Kết quả truyền oxytocin ở sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần ối vỡ sớm tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Kết quả truyền oxytocin ở sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần ối vỡ sớm tại bệnh viện trung ương thái nguyên Kết quả truyền oxytocin ở sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần ối vỡ sớm tại bệnh viện trung ương thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

HOÀNG THỊ BÌNH

KẾT QUẢ TRUYỀN OXYTOCIN

Ở SẢN PHỤ CÓ THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN ỐI VỠ SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

HOÀNG THỊ BÌNH

KẾT QUẢ TRUYỀN OXYTOCIN

Ở SẢN PHỤ CÓ THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN ỐI VỠ SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII PHẠM MỸ HOÀI

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Bình

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ

sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong

suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII Phạm Mỹ Hoài - Giảng viên Bộ

môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy luôn tận

tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu

và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong

Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng

góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu

trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,

là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực

trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2018

Học viên Hoàng Thị Bình

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về chuyển dạ 3

1.2 Ối với sớm và phương pháp xử trí ối vỡ sớm 13

1.3 Kết quả truyền oxytocin trong xử trí OVS và một số yếu tố liên quan 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Mô tả đặc điểm của sản phụ có thai đủ tháng ối vỡ sớm 45

3.2 Kết quả truyền oxytocin 50

3.3 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin 52

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Mô tả đặc điểm của tình trạng ối và cách can thiệp theo giai đoạn chuyển dạ 61 4.3 Kết quả truyền oxytocin 65

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin 74

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 46

Biểu đồ 3.3 Vị trí địa lý của đối tượng nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.4 Thời gian ối vỡ đến khi can thiệp truyền oxytocin 48

Biểu đồ 3.5 Độ lọt ngôi khi bắt đầu truyền oxytocin 49

Biểu đồ 3.6 Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch 50

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử sản phụ khoa 47

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền 48

Bảng 3.3 Tần số cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin 49

Bảng 3.4 Tình trạng sơ sinh lúc đẻ 50

Bảng 3.5 Thời gian truyền oxytocin 51

Bảng 3.6 Tỷ lệ can thiệp khi sổ thai 51

Bảng 3.7 Lý do của các chỉ định phẫu thuật lấy thai 52

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tuổi của sản phụ với kết quả truyền oxytocin 52

Bảng 3.9 Liên quan giữa số lần đẻ của sản phụ với kết quả truyền oxytocin 53

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian vỡ ối với kết quả truyền oxytocin 53

Bảng 3.11 Liên quan giữa chỉ số Bishop với kết quả truyền oxytocin 54

Bảng 3.12 Liên quan thời điểm truyền oxytocin với kết quả truyền oxytocin 55

Bảng 3.13 Liên quan giữa độ lọt của ngôi tại thời điểm bắt đầu truyền oxytocin với kết quả truyền oxytocin 55

Bảng 3.14 Liên quan giữa trọng lượng sơ sinh và kết quả truyền oxytocin 56

Bảng 3.15 Liên quan giữa thời gian truyền oxytocin với kết quả truyền oxytocin 56

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số lần đẻ và thời gian truyền oxytocin 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [6] Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ TC, thành lập đoạn dưới TC, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng TC ra ngoài [6]

Trong chuyển dạ, ối vỡ sớm (OVS) là một nguyên nhân gây đẻ khó, màng ối bị rách làm mất khả năng bảo vệ của nước ối dẫn đến nhiễm trùng ối

và nhiễm trùng sơ sinh; ngoài ra nó còn đem lại những kết quả xấu như: sa dây rau, ngôi thai bình chỉnh không tốt, cuộc chuyển dạ kéo dài [2], [5] Chuyển dạ kéo dài là đi đôi với nhiễm khuẩn, với nguy cơ chảy máu sau sinh

do đờ tử cung (TC), do mệt mỏi quá sức của người mẹ, làm tăng nguy cơ suy thai và có thể để lại di chứng nặng nề cho trẻ sau này Cuộc chuyển dạ càng bị kéo dài bao nhiêu thì nguy cơ xảy ra các biến cố nguy hại cho bà mẹ và thai nhi bấy nhiêu [11] Việc thúc đẩy chuyển dạ đẻ ở những trường hợp OVS đã được nhiều nhà sản khoa nghiên cứu nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh biến cố cho mẹ và thai nhi

Một trong những phương pháp can thiệp giúp làm rút ngắn cuộc chuyển

dạ đó là truyền tĩnh mạch bằng oxytocin Đẻ có truyền oxytocin tĩnh mạch là một phương pháp đã và đang được sử dụng rộng rãi trong sản khoa hiện nay nhằm thúc đẩy quá trình chuyển dạ Nó là sự tác động có điều khiển của thầy thuốc sản khoa vào cuộc đẻ với mục đích làm rút ngắn cuộc chuyển dạ mà vì

lý do nào đó cuộc chuyển dạ đang có nguy cơ bị ngừng trệ, bị kéo dài [15] Ngày nay, các chỉ định của truyền oxytocin tĩnh mạch không chỉ được áp dụng cho những trường hợp chuyển dạ kéo dài do ối vỡ sớm hay chuyển dạ kéo dài vì một số nguyên nhân khác mà còn được chỉ định cho các trường hợp

chấm dứt thai kỳ chủ động ở các thai nghén nguy cơ mà không nhất thiết phải

mổ lấy thai [1], [15] …

Chính truyền đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch đã giúp thúc đẩy quá trình chuyển dạ, giúp cho một số trường hợp thai phụ tránh được cuộc mổ lấy thai (MLT) từ đó giảm được các hệ lụy do MLT mang lại Điều đó có ý nghĩa tác động lớn và rất quan trọng cho người thầy thuốc sản khoa, đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ xử trí tích cực ngay khi bệnh nhân mới đến viện: chỉ định phẫu thuật lấy thai ngay hay chờ chuyển dạ tự nhiên hay dùng thuốc thúc đẩy chuyển dạ để theo dõi đẻ đường âm đạo

Song song với lợi ích không còn phải bàn cãi của phương pháp đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch còn là những biến cố đáng quan tâm mà nó có thể đem tới cho người mẹ và thai nhi do việc chỉ định chưa đúng hoặc do quá trình tiến hành và theo dõi cuộc đẻ còn thiếu chặt chẽ … Điều này có thể làm tăng các nguy cơ vỡ TC, chảy máu, ngạt thai, thậm chí thai chết [34]

Ở Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên áp dụng phương pháp truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch khá phổ biến Nhằm tìm hiểu đặc điểm của các thai phụ có thai đủ tháng OVS đến đẻ tại khoa sản cũng như đánh giá hiệu quả của truyền oxytocin và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả của

truyền oxytocin chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả truyền

oxytocin ở sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần ối vỡ sớm tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên ” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần

ối vỡ sớm được truyền oxytocin tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên từ 01/04/2017 đến 31/03/2018

2 Đánh giá kết quả truyền oxytocin của nhóm đối tượng nghiên cứu

3 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin của nhóm đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về chuyển dạ

