng 13

1.4 Cận lâm sàng 15

1.5 Điều trị 17

1.6 Mở tấm tận 20

1.7 Vài nét về tình hình nghiên cứu 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.4 Mở tấm tận 29

2.5 Xử lý số liệu 29

2.6 Vấn đề y đức 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 31

3.2 Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt 32

3.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan 33

3.4 Dãn não thất phụ thuộc shunt và các yếu tố liên quan 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm dịch tễ học 57

4.2 Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt 61

4.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan 65

4.4 Dãn não thất phụ thuộc shunt và các yếu tố liên quan 75

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 80

5.1 Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt 80

5.2 Kết quả điều trị ngắn hạn sau phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận 80

5.3 Các yếu tố liên quan đến dãn não thất phụ thuộc shunt 81

HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 83

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Chụp mạch máu não số hóa xóa nền

WFNS (World Federation of

Neurosurgical Societies)

Liên đoàn phẫu thuật thần kinh thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Phân độ Hunt-Hess

Bảng 2.2: Phân độ Fisher cải tiến

Bảng 2.3: Thang điểm GOS

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo dãn não thất phụ thuộc shunt Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Bảng 3.4: Phân độ Hunt-Hess lúc nhập viện

Bảng 3.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo vị trí túi phình

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phân độ Fisher cải tiến

Bảng 3.8: Phân bố điểm Fisher cải tiến theo phân độ Hunt-Hess Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo xuất huyết não thất

Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân theo xuất huyết trong não

Bảng 3.11: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc mổ Bảng 3.12: Lâm sàng bệnh nhân sau mổ

Bảng 3.13: Biến chứng sau mổ trên hình ảnh học

Bảng 3.14: Điểm GOS lúc xuất viện

Bảng 3.16: Điểm GOS sau mổ 3 tháng

Bảng 3.17: Sự liên quan tuổi và điểm GOS lúc xuất viện

Bảng 3.18: Sự liên quan tuổi và điểm GOS sau mổ 1 tháng

Bảng 3.19: Sự liên quan tuổi và điểm GOS sau mổ 3 tháng

Bảng 3.20: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS lúc xuất viện

Bảng 3.21: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS sau mổ 1 tháng

Bảng 3.22: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS sau mổ 3 tháng

Bảng 3.23: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật lúc xuất viện

Bảng 3.24: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật sau 1 tháng

Bảng 3.25: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật sau 3 tháng

Bảng 3.26: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật lúc xuất viện

Bảng 3.27: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật sau 1 tháng

Bảng 3.28: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật sau 3 tháng

Bảng 3.29: Điểm GOS trung bình tại các thời điểm

Bảng 3.30: So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân XHDN do

vỡ túi phình mạch máu não có dãn não thất phụ thuộc shunt và không

có dãn não thất phụ thuộc shunt

Bảng 3.31: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu

Bảng 4.2: Kiểm định mối liên quan giữa tuổi và kết cục (tốt và xấu) ở từng thời điểm

Bảng 4.3: So sánh phân bố giới tính giữa các nghiên cứu

Bảng 4.4: Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt trong các nghiên cứu có

mở tấm tận

Bảng 4.5: Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt trong các nghiên cứu về XHDN do vỡ túi phình mạch máu não nói chung

Bảng 4.6: Tỉ lệ bệnh nhân theo điểm GOS tại các thời điểm

Bảng 4.7: So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân có kết cục tốt (GOS=5 và GOS=4) và nhóm bệnh nhân có kết cục xấu (GOS<4) tại thời điểm xuất viện

Bảng 4.8: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến kết cục xấu (GOS=3) tại thời điểm xuất viện

Bảng 4.9: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trị túi phình mạch máu não dạng túi

Hình 1.2 Cấu trúc các thành não thất ba trên mặt phẳng đứng dọc

Hình 1.3 Sơ đồ lưu thông dịch não tủy

Hình 1.4 Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi (BCI, bicaudate index)

Hình 1.5 Tấm tận khi quan sát qua đường mổ dưới trán và đường mổ pterion bên phải

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2: Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ

Biểu đồ 3.3: Chênh lệch điểm GOS ở thời điểm 3 tháng sau mổ so với lúc xuất viện

Biểu đồ 4.1: Sự phân bố theo nhóm tuổi

Biểu đồ 4.2: Độ tuổi trung bình của từng nhóm có cùng kết cục ở từng thời điểm khác nhau

Biểu đồ 4.3: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Hunt-Hess lúc nhập viện Biểu đồ 4.4: Tỉ lệ kết cục tốt và xấu sau mổ theo phân độ Hunt-Hess Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ số bệnh nhân theo vị trí túi phình

