TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI
DO CHẤN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Trang 2
HÀ NỘI
Trang 3xử lí thương tổn bên cạnh việc đảm bảo chức năng sinh lí quan trọng của micòn phải đảm bảo cả thẩm mĩ.
Xử trí khuyết mi bằng phẫu thuật luôn gắn liền với những nguyên tắcphẫu thuật tạo hình Các phẫu thuật tạo hình nói chung và phẫu thuật điều trịkhuyết mi do chấn thương nói riêng đó cú một quá trình lịch sử lâu dài.Trướcđây, phẫu thuật tạo hình mi mắt chưa được chú trọng do sự phát triển mạnh
mẽ của phẫu thuật nội nhãn, chỉ tập trung vào bệnh học của mi mắt màthụi.Vỡ vậy, đó cú những xử lí tổn thương khuyết mi chưa thỏa đáng, để lạithiệt thòi cho người bệnh.Từ thập niên 60, phân nghành phẫu thuật mi mắtmới tìm lại được vị trí của mình trong tổng thể nhãn khoa Phẫu thuật mi đó
cú một nền tảng vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến củanhiều tác giả hiện đại: Callahan (1966) [29], Hughes W.L (1973) [32],Mustarde J.C (1979) [37], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hộiphẫu thuật tạo hình mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982)
Trang 4Ở nước ta đã có nhiều người nghiên cứu về tổn thương khuyết mi:Phạm Trọng Văn (1990) [25] đã nghiên cứu phẫu thuật điều trị tổn thươngkhuyết mi; Lê Minh Thông (2000) [24] nghiên cứu tạo hình khuyết mi;Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [8] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương mimắt do chấn thương và kết quả xử lý, Lê Đỗ Thùy Lan (2005) nghiên cứu tạohình khuyết mi bẩm sinh ở trẻ em Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cậpmột cách cụ thể và đầy đủ về tổn thương khuyết mi do chấn thương, là loạithương tổn hay gặp nhất trong các nguyên nhân gây khuyết mi Chính vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khuyết mi do
chấn thương và kết quả điều trị” với hai mục tiêu:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương khuyết mi do chấn
thương.
2 Nghiên cứu kết quả điều trị tổn thương khuyết mi do chấn thương
Trang 5
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MI MẮT
1.1.1 Đại cương về hình thể mi mắt [1], [14], [26]
Mỗi mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi Mỗi mi
có hai mặt: trước và sau, hai góc trong, ngoài và bờ tự do
Mặt trước: Mi trên bắt đầu từ dưới cung lông mày trở xuống, mi dưới bắtđầu từ rãnh mi trở lên Mỗi mi có một nếp da, nếp này càng hằn rõ khi ta mở
to mắt, đó là những rãnh hốc- mi mắt Khoảng giữa bờ tự do của mỗi mi vàrãnh hốc- mi mắt là phần sụn của mi mắt Đôi khi có một nếp da đứng dọc có
độ cong quay ra ngoài nối liền hai rónh trờn Nếp da này đi qua trước chỗđính của dây chằng mi trong, đó là nếp quạt
Mặt sau: Có kết mạc mi phủ kín Khi nhắm mắt thì độ cong của mặt sau
mi áp sát vào phần trước nhãn cầu
Khe mi: Khe mi có hình bầu dục hơi nằm ngang, không đều, dài 28-30
mm , rộng 9-11 mm Bờ mi trên hơi cong hơn ở 1/3 giữa và bờ mi dưới hơicong hơn ở 1/3 ngoài Với sự hỗ trợ của cơ trán, khe mi mở rộng thêm được2-3 mm Khi nhắm mắt, khe mi biến thành một đường cong nằm tiếp tuyếnvới rìa dưới của giác mạc Bình thường mi trên chờm lên trên giác mạc1-3
mm và vận động theo giác mạc khi nhìn lên trên hay xuống dưới để đảm bảo
vị trí tương đối của nó so với giác mạc Mi dưới chuyển động ít hơn Ở trẻ
em, mi trên hơi lên trên so với rỡa trờn giác mạc Khe mi của trẻ em chỉ rộng18-22 mm và tròn hơn so với người lớn
Trang 6Bờ tự do của mi: Dài 28-32mm, rộng 2-3mm, là đường nối tiếp giữa da