1.1.1 Định nghĩa chuyển dạ

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ TC, thành lập đoạn dưới TC, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng TC ra ngoài [6], [34]

1.1.2 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau

* Giai đoạn I: giai đoạn xoá mở cổ TC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi

cổ TC mở hết Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian với con so là 9-18 giờ, với con rạ là 6-13 giờ Từ trước tới nay nhiều tác giả nghiên cứu những tác động để rút ngắn cuộc chuyển dạ, chủ yếu chính là tác động rút ngắn giai đoạn này Giai đoạn này là kết quả của CCTC, được chia làm 2 pha:

+ Pha tiềm tàng: tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ TC mở 3cm, thời gian trung bình khoảng 8 giờ

+ Pha tích cực: tình từ lúc cổ TC mở 3 cm đến khi cổ TC mở hết, thời gian trung bình 7 giờ

Đây là giai đoạn dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ [34]

* Giai đoạn II: giai đoạn lọt và sổ thai, tính từ khi cổ TC mở hết, ngôi lọt đến khi thai sổ thai ra ngoài Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: CCTC và cơn co thành bụng Thời gian của giai đoạn này ngắn hơn của giai đoạn I, thời gian từ 30 phút đến 1 giờ

* Giai đoạn III: giai đoạn bong và sổ rau, bắt đầu tính từ khi thai sổ đến khi rau xuống và sổ ra ngoài, thời gian giai đoạn này cho phép kéo dài tối đa khoảng 1 giờ, trung bình 15 – 30 phút[6], [20]

1.1.3 Cơ chế của chuyển dạ đẻ

Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ tuy nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận

1.1.3.1 Vai trò của Prostaglandin (PG)

Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ TC

Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ Có thể gây chuyển dạ bằng PG ở bất kỳ tuổi thai nào và sử dụng thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ Các PG tham gia làm chín muồi cổ TC do tác dụng lên chất collagene của cổ TC [33]

1.1.3.2 Oxytocin

Người ta đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở vùng dưới đồi của não và được bài tiết vào máu nhờ tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [25]

1.1.4 Động lực chính của cuộc chuyển dạ

CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nếu không có CCTC thì

sẽ không có chuyển dạ

* Đối với người mẹ: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xoá mở

cổ TC và những thay đổi ở đáy chậu khi sổ thai

* Đối với thai nhi: CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ TC ra ngoài qua các giai đoạn: lọt, xuống, quay, sổ

* Đối với phần phụ của thai: CCTC tạo áp lực thành lập đầu ối Sau khi

sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài, TC co lại thành cầu an toàn có tác dụng cầm máu sau đẻ [21]

1.1.5 CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ

Trong chuyển dạ CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai theo đường âm đạo an toàn cho mẹ và con

Vì vậy bất thường của CCTC trong chuyển dạ, có thể gây những nguy cơ cho người mẹ và thai nhi Vì vậy việc nghiên cứu sinh lý và bệnh lý học của CCTC đã trở thành một vấn đề thời sự của sản khoa hiện nay với rất nhiều phương pháp nghiên cứu mới [46]

1.1.5.1 Đặc điểm của CCTC

- CCTC xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai phụ Điểm

xuất phát của CCTC nằm ở một trong hai sừng của TC (thường là sừng phải)

- CCTC có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác Thời gian giữa các cơn co ngắn dần

- CCTC dài dần ra, cường độ CCTC tăng dần lên

- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người Khi áp lực cơn co đạt 25 – 30 mmHg thì thai phụ bắt đầu thấy đau Đau xuất hiện sau khi xuất hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC CCTC càng mau, càng mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau tăng lên

- CCTC có tính ba giảm: áp lực CCTC giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian CCTC giảm dần, sự lan truyền CCTC cũng giảm dần tử trên xuống dưới

- Bình thường khi có thai TC có những cơn co nhẹ đặc biệt ở những tháng cuối gọi là cơn co Hicks, áp lực cơn co từ 3 - 15mmHg có đặc điểm khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau Trương lực cơ bản của cơ TC từ 5 - 15mmHg (trung bình là 10mmHg) tuỳ từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ

- Cường độ của cơn co là số đo ở thời điểm áp lực TC cao nhất

- Hiệu lực CCTC = cường độ cơn co - trương lực cơ bản của TC

- Độ dài của CCTC tính từ thời điểm TC bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co [23]

1.1.5.2 CCTC trong chuyển dạ

- Thời gian co: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây

Khi cổ TC mở hết: 50 - 60 giây

- Thời gian nghỉ: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút

Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút

Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút

- Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng: 20 – 30 mmHg

- Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80 mmHg

- Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 6 cơn co trong vòng 10 phút [11], [35]

1.1.5.3 Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ

Đánh giá CCTC: Để đánh giá được CCTC trong chuyển dạ có thể có nhiều phương pháp nhưng có hai phương pháp thường được sử dụng hiện nay là:

- Phương pháp lâm sàng: Đo cơn co bằng cách trực tiếp đặt bàn tay lên thành bụng của sản phụ Khi có cơn co thấy TC gồ lên, cứng lại, khi hết cơn

co TC mềm trở lại Cách đo này tuy chưa thật chính xác lắm, nó chỉ cho ta biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu nhưng đây là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến ở nước ta hiện nay để theo dõi CCTC trong chuyển dạ

- Phương pháp theo dõi tim thai - CCTC bằng máy Mornitoring sản khoa: cho phép ta đánh giá được chính xác cường độ, tần số và cả trương lực của TC qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ [27]

Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ: Gồm các rối loạn CCTC thường gặp sau:

* CCTC tăng: Thời gian của cơn co kéo dài, cường độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn hơn bình thường Nghĩa là cơn co dài, mạnh và mau, trương lực cơ bản của TC tăng, hiệu lực cơn co giảm

* CCTC giảm: Ngược lại với CCTC tăng thì cơn co có thời gian ngắn, thời gian giữa hai cơn co dài, cường độ cơn co nhẹ Nghĩa là CCTC ngắn, yếu và thưa hơn bình thường làm cho cuộc chuyển dạ bị trì trệ hoặc tiến triển chậm chạp [23], [27], [68]

- CCTC không đồng bộ: tức là không đều về cường độ về tần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC và độ

mở cổ TC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới TC Hậu quả là các cơn co có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng cổ TC và ngôi thai thì hầu như không có tiến triển hoặc tiến triển rất chậm [27]

1.1.6 Cổ TC với những biến đổi khi có thai và trong chuyển dạ

1.1.6.1 Đặc điểm cấu tạo

Cổ TC có hình trụ dài 2-3cm, rộng 2,5cm, khi chưa đẻ cổ TC trơn láng, mật độ chắc, sau đẻ cổ TC rộng ra theo chiều ngang mật độ mềm Cổ TC có rất ít cơ, chỉ có ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi và ít cơ vòng bên trong, còn lại

là tổ chức liên kết và chủ yếu là các sợi tạo keo (Collagen) làm cho cổ TC dễ xóa và mở trong chuyển dạ [6]

