Kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện c thái nguyên

Kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện c thái nguyên Kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện c thái nguyên Kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện c thái nguyên luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ THU HƯƠNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN, 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ THU HƯƠNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS, TRỊNH XUÂN TRÁNG

THÁI NGUYÊN, 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tạ Thu Hương xin cam đoan:

1 Đây là luận Văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PG,TS Trịnh Xuân Tráng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam và trên thế giới

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 5 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Tạ Thu Hương

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS Trịnh Xuân Tráng - người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong suốt 2 năm học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn

và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện C Thái Nguyên, tập thể cán bộ y tế Bệnh viện C và các bệnh nhân đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, đồng nghiệp những người luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống

Tác giả

Tạ Thu Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể DPP4 : Dipeptidylpeptidase-4

ĐTĐ : Đái tháo đường

EDTA : Axít Etylen Diamin Tetra Acetic

GLP1 : Glucagon like peptide 1

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HbA1C : Hemoglobin A1c

HDL-C : High DensityLipoprotein-cholesterol

Cholesterol của lipoprotein tỉ trọng cao

IDF : International Diabetes Federation

Liên đoàn đái tháo đường thế giới

LDL-C : Low Density Lipoprotein - cholesterol:

Cholesterol của lipoprotein tỉ trọng thấp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 13

1.3 Một số nghiên cứu về điều trị ngoại trú đái tháo đường 20

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4 Chỉ số, biến số nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.6 Vật liệu nghiên cứu 41

2.7 Xử lý số liệu 41

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường týp2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện C Thái Nguyên 43

3.2 Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện C Thái Nguyên 47

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện C Thái Nguyên 54

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện C Thái Nguyên 61

4.2 Kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện C Thái Nguyên 64

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết (HbA1C) ở người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện C 72

KẾT LUẬN 81

1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện C Thái Nguyên 81

2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện C 81

KHUYẾN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 44

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo BMI 46

Bảng 3.5 Đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân nghiên cứu 46

Bảng 3.6 Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ở bệnh nhân nghiên cứu (n=462) 47

Bảng 3.7 Thay đổi thói quen hàng ngày sau điều trị 47

Bảng 3.8 Thay đổi triệu chứng lâm sàng cơ năng sau điều trị 48

Bảng 3.9 Kết quả kiểm soát huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.10 Kết quả kiểm soát BMI ở đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.11 Thay đổi nồng độ Glucose máu lúc đói sau điều trị 49

Bảng 3.12 Kết quả kiểm soát cholesterol ở đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.13 Mức độ thay đôi HDL-C sau điều trị 50

Bảng 3.14 Mức độ thay đổi Triglycerid sau điều trị 51

Bảng 3.15.Mức độ thay đổi LDL-C sau điều trị 51

Bảng 3.16 Thay đổi nồng độ Ure, Creatinin ở đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.17 Mức độ kiểm soát HbA1C ở đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.18 Thuốc sử dụng để điều trị đái tháo đường(n=390) 53

Bảng 3.19 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với tuổi 54

Bảng 3.20 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với giới 54

Bảng 3.21 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với nghề nghiệp 55

Bảng 3.22 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với tiền sử

gia đình có người bị đái tháo đường 55

Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với bệnh mạn

tính kèm theo 56Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với BMI

trước điều trị 56Bảng 3.25 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với thời gian

mắc bệnh 57Bảng 3.26 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với thường

xuyên tập thể dục thể thao 57Bảng 3.27 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với tuân thủ

chế độ ăn 58Bảng 3.28 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với tuân thủ

chế độ thuốc 58Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với uống

rượu 59Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với hút thuốc 59Bảng 3.31 Liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết với số triệu

chứng lâm sàng trước khi vào nghiên cứu 60

DANH MỤC BẢNG

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 45

Biểu đồ 3.4 Biến chứng của đái tháo đường (n = 79) 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tụy Nếu không được kiểm soát tốt, bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm [50] Đái tháo đường

đã và đang trở thành vấn đề mang tính chất xã hội bởi sự bùng phát nhanh chóng, mức độ nguy hại và thậm chí được coi là dịch [47], [64], [71]

Theo thống kê, tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường tăng lên nhanh chóng trên toàn thế giới trong những năm gần đây Nghiên cứu của Wild S và cộng sự (cs) (2004) cho thấy tỉ lệ bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới năm 2000 là 2,8% với 171 triệu người mắc [69], tăng lên 8,3% với 366 triệu người mắc năm 2011 và dự đoán sẽ tăng lên 9,9% với hơn 552 triệu người mắc vào năm

2030 [49], [67] Trong số các bệnh nhân bị đái tháo đường thì hơn 90% bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 [43] Đái tháo đường týp 2 là bệnh có liên quan đến lối sống và sinh hoạt; bệnh đã và đang tăng lên một cách nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [70], [71], [74] Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế thì dự kiến đến năm 2030 sẽ có khoảng 439 triệu bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trên toàn thế giới Việt Nam

là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường rất nhanh Theo báo cáo của Bộ Y tế thì tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đang tăng mạnh từ 2,7% (năm 2001) lên tới 5,7% (năm 2008) [9]

Đái tháo đường làm tổn thương nhiều cơ quan và gây ra rất nhiều biến chứng khác nhau cho bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy, nếu không được quản lý, điều trị và phòng bệnh kịp thời thì bệnh nhân đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng như: 44% người bệnh đái tháo đường bị biến chứng thần kinh, 71% biến chứng về thận, 8% bị biến chứng mắt [6], [7], [20], [27], [30] Do

đó, đối với bệnh nhân đái tháo đường, mục tiêu đặt ra là thực hiện tốt việc quản lý và điều trị bệnh nhằm làm giảm hoặc chậm các biến chứng, di chứng của

bệnh, dẫn đến nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm giảm chi phí của xã hội [10] Đó là lý do mà Đảng và Nhà nước đã thực hiện xây dựng chương trình quản lý, phòng chống bệnh đái tháo đường tại cộng đồng [8] Thành phố Sông Công là thành phố nằm trong vùng công nghiệp xung quanh thủ đô Hà Nội, gần sân bay quốc tế Nội Bài, có các tuyến đường chính

đi qua và là bản lề trung chuyển giao lưu hàng hóa của vùng Đây chính là những thuận lợi giúp thành phố phát triển nhanh quá trình công nghiệp hóa,

đô thị hóa và được thành lập thành phố vào ngày 15/05/2015 [33] Vấn đề đặt

ra là, bên cạnh quá trình công nghiệp hóa, đô thị hóa là sự thay đổi thói quen

ăn uống, thói quen sinh hoạt của người dân; qua đó sẽ làm cho tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trên địa bàn ngày một gia tăng [70], [74]

