chỉ số sốc và troponin tim trong tiên lượng biến cố tim mạch ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định

Giá trị của chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định .... Chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ MẠNH NHÂN

CHỈ SỐ SỐC VÀ TROPONIN TIM TRONG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

CÓ HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ MẠNH NHÂN

CHỈ SỐ SỐC VÀ TROPONIN TIM TRONG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

CÓ HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN KIM TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ một công trình nào khác

Vũ Mạnh Nhân

MỤC LỤC

Danh mục các từ viết tắt tiếng Việt

Danh mục các từ viết tắt tiếng Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương thuyên tắc động mạch phổi cấp 5

1.2 Dịch tễ học thuyên tắc động mạch phổi cấp 5

1.3 Sinh lý bệnh thuyên tắc động mạch phổi cấp 6

1.3.1 Nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch 6

1.3.2 Diễn tiến tự nhiên của thuyên tắc động mạch phổi cấp 7

1.4 Chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp 9

1.5 Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp 13

1.5.1 Điều trị hồi sức 13

1.5.2 Điều trị tái tưới máu 14

1.5.3 Thuốc chống đông 14

1.6 Biến cố tim mạch trong TTĐMPC có huyết động ổn định 15

1.6.1 Biến cố tim mạch ngắn hạn 15

1.6.2 Biến cố tim mạch dài hạn 17

1.7 Yếu tố tiên lượng biến cố tim mạch lớn trong TTĐMPC có huyết động ổn định 18

1.7.1 Chỉ số sốc 18

1.7.2 Troponin tim 18

1.7.3 Thang điểm lâm sàng phân loại mức độ nặng thuyên tắc động

mạch phổi (PESI) 19

1.7.4 Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim 20

1.7.5 Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đánh giá chức năng thất phải 22

1.7.6 Dấu ấn sinh học khác của rối loạn chức năng thất phải 22

1.7.7 Tiên lượng biến cố tử vong sớm theo Hội Tim châu Âu 2019 22

1.8 Tình hình nghiên cứu 24

1.8.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 24

1.8.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn đưa vào 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại ra 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.3.3 Thời gian nghiên cứu 28

2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 28

2.5 Qui trình nghiên cứu 29

2.6 Định nghĩa biến số 31

2.7 Xử lý số liệu 34

2.8 Kiểm soát sai lệch 34

2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm giới tính 37

3.1.2 Đặc điểm tuổi 38

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định 39

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định 40

3.1.5 Phương pháp điều trị TTĐMPC có huyết động ổn định 40

3.1.6 Biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 41

3.1.7 Mối liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 41

3.2 Tỉ lệ tăng chỉ số sốc và/hoặc tăng troponin tim ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 44

3.3 Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 44

3.4 Giá trị của chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 46

3.5 Chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 49

4.1.1 Giới tính và tuổi 49

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định 50

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định 51

4.1.4 Phương pháp điều trị TTĐMPC có huyết động ổn định 52

4.1.5 Biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động

ổn định 53

4.1.6 Mối liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 53

4.2 Tỉ lệ tăng chỉ số sốc và/hoặc tăng troponin tim ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 56

4.3 Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 57

4.4 Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 59

4.5 Chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định 60

4.6 Những hạn chế của nghiên cứu 62

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2 Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Kết luận của Hội đồng đánh giá Luận văn Thạc sĩ

Phụ lục 5 Bản nhận xét của Phản biện 1

Phụ lục 6 Bản nhận xét của Phản biện 2

Phụ lục 7 Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội

đồng đánh giá Luận văn Thạc sĩ

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

KTC Khoảng tin cậy

SAT Siêu âm tim

TB Trung bình

TTĐMPC Thuyên tắc động mạch phổi cấp

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Từ viết đầy đủ

AHA American Heart Association

Hội Tim Hoa Kỳ AUC Area Under the ROC Curve

Diện tích dưới đường cong ROC BNP Brain Natriuretic Peptide

ESC European Society of Cardiology

Hội Tim châu Âu H-FABP Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein

Max Maximum

Giá trị lớn nhất MDCT Multi-detector computed tomography

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò Min Minimum

Giá trị nhỏ nhất NT-proBNP N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide

OR Odds Ratio

Tỉ số chênh PAPs Systolic Pulmonary Artery Pressure

Áp lực động mạch phổi tâm thu PESI Pulmonary Embolism Severity Index

Chỉ số độ nặng thuyên tắc động mạch phổi cấp ROC Receiver Operating Curve

sPESI Simplified Pulmonary Embolism Severity Index

Chỉ số độ nặng thuyên tắc động mạch phổi cấp đơn giản hóa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm Wells đánh giá nguy cơ TTĐMPC 11

Bảng 1.2 Thang điểm Geneva đánh giá nguy cơ TTĐMPC 12

Bảng 1.3 Thang điểm tiên lượng PESI và sPESI 20

Bảng 1.4 Đánh giá nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân thuyên

tắc động mạch phổi cấp theo Hội Tim châu Âu 2019

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với một số

yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định

42

Bảng 3.6 Mô hình phân tích hồi quy logistic đơn biến mối

liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với các yếu tố tiên lượng TTĐMPC có huyết động ổn định

43

Bảng 3.7 Mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên

quan giữa biến cố tim mạch lớn với các yếu tố tiên lượng TTĐMPC có huyết động ổn định

43

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với

các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định

45

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với

các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định

46

Bảng 3.10 Diện tích dưới đường cong ROC của tăng chỉ số

sốc, tăng troponin tim, tăng chỉ số sốc kết hợp tăng tropinin tim trong tiên lượng BCTM lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định