Biểu đồ 4.6: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Fisher cải tiến

Biểu đồ 4.7: Tỉ lệ kết cục tốt và xấu sau mổ theo phân độ Fisher cải tiến Biểu đồ 4.8: Kết cục sau mổ của từng nhóm có và không có xuất huyết não thất

Biểu đồ 4.9: Điểm GOS trung bình tại các thời điểm

Biểu đồ 4.10: Trung vị và khoảng tứ phân vị của thời gian đến lúc phẫu thuật đặt shunt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là tai biến mạch máu não dạng xuất huyết với tỉ lệ mới mắc hàng năm từ 2 đến 32 ca trên 100 000 người[9] Nguyên nhân thường gặp nhất của XHDN là vỡ túi phình mạch máu não (>85%)[18],[68] Tỉ lệ tử vong của XHDN khá cao, chiếm 15% tại thời điểm túi phình vỡ[56], tử vong 46% trong vòng 1 tháng[8], chỉ khoảng 55% số bệnh nhân có thể sinh hoạt độc lập trong

số các bệnh nhân sống sót Phẫu thuật kẹp cổ túi phình để loại trừ túi phình khỏi động mạch mang là phương pháp điều trị vẫn còn được lựa chọn, mặc dù phương pháp can thiệp nội mạch đang ngày càng phổ biến hơn

Có nhiều tác nhân liên quan đến kết cục xấu sau XHDN do vỡ túi phình, một trong số đó là dãn não thất phụ thuộc shunt Dãn não thất sau XHDN do vỡ túi phình có thể chia ra hai loại là cấp tính và mạn tính[26],[46] Dãn não thất cấp tính xảy ra trong vòng vài giờ sau khi túi phình vỡ do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy[46], trong khi đó dãn não thất mạn tính có thể xảy ra sau vài tuần hoặc vài tháng, có thể có hoặc không dãn não thất cấp tính trước đó[72] Dãn não thất cấp tính mức độ nhiều, gây ảnh hưởng đến tri giác của bệnh nhân, dẫn lưu não thất ra ngoài được lựa chọn để dẫn lưu dịch não tủy tạm thời, đa số bệnh nhân sẽ khóa được dẫn lưu tại thời điểm sau đó, khoảng 30% bệnh nhân sẽ phải đặt shunt vĩnh viễn[43],[52] Dãn não thất là một biến chứng thường gặp sau XHDN do vỡ túi phình, chiếm khoảng 20% Bệnh nhân bị dãn não thất có tỉ lệ tử vong cao hơn, tiên lượng gần và tiên lượng xa xấu hơn, thời gian nằm viện dài hơn[65],[73]

Dẫn lưu não thất – màng bụng là phương pháp điều trị bệnh nhân

có dãn não thất muộn phụ thuộc shunt Ngoài ra còn có phương pháp dẫn lưu não thất – màng phổi, dẫn lưu tủy sống – màng bụng Tuy nhiên, các phương pháp dẫn lưu dịch não tủy này có tỉ lệ thất bại và tỉ

lệ biến chứng cao [6],[62],[54],[79]

Mở tấm tận là một thủ thuật khi phẫu thuật kẹp cổ túi phình, cho phép lưu thông dịch não tủy từ não thất ba ra bể dịch não tủy nền sọ Ngoài ra mở tấm tận còn giúp ngăn ngừa dãn não thất bằng cách cải thiện lưu thông dịch não tủy, hút bớt máu trong bể dịch não tủy nền sọ,

và cải thiện động học dịch não tủy[46] Những nghiên cứu của Tomasello và cộng sự năm 1999[66], Komotar và cộng sự năm 2002[38] cho thấy mở tấm tận làm giảm tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não

Tuy nhiên vai trò của mở tấm tận bị nghi ngờ trong những nghiên cứu gần đây Komotar và cộng sự trong một nghiên cứu năm 2008[37] đã thất bại khi chứng minh mở tấm tận làm giảm tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt, với tỉ lệ đặt shunt trong nhóm có mở tấm tận là 25%, trong khi trong nhóm không mở tấm tận là 20%

Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

- Xác định tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt từ 3 đến 6 tháng sau mổ

- Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn sau phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận

- Xác định các yếu tố liên quan đến dãn não thất phụ thuộc shunt

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu túi phình động mạch não và các cấu trúc liên quan 1.1.1 Vị trí túi phình động mạch não

Túi phình dạng túi thường nằm ở các động mạch não lớn, tại đỉnh của các vị trí phân nhánh, nơi mà áp lực dòng chảy là cao nhất Vị trí túi phình càng ra ngoại biên thì khả năng liên quan đến nhiễm trùng

và do chấn thương càng cao Túi phình dạng hình thoi thường gặp ở động mạch đốt sống – thân nền