và niêm mạc của bờ mi Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường xám,đường này chạy dọc theo chiều dài của mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ.Đường này được tạo bởi sự kết hợp của các sợi xơ thuộc lớp trước ( da và cơvòng mi) và lớp sau (sụn kết mạc ) của mi mắt Đó là mốc để tiến hành rạch
bờ mi Trên bờ tự do ở phần góc trong mi có lỗ lệ chia bờ tự do làm hai phần:phần trong là phần lệ, phần ngoài là phần mi chiếm phần lớn bờ mi từ lỗ lệđến góc ngoài mắt Bờ trước của mi tròn, nối liền với da mi Bờ sau tạo thànhmột góc gần vuông, áp sát vào nhãn cầu, bờ sau cũng là giới hạn trước của kếtmạc mi
Lông mi: Trên bờ tự do của mi mắt, mi trờn cú từ 70 đến 140 sợi lông mivểnh ra trước và lên trên, mi dưới có từ 70 đến 80 sợi mọc vểnh ra ngoài vàcong xuống dưới Mỗi sợi dài 8 đến 12 mm Giữa hàng lông mi và bờ sau mimắt có một hàng khoảng 30 lỗ tuyến, những lỗ này rất bộ thụng với các tuyếnMeibomius ở trong sụn mi
Góc mắt : Là vùng nối giữa mi trên và mi dưới, có góc mắt ngoài và gócmắt trong Góc ngoài nhọn, góc mắt trong tròn và rộng, cách điểm lệ trên 5-7
mm và cách điểm lệ dưới 6-8 mm Ở góc trong có cục lệ hình bầu dục, màuhồng, kích thước 3-5 mm Nếp bán nguyệt là một nếp kết mạc hình liềm nằmngoài cục lệ Góc mắt ngoài của khe mi cách thành hốc mắt 6-7 mm về phíatrong và cách khớp nối trán - gò má 10 mm Các số liệu này cần cho một sốphẫu thuật tạo hình
1.1.2 Cấu tạo giải phẫu của mi mắt [1], [3], [4], [14], [26], [34], [35], [36]
Da mi mắt: Da mi bắt đầu từ mép dưới cung lông mày, bao gồm hai góc
mi và tận hết ở má Mi dưới có ba nếp gấp cần chú ý: nếp dưới mi, nếp mũi
Trang 7má, nếp mi gò má Các nếp này dính chặt vào màng xương bởi những thớ cõnsõu có tác dụng ngăn chất dịch chảy xuống má và ngược lại Ở trẻ em, cácnếp này không rõ ràng vì lớp mỡ dưới da dầy
Da mi mỏng và mềm mại, dễ di động, không có lớp mỡ dưới da, có sắc tốnhẹ Da mi có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống tốt Da cólông ngắn, tuyến bã, tuyến mồ hôi, nú dớnh lỏng lẻo vào cơ vòng mi bêndưới Tuổi càng cao da càng lỏng lẻo
Tổ chức dưới da: Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, cú cỏc tiếp nối sợi của
cơ nâng mi và vòng mi đi lên bám vào da cùng với những đầu mút của dâythần kinh cảm thụ
Lớp cơ mi:
Các cơ nhắm mắt: Cơ vòng cung mi là cơ nhắm mắt chính của mi, baogồm các sợi cơ vân chạy đồng tâm bên dưới da mi, có nhiệm vụ nhắm kínmắt Khi cơ này co làm cho khe mi hẹp lại Một phần cơ vòng cung mi cònđóng vai trò bơm nước mắt
Cơ vòng cung mi được chia thành: phần trước sụn, phần trước vách vàphần trước hốc mắt Sự phân chia này vừa có tính chất giải phẫu vừa có tínhchất sinh lí Ngoài ra cũn cú một phần riêng rẽ của cơ vòng cung trước sụn ở
bờ mi ngay trước sụn mi gọi là cơ Riolan, là một cơ bé kích thước rộng 1 mm,dầy 1 mm nằm trong khoảng giữa bờ tự do và hàng chân lông mi
Các cơ mở mắt: Các cơ mở mắt ở mi trên gồm cơ nâng mi trên và cơ sụn
mi trên Ở mi dưới các cơ mở mắt cú cõn bao mi và cơ sụn dưới
Các cơ mở mắt ở mi trên:
Trang 8Cơ nâng mi xuất phát từ vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt đi về phía trước nằmtrên cơ thẳng trên Cơ nâng mi phân chia thành phần trước và phần sau cách
bờ trên sụn 3-4 mm Phần trước gồm các sợi cân mảnh bám vào da mi xengiữa cỏc bú cơ vòng trước sụn Các sợi mảnh này có vai trò giữ cho cỏc mụtrước sụn áp chặt vào sụn ở bên dưới Phần sau cuả cơ nâng mi bám vào mặttrước của nửa dưới sụn mi Sừng ngoài của cân cơ nâng mi trên rất chắc, nóbám chặt vào củ hốc mắt và chia đôi tuyến lệ thành thùy hốc mắt và thùy mi
