SEMINAR BIẾN CHỨNG THẦN KINH đái THÁO ĐƯỜNG (LV CHUYÊN KHOA 1) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

 Biến chứng TK ngoại biên và tự đông làm tăng bệnh suất và tử suất ĐTĐ, nhất là thần kinh tự động tim mạch  50% bn ĐTĐ có biến chứng TK  Không phải tất cả bn đều có triệu chứng... CHU

 Biến chứng nhiều cơ quan ảnh hưởng đến chất lượng sống của BN

 Biến chứng TK ngoại biên và tự đông làm tăng bệnh suất và tử suất ĐTĐ, nhất là thần kinh tự động tim mạch

 50% bn ĐTĐ có biến chứng TK

 Không phải tất cả bn đều có triệu chứng

Tế băo Schwann

Fructose NADP NADPH2

CƠ CHẾ CHUYỂN HÓA NỘI BÀO CỦA

BỆNH LÝ TK ĐTĐ

CHUYỂN HOÁ

Đa đường Sorbitol, Fructose Myoinoitol, (Na K)

ATP

Mất Myeline

Teo trụ trục

TỰ MIỄN

KT kháng hạch giao cảm, KT kháng GAD

BIỂU HIỆN BỆNH TK

Mất Myêlin

từng đoạn

MẠCH MÁU

Tắt nghẽn các mạch máu nhỏ

nuôi thần kinh

Thiếu khí nội

mạc thần kinh

NHỮNG BẤT THƯỜNG KHÁC:

Ngưng tập tiểu cầu, biến dạng HC

Các phức hợp miễn dịch lưu hành

Gia tăng sản phẩm hóa glucose

oxyd-Stress

CƠ CHẾ

BỆNH

SINH

BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐẠI CƯƠNG

 Bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường là một biến chứng

thường gặp và khá sớm

 BTKNB xuất hiện sau TGPHB 5 năm ở phần lớn ĐTĐ týp 1 và 2

 Tần suất xuất hiện bệnh tăng theo thời gian, từ 8.3% lúc khởi bệnh đến 41.95% sau 10 năm

 Thần kinh ngoại biên có chức năng dẫn truyền những tín hiệu từ não đến cơ, cũng như tạo những thông tin ngược từ da: cảm giác

sờ, đau, nhiệt và vị trí

ĐẠI CƯƠNG (tt)

 Yếu tố nguy cơ BTKNB ngang hàng với bc vi mạch,

mạch vành, mạch não, mạch máu ở chi

 BTKNB là một trong những yếu tố làm dễ đưa đến bệnh

ĐẠI CƯƠNG (tt)

 Viêm đa dây TKNB=BTK xa gốc đối xứng /Distal symmetric polyneuropathy

 Tổn thương ở đầu chi phần xa gốc,

 Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu là cảm giác và phản xạ

 Chẩn đoán dựa trên:

 Lâm sàng (dị cảm và phản xạ).

 Và/hay là phối hợp với điện cơ đồ (EMG): đo vận tốc dẫn truyền thần kinh và đánh giá biên độ đáp ứng

 Giảm hoặc mất cảm giác ngoại biên nên bn không được cảnh báo sớm:

 cảm nhận đau kém

 thường đến khám chậm,

 hậu quả là loét không đau,

 bị cắt cụt do nhiễm trùng, viêm xương

 Thường gặp ở bn ĐTĐ ở châu Âu và châu Mỹ,

 Collins (1950): 0% - 93%

 Jean Piart: <10% lúc mới phát hiện bệnh, 50% sau 25

năm tiến triển của bệnh

 Pittsburg là 34%

 Theo Paz-Guevara, sau 45 năm tần suất >47%, và tần

suất được đánh giá từ 5-36% tuỳ tác giả

1 TẦN SUẤT

3 PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.

BỆNH THẦN KINH TIỀN LÂM SÀNG:

-Bất thường về các trắc nghiệm chẩn đoán điện:

+ Giảm vận tốc dẫn truyền TK

+ Giảm hoạt động điện thế TK.

-Bất thường trắc nghiệm cảm giác:

+ Rung (vibratory)/sờ

+ Nhiệt: ấm, lạnh + Những cái khác.

-Bất thường chức năng thần kinh tự động:

+ Bất thường phản xạ tim mạch.

+ Tổn thương phản xạ tim mạch.

+ Bất thường đáp ứng sinh học đối với hạ glucose máu.

BỆNH THẦN KINH LÂM SÀNG:

-Bệnh lý thần kinh thực thể lan toả:

+ Bệnh lý nhiều dây thần kinh vận động-cảm giác xa gốc đối xứng:

* Bệnh lý các sợi thần kinh nhỏ nguyên phát.