Các vị trí túi phình dạng túi:

- 85-95% ở hệ động mạch cảnh, thường gặp ở 3 vị trí:

- 5-15% ở hệ tuần hoàn sau: khoảng 10% ở động mạch thân nền: trong đó đỉnh thân nền là thường gặp nhất, sau đó là vị trí động mạch thân nền – động mạch tiểu não trên, động mạch thân nền – động mạch đốt sống, động mạch thân nền – động mạch tiểu não dưới trước

- 20-30% bệnh nhân có đa túi phình

A.C.A Động mạch não trước; A.Co.A Động mạch thông trước; A.I.C.A Động mạch tiểu não trước dưới; B.A Động mạch thân nền C.A Động mạch cảnh trong; M.C.A Động mạch não giữa; P.Co.A Động mạch cảnh trong thông sau;P.I.C.A Động mạch tiểu não sau dưới; S.C.A Động mạch tiểu não trên; V.A Động mạch đốt sống

Hình 1.1 Các vị trị túi phình mạch máu não dạng túi

edition”[85]

1.1.2 Tấm tận và thành trước não thất ba

Tấm tận là một lớp màng mỏng, bao gồm chất xám và chất trắng, bám ở bờ trên của giao thoa thị giác trải dài lên phía trên, để lấp đầy khoảng cách từ giao thoa thị giác đến phần gối của thể chai Giữa tấm tận và giao thoa thị tạo thành một cấu trúc trong não thất ba gọi là

ngách thị giác

Ant Comm Mép trắng trước; Aqueduct Cống não; Corp.Call Thể chai; Fornix Vòm não; F.Monro Lỗ Monro; O Recess Ngách thị giác; O.Ch Giao thoa thị giác; O.N Dây thần kinh thị giác; Pit Gland

Tuyến yên; Thalamus Đồi thị

Hình 1.2 Cấu trúc các thành não thất ba trên mặt phẳng đứng dọc

edition”[85]

Thành trước của não thất ba trải dài từ lỗ Monro ở phía trên đến giao thoa thị giác ở phía dưới Chỉ có hai phần ba dưới của thành trước

là thấy ở bề mặt ngoài của não, một phần ba trên bị che bởi phần gối của thể chai Phần thấy được ở bề mặt ngoài của thành trước là giao thoa thị giác và tấm tận Nếu nhìn từ phía trong, thành trước não thất ba được tạo thành từ trên xuống dưới bởi: lỗ Monro, mép trước, tấm tận, ngách thị giác, giao thoa thị giác[85]

1.1.3 Hệ thống não thất và lưu thông dịch não tủy

Hệ thống não thất bao gồm bốn não thất: hai não thất bên, não thất ba, não thất tư Hai não thất bên thông với não thất ba qua lỗn Monro, não thất ba thông với não thất tư qua cống não

Nguồn gốc dịch não tủy: dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ các đám rối màng mạch trong các não thất Đám rối màng mạch tương ứng với một vùng đặt biệt do các cuộn mao mạch được màng nội tủy mang vào các não thất, đẩy lồi hẳn vào trong các phần mỏng của các não thất

để tiết ra dịch não tủy

Khi hệ thống não thất bị tắc, huyết tương từ các mạch máu trong khoang dưới nhện tạo ra dịch não tủy qua các khoảng quanh mạch máu

Đó là nguồn gốc thứ hai ngoài đám rối màng mạch của dịch não tủy

Các đám rối màng mạch là thành phần của màng mềm não Gồm có:

- Đám rối màng mạch não thất ba liên tục với đám rối màng mạch não thất bên tại lỗ Monro Cả hai đám rối này đều thuộc về tấm màng mạch não thất ba

- Đám rối màng mạch não thất tư và tấm màng mạch não

thất tư ở giữa hành não và tiểu não

Choroid plexus of lateral ventricle: Đám rối mạch mạc não thất bên; Interventricular foramen of Monro: Lỗ gian não thất Monro; Choroid plexus of 3 rd ventricle: Đám rối mạch mạc não thất ba; Choroid plexus

of 4 th ventricle: Đám rối mạch mạc não thất tư; Foramen of Luschka:

Lỗ Luschka; Foramen of Magendie: Lỗ Magendie; Cerebellomedullary cistern: Bể tiểu não hành não; Prepontine cistern: Bể trước cầu não; Interpeduncular cistern: Bể gian cuống

Hình 1.3 Sơ đồ lưu thông dịch não tủy

“Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 7th

edition”[87]