1.1.6.2 Thần kinh chi phối

Cổ TC cũng như TC được chi phối bởi thần kinh giao cảm và phó giao cảm Tất cả các sợi này tập trung thành đám rối hạ vị rồi từ đó phân nhánh vào cổ TC và TC Trung tâm thần kinh ở tủy sống và sàn não thất III và chịu ảnh hưởng của vỏ não [6]

1.1.6.3 Thay đổi của cổ TC khi có thai

Bình thường cổ TC rất chắc, khi có thai cổ TC mềm dần ra, mềm từ ngoại vi đến trung tâm Vị trí và hướng của cổ TC không thay đổi Sự mềm mại của cổ TC là do tổ chức liên kết ở cổ TC tăng sinh giữ nước Khi thai đủ

tháng cổ TC càng mềm mại hơn để dễ dàng cho sự xóa và mở trong khi chuyển dạ Thay đổi này chính là hiện tượng “chín muồi” cổ TC giúp cho khởi đầu cuộc chuyển dạ thuận lợi, độ chín muồi cổ TC được đánh giá bằng chỉ số Bishop [63]

1.1.6.4 Thay đổi của cổ TC trong chuyển dạ

Là sự xóa và mở của cổ TC với hai lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài của hình trụ cổ TC, hiện tượng xóa và mở cổ TC là sự thay đổi biến dạng đặc biệt

- Sự xóa: Được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơ dọc, kéo lỗ trong cổ TC lên và rộng dần ra làm cho cổ TC ngắn dần lại và mỏng dần đi Cuối cùng cổ TC từ hình trụ trở thành phên mỏng

- Sự mở: Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối căng phồng, nong dần cổ TC làm cho lỗ ngoài cổ TC từ từ giãn rộng từ 1cm đến mở hết là 10cm

Ở người con so khi chuyển dạ cổ TC xóa trước sau đó mới mở

Ở người con rạ, hiện tượng xóa và mở cổ TC xảy ra đồng thời [6]

1.1.7 Độ lọt của ngôi

Trong chuyển dạ đẻ phân ra làm 04 độ lọt (cao, lỏng, chúc, chặt), 3 mức độ lọt (lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp) Sự thay đổi của ngôi nhờ CCTC chính bởi vậy nếu CCTC thưa yếu thì sẽ dẫn tới độ lọt của ngôi tiến triển chậm hoặc ngừng trệ [8]

Để chẩn đoán lọt thấp trên lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn:

- Khám ngoài: không sờ thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

- Khám trong: sờ thấy hai bướu đỉnh trong âm đạo, khi hai bướu đỉnh trên mức hai gai hông là lọt cao, ngang mức hai gai hông là lọt trung bình, dưới mức hai gai hông là lọt thấp (theo độ lọt Delle)

- Ngôi cúi tốt: Ngôi thai tiến triển thuận lợi cùng với sự tiến triển của

cuộc chuyển dạ Ngôi di chuyển dần từ trên cao xuống thấp, không có bất

tương xứng khung chậu và thai nhi Ngôi thai lọt trước hoặc khi cổ tử cung

mở hết

- Ngôi cúi không tốt: Đầu thai nhi chờm vệ, có hiện tượng chồng khớp

sọ Ngôi thai không tiến triển, tiến triển đến mức nào đó rồi dừng lại, ngôi thai chưa lọt khi cổ tử cung mở hết > 1 giờ [2], [6], [9]

1.1.8 Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

* Ngôi: là phần thai nhi trình diện trước eo trên, để qua đó ngôi sẽ lọt

và tiến triển theo cơ chế của nó Tùy theo tương quan giữa đầu và thân thai nhi người ta phân biệt: Ngôi chỏm là đầu cúi thật tốt, ngôi mặt là đầu ngửa thật tốt Mỗi ngôi có một điểm chuẩn đặc biệt gọi là mốc của ngôi như ngôi chỏm có mốc là xương chẩm, ngôi mặt có mốc là cằm

* Thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hay bên trái khung chậu của mẹ, có thế phải và thế trái

* Kiểu thế: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các mốc của khung chậu mẹ: gai mào chậu lược, khớp cùng chậu…

Bảng 1.1: Tóm tắt ngôi, thế, kiểu thế trong ngôi chỏm [10]

Chỏm Xương

chẩm

Trái Chẩm chậu trái trước

Chẩm chậu trái sau Chẩm chậu trái ngang

Chẩm chậu trái ngang

và chẩm chậu phải ngang thường thấy ở khung chậu dẹt

Phải

Chẩm chậu phải trước Chẩm chậu phải sau Chẩm chậu phải sau

Chẩm vệ và chẩm cùng là những kiểu thế

sổ cho ngôi chỏm

1.1.9 Phân tích tim thai trên mornitoring

1.1.9.1 Phân tích về tần số nhịp tim thai

• Nhịp tim thai bình thường (nhịp tim thai cơ bản): tần số nhịp tim thai

cơ bản là 120 đến 160 lần/phút (Hammacher)

• Nhịp tim thai nhanh khi có tần số ≥160 lần/phút và kéo dài trên 10 phút Trên thực tế nhịp tim thai nhanh ít có giá trị về tiên lượng vì nó phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân khác như: mẹ dùng các loại thuốc epinephrin, atropin, spocolamin, isosuprin, mẹ bị sốt, cường tuyến giáp, mẹ hút thuốc lá nhiều

• Nhịp tim thai chậm: khi tần số dưới 120 lần/phút và kéo dài trên 10 phút (Hon, Hammacher) Nhịp tim thai chậm có giá trị tiên lượng đối với thai nhi hơn là nhịp tim thai nhanh Tiên lượng thai suy do thiếu oxy khi nhịp tim thai chậm dưới 100 lần/phút

Nhịp tim thai chậm có liên quan với CCTC:

* Nhịp tim thai chậm sớm (Hon) xảy ra cùng thời điểm có CCTC hay còn gọi là DIP I (Caldeyro Barcia) biểu hiện tác động cơ học lên đầu thai nhi

* Nhịp tim thai chậm muộn (Hon) hay gọi là DIP II (Caldeyro Barcia) khi đỉnh thấp nhất của đường biểu diễn nhịp tim thai xảy ra sau đỉnh cao nhất của cơn co tử cung là 40 giây trở lên DIP II biểu hiện của suy thai

* Nhịp tim thai chậm biến đổi (DIP III): nhịp chậm này có khi liên quan đến CCTC có khi không liên quan đến CCTC, biểu hiện của dây rốn bị chèn ép hoặc do bất thường của bánh rau [4], [26]

1.1.9.2 Phân tích về độ dao động nhịp tim thai

Bình thường đường biểu diễn nhịp tim thai cơ bản không phải là một đường thẳng mà là một đường dao động xung quanh tần số trung bình của nhịp tim thai cơ bản Hammacher gọi là tần số nhịp tim thai Biên độ dao động phản ánh khả năng đáp ứng về tim mạch của thai, phản ánh chức năng của trung tâm điều hòa tim mạch

• Dao động loại 0: khi độ dao động dưới 5 nhịp/phút (nhịp phẳng) gặp trong trường hợp thai suy nặng