47

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.3 Diện tích dưới đường cong ROC của tăng chỉ số

sốc, tăng troponin, tăng chỉ số sốc kết hợp tăng troponin trong tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở

bệnh nhân TTĐMPC

48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TTĐMPC 7

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân sốc, tụt

MỞ ĐẦU

Thuyên tắc động mạch phổi cấp là một bệnh thường gặp trên thế giới với tỉ lệ mắc mới hàng năm dao động từ 39-115 trên 100.000 dân [39], [67] Thuyên tắc động mạch phổi cấp dẫn đến những biến cố tim mạch lớn nội viện được ghi nhận là tử vong do mọi nguyên nhân, cần hồi sinh tim phổi, thở máy, cần dùng vận mạch, cần tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối [42], [45] Với những biến cố tim mạch đó, thuyên tắc động mạch phổi cấp có tỉ lệ tử vong còn cao 13,5% (KTC 95% = 10,3 – 17,2%) nhưng nếu được điều trị tích cực và phù hợp sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong xuống mức 5,0% (KTC 95% = 4,0 – 6,2%) [36]

Do đó, cần có mô hình tiên lượng các biến cố tim mạch lớn nhanh chóng, dễ ứng dụng trên lâm sàng và đáng tin cậy

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi của Hội Tim châu Âu (ESC) năm 2019 [43], sau khi được chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp, bệnh nhân có huyết động không ổn định, được phân tầng nguy cơ cao, cần can thiệp tái tưới máu ngay Với bệnh nhân có huyết động ổn định, dựa trên mô hình kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân được phân tầng nguy cơ tử vong theo mức độ nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-thấp và nguy cơ trung bình-cao Những bệnh nhân nguy cơ trung bình-cao cần được theo dõi sát và can thiệp tái tưới máu kịp thời khi có biến cố tim mạch làm tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu

Trong mô hình phân tầng nguy cơ của ESC, bệnh nhân nguy cơ trung bình-cao khi chỉ số mức độ nặng thuyên tắc động mạch (PESI) trên 85 điểm, rối loạn chức năng thất phải và tăng dấu ấn sinh học của tim Tuy nhiên, với hình dạng đặc thù của thất phải, không có thông số siêu âm tim riêng lẻ nào cung cấp nhanh chóng, đáng tin cậy về chức năng thất phải, gây khó khăn trong việc chuẩn hóa thực hành giữa các đơn vị siêu âm [43] Theo các nghiên cứu phân tích gộp, giá trị tiên đoán của siêu âm tim đối với tử vong liên quan thuyên

tắc động mạch phổi cấp là thấp [43] Đối với thang điểm PESI dựa trên 11 yếu tố: tuổi, giới, tiền căn ung thư, suy tim mạn, bệnh phổi mạn tính, tần số mạch, huyết áp tâm thu, tần số thở, nhiệt độ, tri giác và độ bão hòa oxy Trong điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu còn hạn chế, việc đánh giá tiền căn ung thư, suy tim mạn và bệnh phổi mạn tính còn nhiều khó khăn, dẫn tới thiếu dữ kiện

để đánh giá

Trong nghiên cứu của Pedro Freitas và cộng sự [26] trên 554 bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định, chỉ số sốc, là tỉ số giữa tần số tim và huyết áp tâm thu, được chứng minh liên quan đến sự tăng biến cố tim mạch lớn (OR = 3,33; KTC 95% = 1,40 – 7,93, p<0,001) Chỉ số sốc được đánh giá dễ dàng và nhanh chóng trên lâm sàng dựa trên dấu hiệu sinh tồn được ghi nhận Chỉ số sốc tiên lượng biến cố tử vong sớm có độ đặc hiệu cao 86,3% (KTC 95% = 85,4 – 87,1%) nhưng có độ nhạy thấp 30,5% (KTC 95% = 26,2 – 35,0%) [55] Troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn có độ nhạy cao 90% (KTC 95% = 71 – 97%) nhưng có độ đặc hiệu thấp 41% (KTC 95% = 38 – 44%) [31] Do đó, chỉ số sốc kết hợp troponin tim có thể giúp làm tăng độ nhạy

và độ đặc hiệu trong tiên lượng những biến cố tim mạch lớn của thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định

Trên thế giới, mô hình tiên lượng dựa trên troponin tim và chỉ số sốc được đề nghị bởi Savas Ozsu năm 2016 cho thấy phân tầng nguy cơ tử vong sớm tương đương với mô hình tiên lượng của ESC với diện tích dưới đường cong ROC là 0,73 (KTC 95% = 0,72 - 0,79) [56] Hiện tại, chúng tôi chưa tìm được thêm nghiên cứu khác

Tại Việt Nam, hiện cũng chưa tìm thấy nghiên cứu về vai trò tiên lượng biến cố tim mạch lớn của troponin tim kết hợp chỉ số sốc ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp Trong bối cảnh đó, nhằm góp thêm bằng chứng về giá trị tiên lượng của chỉ số sốc kết hợp troponin tim ở bệnh nhân thuyên tắc động

mạch phổi cấp và ứng dụng trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề

tài “Chỉ số sốc và troponin tim trong tiên lượng biến cố tim mạch ở bệnh

nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định vai trò của chỉ số sốc kết hợp troponin tim trong tiên lượng biến cố tim mạch lớn (tử vong do mọi nguyên nhân, cần hồi sinh tim phổi, thở máy, cần dùng vận mạch, cần tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối) ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp do huyết khối có huyết động ổn định