Dịch não tủy chứa đầy trong hệ thống não thất và khoang dưới nhện của não và tủy sống Dịch não tủy trong suốt, không màu, thể tích khoảng 80-200cc, được đổi mới 4-5 lần/24 giờ

Dịch não tủy chứa trong hai ngăn thông nhau:

- Ngăn trong là hệ thống não thất: còn gọi là hệ thống tạo thành

- Ngăn ngoài hay còn gọi là hệ thống hấp thụ: gồm khoang dưới nhện và các các bể dịch não tủy Bể lớn nhất là bể tiểu – hành não

Riêng ống trung tâm tủy sống không chứa dịch não tủy vì lòng ống quá nhỏ Các chỗ thông giữa hai ngăn là lỗ giữa (lỗ Magendie), hai

lỗ bên (lỗ Luschka)

Sự lưu thông dịch não tủy: từ đám rối mạch mạc não thất bên, dịch não tủy qua lỗ gian não thất tới não thất ba và qua cống não tới não thất tư Sau khi hòa lẫn với dịch các não thất này, dịch não tủy từ ngăn trong ra ngăn ngoài qua mái não thất tư Lỗ giữa và lỗ bên mái não thất tư mở ra bể dưới nhện tiểu – hành não, sau đó dịch não tủy xuống đến bể dưới nhện quanh tủy gai Từ khoang dưới nhện, dịch não tủy thoát đi qua các hạt màng nhện để sau cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ Trong các ngăn, dịch não tủy lưu thông chầm chậm từng khối một Trong hệ thống não tủy không có van, nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý

1.2 Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não

1.2.1 Dãn não thất sau XHDN

1.2.1.1 Dãn não thất cấp

Dãn não thất cấp sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não thường xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu sau vỡ túi phình, dãn não thất bán cấp xảy ra trong vòng 4 đến 14 ngày sau vỡ túi phình

Tỉ lệ dãn não thất trên phim CLVT sọ não lúc nhập viện sau XHDN phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán dãn não thất, tỉ lệ này dao động rộng, từ 9-67%[25] Có 3% bệnh nhân không có dãn não thất trên phim CLVT đầu tiên, sẽ có dãn não thất trong vòng 1 tuần sau đó[25]

Máu trong khoang dưới nhện là tác nhân góp phần gây dãn não thất cấp, máu gây ảnh hưởng đến lưu thông dịch não tủy qua cống não, các lỗ thoát của não thất tư, khoang dưới nhện, và ảnh hưởng đến sự hấp thu dịch não tủy tại các hạt màng nhện

Những yếu tố liên quan đến dãn não thất cấp sau XHDN[22]:

- Tuổi cao

- CLVT lúc nhập viện: xuất huyết não thất, XHDN lan tỏa, XHDN lớp dày khu trú

- Vị trí túi phình: túi phình tuần hoàn sau có tỉ lệ dãn não thất cao hơn, túi phình động mạch não giữa có tỉ lệ dãn não thất thấp hơn

- Hạ natri máu…

1.2.1.2 Dãn não thất phụ thuộc shunt

Dãn não thất mạn hay còn được gọi là dãn não thất phụ thuộc shunt thường xảy ra sau 2 tuần từ lúc vỡ túi phình[12], và có thể xảy ra sau 1 năm từ lúc vỡ túi phình Dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN

do dây dính màng mềm và màng nhện hay làm mất chức năng của hạt màng nhện Khoảng 8-45%[5] các ca XHDN do vỡ túi phình nói chung, và khoảng 20-30% các ca dãn não thất cấp sau XHDN sẽ tiến triển thành dãn não thất phụ thuộc shunt Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt còn phụ thuộc vào phương pháp điều trị túi phình, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt ở nhóm phẫu thuật kẹp túi phình thấp hơn so với nhóm can thiệp nội mạch[70]

Hình 1.4: Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi (BCI)

“Nguồn: Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid

Hemorrhage, J Neurosurg 63:355-362, 1985”[69]

Dãn não thất được chẩn đoán khi chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi lớn hơn bách phân vị thứ 95 của chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi được tính theo công thức:

⁄ Trong đó: BCI là chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi

A là độ rộng của hai sừng trán tại mức nhân đuôi

B là đường kính của não tại cùng mức

1.2.2 Tăng áp lực nội sọ

Khi túi phình vỡ, thể tích máu trong khoang dưới nhện có thể từ một lượng nhỏ cho đến trên 150 mL, thể tích trung bình vào khoảng 35

mL Sinh lý bệnh của vỡ túi phình phụ thuộc vào thể tích xuất huyết và

vị trí xuất huyết, thể tích của khoang dịch não tủy, tuổi, tiền căn bệnh lý trước đó

Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ cấp tính sau XHDN bao gồm: dãn não thất, xuất huyết trong não thất, xuất huyết trong não, phù não

do thiếu máu, tăng kháng lực dòng dịch não tủy thoát ra ngoài do tắc các hạt màng nhện do máu Có chứng cứ cho thấy hàng rào máu não bị rối loạn sau XHDN, điều này góp phần dẫn đến phù não

1.2.3 Chảy máu tái phát

Nếu túi phình vỡ chưa điều trị thì tần suất chảy máu tái phát (túi phình vỡ lại) cao nhất trong ngày thứ nhất (từ 4% đến 13,6%)[34],[27],[55],[58], hơn một phần ba trường hợp vỡ lại trong vòng 3 giờ đầu, hơn một phần hai trường hợp vỡ lại trong vòng 6 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng[88] Sau ngày thứ nhất, tỉ lệ vỡ lại là

1,5% mỗi ngày trong vòng 13 ngày đầu Nhìn chung tỉ lệ vỡ lại trong vòng 14 ngày đầu là từ 15-20%, 50% sẽ vỡ lại trong vòng 6 tháng[78]

Tỉ lệ tử vong là 50% trong tháng đầu

Do đó điều trị sớm túi phình vỡ có thể giảm nguy cơ vỡ lại Ngoài ra, phân độ Hunt Hess càng cao[33], kích thước túi phình lớn, tăng huyết áp không kiểm soát tốt (>160 mmHg) có liên quan đến nguy

cơ vỡ lại[55],[58],[49]

1.2.4 Co thắt mạch

Co thắt mạch là tình trạng thường gặp nhất sau các trường hợp XHDN do vỡ túi phình, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các trường hợp xuất huyết trong não, chấn thương đầu[48], phẫu thuật sọ não, chọc dò thắt lưng, nhiễm trùng… Co thắt mạch có hai định nghĩa, hai định nghĩa này không nhất thiết phải phù hợp với nhau:

- Co thắt mạch trên lâm sàng: khiếm khuyết thần kinh muộn do thiếu máu, hay còn gọi là co thắt mạch có triệu chứng Lâm sàng là lú lẫn, giảm tri giác, có dấu thần kinh khu trú

- Co thắt mạch trên hình ảnh học: hình ảnh co thắt mạch trên phim mạch máu não, đôi khi là dấu hiệu chậm bắt thuốc cản quang Chẩn đoán dựa vào cách so sánh với kích thước động mạch trên phim mạch máu trước đó Tỉ lệ co thắt mạch trên hình ảnh học sau XHDN khoảng 50%[17]

1.2.5 Biến chứng toàn thân

Hạ Natri máu: là biến chứng phổ biến chiếm tỉ lệ 10-30% các XHDN do vỡ túi phình động mạch não[9],[86] Hạ Natri máu thường phát sinh giữa ngày thứ 2-10 sau XHDN

Rối loạn chức năng tim mạch: thường gặp là những thay đổi trên điện tim, loạn nhịp (8%), thiếu máu cơ tim (6%) hoặc nhồi máu Những hậu quả trên tim mạch sau XHDN là do tăng hoạt động giao cảm do tăng lượng catecholamin và corticosteroid trong máu ảnh hưởng đến động mạch vành và các tế bào cơ tim[84] Những trường hợp loạn nhịp nặng như phân ly nhĩ thất, nhịp riêng thất, nhịp nhanh trên thất xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân sau XHDN Tăng huyết áp gặp ở 28% bệnh nhân

Các biến chứng về hô hấp: biến chứng hô hấp tăng lên ở những bệnh nhân tuổi cao hay tình trạng lâm sàng nặng Viêm phổi là biến chứng thường gặp do trào ngược hoặc tắc mạch phổi huyết khối ở những bệnh nhân hôn mê, nằm lâu Phù phổi cấp là hậu quả của tăng áp lực thủy tĩnh và tăng tính thấm mao mạch phổi do cơ chế thần kinh hoặc giảm chức năng thất trái[84]

1.3.1 Đau đầu

Là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 97% số ca Mức độ dữ dội, khởi phát đột ngoạt Nhức đầu đôi khi nhẹ hoặc vừa, khiến bệnh nhân chưa đi khám bệnh (được xem là cơn nhức đầu hay xuất huyết báo trước, xảy ra khoảng 30-60% bệnh nhân có XHDN) Nếu nhức đầu nặng hoặc kèm với giảm tri giác, phần lớn bệnh nhân sẽ đi khám bệnh Tuy nhiên, cơn nhức đầu báo trước có thể không kèm theo XHDN, mà

có thể do túi phình lớn ra hoặc xuất huyết trong thành túi phình[71] Nhức đầu báo trước thường xảy ra đột ngột và có cường độ nhẹ hơn so với vỡ túi phình, và có thể kéo dài vài ngày