• Dao động loại 1: khi độ dao động từ trên 5 nhịp/phút đến dưới 10 nhịp/phút (nhịp sóng hẹp)

Hai loại dao động này có giá trị tiên lượng suy thai nhưng cần phân biệt với trường hợp thai ngủ

• Dao động loại 2: khi độ dao động trên 10 nhịp/phút và dưới 25 nhịp/phút (nhịp bình thường)

• Dao động loại 3: khi độ dao động trên 25 nhịp/phút (nhịp nhảy), loại dao động này có liên quan đến sự vận động của thai và những kích thích tác động đến thai [4], [16], [23], [27]

1.1.9.3 Phân tích CCTC trên monitoring sản khoa

CCTC được coi là động lực của cuộc chuyển dạ, nó đóng vai trò quan trọng trong chuyển dạ, không có CCTC thì sẽ không có chuyển dạ và sẽ không có cuộc đẻ [26]

- Chỉ số Bishop ≥9 điểm tiên lượng đẻ đường âm đạo thuận lợi

- Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn [49]

1.2 Ối vỡ sớm và phương pháp xử trí ối vỡ sớm

1.2.1 Ối vỡ sớm

1.2.1.1 Khái niệm ối vỡ sớm

OVS là trường hợp ối vỡ xảy ra sau hoặc cũng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ TC mở hết [5] OVS là một hiện tượng thường gặp trong thai nghén chiếm tỷ lệ 10% làm tăng tỷ lệ chết chu sinh, là một nguyên nhân dẫn đến đẻ khó như chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối Nếu OVS khi thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng thì nguy cơ cho mẹ và con ít hơn Ngược lại, nếu OVS khi tuổi thai càng non tháng thì nguy cơ nhiễm khuẩn, đẻ non và thiếu oxy càng nặng

nề Đứng trước một trường hợp OVS đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ

xử trí tích cực để tránh biến chứng cho sản phụ và thai nhi

1.2.1.2 Nguyên nhân ối vỡ sớm

Màng thai cấu tạo gồm 3 lớp là màng ối, màng đệm và màng rụng Trong đó lớp màng ối dính sát với lớp màng đệm nhờ mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của màng thai [12] Sự thay đổi của chất nền gian bào và mô liên kết nói trên thay đổi theo tuổi thai, làm cho các màng thai giảm dần độ bền, đến khi vào chuyển dạ, đặc biệt là chuyển

dạ hoạt động dưới tác động của cơn co và sực rặn của người mẹ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai Như vậy trong thai kì tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ xảy ra [5]

Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạng thái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so với áp lực mà nó phải chịu Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm độ chun giãn của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên [12]

Theo một số tác giả thì OVS là hậu quả của một trong hai yếu tố hoặc cơ học hoặc nhiễm khuẩn Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai

đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ non, OVS; ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối ), do rau tiền đạo, hở eo TC Viêm màng ối do các nhiễm trùng ở âm hộ âm đạo, cổ TC Trong các trường hợp này thì CCTC và nhiễm khuẩn màng ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối Nhiều thai phụ xem nhẹ việc khám phụ khoa và chữa viêm nhiễm trong thai kỳ Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như OVS tăng gấp hai lần ở các trường hợp sản phụ con so lớn tuổi, thiếu vitamin C cũng tạo điều kiện để cho OVS Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân [5]

1.2.1.3 Hậu quả của ối vỡ sớm

OVS thường đem lại hậu quả tai hại như sa dây rau, đối với thai non tháng chắc chắn sẽ gây đẻ non Đầu ối là yếu tố thuận lợi cho việc xóa mở cổ

TC, một khi đầu ối không còn nữa, cổ TC sẽ mở chậm, do đó chuyển dạ kéo dài Trong ngôi ngược OVS làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài thai dễ bị suy Cuối cùng OVS dễ gây nhiễm khuẩn, có khi chỉ 2 giờ sau khi ối vỡ là thai đã

ở trong tình trạng nhiễm khuẩn tuy người mẹ chưa có biểu hiện sốt [5]

Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng nước ối và màng ối Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuẩn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ này không còn nữa sẽ dẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối Tỷ

lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu

Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, thai suy làm tăng tỷ lệ tử vong cho thai Người ta đã tìm thấy những mầm bệnh trong đường hô hấp và

dạ dày của trẻ sơ sinh sau đẻ, trong máu dây rau thấy bạch cầu tăng Chứng tỏ thai dễ bị nhiễm khuẩn khi OVS

Với người mẹ, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức

độ khác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết Nếu ối vỡ khi ngôi thai chưa lọt có thể kèm theo biến chứng sa

dây rốn Ngoài ra nếu ối vỡ lâu, nước ối còn ít thì sự bình chỉnh của ngôi thai có thể sẽ bị trở ngại [5]

Nhưng đôi khi OVS cũng có lợi như trong rau tiền đạo bám thấp, nhờ ối

vỡ tự nhiên mà đỡ chảy máu bởi ối vỡ làm giảm áp lực buồng ối, giảm sự co kéo của màng rau hoặc trong đa ối thì thai phụ dễ thở hơn, cuộc đẻ có thể bình thường [5], [7]

ối vỡ rất quan trong trong thái độ xử trí thích hợp

Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước ối Trong trường hợp điển hình thai phụ khai ra nước đột ngột, thấy ra nhiều ở âm đạo nước loãng, màu trong, nhiều khi có lẫn cả chất gây Sau lần ra nước vẫn tiếp tục ra nước sau đó

Khám bằng mỏ vịt thấy nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ối chảy

ra từ lỗ cổ TC, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ ho hoặc rặn

sẽ thấy nước ối chảy ra

Khám âm đạo bằng tay khi cổ TC đã mở cho ngón tay vào không sờ thấy màng ối khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra Trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn [27]

Nếu trên lâm sàng thăm âm đạo bằng tay không xác định được chắc chắn có

vỡ ối hay không ta cần soi ối đêt xác định xem còn màng ối hay không? Nếu

không còn màng ối tức là ối vỡ hoàn toàn, nếu còn màng ối thì có thể là rỉ ối Theo giáo trình bài giảng Sản phụ khoa nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần phải làm một số thăm dò [16]

- Soi ối dùng ống soi ối sẽ không thấy màng ối mà thấy tóc thai nhi (trong ngôi chỏm) đồng thời thấy nước ối chảy ra

- Chứng nghiệm Nitrazine dựa vào sự khác nhau giữa pH âm đạo (4 - 4,5) và

pH của dịch nước ối (6,5 - 7,5) Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu pH kiềm thì chứng tỏ đã vỡ ối Chứng nghiệm này sai lệch khi ối vỡ đã lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo hoặc sản phụ đã dùng kháng sinh hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu

- Test dương xỉ: dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để khô rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ do trong nước ối

có natriclorua Kết quả chính xác nếu như trong nước ối không lẫn máu

- Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy chất gây, lông tóc của thai nhi hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt như xanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai

- Định lượng DAO (diamin oxydase) do rau khi tiết ra, phương pháp này chính xác tới 90%

Đối với các trường hợp khó chẩn đoán có thể cho sản phụ nằm nghỉ ngơi

và đóng khố theo dõi [27]