Cơ này do thần kinh số 3 chi phối
Cơ Muller: Đi từ bụng cơ nâng mi trên đến cực trên sụn mi Cơ này giỳpkộo mi trên khoảng 2 mm và do thần kinh giao cảm chi phối Cung độngmạch ngoại vi nằm ở giữa cân trong cơ Muller, ngay trên bờ sụn mi Cungđộng mạch này có tác dụng như mốc giải phẫu để nhận biết cơ Muller
Mỡ hốc mắt: Mỡ hốc mắt nằm sau hốc mắt tạo thành một cái đệm giữavách hốc mắt và cân cơ Vách hốc mắt có vai trò là một hàng rào ngăn cách
Trang 9hốc mắt với mi mắt để hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng và xuất huyết.Trong trường hợp vách hốc mắt mỏng manh, mỡ hốc mắt có thể thoát vị vào
mi mắt Đệm mỡ hốc mắt ở giữa là một mốc quan trọng trong phẫu thuật mi Sụn mi:
Là một tổ chức xơ chắc đan thành những bản cong theo bề mặt của nhãncầu Sụn mi trên lớn hơn và có hình chữ D, chiều cong lớn nằm phía trên Mépdưới của sụn dài 25 - 30 mm, tương ứng với bờ mi Đầu sụn đính vào đầu ổmắt qua trung gian dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài Sụn mi trên chỗcao nhất là 9-11 mm, dày ở bờ mi nhưng mỏng dần về phía trên, ở giữa dàykhoảng 1 mm
Trong sụn cú cỏc tuyến Meibomius biểu hiện bằng những vệt thẳng đứngmàu vàng nhạt ở mặt sau mi Số lượng là 25-30 với mi trên và 18-20 với midưới Có thể thấy các lỗ tuyến Meibomius trên bờ mi xếp thành một hàng màuvàng nhạt ngay sau đường xám
Các dây chằng mi:
Đó là những dải xơ mà chức năng là để cố định mi mắt theo bình diện ngang Dây chằng mi trong là một dải xơ gồ lên có thể sờ thấy qua da ở góctrong mắt Gân được tạo bởi sự sát nhập của các đầu sụn được kéo dài về phíatrong và bám vào chính giữa thành trong ổ mắt bằng hai đầu nông và sâu Đầunông dính vào mào lệ trước và bao cân của túi lệ Đầu sõu thỡ nhỏ hơn bámvào mào lệ sau Các mạch máu vựng gúc nằm phía trong gân 5-7 mm là mốcquan trọng cần chú ý khi rạch da
Dây chằng mi ngoài không phát triển và khó tìm hơn dây chằng mi trong,được tạo bởi sự nối tiếp các đầu sụn phía ngoài Nó bám vào viền quanh hố
Trang 10mắt ở củ hố mắt nằm lui vào phía trong so với bờ ngoài hố mắt Do vậy, dâychằng mi ngoài nằm hơi sâu vào trong hố mắt hơn so với dây chằng mi trong Kết mạc: Là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi (kết mạc mi).Kết mạc chạy lên phía trên và quặt xuống dưới để tạo túi cùng kết mạc trêndưới, sau đó kết mạc phủ lên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) và tận hết ở rìagiác mạc Kết mạc sụn mi nối với da ở sau đường xám Ở các điểm lệ kết mạcnối tiếp với các lệ quản nhờ một lớp biểu mô Ở cùng đồ kết mạc lỏng lẻo tạonếp gấp cho phép mi có thể vận động một cách dễ dàng Túi cùng kết mạcphía trên sâu 13-15 mm Túi cùng dưới sâu 9-10 mm.
Mạch máu: Phân bố mạch máu phong phú ở mi giúp cho sự hồi phục sauchấn thương và giúp bảo vệ chống nhiễm trùng
Động mạch: Các động mạch của mi mắt đến từ hai nguồn chính: độngmạch cảnh trong (hệ thống mắt) và động mạch cảnh ngoài (hệ thống mặt) Tĩnh mạch: Có hai hệ thống nông và sâu Hệ thống nông bao gồm nhánhmặt trước và nhánh thái dương nông Hệ thống sâu bao gồm các tĩnh mạch ổmắt ( đổ vào xoang hang ) và mặt sâu ( đổ vào đám rối chân bướm, xoanghang và các tĩnh mạch mặt sâu )
Thần kinh: Thần kinh cảm thụ của mi mắt là do nhánh thứ nhất và nhánhthứ hai của dây thần kinh V Cỏc nhỏnh thần kinh trên hốc mắt V1 phân bốcho vựng trỏn và vùng quanh hốc mắt phía ngoài Cỏc nhỏnh thần kinh hàmtrên V2 phân bố cho mi dưới và má Vận động của mi mắt là do dây thần kinhIII, VII, và thần kinh giao cảm
1.1.3 Sinh lý của mi mắt [4]
Mi mắt có 3 nhiệm vụ chính:
Trang 11- Che bớt ánh sáng vào võng mạc.