- Giảm lượng máu nuôi não

1.3.4 Xuất huyết nhãn cầu

3 loại xuất huyết nhãn cầu liên quan đến XHDN Có thể xuất hiện đơn độc hay phối hợp với nhau trong 20-40% các trường hợp

- Xuất huyết tiền võng mạc

hợp vỡ túi phình

- Máu tụ: máu tụ trong não, máu tụ dưới màng cứng lượng lớn, có dấu hiện chèn ép khối, có thể cần phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu

- Nhồi máu: không nhạy trong vòng 24 giờ đầu tiên sau nhồi máu

o Máu tụ chủ yếu ở vùng trước cầu não, hay bể gian cuống não gợi

ý túi phình đỉnh thân nền hay túi phình động mạch tiểu não trên

o Máu tụ chủ yếu ở một khe Sylvian gợi ý túi phình động mạch não giữa hay động mạch cảnh trong đoạn thông sau cùng bên

o Máu tụ chủ yếu trong não thất: máu trong não thất ba và não thất

tư gợi ý túi phình động mạch tiểu não sau dưới hay bóc tách động mạch đốt sống Máu chủ yếu trong não thất ba gợi ý túi phình động mạch đỉnh thân nền

1.4.1.2 Chọc dò thắt lưng

Là xét nghiệm nhạy nhất để phát hiện XHDN Tuy nhiên, tỉ lệ dương giả khá cao, ví dụ do chạm mạch xảy ra khá thường xuyên, khiến cho xét nghiệm này không phải là lựa chọn ưu tiên để chẩn đoán XHDN

1.4.1.3 Chụp cộng hưởng từ

Không nhạy để chẩn đoán XHDN cấp tính trong vòng 24-48 giờ đầu (do quá ít met-Hb), đặc biệt là lớp máu tụ quá mỏng Chẩn đoán tốt hơn sau khoảng 4-7 ngày (đặc biệt là máu tụ bán cấp, >10-20 ngày) Xung FLAIR đặc biệt nhạy để phát hiện XHDN

1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân XHDN

1.4.2.1 Cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu (CTA)

Nhiều trung tâm cho thấy CTA là phương tiện tốt để chẩn đoán túi phình nội sọ, một nghiên cứu tiến cứu cho thấy CTA phát hiện 97% các ca túi phình và là phương tiện an toàn, hiệu quả khi sử dụng ban đầu hay sử dụng đơn độc để chẩn đoán túi phình vỡ và túi phình chưa vỡ[28] CTA còn cho thấy mối liên quan giữa các cấu trúc xương lân cận, điều này góp phần quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật CTA còn được sử dụng để đánh giá co thắt mạch[10]

MRA có độ nhạy khoảng 87%, độ đặc hiệu 92% trong tầm soát túi phình nội sọ, độ nhạy thấp hơn khi đường kính túi phình

<3mm[61],[75]

Khả năng của MRA trong phát hiện túi phình nội sọ phụ thuộc vào kích thước túi phình, dòng máu trong túi phình tương quan với từ trường, huyết khối và canxi hóa trong túi phình MRA có thể hiệu quả trong việc tầm soát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao[7]

1.4.2.3 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA)

Chụp mạch máu não vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình DSA có ưu thế cung cấp các thông tin về huyết động, tuần hoàn đối bên Hình ảnh chụp mạch máu chỉ cho thấy kích thước bên trong, nhỏ hơn kích thước ngoài nếu có huyết khối, xơ vữa hay đặt coil từ trước

DSA được chỉ định trong trường hợp XHDN lan tỏa, nếu kết quả chụp lần đầu không thấy túi phình thì khi lặp lại DSA có thể phát hiện túi phình nhỏ trong 14% trường hợp[9]

Mặc dù là tiêu chuẩn vàng nhưng DSA có tính xâm lấn, đắt tiền, không sẵn có ở nhiều trung tâm và thời gian lâu hơn CLVT

1.5 Điều trị

1.5.1 Phẫu thuật

Kẹp cổ túi phình là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật điều trị túi phình Clip được kẹp ngang cổ túi phình để loại trừ túi phình ra khỏi hệ tuần hoàn mà không làm ảnh hưởng đến các động mạch bình thường Ngoài ra còn có thể bao bọc túi phình bằng các loại vật liệu như cơ, teflon[60], keo fibrin và các loại vật liệu nhân tạo khác Tuy nhiên đây

là trường hợp bất khả kháng, được sử dụng trong các trường hợp túi phình động mạch thân nền dạng hình thoi, một nhánh động mạch quan trọng xuất phát từ đáy của túi phình, hay một phần cổ túi phình nằm trong xoang hang