* Chẩn đoán phân biệt

- Són đái thường không ra nhiều nước và cũng không rỉ rả liên tục như vỡ ối

- Ra khi hư đôi khi nhiều cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối

- Ra dịch nhầy ở cổ TC khi bắt đầu chuyển dạ, chất nhầy ở cổ TC sẽ bị

bật ra do có hiện tượng xóa mở cổ TC, thông thường có lẫn ít máu hồng

- Chảy nước màng đệm: nước ra ít, sánh, hồng, nhìn thấy mảnh màng đệm ở lỗ cổ TC

- Chảy dịch của túi nội trung sản mạc: tạo thành túi dịch trong giữa màng ối và

màng đệm Vỡ màng đệm làm nước chảy nhiều nhưng nhanh chóng dừng lại [27]

1.2.2 Các phương pháp xử trí ối vỡ sớm đối với thai đủ tháng

OVS có hậu quả là nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn thai, làm cho CCTC bị rối loạn, cổ TC mở chậm, chuyển dạ kéo dài Vì vậy đứng trước một trường hợp OVS phải có sự cân nhắc ngay từ đầu khi thai phụ mới vào bệnh viện, tiên lượng xem có khả năng đẻ đường âm đạo hay phẫu thuật lấy thai [5]

1.2.2.1 Chỉ định phẫu thuật lấy thai

Chỉ định phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp không có chỉ định đẻ đường âm đạo:

- Sa dây rau, thai còn sống

- Sẹo mổ cũ ở TC: mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ, phẫu thuật tạo hình TC, mổ cắt góc TC trong chửa ở góc sừng TC, mổ khâu lỗ thủng TC do vỡ TC, thủng TC

- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi mông, ngôi trán, ngôi mặt

- Thai to, bất tương xứng khung chậu và thai

- Nhiễm trùng ối [8]

1.2.2.2 Chỉ định theo dõi đẻ đường âm đạo

- Theo dõi chuyển dạ tự nhiên với những trường hợp: tiên lượng có thể

đẻ đường âm đạo, cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi, CCTC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, cổ TC tiến triển tốt [43]

- Chỉ định dùng thuốc can thiệp với những trường hợp tiên lượng có thể

đẻ đường âm đạo nhưng vì CCTC thưa hoặc thưa yếu, cuộc chuyển dạ đình trệ, cổ TC mở chậm nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai nhi [5], [19], [15]

+ Phương pháp dùng Misoprostol để làm chín muồi cổ TC gây chuyển

dạ đẻ: đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng của Misoprostol trong việc làm chín muồi cổ TC làm tăng tỷ lệ đẻ đường âm đạo, nghiên cứu đã chỉ ra rằng Misoprostol có tác dụng rất tốt trong những trường hợp

ối vỡ mà chỉ số Bishop không thuận lợi, hạn chế được tỷ lệ phẫu thuật lấy thai do cổ TC không tiến triển [21], [22], [56]

+ Phương pháp dùng Misoproprostol làm chín muồi cổ TC trước sau đó truyền oxytocin rút ngắn thời gian chuyển dạ, phương pháp này có ưu điểm hơn phương pháp dùng Misoprostol đơn thuần là làm cho cuộc chuyển dạ sinh

lý hơn, hạn chế tai biến do Misoprostol gây nên như suy thai, CCTC cường tính, vỡ TC [59], [21], [55], [66]…

Không thể phủ nhận vai trò của Misoprostol trong việc làm chín muồi cổ

TC gây chuyển dạ đẻ [50] Tuy nhiên cả 2 phương pháp trên đều tiềm ẩn nhiều tai biến hàng đầu là vỡ TC, CCTC cường tính và suy thai, nên hiện nay theo quy định của Bộ Y tế thì Misoprostol không được dùng trong gây chuyển dạ đẻ đối với thai đủ tháng và thai sống [18]

+ Phương pháp truyền oxytocin rút ngắn chuyển dạ:

Truyền oxytocin tĩnh mạch trở thành phổ cập trong nhiều thập kỷ qua ở Việt Nam cũng như trên thế giới Năm 1999, Bộ Y tế đã đưa ra phác đồ dùng oxytocin trong đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch, phương pháp này là cứu cánh cho các thầy thuốc sản khoa nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai nhi [19], [15], [17]

Sự chấp nhận rằng truyền tĩnh mạch oxytocin là an toàn nhất Do sự đáp ứng của cơ tử cung đối với Oxytocin ở từng phụ nữ khác nhau và tính chất CCTC ở mỗi giai đoạn chuyển dạ khác nhau nên liều lượng Oxytocin cũng

thay đổi CCTC và tim thai phải được theo dõi chặt chẽ bằng máy monitoring

Chỉ định truyền oxytocin cho những trường hợp tiên lượng có thể đẻ đường âm đạo mà CCTC thưa hoặc thưa yếu, truyền oxytocin tĩnh mạch chậm: 5UI Oxytocin pha vào 500ml dung dịch Glucose 5% truyền bắt đầu với tốc độ liều vào

2 - 3mUI/phút tương đương 4 - 6 giọt/phút, sau 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt cơn co thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn của chuyển dạ [25], [54]

Một số tác giả có quan điểm không can thiệp khi OVS xuất hiện mà để cho chuyển dạ tự nhiên Qua nghiên cứu người ta thấy ở những trường hợp này, tỷ lệ nhiễm khuẩn ối lên tới 30%, tỷ lệ tử vong chu sinh chiếm 10% và nếu mẹ bị nhiễm khuẩn ối, buồng ối thì tỷ lệ tử vong sơ sinh lên tới 50% Để đem lại lợi ích cao nhất cho mẹ và thai, thái độ xử trí OVS phải cân nhắc cho từng trường hợp cụ thể, phải dựa vào nguyên nhân gây ra vỡ ối, tình trạng thai

và các nguy cơ nhiễm khuẩn mà đưa ra những quyết định đúng đắn [44] Vấn đề dùng kháng sinh dự phòng trong ối vỡ vẫn còn nhiều bàn cãi Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng của nhiễm trùng ối cho mẹ nhưng không đảm bảo cho thai vì thuốc chỉ qua rau thai với một nồng độ rất thấp Nên dùng kháng sinh trong trường hợp

có nguy cơ, nguy cơ có thể do cơ địa của mẹ như tiền sử thấp khớp cấp, bệnh van tim, ối đã vỡ trên 6 giờ mặc dù sản phụ chưa có biểu hiện sốt [5]

Đối với sơ sinh nguy cơ nhiễm trùng là rất cao vì vậy cần cấy máu, cấy dịch ở các lỗ tự nhiên Không cần điều trị những trẻ không bị nhiễm trùng và không non tháng Ngược lại cần chuyển ngay xuống khoa sơ sinh nếu:

- Nước ối xanh bẩn, có mùi hôi, mẹ sốt trên 380C, suy hô hấp

- Một số dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn như giảm trương lực cơ, lách to, viêm da, vàng da sớm [13]