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Xác định tỉ lệ bệnh nhân tăng chỉ số sốc kết hợp tăng troponin tim ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định

2 Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số sốc kết hợp troponin tim với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp

có huyết động ổn định

3 Khảo sát giá trị của chỉ số sốc kết hợp troponin tim trong tiên lượng biến cố tim mạch lớn (tử vong do mọi nguyên nhân, cần hồi sinh tim phổi, thở máy, cần dùng vận mạch, cần tiêu sợi huyết, can thiếp lấy huyết khối) ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương thuyên tắc động mạch phổi cấp

Thuyên tắc động mạch phổi là tình trạng tắc động mạch phổi, thường

do cục huyết khối di chuyển Huyết khối được hình thành trong hệ tĩnh mạch sâu, đặc biệt tĩnh mạch sâu chi dưới [23] Các nguyên nhân gây thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối,… ít gặp, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt [52] Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến thuyên tắc động mạch phổi cấp (TTĐMPC) do huyết khối

1.2 Dịch tễ học thuyên tắc động mạch phổi cấp

Hoa Kỳ và châu Âu có xu hướng chung là tăng tỉ lệ mắc thuyên tắc động mạch phổi cấp, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong [47] Tỉ suất mới mắc của TTĐMPC ở châu Âu khoảng 39-115 trên 100.000 dân [39], [67],

ở Hoa Kỳ khoảng 65 trên 100.000 dân [64] Tỉ lệ biến cố tim mạch lớn dao động từ 5% đến 19% [18], [30], [62], dẫn đến tỉ lệ tử vong do TTĐMPC còn cao (5%) [28] Do đó, TTĐMPC trở thành một trong ba nguyên nhân gây tử vong do tim mạch nhiều nhất tại Hoa Kỳ [28]

Đối với châu Á, tỉ suất mới mắc ở Trung Quốc khoảng 11,7 trên 100.000 dân [34] Thuyên tắc động mạch phổi đang có chiều hướng gia tăng theo từng năm tại Trung Quốc và Nhật Bản [34], [69] Tỉ lệ biến cố tim mạch lớn ở Trung Quốc khoảng 5%, tương đương với châu Âu và Hoa Kỳ [58]

TTĐMPC từng rất hiếm gặp tại Việt Nam, nhưng theo tác giả Đặng Vạn Phước, với những tiến bộ trong chẩn đoán đã làm thay đổi cách nhìn nhận

đó [7] Hiện chưa tìm thấy nghiên cứu về tỉ suất mới mắc và tỉ lệ biến cố tim mạch lớn của TTĐMPC tại Việt Nam Nhưng trong nghiên cứu INCIMEDI cho

thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa nhập viện ở Việt Nam khá cao (22%) và tương đương với tình trạng chung của thế giới [8]

1.3 Sinh lý bệnh thuyên tắc động mạch phổi cấp

1.3.1 Nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch

Rudolph Virchow là người đầu tiên ghi nhận cục máu đông trong động mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch được bắt đầu bằng tổn thương nội mạc tĩnh mạch, tiểu cầu kết tập tại các nơi này và khởi động dòng thác đông máu để hình thành cục huyết khối có nhiều fibrin và hồng cầu Khi cục huyết khối lớn lên, cơ chế li giải fibrin tại chỗ được kích hoạt Cục huyết khối tách khỏi vị trí ban đầu và di chuyển đến các nơi khác gây tắc mạch Các nghiên cứu cho thấy 90% thuyên tắc động mạch phổi

là do cục huyết khối chạy từ tĩnh mạch sâu chi dưới Vị trí cục huyết khối càng gần trung tâm thì nguy cơ gây thuyên tắc càng cao [21]

Virchow phát hiện ra ba thành tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là (1) ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, (2) rối loạn quá trình đông cầm máu theo hướng tăng đông, (3) tổn thương thành mạch máu Chúng ta gọi là tam chứng Virchow [9]

Bên cạnh đó, yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch được phân loại theo nhóm mắc phải và nhóm bẩm sinh [9] Yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm: tình trạng bất động, chấn thương, thai kỳ, bệnh lý tự miễn, bệnh lý ác tính, điều trị nội tiết tố thay thế, Yếu tố nguy cơ bẩm sinh liên quan đến sự thiếu hụt protein

C, protein S và antithrombin,…

1.3.2 Diễn tiến tự nhiên của thuyên tắc động mạch phổi cấp

1.3.2.1 Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn:

Hình 1.1 Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TTĐMPC (P:phải, T:trái)

“Nguồn: ESC, 2019” [43]

TTĐMPC gây giảm diện tích giường mạch máu phổi, ảnh hưởng lưu thông và trao đổi khí Yếu tố quan trọng nhất giúp tiên lượng thuyên tắc động mạch phổi là tổng diện tích tắc động mạch phổi, dự trữ tim phổi sẵn có Tình trạng co thắt mạch thông qua cơ chế giảm oxy mô, qua trung gian thần kinh thể dịch phóng thích chất trung gian co mạch thromboxane A2 và serotonin [21]

Thất phải có những cơ chế bảo vệ chống lại sự quá tải đột ngột của hậu tải bằng khả năng co mạch hệ thống và các cơ chế bù trừ sự tăng áp lực động mạch phổi Cung lượng tim được duy trì nhờ tăng thể tích nhát bóp và tăng nhịp tim Tuy nhiên phạm vi bù trừ ngay lập tức có giới hạn, không có khả năng duy trì cung lượng tim khi áp lực động mạch phổi trung bình vượt quá 40mmHg