1.5.2 Can thiệp nội mạch

Làm tắc túi phình bằng các vật liệu nhân tạo, stent chuyển dòng

Dãn não thất là biến chứng hay gặp của XHDN (15 đến 87%), đặc biệt khi có xuất huyết não thất kèm theo Tỉ lệ bệnh nhân cần đặt V-P shunt vĩnh viễn thay đổi từ 8,9 đến 48%[9] Dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) giúp cải thiện tình trạng thần kinh, nguy cơ túi phình tái

vỡ với EVD còn đang được nghiên cứu và kết quả chưa thống nhất Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng để điều trị dãn não thất được báo cáo là

an toàn nhưng thường được dùng để giúp não bớt căng trong lúc mổ hơn, và phải xét đến nguy cơ tụt não trên lý thuyết, không áp dụng trong trường hợp dãn não thất tắc nghẽn

1.6 Mở tấm tận

1.6.1 Lịch sử

Lịch sử của mở tấm tận gắn liền với lịch sử của mở thông não thất trong đầu nước Nguyên lý của phẫu thuật mở thông não thất là dịch não tủy từ các não thất bị tắc nghẽn sẽ được dẫn lưu vào khoang dưới nhện, để từ đó hấp thu vào máu Nguyên lý cơ bản này được nêu

ra bởi Walter Dandy vào năm 1922 Phẫu thuật mở thông não thất ba đầu tiên được thực hiện bởi Walter Dandy vào năm 1922.Năm 1936, Stookey và Scarff mô tả một kỹ thuật mở thông não thất ba bằng cách tiếp cận từ phía trước (dưới trán), mở tấm tận, qua đó phá sàn não thất

ba[63]

Hình 1.5 Tấm tận khi quan sát qua đường mổ dưới trán và đường

mổ pterion bên phải

“Nguồn: Rhoton’s Cranial Anatomy and Surgical Approaches, 1th

edition”[85]

1.6.2 Kỹ thuật:

Vị trí tối ưu để mở tấm tận là phần thấp của tấm tận, và nằm trên đường giữa, ngay trên và phía sau giao thoa thị giác, vị trí này là vị trí mỏng nhất của tấm tận, bao gồm các mô thần kinh đệm, chứa rất ít các thành phần thần kinh và mạch máu Lỗ mở có kích thước khoảng 4-5

mm là đủ để thông thương dịch não tủy giữa não thất ba và bể giao thoa thị giác

Mở tấm tận trên những bệnh nhân XHDN được xem là một thủ thuật an toàn, không gây tổn thương đến các cấu trúc của vùng hạ đồi lân cận, và không gây rối loạn về nội tiết Hiện vẫn còn thiếu các báo cáo về rối loạn nội tiết sau mở tấm tận, trong khi đó các rối loạn thoáng qua của hạ natri máu sau nội soi phá sàn đã được báo cáo Chỗ mở tấm tận trên đường giữa của phần nền tấm tận không gây ra nguy cơ chảy máu trong mổ vì mạch máu đi xuyên qua tấm tận để đến vùng hạ đồi đi

ở phần bên của tấm tận, nằm ngoài vùng mở của tấm tận

1.7 Vài nét về tình hình nghiên cứu

Năm 1999, Tomasello và cộng sự lần đầu tiên đánh giá tác động của mở tấm tận trong việc ngăn ngừa dãn não thất phụ thuộc shunt Nghiên cứu gồm 52 bệnh nhân, trong đó chỉ có 2 bệnh nhân (4.2%) bị dãn não thất phụ thuộc shunt, với thời gian theo dõi từ 12 đến 60 tháng

Kể từ đó, hơn 400 bệnh nhân, được mổ kẹp túi phình kết hợp mở tấm tận, hút máu trong bể dịch não tủy nền sọ, và phá màng Liliequist với tỉ

lệ đầu nước phụ thuộc shunt nhỏ hơn 4%

Năm 2002, Komotar và cộng sự một lần nữa khẳng định tính hiệu quả của mở tấm tận với nghiên cứu lớn hơn (582 ca), nghiên cứu cho thấy mở tấm tận giảm tỉ lệ đầu nước phụ thuộc shunt trên hơn 80% bệnh nhân XHDN do vỡ túi phình Ngoài ra, mở tấm tận không chỉ làm giảm tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt, mà còn làm giảm co thắt mạch

và dự hậu tốt hơn Do đó, mở tấm tận được khuyến cáo như là thủ thuật thường quy trong XHDN nặng do vỡ túi phình