Trường hợp OVS chuyển dạ kéo dài, rối loạn CCTC như CCTC thưa, CCTC thưa yếu, mẹ nhiễm trùng ối cần can thiệp để rút ngắn thời gian chuyển dạ giảm nguy cơ cho mẹ và con [35]

OVS là một bệnh lý thường gặp trong sản khoa cần được xử trí sớm

và đúng để tránh các biến chứng cho mẹ và thai Đòi hỏi người thầy thuốc sản khoa phải thăm khám kỹ lưỡng để đưa ra chỉ định phù hợp, không nên vội vã chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp có thể đẻ đường

âm đạo nhưng cũng không được quá chậm trễ dễ đưa đến biến chứng

nhiễm trùng ối, làm ảnh hưởng xấu đến mẹ và thai [5]

1.2.3 Oxytocin và ứng dụng trong sản khoa

Từ năm 1940 đã sử dụng truyền Oxytocin tĩnh mạch để gây chuyển dạ

Do sự đáp ứng của cơ TC với Oxytocin ở từng thai phụ khác nhau và tính chất CCTC ở mỗi giái đoạn chuyển dạ khác khau nên liều lượng oxytocin cũng thay đổi CCTC và tim thai phải được theo dõi chặt chẽ bằng monitoring sản khoa

Đối với việc thúc đẩy chuyển dạ tiến triển trong những trường hợp cần rút ngắn cuộc chuyển dạ vì những lí do khác nhau thì hiệu quả của oxytocin truyền nhỏ giọt tĩnh mạch đã được thừa nhận qua nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới Đến nay nó đã trở thành phương pháp phổ biến nhất trong các chỉ định cho thúc đẩy chuyển dạ và gây chuyển dạ

Oxytocin là hormon của vùng dưới đồi, được dự trữ ở thùy sau tuyến yên Thùy sau tuyến yên có 2 hormon là Vasopressin và Oxytocin Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được Oxytocin và đưa vào sử dụng Ưu điểm của loại này là không có tác dụng phụ như tính chất thùy sau tuyến yên là gây co mạch, giữ nước và tăng huyết áp [14][16][16][16], [24]

* Cấu trúc hóa học

Oxytocin là một chuỗi peptid gồm 9 axit amin Giữa 2 axit amin Cystein

ở vị trí 1 và 6 có 1 cầu nối disulfua Trọng lượng phân tử là 1007 kd [24],[25]

Oxytocin được tổng hợp ở nhân cạnh não thất

Gen tổng hợp Oxytocin nằm trên nhiễm sắc thể thứ 20

Oxytocin được tổng hợp và dự trữ ở các hạt trong bào tương của neuron thần kinh, các hạt này sẽ đi xuống thùy sau tuyến yên theo sợi trục với vận tốc 3mm/giờ

Người ta cũng tìm thấy gen tổng hợp Oxytocin ở màng rụng do vậy rất

có thể màng rụng là nơi sản xuất Oxytocin thời kỳ thai nghén [31]

* Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ

Oxytocin có thể dùng đường tiêm bắp, truyền tĩnh mạch chậm hoặc tiêm trực tiếp cổ TC Sau truyền tĩnh mạch chậm nồng độ cao nhất sau 30 giây đến 1 phút Trong huyết thanh Oxytocin chủ yếu ở dạng tự do vì ái lực gắn của nó rất thấp, phân bố trong và ngoài tế bào được thải trừ qua gan và thận

Thời gian bán hủy là 5 - 17 phút trung bình là 10 phút

Độ thanh thải của Oxytocin là 21,5ml/kg/phút và không bị ảnh hưởng bởi thai nghén

Oxytocin chuyển hóa trong hệ thống tuần hoàn và ở bánh rau dưới tác dụng của men oxytocinase ở rau thai Nồng độ men này tăng cao cùng với thời gian thai nghén Oxytocinase làm mất hoạt tính của oxytocin bởi sự cắt liên kết giữa các hemicystein ở vị trí 1 và Tirosin ở vị trí 2, làm phá hủy cấu trúc vòng rồi cắt tiếp ở vị trí Prolin Sự phân hủy oxytocin là cơ chế bảo vệ cổ

TC khỏi bị kích thích quá mức khi nồng độ oxytocin tăng cao [25]

Kích thích vào núm vú gây được bài tiết Oxytocin Các kích thích theo dây thần kinh III, IV, V về tuỷ sống rồi lên vùng dưới đồi và kết quả bài tiết Oxytocin Test núm vú là phương pháp được dựa trên phản xạ này

 Phản xạ Ferguson: là các kích thích vào âm đạo, cổ TC, làm căng giãn

cổ TC sẽ theo sợi thần kinh về tuỷ sống lên vùng dưới đồi và kết quả bài tiết Oxytocin và gây co TC

 Ở cấp thần kinh trung ương thì Prostaglandin, Choleytokymin, relaxin, T-RH kích thích giải phóng Oxytocin

Qua nghiên cứu đã cho thấy ở người, sự giải phóng Oxytocin theo từng đợt và phóng thích rất nhanh theo chu kỳ, cứ 10 phút có 3 lần giải phóng Oxytocin và được khuếch đại dần lên trong quá trình chuyển dạ [25], [24]

* Vai trò của Oxytocin

+ Tác dụng: Với tác dụng làm co cơ TC: Oxytocin có vai trò rất quan trọng

đối với điều trị trong sản phụ khoa

 Trong phụ khoa: cầm máu do các nguyên nhân từ tử cung như: u xơ

TC, rong kinh, băng kinh

- Cầm máu và dự phòng chảy máu trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ

- Cầm máu và dự phòng chảy máu sau các thủ thuật nạo, hút, hay các can thiệp vào buồng tử cung…

- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng làm co cơ biểu mô ở ống tuyến sữa + Tác dụng phụ: Có thể gây hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim nếu dùng liều cao

và quá nhanh [24], [25], [31]

+ Tai biến khi dùng thuốc:

Oxytocin tổng hợp không có yếu tố gây co mạch như oxytocin tự nhiên nhưng là loại thuốc có tác dụng mạnh nên có thể khó lường trước được sự cảm thụ đối với oxytocin của cơ TC ở mỗi sản phụ khác nhau Vì thế liều lượng và cách dùng ở mỗi sản phụ phải rất thận trọng, việc tiến hành theo dõi trong suốt thời gian sử dụng thuốc phải rất chặt chẽ, nếu không có thể sẽ gặp một số biến cố như:

- Nhịp tim thai bất thường: dùng Oxytocin kéo dài hoặc quá nhiều gây nên suy thai do TC bị co bóp quá mức

- Kích thích quá mức: dùng quá liều có thể gây CCTC quá mức và gây đau, có thể co cứng kéo dài

- Vỡ TC

- Ngộ độc nước: do truyền liều cao Oxytocin kéo dài với thể tích lớn dịch không có điện giải [25], [31]

* Chống chỉ định của truyền oxytocin

- Các chống chỉ định đẻ đường âm đạo: Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu, ngôi thế bất thường, khối u tiền đạo …

