Nghiên cứu huyết động các mạch não chính ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm doppler xuyên sọ

Nghiên cứu huyết động các mạch não chính ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm doppler xuyên sọ Nghiên cứu huyết động các mạch não chính ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm doppler xuyên sọ Nghiên cứu huyết động các mạch não chính ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm doppler xuyên sọ luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢI

NGHIÊN CỨU HUYẾT ĐỘNG CÁC MẠCH NÃO CHÍNH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP BẰNG

SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN TIẾN

Thái Nguyên, 2009

'

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của

riêng tôi, các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa được công bố dưới bất kỳ hình thức nào

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Thị Bích Hải

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau Đại học, bộ môn Nội - Trường Đại học Y - Dược - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

- Đảng uỷ - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, các khoa Nội, Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu khoa học

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc Tôi xin chân trọng cảm ơn

TS Nguyễn Văn Tiến - Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương - Người thầy

đã tận tình chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và con gái, anh chị em và những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Một lần nữa tôi xin được chân trọng cảm ơn

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009

Nguyễn Thị Bích Hải

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Một số đặc điểm bệnh học tăng huyết áp 3

1.1.1 Phân loại tăng huyết áp 4

1.1.2 Biến chứng của tăng huyết áp 6

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 8

1.1.4 Hậu quả của tăng huyết áp 8

1.2 Giải phẫu các động mạch chính trong não 9

1.2.1 Hệ thống động mạch cảnh trong và sống nền 9

1.2.2 Bàng hệ của tuần hoàn não 10

1.3 Phương pháp siêu âm Doppler mạch máu não 12

1.3.1 Lịch sử siêu âm Doppler 12

1.3.2 Nguyên lý Doppler xung trong siêu âm xuyên sọ 13

1.3.3 Siêu âm Doppler màu 14

1.3.4 Phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ 14

1.4 Sử dụng TCD để đánh giá huyết động các động mạch trong não 19

1.4.1 Sử dụng TCD theo dõi những bệnh về mạch máu não ở nước ngoài 19

1.4.2 Tình hình sử dụng TCD ở Việt Nam 20

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 26

2.5 Kỹ thuật tiến hành siêu âm Doppler xuyên sọ 27

2.6 Xử lý số liệu 29

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Kết quả thăm dò huyết động các ĐMN chính trên TCD 33

Chương 4: Bàn luận 48

4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Kết quả thăm dò huyết động các động mạch não chính ở bệnh nhân THA 49

4.2.1 Tỷ lệ các mạch máu bị tổn thương 49

4.2.2 Tỷ lệ các mạch máu não tổn thương tắc hẹp và co thắt trên bệnh nhân THA 51

4.2.3 Thay đổi các chỉ số huyết động động mạch não giữa 52

4.2.4 Thay đổi các chỉ số huyết động động mạch não trước 53

4.2.5 Thay đổi các chỉ số huyết động động mạch não sau 54

4.2.6 Thay đổi các chỉ số huyết động động mạch đốt sống 55

4.2.6 Thay đổi các chỉ số huyết động động mạch thân nền 55

4.3 Mối liên quan giữa sự thay đổi huyết động các mạch máu não trên siêu âm xuyên sọ với một số yếu tố nguy cơ 57

Kết luận 65

Kiến nghị 67

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

KQNC Kết quả nghiên cứu

MEAN Vận tốc trung bình (Mean Velocity)

VXĐM Vữa xơ động mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung về tuổi và giới 30

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp 31

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp và giới 32

Bảng 3.4 Tỷ lệ MMN bị tổn thương được thăm khám trên TCD 33

Bảng 3.5 Tổn thương tắc, hẹp và co thắt mạch máu não trên TCD 33

Bảng 3.6 Thay đổi vận tốc tối đa của các mạch máu não 34

Bảng 3.7 Thay đổi vận tốc trung bình của các mạch máu não 34

Bảng 3.8 Thay đổi chỉ số mạch đập các mạch máu não 35

Bảng 3.9 Thay đổi chỉ số kháng mạch của các mạch máu não 35

Bảng 3.10 Thay đổi vận tốc tối đa mạch máu não theo mức độ THA 36

Bảng 3.11.Thay đổi vận tốc trung bình mạch máu não theo mức độ THA 37

Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số mạch đập mạch máu não theo mức độ THA 38

Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số kháng mạch mạch máu não theo mức độ THA 39

Bảng 3.14 So sánh vận tốc tối đa các mạch máu não theo các yếu tố nguy cơ 40

Bảng 3.15 So sánh vận tốc trung bình mạch máu não theo các yếu tố nguy cơ 41

Bảng 3.16 So sánh chỉ số mạch đập mạch máu não theo các yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3.17 So sánh chỉ số kháng mạch mạch máu não theo các yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.18 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vận tốc tối đa các mạch máu não 44

Bảng 3.19 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vận tốc trung bình mạch máu não 45

Bảng 3.20 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với chỉ số mạch đập mạch máu não 46

Bảng 3.21 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với chỉ số kháng mạch mạch máu não 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết

áp 31

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi vận tốc trung bình theo mức độ

THA 37 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi chỉ số mạch đập theo mức độ

THA 38 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi chỉ số kháng mạch theo mức độ

THA 39 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi vận tốc tối đa theo các yếu tố

nguy cơ 40 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi vận tốc trung bình theo các yếu

tố nguy cơ 41 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi chỉ số mạch đập theo các yếu

tố nguy cơ 42 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ mạch máu não thay đổi chỉ số kháng mạch theo các

yếu tố nguy cơ 43

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống các động mạch chính trong não 10