Bệnh viện C Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa hạng I của tỉnh, thuộc thành phố Sông Công với 540 giường bệnh.Từ năm 2009, Bệnh viện đã triển khai chương trình quản lý và điều trị ngoại trú cho các bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa khám bệnh của bệnh viện Tuy nhiên, từ đó cho đến nay chúng tôi chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường cũng như chưa chỉ ra được các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường týp 2

vì đa số đối tượng chúng tôi đang quản lý là đái tháo đường týp 2 Đó chính là

lý do chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả điều trị ngoại trú người bệnh đái

tháo đường týp 2 tại Bệnh viện C Thái Nguyên" với mục tiêu:

1.Mô tả kết quả điều trị ngoại trú ở người bệnh đái tháo đường týp 2 tại khoa khám bệnh Bệnh Viện C Thái Nguyên

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngoại trú(đường huyết) ở người bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện C Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh đã và đang bùng phát nhanh chóng trên toàn thế giới trong những năm gần đây Bệnh đã trở thành một trong những vấn đề y tế hàng đầu cho tất cả các quốc gia Theo thống kê,

tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới là 2,8% với 171 triệu người mắc năm

2000 [69], đã tăng lên 8,3% với 366 triệu người mắc năm 2011 và dự đoán tỉ

lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ tăng lên 9,9% với hơn 552 triệu người mắc vào năm 2030 [49], [67] Trong số các bệnh nhân bị ĐTĐ thì hơn 90% bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 [43]

ĐTĐ týp 2 đang gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới Số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được dự đoán là sẽ tăng gấp đôi trong thế kỷ tới

do sự già hóa dân số, và đặc biệt 80% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sống ở các nước đang phát triển [58], nơi có phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi từ 45 - 64 tuổi [70] Theo nghiên cứu thì số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sẽ tăng lên 439 triệu trường hợp vào năm 2030 trên toàn thế giới và tỉ lệ này sẽ tăng ở nhóm trẻ em

và thanh thiếu niên [73] Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được phát hiện chỉ đại diện cho những trường hợp đến bệnh viện và được chẩn đoán mà thôi, trên thực tế có rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vẫn chưa được chẩn đoán phát hiện bệnh và điều trị [73]

Bệnh ĐTĐ týp 2 được gây ra bởi gen, yếu tố môi trường và hành vi lối sống [44] Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 rất khác nhau từ vùng này đến vùng khác [74], tỉ lệ này thậm chí khác nhau ngay trong cùng 1 vùng hoặc 1 nhóm dân tộc [71] Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention viết tắt là CDC) (2011) thì có khoảng 25,8 triệu bệnh nhân ĐTĐ trên toàn nước Mỹ với khoảng 90 -

95,0% bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ týp 2; và có khoảng 7 triệu bệnh nhân ĐTĐ chưa được chẩn đoán [41] Một nghiên cứu khác ở Thụy Sỹ cho tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dao động từ 5,7 - 7,0%; và tỉ lệ ĐTĐ týp 2 ở nam cao hơn ở nữ, tỉ lệ này cũng tăng dần theo tuổi [52]

Hiện nay có rất nhiều nước châu Á đang phải đối mặt với nhu cầu chăm sóc y tế và những gánh nặng xã hội do ĐTĐ gây ra, đặc biệt là ở Trung Quốc

và Ấn Độ Tỉ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 ở các nước châu Á, đặc biệt là vùng châu Á - Thái Bình Dương, hiện đang chiếm tỉ lệ cao và dự đoán là còn tăng nhanh hơn các vùng khác trên toàn thế giới Một nghiên cứu ở khu vực châu Á cho thấy

tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tăng gấp 3 - 5 lần trong vòng 30 năm qua

ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái Lan và In đô nê xia [71]

Sự tăng nhanh của tỉ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 tại châu Á là hậu quả của việc tăng đô thị hóa, hiện đại hóa và chế độ sống ít vận động trong quần thể cộng đồng dân cư Tỉ lệ này tăng cũng là kết quả của việc tồn tại gen có xu hướng mạnh mẽ trong việc gây ra bệnh ĐTĐ týp 2 ở quần thể người châu Á [61] Trong nghiên cứu tổng quan của Zimmet và cs (2003) cho thấy vùng Đông Nam châu Á là một trong những vùng có tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao nhất trên toàn thế giới [73] Tỉ số bệnh nhân ĐTĐ giữa vùng thành thị so với nông thôn là 1,5/1 ở thời điểm hiện tại và dự đoán tỉ số này sẽ tăng lên nhiều hơn 3/1 vào năm 2025 ở các nước đang phát triển Một yếu tố nguy cơ khác làm tăng ĐTĐ týp 2 ở các nước đang phát triển chính là yếu tố nguy cơ về kinh tế

xã hội, đặc biệt là ở vùng nghèo đói [73]

Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng theo sự phát triển của kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa Năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ cho kết quả tỉ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%, thành phố Hồ Chí Minh là 2,52% Năm 2002, theo Nguyễn Huy Cường và cs điều tra trên

3508 người trên 16 tuổi ở Hà Nội, tỉ lệ ĐTĐ là 2,45% Năm 2002 điều tra trên phạm vi toàn quốc của viện nội tiết, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là

2,7%, ở các thành phố là 4,4%, vùng đồng bằng ven biển là 2,2% và miền núi

là 2,1% Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỉ lệ mắc ĐTĐ là 4,1% Đa số bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị Tỉ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên nhanh chóng lên 5,7% năm 2008 [9] Nghiên cứu gần đây của Đỗ Thị Ngọc Diệp và cs (2014) cho tỉ lệ bệnh ĐTĐ tại thành phố Hồ Chí Minh đã tăng lên 7,0% [14] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lành (2014) về bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở người Khmer tỉnh Hậu Giang cho tỉ lệ hiện mắc tiền ĐTĐ là 17,91%; và tỉ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 ở là 11,91% [23]