- Làm cho nước mắt dàn đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần bụi bặm
và nước mắt về phía lệ bộ, tạo ra sự thấm ướt và tạo màng phim nước mắt baophủ kết mạc và giác mạc sau mỗi lần chớp mắt
- Ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vào phần trước mắt.Hoạt động sinh lý của mi mắt biểu hiện bằng các hiện tượng chớp mắt Có 3loại chớp mắt [3]:
- Chớp mắt tự nhiên theo chu kì
- Chớp mắt theo ý muốn
- Chớp mắt theo phản xạ
1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI DO CHẤN THƯƠNG
1.2.1 Quan niệm về khuyết mi
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương phần mềm gây mất tổ chức của
mi, có thể gặp ở mi trên, mi dưới hay cả hai mi; mất tổ chức ở góc trong, gócngoài hoặc giữa mi Đây là loại thương tổn đa dạng, từ đơn giản đến phức tạp,nếu không được điều trị đúng phương pháp có thể gây tổn hại chức năng mi.Tổn thương mất tổ chức mi bao gồm hai dạng:
- Mất tổ chức ở bề mặt: là loại khuyết mi đơn giản, chỉ phạm vào một bìnhdiện nào đó của mi mắt như da cơ hay kết mạc hay sụn kết mạc
- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi: là thương tổn phức tạp, phạm đến cả bốnbình diện của mi ( da, cơ, sụn, kết mạc ) Đây là những khuyết mi thực thụ Tùy theo loại tổn thương khuyết mi đơn giản hay phức tạp mà việc xử tríkhuyết mi đòi hỏi phải có phương pháp thích hợp để phục hồi mi mắt, bảo vệnhón cầu, đảm bảo chức năng thị giác và thẩm mỹ
Trang 121.2.2 Nguyên nhân gây khuyết mi
Có rất nhiều nguyên nhân chấn thương mi mắt gây tổn khuyết mi Tuynhiên các nguyên nhân chấn thương được chia thành hai loại chính: chấnthương đụng dập và vết thương
1.2.2.1 Chấn thương đụng dập
Tác nhân gây chấn thương là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt nhưquả bóng, hòn đá, nắm tay Những tác nhân này có thể chạm trực tiếp vàomắt hoặc gián tiếp do làn sóng chấn động vào mắt, gây nên tổn thương đụngdập Tổn thương tùy thuộc vào lực và hướng tác động của vật gây đụng dập.Đụng dập gây rối loạn thần kinh vận mạch, tăng tính thấm thành mạch Theomột vài nghiên cứu, chấn thương đụng dập phần nhiều là hậu quả của hoạtđộng thủ công chiếm 36,7% Trong đó, phần lớn tổn thương do dụng cụ laođộng tại nơi làm việc là 27,8%, do ngã là 21,2%, hậu quả của hoạt động bạolực chiếm 12,8%, hoạt động thể thao 3,3%, tai nạn giao thông 3,9%
1.2.2.2 Vết thương
Thường do vật nhọn sắc xuyên thủng Vết thương hay kèm theo chấnthương đụng dập, là vết thương hở, hay bị mất tổ chức, dễ nhiễm trùng.Những vết thương rách nát gây khuyết mi thường do chó cắn Vết rách có thểmất một phần hay toàn bộ bề dày mi Tác giả Botec A.A, Goldberg S.H(2002)[27] đưa ra tỷ lệ vết thương mi do chó cắn ở trẻ nhỏ là 66,67% Theo Fayet[44] , bệnh nhân có thể phân thành 3 nhóm:
- Nhóm dưới 10 tuổi với nguyên nhân chính là chó cắn
- Nhóm tuổi 30 với nguyên nhân chính do đánh nhau, bị đánh hoặc tainạn giao thông, tai nạn lao động
Trang 13- Nhúm trên 60 tuổi với nguyên nhân chính do bị ngã.
Theo các tác giả trong nước [6,10,17,18] nguyên nhân chấn thương do tainạn giao thông chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là tai nạn xe máy
1.2.3 Phân loại
Có nhiều cách phân loại tổn khuyết mi do chấn thương của nhiều tác giả
khác nhau
1.2.3.1 Cách phân loại của Mustarde J.C (1979) [37]
Theo tác giả, tổn khuyết mi được chia thành nhiều loại Mỗi loại chia ratổn khuyết dọc hay tổn khuyết ngang Tổn khuyết dọc lại chia ra tổn khuyết ở1/4 trong, 1/4 ngoài, tổn khuyết phần giữa mi
Với tổn khuyết nhỏ hơn 1/4 mi theo chiều dọc thì không cần tạo hình,chỉ cần khõu khộp mi đơn giản Vấn đề tạo hình được đặt ra chỉ khi các tổnkhuyết mi lớn hơn 1/4 độ dài của bờ mi
1.2.3.2 Cách phân loại của Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn [5]:
- Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt:
+ Mất chất không phạm vào bờ tự do
+ Mất chất phạm vào bờ tự do
- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi:
+ Mất tổ chức bé hơn 1/4 chiều dài mi
+ Mất tổ chức lớn hơn 1/4 chiều dài mi: tức là những khuyết michiếm 1/3 , 1/2 hay toàn bộ mi mắt
Trang 141.2.3.3 Cách phân loại của một số tác giả khác
- Tổn khuyết góc mắt trong.
- Tổn khuyết góc mắt ngoài
- Tổn khuyết mi trên
- Tổn khuyết mi dưới
- Tổn khuyết cả hai mi
1.2.4 Lâm sàng tổn thương khuyết mi do chấn thương
Hỏi bệnh : Hoàn cảnh gây ra chấn thương : do chấn thương đụng dập
hay vết thương Nguyên nhân do tai nạn lao động, hỏa khí hay tai nạn giaothông, chó cắn…
Triệu chứng cơ năng:
- Vết thương chảy máu
- Vết thương bẩn, đất cát bám vào nếu do ngã
- Mép vết thương sắc gọn hoặc nham nhở, rách nát
Trang 15- Biến dạng mi, mất lông mi.