Hình 1.2 Chiều dòng chảy 17

Hình 1.3 Dòng chảy tầng 17

Hình 1.4 Sơ đồ chảy rối và phổ Doppler dòng chảy rối 18

Hình 2.1 Sơ đồ các trị số về vận tốc máu 24

Hình 2.2 Hình ảnh phổ Doppler của hẹp động mạch 25

Hình 2.3 Hình ảnh phổ Doppler co thắt mạch 26

Hình 2.4 Vị trí đặt đầu dò tại cửa sổ thái dương 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch phổ biến, ở các nước đang phát triển tỷ lệ THA theo định nghĩa của JNC VI ở người lớn trên 18 tuổi chiếm khoảng 30% dân số và có hơn 50% dân số trên 50 tuổi có THA Ở Việt Nam, theo số liệu công bố ngày 12/10/2009 tại Hội nghị triển khai dự án phòng, chống THA cho thấy tỷ lệ THA gia tăng nhanh tại cộng đồng, vào những năm 60 chỉ khoảng 1% dân số trưởng thành ở miền Bắc có THA nhưng đến năm 2008 điều tra tại 8 tỉnh /thành phố của Việt Nam THA chiếm 27,2% những người trên 25 tuổi THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế)[7]

THA đóng vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình thành bệnh lý mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim và suy thận Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ NMCT Mặc dù việc điều trị THA cho thấy ngăn chặn được các biến chứng tim mạch, giúp kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống, nhưng THA vẫn chưa được điều trị một cách đầy đủ ở mọi nơi Đồng thời THA thường đi kèm những yếu tố nguy cơ tim mạch khác như hút thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tăng Lipid máu và béo phì

Tổn thương mạch máu não ở bệnh nhân THA thường có diễn biễn âm thầm với các triệu chứng lâm sàng không điển hình nên rất khó phát hiện hoặc nếu phát hiện được thì bệnh nhân đã ở giai đoạn nặng Do vậy, phát hiện được các tổn thương sớm hay các dị dạng tại mạch máu não giúp cho việc điều trị THA có hiệu quả hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân là việc làm cần thiết [10], [65]

Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật Nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), đặc biệt là các kĩ thuật chụp mạch máu rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương mạch não tuy nhiên giá thành còn cao và có những nguy cơ tai biến nhất định Với sự ra đời của các phương pháp siêu âm Doppler, việc thăm dò các mạch máu não đã trở nên thuận lợi hơn vì kĩ thuật dễ áp dụng, không gây chảy máu,

có thể thực hiện nhiều lần, chi phí thấp… phục vụ tốt cho chẩn đoán, theo dõi điều trị cũng như nghiên cứu [5], [18], [66]

Theo khuyến cáo của của hội nghị tim mạch (2004) tại Hà Nội, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và siêu âm Doppler suyên sọ là một trong những phương pháp không thể thiếu được trong chẩn đoán và điều trị các bệnh mạch máu não [69] Ở Việt Nam những năm gần đây việc sử dụng TCD trong lâm sàng đã được triển khai ở nhiều bệnh viện và đã có những nhận xét bước đầu Tác giả Nguyễn Văn Tiến (2000) đã có kết quả nghiên cứu về mạch máu não bằng TCD ở người bình thường [19] Nguyễn Việt Thắng (2005) đã đưa ra những nghiên cứu về mạch máu não ở bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên còn ít các nghiên cứu chi tiết về huyết động mạch máu não ở bệnh nhân tăng huyết áp Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu huyết động các mạch não chính ở bệnh

nhân tăng huyết áp bằng siêu âm doppler xuyên sọ" nhằm mục tiêu:

1 Xác định chỉ số huyết động của các mạch não chính ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler xuyên sọ

2 Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi các chỉ số huyết động của các mạch não chính với một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC TĂNG HUYẾT ÁP

- Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) năm 1999: đối với người trên 18 tuổi THA được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg, và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg, hoặc huyết áp trung bình (HATB)>110mmHg, hoặc Holter huyết áp 24 giờ có trị số trung bình của HATT ≥ 135mmHg, HATTr ≥ 85mmHg [8], [9]

- Trẻ em dưới 16 tuổi chưa có mức huyết áp quy định để chẩn đoán THA

mà phải dựa vào tuổi cụ thể

- Huyết áp bình thường và bình thường cao (Normal Hypertension), khi huyết áp tâm thu từ 100mmHg-139mmHg, huyết áp tâm trương ≤ 89mmHg

- Đo huyết áp vào lúc sáng sớm (4-6 giờ sáng) còn đang nằm trên giường hoặc ban ngày được nằm yên tĩnh từ 15-30 phút trước khi đo Sau đó đo huyết

áp 3 lần, mỗi lần cách nhau 3-5 phút, lấy giá trị trung bình của 3 lần đo hoặc được theo dõi 3 ngày liên tiếp hoặc ở 3 thời điểm khác nhau, (hoặc theo dõi huyết áp liên tục cách nhau 30 phút dến 1 giờ trong 24 giờ bằng ABPM có tiêu chuẩn riêng) Nếu huyết áp tâm thu ≥140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg được gọi là tăng huyết áp Những trường hợp có huyết áp ở mức độ giữa bình thường và bệnh gọi là tăng huyết áp giới hạn (Limite Hypertension)

- Huyết áp biến đổi theo nhịp ngày đêm ở người bình thường huyết áp ban ngày cao hơn huyết áp ban đêm, nhưng ở người có tăng huyết áp có tỷ lệ huyết áp ban ngày giống như ban đêm, hoặc huyết áp ban đêm cao hơn ban ngày gọi là tăng huyết áp đảo ngược

- Những bệnh nhân tăng huyết áp thường có cơn tăng huyết áp nếu: huyết áp tâm thu ≥ 220mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg được gọi là cơn tăng huyết áp kịch phát (Crisis Hypertension) Tăng huyết áp kịch phát kèm theo biến chứng trong cơn gọi là tăng huyết áp ác tính

- Trong một số ví dụ hở van động mạch chủ, huyết áp tân trương không đạt được mức 120mmHg thì phải dựa vào huyết áp tâm thu (≥ 229mmHg) để chẩn đoán tăng huyêt áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính

- Biến đổi huyết áp khi thay đổi tư thế: tư thế ngồi chuyển thành đứng huyết

áp tâm thu tăng thêm từ 10-15mmHg, huyết áp tâm trương tăng 5mmHg

- Biến đổi huyết áp khi vận động thể lực: Huyết áp tâm thu tăng từ 40mmHg, huyết áp tâm trương tăng từ 80-90mmHg Mức huyết áp cùng tăng tương ứng với khả năng hoạt động thể lực tối đa nhưng trở về ngay sau khi ngừng hoạt động 3-10 phút

