ĐỀ CƯƠNG LUẬN văn (y học) NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH THÁI mô BỆNH học, kết QUẢ điều TRỊ các rối LOẠN TĂNG SINH LYM PHÔ của PHẦN PHỤ NHÃN cầu

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

Trang 1

I MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN

1.1 Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô [4]: là những rối loạn phát

sinh từ các tế bào lym-phô trong cơ thể (tại các hạch bạch huyết và các cơquan có tổ chức bạch huyết)

1.2 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu:

Mắt bao gồm nhãn cầu và các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nó haycòn gọi là phần phụ nhãn cầu

Phần phụ nhãn cầu (ocular adnexa) là tập hợp các cấu trúc có chứcnăng nâng đỡ nhãn cầu và bảo vệ nó

Như vậy phần phụ nhãn cầu sẽ bao gồm:

- Mi mắt

- Tuyờ́n lệ chính

- Tuyờ́n lệ phụ Krause và Wolfring

- Cơ vận nhãn

- Mỡ hốc mắt

- Lệ quản và túi lệ

- Kờ́t mạc

Các thành tố trên bao bọc quanh nhãn cầu nhưng vẫn đảm bảo chonhãn cầu chuyển động được, gắn vào nhãn cầu ở vùng rìa hướng về phía cùngđồ trên và dưới rồi liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc

da - niêm mạc ở bờ mi

Trang 2

Về mặt mô học: chúng có đặc tính chung là cấu tạo bằng biờ̉u mô láttõ̀ng không sừng hóa, lớp liờ̀n kề nó có chất riêng đặc hiệu

1.3 Khái niợ̀Rm về rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu:

Tế bào lym-phụ có nhiều ở kết mạc, đặc biệt là kết mạc cùng đồ Dòngbạch huyết cũng từ đõy đổ về hạch trước tai Trái lại, trong hốc mắt không cótế bào lym-phụ, ở da và mi mắt cũng gần như không có Do vậy có thể hiểu làkhi tế bào lym-phụ có mặt và tăng sinh ở nhưng nơi bình thường không cóchúng đều đáng gọi là rối loạn bệnh lý (disorders)

Các rối loạn tăng sinh lym-phô (lymphoproliferative disorders, sau đâyviết tắt là LD) tại mắt sẽ biểu hiện tại nhãn cầu và cả phần phụ nhãn cầu Tuynhiên, biểu hiện tại nhãn cầu (nội nhãn) là rất hiếm Tại các trung tâm ung thưlớn trên thế giới mới chỉ có những báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăngsinh lym-phụ nội nhãn, chủ yếu là u lym-phụ nguyờn phát với biểu hiện képnội nhãn-sọ não Ngược lại, các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãncầu (ocular adnexa) gặp khá nhiều trên lõm sàng, có nhiều công trình nghiêncứu trong nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã được công bố

1.4 Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu:

Về phương diện mô bệnh học, rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụnhãn cầu gồm hai dạng tổn thương:

* U lym-pho phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid tumor, sau đây viết tắt là OAL)[5]: dạng tổn thương này có nhiều cách chia nhóm

- Các nhà huyết học chia thành: u lym-phô Hodgkin và u lym-phô khôngHodgkin Biểu hiện tại mắt của u lym-pho Hodgkin rất hiếm gặp trên thực tếvà trên y văn cũng chỉ có những báo cáo trường hợp bệnh Dạng tổn thươngnày chỉ biểu hiện tại mắt ở giai đoạn cuối (ngoài hạch)

- Thuật ngữ lành tính hay ác tính sẽ không hoàn toàn mang ý nghĩa đánhgiá độ ác tính mà chỉ có tính định danh các nhóm bệnh lý mà thôi

Trang 3

- Một số báo cáo của ngành nhãn khoa lại phân biệt thành u lym-phụ tiờnphát (mới chỉ biểu hiện ở mắt) hay thứ phát (đã có u lym-phụ tại nơi khác).Tuy là vô cùng hiếm gặp, nhưng người ta võ̃n gụ ̣p thêm vào nhóm bệnhlý này một số bệnh của cơ quan tạo máu như: u tương bào-plasmocytome, utổ chức bào- histiocystome, u lym-phô Burkitt, lồi mắt trong bệnh bạch cầu.

* Tăng sản lym-phụ lành tính- lymphoproliferation hoặc lymphoid hyperplasia hoặc pseudolymphoma- giả u lym-phụ: ta chỉ chẩn đoán được

tổn thương này nếu có xét nghiệm giải phẫu- mô bệnh học Trong dạng ulym-phô ở hạch người ta sẽ dựa vào việc có tổn thương ở vùng vỏ hạch haykhông, sự có mặt của đại thực bào và một số phenotype miễn dịch để phânđịnh xem đó là tăng sản lym-phụ hay u lym-phụ thực thụ Còn đối với dạngtổn thương ngoài hạch thì việc có hình ảnh “ tõm mầm” hay “hang trung tõm”sẽ gợi ý cho chẩn đoán tăng sản lym-phô lành tính

1.5 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán:

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầurất đa dạng Các triệu chứng không điển hình và không trầm trọng:

- Đau nhức ít hoặc không đau nhức

- Song thị, nhìn mờ nhẹ

- Sưng nề mi, sụp mi nhẹ

- Lồi mắt mức độ nhẹ và trung bình, lồi mắt phát triển từ từ

- Các biểu hiện của khối u gây chèn ép: nếp gấp hắc mạc, phù gai thị,hạn chế vận nhãn, cương tụ kết mạc

- Các biểu hiện xâm lấn của u: từ hốc mắt lan ra mi, từ hốc mắt lan rakết mạc, từ hốc mắt thâm nhiễm ra cả mi và kết mạc

Trang 4

1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp CT Scanner: thành xương hốc mắt thường nguyên vẹn, khôngcó mòn xương, không có dầy xương hay rộng xương hốc mắt U lym-phụthường ở ngoài chóp cơ, đõ̉y lợ̀ch nhãn cầu Các đặc tính X quang: thường cótỷ trọng tương đối cao, bắt màu thuốc cản quang nhẹ, mật độ thuần nhất, liênkết chặt với các mụ mờ̀m của hốc mắt tạo các bóng mờ như đám vữa tronghốc mắt

- Trên phim MRI: các tổn thương tín hiệu thấp hơn mỡ hốc mắt, tínhiệu bằng mật độ nhu mô não ở thì T1, bắt màu Gadolinium trung bình

- Sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học: đây là xét nghiệm bắt buộc để cóchẩn đoán xác định, phân loại tổn thương, định hướng điều trị cũng như tiênlượng bệnh

II LÝ DO LỰA CHỌN ĐỀ TÀI:

2.1 Tính xác đáng đề tài nghiên cứu:

Các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu là một lĩnh vựcnên tập trung nghiên cứu bởi vì ung thư nói chung trong đó có các khối u tạimắt là một vấn đề “nóng” của sức khỏe người Việt nam hiện nay Theonghiên cứu của bệnh viện K thì u lym-phụ đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc,đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gõy chờ́t do ung thư Các tài liệutham khảo được cho thấy: u do rối loạn này chiờ́m chiờ́m tới 42% trong cácloại u phần phụ nhãn cầu, tỷ lệ mù lòa khoảng từ 2-4%, tỷ lệ chết sau 5 nămkhoảng 25% Tỷ lệ mắc cao và tăng nhanh trong thập niên gần đây, nhất là ởcác nước châu Á Tại Nhật Bản u lym-phụ phần phụ nhãn cầu hay gặp nhất,chiếm tới 42,5% tổng số u hốc mắt, trên cả u hỗn hợp tuyờ́n lợ̀ và u máu thểhang Tại Mỹ có tới 45.000 ca mắc mới của AOL mỗi năm Mỗi năm tỷ lệmắc tăng trung bình khoảng 6,2%, tỷ lệ này thấp hơn ở người da trắng

Trang 5

Trình độ của ngành nhãn khoa nước ta về nhóm bệnh lý này còn nhiềuhạn chế do:

1 Hiểu biết còn hạn hẹp do thiờ́u kiến thức và thông tin.

2 Ngành nhãn khoa chưa có điều kiện để chẩn đoán tỳyp mụ bệnh học

3 Thiếu phương tiện và cơ sở điều trị

4 Chưa có chuyên viên đượ̀c đào tạo bài bản.

5 Gắn kết và phối hợ̀p giữa các đụRng nghiệp ở các chuyên khoa khác nhau còn yếu.

Theo thông tin mà chúng tôi có được, cho tới thời điểm hiện tại, khôngcó đề tài nào của ngành nhãn khoa nghiên cứu về vấn đề này Đối với chuyênngành ung thư và giải phẫu bệnh học đã có một vài nghiên cứu và tổng kết Trong khi đó nhìn ra thế giới, khi tham khảo tài liệu và y văn, NCS nhận thấy:

- U lym-phụ khụng Hodgkin phần phụ nhãn cầu hay u lym-phụ ác tínhkhông Hodgkin theo cách gọi của các tác giả Pháp(Lymphome Malin NonHodgkinien) được nghiên cứu rầm rộ, bàn luọ̃n sôi nổi trong các nghiên cứucủa cả 3 chuyên ngành: khối u, nhãn khoa, mô bệnh học

- Nhóm bệnh lý này thực sự là vấn đề thời sự với giao diện của 3chuyên khoa Trên hai trang mạng lớn của nhãn khoa là EMC- consulte củaPháp và AAO của Mỹ đều có hơn 30 đảng tải mới từ năm 2005 trở lại đây đềcập đến rất nhiều khía cạnh của nhóm bệnh lý này

Thiết nghĩ nghiên cứu về LD là công việc đầu tiên cần làm và có thểlàm được trước mắt để khắc phục vấn đề thiếu kiến thức, sau đó là thay đổiquan điểm trong chẩn đoán và điều trị Chính vì vậy NCS chọn đề tài này đểnghiên cứu tại Việt Nam

2.2 Vấn đề này đượ̀c sự quan tâm và hưởng ứng của giới khoa học:

Lĩnh vực này được nghiên cứu từ lâu và liên tục có những phát kiếnmới Đã có những thay đổi và tiến bộ không ngừng về kỹ thuật chẩn đoán,

Trang 6

phân loại bệnh, điều trị do vậy những thuật ngữ y học có liên quan cũng đãthay đổi theo.

Khoảng 30 năm về trước bảng phân loại của Rappaport đã từng là đượccoi là chuẩn mực Trong đó người ta chỉ dựa vào hình thái học tế bào lym-phụ để cho bảng phân loại đầu tiên:

1 Nốt/ Nang

2 Toả lan

- Tế bào lym-phô biệt hoá cao

- Tế bào lym-phô biệt hoá thấp

- Tổ chức bào

- Không biệt hoá

3 Không xếp loại được

4 Linh tinh

Tế bào B và T loại lớn đều được ghép vào nhóm u mô bào Cách phânloại này từng có vấn đề khi cho rằng tất cả các u trờn đờ̀u là u của dòng lym-phụ và không tính đến mối liên quan với u mô bào hoặc u của đại thực bào.Ngay từ những thập niên 60 cách phân loại của Rappaport ít được ưa chuộngdần bởi những hiểu biết về hệ miễn dịch Các tác giả Lukes, Collins, Kiel đãđưa ra cách phân biệt mới kết hợp giữa hình thái học tế bào và những hiểubiết ban đầu về miễn dịch học Bảng phân loại này đã chia ra hai dòng u lym-phụ tế bào B và T Tuy nhiên đến thập niên 70 thì bảng này lại gây tranh cãilớn về thuật ngữ trong ngành giải phẫu bệnh học Đến những năm 80 dựa trên

1200 ca lâm sàng các chuyên gia trên khắp thế giới đã thiết lập ra bảng phânloại lâm sàng Working Formulation for Clinical Usage (Working Formulation,WF) Bảng WF(ở Việt Nam gọi là Bảng công thức thực hành dùng cho lõmsàng) có được là một nỗ lực lớn của các nhà khoa học, có tác dụng địnhhướng rõ rệt cho các bác sĩ lâm sàng, cung cấp thông tin về tiên lượng sống

Trang 7

của bệnh nhân Sau này nó đã trở thành công cụ chính để phân loại cho u phụ ác tính không Hodgkin Cṍp đụ ̣ ác tính chia thành 4 cṍp: thṍp-trung bình-cao- không xếp loại được, mụ̃i cṍp gụ̀m các hình thái u lym-phụ với các thểvà các dòng khác nhau

lym-Bảng 1 Phân loại theo WF(working formulation) cho u lym-phụ khụng HodgkinCấp độ thấp

- Tế bào nhỏ-WF1

- Dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhân khía- WF2

- Dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF3

Cấp độ trung bình

- Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4

- Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía- WF5

- Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF6

- Lan tỏa tế bào to, nhân khía và không khía- WF7

Cấp độ cao

- U nguyên bào miễn dịch , tế bào lớn-WF8

- U nguyên bào lym-phô, tế bào khía và không khía- WF9

- U tế bào nhỏ, nhân không khía, kiểu Burkitt và không Burkitt -WF10

Tuy nhiên bảng đã không tách biệt được u tế bào B và T với nhau cho dùbản chất và hiệu quả điều trị hai loại trên là khác nhau Nhờ công các nhà huyếthọc năm 1994 bảng REAL (Revised European – American Classification ofLymphoid Neoplasms) đã ra đời đưa những hiểu biết và công nghệ mới hơn đểphân tách một cách tổng thể các rối loạn tăng sinh lim-phụ

Bảng 2 Phân loại của REALTân sản tế bào B

Trang 8

Tân sản tế bào T và tế bào giết tự nhiên

Bệnh Hodgkin

Gần đây, WHO với tư cách chỉ huy của các nhóm nghiên cứu về u phụ (International Lymphoma Study Group- ILSG) đã đưa ra bảng phân loạicủa WHO, như là một tóm tắt lại của bảng REAL với đôi chút sửa đổi, xếploại dưa trên tất cả hiểu biết đã có về hình thái tế bào, kiểu miễn dịch, di tryờ̀nvà di truyền tế bào, đặc điểm lâm sàng

lym-Bảng 3 Phân loại WHO

U lym-phô tế bào nhỏ, leucemie mạn tính dòng tế bào B

U tương bào

U kiểu MALT( Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

U lym-phô tế bào mầm, tạo nang,cấp độ I-II

U lym-phô tế bào mầm lan tỏa

U lym-phô tế bào B, vùng rìa , ngoài hạch,

kiểu MALT

Một thực tế mà các tác giả đều thống nhất cao độ là không có “bảngvàng” để phân loại u lym-phụ Một vài bệnh chỉ dựa vào hình thái tế bào là đủđể phõn loại, khó hơn mới nhờ đến phõn loại theo kiểu miễn dịch Trong khiđó một số khác lại chỉ có thể dựa vào dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán Tínhkhoa học của phân loại u lym-phụ đã nâng lên một tầm cao mới nhờ kỹ thuậthóa mô miễn dịch (immuno-histochemistry) và những tiến bộ về di truyền họcphân tử và tế bào Các dấu ấn miễn dịch (Immunophenotype Markers) đượcứng dụng khá phổ biến đờ̉ biệt chính xác u lym-phô mức độ kiểu nhóm, dưúinhóm (subtype)

Bảng phân loại rất phức tạp với quá nhiều tiêu chí, do vọ̃y để chẩn đoánvà phân loại u lym-phụ cõ̀n tuân theo các bước tuần tự [9][10]

Trang 9

- Dựa vào hình thái tế bào: u tế bào lớn hay tế bào nhỏ

- Phân loại theo dòng cần có các tiêu chuẩn đặc hiệu của kiểu miễndịch: thâm nhập tế bào B hay T

- Các dấu ấn miễn dịch, di truyền học tế bào rất ích lợi để phân biệt cáctrường hợp không rõ ràng: u lym-phụ liên quan đờ́n bợ̀nh AIDS (nhiễm vi-rútEpsteinbar, nhiễm Herpes 8, u tế bào T giết tự nhiên- T natural killer…)

2.3 Tính ứng dụng cao của đề tài:

Kết quả của nghiên cứu nếu được chấp nhận có thể quay lại phục vụcộng đồng ngay để: cảnh báo về nguy cơ mắc bệnh cho cộng đồng, cung cấpcác đặc tính lâm sàng của nhóm bệnh này để các đồng nghiệp ứng dụng vàochẩn đoán và điều trị, đưa ra công thức điều trị tốt nhất cho nhóm bệnh này,nêu được các yếu tố tiên lượng về sinh mạng và chức năng có liên quan… Cụthể hơn:

2.3.1 Trong chẩn đoán rối loạn tăng sinh lym-phụ: từ phần 4.2 cho thấy các

bác sĩ lâm sàng khi chẩn đoán bệnh lý tăng sinh và u lym-phụ sẽ phải theo cácbước sau đây:

 Qui chiếu với lâm sàng

 Đánh giá về hình thái tế bào

 Nghiên cứu về hình thái miễn dịch

 Thông số về di truyền học phân tử

 Di truyền học tế bào

 Phân tích biểu hiện gen (không thường qui)

U lym-phụ hốc mắt chiếm tới 8% tổng số các u lym-phụ, chủ yếu là kiểungoài hạch của tế bào B (extranodal lymphomas) hay còn gọi là type MALT.Tăng sản lym-phụ hay giả u lym-phụ được phân biệt chủ yếu nhờ kỹ thuật trìnhdiện tế bào B đơn dòng hoặc qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch hoặc qua nghiêncứu tái bố trí gen của các globulin miễn dịch do tế bào B sản xuất ra

Trang 10

2.3.2 Trong điều trị rối loạn tăng sinh lym-phụ:

Những hiểu biết về sinh học nêu trên sẽ bổ sung vào việc xác định tiênlượng bệnh, sau đó xác định mục tiêu và phương pháp điều trị Nhóm bệnhnày trong thập niên gần đây được rất nhiều chuyên khoa quan tâm:

- Chõ̉n đoán sớm khối u này bằng kỹ thuật PET của chuyên khoa chẩnđoán hình ảnh

- Các bác sĩ nội khoa nghiên cứu mối liên quan giữa tăng sinh lym-phụtại mắt với tăng sinh lym-phụ của hệ niêm mạc tiêu hóa (týp MALT), mụ́iliờn quan bệnh sinh với vi khuẩn H.pylori và chlamydia, dự định bổ xungthuốc điều trị bằng Azythromycine

- Các bác sĩ khoa truyền nhiễm nghiên cứu về u trên bệnh nhân AIDS Trong đó u do virus Epsteinbar là một dạng u lym-phụ

- Trên bệnh nhân ghép tạng, một số bệnh tự miễn như bệnh Castlemanđều có gặp u lym-phụ Điều này khiến y giới rất chú ý

Những hiểu biết rất sâu về hình thái mô bệnh học sẽ giúp cho việc lựachọn phương pháp điều trị, liên lượng bợ̀nh, lờn lịch theo dõi Những phát kiếngần đây về vai trò của Chlamydia Psittaci và Helicobacter Pylori liên quan đến

cơ chế bệnh sinh AOL type MALT, phương pháp điều trị mới bằng kháng thểđơn dòng (RITUXIMAB) và miễn dịch phóng xạ… đã tạo nên những thay đổimang tính chiến lược đối với cả ba chuyên ngành có liên quan

Trang 11

2.4 Tính lặp lại của đề tài

Tại Việt Nam u lym-phụ đã được biết đến từ lâu Thế nhưng nhữnghiểu biết về nó còn rất hạn chế, kỹ thuật chẩn đoán tuy ngày càng tiến bộnhưng vẫn còn có khoảng cách lớn so với thế giới, điều trị tăng sinh lym-phụphần phụ nhãn cầu còn bối rối , không theo qui chuõ̉n và thiếu gắn kết giữa bachuyên khoa có liên quan đến đề tài là: khối u, giải phẫu mô bệnh học, nhãnkhoa Các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này còn rất ít

Với chuyên khoa mắt ở nước ta hiện chưa có nghiên cứu nào có liênquan đến lĩnh vực trên Số lượng đề tài nghiên cứu, các bài báo được đăng tảitrên các trang web chuyên ngành trong những năm gần đây chứng minh rằng:đây là một lĩnh vực có nhiều phát kiến mới, nhiều thách thức cũng như thànhcông Điều trị mới chỉ dừng ở sinh thiết mảnh hoặc cố lấy được khối u càngnhiều càng tốt , giải quyết vấn đề thẩm mỹ Theo dừi bệnh nhân tới cùng, điềutrị tới cùng vẫn chưa làm được

2.5 Tính khả thi, vấn đề đạo đức nghiên cứu, sự chấp thuận của đồng nghiệp và cơ quan:

Đề tài nghiên cứu là khả thi do được các chuyên gia đầu ngành hướngdẫn, nghiên cứu viên sống ở Hà Nụ ̣i và làm việc tại bệnh viện Mắt Trungương, có khả năng cộng tác với các chuyên gia về lĩnh vực mô bệnh học vàkhối u, có nguồn bệnh nhân dồi dào

Nghiên cứu nhiều khả năng được lãnh đạo các bệnh viện, các chuyêngia đầu ngành chấp nhận Bệnh nhân tự nguyện tham gia do liên quan thiếtthực đến sức khỏe của họ, nghiên cứu để phục vụ cho việc chẩn đoán và điềutrị căn bệnh này tốt hơn

Với những lý lẽ trên NCS với sự tham gia hướng dẫn của các chuyêngia đầu ngành liên quan đến lĩnh vực này xin được chấp thuận cho tiến hành

đề tài: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH THÁI Mễ BỆNH HỌC, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHễ CỦA PHẦN PHỤ NHÃN CẦU”

Trang 12

III CÁC MỤC TIÊU VÀ MONG MUỐN ĐẠT ĐƯỢC KHI ĐI HỌC NGHIÊN CỨU SINH:

Mục tiêu của đề tài: với những lý lẽ và căn cứ trên, đề tài nếu được

chấp thuận, sẽ có các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu (mi, kết mạc, hốc mắt, đường lệ)

2 Đặc điểm hình thái mô bệnh học rối loạn tăng sinh lim phô của phần phụ nhãn cầu.

3 Kết quả điều trị các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu.

Mong muốn đạt đượ̀c của NCS nếu đề tài đượ̀c chấp nhận:

Nghiên cứu sâu về lĩnh vực Khối u- Tạo hình là niềm đam mê của NCSvới mong mỏi đóng góp hiểu biết, kinh nghiệm cũng như kết quả của đề tài choviệc hình thành và ra đời khoa Khối u- Tạo hình tại Bợ̀nh viện Mắt Trung ương

3.1 Những bất cập của tình hình điều trị bệnh lý khối u tại bệnh viện Mắt Trung ương

Khối u tại mắt là bợ̀nh khụng hiờ́m gặp trong việc khám chữa bệnhhàng ngày Trong lịch sử gần 100 năm của mình bệnh viện Mắt Trung ươngchưa bao giờ có khoa dành riêng cho bệnh nhân khối u Cho đến nay bệnhnhân có khối u tại mắt nằm rải rác ở khoa Kết-Giác mạc, Đáy mắt-Màng bồđào, Chấn Thương, Mắt trẻ em

3.2 Nguyên nhân: nhìn nhận thực trạng này một cách biện chứng chúng tôi

thấy có những nguyên nhân sau:

- Khó khăn mang tính lịch sử, cơ chế hoạt động kiểu bao cấp, các quiđịnh hiện hành chưa phù hợp nên đã không cho thấy sự cần thiết và tính cấpbách phải có khoa Khối u- Phẫu thuật tạo hình Bệnh nhân vẫn được phục vụnhưng ở cṍp đụ ̣ chuyên môn trung bình, chủ yếu là lưu trú để làm sinh thiết

Trang 13

hoặc cắt bỏ khối u rồi chuyển đi viện K Công tác quản lý bệnh nhân, phốihợp liên chuyên khoa lỏng lẻo hoặc gần như không có

- Khối u luôn là một lĩnh vực mới, nờ́u muụ́n gây dựng phải mất rấtnhiều công sức và tiền của Mở ra chuyên khoa khối u phải được cấp trên chophép, phải có mặt bằng, trang thiết bị, bác sĩ mắt được đào tạo thờm vờ̀ khối uvà tạo hình

- Labo giải phẫu bệnh cũng cần được nâng cấp tương ứng về con ngườivà trang thiết bị Tìm ra nguồn đầu tư cho một LABO giải phẫu bệnh tươngđối hiện đại trong một bệnh viện chuyên khoa mắt không phải là việc dễ làm

- Với chuyên khoa mắt thì khối u không phải là lĩnh vực có thể xã hộihóa mạnh, lấy thu bù chi được Bệnh nhân khối u thường nghèo, đi lại vàchuyờ̉n viợ̀n nhiều lần, điều trị rất tốn kém nờn viợ̀c thu đúng, thu đủ để đảmbảo hoàn vốn đầu tư, để hoạt động không bị lụ̃… là việc mà các nhà quản lýthấy còn e ngại Hiển nhiên về khía cạnh kinh tế ít người mặn mà với lĩnh vựcchuyên khoa này trái hẳn với việc đầu tư khác như viợ̀c mụ̉ PHACO, hay mổcận thị bằng LASER

3.3 Sự cần thiết phải thành lập khoa Khối u- Tạo hình:

Tuy nhiên sự cần thiết phải có chuyên khoa Khối u – tạo hình là điều aicũng thấy và có những tiền đề thuận lợi để phát triển bởi vì:

- Để bệnh nhân có khối u mắt được chẩn đoán chính xác hơn, điều trị tốthơn, theo dõi và quản lý bệnh nhân lâu dài , phối hợp chặt chẽ với cácchuyên ngành khác cần phải có khoa điều trị riờng Mụ ̣t bệnh viện đầu ngành,qui mô quốc gia thì phải có và nên có chuyên khoa này

- Các bệnh viện mắt lớn trên thế giới đều có chuyên khoa này Ở nước tathì bợ̀nh viờn Mắt thành phố Hồ Chí Minh đã có chuyên khoa này từ lâu, domột giáo sư uy tín làm chủ nghiệm khoa, có lượng bệnh nhân đông và số côngtrình nghiên cứu khoa học khá ấn tượng

Trang 14

- Việc điều trị bệnh nhân tốt sẽ làm nghiên cứu khoa học nói chung hayđề tài nghiên cứu khoa học về lĩnh vực này phát triển theo Thực trạng là cáccông trình của ngành nhãn khoa Việt nam về khối u còn quá ít.

- Thế hệ lãnh đạo hiện nay của bệnh viện đã thấy được vấn đề này và đãcó những bước đầu tiờn đờ̉ thiết lập khoa Khối u- Tạo hình: cử cán bộ đi học,cho NCS nghiên cứu về lĩnh vực này, chuẩn bị về mặt thủ tục và mặt bằng đểmở chuyên khoa này

IV LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO:

- Trường Đại học Y Hà Nội có bờ̀ dõ̀y lịch sử 108 năm, là cơ sở đào tạocán bộ y tế lâu đời nhất, uy tín nhất của Việt nam Đã đào tạo và cấp bằng chohàng nghìn nghiên cứu sinh

- Bộ môn Mắt Đại học Y Hà Nội có đội ngũ giảng viên hùng hậu: 3 giáo

sư, 2 phó giáo sư, 5 tiến sĩ y học Có mối gắn kết bệnh viện- nhà trườngkhăng khít

- Bệnh viện Mắt Trung ương là cơ sở thực hành của bộ môn mắt có uytín lớn, lượng bệnh nhân dồi dào, trình độ trang thiết bị và cán bộ đảm bảo đểhọc viên có thể nghiên cứu thành công đề tài

- Bệnh viện K, bộ môn giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội lànhững cơ sở điều trị và đào tạo lớn, uy tín cao, đóng tại Hà Nội, có khả năngphối hợp , cộng tác và dẫn dắt học viên hoàn thành luận án

- Học viên đã từng là sinh viên Trường Đại học Y Hà Nội, đã tốt nghiệpthạc sỹ Nhãn khoa tại trường, hoàn toàn tin tưởng khi lựa chọn tiếp Đại học YHà Nội là cơ sở đào tạo nghiên cứu sinh của mình

- Khoa sau đại học của Trường Đại học Y Hà Nội là khoa chức năng sẽhỗ trợ toàn diện học viên về việc hoàn thành thủ tục hành chính, tổ chức thicử và bảo vệ các cṍp…Khoa có bề dày kinh nghiệm và thành tích tốt trongviệc đào tạo hơn 10.000 học viên sau đại học

Trang 15

V NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH Đấ̉ HOÀN THÀNH MỤC TIÊU MONG MUỐN:

5.1 Đối tượ̀ng và phương pháp nghiên cứu:

5.1.1 Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân có rối loạn tăng sinh lym-phụ

phần phụ nhãn cầu đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ương từ8/2010 đến 8/2013

5.1.2 Phương pháp nghiên cứu: quan sát mô tả và can thiệp lâm sàng

- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu

- Cỡ mẫu: khoảng 60 bệnh nhân

5.2 Nội dung nghiên cứu:

+ Nghiên cứu các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm của các bệnh nhân đếnkhám và được xác định là tổn thương lympho phần phụ nhãn cầu (tăng sản và

u lympho thực thụ)

+ Thu thập dữ liệu về biểu hiện u lympho tại mắt và toàn thân

+ Dữ liệu về bệnh nhân: tuổi, giới, tuổi phát bệnh, chủng tộc, biểu hiệntại mắt…

+ Dữ liệu của chuyên khoa mắt: thiết lập như bệnh án mẫu( có phụ lục

đi kèm) về mắt tổn thương: thị lực, vị trí tổn thương, bình diện tổn thương,góc phần tư tổn thương, tổn thương liên quan đến chóp cơ

+ Hình ảnh tổn thương trên CT và MRI

+ Phương pháp sinh thiết: phẫu thuật mở hoặc mở tối thiểu, cắt > 1cm3.Cũng có thờ̉ lṍy toàn bộ u nếu thuận lợi+ làm xét nghiệm mô bệnh học

+ Phân loại mô bệnh học: cố định bằng Bouin, chuyển đúc nờ́n thôngthường, cắt dày 3 micromet, nhuộm Hematoxylin-Eosin Phân loại theo WF.Gửi đi bệnh viện ĐH Y Hà Nội làm hóa mô miễn dịch nếu cần

+ Điều trị khối u: cắt bỏ, tia xạ, hóa chất

+ Thông tin qua việc theo dõi bệnh nhân: thị lực qua các lần thăm khám,đáp ứng với điều trị, thời gian xuất hiện u lympho hệ thống, thời gian sốngsau khi phát hiện u lympho hệ thống, chết do nguyên nhân khác

Trang 16

+ Phân tích số liệu: Phần mềm SPSS version 13.0, chỉ số sống sót củaKaplan- Meier, dùng biểu đồ, dùng bảng mô tả biến số lâm sàng, dùng biếnliên tục khi mô tả tuổi, dùng biến đơn và đa biến tìm mụ́i liờn quan…

5.3 Dự kiến trình bày kết quả nghiên cứu:

Đánh giá chức năng thị lực (sau chỉnh kính- bảng Snellen)

20/20 đến 20/40

20/50 đến 20/200

Nhỏ hơn 20/400

Đánh giá nhãn áp trước và sau khi điều trị

< 24 mmHg24-30 mmHg

>30 mmHg

Phân bố bệnh theo tuổi, giới

Tuổi phát bệnh

Trang 17

6-10 năm

>10 năm

Không rõ có từ bao giờ

Biểu hiện bệnh

Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện ngoài mắt

Không có triệu chứng

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

Cả 2bênHạn chế vận nhãn nhẹ

Hạn chế vận nhãn trung bình

Hạn chế vận nhãn nặng

Phù mi trên

Phù mi dưới

Phù hai mi

Sờ thấy u

Lồi mắt đo bằng thước Hertel

Kiểu lồi mắt

Trang 18

+ Thẳng trục

+ Không thẳng trục

Hạn chế vận nhãn lên trên

Hạn chế vận nhãn xuống dưới

Nhãn cầu bị đẩy lệch

Định lượng lồi mắt

+ Giá trị trung bình

+ Giá trị trung vị

+ Khoảng giá trị

Phù kết mạc

Nếp gấp hắc mạc

Giãn hệ mạch võng mạc

Phù gai thị

Gai thị bạc màu

Vị trí của khối u

Liên quan với chóp cơ

+ Trong chóp cơ

+ Ngoài chóp cơ

Trang 19

+ Khoảng giá trị

Thay đổi cấu trúc xương hốc mắt

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	362 KB