Do thất phải không được cấu tạo để chịu áp lực cao, các cơ chế bù trừ bị bão hòa, tim phải chưa kịp thích nghi là cơ chế gây ra những rối loạn chủ yếu [43]:

− Giảm phân suất tống máu thất phải

− Tăng thể tích và áp lực thất phải cuối tâm thu

− Thể tích tống máu tâm thu thất phải ban đầu được đảm bảo, sau đó giảm do giảm tiền gánh thất trái

− Cung lượng tim bình thường hoặc tăng do tăng nhịp tim nhưng sau

− Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thứ phát do hiện tượng phụ thuộc lẫn nhau giữa hai tâm thất Thất phải giãn ra kéo theo vách liên thất bị đẩy sang bên trái và tăng áp lực buồng tim, dẫn đến giảm tiền tải thất trái mặc dù áp lực đổ đầy thất được bảo toàn

Tình trạng sốc cơ học hay sốc tim do đa yếu tố có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong

1.3.2.2 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp

Suy hô hấp là hệ quả của bất thường sinh lý bệnh tại phổi và tim Bất xứng thông khí – tưới máu do vùng phổi không được tưới máu, phế nang được thông khí nhưng không được tưới máu, gây ra thông khí khoảng chết Bên cạnh

đó, thuyên tắc động mạch phổi kích thích co thắt phế quản làm giảm thông khí phế nang Cơ thể cũng phản ứng lại bằng tăng thông khí phế nang bù trừ càng làm nặng thêm bất xứng thông khí tưới máu Sự giảm bão hòa oxy máu trong tĩnh mạch trộn do giảm cung lượng tim thất phải, giảm lượng máu qua phổi để trao đổi khí Sự xuất hiện luồng thông từ phải qua trái có thể có nguồn gốc từ luồng thông phổi hay luồng thông tim Chất surfactant bề mặt bị tổn thương sau

khoảng 24 giờ tắc nghẽn dẫn đến xẹp phổi và phù phổi Đáp ứng hô hấp với thuyên tắc động mạch phổi là thở nhanh tăng thải CO2 gây ra hiện tượng hạ

CO2 máu Đáp ứng hô hấp như vậy nhằm sửa chữa bất xứng thông khí – tưới máu và cố gắng đảm bảo oxy máu động mạch [27]

1.4 Chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp

Triệu chứng lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu do đó cần tìm ngay lập tức các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng huyết động không ổn định của bệnh nhân trên lâm sàng qua đó áp dụng chiến lược chẩn đoán phù hợp cho bệnh nhân huyết động không ổn định (Sơ đồ 1.1)

Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ 2011, thuyên tắc động mạch phổi nặng được định nghĩa là: TTĐMPC với tình trạng hạ huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90mmHg trong ít nhất 15 phút hoặc cần hỗ trợ điều trị bằng vận mạch, không phải do nguyên nhân nào khác ngoài TTĐMPC như rối loạn nhịp tim,

hạ kali máu, nhiễm trùng huyết hoặc rối loạn chức năng thất trái), nhịp chậm

có triệu chứng (nhịp tim dưới 40 lần/phút với dấu hiệu của sốc) [35]

Theo ESC 2019, huyết động không ổn định được định nghĩa là cần hồi sinh tim phổi hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm thu ≥ 40mmHg trong ≥ 15 phút cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp ≥ 90 mmHg hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích (rối loạn ý thức, lạnh chi, da ẩm, thiểu niệu hoặc vô niệu, tăng lactate máu) [43]

Với những triệu chứng nghi ngờ TTĐMPC (khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh, tĩnh mạch cổ nổi,…) mà không có tình trạng huyết động không ổn định, bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ lâm sàng TTĐMPC bằng thang điểm Wells (Bảng 1.1) hoặc Geneva (Bảng 1.2) để xác định chiến lược chẩn đoán cho bệnh nhân huyết động ổn định (Sơ đồ 1.2)

Sơ đồ 1.1 Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân sốc, tụt huyết áp

“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]

Bảng 1.1 Thang điểm Wells đánh giá nguy cơ TTĐMPC

“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]

Bảng 1.2 Thang điểm Geneva đánh giá nguy cơ TTĐMPC

“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]

Sơ đồ 1.2 Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân huyết động ổn định

“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]

1.5 Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp

1.5.1 Điều trị hồi sức

1.5.1.1 Hồi sức hô hấp

Oxy liệu pháp đảm bảo độ bão hòa oxy mao mạch >90% [11]

Có chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân TTĐMPC có sốc, suy hô hấp [11]

Việc sử dụng tạm thời hỗ trợ tim phổi cơ học, chủ yếu là oxy hóa qua màng ngoài cơ thể có thể hữu ích ở những bệnh nhân TTĐMPC nguy cơ cao [43]

1.5.1.2 Hồi sức huyết động

Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch muối đẳng trương Bệnh nhân tụt huyết áp có chỉ định sử dụng vận mạch Có thể sử dụng dobutamine phối hợp noradrenaline [11]

1.5.2 Điều trị tái tưới máu

1.5.2.1 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết

Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân TTĐMPC

có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân TTĐMPC nguy cơ

tử vong sớm ở mức trung bình-cao, diễn tiến có rối loạn huyết động và không

có chống chỉ định Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện nay là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg [11]

1.5.2.2 Phẫu thuật lấy huyết khối hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông

Cân nhắc can thiệp lấy huyết khối ở bệnh nhân TTĐMPC có nguy cơ

tử vong sớm ở mức trung bình cao, có chỉ định điều trị tái tưới máu nhưng nguy

cơ chảy máu cao nếu dùng tiêu sợi huyết [11]