ĐTĐ týp 2 gây ra một gánh nặng y tế đối với không chỉ cá nhân người bệnh mà còn đối với cả xã hội ở tất cả các quốc gia Chi phí y tế toàn cầu dành cho ĐTĐ là 376 tỉ đô la năm 2010 và dự kiến con số này sẽ tăng lên 490

tỉ đô la vào năm 2030 [72] Ở châu Âu, chi phí y tế dành cho ĐTĐ týp 2 là 29

tỉ Eu rô với chi phí trung bình là 2834 Eu rô/1 bệnh nhân/năm và thời gian nằm viện ước tính trung bình cho mỗi bệnh nhân là 23 ngày [51] ĐTĐ týp 2 sẽ làm giảm chất lượng sống và dẫn đến nhiều biến chứng cũng như giảm tuổi thọ Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở độ tuổi trung niên (40 - 49 tuổi) sẽ bị giảm mất 10 năm tuổi thọ khi mắc bệnh này [59] Tại Việt Nam ước tính hiện nay chi phí cho bệnh ĐTĐ là 606.251 đôla, dự kiến đến năm

2025 tăng lên 1.114.430 [12], [13] Gánh nặng chi trả, gánh nặng giảm chất lượng sống và giảm tuổi thọ của bệnh ĐTĐ chủ yếu cho các biến chứng của bệnh gây nên Do đó vấn đề cấp bách đặt ra là phải quản lý tốt bệnh nhân ĐTĐ để giảm tỉ lệ các biến chứng

1.1.2 Định nghĩa đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn

insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [36]

Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo đường:

“Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [46]

1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association (ADA) và WHO xác định năm 1999

Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm

1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l [36]

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó

* Theo ADA - 2012 thì đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong

4 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Và hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân; và hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl);và hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5%

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose máu bất kỳ) chỉ cần xét nghiệm 1 lần [37]

1.1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường

1.1.4.1 Đái tháo đường týp 1

ĐTĐ týp 1 chiếm tỉ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ thế giới Nguyên nhân do tế bào β bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của ĐTĐ týp 1

ĐTĐ týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh ĐTĐ týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn ĐTĐ týp 1 có thể có các dưới nhóm:

- ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

- ĐTĐ týp 1 không rõ nguyên nhân [2], [4]

1.1.4.2 Đái tháo đường týp 2

ĐTĐ týp 2 chiếm tỉ lệ khoảng 90% ĐTĐ trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, ĐTĐ týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh

Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin [2], [4]

1.1.4.3 Đái tháo đường thai nghén

Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của ĐTĐ thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị ĐTĐ, giảm dung nạp glucose, bình thường [3], [4] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010) cho thấy Tỉ lệ ĐTĐ thai kỳ của các thai phụ mang thai từ 24 – 28 tuần chiếm tới 9,4% [26]

1.1.4.4 Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp)

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất

- Khiếm khuyết chức năng tế bào β

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch [3], [4]

1.1.5 Biến chứng bệnh đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh

nhân có thể tử vong do các biến chứng này

Hạ đường huyết cũng là một biến chứng nguy hiểm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

sử dụng insulin hoặc sulfamid hạ đường huyết và thường để lại những hậu quả nghiêm trọng về cả thể lực lẫn tinh thần cho người bệnh Nguyên nhân của hạ đường huyết thường có liên quan đến chế độ ăn không tương xứng, quên bữa, hoạt động thể lực quá sức, quá liều insulin, stress, suy vỏ thượng thận, bệnh lý

dạ dày đái tháo đường, suy thận, thai nghén Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu cũng có thể xảy ra biến chứng hạ đường huyết [2], [4]

Trường hợp hạ đường huyết nếu nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng, mệt mỏi cả thể lực và tinh thần, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có thể nôn hoặc ỉa chảy Trường hợp nặng có thể xảy ra bất ngờ hoặc từ từ trên nền các triệu chứng trên biểu hiện chủ yếu là tâm thần kinh như mất ý thức thoáng qua, chóng mặt Hôn mê hạ đường huyết thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật bệnh nhân sẽ hồi phục khi truyền glucose sớm Nếu hạ glucose máu kéo dài thương tổn não không hồi phục và có thể tử vong, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hạ đường huyết là 3-7% [3], [4]

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

* Biến chứng tim - mạch

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người ĐTĐ có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75%

tử vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỉ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong ĐTĐ týp 2, 50% ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người ĐTĐ týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [3] Tỉ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường [2]

* Biến chứng thận

Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp, tỉ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích

tụ trong máu Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Với người ĐTĐ týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân ĐTĐ týp 2

ít hơn so với bệnh nhân ĐTĐ týp 1, song số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm tỉ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu

là bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2013) về khảo sát tỉ lệ, đặc điểm biến chứng thận ở 299 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho kết quả:

tỉ lệ biến chứng thận nói chung gặp ở 41,5%, trong đó microalbumin niệu (+) 22,7%, protein niệu (+) 11,4%, suy thận mạn tính các giai đoạn 7,4% [20]

* Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, đục thủy tinh thể có tương quan với thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người cao tuổi bị bệnh ĐTĐ sẽ tiến triển nhanh hơn người không ĐTĐ Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20 - 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân ĐTĐ týp

2 có bệnh lý võng mạc do ĐTĐ [2], [3] Nghiên cứu của Nguyễn Hương Thanh (2010) cho thấy tỉ lệ tổn thương mắt ở bệnh nhân ĐTĐ: tỉ lệ bệnh nhân giảm thị lực chiếm 54,0%; đục thủy tinh thể 36,5%, tổn thương võng mạc 33,0% và các tổn thương khác chiếm 14,8% [29]

* Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [3], [4] Nghiên cứu của Lê Quang Toàn và cs (2009) cho tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 58,1% [30]; nghiên cứu

của Nguyễn Huy Cường và cs (2014) cho tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng bệnh thần kinh ngoại vi là 22,3% [11]

* Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao Thông báo của WHO tháng 3/2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp

15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [3], [4] Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường và cs (2014) cho tỉ lệ biến chứng bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 3,6% [11]

* Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do tình trạng tăng đường huyết và có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … [3], [4]

* Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác Rối loạn lipid máu xảy ra ngay từ khi tỉ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [3], [4]

Rối loạn lipid máu chủ yếu ở người ĐTĐ týp 1 là lượng lipoprotein huyết tương thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc Các bất thường này sẽ được cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu Người ĐTĐ týp

2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL - C (loại lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu Người bệnh mới mắc ĐTĐ týp 2 thường có mức HDL- C

thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25% Chuyển hoá LDL- C cũng bị rối loạn ở người ĐTĐ týp 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt [3], [4]

1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

Cho đến nay chưa có phương pháp nào điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ, tuy nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân sẽ có cuộc sống gần như bình thường Nếu bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị, quản lý tốt thì bệnh sẽ gây những biến chứng nặng nề [3], [4] Điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 tiến hành theo các nguyên tắc sau [6], [7]:

1.2.1 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường

* Mục đích

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỉ lệ tử vong do ĐTĐ

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

* Nguyên tắc

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập - bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ) [7]

Đa số bệnh nhân ĐTĐ đòi hỏi sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống kéo dài phối hợp với chế độ ăn uống và luyện tập [6]

1.2.2 Chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường

- Tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất

để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì cân nặng đảm bảo cho người bệnh

có đủ sức khoẻ để hoạt động, công tác [6], [7]

- Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đường, muối khoáng và chất xơ Người ta chia chất đường làm 2 loại: đường hấp thu chậm và đường hấp thu nhanh Chế độ ăn của người ĐTĐ nên:

 Đảm bảo tỉ lệ năng lượng cung cấp do: chất đạm 12-15%, chất đường 55%, chất béo ≤ 30%

 Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nói trên là tốt nhất, không nên chỉ ăn toàn thức ăn chứa nhiều đạm sẽ gây hại cho thận

 Cần sử dụng chất béo có lợi cho cơ thể có trong thực vật, ăn ít các chất béo dễ gây xơ vữa động mạch (bơ, pho mát, các loại mỡ động vật trừ

mỡ cá) Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol

 Nên dùng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm, thức ăn có nhiều chất xơ, đủ sinh tố, đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa

để tránh tăng đường máu quá cao sau ăn và hạn chế hạ đường huyết khi

xa bữa ăn

Thực tế không có một công thức cụ thể tính chế độ ăn cho mỗi bệnh nhân vì chế độ ăn cụ thể phục thuộc vào nhiều yếu tố như: Thể trạng gầy, béo; lao động thể lực; tập quán ăn uống; kinh tế gia đình Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế độ ăn hợp lý cho người bệnh [4], [6], [7]

1.2.3 Chế độ luyện tập của bệnh nhân đái tháo đường

Tập luyện thường xuyên làm gia tăng nồng độ HDL - C, gia tăng sự tiêu hao năng lượng, giúp giảm trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân béo phì Quá trình tập luyện còn giúp tăng sự hưng phấn, giảm được áp lực bệnh tật và công việc, hạn chế tình trạng stress Hoạt động thể lực đều đặn ở người bệnh ĐTĐ

có thể giảm nồng độ đường máu cả trong và sau khi tập luyện Nếu tập đều đặn có thể cải thiện mức cân bằng lượng đường trong máu một thời gian dài

và kiểm soát mức đường hằng ngày Tập luyện còn giúp cơ thể tăng độ nhạy với insulin máu, do vậy nhu cầu insulin bổ sung hằng ngày có thể được giảm

đi Đây là tác dụng rất quan trọng với bệnh nhân ĐTĐ týp 2, vì tình trạng giảm độ nhạy với insulin là nguyên nhân chính gây tăng đường huyết ở người bệnh Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập 30 - 45 phút, và 4 -

5 ngày /tuần [2], [3], [4], [6], [7]

Tuy nhiên, nếu tập luyện quá mức không phù hợp với sức khỏe sẽ dẫn đến những hậu quả nguy hiểm: cơn hạ đường huyết có thể xuất hiện ngay trong lúc tập hoặc sau khi kết thúc bài tập; cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim thậm chí là nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện Bài tập phù hợp nhất cho người ĐTĐ là đi bộ hằng ngày, vào buổi sáng và chiều mát, mỗi lần đi khoảng 30 phút Trong khi tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt chóng mặt cần ngừng tập ngay lập tức, đặc biệt chú ý đối với người già, người có các bệnh mạn tính đi kèm khác Hằng ngày nên đo đường huyết để có sự điều trị

và tập luyện phù hợp Những người mới mắc bệnh hay bệnh được kiểm soát tốt cũng không nên tham gia những môn thể thao đòi hỏi nhiều sức như đá bóng, chạy việt dã, tập tạ Cần hỏi ý kiến của bác sĩ trước khi tập luyện

1.2.4 Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

Theo khuyến cáo của IDF (2012) [49] và của Bộ Y tế Việt Nam (2015) [7] thì điều trị ĐTĐ týp 2 được tiến hành như sau:

- Không dùng thuốc, áp dụng cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện lượng Glucose máu tăng nhẹ Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, chế độ luyện tập hợp lý, vẫn giữ được Glucose máu ở mức bình thường Nếu không kiểm soát được glucose máu thì:

- Sử dụng Metformin (hay dùng) hoặc Sulfonylurea hoặc α - glucosidase inhibitor Nếu không kiểm soát được glucose máu thì

- Sử dụng Sulfonylurea (hay dùng) hoặc Metformin (nếu bước 2 chưa dùng) hoặc α - glucosidase inhibitor hoặc DPP-4 inhibitor hoặc Thiazolidinedione Nếu không kiểm soát được glucose máu thì

- Insuline (nền) hoặc phối hợp Metformine + Insulin (nền) hoặc α - glucosidase inhibitor hoặc DPP-4 inhibitor hoặc Thiazolidinedione hoặc GLP-1 agonist Nếu không kiểm soát được glucose máu thì

- Insuline nền hoặc Insuline trộn hoặc hoặc α - glucosidase inhibitor hoặc DPP-4 inhibitor hoặc Thiazolidinedione hoặc GLP-1 agonist Chi tiết cụ thể theo phác đồ sau [49]:

(Nguồn: Hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2 - IDF 2012)

1.2.5 Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường huyết

* Nhóm Biguanid (Metformin)

Là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia Trước đây 30 năm

là thuốc điều trị chính của ĐTĐ týp 2 Nhóm Biguanid được sử dụng hiện nay

là Methylbiguanid (Metformin) [4], [6], [7] Nghiên cứu của Saenz.A và cs (2005) với 29 thử nghiệm cho thấy Metformin có tác dụng mạnh đối với việc

kiểm soát HbA1c, LDL-C, BMI [62]

Các loại viên Metformin 500mg, 850mg, 1000 mg Liều khởi đầu viên

500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (1 viên/ngày), thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2500mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose

từ gan nhưng cũng làm tăng tính nhạy của insulin ở mô đích ngoại vi Tác động hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và có thể giảm HbA1c đến 2% Vì

nó không kích thích tuỵ chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái tháo đường thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đến giảm lipid máu Metformin có thể gây

ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nên dùng cùng bữa ăn và bắt

đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày) [7]

* Các loại Sulfonylurea

Trong công thức chung của sulfamid hạ đường huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này sẽ được một hợp chất mới Vì vậy, khả năng tạo ra các chất mới sẽ không hạn chế: R1

- sulfonylure - R2

Sulfonylurea được chia làm 2 nhóm tuỳ theo thời gian xuất hiện của nó trong danh mục thuốc:

- Thế hệ I: Tolbutamid, Acetohexamid, Clopropamid

- Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I, gồm: Glibenclamid, Gliclazide,Glimepirid…

Khi sử dụng sulfonylurea có thể làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu

Để hạn chế tác dụng phụ này người ta phối hợp Sulfonylurea với biguanid như Glucovance gồm Metformin 500mg + Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg, liều khởi đầu 1viên/24h uống cùng bữa ăn, tuỳ theo đường huyết có thể tăng

1-2 viên /ngày sau 1-2 tuần điều trị

Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này người ta đã thay đổi dạng bào chế là loại giải phóng chậm MR (Modified Release): Diamicron MR 30

mg 1viên/ngày [3], [6] Nghiên cứu của tác giả Schernthaner G (2004): sau 9 tuần điều trị bằng Gliclazid MR HbA1c giảm từ 8,4% xuống 7,2%, gần 50% bệnh nhân đạt mức dưới 7,0% và 25,0% bệnh nhân đạt mức < 6,5% [63]

* Nhóm ức chế α - glucosidase:

Cơ chế tác dụng của thuốc không liên quan đến sự bài tiết insulin ở tế bào β của tụy mà thông qua sự ức chế α - glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột Ngoài ra thuốc cũng ức chế Sacchase, Glucoamylase, maltase ở ruột và làm giảm hấp thu đường, gây giảm glucose máu sau ăn Các thuốc thuộc nhóm α - glucosidase hiện đang sử dụng là: Acarbose (Glucobay) 50 - 100 mg (liều có thể tăng từ 25-100mg/mỗi bữa ăn),Voglibose (Basen) 0,2 - 0,3 mg Chú ý khi sử dụng thuốc: (1) Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại

hạ glucose máu khác (2) Thuốc uống ngay trong khi ăn, tốt nhất là ngay sau miếng cơm đầu tiên Trong bữa ăn phải có carbohydrat để thuốc tác dụng [7]

* Thiazolidinedion (Glitazone)

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân,

mô mỡ đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan

Thuốc hiện có: Pioglitazon, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và mất xương, tăng nguy cơ suy tim Nên lưu ý kiểm tra chức năng gan Trước kia có khuyến cáo khi dùng troglitazon cần xét nghiệm chức năng gan 2 tháng một lần, hiện nay thuốc này đã bị cấm lưu hành

Liều dùng: Pioglitazon liều từ 15 đến 45 mg/ngày

Chống chỉ định của nhóm thuốc này: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu

suy tim, tổn thương gan Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazon với insulin

Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm

glitazone do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư nhất

là ung thư bàng quang (pioglitazon)

và ức chế sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn

Các thuốc ức chế enzym DPP-4 hiện đã có tại Việt Nam như sau:

- Sitagliptin liều 50-100 mg/ngày

- Vildagliptin liều 2×50 mg/ngày

- Saxagliptin liều 2,5 – 5 mg/ ngày

- Linagliptin liều 5 mg/ngày

1.2.6 Insulin trong điều trị đái tháo đường

ĐTĐ týp 1 thì dùng insulin là liệu pháp thay thế, với ĐTĐ týp 2 sự tăng đường huyết là do giảm tiết hay đề kháng inssulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc hạ đường huyết đường uống Tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ týp 2 kéo dài, tuỵ có thể mất dần khả năng bài tiết insulin làm thiếu hụt insulin, do đó người bệnh ĐTĐ týp 2 lúc này cũng cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường Trường hợp bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc các bệnh nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, cần phẫu thuật cũng đứợc chỉ định dùng insulin Trong quá trình điều trị insulin có thể xảy ra hiện tượng kháng insulin do cơ chế miễn dịch, để đề phòng tình trạng này cần thực hiện nghiêm túc chế độ ăn, chọn đúng liều inssulin thích hợp để điều trị có kết quả [3]

Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 trên cần phối hợp với chế độ ăn và luyện tập [3], [50] Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam hai loại thuốc viên hạ đường huyết được sử dụng phối hợp đã mang lại kết quả cao là Metformin và Diamicron MR Nghiên của tác giả Nguyễn Kim Lương (2010) về đánh giá kết quả điều trị bằng Metformin kết hợp với Diamicron MR ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho kết quả tốt: giá trị trung bình glucose còn 6,76  0,97 mmol/l, HbA1c kiểm soát ở mức độ tốt, trung bình, kém là 35%; 31,1%; 33,6% [25]

1.2.7 Vấn đề tuân thủ trong điều trị đái tháo đường

"Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của người khác, trong điều trị ĐTĐ đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hướng dẫn điều trị của thầy thuốc Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc được chỉ định hoặc cách điều trị và thái độ của bệnh nhân Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ được thầy thuốc xây dựng cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập cũng như chế độ thuốc hàng ngày

1.3 Một số nghiên cứu về điều trị ngoại trú đái tháo đường

Nghiên cứu về thực trạng bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn của tác giả Bế Thu Hà (2009) cho thấy một số kết quả sau: (I) Triệu chứng lâm sàng thường gặp: uống nhiều 76,1%, đái nhiều 75,4%, gầy sút cân 54,7%, ăn nhiều 41,5% (II) 69,2% bệnh nhân nghiên cứu có biến chứng; tỉ lệ một số biến chứng: tim mạch 42,8%, thận 39,6%, thần kinh 13,8%; (III) 76,7% bệnh nhân có rối loạn lipid máu; 49,7% tăng cholesterol máu toàn phần; 38,4% tăng triglycerid; 37,7% tăng LDL - C; 11,9% giảm HDL - C; (IV) Hình thái rối loạn lipid máu thường gặp nhất là tăng phối hợp cholesterol

và triglycerid 25,2%, tăng cholesterol đơn thuần 22,6%; (V) Kiểm soát glucose máu ở mức tốt 23,9%, chấp nhận 21,4%, kém 54,7%, mức kiểm soát kém cao ở bệnh nhân nghiên cứu làm ruộng (31,4%) (VI) 61% bệnh nhân được sử dụng phối hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu, 28,3% có sử dụng insulin, 10,7% sử dụng một loại thuốc uống đơn độc; (VII) [15], [16]

Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Thái Nguyên của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011) cho kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân điều trị ngoại trú có hiệu quả quả điều trị thông qua các mức HbA1C có: 29,44% đạt mức kiểm soát tốt; 40,56% đạt mức kiểm soát trung bình; 30,00% đạt mức kiểm soát kém Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn thành phần lipid máu còn cao: 42,22% bệnh nhân có chỉ số Cholesterol TP ở giới hạn bệnh lý, 76,67% bệnh nhân có chỉ số triglycerid ở giới hạn bệnh lý [22]