- Có thể biến dạng cung mày
- Tổn thương kết mạc, giác mạc kèm theo: xung huyết, cương tụ kếtmạc, viêm trợt giác mạc, rách kết mạc, giác mạc
- Vị trí khuyết mi: góc trong, góc ngoài hay giữa mi
- Xác định mức độ khuyết mi:
+ Nhẹ: Vết thương mất tổ chức ở bề mặt: mất da cơ, kết mạc hoặc sụn kết mạc + Nặng: Vết thương mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi: thương tổnkhuyết mi mất cả da, cơ, sụn mi và kết mạc mi
- Khỏm: dùng thước đo kích thước thương tổn
+ Thương tổn < 1/4 chiều dài mi
+ Thương tổn > 1/4 chiều dài mi: tức là thương tổn 1/2 hay 2/3 chiềudài mi hoặc toàn bộ chiều dài mi
Thương tổn phối hợp: có thể có các thương tổn khác kèm theo như
tụ máu phù mi, tụ khí dưới da mi, sụp mi hay đứt lệ quản…
1.2.5 Hậu quả của khuyết mi do chấn thương
- Mi mắt có chức năng quan trọng là bảo vệ nhãn cầu Tổn thương
khuyết mi làm ảnh hưởng đến chức năng này Nhãn cầu dễ bị tổn thương do
mi không che kín được nhãn cầu Các tác nhân bên ngoài xâm nhập vào nhãncầu gây nên tình trạng viêm nhiễm của kết mạc, giác mạc Do mi bị tổnkhuyết nên nước mắt không được dàn đều trên giác mạc, kết mạc, giảm khả
Trang 16năng thấm ướt và tạo màng phim nước mắt bao phủ kết mạc, giác mạc saumỗi lần chớp mắt, vì vậy dẫn đến khô mắt.
- Mặt khác, mi mắt còn có chức năng thẩm mỹ Tổn thương khuyết milàm mất đi chức năng này, mất đi vẻ đẹp của con mắt
1.3 ĐIỀU TRỊ KHUYẾT MI
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương mi đòi hỏi xử trí khẩn trươngbằng phẫu thuật tạo hình vì vai trò của mi mắt với sự an toàn của nhãn cầu
1.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật
- Hệ thống mạch máu của mi mắt rất phong phú nên có thể sử dụng
những vạt da dài, có chân nuôi hẹp hơn tỷ lệ quy ước mà vẫn không sợ hoại
tử Mặt khác, do hệ thống mạch máu phong phú nờn cỏc vạt da có sức chốngchịu nhiễm trùng cao
- Dù tình trạng đụng dập phần mềm quanh vết thương mi mắt tới mức
độ nào thì cũng cần có ý thức bảo tồn đến mức tối đa, cắt bỏ ở mức tối thiểu,thậm chí chỉ tẩy rửa bằng tia nước dưới áp lực cũng đủ có kết quả tươngđương như cắt lọc Các vạt da dù nhỏ nhất cũng có thể sử dụng hữu ích trongviệc phục hồi tổn khuyết mi sau này
- Việc phục hồi phần mềm phủ ngoài phải được tiến hành ngay sau khi
đã phục hồi khối xương bên dưới, ngược lại, một khi khối xương không đượcphục hồi sớm sẽ gây biến dạng tổ chức phần mềm, làm phức tạp thêm choviệc tạo hình sau này
- Các đường rạch trên mi mắt cần lợi dụng cỏc rónh tự nhiên để sẹo nhỏ,giảm bớt khả năng gây sẹo quỏ phỏt, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ
Trang 17- Da mi mắt mỏng, có mầu sắc đặc biệt, khi tạo hình vùng này nên tậndụng các vạt da tại chỗ hơn là lấy các vạt từ xa đến Các mảnh ghép da cũngnên lấy ở một số vùng nhất định để đảm bảo phù hợp về độ dày và màu sắc.Các mảnh ghép da mỏng cho kết quả sống tuyệt đối nhưng có xu hướng co,mảnh ghép da dầy toàn bộ độ an toàn kém hơn nhưng ít co hơn.
- Cần nắm vững giải phẫu định khu cỏc vựng ở mặt Việc thay thế gọnmột đơn vị da cho kết quả thẩm mỹ cao hơn là thay một bộ phận Không nêndùng một mảnh ghép phủ lên hai vùng khác nhau như vùng da mi dưới vàvùng da mỏ, vỡ như vậy sẽ xóa nhòa ranh giới giữa hai vùng này
- Với các đường rạch trên mặt và mi mắt, phẫu thuật viên nên tránh làmtổn thương dây thần kinh mặt
- Vạt trượt: có 2 loại vạt trượt: trượt đơn giản , trượt tịnh tiến
Trượt đơn giản: rỏp cỏc mộp của vùng bị mất chất lại bằng cách tỏchcỏc mộp mà không cần phải rạch thêm, với mi mắt có khả năng ráp được mộtvùng khuyết rộng 4-5mm Phương pháp này ưu điểm là tránh được nhữngđường rạch bổ sung, tuy nhiên bất lợi là chỉ áp dụng được với những mất chấthình bầu dục, kích thước nhỏ, nếu không sẽ gây co kéo và tạo nếp gấp
Trang 18Trượt tịnh tiến: di thực phải song song với trục co kéo của vùng bị mấtchất Phương pháp này có nhiều bất lợi vỡ nú gõy co kéo và tạo nếp gấp Trênthực tế người ta bỏ những phương pháp cổ điển ( kiểu Burow, Knapp ) nhưngphương pháp chuyển tam giác của Burow vẫn được ca ngợi, nhờ những đườngrạch thêm mà có thể trượt da một cách đáng kể khụng gõy co kéo, không tạo nếpgấp.