20-1.1.1 Phân loại tăng huyết áp

Cách phân loại như sau:

- Tăng huyết áp vô căn: bệnh THA

- Tăng huyết áp có nguyên nhân: THA triệu chứng

* Một số định nghĩa THA

- THA tâm thu đơn độc

Đối với người lớn HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướng giảm Khi trị số của HATT >140mmHg, và HATTt < 90mmHg được gọi là THA tâm thu đơn độc

- THA tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi,

Trẻ em và người trẻ thường là nam giới sự phối hợp và sự gia tăng nhanh chóng về chiều cao và sự đàn hồi của mạch máu làm tăng sự khuyếch đại bình thường của sóng áp lực giữa động mạch chủ và động mạch cánh tay tạo nên HATT rất cao nhưng HATTr và HATB bình thường

- THA tâm trương đơn độc:

Thường xảy ra ở người trung niên, khi HATT <140mmHg và HATTr > 90mmHg

- THA “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”

Chẩn đoán khi HA phòng khám ≥140/90mmHg (nhiều lần đi khám) và

HA 24 giờ <125/80mmHg

- THA ẩn giấu:

Thường ít gặp hơn THA “áo choàng trắng” nhưng khó phát hiện hơn

HA bình thường ở phòng khám và THA ở nơi khác

- THA giả tạo:

Gặp ở một số lượng nhỏ bệnh nhân lớn tuổi do động mạch nuôi cơ ngoại biên trở nên cứng

- Hạ huyết áp tư thế đứng:

Là sự giảm HATT tối thiểu 20mmHg hoặc HATTr 10mmHg trong vòng

3 phút khi đo tư thế đứng Những bệnh nhân này có THA trầm trọng trong tư thế nằm ngửa trong đêm

* Phân độ THA

Theo Tổ chức Ytế Thế giới (WHO) 2003 phân độ huyết áp như sau:

Bảng phân độ THA theo WHO/ISH, 2003 ở người ≥ 18 tuổi

Độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

(Điều kiện là bệnh nhân không được uống thuốc hạ huyết áp trước khi đo)

* Phân THA theo giai đoạn

Theo tiêu chuẩn của WHO/ISH (2003), chia làm 3 giai đoạn như sau :

- Giai đoạn I : không có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể các

cơ quan, chưa có tổn thương đáy mắt

- Giai đoạn II : có ít nhất một trong những tổn thương thực thể sau : + Phì đại thất trái (phát hiện bằng lâm sàng, X.quang, điện tim, siêu âm tim) + Có co thắt hoặc hẹp động mạch đáy mắt (hiện tượng Salus Gunn) + Rối loạn chức năng thận: Protein niệu +/-, tăng nhẹ Creatinine máu

<2mg/dl

- Giai đoạn III : tăng huyết áp kèm theo tổn thương các cơ quan đích : + Tim : suy tim trái, nhồi máu cơ tim

+ Não: đột quỵ não

+ Đáy mắt: xuất huyết võng mạc, xuất tiết, có phù gai thị

- Xuất huyết não, khoang dưới nhện

- Nhồi máu não

* Biến chứng đáy mắt theo 4 mức độ:

- Độ I : tỷ lệ co hẹp giữa đường kính động mạch và tĩnh mạch võng mạc

= 1/2, tỷ số giữa kích thước của vùng co thắt động mạch với đường kính động võng mạc gần = 1/1

- Độ II : Tỷ lệ co hẹp giữa đường kính động mạch và tĩnh mạch võng mạc = 1/3, tỷ số giữa kích thước của vùng co thắt động mạch với đường kính động võng mạc gần = 2/3

- Độ III : Xuất huyết, xuất tiết, tỷ lệ co hẹp giữa đường kính động mạch

và tĩnh mạch võng mạc = 1/4, tỷ số giữa kích thước của vùng co thắt động mạch với đường kích võng mạc gần = 1/3

- Độ IV : Xuất huyết, xuất tiết, phù nề gai thị

* Biến chứng thận

- Giảm chức năng cô đặc hoà loãng nước tiểu

- Tiểu nhiều ban đêm

- Đái ra Prôtein, đái máu, đái trụ

- Tăng ure máu

- Suy thận cấp và mạn tính

* Biến chứng tim:

- Phì đại thất trái

- Rối loạn nhịp tim

- Suy chức năng tâm trương thất trái (chỉ số E/A <1, kèm theo phì đại thất trái, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái)

- Suy chức năng tâm thu thất trái: phân số tống máu EF% < 40%

- Suy chức năng tâm thu và chức năng tâm trương

- Nếu có xơ vữa động mạch :

+ Thiếu máu cơ tim cục bộ : cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, nhồi máu cơ tim

+ Phình tách động mạch chủ

+ Hội chứng đau cách hồi

- Đột tử

* Các biến chứng khác :

- Cơn tăng huyết áp kịch phát

- Xuất huyết mũi

- Tăng áp động mạch phổi (phù phổi cấp)

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Trong tăng huyết áp có hiện tượng tăng Angiotensie II và tăng Catecholamine, tăng gánh áp lực thất trái dẫn tăng sức cản ngoại vi, tăng cung lượng tim dẫn tới phì đại thất trái kiểu Sự thay đổi về thần kinh thể dịch :

- Thần kinh :

+ Tăng Catecholamine : nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi

+ Biến đáp ứng của các thụ thể Beta giao cảm

- Thể dịch :

+ Tăng hoạt hoá hệ Renin - Angiotensin - Aldosterol dẫn tới co mạch, tái cấu trúc cơ tim và thành mạch máu lớn