Thuốc chống đông kháng vitamin K là tiêu chuẩn vàng trong chống đông đường uống trong hơn 50 năm Khi sử dụng thuốc kháng vitamin K, việc dùng thuốc chống đông đường tiêm nên được duy trì song song trong 5 ngày

và cho đến khi chỉ số INR là 2,0-3,0 trong 2 ngày liên tiếp [43]

Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC) đã chứng minh được hiệu quả điều trị không thua kém thuốc kháng vitamin K và có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn đáng kể [5]

Nếu có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được đặt để ngăn chặn cơ học các cục máu đông lưu thông lên phổi [43]

1.6 Biến cố tim mạch trong TTĐMPC có huyết động ổn định

Trên thế giới, tỉ lệ biến cố tim mạch lớn là 13% trong đó 9% tử vong do mọi nguyên nhân, 4% tử vong do TTĐMPC, 10% bệnh nhân cần thở máy, 7% cần sử dụng vận mạch, 6% được dùng tiêu sợi huyết và 1,2% được can thiệp lấy huyết khối [22] Tại Hàn Quốc, biến cố tim mạch lớn nội viện vẫn còn ở mức cao (10,5%) [46]

Sử dụng thuốc vận mạch là cần thiết và song song (hoặc trong khi chờ

đợi) điều trị tái tưới máu trên bệnh nhân TTĐMPC biến chứng huyết động không ổn định Norepinephrine có thể cải thiện huyết động toàn thân Việc sử dụng dobutamine có thể được cân nhắc trên bệnh nhân TTĐMPC có chỉ số tim thấp và huyết áp bình thường Tuy nhiên, việc tăng chỉ số tim có thể làm trầm

trọng thêm tình trạng mất cân bằng thông khí/tưới máu do sự tái phân phối thể tích tuần hoàn từ phần bị tắc nghẽn sang phần không bị tắc nghẽn [43] Nghiên cứu của tác giả Franck Maziere [50] trên 994 bệnh nhân TTĐMPC huyết động

ổn định báo cáo tỉ lệ diễn tiến huyết động không ổn định là 5,6%, trên bệnh nhân được phân tầng nguy cơ trung bình-cao có tỉ lệ là 15,3% [37]

Thở máy được cung cấp nhằm đáp ứng nhu cầu oxy toàn thân và kiểm

soát suy hô hấp Tuy nhiên, đặt nội khí quản trong trường hợp mất bù thất phải

có nhiều rủi ro Thuốc được chỉ định trong quá trình đặt nội khí quản như an thần, giãn cơ,… có thể gây giãn mạch toàn thân và thông khí áp lực dương có thể làm giảm đột ngột tiền tải qua đó giảm cung lượng tim [27] Tỉ lệ cần thở máy trên bệnh nhân TTĐMPC huyết động ổn định là 7,6% [37]

Thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân huyết

động không ổn định Các phân tích tổng hợp cho thấy điều trị tiêu sợi huyết và heparin tiêm tĩnh mạch có tỉ lệ tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên những bệnh nhân không chọn lọc [60] Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết trong nghiên cứu TTĐMPC tại Hàn Quốc là 12,6% [37]

Can thiệp lấy huyết khối bao gồm can thiệp lấy huyết khối bằng ống

thông và phẫu thuật lấy huyết khối Can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông

có thể loại bỏ huyết khối lớn bằng cách hút hoặc dùng tiêu sợi huyết tại chỗ Phẫu thuật lấy huyết khối tại Hoa Kỳ được thực hiện trên 1,3% bệnh nhân huyết động không ổn định [60] Tỉ lệ can thiệp lấy huyết khối còn thấp và đang được nghiên cứu phát triển

Biến cố cần hồi sinh tim phổi xảy ra trên bệnh nhân TTĐMPC huyết

động ổn định có tỉ lệ là 4,7% [37]

Về tử vong, tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến TTĐMPC ở bệnh nhân

huyết động ổn định từ 2% đến 8% trong những tuần đầu tiên Trên bệnh nhân huyết động không ổn định, tỉ lệ tử vong khoảng 30% hoặc cao hơn [24] Kết

quả của điều tra tiến cứu về chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi (MAPPET) cho thấy tỉ lệ tử vong trong quá trình theo dõi là 10,5% và 90% xảy ra trong vòng hai tuần đầu tiên sau khi bệnh nhân được chẩn đoán Trong đó, huyết động không ổn định sau khi TTĐMPC có liên quan đến việc làm tăng tỉ lệ tử vong gấp ba đến bảy lần [70] Do đó, nghiên cứu của chúng tôi tập trung đánh giá biến cố tim mạch lớn nội viện vì những biến cố tim mạch này đóng góp phần lớn vào dự hậu của bệnh nhân TTĐMPC

1.6.2 Biến cố tim mạch dài hạn

Những biến cố tim mạch dài hạn chính bao gồm: tái phát huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc chống đông, tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính

Tái phát huyết khối sau khi ngừng điều trị ở TTĐMPC có yếu tố nguy

cơ thoáng qua là 2,5% mỗi năm và có một số mô hình dự đoán nguy cơ đã được phát triển để đánh giá nguy cơ tái phát ở từng bệnh nhân nhưng giá trị lâm sàng hiện chưa rõ ràng [43]

Nguy cơ chảy máu lớn do thuốc chống đông đã giảm được 40% khi sử

dụng thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC) thay cho thuốc kháng vitamin K Nguy cơ chảy máu lớn cao nhất trong tháng đầu tiên điều trị, sau đó giảm dần và ổn định theo thời gian Có những thang điểm tiên lượng nguy cơ chảy máu hiệu quả trên lâm sàng đang được ứng dụng rộng rãi [43]

Tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính

thường được cho là do thuyên tắc động mạch phổi chưa được giải quyết Trên lâm sàng để chẩn đoạn tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu, thường là khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, chóng mặt và ngất Hình ảnh xạ hình thông khí tưới máu vẫn là xét nghiệm hình ảnh học sàng lọc, được đồng thuận khuyến cáo trong chẩn đoán mà chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vẫn chưa thể thay

thế được Phẫu thuật cắt bỏ áo trong động mạch hay phẫu thuật loại bỏ huyết khối màng trong động mạch vẫn là điều trị chính, mang lại nhiều lợi ích dài hạn cho bệnh nhân [10]

1.7 Yếu tố tiên lượng biến cố tim mạch lớn trong TTĐMPC có huyết động ổn định

Giá trị của chỉ số sốc có tương quan với giảm áp lực cuối tâm trương thất trái và thể tích tuần hoàn, ngay cả khi tần số tim và huyết áp tâm thu nằm trong giới hạn bình thường Giới hạn bình thường của chỉ số sốc là 0,5-0,7 Giá trị 1,0 là dấu hiệu cảnh báo tình trạng huyết động không ổn định [41] Bệnh nhân lớn tuổi, tăng huyết áp và sử dụng thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, chẹn kênh If làm giảm mối liên quan giữa chỉ số sốc và tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, chỉ

số sốc ≥ 1 tiên lượng có nguy cơ tử vong trong 30 ngày cao hơn ở tất cả các bệnh nhân TTĐMPC [63]

1.7.2 Troponin tim

Troponin là một chất phức hợp gồm ba protein kết hợp với những sợi của cơ vân gồm: troponin T, troponin I, troponin C Tất cả các loại cơ đều có troponin nhưng troponin ở cơ tim mang tính đặc hiệu về cấu trúc bậc một của protein Do đó, khi tế bào cơ tim bị hoại tử, việc phát hiện troponin là đặc hiệu

và không thể nhầm lẫn với các tổ chức khác Troponin I rất đặc hiệu với mô

tim và ít bị ảnh hưởng bởi chức năng thận Troponin T dương tính giả ở bệnh nhân bệnh thận [12] Trên những bệnh nhân TTĐMPC, rối loạn chức năng cơ tim cấp tính gây ra thiếu oxy toàn thân và hạ huyết áp, dẫn tới giảm tưới máu mạch vành, thiếu máu cơ tim Đồng thời, do quá tải thể tích, tăng sức căng thành tâm thất phải làm giảm lưu lượng động mạch vành phải và làm tăng nhu cầu của tâm thất phải, gây thiếu máu cục bộ [47]

Troponin đóng vai trò quan trọng trong phân tầng nguy cơ của TTĐMPC do được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tim mạch lớn gồm tử vong do mọi nguyên nhân và diễn tiến huyết động không ổn định trên bệnh nhân TTĐMPC huyết động ổn định [60]

1.7.3 Thang điểm lâm sàng phân loại mức độ nặng thuyên tắc động mạch phổi (PESI)

Chỉ số PESI (pulmonary embolism severity index) (Bảng 1.3) được chứng minh hữu ích trong đánh giá tiên lượng của bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp Do sự phức tạp của chỉ số PESI ban đầu bao gồm 11 biến số khác nhau, một phiên bản đơn giản là chỉ số PESI đơn giản hóa (sPESI) (Bảng 1.3) đã được phát triển và đánh giá tốt [43]

Bảng 1.3 Thang điểm tiên lượng PESI và sPESI

“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]

1.7.4 Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim

Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim qua thành ngực bao gồm [43]:

− Giãn thất phải với đường kính thất phải cuối tâm trương > 30 mm hoặc tỉ số đường kính thất phải trên đường kính thất trái cuối tâm trương >1

− Vách liên thất phẳng hoặc vận động nghịch thường về phía thất trái, làm thất trái có dạng chữ D ở mặt cắt ngang

− Giãn tĩnh mạch chủ dưới và không xẹp sinh lý khi hít vào

− Dấu 60/60: thời gian gia tốc tống máu động mạch phổi <60 ms và khuyết giữa tâm thu, đồng thời chênh áp tâm thu ngang qua van ba

lá <60 mmHg

− Huyết khối di động trong tim phải

− Giảm co bóp thất phải với TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) <16 mm

− Giảm vận tốc tâm thu tối đa tại vòng van ba lá <9,5 cm/s

Theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu 2019, kết quả siêu âm tim cho thấy có rối loạn chức năng thất phải ở 25% bệnh nhân mắc thuyên tắc động mạch phổi Do đó rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim được xác định

là yếu tố tiên đoán độc lập về kết cục bất lợi Với thuyên tắc động mạch phổi cấp, đánh giá siêu âm tim giúp phân tầng nguy cơ [43]

Tuy nhiên, với hình dạng đặc thù của thất phải, không có thông số siêu

âm tim riêng lẻ nào cung cấp nhanh chóng, đáng tin cậy về chức năng thất phải, gây khó khăn trong việc chuẩn hóa thực hành giữa các đơn vị siêu âm Đây là

lí do tại sao các tiêu chí siêu âm tim có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Theo các nghiên cứu phân tích gộp, giá trị tiên đoán của siêu âm tim đối với tử vong liên quan thuyên tắc động mạch phổi cấp là thấp (<10%) [43]

Trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Hải [6] về siêu âm tim trong tiên lượng bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, bệnh nhân có tình trạng rối loạn thất phải cấp khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau (loại trừ trường hợp phì đại thành tự do thất phải

vì đó không còn là dấu hiệu của quá tải thất phải cấp):

− Giãn thất phải: Đường kính thất phải cuối tâm trương > 30 mm hoặc tỉ số đường kính thất phải/ đường kính thất trái cuối tâm trương

> 1

− Vách liên thất di động nghịch thường

− Tăng áp phổi: Thời gian gia tốc trên doppler mạch phổi (acceleration time) < 90 ms hoặc áp lực động mạch phổi đo qua chênh

áp van ba lá > 30 mmHg

− Huyết khối tự do trong buồng tim phải (tâm nhĩ hoặc tâm thất phải)

1.7.5 Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đánh giá chức năng thất phải

Bên cạnh dùng siêu âm tim để khảo sát, thất phải có thể được đánh giá thông qua kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi [43]:

− Tỉ lệ đường kính cuối tâm trương thất phải trên thất trái ≥1,0 trên mặt cắt 4 buồng tim

− Thể tích các buồng tim

− Dấu phụt ngược chất tương phản vào tĩnh mạch chủ dưới

Giá trị tiên lượng của các dấu hiệu trên vẫn đang được nghiên cứu thêm

1.7.6 Dấu ấn sinh học khác của rối loạn chức năng thất phải

Brain Natriuretic Peptide (BNP) và N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide (NT-proBNP) được giải phóng do quá tải áp lực thất phải trên bệnh nhân TTĐMPC Nồng độ BNP trong huyết tương phản ánh mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thất phải Nhưng BNP có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương thấp đối với nguy cơ tử vong sớm Giá trị điểm cắt NT-proBNP

<500 pg/ml có độ nhạy cao và có giá trị tiên đoán âm cao nguy cơ tử vong sớm, giúp phân loại bệnh nhân có thể điều trị tại nhà [43]

Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein (H-FABP) là một protein trọng lượng phân tử thấp của tế bào cơ tim H-HABP gia tăng sớm trong vòng 2 giờ sau khi có tổn thương cơ tim Do đó H-FABP giúp tiên lượng sớm quá tải thất phải và tổn thương cơ tim trên bệnh nhân TTĐMPC [43]

1.7.7 Tiên lượng biến cố tử vong sớm theo Hội Tim châu Âu 2019

Theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu 2019, phân tầng nguy cơ tử vong sớm dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng (bảng 1.4) [43]

Bệnh nhân có sốc hoặc hạ huyết áp được xác định ngay lập tức là bệnh nhân có nguy cơ tử vong sớm cao, cần phải chẩn đoán khẩn cấp và điều trị tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối [43]

Bệnh nhân có huyết động ổn định, cần cân nhắc phân tầng nguy cơ sau khi chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi vì ảnh hưởng đến phác đồ điều trị và thời gian nằm viện Ở những bệnh nhân này, đánh giá rủi ro nên bắt đầu bằng thang điểm lâm sàng phân loại mức độ nặng PESI (bảng 1.3) hoặc sPESI (bảng 1.3) để phân biệt nguy cơ trung bình và thấp Trong một nghiên cứu đoàn hệ, bệnh nhân có PESI độ III-V có tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 24,5% và có sPESI ≥ 1 là 11% Trên những bệnh nhân này, cần đánh giá rối loạn chức năng thất phải bằng xét nghiệm hình ảnh học và dấu ấn sinh học tim

để phân nhóm nguy cơ trung bình-cao Từ đó, theo dõi chặt những trường hợp này để phát hiện sớm mất bù huyết động và cân nhắc điều trị tái tưới máu kịp thời Mặt khác, bệnh nhân có thất phải bình thường trên siêu âm tim và dấu ấn sinh học của tim không tăng thuộc nhóm nguy cơ trung bình-thấp [43]

Bảng 1.4 Đánh giá nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân thuyên tắc động

mạch phổi cấp theo Hội Tim châu Âu 2019 [11], [43]

Dữ liệu từ các nghiên cứu đoàn hệ và sổ bộ cho thấy bệnh nhân có PESI

độ I- II hoặc sPESI bằng 0 nhưng có nhịp tim tăng cao, tăng dấu ấn sinh học của tim, dấu rối loạn chức năng thất phải trên xét nghiệm hình ảnh học nên được phân vào nhóm nguy cơ trung bình và nhập viện theo dõi [43]

Tuy nhiên, với hình dạng đặc thù của thất phải, không có thông số siêu

âm tim riêng lẻ nào cung cấp nhanh chóng, đáng tin cậy về chức năng thất phải, gây khó khăn trong việc chuẩn hóa thực hành giữa các đơn vị siêu âm [43] Theo các nghiên cứu phân tích gộp, giá trị tiên đoán của siêu âm tim đối với tử vong liên quan thuyên tắc động mạch phổi cấp là thấp [43] Đối với thang điểm PESI dựa trên 11 yếu tố: tuổi, giới, tiền căn ung thư, suy tim mạn, bệnh phổi mạn tính, tần số mạch, huyết áp tâm thu, tần số thở, nhiệt độ, tri giác và độ bão hòa oxy Trong điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu còn hạn chế, việc đánh giá tiền căn ung thư, suy tim mạn và bệnh phổi mạn tính còn nhiều khó khăn, dẫn tới thiếu dữ kiện để đánh giá

1.8 Tình hình nghiên cứu

1.8.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

1.8.1.1 Chỉ số sốc

Năm 2008, tác giả Toosi và cộng sự [63] nghiên cứu kết hợp chỉ số sốc

và siêu âm tim qua thành ngực trong tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân TTĐMPC cho thấy giá trị tiên đoán âm cao Chỉ số sốc >1, độc lập với kết quả siêu âm tim, liên quan tới sự gia tăng tỉ lệ tử vong nội viện

Năm 2014, nghiên cứu của tác giả Talat Kilic và cộng sự [40] báo cáo giá trị tiên lượng của chỉ số sốc đối với tử vong sớm là hiệu quả với diện tích dưới đường cong ROC là 0,73 (KTC 95% = 0,71-0,92), độ nhạy là 83%, độ đặc hiệu là 80%, giá trị tiên đoán âm là 97%

1.8.1.2 Troponin tim

Năm 2003, nghiên cứu của tác giả Kucher và cộng sự [44] cho thấy nhóm tăng troponin tim có tỉ lệ diễn tiến huyết động không ổn định sau khi chẩn đoán TTĐMPC là 60,8%, cao hơn nhóm không tăng troponin tim (4,8%)

Năm 2015, nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Anurag Bajaj và cộng

sự [19] chứng minh tăng nồng độ troponin tim có giá trị tiên lượng tăng nguy

cơ biến cố tim mạch lớn (OR = 3,65; KTC 95% = 2,41-5,53)

Năm 2018, nghiên cứu của tác giả Kristian Hellenkamp và cộng sự [31] cho thấy giá trị tiên lượng biến cố lớn trong 30 ngày với độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu 41%, giá trị tiên đoán âm là 99%

1.8.1.3 Chỉ số sốc kết hợp troponin tim

Năm 2016, tác giả Ozsu và cộng sự [56] đưa ra mô hình phân tầng nguy

cơ dựa trên troponin tim và chỉ số sốc cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi huyết động ổn định Mô hình cho phép phân tầng nguy cơ trung bình cao

để theo dõi và điều trị với AUC=0,73

1.8.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

1.8.2.1 Chỉ số sốc

Năm 2013, tác giả Lê Thượng Vũ [13] nghiên cứu hiệu quả kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, tần số tim nhanh là 51% (KTC 95% = 43-58%), chỉ số sốc 0,94±0,23

nhóm không tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê Nhóm kết hợp troponin T

và NT-proBNP cao hơn có ý nghĩa thống kê

Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước, tất cả đều đóng góp chứng cứ cho mối liên quan giữa tăng chỉ số sốc và/hoặc tăng troponin tim với tiên lượng biến cố tim mạch nội viện ở bệnh nhân TTĐMPC

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp do huyết khối

2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

từ 01/01/2016 đến 31/12/2019

Bệnh nhân được chẩn đoán TTĐMPC với mã ICD 10 theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

− I26: Tắc mạch phổi

− I26.0: Thuyên tắc phổi có tâm phế cấp

− I26.9: Thuyên tắc phổi không có tâm phế cấp Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TTĐMPC theo hướng dẫn của Hội Tim châu Âu 2019 bằng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi

2.2.2 Tiêu chuẩn loại ra

Hồ sơ thiếu dữ liệu: điện tâm đồ, troponin I, siêu âm tim

Bệnh nhân có huyết động không ổn định tại thời điểm nhập viện:

− Cần hồi sinh tim phổi

− Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm thu ≥ 40mmHg trong ≥ 15 phút hoặc cần dùng vận mạch để duy trì huyết

áp ≥ 90 mmHg

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có phân tích

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

2.3.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 02/12/2019 đến 02/06/2020

2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đối với mục tiêu cụ thể 1, áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ

lệ tăng chỉ số sốc ≥1 kết hợp tăng troponin I ở bệnh nhân TTĐMPC huyết động

n: số đối tượng nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α =0,05

Z1-α/2: trị số phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96

p: tỉ lệ tăng chỉ số sốc ≥1 kết hợp tăng troponin tim ở bệnh nhân TTĐMPC huyết động ổn định, tỉ lệ này là 0,090 theo nghiên cứu của tác giả Savas Ozsu [56] Chúng tôi chọn p = 0,090 theo tác giả Savas Ozsu do hiện chưa tìm thấy thêm nghiên cứu về tỉ lệ tăng chỉ số sốc kết hợp troponin tim trên bệnh nhân TTĐMPC

d: sai số cho phép, d = 0,05 Thay vào công thức ta được số đối tượng nghiên cứu là n = 126

Đối với mục tiêu cụ thể 2 và 3, hiện chưa tìm thấy nghiên cứu về giá trị

tiên lượng biến cố tim mạch lớn của chỉ số sốc kết hợp troponin tim trên bệnh nhân TTĐMPC để có số liệu đối chứng

Do đó, cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 126

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Chúng tôi báo cáo tất cả những trường hợp được chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và không có tiêu

chuẩn loại trừ tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2019

2.5 Qui trình nghiên cứu

Tất cả đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian thỏa tiêu chuẩn đưa vào, cũng như không có tiêu chuẩn loại ra

Hồi cứu hồ sơ, thu thập số liệu:

− Mạch, huyết áp tâm thu, tri giác, độ bão hòa oxy trước thở oxy, tiền căn bệnh lý tại thời điểm nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy

− Điện tâm đồ đo tại thời điểm nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy

− Xét nghiệm troponin I trong vòng 12 giờ sau nhập viện, siêu âm tim qua thành ngực trong vòng 48 giờ sau nhập viện

− Phương pháp điều trị

− Biến cố tim mạch lớn nội viện

Phân tích, đánh giá, so sánh số liệu thu thập được