Vạt xoay: chủ yếu dựa theo phương pháp vạt da kiểu Blascovic hayImre, kết quả tốt nếu chỉ định đúng Tư tưởng chỉ đạo của phương pháp này làxuất phát từ những phương pháp cổ điển của Burrow và của Diffenbach.Những tư tưởng đó là:
+ Cố gắng phủ vùng bị mất chất bằng da kế cận vỡ lớ do dễ trượt, cócùng màu sắc, cùng cấu tạo và dễ sống
+ Để tạo điều kiện cho vạt sống tốt cuống vạt phải rộng
+ Kết quả thẩm mĩ tốt hơn vỡ ớt đường rạch hơn và nhất là nhữngđường rạch phụ không vuông góc với nếp gấp da mặt
+ Khi vẽ các ranh giới của vạt phải chú ý cấu trúc da Người trẻ da dày,
có nhiều tổ chức mỡ dưới da nên vạt da ở người trẻ phải lớn hơn ở người cótuổi ( da thường mỏng, dễ căng giãn hơn )
+ Vạt da tạo sao cho nó thích nghi tốt khi được đặt vào vị trí mới, khụnggõy co kéo, không tạo ra nếp gấp
- Vạt đảo: Phương pháp tạo hình kiểu chữ Z, được chỉ định trong lệchgóc mắt theo chiều đứng, khi sẹo không quá dày hoặc quá rộng Nguyờn lớcủa phương pháp là đảo hai vạt da với nhau để làm cho vùng cần tạo hìnhđược dài thêm và đỡ bị co kéo nhưng muốn làm vậy da phải đàn hồi và mềm
Trang 19mại Đơn giản nhất là phương pháp đảo hai vạt da hình tam giác cân bằngnhau và có cạnh đáy chung.
- Vạt chuyển: Cũng như vạt xoay, da phải liên tục với vùng bị mất chấtnờn nú cú cựng cấu trúc với da của vùng khuyết Vạt có bề dài lớn hơn bềrộng, cho phép khâu mà không bị căng cỏc mộp của vùng mượn da Có thểchuyển vạt tới 180 độ mà cuống vẫn không bị xoắn tránh hiện tượng mạchmáu bị ép Không được sửa nếp gấp ở cuống vạt trong cùng một lần phẫuthuật vì sẽ gây nguy hại cho dinh dưỡng của vạt
Với khuyết sụn - kết mạc: Với mi dưới có thể ghép niêm mạc môi(trong trường hợp mất tổ chức rộng) hoặc trượt kết mạc cùng đồ dưới để phủ
là đủ (nếu mất tổ chức ít) Với mi trờn, vì mi chuyển động nhiều do vai tròcủa cơ nâng mi trờn nờn trong tổn thương khuyết kết mạc sụn mi rộng thìphải cố gắng bảo tồn cơ nâng mi để đớnh nú vào tổ chức ghép da hoặc kếtmạc (của mi tân tạo) Thường ghép chuyển sụn kết mạc từ mi dưới lên hoặcphối hợp ghép niêm mạc môi để thay thế kết mạc cùng đồ (trong trường hợpkhuyết rộng)
1.3.2.2 Với những tổn thương phạm đến cả bốn bình diện của mi (da, cơ, sụn, kết mạc) thì tùy thuộc vị trí tổn thương (khuyết mi trên hay dưới, khuyết mi nhiều hay khuyết mi ít, ở phía ngoài hay ở phía trong, hay mất toàn bộ mi mắt ) mà có phương pháp xử lí thích hợp.
Một số phương pháp kinh điển hay được áp dụng:
Phương pháp Hughes W.L (1943)[32]: Người ta sử dụng toàn bộ chiềudày của mi lành cựng bờn (dưới hoặc trên) để lấp phủ phần mi khuyết Do kếtquả không bảo đảm về mặt thẩm mỹ nên Hughes chủ trương chỉ sử dụng một
Trang 20phần sụn kết mạc của mi lành cựng bờn, cũn bình diện phía trước tái tạo bằngvạt da.