Nghiên cứu thực hiện trên 330 bệnh nhân ĐTĐ týp2, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung ương năm 2012 của tác giả Bùi Nam Trung và

cs cho thấy: 98,8% bệnh nhân có kiến thức đúng nên ăn các loại rau, lệ bệnh nhân thực hành không đúng về chế độ ăn rau củ quả với mức < 5 đơn vị chuẩn (tương đương 400g rau) chiếm 44,8% [31]

Nghiên cứu về kiểm soát ĐTĐ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc của tác giả Lê Xuân Khởi (2012) cho kết quả: Hàm lượng glucose trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,96 ± 2,44 mmol/l, kiểm soát glucose máu lúc đói ở mức độ tốt là 20,6%, chấp nhận là 27,5% và mức độ kém là 51,9% Hàm lượng trung bình của HbA1C là 6,80 ± 0,87%, kiểm soát HbA1C ở mức tốt là 19,5%, chấp nhận là 25,2% và mức kém là 55,3% Có 122 bệnh nhân (chiếm 46,6%) có rối loại ít nhất một thành phần lipid máu, kiểm soát tốt nhất là HDL-C 29,8%; kém nhất là tryglycerid 45,4% Tỉ lệ tăng huyết áp là 34% trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, trong đó tăng huyết áp độ I 42,7% và độ

II 44,9%, độ III là 12,4% Có 120 bệnh nhân (45,8%) mắc ít nhất một biến chứng nhóm mắc biến chứng cao nhất là nhóm trên 70 tuổi 71,7%, thấp nhất

là nhóm dưới 40 tuổi 22,2% Tỉ lệ biến chứng tim mạch 18,7%; biến chứng mắt 18,3%; tổn thương thận 16,4%; biến chứng thần kinh 11,8% [21]

Nghiên cứu trên 170 bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương của Nguyễn Hoàng Hải (2012) cho kết quả: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng

thường gặp: uống nhiều 76,1%, đái nhiều 75,4%, gầy sút cân 54,7%, ăn nhiều 41,5% 69,2% bệnh nhân nghiên cứu có biến chứng; 76,7% bệnh nhân có rối loạn lipid máu; 49,7% tăng cholesterol máu toàn phần; 38,4% tăng triglycerid; 37,7% tăng LDL - C; 11,9% giảm HDL - C Kiểm soát glucose máu ở mức tốt 23,9%, chấp nhận 21,4%, kém 54,7%, mức kiểm soát kém cao

ở bệnh nhân nghiên cứu làm ruộng (31,4%) 61% bệnh nhân được sử dụng phối hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu, 28,3% có sử dụng insulin, 10,7%

sử dụng một loại thuốc uống đơn độc [17]

Nghiên cứu về điều trị ĐTĐ týp 2 của Trần Văn Phượng (2012) tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên cho kết quả: Nồng độ glucose máu trung bình

là 9,2 ± 3,7 mmol/l Nồng độ glucose máu lúc đói ở nhóm dùng Biguanid, nhóm dùng Sulfonylureas và nhóm phối hợp cả hai thuốc lần lượt là 9,4; 8,3

và 9,3 mmol/l (p > 0,05) Hàm lượng HbA1C trung bình là 6,3 ± 1,0% Tỉ lệ HbA1C ở nhóm dùng Biguanid, nhóm dùng Sulfonylureas và nhóm phối hợp

cả hai thuốc điều trị lần lượt là 5,8%, 5,9% và 6,4% Nhóm phối hợp thuốc có

tỉ lệ HbA1C cao hơn có ý nghĩa ở nhóm đơn trị liệu (p < 0,05) Tỉ lệ các bệnh nhân rối loạn cholesterol TP, triglycerid các chỉ số này lần lượt là 52,8% và 51,6% Mức độ kiểm soát cholesterol TP và triglycerid ở nhóm dùng Biguanid có xu hướng tốt hơn so với hai nhóm còn lại (p > 0,05) [28]

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị 300 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai của Trần Thanh Hòa (2013) cho thấy: điều trị ngoại trú ĐTĐ týp 2 thu được một số kết quả rõ rệt: Nồng độ glucose máu trung bình giảm có ý nghĩa từ 9,99 ± 3,4 xuống còn 7,0 ± 1,28 mmol/l Tỉ lệ kiểm soát đường máu chưa đạt tại thời điểm bắt đầu là 80,7% giảm xuống còn 32,8% Nồng độ HbA1c trung bình giảm có ý nghĩa từ 8,4 ± 1,84 xuống 7,1 ± 3,68 Tỉ lệ kiểm soát HbA1c đạt tăng từ 20,7% lên tới 65,7% [19]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết để làm giảm đường huyết xuống mức bình thường là mục tiêu số một trong quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ nhằm phòng ngừa, giảm thiểu ngăn chặn tổn thương các cơ quan và các biến chứng do ĐTĐ gây ra Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của hành vi lối sống (chế độ ăn uống, tập thể dục thể thao, kiểm soát cân nặng ) hay tuổi, rối loạn cảm xúc, tuân thủ chế độ thuốc điều trị đều liên quan đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ [35], [39], [40], [45], [55]

1.4.1 Tuổi

Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2 và liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ Cơ chế của vấn đề này la do sự thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người mang gen di truyền ĐTĐ mà lại không bị ĐTĐ từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh Hơn nữa, do những thay đổi chuyển hóa hydrate mà việc hấp thụ thuốc điều trị, việc biến đổi nồng độ đường huyết của bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng Ngoài ra, giả thuyết đặt ra là nhóm bệnh nhân cao tuổi có xu hướng chăm sóc sức khỏe tốt hơn và tuân thủ điều trị tốt hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011) thấy nhóm tuổi 61 - 70 kiểm soát đường huyết tốt chiếm tỷ lệ (36,66%), tỷ lệ này ở nhóm 51 - 60 tuổi là 25,86% [22] Nghiên cứu của Lê Xuân Khởi (2012) trên các bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Vĩnh Phúc thấy: Kiểm soát glucose máu lúc đói tốt nhất là ở đối tượng dưới 40 tuổi 44,4% Kiểm soát glucose máu lúc đói kém nhất ở đối tượng trên