+ Nội mạc mạch tăng tiết các chất co mạch : Endothesline, Angiotensin II,

1.1.4 Hậu quả của tăng huyết áp

- Suy giảm chức năng tâm trương và giãn thất trái

- Tổn thương các cơ quan đích

- Rối loạn nhịp tim dẫn tới đột tử

1.2 GIẢI PHẪU CÁC ĐỘNG MẠCH CHÍNH TRONG NÃO

1.2.1 Hệ thống động mạch cảnh trong và sống nền

- Động mạch cảnh trong (Internal Carotid Artery - ICA): là động mạch

cung cấp máu cho não và mắt, đường đi của ICA khá khúc khủyu, có chiều dài khoảng 12 cm, đường kính vào khoảng 8 mm Các nhánh chính của ICA

bao gồm: động mạch thông sau, động mạch não trước, động mạch não giữa

- Động mạch não trước (Anterior Cerebral Artery - ACA): thoát ra từ

động mạch cảnh, đi ra phía trước và phía trên của dây thị giác, đến chỗ nứt dọc nối với ACA bên kia qua động mạch thông trước Ở sâu ACA có một

nhánh là động mạch Heubner

- Động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery - MCA): bắt nguồn từ

ICA đi qua tam giác khứu giác uốn quanh thùy đảo và ra phía sau vào rãnh Sylvius Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát đi qua khoảng rãnh trước vào tưới cho phần bên đối diện của hố mắt thuộc thùy trán và thùy thái dương, tưới cho bên đối diện của thùy thái dương

- Động mạch não sau (Posterior Cerebral Artery - PCA): bắt nguồn từ

đỉnh của động mạch thân nền, có vai trò quan trọng và nối với hệ thống cảnh qua động mạch thông sau - PCA đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên của tiểu não

- Động mạch thân nền (Basilarr - Artery - BA): tạo bởi sự nối liền của 2

động mạch đốt sống và nằm ở rãnh giữa phía trước của bán cầu não, nó nằm giữa 2 dây thần kinh VI ở dưới và 2 dây III ở phía trên

- Động mạch đốt sống (Vertebral Arterry - VA): xuất phát từ khúc đầu

của động mạch dưới đòn, đi bên trong các lỗ của mỏm ngang của 6 đốt sống

cổ VA chia làm 4 đoạn là: V1 : nằm ngang của đốt sống C6, V2 : đi qua mỏm ngang từ C6 đến C3, V3: là đoạn của C3 và C2 tại đây uốn cong, V4: là đoạn trong sọ VA đi ngang qua màng cứng, tại đây hợp nhất thành động

mạch thân nền Động mạch đốt sống còn có một nhánh tham gia vào tuần hoàn của tủy sống và đốt sống: các nhánh gai sống, động mạch tiểu não sau dưới

Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống các động mạch chính trong não

Nguồn: Theo Edward B (1992) [78]

Các động mạch chủ yếu trong não bao gồm:

1 Động mạch mắt (Ophthalmic artery - OA)

2 Động mạch thông trước (Anterior communicating artey - AcoA)

3 Động mạch não trước (Anterior cerebral artery - ACA)

4 Động mạch não giữa (Middle cerebral artery - MCA)

5 Động mạch não sau (Posterior cerebral artery - PCA)

6 Động mạch thông sau (Posterior communicating artey - PcoA)

7 Động Mạch đốt sống (Vertebral Artery - VA)

Hệ thống vùng viền

Đa giácWillis Động mạch não trước Động mạch thông trước Động mạch mắt

Động mạch não giữa Nhánh màng não-tuyến yên Động mạch thông sau Động mạch màng não giữa Động mạch não sau

Động mạch cảnh ngoài Động mạch hàm trên trong Động mạch cảnh trong Động mạch thân nền Động mạch đốt sống

8 Động mạch thân nền ( Basilar Artery - BA)

9 Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery - ICA)

1.2.2 Bàng hệ của tuần hoàn não

Tưới máu cho não được đảm bảo nhờ tuần hoàn bàng hệ Trong nhu mô não có rất ít các mạch nối, ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát triển đến mức khi có một sự tắc mạch, kể cả mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây triệu chứng lâm sàng Hệ thống bàng

hệ chia làm 3 phần:

- Mạng nối ngoài sọ : Giữa các mạch cảnh trong, cảnh ngoài và đốt sống

hình thành mạng thứ nhất: phía trước nối giữa các nhánh của động mạch mắt, với động mạch hàm trong, thái dương nông và mặt Phía sau nối giữa các nhánh của động mạch đốt sống với các nhánh của động mạch chẩm

- Mạng nối đáy sọ - đa giác Willis: đây là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy

sọ nối nhiều nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ sống nền qua trung gian các động mạch thông trước và thông sau: động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch chia 3 nguyên thủy Đa giác Willis có rất nhiều bất thường về hình dạng và kích thước, có nhánh có thể teo hoặc phát triển, theo Lazorthes chỉ gặp được 14% trường hợp điển hình bình thường, do vậy rất ảnh hưởng đến kết quả siêu âm các động mạch trong đa giác Willis [79], [80]

- Tầng nông bề mặt vỏ não: các động mạch tận thuộc hệ cảnh và sống

nền đến vùng vỏ hình thành một mạng lưới chằng chịt trên bề mặt của não, nó được coi là một nguồn tưới bù bao gồm: nối giữa động mạch não trước và động mạch não giữa, động mạch não giữa và động mạch não sau, động mạch não trước và động mạch não sau

Nhiều tác giả cho rằng chỗ tắc càng xa não và càng gần quai động mạch chủ thì khả năng tưới bù càng lớn, sự tắc mạch xảy ra càng chậm thì hệ thống

mạng nối càng có hiệu nghiệm Các yếu tố tưới bù bàng hệ này giải thích được hiện tượng tổn thương mạch máu mà không bị nhũn não, và khu vực não bị tổn thương không giống nhau về mặt diện rộng và cường độ [5]

1.3 PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU NÃO

Là một trong những phương pháp thăm dò không chảy máu để theo dõi vận tốc các mạch máu chính trong não

1.3.1 Lịch sử siêu âm Doppler

Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người áo Johann Chirstian Doppler

đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học mối tương quan giữa hiện tượng sóng và tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát Ngày nay rất nhiều các nghiên cứu khác nhau đã khẳng định giá trị của siêu âm Doppler liên tục trong thăm dò các tổn thương động mạch ngoại vi cũng như các động mạch nuôi não [29] Các tác giả khác nhau như Reggi (1979), Padayachee (1982), Kavtaradeze (1987) cho những kết quả rất cao về mối tương quan giữa siêu âm và chụp mạch [49], [52]