độ khởi đầu là 0,5 mili đơn vị/1 phút tương đương với tốc độ 10 giọt mỗi phút

- Tăng tốc độ truyền 10 giọt /phút mỗi 30 phút cho đến khi đạt được cơn co hữu

hiệu (cơn co kéo dài trên 40 giây và có 3 cơ con trong 10 phút)

- Điều chỉnh CCTC phù hợp độ mở cổ TC và giai đoạn của chuyển dạ

- Nếu TC quá kích thích (bất cứ cơn co nào kéo dài trên 60 giây), hoặc nếu hơn 4 cơn co trong 10 phút, thì ngưng truyền và cho thuốc giảm

- Ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi đầu sa chi

- Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu

- Dị dạng ở thai nhi và TC: não úng thuỷ, TC đôi, TC hai sừng

- Có sẹo ở TC: MLT, mổ bóc nhân xơ, v.v

- Người dị ứng với oxytocin [15]

1.2.4.3 Điều kiện đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch

- Các sản phụ đủ điều kiện theo dõi đẻ đường âm đạo

- Chỉ được gây đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch tại cơ sở có phẫu thuật

- Cán bộ y tế: bác sĩ chuyên khoa

- Sản phụ: được giải thích rõ

- Được khám và đánh giá tình trạng thai, cổ TC, ngôi thai, chỉ số Bishop [15]

1.2.4.4 Theo dõi và xử trí tai biến

- Theo dõi mạch, huyết áp, CCTC, nhịp tim thai, độ xóa mở cổ TC

và độ tiến triển của ngôi

1.3 Kết quả truyền oxytocin trong xử trí OVS và một số yếu tố liên quan

1.3.1 Các nghiên cứu của nước ngoài

Nghiên cứu của Ngai và cộng sự, so sánh Misoprostol uống với Oxytocin để gây chuyển dạ cho 80 sản phụ vỡ ối thai đủ tháng Các sản phụ ngẫu nhiên được nhận 100g Misoprostol uống 4 giờ/lần, tối đa là 3 liều hoặc Oxytocin truyền tĩnh mạch Kết quả: CCTC mạnh nhất sau uống Misoprostol 6 - 8 giờ và có hiệu quả bền bỉ so với 8 - 10 giờ sau khi truyền Oxytocin và phải tiếp tục truyền mới duy trì được cơn co Thời gian chuyển dạ giảm có ý nghĩa ở người con

so nhưng không giảm ở người con rạ ở nhóm Misoprostol [62]

Cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Fedyeh Haghollahi tại Bệnh viện Vali-e-Asr, Tehran, Iran năm 2014 được thực hiện trên 198 phụ nữ có thai đủ tháng với ối vỡ non và OVS Họ được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm A (n = 99) nhận được 10 đơn vị Syntocinon (Novartis Pharma Canada) trong 500 ml Ringer lactate, và nhóm B (n = 99) đã nhận được 10 đơn vị Oxytocin (Công ty Caspian Tamin Iran) trong 500 cc huyết thanh Kết quả của nghiên cứu này với tỷ lệ thành công đẻ đường âm đạo là 48% và thời

gian của cuộc chuyển dạ trung bình là 9,74 ± 6,06 giờ Các kết quả với mẹ và

sơ sinh đều tốt và không có các tai biến xảy ra Tình trạng sơ sinh đều có điểm Apgar trên 7 ở phút thứ nhất và 10 điểm ở phút thứ 5 [60]

* Mbaluka CM và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện quốc gia Kenyatta đã thử nghiệm truyền oxytocin tĩnh mạch đối với 83 sản phụ OVS, ối vỡ non và tỷ

lệ thành công của truyền oxytocin là 83% Thời gian trung bình kết thúc chuyển dạ và đẻ thành công là 9,45 giờ Tỷ lệ thất bại phải MLT là 17% Có hai trường hợp sản phụ bị cơn co tử cung cường tính sau đó được MLT và ổn định Về tình trạng sơ sinh, không có bé nào có điểm Apgar dưới 7 điểm ở phút thứ nhất, không có trẻ nào phải vào đơn vị sơ sinh [61]

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2000 bác sỹ Trần Thị Phương tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 140 sản phụ về tác dụng của Spasfon trong đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch Kết quả nghiên cứu này đã cho biết: Tỷ lệ thành công của nhóm truyền oxytocin tĩnh mạch có phối hợp với spasfon 55,71%, nhóm không phối hợp với spasfon là 25,71% Tỷ lệ MLT do truyền oxytocin tĩnh mạch của phương pháp có phối hợp làm mềm cổ TC bằng Spasfon chỉ còn 44,29%, còn của nhóm không có phối hợp thuốc Spasfon làm mềm cổ tỉ lệ MLT là 74,29% qua đó tác giả đưa ra kết luận: Đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch nếu được dùng phối hợp với Spasfon ở những tình huống đẻ khó do OVS, cổ TC chậm tiến triển thì có hiệu quả tốt rõ rệt do tác dụng làm mềm đoạn dưới và cổ TC của Spasfon làm cổ TC tiến triển nhanh khi có cơn co đều đặn và tạo điều kiện cho ngôi bình chỉnh tốt Vì không ảnh hưởng tới CCTC do đó không gây ảnh hưởng tới tiến triển của cuộc đẻ và biến cố chảy máu sau đẻ [46]

Nghiên cứu của Dương Thị Thu Hiền tại Bệnh viện phụ sản Trung ương nghiên cứu 120 sản phụ ối vỡ non có tuổi thai từ 37 đến 42 tuần được

gây chuyển dạ bằng Oxytocin và Misoprostol So sánh hiệu quả gây chuyển

dạ của Misoprostol đặt âm đạo và truyền Oxytocin tĩnh mạch trong ối vỡ non Khi cổ TC không thuận lợi: tỷ lệ gây chuyển dạ thành công của nhóm Misoprostol là 93,3%, thất bại là 6,7% Nhóm truyền Oxytocin tĩnh mạch thành công là 81,7%, thất bại là 18,2% Trong những trường hợp ối vỡ non cổ

TC không thuận lợi nếu ối vỡ non > 12 giờ có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì không nên khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol Nếu ối vỡ non < 12 giờ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, chỉ số Bishop ≤ 3 điểm, không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo thì khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol liều 50g đặt âm đạo cứ 4 giờ/1 lần, tối đa là 5 liều [30]

Việc gây chuyển dạ bằng Oxytocin truyền tĩnh mạch nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, chỉ số Bishop

>3 điểm hoặc khởi phát chuyển dạ bằng ngậm Misoprostol hoặc kết hợp khởi phát bằng ngậm Misoprostol sau đó truyền Oxytocin tĩnh mạch [54]