Phương pháp Mustarde J.C (1986)[39]: dùng một vạt toàn bộ bề dày
có cuống (là bờ mi) từ mi lành cựng bờn để xoay lấp phần mi bị hổng
Phương pháp ghép niêm mạc của Dupuy-Dutemps L (1928)[43] : vùng
bị khuyết mi sẽ được phủ bằng niêm mạc (thường là niêm mạc môi) kết hợpvới vạt da cơ
1.3.3 Điều trị phối hợp
- Điều trị khuyết mi do chấn thương bằng phương pháp phẫu thuật tạo
hình mi là chủ yếu Bên cạnh đó cần phối hợp với phương pháp điều trị nộikhoa Việc sử dụng kết hợp thuốc kháng sinh, chống viêm, chống phù nề,thuốc chống sẹo góp phần làm tăng hiệu quả của phẫu thuật tạo hình, hỗ trợcho phương pháp phẫu thuật Phải điều trị nội khoa ổn định tổn thươngkhuyết mi, sau đó mới tiến hành phẫu thuật Có như vậy phẫu thuật tạo hình
1.4 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI
DO CHẤN THƯƠNG Ở VIỆT NAM
Ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương mi mắt do chấnthương Tỉ lệ tổn thương mi mắt chiếm khoảng 20,5% đến 59% trong tổng sốchấn thương mắt
Trang 21Trần Quang Minh [11] và đồng nghiệp (1981) cho biết tỉ lệ vết thương mi
ở 180 thương binh mắt tại chiến trường Tây Nguyên là 20,5%
Trần Khải [9] (1985) cho biết tỉ lệ khuyết mi trong nghiên cứu của mình
là 59% trong tổng số 56 trường hợp có tổn thương mi mắt và nhãn cầu
Trần Quang Minh [12] (1987) nghiên cứu trên 47 thương binh điều trị tạikhoa Mắt viện Quân y 103 thấy vết thương mi là 37%
Nguyễn Bảo [2], Võ Quang Việt (1987) thống kê 782 thương binh ở mắt
có 14,8% là vết thương mi
Phạm Cao Thế [19] (1990) thấy tổn thương mi do tai nạn giao thôngchiếm 8,6%, tai nạn lao động chiếm 42,4%, tai nạn sinh hoạt là 35,3%
Theo Nguyễn Huy Thọ [22] (1995) với 143 trường hợp tổn thương mi mắt
có 61,5% trường hợp khuyết mi, nguyên nhân chủ yếu là vết thương hỏa khí
Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [7] nghiên cứu 2861 bệnh nhântrên 2945 mắt có 277 mắt chấn thương mi chiếm 9,4% Tác giả đã thống kêđược các nguyên nhân, các hình thái lâm sàng và chỉ định điều trị Tuy nhiêntác giả chưa đi sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tổn thương khuyết mi
Trang 22Các công trình nghiên cứu trong các thập niên 60 đến 90 của thế kỉ XX lànhững ứng dụng kỹ thuật tạo hình của các tác giả nước ngoài.
Các tác giả Ngô Song Liễu, Ngô Lan Phương, Hoàng Thị Lũy [47] đãnghiên cứu tạo hình những khiếm khuyết mi do chấn thương chiến tranh bằngphương pháp vạt chuyển, vạt xoay, hoặc ghép sụn kết mạc kết hợp ghép darời cho kết quả tương đối khả quan
Năm 1951, Lê Văn Nghị [13] công bố công trình tạo hình mi với vạt dahình trụ Công trình của Nguyễn Huy Phan [15,20] (1970) đã nhận xét, đánhgiá kinh nghiệm sử dụng vạt da hình trụ trong tạo hình mi có tổn khuyết lớn
Nguyễn Huy Thọ và Nguyễn Huy Phan [23,21] (1994) công bố kết quảnghiên cứu của mình thật khả quan khi tái tạo mi bằng kĩ thuật Imre –Blaskovics và một vài kĩ thuật khác
Trang 23Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu được tiến hành trờn nhúm bệnh nhân có tổn thương khuyết
mi do chấn thương được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung Ương thờigian từ tháng 1 đến tháng 8/ 2010
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả các bệnh nhân có tổn thương khuyết mi do chấn thương đượckhám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân có tổn thương khuyết mi kèm theo chấn thương vùnghàm mặt hoặc chấn thương sọ não cần xử trí ở các chuyên khoa khác
- Các bệnh nhân có kèm theo bệnh toàn thân nặng như : cao huyết áp,tiểu đường, tim mạch, suy thận
- Những bệnh nhân có thể trạng quá yếu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Được tính theo công thức:
Trang 242 2
n: là số bệnh nhân cần nghiên cứu
p: là tỉ lệ khuyết mi do chấn thương ( theo nghiên cứu trước của ĐỗNhư Hơn và Nguyễn Thị Quỳnh, tỉ lệ này là 11,11% )
q = 1- p
z: là độ tin cậy của xác suất Với = 0,05 thì z = 1,96
d: là sai số, d = 0,1
Thay vào công thức ta có: n > = 38
Chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu n = 38 bệnh nhân
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:
- Bảng thị lực vòng hở Landolt hoặc bảng hình
- Nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10gam
- Sinh hiển vi đèn khe
- Máy soi đáy mắt trực tiếp
- Hiển vi phẫu thuật
- Compa, thước để xác định kích thước vùng khuyết mi
- Các dụng cụ phẫu thuật, kim chỉ
- Máy ảnh kĩ thuật số
Trang 252.2.4 Tiến hành nghiên cứu:
- Thời gian bị chấn thương
- Xử trí ban đầu: thời gian xử trí, cách thức xử trí, kết quả sau xử trí
- Tiền sử 2 mắt trước khi chấn thương
- Tiền sử toàn thân
Nếu không có tổn thương nhãn cầu cần cấp cứu, tiến hành khám tình trạngtổn thương khuyết mi mắt theo các hình thái lâm sàng: vị trí, kích thước, mức độ.Khỏm các tổn thương phối hợp:
- Lệ bộ: tuyến lệ chính, lệ đạo, túi lệ
Trang 26- Tình trạng hốc mắt: gãy xương hốc mắt, không gãy xương hốc mắt, dịvật hốc mắt.