Với sự ra đời của nhiều kỹ thuật hiện đại như Doppler với chùm siêu âm ngắt quãng (xung), kỹ thuật phân tích phổ, siêu âm màu (1984) siêu âm xuyên

sọ (1982) và siêu âm với Three - Dimension Localization thật sự đã làm tăng

mở rộng khả năng chẩn đoán và độ chính xác của các phương pháp siêu âm Doppler

Những năm gần đây việc chẩn đoán những rối loạn về mạch máu não đã được cải thiện, chúng ta không những chỉ có phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt cho phép xác định được vị trí tổn thương một cách chính xác hơn, mà kết hợp với những phương pháp mang tính chất sinh lý như Duplex và Doppler xuyên sọ còn cho phép đánh giá được chức năng và mối liên quan giữa tổ chức não và mức độ tưới máu của nó [27], [34], [36], [41],[46], [49]

1.3.2 Nguyên lý Doppler xung trong siêu âm xuyên sọ

- Sóng siêu âm : Một vật thể khi dao động phát ra một âm thanh Sóng

siêu âm là những dao động có tần số cao vượt quá giới hạn nghe được của con người (18.000 chu kỳ/s)

- Nguyên lý đo tốc độ dòng máu: Để xác định vận tốc của máu trong

mạch máu, người ta có thể lấy vận tốc tại một điểm hoặc vận tốc trung bình, làtổng các vận tốc tức thời phân bố trên mặt cắt của mạch :

V= x x P + C + K

V: Tốc độ (cm/s) P : Áp suất hiệu quả

) C: Độ đàn hồi thành mạch K: Hằng số

dP/dt :Biến thiên áp suất theo thời gian

- Siêu âm Doppler xung

Trong phương pháp siêu âm Doppler xung, đầu dò chỉ có một tinh thể duy nhất, hoạt động một cách luân phiên như một bộ phát và thu sóng phản

xạ Chùm siêu âm phát đi không phải là liên tục mà gián đoạn từng xung

- Kỹ thuật phân tích phổ

Kỹ thuật phân tích phổ dựa trên nguyên lý Fourier: tất cả các tín hiệu dạng chu kỳ, cho dù có phức tạp đến đâu đều có thể phân tích bằng toán học thành một loạt các tín hiệu dạng sin đơn thuần Phương pháp chuyển dạng nhanh Fourier cho phép chuyển một tín hiệu phức tạp thành các tín hiệu cơ bản dạng hình sin theo năng lượng tương ứng Kết quả do vậy không phải là một đường cong, mà là một phổ các tần số, được biểu thị theo trình tự năng lượng tương ứng Năng lượng này được biểu thị bằng độ sáng trên màn hình hoặc mức độ đậm trên giấy [1]

1.3.3 Siêu âm Doppler màu

Siêu âm Doppler màu là một dạng của Doppler xung do đó có tất cả các nhược điểm và ưu điểm của phương pháp này Tuy nhiên, Doppler xung thông thường chỉ cho biết tốc độ tại “một điểm” còn siêu âm Doppler màu sử dụng nguyên lý siêu âm Doppler xung nhiều cửa để thu tín hiệu Doppler trên một vùng trong một mặt cắt cho biết cả một “bản đồ màu - Color Flow Mapping” về tốc độ dòng máu tại một thời điểm Phương pháp siêu âm Doppler màu làm tăng đáng kể độ chính xác cũng như mở rộng khả năng chẩn đoán các tổn thương động mạch vùng đầu và cổ Bởi vì hình ảnh của nó dễ hiểu hơn so với các phương pháp Doppler thông thường[67]

1.3.4 Phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler

Sonography)

Vào năm 1965 Miyasaki và Kato lần đầu tiên đưa ra vấn đề sử dụng siêu

âm Doppler để đánh giá các mạch máu não ngoài sọ Mặc dù được phát triển sang nhiều lĩnh vực khác, kỹ thuật này không được sử dụng đối với các mạch máu trong sọ Đến năm 1982, vào thời điểm này Aaslid đã đưa ra thiết bị SA xuyên sọ (TCD - Transcranial Doppler Sonography) với đầu dò phát ra sóng

âm ngắt quãng 2MHz, nó có thể hoàn toàn đi qua xương sọ Như vậy SA xuyên sọ là tổng hợp những ưu việt của các phương pháp trên: dựa trên nguyên lý Doppler xung, sử dụng kỹ thuật phân tích phổ, là siêu âm màu với đầu dò phát ra sóng âm ngắt quãng 2MHz Bằng hướng dẫn của TCD cho phép đo chính xác được vận tộc dòng máu của động mạch cơ bản trong đa giác Willis, cho nên TCD trở nên phương pháp thăm dò không chảy máu để đánh giá huyết động và biểu diễn rối loạn tuần hoàn trong não[38], [39], [41] Thêm vào đó TCD cung cấp những số liệu một cách nhanh chóng và thuận tiện những thay đổi dòng máu có thể đo trực tiếp ngay lập tức và liên tục khi

có yêu cầu Những yếu tố này giúp cho TCD trở thành một phương pháp theo

dõi liên tục cụ thể như trong quá trình phẫu thuật thần kinh, mạch máu, tim và quá trình tiến hành các thủ thuật về mạch máu não Trong quá trình phẫu thuật này, thông tin tức thời về tuần hoàn não cho phép tiếp tục tiến hành can thiệp, nhằm hạn chế tổn thương biến chứng não sau can thiệp phẫu thuật Ngừng hoặc ảnh hưởng can thiệp ngắn của bất kỳ can thiệp cơ học hoặc tác động chức năng nào lên tuần hoàn não có thể đánh giá ngay trực tiếp bằng TCD Ngoài ra TCD còn cho phép theo dõi sinh lý bệnh tuần hoàn não trong cơn

đột quỵ [14], [20]

Dựa trên những hướng dẫn về áp dụng siêu âm Doppler xuyên sọ của hội hàn lâm thần kinh Mỹ năm 1990 Những chỉ định chính của siêu âm Doppler xuyên sọ trong nghiên cứu và trong lâm sàng bao gồm:

1 Đánh giá tắc những mạch máu chính trong não

2 Đánh giá ảnh hưởng huyết động tắc động mạch bên ngoài lên tuần hoàn não

3 Tham gia vào thử nghiệm không làm tắc mạch từ bên ngoài

4 Đánh giá thông động - tĩnh mạch, và đường cung cấp máu

5 Monitoring ngắt quãng cho phép:

- Theo dõi co thắt mạch (chảy máu dưới nhện và migrain)

- Theo dõi tăng cường tái tuần hoàn tự phát hoặc do điều trị mạch máu bị tắc

- Monitoring sau những can thiệp làm tắc (theo dõi tình trạng tuần hoàn bàng hệ)

- Theo dõi những bệnh tắc mạch trong điều trị chống đông

- Theo dõi nhánh thông động - tĩnh mạch trong khi điều trị tia phình mạch

6 Monitoring liên tục trong khi:

- Những can thiệp phóng xạ thần kinh (tắc bằng bóng, nghẽn mạch)

- Nghiên cứu tính dược lý nhanh của các hoạt hoá mạnh

- Phẫu thuật nội mạch động mạch cảnh, cầu nối tim - phổi

- Tăng áp lực nội sọ, xác định chết não

7 Tests đánh giá chức năng

mạch khác (đánh giá khả năng tự điều chỉnh)

- Kích thích từ bên ngoài vỏ não

- Tests động mạch để đánh giá khả năng bàng hệ của đa giác willis

* Phân tích phổ trong chẩn đoán siêu âm

Nếu như mạch máu chảy trong lòng mạch liên tục, mạch máu thẳng và

có đường kính không thay đổi, nếu như tốc độ dòng chảy giống nhau trên cả mặt cắt của mạch máu thì phổ Doppler là đường thẳng và không cần phải phân tích Nhưng trên thực tế dòng máu chảy ngắt quãng theo nhịp đập của tim cũng như mạch máu không thẳng và kích thước lòng mạch thay đổi, nên dòng máu cho phổ Doppler có các tần số khác nhau ở từng vị trí và thời điểm khác nhau Chính vì vậy cần phải biết phổ Doppler bình thường và khi nào không bình thường và cần phải phân tích phổ Doppler [54]

* Những thay đổi huyết động tại chỗ hẹp động mạch

Tại chỗ hẹp tốc độ dòng máu tăng lên tỷ lệ với mức độ giảm thiết diện lòng mạch, khi hẹp vừa còn rõ hình phổ doppler có vận tốc tâm thu tăng cao, nhưng khi hẹp khít không còn nhìn thấy rõ hình phổ doppler tại chỗ hẹp tốc

độ tăng tới một mức độ nào đó sẽ xuất hiện dòng chảy rối Dòng chảy rối phụ thuộc vào tốc độ và đặc điểm tổn thương thành mạch có đều hay không Hẹp nhiều nhưng kéo dài ít gây dòng chảy rối, ngược lại hẹp khu trú thành mạch không đều gây nên chảy rối rõ, nếu hẹp nặng kéo dài thì sau vị trí hẹp thường

vận tốc dòng chảy giảm rõ rệt, hoặc ngừng hẳn

* Chiều dòng chảy

Chiều dòng chảy được tính một cách tương đối với đầu dò, nếu dòng chảy hướng về phía đầu dò thì trên phổ Doppler trên đường O, còn nếu dòng chảy ngược lại đi xa khỏi đầu dò thì phổ Doppler dưới đường O Nhờ vào hình dạng của phổ kết hợp với vị trí cửa sổ và hướng đầu dò cho phép nhận biết được mạch máu đang thăm dò

Hình 1.2 Chiều dòng chảy

* Dòng chảy tầng (laminar Flow)

Được đặc trưng bằng chuyển động có trật tự của hồng cầu theo các đường thẳng song song với thành mạch, nó đặc trưng cho hầu hết các mạch máu Trên siêu âm Doppler màu biểu hiện có đường đỏ đậm sát thành mạch tương ứng với tốc độ thấp và đỏ nhạt hơn ở giữa lòng mạch tương ứng với tốc

độ cao hơn

A: Sơ đồ dòng chảy tầng B: Phổ Doppler bình thường

Hình 1.3 Dòng chảy tầng

* Dòng chảy rối (Tubolent Flow) Dòng chảy rối trung bình thì tín hiệu

Doppler bị lấp đầy, và dòng chảy rối nặng thì bờ phổ Doppler không rõ nữa Bình thường không có dòng chảy rối nặng ở các mạch máu bình thường Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít lòng mạch và

có dòng chảy rối càng nhiều thì mức độ hẹp càng tăng Tuy vậy dòng chảy rối

có thể gặp ở các mạch máu ngoằn ngèo, xoắn vặn

Hình 1.4 Sơ đồ chảy rối và phổ Doppler dòng chảy rối

A Sơ đồ dòng chảy rối

B Khi bị rối loạn nhỏ có hình ảnh phổ mờ từ đỉnh tâm thu đến tâm trương Vận tốc tối đa đạt khoảng 60 cm/giây

C Hình ảnh rối loạn rõ rệt có tín hiệu Doppler bị lấp đầy Vận tốc tại đỉnh đạt khoảng > 80 cm/giây

D Hẹp nặng được đặc trưng bằng phổ bị lấp đầy, không nhìn rõ đường viền phổ, và cùng một lúc có cả Phổ phía trên và dưới đường không (huớng

tới và đi khỏi đầu dò) Vận tốc tối đa đạt khoảng > 130 cm/giây

* Cản trở dòng đến (Inflow Obstruction)

Mạch máu bình thường không có cản trở dòng đến, nên trong thì tâm thu

có tốc độ dòng chảy tăng lên đột ngột và nhanh chóng tới đỉnh Nếu dòng chảy bị cản trở do tổn thương hẹp tắc phía trước vị trí thăm dò, trên phổ Doppler có dạng sóng dẹt và thấp hơn so với bình thường Phổ Doppler dẹt và thấp có thể còn gặp ở bệnh nhân có giảm chức năng tim

* Cản trở dòng đi (Outflow Obstruction)