Tuy nhiên vai trò của mở tấm tận bị nghi ngờ trong những nghiên cứu gần đây Komotar và cộng sự trong một nghiên cứu năm 2008[37] đã thất bại khi chứng minh mở tấm tận làm giảm tỉ lệ dãn não thất, với tỉ lệ đặt shunt trong nhóm có mở tấm tận là 25%, trong khi trong nhóm không mở tấm tận là 20% Một nghiên cứu khác của Chohan và cộng sự[13], họ tiêm thuốc cản quang vào trong não thất để xem thuốc cản quang có đi qua vị trí mở tấm tận hay không, kết quả cho thấy chất cản quang đi xuống não thất tư hơn là đi trực tiếp qua chỗ

mở tấm tận để ra bể dịch não tủy nền sọ

Để giải quyết những tranh cãi về vấn đề mở tấm tận, một nghiên cứu hệ thống bao gồm 11 nghiên cứu bao gồm 1973 bệnh nhân cho thấy không có mối liên quan giữa mở tấm tận và giảm tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt, tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt trong nhóm có mở tấm tận và nhóm không mở tấm tận lần lượt là 10% và 14% Tuy nhiên,

dữ liệu nghiên cứu giữa hai nhóm là không cân xứng, đặc biệt số bệnh nhân nặng trong nhóm có mở tấm tận là nhiều hơn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu cắt ngang mô tả từ tháng 8/2018 đến tháng 5/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán XHDN do vỡ túi phình động mạch não được phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2018 đến tháng 05/2019

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những bệnh nhân:

Được chẩn đoán XHDN do vỡ túi phình động mạch não dựa trên lâm sàng, CLVT sọ não có hình ảnh XHDN, CTA hoặc DSA xác định có túi phình động mạch não

CLVT sọ não lúc nhập viện có dãn não thất

Được phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận Tuổi từ 18 tuổi trở lên

Phân độ Hunt-Hess I đến IV

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân:

Bệnh nhân không chụp phim kiểm tra sau mổ

Bệnh nhân không tái khám hoặc không liên lạc được qua điện thoại để đánh giá sau mổ

Thời gian có triệu chứng đến lúc nhập viện: ngày nhập viện trừ

đi ngày có triệu chứng

Số ngày nằm viện: tính bằng ngày xuất viện trừ đi ngày nhập viện

2.3.2 Tiền căn

Tăng huyết áp: đang điều trị tăng huyết áp hoặc huyết áp tâm thu

≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương≥ 90mmHg qua 2 lần đo cách nhau > 15 phút Biến nhị giá: có, không

kinh khu trú (trừ liệt dây sọ)

2.3.4 Đặc điểm hình ảnh học

Đánh giá XHDN theo phân độ Fisher cải tiến: I, II, III, IV

Vị trí túi phình:

Túi phình động mạch thông trước Túi phình động mạch não giữa Túi phình động mạch cảnh trong Túi phình động mạch não trước

Bảng 2.2: Phân độ Fisher cải tiến

Độ Tiêu chí trên phim CLVT

Không có xuất huyết não thất

Không có xuất huyết não thất

Có xuất huyết não thất

Không có xuất huyết não thất

Có xuất huyết não thất

2.3.5 Đặc điểm liên quan phẫu thuật

Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ: ngày mổ trừ đi ngày nhập viện

2.3.6 Biến chứng sau mổ

Thần kinh: yếu nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não

Rối loạn điện giải: có, không

Mổ lại: có, không Chỉ định mổ lại: ghi rõ

2.3.7 Kiểm tra sau mổ

Hình ảnh học CLVT sọ não sau mổ: thiếu máu, máu tụ, dập não, xuất huyết tái phát, dãn não thất, xuất huyết não thất Biến nhị giá: có, không

Tại thời điểm sau mổ 1 tháng và 3 tháng, bệnh nhân được hẹn tái khám để khám lâm sàng và chụp CLVT sọ não Nếu bệnh nhân không tái khám được, chúng tôi sẽ gọi điện hỏi về các triệu chứng liên quan

Triệu chứng lâm sàng: giảm tri giác, rối loạn tư thế dáng đi, tiểu không tự chủ Biến nhị giá: có, không

Tiêu chuẩn dãn não thất trên CLVT sọ não: dãn não thất được chẩn đoán khi chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi lớn hơn bách phân vị thứ 95 Biến nhị giá: có, không

nhưng có thể tự chăm sóc bản thân

kinh nhẹ

Tử vong: có, không