70 tuổi 65,3% Kiểm soát HbA1c tốt nhất ở nhóm đối tượng dưới 40 tuổi 33,3%; kém nhất ở nhóm trên 70 tuổi 67,4% [21] Nghiên cứu của Badedi Mohammed và cs (2016) cho kết quả: nồng độ HbA1c trung bình ở nhóm bệnh nhân từ 28 - 49 tuổi là 9%; từ 50 - 64 tuổi là 8,7% và từ 64 - 83 tuổi là 7,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,011 (< 0,05) [38]

tỉ lệ bệnh nhân nam kiểm soát HbA1c tốt là 54,2%, cao hơn nữ (51,7%); tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [28] Nghiên cứu của Trần Thanh Hòa (2013): không có sự khác biệt về sự kiểm soát đường máu lúc đói và HbA1c giữa 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ với p > 0,05 [19] Nghiên cứu của Badedi Mohammed và cs (2016) thấy nồng độ HbA1c ở bệnh nhân nữ là 8,9%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân nam (8,5%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [38]

1.4.3 Nghề nghiệp

Theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011): Đối tượng hưu trí là nhóm hàm lượng HbA1c ở mức tốt cao nhất (50,0%), trong khi tỷ lệ này ở nhóm đối tượng làm ruộng chỉ đạt 17,14% Nhóm đối tượng làm ruộng là nhóm có hàm lượng HbA1c ở mức kém cao nhất (40,95%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [22] Nghiên cứu của Lê Xuân Khởi (2012) tại Vĩnh Phúc cho kết quả: Kiểm soát Glucose máu lúc đói kém nhất ở nhóm đối tượng làm ruộng 65,6%; tốt nhất ở nhóm cán bộ hưu 36,4 % Kiểm soát HbA1c tốt

nhất ở nhóm nghề nghiệp là các bộ hưu 41,8%, kém nhất ở nhóm làm ruộng 71,1 % Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [21] Nghiên cứu của Kassahun Tefera và cs (2016) thấy những bệnh nhân ĐTĐ có nghề nghiệp nông dân thì có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém cao gấp 2,47 lần so với nhóm bệnh nhân làm nghề khác (OR = 2,47, 95 %CI: 1,13–5,39) [53]

1.4.4 Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian mắc bệnh càng ngắn thì khả năng đáp ứng điều trị và thực hiện kiểm soát đường huyết càng tốt hơn Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011) cho kết quả: mức kiểm soát đường huyết kém nhóm đối tượng có thời gian phát hiện bệnh <1 năm chiếm tỷ lệ 10%; nhóm đối tượng phát hiện bệnh

từ 1 - 5 năm là 28,98%; tỷ lệ này ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm là 40,62% [22] Theo tác giả Lê Xuân Khởi (2012): thời gian mắc bệnh càng lâu kiểm soát glucose máu và HbA1c càng kém Kiểm soát glucose mức tốt ở nhóm phát dưới 1 năm là 37,5%, nhóm phát hiện trên 5 năm là 7,5% Kiểm soát HbA1c mức tốt nhóm phát hiện dưới 1 năm là 48,2%, nhóm phát hiện trên 5 năm là 4,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [21] Nghiên cứu của Trần Văn Phượng (2012) thấy kiểm soát HbA1C mức độ tốt

ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh <1 năm là 71,7%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1 - 5 năm (p<0,05) [28] Nghiên cứu của Badedi Mohammed và cs (2016) thấy thời gian mắc bệnh ≥ 7 năm liên quan có ý nghĩa thống kê với việc tăng HbA1c [38]

1.4.5 Béo phì

Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc ĐTĐ týp 2 Ở người béo phì, ĐTĐ lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thương Béo bụng là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể Béo bụng, ngay cả với

những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến sự kháng insulin [55] Nghiên cứu của Chan J M và cs (1994) kết luận béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của ĐTĐ [42] Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng do sự thay đổi về chế độ ăn và lối sống, kéo theo sự gia tăng của bệnh ĐTĐ týp 2 và bệnh tim mạch Nghiên cứu của Bế Thu Hà (2009) thấy bệnh nhân ĐTĐ có thể trạng thừa cân và béo phì chiếm 49,1% ; 67,9% béo dạng nam [15], [16] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011) thấy kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú liên quan với chỉ số BMI cao; tỷ số vòng eo/ vòng hông cao Nhóm đối tượng nghiên cứu có BMI trung bình có hàm lượng HbA1c đạt mức tốt chiếm tỷ lệ 33,87%; mức kém là 23,38% Nhóm BMI thừa cân có hàm lượng HbA1c đạt mức tốt chiếm tỷ lệ 20%; mức kém là 39,53% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Ở mức hàm lượng HbA1c tốt nhóm đối tượng nghiên cứu có chỉ số eo/hông bình thường chiếm tỷ lệ 32,74%, tỷ lệ này ở nhóm có chỉ số eo/hông béo trung tâm là 20,77 Ở mức hàm lượng HbA1c kém nhóm đối tượng nghiên cứu béo trung tâm chiếm 50,64% trong khi nhóm đối tượng nghiên cứu có chỉ số eo/hông bình thường

là 13,27% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [22] Nghiên cứu của Lê Xuân Khởi (2012) cho kết quả: Kiểm soát glucose máu ở đối tượng có BMI bình thường tốt hơn người thừa cân béo phì Kiểm soát HbA1c mức độ tốt ở người bệnh có chỉ số BMI bình thường là 23,1%, và chỉ số này ở người thừa cân, béo phì là 7,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kiểm soát HbA1c của nhóm béo trung tâm kém hơn ở nhóm có chỉ số bụng/mông bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [21]

1.4.6 Thuốc lá và bia rượu

Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm các rối loạn chuyển hoá Nghiên cứu ở châu Âu cho thấy hút thuốc lá là yếu

tố nguy cơ độc lập và có khả năng thay đổi được ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [57] Bên cạnh đó, những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quen không có lợi khác, chẳng hạn như không tập thể dục thể thao hoặc ăn những thực phẩm không có lợi cho sức khỏe Rượu có tác động rất xấu đến sức khỏe con người, gây ảnh hưởng đến toàn bộ các cơ quan trong cơ thể Những người bệnh ĐTĐ nếu uống nhiều rượu thì hậu quả thường nặng hơn

so với người bình thường Nghiên cứu về thực trạng bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn của Bế Thu Hà (2009) cho kết quả bệnh nhân ĐTĐ có thói quen uống rượu 31,4%; thói quen hút thuốc lá 30,8% [15], [16] Theo Lê Xuân Khởi (2012): Kiểm soát HbA1c ở nhóm đối tượng hút thuốc lá

và uống rượu thường xuyên đều rất kém Nhóm hút thuốc lá kiểm soát HbA1c

ở các mức độ là tốt 5,4%; chấp nhận 5,4% ; kém 84,2% Nhóm thường xuyên uống rượu mức độ kiểm soát HbA1c các mức độ là tốt 0,0%; chấp nhận 3,0%

và kém 97,0% [21] Nghiên cứu của Trần Văn Phượng (2012): Ở nhóm bệnh nhân luyện tập thường xuyên có hàm lượng HbA1C được kiểm soát ở mức độ tốt là 65,6%, cao hơn ở nhóm bệnh nhân không luyện tập thường xuyên (43%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Không có mối liên quan giữa một số thói quen như hút thuốc lá, uống bia rượu với kiểm soát HbA1C [28] Nghiên cứu của Badedi Mohammed và cs (2016) cho kết quả kiểm soát HbA1c tốt cao nhất ở nhóm không hút thuốc, tiếp theo là nhóm đã từng hút thuốc và thấp nhất là nhóm đang hút thuốc (p = 0,031) [38]