* Bệnh lý các sợi thần kinh lớn nguyên phát

* Loại hổn hợp.

+ Bệnh lý thần kinh tự động:

-Bệnh lý thần kinh trung tâm (focal):

+ Bệnh lý một dây thần kinh + Bệnh lý đa dây thần kinh

+ Teo cơ.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BTKXGĐX

1 Rối loạn cảm giác:

- Dị cảm kiến bò, tê rần,

- Châm chích

- Nóng,

- Đau: + Co cứng, co rút ở bàn chân và cẳng chân,

+ Đau nhiều về đêm; xuất hiện khi nằm, + Cường độ: âm ỉ hoặc kịch phát,

- Giảm cảm giác sờ và nhiệt, rung âm thoa/AT

- Mất cảm giác hoàn toàn

Vị trí:- RL cảm giác đi từ đầu ngón chân lên bắp chân theo “dạng bốt”, ở cánh tay theo dạng “mang găng”

 Chú ý: Có thể không có tr/chứng, nhưng khám thực thể đã thấy mất cảm giác từ mức độ nhẹ, trung bình đến nặng

PHƯƠNG PHÁP KHÁM

Khám rối loạn nhiệt Khám cảm giác đau

2 Giảm hay mất phản xạ:

- PX gân gót mất trước

- PX gân gối mất sau (nặng)

Chú ý:

 Giảm hay mất phản xạ gân gót xảy ra ở giai đọan sớm của bệnh,

 Mất phản xạ gối và px lan rộng và yếu vận động xảy ra chậm hơn

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BTKXGĐX (tt)

Dấu chứng và triệu chứng do tổn thương các

sợi thần kinh ngoại biên ở bn ĐTĐ

Loại các bệnh thần kinh do di truyền.

Ngộ độc: chì, asenic, INH, Vincristin, Metronidazol.

Suy thận gây tổn thương thần kinh

Tiền sử nghiện rượu

Suy dinh dưỡng, thiếu vitamin nhóm B

Phụ nữ có thai

Ung thư, bệnh máu, nhiễm khuẩn

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC CÓ BTKXGĐX

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SÀNG LỌC BỆNH THẦN KINH

NGOAI BIÊN CỦA ANH QUỐC/UNITED KINGDOM

1 Cho điểm triệu chứng:

Cảm nhận cảm giác như thế nào?

 Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn chân (2đ)

 Mỏi, co rút hay đau nhức (1 điểm)

 Tối đa là 2 điểm

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SÀNG LỌC BỆNH THẦN KINH NGOAI BIÊN CỦA ANH QUỐC/UNITED KINGDOM (TT)

 Triệu chứng đau có đánh thức bệnh nhân về đêm không? có (1 điểm)

 Thời điểm có triệu chứng đau ?

Nặng hơn về đêm (2 điểm).

Có cả ngày lẫn đêm (1 điểm).

Chỉ có ban ngày (0 điểm).

Tối đa là 2 điểm

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SÀNG LỌC BỆNH THẦN KINH NGOAI BIÊN CỦA ANH QUỐC/UNITED KINGDOM (TT)

 Triệu chứng giảm khi nào?

 Lúc đi lại (2 điểm)

 Lúc đứng (1 điểm)

 Lúc ngồi hay nằm hay lúc nghĩ ngơi (0 điểm)

 Tối đa là 2 điểm

Cho điểm triệu chứng có thể được xác định như sau:

 0-2: bình thường

 3-4: bệnh thần kinh nhẹ

 5-6: Bệnh thần kinh trung bình

 7-9: bệnh thần kinh nặng

2 Cho điểm khám lâm sàng:

 Phản xạ gân Achille?

 Mất (2 điểm cho mỗi chân).

 Có (1 điểm cho mỗi chân).

 Giảm (1 điểm cho mỗi chân).

Điểm khám lâm sàng có thể được xác định:

 0-2: bình thường

 3-5: bệnh thần kinh nhẹ

 6-8: bệnh thần kinh trung bình.

 9-10: bệnh thần kinh nặng.

BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN THEO TÉT SÀNG LỌC CỦA VƯƠNG QUỐC ANH ĐƯỢC XÁC ĐỊNH:

 Khi cho điểm thần kinh 8: bàn chân bệnh nhân có nguy

cơ loét cao.

CÁC PHƯƠNG PHÁP

THĂM DÒ

 Phát hiện BTKNB, xác định vị trí tổn thương

 Nguyên lý chung:

 Cơ thể là môi trường dẫn điện,

 kích thích điện vào một điểm của dây TK sẽ tạo ra một xung động lan theo sợi trục đến tận cùng TK và điện thế hoạt động này có thể gián tiếp ghi được trên

da thông qua điện cực bề mặt.

 Ghi thời gian dẫn truyền xung động sẽ đánh giá được tình trạng dẫn truyền của dây TK.

Phương pháp thăm dò điện cơ đồ (EMG/Electromyelography):

Thăm khám cảm nhận rung bằng âm thoa

 Nhiều NC cho rằng mất cảm nhận áp lực có liên quan đến nguy

cơ loét bàn chân

 Cách thực hiện: ấn sợi dây đủ mạnh thẳng góc với mặt da, đến khi sợi dây uốn cong

 Thời gian filament tiếp xúc với da kéo dài tối đa là 2 giây, được thực hiện lập lại 2 lần ở cùng môt vị trí

Có 3 vị trí có thể đặt filament: đầu ngón chân cái hay đầu vị trí thứ 1 hoặc thứ 5 của metatarsal

Không nên đặt ở vị trí có loét, chai hoặc hoại tử

Trong khi tét, không nên cho bn nhìn vào filament,

Cần hỏi bn có cảm nhận áp lực đè vào da không với trả lời có hay không

Khám nhận cảm áp lực bằng Semmes-Weinstein monofilament

FIGURE 1 Nylon monofilament test There is a risk of ulcer formation

if the patient is unable to feel the monofilament when it is pressed against the foot with just enough pressure to bend the filament The patient is asked to say "yes" each time he or she feels the filament Failure to feel the filament at four of 10 sites is 97 percent sensitive and

83 percent specific for identifying loss of protective sensation

 Ngưỡng cảm nhận rung được đo ở đỉnh ngón

chân cái

 Kích thích rung tăng dần cho đến khi bn cảm

nhận được, xong đặt lại,

 Tét được thực hiện 3 lần ở một vị trí, rồi tính trị trung bình

 Nhiều NC cho rằng nếu gưỡng cảm nhận rung

>25 V, thì tăng 4-7 lần nguy cơ loét bàn chân

Xác định ngưỡng cảm nhận rung bằng Biothesiometer

hay neurothesiometer

Neuropen dùng đánh giá nguy cơ loét bàn chân, tuy nhiên chỉ phát hiện không phát hiện được bệnh thần kinh nhẹ hay những thay đổi rất nhỏ nên không dùng để đánh giá

hiệu quả điều trị

Đo áp lực ở ngón chân cái và mắc cá

Đo áp lực ở ngón chân cái và mắc cá

 Áp lực ngón chân được đo bằng túi khí, đk =1.2

đk ngón tay, cuốn quanh ngón thứ nhất

 BT áp lực ngón chân=24-40mmHg

 Đau khi nghĩ, tổn thương da ở chi dưới hay cả hai,

có áp lực ngón chân <30mmHg

 Áp lực này cao khi có calci hóa ĐM chi dưới

 Được chỉ định khi áp lực ở mắc cá cao bất thường

Đo oxy qua da

Đo

 Đánh giá bệnh MM ngoại biên nặng

 Đặt ở vị trí lưng bàn chân và bn ở tư thế nằm ngữa

 Tuổi càng cao thì TPcO2 càng thấp do giảm PO2 ĐM

 Khi nghĩ ngơi, TPcO2 >50mmHg bất kể tuổi tác

 BN có đau khi nghĩ và hoại tử, thi TPcO2 từ

0-30mmHg

BỆNH THẦN KINH TỰ

ĐỘNG

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG

(BTKTĐ).

 BTKTĐ do bất thường hệ thống TKTĐ (rất thường gặp ở ĐTĐ1, ĐTĐ 2), gồm:

 Hệ giao cảm,

 Phó giao cảm.

 Hệ thống TKTĐ bao gồm hệ thống đi và đến:

 Dây TK phó giao cảm, xuất phát từ thân não và

hành tủy, gần 75% là TK phế vị, toàn bộ đi vào

trong lồng ngực, vùng bụng

 Dây TK giao cảm xuất phát từ tế bào sừng bên của tuỷ sống đoạn T1 đến L2.

 Ngoài ra các chất chuyển vận TK trung gian: acetylcholin, epinephrin, norepinephrin, neuropeptid- lực

tim mạch

Rối loạn dạ dày- ruột, BQ

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG

Sinh dục: Bất lực

* Tiên đoán tử suất khá cao gần gấp 2-4 lần

so với bn ĐTĐ không có biến chứng

* Tử suất 25-40% sau khi phát hiện b/chứng 2,5 đến 5 năm (Aeron): NMCT, Rối loạn nhịp…

Aïp dụng trắc nghiệm Ewing đã được chuẩn hoá giúp.