Tốc độ của dòng chảy phụ thuộc vào sức cản trong tuần hoàn từ động mạch nó thay đổi rất lớn theo từng vị trí khác nhau của cơ thể và thể hiện trên phổ Doppler của mạch máu nuôi dưỡng vùng đó, như động mạch trong não đặc trưng sức kháng thấp có tối đa tâm thu tương đối rộng, dòng chảy liên tục

phía trước suốt thời kỳ tâm trương, động mạch ngoại biên có sức kháng cao

Để định lượng sức cản dòng chảy đi người ta sử dụng nhiều các chỉ số khác nhau Chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất là chỉ số mạch đập Gosling (Pulsatility Index Gosling-PI), ngoài ra các chỉ số kháng thành mạch pourcelot (Resistivity Index - RI)

1.4 SỬ DỤNG TCD ĐỂ ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG CÁC ĐỘNG MẠCH TRONG NÃO

1.4.1 Sử dụng TCD theo dõi những bệnh về mạch máu ở nước ngoài

Những năm gần đây TCD ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị những

bệnh về mạch máu

Trong nghiên cứu ảnh hưởng của THA lên tình trạng tuần hoàn não, Lee K.Y (2000) đã sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) để theo dõi tuần hoàn não ở bệnh nhân THA còn Ishida I (1999) nhận thấy giảm vận tốc tuần hoàn não có thể dẫn đến tổn thương tế bào não ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo có ĐTĐ [45] Trong nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lên các bệnh về mạch

máu não bằng TCD tại Trung Quốc Thomas G.N.(2003) nhận thấy ở BN ĐTĐ typ 2, tăng lipit máu và THA có liên quan chặt chẽ với mức độ hẹp động mạch não giữa [75] Sử dụng TCD để đánh giá khả năng tự điều chỉnh trương lực thành mạch bằng test hít sâu nín thở, Zvan B và CS (2003) [78], Mankovsky B.N và CS (2003) nhận thấy khả năng đáp ứng thành mạch của động mạch bị giảm ở BN ĐTĐ Shen J và CS (2002) nhận thấy tăng chỉ số mạch đập (PI) của động mạch não giữa (MCA) và động mạch cảnh trong (ICA) ở BN THA so với người bình thường [68] Còn Lui Y và CS (2001) nhận thấy tại Trung Quốc, bệnh THA và ĐTĐ làm tăng nhanh quá trình tắc hẹp động mạch não [53] Nghiên cứu tình trạng mạch máu não ở bệnh nhân đột quỵ Tkac I.(2001) nhận thấy chỉ số mạch đập ở nhóm BN ĐTĐ tăng cao hơn nhóm không ĐTĐ, có nghĩa là tăng sức kháng thành mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não [76]

1.4.2 Tình hình sử dụng TCD ở Việt Nam

Ở Việt Nam, một số bệnh viện lớn như: Bạch Mai, Việt Đức, Quân Y

108 đã được trang bị máy siêu âm Doppler, việc sử dụng siêu âm Doppler trong chẩn đoán những bệnh tim mạch đã trở nên thường xuyên ở các bệnh viện lớn Tác giả Phạm Thắng Viện Bảo Vệ Sức Khỏe người cao tuổi (1993)

đã có những nghiên cứu về động mạch cảnh bằng phương pháp siêu âm Doppler liên tục, và đã đưa ra một số thông số về vận tốc máu động mạnh

cảnh ở người bình thường và người có THA

Những năm gần đây nhờ được trang bị máy siêu âm doppler xuyên sọ, tác giả Nguyễn Văn Tiến (2000) đã có kết quả nghiên cứu về mạch máu não bằng siêu âm Doppler xuyên sọ ở người bình thường, Nguyễn Thị Bích Hải (2002) bước đầu đã tiến hành nghiên cứu về tổn thương mạch máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não [6], nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu chi tiết về rối loạn huyết động và tổn thương mạch máu não ở bệnh nhân tăng

huyết áp bằng siêu âm Doppler xuyên sọ Qua phân tích về những tác động và nguy cơ gây tổn thương mạch máu não ở BN THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu huyết động các động mạch chính trong não bằng siêu âm Doppler xuyên sọ ở BN THA, bước đầu khảo sát mối liên quan giữa các chỉ số đánh giá huyết động các mạch não chính trên TCD với một số yếu tố nguy cơ góp

phần tiên lượng, theo dõi điều trị các biến chứng mạch máu não trên BN THA

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện A Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: được tiến hành từ tháng 6 năm 2008 đến tháng

6 năm 2009

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích

- Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Chọn nhóm chứng: chọn người khoẻ mạnh không mắc các bệnh tim mạch

- Chọn nhóm bệnh: chọn bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp:

+ Chẩn đoán bằng cách đo huyết áp theo kĩ thuật chuẩn theo JNC - VI, phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội

Quốc tế về tăng huyết áp ( WHO/ISH) năm 1999 Bệnh nhân được xác định là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Theo tiêu chuẩn của hội ĐTĐ Hoa Kỳ (1997) (ADA - American diabetes association) dựa vào 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ và glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l)

+ Xét nghiệm Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l) + Xét nghiệm Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose hoà tan trong nước ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu:

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO/ISH năm 1999 BN được xác định

là có rối loạn lipid máu khi kết quả xét nghiệm lipid máu có rối loạn một trong những thành phần:

- Triglycerid > 2,3 mmol/l và/hoặc tăng cholesterol > 5,2 mmol/l

- HDL-C < 0,9 mmol/l, LDL-C > 3,4 mmol/l

* Tiêu chuẩn chẩn đoán hút thuốc lá:

- Hút 10 điếu/ngày trong 2 năm liên tục

2.3.4 Các mạch máu được thăm dò

- Động mạch não trước (Anterior Cerebral Artery - ACA)

- Động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery - MCA)

- Động mạch não sau (Posterior Cerebral Artery - PCA)

- Động mạch thân nền (Basilar Artery - BA)

- Động mạch đốt sống (Vertebral Artery - VA)

2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Vận tốc tâm thu tối đa (PEAK Systolic Velocity - PEAK)