1.4.7 Tập thể dục thể thao và chế độ ăn

Tập thể dục thể thao là một trong những biện pháp điều trị không dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên, thực tế nhiều bệnh nhân điều trị ĐTĐ

ngoại trú không thực hiện biện pháp điều trị này Nghiên cứu về thực trạng bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn của tác giả Bế Thu Hà (2009) cho tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ không có thói quen tập thể dục thể thao chiếm tới 67,9% [15], [16] Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Thái Nguyên của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011) cho thấy: các yếu

tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú là không tuân thủ chế độ ăn, không tuân thủ chế độ luyện tập: Nhóm đối tượng nghiên cứu có tuân thủ chế độ ăn có hàm lượng HbA1c ở mức tốt chiếm tỷ lệ (85,18%) cao hơn hẳn so với nhóm không tuân thủ chế độ ăn (19,60%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Nhóm đối tượng nghiên cứu có chế độ luyện tập thường xuyên có hàm lượng HbA1c ở mức kém là 26,82%, tỷ lệ này ở nhóm đối tượng nghiên cứu có chế độ luyện tập không đều là 62,50% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [22] Nghiên cứu của Lê Xuân Khởi (2012): Nhóm tuân thủ chế độ ăn có kiểm soát HbA1c tốt hơn ở nhóm không tuân thủ chế độ ăn, với 46,1% mức tốt ở nhóm tuân thủ và 5,8% mức tốt ở nhóm không tuân thủ Ngược lại kiểm soát HbA1c mức kém ở nhóm tuân thủ chế độ ăn là 15,7% thấp hơn mức kém ở nhóm không tuân thủ 75,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Người thường xuyên tập thể dục thể thao kiểm soát HbA1c mức tốt cao hơn chiếm 36,2%; mức tốt ở nhóm không tập là 3,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [21] Theo tác giả Trần Văn Phượng (2012): ở nhóm bệnh nhân

ăn dầu, mỡ có hàm lượng HbA1C được kiểm soát ở mức độ tốt là 49,3%, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không ăn dầu mỡ 73,9 % (p < 0,05).Không có mối liên quan giữa mức độ kiểm soát hàm lượng HbA1C với chế độ ăn kiêng, ăn nhiều rau quả, ăn mặn, ăn ngọt [28]

1.4.8 Một số yếu tố khác liên quan đến kiểm soát đường huyết

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011): Hàm lượng HbA1c ở mức kiểm soát kém ở nhóm đối tượng nghiên cứu không THA là 29,62% thấp hơn nhóm đối tượng nghiên cứu có THA (31,11%) [22] Nghiên cứu của Lê Xuân Khởi (2012) cho kết quả: người THA có mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c kém hơn so với người không THA Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [21] Nghiên cứu cũng cho thấy: các phác đồ điều trị phối hợp thuốc hạ glucose máu kiểm soát HbA1c tốt hơn ở các đối tượng điều trị bằng đơn trị liệu Ở nhóm mắc các biến chứng tim mạch, thận, mắt và thần kinh kiểm soát HbA1c mức kém đều rất cao [21] Nghiên cứu của Trần Văn Phượng (2012) tại Đại Từ, Thái Nguyên: tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng và không có biến chứng thực hiện kiểm soát HbA1C ở mức độ tốt là 55,5% và 37,5% (p<0,05); mức độ chấp nhận là 45,8% và 39,4%; mức độ kém là 16,7%

và 5,1% [28] Tỷ lệ tuân thủ điều trị và không tuân thủ điều trị ở mức kiểm soát HbA1C tốt là 53,4; 46,2 và mức kiểm soát kém là 6,1; 5,3 Không có mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với tuân thủ hay không tuân thủ trong điều trị [28] Nghiên cứu của Badedi Mohammed và cs (2016) thấy bệnh nhân đã

ly dị kiểm soát đường huyết kém hơn bệnh nhân vẫn đang sống chung với vợ/chồng (p = 0,005) [38], trình độ học vấn càng cao thì mức kiểm soát đường huyết càng tốt (p = 0,032), mắc bệnh kèm theo thì mức kiểm soát đường huyết tốt kém hơn (p = 0,020) [38] Nghiên cứu của Kassahun Tefera

và cs (2016) thấy bệnh nhân ĐTĐ có trình độ học vấn là mù chữ thì có nguy

cơ kiểm soát đường huyết kém gấp 3,46 lần so với bệnh nhân có trình độ học vấn trung học phổ thông (OR = 3,46, 95%CI: 1,01–11,91); điều trị bằng cả Insulin và thuốc uống kiểm soát đường huyết kém gấp 4,59 lần so với nhóm điều trị thuốc uống đơn thuần (OR = 4.59, 95%CI: 1,05–20,14) [53]

Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, sự thay đổi lối sống mà tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại thành phố Sông Công sẽ ngày một tăng Bên cạnh

đó là sự tăng nhận thức của người dân và sự phát triển của hệ thống y tế mà số bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện sớm ngày càng nhiều; số bệnh nhân thực hiện việc khám và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện C sẽ tăng lên Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú luôn đối mặt với việc tuân thủ chế độ ăn uống, phong tục tập quán, thói quen… sẽ dẫn đến việc khó kiểm soát đường huyết, dễ dẫn đến các biến chứng Nghiên cứu đánh giá kết quả kiểm soát và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện C sẽ cung cấp bằng chứng y học chính xác về hiệu quả điều trị ngoại trú dành cho bệnh nhân ĐTĐ so với kết quả đạt được cũng như đánh giá phần nào chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhân; qua đó cung cấp bằng chứng y học nhằm nâng cao chất lượng khám, điều trị, quản lý cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trên địa bàn