 Phát hiện biến chứng tự động giao cảm và phó giao cảm tim mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng, ngay cả ở mức độ nhẹ

 Gây mê và can thiệp phẩu thuật một cách chủ động (chuẩn bị máy tạo nhịp, chọn lựa ph/pháp gây mê và kiểm soát glucose máu tốt)

ĐẶT VẤN

ĐỀ (tt)

BLTKTĐTM LÂM SÀNG

1 Mạch nhanh: thường xuyên, có khi từng lúc, chỉ phát

hiện nhờ điện tim 24 giờ bằng Holter điện tim

3 Thiếu máu cơ tim im lặng hay nhồi máu cơ tim im lặng:

 Cao gấp 6 - 7 lần so với ngườì không bị ĐTĐ.

 Trong đa số trường hợp TMCT hay NMCT sẽ gây ra cơn đau thắt ngực

 Một số trường hợp không có cơn đau, gọi là TMCT hay NMCT im lặng.

4 Đột tử:

 Là một tai nạn rất đáng sợ ở bệnh nhân có BLTKTĐ

 Đôi lúc ngừng hô hấp trước ngừng tim, điều này được tường trình trong quá trình gây mê chung ở bệnh nhân ĐTĐ

 Rối loạn nhịp tim có lẽ cũng thường gặp ở bệnh nhân

có biêủ hiện BLTKTĐTM

 QT kéo dài ở những bệnh nhân này và kéo dài hơn ở bệnh nhân có BLTKTĐTM trầm trọng

Lâm sàng và tiền lâm sàng của BTK tự động TIM-MẠCH

Mạch nhanh lúc nghĩ ngơi Tăng dòng máu cơ tim lúc nghĩ ngơi

Tăng trương lực giao cảm tim Bất thường dung nạp khi gắng sức Phân suất tống máu bị tổn thương

Bất thường chức năng tâm thu Giảm sự làm đầy tâm trương Phì đại thất trái, chết tế bào cơ tim theo chương trình (apoptosis)

Hạ HA tư thế và hạ HA sau ăn Suy đáp ứng tăng nhịp tim.

Ứ máu ở tạng

Lâm sàng Tiền lâm sàng

Tăng HA khi nằm ngữa Giảm thay đổi HA ngày đêm liên quan đến

hoạt động ưu thế hệ giao cảm ban đêm

Và bệnh thận khởi phát Huyết động không ổn định suốt

thời gian gây mê

Lâm sàng và tiền lâm sàng của BTK tự động TIM-MẠCH (tt)

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM MẠCH GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG.

Không có triệu chứng LS và có thể phát hiện bằng nhiều PP, trong đó có trắc nghiệm chuẩn của EWING:

1 TN thăm dò hệ TK tự động phó

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM

MẠCH GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM

SÀNG (tt).

2 TN thăm dò BTKTĐ giao cảm.

 Sự thay đổi nhịp tim và HA ngoại vi

là do hệ TKTĐGC, có 2 N/pháp thăm dò BTKTĐGC:

1 PHÁT HIỆN BIẾN CHỨNG TK PHÓ GIAO

CẢM BẰNG BA NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC CỦA EWING:

 Đo điện tim trước khi làm NP

 Đo điện tim trong quá trình làm

nghiệm pháp gắng sức

CÁCH THỰC HIỆN TRẮC

NGHIỆM EWING

 Bệnh nhân thực hiện sáu chu kỳ hít thở sâu liên tiếp trong một phút (tư thế nằm).

NP này làm rõ một rối loạn hô hấp

 BT khi hít sâu, chậm, thì nhịp tim nhanh

 thở ra chậm thì nhịp tim chậm lại.

 Kết qủa đánh giá trên điện tim như sau:

R - R dài nhất lúc thở ra

 Tỉ số HTS =

R - R ngắn nhất lúc hít vào

1.2 Nghiệm pháp đứng

 BT tần số tim tăng trong 15 giây đầu (tương ứng với R-R ngắn nhất);

 rồi chậm lại, để đạt đến giá trị tối thiểu vào

15 giây sau (tương ứng với R-R dài nhất),

 nhịp tim chậm lại này chủ yếu do tác dụng TK

1.3 Nghiệm pháp Valsalva

 Đánh giá tính thay đổi nhịp tim khi bệnh nhân ở tư thế ngồi:

 thổi vào trong một ống nối áp lực kế thủy ngân, duy trì áp lực 30-40 mmHg trong 15 giây

 Trong quá trình thở ra tần số tim chậm lại khoảng cách R-R tối đa.