2.2.4.3 Đo thị lực, nhãn áp
Đo thị lực bằng bảng vòng hở Landolt đối với người lớn, bảng thị lựchình đối với trẻ em
Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g
2.2.4.4 Cận lâm sàng: xét nghiệm cơ bản Chụp Xquang hốc mắt,
2.2.5.1 Khuyết mi nhỏ < 25% chiều dài mi
- Phẫu thuật bằng phương pháp khâu nối tận tận đơn thuần hoặcphương pháp khâu nối sụn có kết hợp cắt một nhánh dây chằng mi ngoài
- Phương pháp khâu nối sụn tận tận đơn thuần [30], [31 ] được thựchiện bằng cách kéo hai bờ sụn lại với nhau và khâu bằng chỉ Vicryl 5-0
- Phương pháp nối sụn tận tận kết hợp cắt một phần dây chằng mingoài: Nếu phương pháp khâu nối tận tận gây quặm mi sau mổ vì khi kéo hai
mi mắt lại với nhau quá căng thì người ta cắt một nhánh dây chằng mi ngoài
Trang 27Theo tác giả Hornbless (1951) khi cắt bỏ một nhánh dây chằng mi ngoàitương đương bù đắp cho chỗ khuyết 4-5mm Vì vậy để đạt hiệu quả phẫuthuật cần mở khe mi ngoài và cắt bỏ một phần dây chằng mi ngoài.
- Phương pháp trượt da đơn thuần kết hợp ghép niêm mạc miệng: làphương pháp trượt da phía thái dương của tác giả Burian (Nga), sau đó kếthợp ghép niêm mạc miệng Mục đích của trượt da là tái tạo bình diện da cơ;ghép niêm mạc miệng để tái tạo bình diện kết mạc [16], [28], [33]
Rạch da phía thái dương khoảng 7-8mm tách rộng da, sau đó rạch bờ tự
do chỗ khuyết kéo bờ sụn và khâu nối nhau bằng chỉ Vicryl 6-0, khâu nối bờ
mi Khâu da và kết mạc phía thái dương đã rạch Tiến hành lấy mảnh ghépniêm mạc miệng 4-5mm bề rộng để tạo bình diện kết mạc ở mặt dưới chỗkhuyết còn thiếu
- Phương phỏp ghép mi toàn bộ bề dày [5], [31]: Phương pháp nàyđược tác giả Putterman và Beyer - Machule mô tả năm 1978 Lấy toàn bộ bềdầy mi trên đối bên hoặc mi dưới cùng bên với cùng kích thước chỗ khuyết,kích thước này không quá 10mm để đảm bảo dinh dưỡng mảnh ghép ở vùngnhiều mạch máu và mảnh ghép được khâu với độ căng vừa phải
2.2.5.2 Khuyết mi rộng 25% - 50% chiều dài mi
- Phương pháp vạt xoay có cuống của Mustarde [37], [38], [39]:phương pháp này sử dụng vạt xoay có cuống bao gồm ba bình diện tổ chức midưới da, sụn, kết mạc, bờ tự do có lông mi Lấy mảnh ghép ở mi dưới tạo vạtxoay có cuống chuyển lên chỗ khuyết mi trờn Khõu đủ ba lớp của vạt mi vàkhâu lại chỗ phẫu tích rộng mi dưới để kéo vạt mi cần lấy
- Phương pháp vạt chuyển và vạt xoay [5], [31]:
Trang 28+ Phương pháp Hughes: sử dụng vạt sụn mi dưới chuyển lên trên chỗkhuyết mi trên để thay thế lớp sụn kết mạc bị khuyết, kết hợp vá da rời hoặcvạt da có cuống đã nói trên.
+ Phương pháp vạt xoay của Blaskovics - Imre : sử dụng vạt da ở dướichỗ khuyết hình tam giác để chuyển lên trên chỗ khuyết Sau đó cắt tam giác
da ở phía thái dương để bù trừ lại Do đó vạt da sẽ che được một vùng khuyết
+ Phương pháp vạt chuyển của Fricke: dùng vạt chuyển ở vùng tháidương hay gò má kết hợp ghép niêm mạc môi
+ Phương pháp vạt xoay nửa vòng của Tenzel: Áp dụng cho khiếmkhuyết từ 40% - 60% chiều dài mi [5], [31], [41], [42]
2.2.5.3 Khuyết mi rộng > 50% chiều dài mi hoặc toàn bộ mi:
Sử dụng phương pháp Hughes đảo ngược hoặc phương pháp Mustardecho mi trên; phương pháp Dupuy - Dutemps, phương pháp Koller cho mi dưới
- Phương pháp Hughes đảo ngược, phương pháp Dupuy - Dutemps [5],[31] : lấy vạt sụn mi dưới thay thế cho bình diện sau của mi trờn, cũn lớptrước sử dụng vạt da thái dương hoặc ghép da rời Phương pháp này gọi là kĩthuật chia xẻ mi, áp dụng cho cả khuyết mi trên và dưới
- Phương pháp xoay vạt má của Mustarde [38], [39]: áp dụng chokhuyết mi dưới quá rộng thích hợp cho khuyết mi sâu thẳng đứng
- Phương pháp vạt cầu da với sụn vành tai của Cutler - Beard: áp dụngcho khuyết mi trên rộng