- Vận tốc trung bình (MEAN Velocity - MEAN) = (PEAK - 2DV)/3

- Chỉ số mạch đập ( Pulsatility Index - PI) = (PEAK - DV)/MEAN

- Chỉ số kháng mạch ( Resistivity Index - RI) = (PEAK - DV)/PEAK

Hình 2.1: Sơ đồ các trị số về vận tốc máu

2.3.6 Các tiêu chuẩn để đánh giá mức độ tổn thương mạch máu

Theo Aaslid (1992) tiêu chuẩn để đánh giá mức độ tổn thương mạch máu:[22]

1 Mạch máu bị tổn thương khi các chỉ số vận tốc thay đổi so với giới hạn bình thường theo từng lứa tuổi

2 Mạch máu bị hẹp: phổ Doppler thời kỳ tâm thu tăng cao hơn so với giới hạn bình thường khi đo tại vị trí hẹp và giảm sau vị trí hẹp Nhưng khi hẹp khít không còn nhìn thấy rõ hình phổ Doppler

3 Tắc mạch: không thấy hoặc chỉ thấy vết hình phổ Doppler, kết hợp với dấu hiệu đổi dòng, hoặc tăng vận tốc ở một số mạch khác

A Tại ví trí hẹp vận tốc tâm thu tối đa tăng cao

B Sau vị trí hẹp phổ vận tốc bị rối và bị chặn lại

4 Co thắt mạch: khi có hình ảnh nhiều mạch bị hẹp mạch cùng xảy ra

trên phổ Doppler của một bệnh nhân

Hình 2.3 Hình ảnh phổ Doppler co thắt mạch

2.4 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU

- Lập phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất cho các đối tượng nghiên cứu

- Khám lâm sàng cho từng đối tượng nghiên cứu: Thăm khám kỹ tất cả

các dấu hiệu thần kinh trung ương, hệ vận động, hệ cảm giác và các cơ quan

giác quan, các dấu hiệu thần kinh khu trú, khám tình trạng tim mạch, huyết áp

và kiểm tra lâm sàng các cơ quan còn lại

- Xét nghiệm cơ bản về chẩn đoán hình ảnh và sinh hoá như: chụp

Xquang, điện tim đồ, công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,…)

- Xét nghiệm lipit máu

- Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết theo yêu cầu của tiêu chuẩn lựa chọn BN ĐTĐ

- Làm siêu âm xuyên sọ cho từng trường hợp nghiên cứu

- Theo dõi diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị

2.5 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ

Máy siêu âm Doppler "Multi Dopp-P", đầu dò 2MHz để làm SA xuyên

sọ theo phương pháp Doppler ngắt quãng phổ màu dòng máu hướng về phía đầu dò được coi là dương, hướng ngược lại được coi là âm Các chỉ số được đánh giá trên cơ sở phổ màu của dòng máu Các kết quả được lưu lại trong phần mềm của máy vi tính và được ghi trên giấy

* Kỹ thuật làm siêu âm xuyên sọ:

Hình 2.4: Vị trí đặt đầu dò tại cửa sổ thái dương

Đường vào qua cửa sổ thái dương (Transtemporal Approach) để xác

định động mạch não giữa, não trước và não sau:

Tư thế I: Đầu dò đặt vào vị trí thái dương xương sọ hướng đầu dò tới

khớp xương gò má, ngay phía trước hơi trên gờ bờ tai của vành tai

Tư thế II: Đầu dò dịch lùi một chút về phía sau so với vị trí thứ nhất.Tư

thế này có thể được chấp nhận trong một số trường hợp, đặc biệt cho động mạch não sau

Cửa sổ thăm dò mạch máu não

Tư thế III: Đầu dò dịch về phía trước Trong một số trường hợp sử dụng

đường vào qua thái dương này, sóng âm có thể tạo thành góc về phía trước hoặc về phía sau tương ứng với tư thế đầu dò trên mặt đối xứng của não

Động mạch não giữa:

+ Hướng sóng âm về phía trước

+ Dòng máu hướng tới đầu dò

+ thường có vận tốc lớn nhất so với các mạch, tuỳ theo lứa tuổi dao động

từ 50-80 cm/s

Động mạch não trước:

+ Hướng đi hơi chếch về phía trước, tăng độ sâu từ 60-75 mm bắt đầu từ

phân nhánh động mạch não trước và não giữa

+ Dòng máu có hướng ngược với đầu dò

+ Thường có vận tốc thấp hơn so với động mạch não giữa

Động mạch não sau:

+ Góc sóng âm hơi lùi về phía sau và hơi nhẹ về phía dưới tăng độ sâu từ 60-75 mm bắt đầu từ phân nhánh động mạch não trước và não giữa

+ Dòng máu hướng tới đầu dò

+ Thường có vận tốc thấp hơn so với động mạch não giữa

Đường vào dưới lỗ chẩm (Suboccipital Approach) để nhận biết động

mạch đốt sống và thân nền Đầu dò đặt chính xác giữa bờ sau lỗ chẩm và chỗ

sờ thấy được mỏm gai đốt sống cổ đầu tiên hướng tới sống mũi Vị trí này đôi khi để tìm động mạch não sau khi khó tìm qua cửa sổ thái dương

Động mạch đốt sống:

+ Góc sóng âm hướng tới sống mũi ở độ sâu từ 60 -75 mm

+ Lệch nhẹ về từng bên để xác định động mạch đốt sống phải và trái + Dòng máu có hướng ngược với đầu dò

Động mạch thân nền:

+ Góc sóng âm hướng tới sống mũi có độ sâu từ 75-100 mm

+ Đi thẳng và sâu hơn so với động mạch đốt sống

+ Dòng máu có hướng ngược với đầu dò

+ Thường có vận tốc lớn hơn so với động mạch đốt sống

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu được xử lý phân tích theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm chương trình EPI - INFO 6.04

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ 112 trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp và so sánh với 49 trường hợp đối chứng là những người bình thường chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung về tuổi và giới

Giới Nhóm

42 44 46 48 50 52 54

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp

Tỷ lệ %

Hút thuốc lá RL lipid máu Đái tháo đường

Yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân tăng

huyết áp

Nhận xét:

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất chiếm 43,8%, sau đó là rối loạn lipid máu (32,1%) và đái tháo đường (22,3%)