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA

EWING

1 Hai NP có tổn thương ở mức giới

hạn là bất thường

2 Một trong 3 NP bất thường là bệnh lý mức độ nhẹ,

3 Hai trong ba nghiệm pháp bất

thường: bệnh lý mức độ vừa

4 Cả ba NP đều bất thường:bệnh lý mức độ nặng

2 TRẮC NGHIỆM PHÁT HIỆN BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG

GIAO CẢM TIM MẠCH.

là do hệ TKTĐ giao cảm, có hai nghiệm pháp thăm dò:

Hạ HA tư thế đứng khi:

- HATT đứng giảm so với nằm dưới 20 mmHg - và/hoặc là HATTr giảm dưới

10 mmHg

TRẮC NGHIỆM PHÁT HIỆN BỆNH THẦN KINH

TỰ ĐỘNG GIAO CẢM TIM MẠCH (tt).

2.2 Nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế

co cơ tối đa

và/hoặc là HATTr tăng ít nhất là 10 mmHg

so với HA trước khi làm NP.

ban đầu

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG

NGOÀI TIM

1 BLTKTĐ đường tiêu hoá:

ngược dạ dày thực quản,

- Dạ dày lớn với ứ trệ lúc đói,

- chậm thải baryte, sau 2 giờ Baryte vẫn còn, thậm chí đến 12 -24 giờ sau

1 BLTKTĐ đường tiêu hoá (tt)

Ruột non:

 đi chảy nhu động

 không giữ được cơ vòng hậu môn ruột

 do thiếu chất hoạt mạch ở ruột non VIP (vaso-intestinal polypeptid)

 Không đau bụng, không kém hấp thu

Ruột già: bón gặp ở 20%, bón xen kẻ với đi chảy.

thường không có triệu chứng,

dãn các đường mật- túi mật.

 LÂM SÀNG BLTKTĐ Tiết niệu

 Tăng trương lực co bóp BQ, tiểu láu, không rát buốt;

 Giảm trương lực co bóp BQ, gây tiểu khó, rặn, tia nước tiểu yếu, nước tiểu ra không liên tục, còn nước tiểu cặn sau khi tiểu

 Nhiễm trùng ngược dòng bàng quang-niệu quản,

 làm dễ viêm thận bể thận

 Rối loạn tiểu xơ cổ BQ,

 Phì đại tiền liệt tuyến,

BLTKTĐ sinh dục:

của BQ, mất đáp ứng TK giao cảm (ở đám rối cùng = plexus sacré) Phát hiện khi bn đến khám vì vô sinh, và

có nhiều tinh trùng trong nước tiểu

cách hệ thống trong khi hỏi bệnh sử, đây là rối loạn sinh dục chính của bệnh nhân ĐTĐ.

 Người ta chưa nghiên cứu nhiều về rối loạn sinh dục

nữ, chỉ ghi nhận là rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.

3 Bất thường về đồng tử: phản ứng đồng tử có thể chậm ở

bệnh nhân ĐTĐ

4 Mất chức năng điều hòa nhiệt và tiết mồ hôi:

 Tổn thương hậu hạch giao cảm của tuyến tiết mồ hôi, kèm bất thường tái phân bố sai chổ của sợi phó GC:

- Giảm tiết, thậm chí không tiết,

- Tiết quá nhiều Hiếm hơn là có cơn tiết mồ hôi

(hyperhidrosis), tăng tiết nhiều mồ hôi ở mặt trong bữa ăn

do bất thường dây X (vagal) của giao cảm

- Cơn vả mồ hôi ban đêm mà không phải do hạ glucose máu

 Tăng tiết nước bọt do kích thích cholinergic

5 Tổn thương điều hoà glucose máu:

 Triệu chứng báo hiệu hạ glucose máu giảm hay mất khi có biến chứng TKTĐ, do mất chức năng điều hoà nhiệt, tiết mồ hôi, rối loạn phóng thích catécholamin và đôi khi cả glucagon do mất kiểm soát vagal Điều này làm che dấu triệu chứng hạ đường huyết, gọi là hạ đường huyết im lặng hoặc không triệu chứng Nguy cơ dễ bị hôn mê do hạ glucose máu

6 Chức năng hô hấp:

 Rối loạn chức năng hô hấp thường không rõ ràng, ngưng thở

vào ban đêm, hoặc bất thường bảo hoà oxy suốt lúc ngủ ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động nặng, và có lẽ là ng/nhân tử vong không giải thích được