Năm 2004 tác giả Tào Thị Quyên đã tiến hành nghiên cứu về tình hình truyền oxytocin tĩnh mạch trong chuyển dạ tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai trên 799 trường hợp Trong nghiên cứu này tác giả đã thu được kết quả và đưa

ra một số kiến nghị như sau: Thành công có 591 trường hợp chiếm 74%, thất bại có 208 trường hợp chiếm 26% Những trường hợp truyền oxytocin tĩnh mạch vì ối vỡ non tỷ lệ thành công là 44,1%, những trường hợp ối còn đến khi chỉ định truyền tỷ lệ thành công là 93,9% Những trường hợp truyền oxytocin trên 6 giờ tỷ lệ thất bại phải mổ lấy thai 73,2%, những trường hợp được truyền oxytocin tĩnh mạch dưới 6 giờ tỷ lệ đẻ đường dưới là 79,4% Tỷ lệ thất bại tăng tỷ lệ thuận với trọng lượng thai Trọng lượng thai từ 2500-3400 gram tỷ

lệ thành công đẻ đường âm đạo là 77,4%, trọng lượng thai từ 3500-3900 gram tỷ

lệ thành công là 64,3%, tỷ lệ thành công đối với những trường hợp trọng lượng thai từ 4000 gram trở lên giảm xuống còn 16,7% [48]

Nghiên cứu của Phạm Văn Khương tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đánh giá các phương pháp xử trí ối vỡ non, trong đó có 189 sản phụ được gây chuyển dạ bằng 3 phương pháp:

+ Gây chuyển dạ 1: đặt Misoprostol kết hợp truyền oxytocin Khởi đầu đặt là 50g, cứ 4 giờ đặt một lần cho đến khi cuộc chuyển dạ tiến triển hết pha tiềm tàng, tối đa không quá 5 liều, sau đó truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch (5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml dung dịch glucose 5%, liều khởi đầu 4 - 6 giọt/phút), cứ 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt CCTC thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn chuyển dạ

+ Gây chuyển dạ 2: đặt Misoprostol đơn thuần, mỗi lần đặt 50g, cách

4 giờ đặt thuốc 1 lần, tối đa không quá 5 lần

+ Gây chuyển dạ 3: truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: 5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml dung dịch glucose 5%, liều khởi đầu 4 - 6 giọt/phút, cứ 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt CCTC thích hợp với độ

mở cổ TC và giai đoạn chuyển dạ

Kết quả: tỷ lệ thành công của phương pháp 1 là 80,8%, phương pháp 2

là 86,4%, phương pháp 3 là 87,0% Các tác dụng phụ như sốt cao, rét run, tai biến trong đẻ như rách cổ TC, chảy máu sau đẻ, gặp ở phương pháp 1 và 2, không gặp ở phương pháp 3 Nghiên cứu chỉ ra rằng dùng oxytocin để gây

chuyển dạ ít có tác dụng phụ và tai biến hơn dùng Misoprostol [40]

Nghiên cứu của Vũ Thị Phương tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đánh giá thái độ xử trí ối vỡ non, OVS trên sản phụ con so đủ tháng năm 2009

và 2012 thấy rằng:

+ Năm 2009: xử trí ối vỡ theo 3 phương pháp là: truyền oxytocin có tỷ

lệ 75%, ngậm Misoprostol có tỷ lệ 9,0%, ngậm Misoprostol kết hợp truyền oxytocincó tỷ lệ 16,0% Kết quả là: 77% đẻ đường âm đạo, 23% MLT trong đó: 34,8% do suy thai, 17,4% do CCTC cường tính

+ Năm 2012: 100% sử dụng oxytocin gây chuyển dạ đẻ Kết quả là 64% đẻ đường âm đạo, 36% MLT, 19,4% do suy thai, 0% do CCTC cường tính [47]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang Đánh giá kết quả ứng dụng truyền oxytocin ở sản phụ có thai đủ tháng OVS Qua nghiên cứu 160 sản phụ OVS được truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch thu được kết quả là 133 sản phụ đẻ đường âm đạo có tỷ lệ 83,1%, 27 sản phụ phẫu thuật lấy thai có tỷ lệ 16,9% [32]

Năm 2015 theo nghiên cứu của Võ Tá Trung tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương Trong số 139 sản phụ được truyền oxytocin có 73,4% sản phụ

Qua các nghiên cứu về cách xử trí đối với trường hợp sản phụ có thai

đủ tháng OVS của các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi thấy:

Nếu để cuộc chuyển dạ diễn ra tự nhiên thì tỷ lệ phẫu thuật lấy thai và nhiễm trùng ối khá cao Nếu dùng Misoprostol làm chín muồi cổ TC gây chuyển dạ đẻ thì tiềm ẩn nhiều nguy cơ hàng đầu là vỡ TC và suy thai [18], [53] Truyền oxytocin tĩnh mạch vẫn được coi là là một biện pháp an toàn cho sản phụ và thai làm rút ngắn thời gian chuyển dạ và giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai nhi [15]

Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, phương pháp truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin đã được áp dụng rộng rãi nhưng việc theo dõi và điều chỉnh thuốc cho phù hợp với cuộc chuyển dạ còn những vấn đề chưa thực sự hợp lý

Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả của truyền oxytocin trong xử trí sản phụ đủ tháng OVS tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên nhằm đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng kết quả truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và tìm hiểu những yếu tố liên quan góp phần làm rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần ối vỡ sớm được chỉ định truyền oxytocin tĩnh mạch tại phòng đẻ Khoa Sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên

2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần được chẩn đoán trên lâm sàng là OVS (có ra nước âm đạo và thăm âm đạo sờ trực tiếp thấy ngôi thai) và có chỉ định truyền tĩnh mạch oxytocin

- Một thai, ngôi chỏm

- Nhịp tim thai bình thường

- Không bất tương xứng khung chậu và thai

- Cơn co tử cung thưa yếu không phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

- Thai phụ có đủ điều kiện đẻ đường âm đạo

- Có đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mẹ mắc bệnh mạn tính như: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, basedow

- Có biểu hiện của nhiễm trùng ối

- Tử cung có sẹo mổ cũ, dị dạng đường sinh dục

- Thai dị dạng

- Kết quả siêu âm hết ối

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản - Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên là một bệnh viện hạng I, là bệnh viên tuyến Trung Ương trực thuộc Bộ Y Tế Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và điều trị các chuyên ngành, là nơi tiếp nhận các bệnh nhân trên địa bàn Tỉnh Thái Nguyên và một số tỉnh lân cận Ngoài ra bệnh viện còn tiến hành tổ chức thực hiện nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ một số chuyên ngành trong đó có chuyên ngành phụ sản

Khoa Sản chỉ tiêu giường bệnh được giao năm 2016 là 100 giường bệnh Tổng số bệnh nhân được phẫu thuật là 3125 ca, trong đó phẫu thuật cấp cứu sản 2536 ca, cấp cứu phụ khoa 589 ca [37]

Phòng đẻ khoa sản có trang thiết bị y tế đầy đủ, cơ sở vật chất đáp ứng tốt cho nghiên cứu, đầy đủ các thuốc cần thiết trong xử trí cấp cứu sản phụ và thai nhi Phòng đẻ được bố trí gần sát với phòng mổ nên rất thuận tiện trong xử trí sản phụ khi có chỉ định phẫu thuật lấy thai

Chính bởi vậy nên chúng tôi chọn Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là nơi tiến hành nghiên cứu đề tài

2.1.2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 1 tháng 4 năm 2017 đến ngày 31 tháng 3 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

2.2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu