Kết quả can thiệp phát hiện bênh lao bằng phương pháp chủ động của cán bộ y tế cơ sở tại tỉnh hòa bình

Kết quả can thiệp phát hiện bênh lao bằng phương pháp chủ động của cán bộ y tế cơ sở tại tỉnh hòa bình Kết quả can thiệp phát hiện bênh lao bằng phương pháp chủ động của cán bộ y tế cơ sở tại tỉnh hòa bình luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

KIỀU ĐÌNH VÌ

KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÁT HIỆN BỆNH LAO BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỦ ĐỘNG CỦA CÁN BỘ Y TẾ

CƠ SỞ TẠI TỈNH HÒA BÌNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Hà

THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Kiều Đình Vì

LỜI CẢM ƠN

Quá trình học tập, nghiên cứu, thực hiện đề tài tôi đã nhận được rất nhiều sự góp ý, chỉ bảo, giúp đỡ và động viên to lớn Để hoàn thành được quyển luận văn này, bằng tấm lòng chân thành tôi xin được cảm ơn đến:

Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo, các Phòng ban chức năng, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo nhiều điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Sở y tế tỉnh Hòa Bình, Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội, các trung tâm y tế dự phòng huyện, trạm y

tế thuộc tỉnh Hòa Bình các Anh, Chị đồng nghiệp, các Anh, Chị tại y tế cơ sở đã quan tâm, phối hợp và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Hoàng Hà, Chủ nhiệm Bộ môn Lao

và bệnh Phổi Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp, tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu, xây dựng đề cương và quá trình hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các Thầy, Cô giáo Khoa Y tế Công cộng

và các bộ môn khác của trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã, hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho khóa học của tôi

Tôi cũng xin được chân thành gửi lời biết ơn tới tất cả các bệnh nhân bệnh và người dân tại khu vực tiến hành nghiên cứu đã tham gia và góp một phần quan trọng trong quá trình thực hiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới, bạn bè, các đồng nghiệp, đặc biệt là người vợ và hai con thân yêu của tôi đã động viên, ủng hộ rất nhiều trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2015

Học viên: Kiều Đình Vì

MỤC LỤC

Trang

Trang bìa phụ i

Lời cam đoan ii

Lời cảm ơn iii

Mục lục iv

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục các bảng vii

Danh mục các biểu đồ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học bệnh lao 3

1.2 Tình hình bệnh lao 6

1.3 Phát hiện bệnh lao 14

1.4 Thuận lợi, khó khăn trong phát hiện và quản lý điều tại Việt Nam 17

1.5 Hoạt động phát hiện và phòng chống lao tỉnh Hòa Bình 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá 28

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 34

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 35

2.8 Các biện pháp khống chế sai số 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Thực trạng phát hiện lao tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2009 - 2013 36

3.1.1 Kết quả phát hiện lao giai đoạn 2009 - 2013 36

3.1.2 Khả năng quản lý, điều trị số BN phát hiện giai đoạn 2009 - 2013 40

3.2 Kết quả phát hiện lao chủ động qua 2 năm 41

3.2.1 Tập huấn nâng cao năng lực phát hiện lao cho cán bộ y tế cơ sở 41

3.2.2 Kết quả phát hiện lao chủ động qua 2 năm 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng phát hiện lao tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2009-2013 54

4.1.1 Thực trạng công tác phát hiện 54

4.1.2 Khả năng quản lý số BN lao được phát hiện giai đoạn 2009 - 2013 56

4.2 Kết quả hoạt động phát hiện lao chủ động tỉnh Hòa Bình 61

4.2.1 Kiến thức, thái độ, kỹ năng của CBYTCS CTPCL trước và sau tập huấn 61

4.3 Kết quả phát hiện lao chủ động tại tỉnh Hòa Bình 67

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 DANH MỤC CÁC ĐỀ TÀI LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN a PHỤ LỤC b

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid Fast Bacilli -Vi khuẩn kháng cồn, kháng a xít

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome - Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải BCG Bacillus Calmette Guerin (vác xin phòng bệnh lao)

DOTS Directly Observed Treatment Short course – Hóa trị liệu

ngắn ngày có kiểm soát

E (EMB) Ethambutol

H (INH) Isoniazid

HIV Human Immuno Deficiency Virus - Vi rút gây ra suy giảm

miễn dịch ở người LNP Lao ngoài phổi

2RHZ/4RH Phác đồ III - Công thức điều trị lao trẻ em

2SHRE/6HE Phác đồ I - Công thức điều trị lao mới

2SHRZE/1HRZE/

5H3R3H3

Phác đồ II - Công thức điều trị lao tái trị

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 9

Bảng 3.1 Phát hiện lao phổi mới AFB (+) các năm 2009 - 2013 36

Bảng 3.2 Khả năng phát hiện lao phổi mới AFB (+) so với số ước tính 36

Bảng 3.3 Phát hiện lao AFB (-) và LNP các năm 2009 – 2013 37

Bảng 3.4 Khả năng phát hiện lao AFB (-) và LNP so với số ước tính 37

Bảng 3.5 Phát hiện lao chung các năm 2009 - 2013 38

Bảng 3.6 Khả năng phát hiện lao chung so với số ước tính 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ phát hiện lao phổi mới AFB (+)/ tổng số lao 39

Bảng 3.8 Kết quả quản lý, điều trị lao phổi mới AFB (+) các năm 40

Bảng 3.9 Kết quả quản lý, điều trị lao các thể năm 2009 - 2013 40

Bảng 3.10 Đặc điểm về trình độ chuyên môn của CBYTCS 42

Bảng 3.11 Kết quả hiểu biết nguồn lây, điều kiện lây lao của CBYTCS 43

Bảng 3.12 Kết quả kiến thức phát hiện bệnh lao của CBYTCS 44

Bảng 3.13 Kết quả kiến thức điều trị bệnh lao của CBYTCS 44

Bảng 3.14 Kết quả hiểu biết về phòng lao của CBYTCS 45

Bảng 3.15 Kết quả thái độ về nguồn lây, phát hiện lao của CBYTCS 45

Bảng 3.16 Kết quả thái độ về quản lý điều trị bệnh lao của CBYTCS 46

Bảng 3.17 Kết quả thái độ về phòng bệnh lao của CBYTCS 46

Bảng 3.18 Kết quả kỹ năng phát hiện chẩn đoán lao ở CBYTCS 47

Bảng 3.19 Kết quả kỹ năng về quản lý điều trị lao của CBYTCS 47

Bảng 3.20 Kết quả kỹ năng về phòng bệnh lao của CBYTCS 48

Bảng 3.21 Kết quả chung kiến thức lao của CBYTCS trước và sau tập huấn 48

Bảng 3.22 Kết quả chung thái độ của CBYTCS trước và sau tập huấn 49

Bảng 3.23 Kết quả chung về kỹ năng của CBYTCS trước và sau tập huấn 49

Bảng 3.24 Kết quả chỉ số hiệu quả can thiệp 50

Bảng 3.25 So sánh kết quả số lượt người khám phát hiện giữa hai nhóm 50

Bảng 3.26 So sánh kết quả số lượt người chụp Xquang phổi giữa hai nhóm 51

Bảng 3.27 So sánh kết quả số lượt người xét nghiệm đờm giữa hai nhóm 51

Bảng 3.28 Kết quả phát hiện lao phổi mới AFB (+) giữa hai nhóm 52

Bảng 3.29 Kết quả phát hiện lao phổi mới AFB (+) so với số ước tính 52

Bảng 3.30 So sánh tỷ lệ phát hiện lao các thể giữa hai nhóm 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Xu hướng phát hiện lao các thể qua các năm 2009 - 2013 39

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính của cán bộ y tế cơ sở 41

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về tuyến công tác của cán bộ y tế cơ sở 42

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về dân tộc của cán bộ tại y tế cơ sở 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một trong những bệnh lây truyền gây tử vong nhiều nhất trên thế giới, báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ước tính năm 2013 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người mắc lao; 9 triệu người mới mắc lao; 1,5 triệu người chết do bệnh lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV [8], [39] Dịch tễ lao có

xu hướng giảm nhưng rất chậm, khoảng 2% mỗi năm Mục tiêu của TCYTTG là đến năm 2015 giảm 50% số người mắc lao so với năm 1990

Việt Nam đứng thứ 21 trong 22 quốc gia có tỷ lệ lao cao nhất thế giới Hàng năm tỷ lệ người mắc lao mới các thể là 171/100000 dân, tỷ lệ tử vong do lao khoảng 24/100000 dân Chương trình Chống lao quốc Gia (CTCLQG) Việt Nam với mục tiêu chính là: Giảm tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ kháng thuốc và đã thực hiện ở tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc; Người bệnh lao được khám phát hiện bằng phương pháp thụ động và được quản lý điều trị có kiểm soát trực tiếp bởi chiến lược DOTS (Directly Obseverd Treatment Short course) [8], [11], [39]

Tuy nhiên, kết quả từ điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc năm

2006 - 2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%, tỷ lệ hiện mắc lao phổi ở Việt Nam lao phổi AFB (+) các thể là 145/100000 dân, lao phổi mới AFB (+) là 114/100000 dân, tương đương khoảng 102000 bệnh nhân nhưng hằng năm chỉ phát hiện được 50000 bệnh nhân (BN) Như vậy còn một số lượng lớn bệnh nhân lao phổi AFB (+) vẫn tồn tại trong cộng đồng chưa phát hiện và Chương trình chống lao cần có sự nỗ lực hơn nữa trong công tác phát hiện, quản lý để hạn chế nguồn lây và giảm dịch tễ bệnh lao trong cộng đồng [11], [34], [38], [40]

Hòa Bình là một tỉnh miền núi nghèo khu vực Tây Bắc, trình độ dân trí không đồng đều, dân số 734897, trong đó tỷ lệ dân số là dân tộc ít người chiếm 64%, có 11 huyện, thành phố Giai đoạn 2009 - 2013 chương trình chống lao tỉnh Hòa Bình có tỷ lệ phát hiện lao trong khoảng 25 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới/100000 dân Như vậy so với chỉ tiêu chung của CTCLQG công tác phát hiện lao tại Hòa Bình còn rất thấp [7], [33], [34], [67] Một trong những nguyên nhân

chính là do mức độ hiểu biết về phòng chống bệnh lao của đồng bào dân tộc vùng sâu, vùng xa, của người bệnh mắc lao, người nhà người bệnh và của cán bộ y tế cơ

sở tỉnh còn chưa đồng đều nhiều yếu kém Tình hình lao, lao kháng thuốc ngày càng diễn biến phức tạp, số bệnh nhân chưa được phát hiện vẫn còn nhiều, công tác tuyền truyền về phòng chống bệnh lao chưa hiệu quả, nhận thức về tác hại và sự lây nhiễm của bệnh lao trong cộng đồng còn nhiều hạn chế Việc tìm ra những giải pháp nhằm thực hiện tốt các hoạt động phát hiện và phòng chống bệnh lao trong thời gian tới của tỉnh Hòa Bình là rất cần thiết Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả can thiệp phát hiện bệnh lao bằng phương

pháp chủ động của cán bộ y tế cơ sở tại tỉnh Hòa Bình”, với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng phát hiện lao tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2009 -2013;

2 Đánh giá kết quả can thiệp phát hiện lao bằng phương pháp chủ động của cán

bộ y tế cơ sở trong năm 2014, 2015

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học bệnh lao

Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người quá lâu, khoảng 150000 – 200000 năm, một bệnh dịch đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn đang gia tăng Mặc cho mọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao, hàng năm vẫn có 8,5 triệu trường hợp lao mới và 1,5 triệu người bị chết do căn bệnh này Tỷ lệ mắc lao trên thế giới có xu hướng giảm rất chậm Trong lịch sử nhân loại, bệnh lao đã 5 lần bùng phát và lan rộng thành các vụ đại dịch lao Trong khoảng 100 - 150 năm gần đây vi khuẩn lao đã dần phát triển trong hầu hết các khu vực trên trái đất [13], [46], [109]

1.1.1 Đặc điểm của bệnh lao

1.1.1.1 Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng

Nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis, tên lịch sử để lại là BK (Bacille Koch), tên thường gọi ở cấp độ giống

là AFB (Acid Fast Bacilli – vi khuẩn kháng cồn toan)

1.1.1.2 Bệnh lao là một bệnh lây truyền

Vi khuẩn lao từ người bệnh sang người lành qua đường hô hấp do tiếp xúc với người bị bệnh lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn lao trong đờm

1.1.1.3 Bệnh lao là một bệnh xã hội

Là bệnh có nhiều người mắc với tỷ lệ tử vong cao và có ở mọi nơi trên thế giới Bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc vào nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, các hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh, những nước có nhiều người nhiễm HIV… Điều đáng chú ý là 95,0% số bệnh nhân lao và 99,0% số tử vong do lao đều ở các nước đang phát triển, và trên 80,0% số mắc lao ở lứa tuổi lao động, đây thật sự là một gánh nặng đối với các nước đang phát triển về cả mặt kinh tế và

xã hội Bệnh lao là kết quả của đói nghèo và nghèo đói lại là nguyên nhân làm cho bệnh lao phát triển [71], [75], [79], [93]

1.1.1.4 Bệnh lao là một bệnh diễn biến qua 2 giai đoạn

+ Giai đoạn lao nhiễm: là lần đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu theo đường hô hấp vào tận phế nang gây tổn thương viêm phế nang Sau khoảng 3 tuần đến một tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về mặt sinh học, hình thành dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lây ở trong tình trạng nhiễm lao

+ Giai đoạn lao bệnh: còn gọi là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm Đa số người

bị lây trong tình trạng nhiễm lao mà không trở thành lao bệnh Chỉ có khoảng 10,0% số lao nhiễm chuyển thành lao bệnh Bệnh lao chỉ xảy ra khi có sự mất thăng bằng giữa khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể [58], [71], [76], [93]

1.1.1.5 Lao là một bệnh có thể phòng được và điều trị khỏi

Trẻ em được tiêm BCG sẽ có khả năng tạo miễn dịch chống lại vi khuẩn lao Hiện nay phác đồ hóa trị liệu có thể điều trị khỏi hầu hết các thể lao thông thường [71], [75], [77], [79]

1.1.2 Các chỉ số dịch tễ thường dùng trong lao

1.1.2.1 Tổng số bệnh nhân lao: P (Prevalence)

Là số bệnh nhân lao được quản lý tại một thời điểm hay kết thúc một cuộc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng năm, chỉ số này tính trên 100000 dân Chỉ số này bao gồm các loại:

- Tổng số bệnh nhân lao các thể

- Tổng số bệnh nhân lao phổi

- Tổng số bệnh nhân lao ngoài phổi

1.1.2.2 Số tử vong do lao: M (Mortality)

Là số tử vong ở những bệnh nhân lao được điều trị tính trong một năm và trên 100.000 dân

1.1.2.3 Chỉ số lao mới: I (Incidence)

Là số bệnh nhân lao mới được phát hiện trong 1 năm bao gồm:

- Lao phổi AFB (+) mới: ký hiệu là IM (+) (Incidence of Mycobacteria)

- Lao phổi nuôi cấy có vi khuẩn

- Lao phổi AFB (-)

- Lao ngoài phổi

Chỉ số lao mới: I (Incidence) là số bệnh nhân lao mới được phát hiện trong 1 năm đó là lao phổi mới AFB (+) Đây là chỉ số quan trọng nhất vì nó cho biết mức

độ và xu hướng diễn biến của bệnh lao Cụ thể khi chỉ số lao phổi mới AFB (+) là 100/100000 dân sẽ cho biết bệnh lao lưu hành nặng nề Khi chỉ số lao phổi mới AFB (+) là 25-100/100000 dân cho biết bệnh lao lưu hành ít nặng nề và chỉ số lao phổi mới AFB (+) là < 25/100000 dân là bệnh lao lưu hành thấp [1], [7]

1.1.2.4 Nguy cơ nhiễm lao hàng năm: ARTI (Annual Risk Tuberculosis Infection)

Chỉ số này thu được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi trẻ em không được tiêm chủng BCG ARTI được xem là phản ánh dịch tễ lao một cách khách quan và chính xác nhất Từ ARTI người ta có thể ước tính được số lao phổi mới AFB (+) hàng năm Theo ước tính của TCYTTG khi ARTI là 1% thì IM (+) = 50AFB (+)/100000 dân Dựa vào chỉ số này người ta có thể ước tính được tình hình bệnh lao ở từng khu vực cũng như trên toàn thế giới

1.2 Tình hình bệnh lao

1.2.1 Tình hình dịch tễ lao trên Thế giới

Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên Thế giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [23], [71]

Năm 1882, Rober Koch tìm ra trực khuẩn lao đánh dấu sự hiểu biết của loài người về căn bệnh đã từng gây thành đại dịch của những năm đầu thế kỉ 19 Tuy nhiên mãi tới năm 1944, kháng sinh có tác dụng diệt vi trùng lao đầu tiên mới được phát hiện ra ở Mỹ có tên là Streptomycin (S), sau đó là các thuốc khác như Para-amino-salicylic acide (PAS), Isoniazid (I), Pyrazinamide (P), Ethambutol (E), Rifampicin (R) … Nhờ có thuốc chữa, nên bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở nhiều nước và người ta hy vọng trong tương lai không xa, bệnh lao chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [53], [62]

Trong những năm 1970-1990, nhiều quốc gia trên Thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Rober Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu “Chiến thắng bệnh lao bây giờ và mãi mãi” đã được đưa ra Nhưng đến năm 1990, tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hướng tăng ở nhiều nước Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển,

tỷ lệ phát hiện từ 19 đến 80 trường hợp/100000 dân Tỷ lệ chết do lao đã giảm đi

nhiều trong những năm trước đây và chủ yếu ở những BN trên 60 tuổi Nhưng tỷ lệ này trong những năm gần đây đã tăng từ 0,3 lên 2,8 trường hợp/100000 dân Đến năm 1993 ở các nước này đã có 29000 người chết vì bệnh lao [21], [28], [62], [97], [106]

Châu Phi cũng là một khu vực có số bệnh nhân lao tăng cao Ở Zambia từ

8246 ca năm 1985 tăng lên 33078 ca năm 1994, Tazania số bệnh nhân lao năm

1994 so với năm 1990 tăng thêm 86,0% Khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh lao cũng đang phát triển mạnh, số bệnh nhân lao phát hiện trong năm 1994 là 46,3 trường hợp/100000 dân, tăng lên 58 trường hợp/100000 dân vào năm 1996

Trước tình hình đó, tháng 4/1993, TCYTTG đã tuyên bố: “Bệnh lao là vấn

đề khẩn cấp toàn cầu” Theo báo cáo của TCYTTG, năm 2007 số lao phổi mới tăng lên 9,27 triệu ca, so với năm 2006 là 9,24 triệu ca, năm 2000 là 8,3 triệu và 6,6 triệu

ca năm 1990 Trong tổng số 9,27 ca lao phổi mới năm 2007, phần lớn tập trung ở Châu Á 55%, tiếp theo Châu Phi 31%, phần còn lại ở Trung Cận Đông 6,0%, Châu

Âu 5,0% và Châu Mỹ 3,0% Trung bình 139 ca/100000 dân so với 142 ca/100000 dân năm 2004 Năm nước có số mắc cao nhất là Ấn Độ (2 triệu), Trung Quốc (1,3 triệu), Indonesia (0,53 triệu), Nigeria (0,46 triệu) và Nam Phi (0,46 triệu) Theo ước tính năm 2007 có khoảng 1,37 triệu ca lao phổi mới có HIV dương tính (15%), trong đó 79% ở Châu Phi và 11% ở Đông Nam Á

Theo TCYTTG, tỷ lệ hiện mắc toàn cầu còn ở mức cao, ước tính năm 2007

có khoảng 13,7 triệu ca, trung bình 206 ca/100000 dân (năm 2006 là 210 ca) Trong

số 1,3 triệu ca tử vong (khoảng 20 ca/100000 dân) năm 2007 có khoảng 456000 ca lao phổi/HIV (+), chiếm 33,0% số lao phổi mới AFB (+) có nhiễm HIV và khoảng 23% trong 2 triệu ca tử vong do HIV/AIDS [4]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự tăng trở lại của bệnh lao là:

- Đại dịch HIV/AIDS (Human Immune Deficiency Virus/Acquired -Immune Deficiency Syndrome) lan tràn khắp Thế giới đã làm cho tình trạng bệnh lao của toàn cầu ngày càng trở nên phức tạp hơn HIV/AIDS thúc đẩy nhanh chóng quá trình từ nhiễm lao đến bị bệnh lao Người bị nhiễm lao sẽ có nguy cơ 5-10% mắc

bệnh lao trong cuộc đời, nhưng nếu đồng thời nhiễm HIV/AIDS thì nguy cơ đó là

30 - 50% [101], [103]

- Dân di cư từ những khu vực có mật độ lưu hành lao cao sang các nước có mật độ lưu hành lao thấp

- Sự bùng nổ dân số Thế giới cũng làm số lượng bệnh nhân tăng lên

- Sự thiếu quan tâm của Chính phủ cũng như ngành y ở nhiều nước, kèm với việc tổ chức thực hiện CTCLQG kém hiệu quả, không những làm bệnh lao tăng lên

mà còn gây ra hậu quả cực kỳ nguy hại đó là sự xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc

Chính vì vậy, trong thời gian qua đã xảy ra một loạt sự kiện của các tổ chức Quốc tế nhằm khống chế căn bệnh này trên toàn cầu

- Năm 1995 TCYTTG kêu gọi áp dụng đồng bộ chiến lược DOTS [88]

- Năm 1999, tổ chức hình thành Liên minh chống lao toàn cầu (Stop TB partnership) và đưa bệnh lao là ưu tiên đầu tư số một để giải quyết vấn đề bệnh tật

và nghèo đói [99]

- Năm 2000, tuyên bố Amsterdam về “Bệnh lao và sự phát triển bền vững” của các bộ trưởng 22 nước có tỷ lệ bệnh lao cao Các nước G7 và G77 đã đề cập bệnh sốt rét, bệnh lao, HIV/AIDS trong việc giải quyết nghèo đói, bệnh tật và các vấn đề xã hội khác, kêu gọi các quốc gia đầu tư về chính trị và tài chính để khống chế các căn bệnh trên [3], [62], [84], [85]

1.2.2 Tình hình dịch tễ lao ở Việt Nam

Công tác phòng chống lao ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập viện chống lao Trung ương, sau đổi tên là Viện lao và bệnh Phổi Trung ương, bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, hiện nay là bệnh viện Phổi Trung ương Năm 1995 hoạt động phòng chống lao được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành Ban chỉ đạo chương trình lao Quốc gia từ Trung ương đến cơ sở xã, phường Theo báo cáo của CTCLQG năm

2013, một số yếu tố dịch tễ phản ánh tình hình bệnh lao của Việt Nam như sau [5], [10], [40], [73], [93]:

Bảng 1.1 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Phân cấp thứ tự gánh nặng bệnh lao toàn cầu 12

Tỷ lệ mắc lao mới các thể /100000 dân 147

Tỷ lệ mắc lao AFB + mới /100000 dân 85

Tỷ lệ lao hiện mắc các thể /100000 dân 218

Tỷ lệ HIV trong bệnh nhân lao (%) 9,3

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới (%) 2,7

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại (%) 19

Tỷ lệ phát hiện AFB(+) mới (%) 82

* Nguồn: Báo cáo CTCLQG năm 2013

Từ năm 1997, TCYTTG nhận định Việt Nam đã đạt được mục tiêu đặt ra là phát hiện >70% số bệnh nhân hiện có và điều trị khỏi cho ít nhất 85% số nguồn lây được phát hiện Kết quả đó được duy trì từ năm 1997 đến nay, tuy nhiên tình hình dịch tễ bệnh lao nước ta vẫn ở mức cao và đặc biệt là sự gia tăng bệnh lao ở lứa tuổi trẻ, nam thanh niên 15-24 tuổi Để đánh giá chính xác tình hình bệnh lao ở Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ đạo điều tra dịch tễ lao toàn quốc vào năm 2006-2007 với sự tham gia của TCYTTG và các đối tác quốc tế Kết quả cho thấy số ước tính trước đây của TCYTTG là ước tính dưới mức thực tế (R=1,67) Do vậy, phát hiện sớm tất

cả các thể lao là định hướng cần được ưu tiên hàng đầu của CTPCL ở Việt Nam Một số kết quả từ điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc như sau [23], [28],

[34], [93]:

+ Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%

+ Tỷ lệ mắc lao phổi ở Việt Nam là:

Lao phổi AFB (+) các thể: 145/100000 dân Lao phổi AFB (+) mới: 114/100000 dân

1.2.3 Hoạt động phòng chống lao toàn cầu

Nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới đã ghi nhận bệnh lao như là một vấn đề Y tế - sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng mang tính toàn cầu và đề ra hai mục tiêu chính trong kiểm soát bệnh lao là [5], [10]:

1 Phát hiện được hơn 75% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn lao trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp so với số ước tính

2 Điều tri khỏi cho hơn 85% số trường hợp phát hiện

Để đạt được mục tiêu này, năm 1994 TCYTTG đã đưa ra “chiến lược DOTS

- Điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên toàn thế giới gồm 05 thành

tố quan trọng, đó là:

+ Các quốc gia cần phải có cam kết chính trị của Chính phủ tham gia mạnh

mẽ vào công tác chống lao ở các cấp chính quyền

+ Phát hiện các trường hợp mắc bệnh chủ yếu bằng phương pháp xét nghiệm đờm thụ động

+ Chuẩn hoá phương pháp hoá trị liệu ngắn hạn cho ít nhất tất cả các trường hợp đã được khẳng định bằng kết quả xét nghiệm đờm dương tính

+ Đảm bảo cung cấp đầy đủ, miễn phí các thuốc chống lao thông dụng

+ Có hệ thống theo dõi, giám sát, đánh giá thống nhất và chính xác

Cụ thể hóa khuyến cáo của TCYTTG, kế hoạch ngăn chặn bệnh lao toàn cầu

đã được đẩy mạnh bằng cam kết chính trị từ các nước thành viên có tỷ lệ lao cao tại tuyên ngôn Amsterdam (2000), cam kết Washington về việc ngăn chặn bệnh lao (2001) và diễn đàn của các thành viên ngăn chặn lao tại Delhi (2004) Năm 2005, TCYTTG đã thông qua một nghị quyết nhằm “Duy trì nguồn tài chính cho kiểm soát và phòng ngừa lao”, trong đó các quốc gia thành viên thiết lập một cam kết củng cố các nỗ lực để đạt được mục tiêu thiên niên kỷ với mong muốn là: “Thế giới không còn bệnh lao” với các mục tiêu [5], [10]

+ Giảm mạnh gánh nặng toàn cầu do bệnh lao gây ra trong năm 2015 theo tiêu chí của “Những mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ” và mục tiêu của Liên minh ngăn chặn lao [98]

+ Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh lao trên phạm

vi toàn cầu

+ Giảm gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lao gây ra

+ Bảo vệ người nghèo và các đối tượng nhạy cảm khỏi mắc bệnh lao, lao/HIV và lao kháng đa thuốc

Các giai đoạn triển khai trên toàn cầu:

+ Đến năm 2005, phát hiện lao phổi, ít nhất AFB (+) 70% số những trường hợp ước tính

+ Đến năm 2015, giảm mức độ lây lan của bệnh lao và tỷ lệ tử vong xuống 50% so với năm 2000

+ Đến năm 2050, bệnh lao không còn là một nguy cơ đối với sức khoẻ cộng đồng (<1 trường hợp AFB (+)/1 triệu dân)

1.2.4 Hoạt động chống lao Việt Nam

1.2.4.1 Lịch sử hoạt động chống lao Việt Nam

+ Từ năm 1957, những hoạt động chống lao bắt đầu được triển khai với sự ra đời của Viện chống lao Trung ương

+ Năm 1979, CTPCL cấp 1 được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ bản Cuối năm 1980 hệ thống chống lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp: trung ương, tỉnh, huyện, xã

+ Năm 1986, CTPCL cấp 2 hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc tế

+ Năm 1992 Việt Nam tiến hành triển khai Chiến lược điều trị có kiểm soát ngắn hạn (DOTS) tới năm 1999 DOTS đã bao phủ khắp toàn quốc với phác đồ ngắn ngày 8 tháng (2SRHZ/6HE) [42], [46], [69]

+ Năm 1995 CTPCL chính thức trở thành một trong các chương trình ưu tiên Quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của Chính phủ

+ Từ năm 1997, CTCLQG đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát hiện được >70% số lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện hằng năm AFB (+) trong cộng đồng và điều trị khỏi > 85% số đã phát hiện và duy trì được chỉ tiêu này

trong nhiều năm Tuy nhiên sau hơn 10 năm, Việt Nam giành được tiêu chí của TCYTTG tình hình bệnh lao của nước ta vẫn chưa có xu hướng giảm rõ rệt Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao trong khu vực Điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần đầu tiên được thực hiện năm 2006-2007 cho thấy số người bệnh lao hiện mắc cao hơn số ước tính trước đây 1,6 lần, đây là thách thức không nhỏ của CTCLQG [1], [4], [6], [15], [39]

* Mục tiêu cơ bản của chương trình chống lao Việt Nam 2015 – 2020

Giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh mới, giảm tỷ lệ tử vong do lao và tỷ lệ nhiễm lao Giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao Phấn đấu đạt được mục tiêu toàn cầu do TCYTTG đề ra đến năm 2015 giảm 50% số mắc,

số chết do lao so với năm 2000, dựa trên 2 nguyên tắc [15], [16], [23]:

+ Phát hiện càng nhiều càng tốt (ít nhất >70%) số người bệnh lao phổi AFB(+) mới mắc trong cộng đồng

+ Điều trị khỏi cho ít nhất >85% số người bệnh lao phổi mới phát hiện bằng chiến lược DOTS

* Đường lối chiến lược:

+ Công tác chống lao lồng ghép trong hệ thống y tế chung

+ Tiêm phòng lao BCG (Bacille Cammette Guerin) cho 100% trẻ sơ sinh thông qua Chương trình tiêm chủng mở rộng

+ Ưu tiên phát hiện bệnh lao phổi AFB (+) bằng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi

+ Kết hợp giữa hình thức “phát hiện thụ động” với “phát hiện chủ động” nhằm phát hiện được nhiều người bệnh lao trong cộng đồng

+ Điều trị có giám sát trực tiếp cho tất cả người bệnh lao đã được phát hiện bằng phác đồ thống nhất trên toàn quốc

+ Triển khai điều trị và quản lý lao đa kháng thuốc MDR-TB (Multil drug resistant – Tuberculosis), hạn chế tối đa sự xuất hiện siêu kháng thuốc XDR-TB (Extremly drug resistant – Tuberculosis) [41], [99], [103]

+ Tăng cường phát hiện, điều trị, quản lý lao trẻ em

1.2.4.2 Chiến lược phòng chống lao Việt Nam

Ngày 24/3/2014 Thủ tướng Chính phủ Việt Nam chính thức lần đầu tiên phê duyệt Quyết định số 374/QĐ-TTg về Chiến lược quốc gia phòng chống lao đến năm

2020 và tầm nhìn đến năm 2030 Quyết định nêu rõ tính cần thiết của Chiến lược quốc gia phòng chống lao Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với tính mạng cũng như sức khỏe người mắc bệnh cùng với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian Nguy cơ mắc bệnh lao có thể xẩy ra với tất cả mọi người, không miễn trừ ai Đầu tư cho phòng, chống lao là đầu tư có hiệu quả kinh tế rất cao vì vậy sẽ góp phần quan trọng vào xóa đói, giảm nghèo, phát triển kinh tế xã hội và nâng cao sức khỏe của người dân Việt Nam [6], [7], [8], [10], [11]

Kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng thế giới, đó là vào năm 2015 giảm 50% số mắc

và tử vong do lao so với năm 2000 Qua phân tích hiện tại, chương trình cần phải có đầu tư và chỉ đạo mạnh mẽ, quyết liệt để vượt qua các khó khăn, thách thức thì chúng ta mới có thể đạt được mục tiêu thiên niên kỷ về phòng chống bệnh lao [99]

Bên cạnh đó, hiện nay đã có rất nhiều công nghệ mới mở đường cho việc thay đổi chiến lược từ ngăn chặn bệnh lao chuyển thành chiến lược thanh toán bệnh lao trên toàn cầu Vì vậy, mỗi nước thành viên cần có chiến lược mang tầm quốc gia

để vừa duy trì và phát huy các thành quả đạt được, vừa đủ khả năng ứng dụng các công nghệ mới đẩy nhanh tiến trình cắt giảm nguồn lây một cách bền vững dựa trên nguồn nội lực là chính với sự hỗ trợ kỹ thuật của TCYTTG và các đối tác quốc tế [5], [6], [34], [38]

+ Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 131/100000 dân; + Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 10/100000 dân;

+ Khống chế số người mắc bệnh lao đa kháng thuốc với tỷ lệ dưới 5% trong tổng số người bệnh lao mới phát hiện

- Tầm nhìn đến năm 2030

Tiếp tục giảm số người chết do bệnh lao và giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 20/100000 dân Hướng tới mục tiêu để người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh lao [6], [39], [40]

Ưu tiên phát hiện người bệnh lao là nguồn lây chính trong cộng đồng bằng hình thức “thụ động” là chủ yếu, kết hợp với hình thức “chủ động” Phát hiện “thụ động” là: người bệnh nghi lao tự đến các cơ sở chống lao để khám Phát hiện “chủ động” là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám phát hiện lao trong cộng đồng Sử dụng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi (quang học hoặc huỳnh quang) để phát hiện nguồn lây [38], [57] Hiện nay phương pháp có thay đổi theo tình hình thực tiễn, đó là phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh lao Ưu tiên phát hiện người bệnh lao là nguồn lây trong cộng đồng bằng phương thức "thụ động" là chủ yếu, kết hợp với hình thức và "chủ động" Tăng cường áp dụng các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi, lao trẻ em và lao kháng thuốc [1], [2], [15], [62]

1.3.1.2 Các kỹ thuật phát hiện

* Soi đờm trực tiếp

Đây được coi là phương pháp thích hợp nhất đối với CTPCL của các nước đang phát triển, mục đích để chẩn đoán, phát hiện, nguồn lây, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị lượng giá công tác chống lao một cách chính xác nhất Phương pháp này kỹ thuật đơn giản ít tốn kém, cho kết quả nhanh, dễ triển khai thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở [91], [92], [95], [96]

* Nuôi cấy

Kỹ thuật này ít được phổ biến để chẩn đoán bệnh lao trong cộng đồng, nhưng

có vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi, lao/HIV, lao trẻ em, người tiếp xúc nguồn lây Trong CTPCL ở những nước có tỉ lệ lao thấp, số lượng bệnh nhân ít, thì nuôi cấy được sử dụng để phát hiện bệnh lao Đây là phương pháp có độ đặc hiệu cao, phân loại được vi khuẩn gây bệnh và độc lực của nó Qua nuôi cấy còn làm kháng sinh đồ để xem mức độ kháng thuốc cuả vi khuẩn lao Tuy nhiên phương pháp này tốn kém, đòi hỏi kỹ thuật cao

và cho kết quả chậm sau 4 - 8 tuần Hiện nay CTCLQG đang song song triển khai nuôi cấy trên môi trường đặc là nuôi cấy trên môi trường lỏng (MGIT – Mycobacterium Grow Index Tube) để rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh lao còn dưới 2 tuần [12], [91], [92], [95], [96]

PCR (Polymerase Chain Reaction), kỹ thuật “dấu vân tay” Các kỹ thuật này

có độ nhạy và độ dặc hiệu rất cao, thời gian cho kết quả nhanh, được sử dụng nhiều

ở các nước tiên tiến trên thế giới [50], [51]

1.3.1.3 Các nghiên cứu về phát hiện chẩn đoán muộn

Từ năm 1992 tại Hàn Quốc, Mori T, Shimao T, đã nghiên cứu trên 630 BN lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-), 1/4 trong số này là BN lao điều trị lại Gần

80% bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 2 tháng đầu Tổng thời gian chậm trễ trung bình là 2 tháng, trong đó 80% là do bệnh nhân Sự chậm trễ ở khu vực nông thôn kéo dài hơn khu vực thành thị [14], [55], [61], [66], [100]

Năm 1998, Lawn S D, Afful B, Acheampong J W, đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân lao phổi AFB (+) người lớn tại Kumasi, Ghana, Tây Phi Kết quả tổng thời gian chậm trễ trung bình là 4 tháng, trong đó 44% bệnh nhân có tổng ngày chậm trễ trên 6 tháng Thời gian chậm trễ này có liên quan tới những BN sống

ở vùng sâu, vùng xa, liên quan tới yếu tố giới, tới những bệnh nhân đến với y tế tư… thời gian chậm trễ do thầy thuốc lớn gấp hai lần so với bệnh nhân [94]

Qua những nghiên cứu trên và một số nghiên cứu khác, các tác giả đều cho rằng thời gian chẩn đoán muộn do bệnh nhân, thầy thuốc khác nhau từng nước, từng khu vực, trong một quốc gia khác nhau giữa nông thôn và thành thị Nguyên nhân chẩn đoán muộn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nghề nghiệp, trình độ văn hóa, phong tục tập quán, kiến thức về bệnh lao, điều kiện kinh tế của người bệnh và thầy thuốc không chẩn đoán được bệnh

1.3.1.4 Hoạt động truyền thông và huy động xã hội

CTPCL phải coi công tác truyền thông là một giải pháp mang tính chủ động

và bền vững Công tác truyền thông phải được “đi trước” trong cả hệ thống các giải pháp, tạo tính chủ động cho chương trình trong công tác phòng, phát hiện và điều trị người bệnh lao Phải làm cho người dân hiểu về bệnh lao bằng nhiều phương pháp truyền thông phong phú và hiệu quả Huy động các tổ chức xã hội tham gia công tác phòng chống lao là yếu tố thành công của chương trình [4], [34], [38], [78]

1.3.1.5 Hoạt động quản lý điều trị lao

Để đạt hiệu quả cao, cần áp dụng chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG [14], [94]:

+ Phác đồ I: bao gồm 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH sử dụng cho bệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện

+ Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 cho những bệnh nhân lao tái phát hoặc nghi kháng thuốc

+ Phác đồ III: 2RHZ/4RH: dùng cho lao trẻ em

+ Phác đồ IVa: 6Z.E.Km.Lfx.Pto.Cs/12Z.E.Lfx.Pto.Cs cho người bệnh thất bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ)

+ Phác đồ IVb: 6Z.E.Cm (Km).Lfx.Pto.Cs/12Z.E.Lfx.Pto.Cs cho các người bệnh lao mãn tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) (Cm: Capreomycine; Lfx: Leofloxacin; Pto: Prothionamide; Cs: Cycloserin; Km: Kanamycin); (Phác đồ IV(a,b) chỉ áp dụng tại các cơ sở được phép thu dung điều trị người bệnh kháng đa thuốc)

Việc điều trị từng bước chuyển dần sang sử dụng phác đồ mới thay cho phác

đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn hơn theo khuyến cáo của TCYTTG Mỗi phác đồ đều có 2 giai đoạn: tấn công và củng cố

Theo dõi điều trị: xét nghiệm đờm ở các tháng thứ 2, 5, 7 hoặc 8

Nơi điều trị: về cơ bản thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã Nhưng người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công, tùy tình hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh Dù điều trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định

1.4 Thuận lợi, khó khăn trong phát hiện và quản lý điều tại Việt Nam

1.4.1 Thuận lợi

Trong những năm qua được sự chỉ đạo của Bộ Y tế, các chính sách phát triển

y tế địa phương và y tế cơ sở đã tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động chống lao [4], [59], [62], [85]:

+ Chương trình chống lao là một trong những chương trình y tế ưu tiên + Mặc dù có nhiều khó khăn, hạn chế nhưng kinh phí cấp cho hoạt động CTCLQG đã tăng dần theo các năm, từ 63 tỷ đồng năm 2007; 70 tỷ đồng năm 2008

và 84 tỷ đồng năm 2009

+ Mạng lưới y tế cơ sở phát triển bền vững, 100% các xã đã có cán bộ làm công tác chống lao Ngoài ra, với kinh phí từ các nguồn viện trợ Hà Lan và quỹ toàn cầu, CTPCL đã từng bước mở rộng triển khai chương trình chăm sóc sức khỏe ban

đầu và phát triển mạng lưới y tế thôn bản ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa, bệnh nhân lao được phát hiện sớm và theo dõi điều trị miễn phí tại các cơ sở y tế gần nhất + Các chính sách bồi dưỡng độc hại, bồi dưỡng nghề nghiệp, bồi dưỡng khám phát hiện và điều trị cho bệnh nhân lao theo thông tư 147 đã tạo điều kiện cho cán bộ y tế làm tốt hơn công tác chống lao để đạt mục tiêu đề ra

+ Các tổ chức đoàn thể, chính quyền, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân Việt Nam, Hội Chữ thập đỏ, trung tâm tuyên truyền, các bộ ngành như: Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Công an, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội đã và đang hợp tác, hỗ trợ tích cực và thường xuyên đối với CTCLQG

+ Hỗ trợ hiệu quả về kỹ thuật, vật tư, trang thiết bị và tài chính của các tổ chức quốc tế và phi chính phủ như: Quỹ Toàn Cầu; Chính phủ Hà Lan; Đại sứ quán Vương quốc Hà Lan; Hiệp hội chống lao Hoàng gia Hà Lan; Hiệp hội Bài lao và bệnh phổi Thế giới; Uỷ ban hợp tác y tế Hà Lan - Việt nam, Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ

1.4.2 Khó khăn

+ Tình hình dịch tễ bệnh lao còn nặng nề, CTPCL mới phát hiện được 56%

số bệnh nhân lao ước tính

+ Vấn đề lao kháng đa thuốc (MDR-TB) như thiếu kinh nghiệm, thiếu nhân lực, cơ sở vật chất làm cho cho hoạt động lao kháng đa thuốc gặp nhiều khó khăn + Việc quản lý kinh doanh thuốc chống lao trên thị trường tự do chưa chặt chẽ, nhất là hệ thống cung cấp thuốc tư nhân làm phức tạp thêm tình hình lao kháng thuốc

+ Vấn đề đồng nhiễm lao/HIV gia tăng số lượng bệnh nhân, khó khăn trong hoạt động phối hợp giữa 2 chương trình, qui trình lồng ghép hoạt động

+ Tình hình bệnh lao cao trong các trại giam, trung tâm 05- 06 và khó khăn trong kiểm soát nguồn lây tại khu vực này

+ Hoạt động phối hợp y tế công tư đã được triển khai nhưng chưa có nhiều hiệu quả do chưa có sự tham gia tích cực của hệ thống y tế tư nhân, thiếu cơ chế

chính sách phù hợp, thiếu nhân lực, chưa có sự cam kết ủng hộ mạnh mẽ của ngành

y tế

+ Các hạn chế cũng như rào cản tiếp cận DOTS của nhóm đồng bào vùng sâu, vùng xa, dân nghèo thành thị, vô gia cư như: ngôn ngữ, địa lý, phong tục + Tốc độ gia tăng dân số và di biến động dân cư nhanh, kiến thức của nhân dân về bệnh lao còn hạn chế chưa đủ thuyết phục bệnh nhân tự đến cơ sở y tế để khám phát hiện và chữa bệnh

+ Một thách thức khác của CTPCL là Nghị định 171-172 của Chính Phủ về việc chia tách đơn vị y tế huyện thành bệnh viện huyện, phòng y tế, Trung tâm Y tế

dự phòng (TTYTDP) và thông tư 03 nhập 2 đơn vị phòng y tế và TTYTDP huyện làm cho cán bộ phụ trách CTPCL tuyến huyện hay thay đổi Vì thế hoạt động của

hệ thống chống lao tuyến huyện, xã cần có sự thay đổi phù hợp với cơ chế tổ chức mới của hệ thống Y tế [7], [22], [32], [35], [93]

1.5 Hoạt động phát hiện và phòng chống lao tỉnh Hòa Bình

Ngay sau khi tái lập tỉnh năm 1991 chương trình chống lao tỉnh đã được thành lập Tuy nhiên, mạng lưới tổ chức từ tỉnh xuống huyện còn rất mỏng Chương trình lao tuyến tỉnh nằm trong Trung tâm y tế dự phòng lúc đầu chỉ có 02 cán bộ (01 bác sĩ, 01 y sĩ), cán bộ xét nghiệm là y sĩ kiêm nhiệm chưa được đào tạo chuyên ngành xét nghiệm Cơ sở vật chất lúc bấy giờ còn rất thiếu thốn chưa có đầy đủ phòng làm việc Trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán lao hầu như không đáng kể, chủ yếu chỉ có xét nghiệm đờm Tuyến huyện chương trình chống lao thuộc Trung tâm y tế huyện thường chỉ có 01 cán bộ đa số là trình độ trung cấp Mỗi năm, trong toàn tỉnh chỉ thu nhận từ 50 đến 100 bệnh nhân lao [8], [9], [67]

Sau hơn 20 năm xây dựng và phát triển đến nay chương trình chống lao đã được cải thiện đáng kể Chương trình lao tuyến tỉnh thuộc Trung tâm phòng chống bệnh xã hội với 05 cán bộ trong đó có 01 bác sĩ, 02 y sĩ, 01 kỹ thuật viên, 01 điều dưỡng đã được đào tạo qua những lớp quản lý chương trình lao của bệnh viện phổi Trung ương Cơ sở vật chất trang thiết bị đầy đủ phục vụ cho chuyên môn, có phòng xét nghiệm riêng và máy chụp Xquang tăng sáng Đội ngũ cán bộ được đào

tạo cơ bản về xét nghiệm, mỗi năm xét nghiệm và kiểm định từ 4000 đến 5000 tiêu bản [16], [17], [18], [67]

Tuyến huyện có 11 huyện/ thành phố, các cán bộ chuyên trách lao hầu hết trình độ y sĩ Mỗi đơn vị tuyến huyện chỉ có 02 cán bộ (01 cán bộ chuyên trách, 01

kỹ thuật viên xét nghiệm) Đội ngũ cán bộ tuyến huyện hầu như chưa được đào tạo

về quản lý chương trình lao, bên cạnh đó còn phải kiêm nhiệm nhiều việc khác Từ khi thực hiện nghị định 171- 172 của Chính phủ, cán bộ tuyến huyện thay đổi rất nhiều lần, hầu như không còn cán bộ cũ tham gia trong chương trình Cơ sở vật chất tại đây còn rất nhiều khó khăn, một số huyện hiện nay chưa có phòng làm việc riêng, phòng khám lao sử dụng chung với các chương trình khác [19], [20], [23], [67]

Toàn tỉnh có 210 xã, phường trong mạng lưới chống lao Mỗi xã, phường có

01 cán bộ chuyên trách lao nhưng chủ yếu là trình độ y sĩ và kỹ thuật viên trung học, kiêm nhiệm nhiều việc lại thường xuyên thay đổi vì vậy ảnh hưởng đến công tác phát hiện, quản lý bệnh nhân lao tại cộng đồng [25], [27], [28], [67]

Đặc biệt, hiện nay tại Hoà Bình, đội ngũ cán bộ y tế tuyến xã do phòng y tế huyện quản lý Vì vậy, công tác quản lý chuyên môn chương trình lao gặp nhiều khó khăn và bất cập đến nay vẫn chưa được giải quyết Công tác đào tạo lại và đào tạo hàng năm cho cán bộ y tế cơ sở (CBYTCS) không được thường xuyên [67]

Hoạt động Phát hiện - Quản lý - Điều trị bệnh nhân lao chủ yếu áp dụng phương pháp phát hiện thụ động Việc phát hiện tập trung ở tuyến huyện, khoa lao bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình và ở một số xã vùng gần trung tâm Một số xã vùng sâu, vùng xa công tác phát hiện bệnh nhân lao chưa được thường xuyên, có xã hàng năm không phát hiện được bệnh nhân lao Chính vì vậy, mỗi năm trong toàn tỉnh thu nhận từ 500 đến 550 bệnh nhân lao các thể, trong đó tỷ lệ phát hiện lao phổi mới AFB (+) rất thấp chỉ đạt 26 - 30/100000 dân (theo ước tính của CTCLQG là 85/100000 dân) [33], [61], [67]

Hòa Bình là một tỉnh miền núi, có những xã xa cách trung tâm huyện khoảng trên 100 km, đường xá đi lại khó khăn Phong tục tập quán của người dân vùng sâu,

vùng xa vẫn còn cổ hủ, lạc hậu nên ảnh hưởng lớn đến công tác phát hiện bệnh nhân lao của tỉnh Như vậy, đây cũng là nơi tiềm ẩn nguồn lây lan bệnh lao trong cộng đồng [67]

Công tác quản lý - điều trị bệnh nhân lao chủ yếu tại trạm y tế xã (theo khuyến cáo của CTCLQG) còn những bệnh nhân nặng được điều trị tại bệnh viện

đa khoa huyện Hàng tháng, cán bộ trạm y tế xã và cán bộ chương trình lao tuyến huyện giám sát việc điều trị của bệnh nhân tại cộng đồng Tỷ lệ điều trị khỏi của toàn tỉnh hàng năm thường đạt từ 90 đến 92% [1], [25], [36], [39]

Công tác quản lý thuốc - vật tư của chương trình: thuốc, vật tư quản lý theo quy định chung theo quy chế của ngành, hàng tháng bệnh nhân lao được cấp thuốc tại trạm y tế xã, đảm bảo đầy đủ, kịp thời thuốc cho bệnh nhân lao điều trị, không

để tình trạng thiếu thuốc [35], [40]

Công tác truyền thông: tổ chức ngày thế giới chống lao 24 tháng 03 hàng năm bằng hình thức diễu hành, treo pano, áp phích, phát tờ rơi tại những nơi đông dân cư, khu họp chợ Hoạt động truyền thông trực tiếp xuống tận người dân hầu như không được tổ chức do kinh phí hạn chế Nên người dân chưa có kiến thức đúng về bệnh lao, còn mặc cảm, dấu bệnh

Tiêm phòng vác xin: được duy trì trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 1 tuổi, tỷ lệ đạt 90%

Dịch HIV: tỷ lệ người nhiễm HIV của tỉnh Hòa Bình là: 190/100000 dân - tỷ

lệ Lao/ HIV của toàn tỉnh theo số liệu thống kê là 0,4% [25], [26], [31]

Chính sách của chính quyền: thường xuyên huy động các ban ngành đoàn thể tham gia công tác chống lao Tổ chức ban chỉ đạo tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã lồng ghép với ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu để hoạt động đạt hiệu quả cao nhất

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Can thiệp tập huấn và thu thập thông tin về năng lực phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao ở 358 CBYTCS ở tại các Trạm y tế (TYT) tại các huyện Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn

- Đối tượng được can thiệp khám phát hiện lao bằng phương pháp chủ động:

là người dân tại 4 huyện nghiên cứu, những người nghi lao được CBYTCS thôn/bản lập danh sách để khám phát hiện lao Tiêu chuẩn chọn đối tượng khám phát hiện lao là: là những người có các dấu hiệu nghi lao cơ bản như: người bị ho khéo dài, ho trên 2 tuần, gầy sút cân, sốt kéo dài, ho ra máu, có người thân mắc lao

- Đối tượng được khám phát hiện lao thụ động: là người dân toàn tỉnh Hòa Bình ngoại trừ 4 huyện khám phát hiện lao bằng phương pháp chủ động Đó là những người dân tự phát hiện nghi ngờ có bệnh lao hoặc tình cơ đi khám vì 1 lý do nào đó tại các cơ sở y tế Trong số đó có bệnh nhân phát hiện mắc bệnh lao và được thu nhận quản lý điều trị

- Số liệu thứ cấp: toàn bộ số liệu trong biểu mẫu, sổ sách, báo cáo hoạt động phát hiện lao bằng phương pháp thụ động và khả năng quản lý điều trị số bệnh nhân lao được phát hiện tại tỉnh Hòa Bình các năm 2009-2013

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu kết quả hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao tỉnh Hòa Bình từ năm 2009 đến 2013

- Nghiên cứu can thiệp tập huấn nâng cao năng lực phòng chống lao cho cán

bộ y tế cơ sở phòng chống lao các tuyến từ 9/2014 - 9/2015

- Nghiên cứu can thiệp 2 đợt khám phát hiện lao bằng phương pháp chủ động cho người dân tại 4 huyện Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn từ 9/2014 - 9/2015

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại các TYT xã, trung tâm y tế huyện, thành phố,

và trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Hòa Bình Về đặc điểm địa lý, hành chính, kinh tế, văn hóa, Hòa Bình là tỉnh miền núi phía Tây Bắc cách Thủ đô Hà Nội 70 Km Diện tích tự nhiên toàn tỉnh là 5868 km2, chiếm 1,78% diện tích cả nước Các đường giao thông quan trọng trên địa bàn tỉnh là quốc lộ 6 đi qua địa bàn tỉnh dài 100 km Ðịa hình Hòa Bình bao gồm vùng núi cao chiếm trên 50% diện tích toàn tỉnh gồm toàn bộ huyện Mai Châu, Lạc Sơn và một số xã tại các huyện còn lại trừ thành phố Hòa Bình Tỉnh có 10 huyện, 1 thành phố, 210 xã, phường và

2700 thôn bản trong đó có 51 xã và 72 thôn bản nằm trong vùng đặc biệt khó khăn

Là tỉnh nằm sâu trong nội địa, cách xa các trung tâm kinh tế - thương mại lớn của cả nước, Hòa Bình chưa có đường sắt và đường không vì vậy việc thông thương sang các tỉnh khác và cả nước chưa được thuận tiện Các huyện Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn được phân bổ tại các khu vực khác nhau của tỉnh theo bản đồ dưới đây

Bản đồ 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang kết quả hoạt động phát hiện bằng phương pháp thụ động

và khả năng quản lý điều trị số bệnh nhân lao được phát hiện tại tỉnh Hòa Bình các năm 2009-2013 Hồi cứu điều tra toàn bộ bằng cách thu thập các thông tin thứ cấp

từ sổ sách, báo cáo hoạt động của trung tâm y tế huyện, thành phố, Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh năm 2009 - 2013

- Mô tả kết quả so sánh trước sau và can thiệp tập huấn nâng cao năng lực

phát hiện và phòng chống lao cho cán bộ y tế cơ sở tại các huyện Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn từ 9/2014 - 9/2015

- Đánh giá kết quả can thiệp có đối chứng kết quả qua 2 đợt phát hiện lao bằng phương pháp chủ động tại các huyện Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn 9/2014 - 9/2015

2.3 Phương pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu mô tả nghiên cứu thực trạng hoạt động phát hiện bằng phương pháp thụ động và khả năng quản lý điều trị số bệnh nhân lao được phát hiện tại tỉnh Hòa Bình các năm 2009-2013: sử dụng cỡ mẫu toàn bộ Thu thập mẫu bằng cách điều tra toàn các thông tin thứ cấp từ sổ sách, báo cáo hoạt động của trung tâm y tế huyện, thành phố, trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh năm 2009 - 2012

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả can thiệp

- Cỡ mẫu mô tả kết quả tập huấn nâng cao năng lực phát hiện và phòng chống lao cho cán bộ y tế cơ sở, sử dụng công thức kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ

lệ trước và sau can thiệp, kiểm định 1 phía [43], [57], [74]

n ={𝑧1−α√2P̅(1 − P̅) + 𝑧1−𝛽 √P1(1 − P1) + P2(1 − P2)} 2

(P1− P2)2

Các giá trị trong đó:

n: số cán bộ y tế ở mỗi nhóm can thiệp

α: mức sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 (mức tin cậy 95%)

β: mức sai lầm loại 2, chọn β = 0,05 (lực mẫu 95%)

p1: tỷ lệ cán bộ y tế có kiến thức tốt về phòng chống lao trước can thiệp, ước tính theo điều tra thử là 65% Dựa vào kết quả nghiên cứu của Lưu Văn Bính 2012 tại Tuyên Quang [25], [30], [32]

p2: tỷ lệ cán bộ y tế có kiến thức tốt về phòng chống lao mong muốn đạt được sau can thiệp là 75%

Thay các giá trị vào công thức, kết quả tính được n = 272

- Tiến hành chọn mẫu:

Để chọn đủ 272 mẫu cho can thiệp tập huấn phòng chống lao cho CBYTCS, chúng tôi chọn 4 huyện chủ đích với các tiêu chí các huyện có tính đặc trưng cho 4 vùng miền khác nhau của tỉnh Hòa Bình gồm các huyện: Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn Tổng số 4 huyện này có 34 TYT xã Bước tiếp theo tiến hành chọn Trạm Y tế Do số lượng TYT ít nên chúng tôi sử dụng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên chọn được 30 TYT từ các 34 TYT nói trên Tại mỗi TYT chọn 3 cán bộ y tế và 9 Y tế thôn bản (YTTB) Kết quả chọn được 358 CBYTCS Chúng tôi chọn toàn bộ số này vào can thiệp tập huấn, vì số lượng 358 nhiều hơn cỡ mẫu (272) nên không ảnh hưởng đến các sai số của mẫu

- Cỡ mẫu mô tả can thiệp kết quả phát hiện lao bằng phương pháp chủ động Sử dụng công thức tính cỡ mẫu quần thể cho một tỷ lệ liên quan xác định [70], [90]:

n = 𝑧1−∝/22 1 − p

𝜀2pCác giá trị trong đó:

n: dân số quần thể khám phát hiện lao bằng phương pháp chủ động

chọn α = 0,05 (mức tin cậy 95%)  z(1- α/2) = 1,96

ε: hệ số sai số cho phép = 0,1

P: tỷ lệ mắc lao lý thuyết, p = 0,0005 Chúng tôi chọn tỷ lệ trung bình mắc lao phổi mới AFB (+) năm 2008 của các tỉnh miền núi, theo báo cáo tổng kết thường niên CTCLQG [30], [31], [35]

Thay các giá trị vào công thức, kết quả tính được n = 767908 Như vậy nghiên cứu khám phát hiện lao bằng phương pháp chủ động cần phải khám trên quần thể nhóm nghiên cứu là 767908 dân và nhóm chứng cũng tương đương là

767908 dân

- Tiến hành chọn mẫu:

Để chọn 767980 người dân để tiến hành khám phát hiện lao bằng phương pháp chủ động, chúng tôi chọn ở các huyện Mai Châu, Tân Lạc, Kim Bôi và Lạc Sơn , các huyện này trùng với các huyện đã lựa chọn cho nghiên cứu can thiệp tập huấn nâng cao năng lực phát hiện và phòng chống lao cho cán bộ y tế cơ sở Tổng dân số của 4 huyện qua hai lần khám là 792434

Chọn nhóm chứng: nghiên cứu chọn người dân ở tất các các khu vực còn lại của Hòa Bình, đó là thành phố Hòa Bình và các huyện Lạc Sơn, Yên Thủy, Kỳ Sơn, Lạc Thủy, Lương Sơn, Cao Phong với tổng dân số qua 2 năm là 898240

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Nhóm chỉ tiêu về thực trạng phát hiện lao qua 5 năm

* Các chỉ số phát hiện

- Tình hình phát hiện, thu nhận điều trị BN lao các thể

+ Tổng số BN lao phổi mới AFB(+) được phát hiện trong 5 năm

+ Tỷ lệ phát hiện BN lao phổi AFB (-), LNP /100000 dân

+ Tỷ lệ BN lao các thể /100000 dân

+ Khả năng phát hiện các thể lao so với ước tính

- Các chỉ số khả năng quản lý, điều trị số phát hiện

+ Số BN được quản lý điều trị

+ Kết quả điều trị BN trong 5 năm 2009 - 2013

+ Kết quả điều trị BN lao phổi AFB (+) trong 5 năm 2009 - 2013

2.4.2 Nhóm chỉ tiêu KAS của CBYTCS trước và sau tập huấn

2.4.2.1 Chỉ số đánh giá kiến thức

- Các chỉ số về kiến thức về nguồn lây và điều kiện lây lao của CBYTCS

+ Tỷ lệ CBYTCS biết lao là bệnh lây

+ Tỷ lệ CBYTCS biết lao là bệnh do vi khuẩn lao

+ Tỷ lệ CBYTCS biết thời gian lây nguy hiểm nhất của bệnh lao + Tỷ lệ CBYTCS biết các yếu tố thuận lợi lây lao

- Các chỉ số về kiến thức phát hiện bệnh lao của CBYT

+ Tỷ lệ CBYTCS biết dấu hiệu nghi lao

+ Tỷ lệ CBYTCS biết cần xét nghiệm mấy mẫu đờm

+ Tỷ lệ CBYTCS biết đi khám lao ở nơi nào

- Các chỉ số về kiến thức điều trị bệnh lao của CBYT

+ Tỷ lệ CBYTCS biết thời gian điều trị bệnh lao là bao lâu

+ Tỷ lệ CBYTCS biết tên các loại thuốc chống lao

+ Tỷ lệ CBYTCS biết tên các phác đồ điều trị lao AFB (+)

+ Tỷ lệ CBYTCS biết chiến lược DOTS ở cơ sở là gì

+ Tỷ lệ CBYTCS biết cách uống thuốc lao

- Các chỉ số về hiểu biết phòng bệnh lao của CBYT

+ Tỷ lệ CBYTCS biết các biện pháp phòng bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS đạt và chưa đạt yêu cầu về kiến thức lao

2.4.2.2 Chỉ số đánh giá thái độ

- Chỉ số về thái độ của CBYTCS về nguồn lây và phát hiện lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng về phát hiện sớm bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng về nguồn lây lao chính

- Chỉ số về thái độ của CBYTCS về quản lý điều trị bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng về nguyên tắc điều trị bệnh lao + Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng về quản lý bệnh lao tại cơ sở

+ Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng khi bệnh nhân bỏ trị

- Chỉ số về thái độ của CBYTCS về phòng bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng về tư vấn người bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có thái độ đúng về tiêm vác xin BCG

+ Tỷ lệ CBYTCS đạt và chưa đạt yêu cầu về thái độ phòng chống lao

2.4.2.3 Chỉ số đánh giá kỹ năng

- Chỉ số CBYTCS có kỹ năng phát hiện, chẩn đoán lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng phát hiện người nghi lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng xác định tiêu chuẩn chẩn đoán lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng hướng dẫn BN lấy đờm

- Chỉ số CBYTCS có kỹ năng quản lý điều trị bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng hướng dẫn BN điều trị lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng thăm bệnh nhân tại nhà

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng hướng dẫn BN ăn uống và tập luyện

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng phát hiện dị ứng thuốc lao

- Chỉ số CBYTCS có kỹ năng phòng bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng truyền thông bệnh lao

+ Tỷ lệ CBYTCS có kỹ năng kiểm tra sẹo BCG

+ Tỷ lệ CBYTCS đạt và chưa đạt yêu cầu kỹ năng phòng chống lao

2.4.3 Nhóm chỉ tiêu phát hiện lao chủ động qua 2 năm

+ Tình hình phát hiện, thu nhận điều trị BN lao các thể

+ Tỷ lệ phát hiện BN lao phổi các thể/100000 dân

+ Tổng số BN lao phổi mới AFB( +) được phát hiện trong 5 năm

+ Tỷ lệ BN lao phổi mới AFB (+)/100000 dân theo năm (2009 - 2013)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá

2.5.1 Số liệu phát hiện và quản lý điều trị lao qua 5 năm

- Thu thập toàn bộ số liệu thứ cấp trong biểu mẫu, sổ sách, báo cáo hoạt động phát hiện lao tỉnh Hòa Bình 2009-2013, thu thập các thông tin về phát hiện bệnh lao

và khả năng quản lý điều trị bệnh nhân lao

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân lao phổi: theo tiêu chuẩn của CTCLQG

có một trong hai tiêu chuẩn sau [15], [23], [53]:

- Có tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau hoặc

- Có một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh tổn thương lao trên phim Xquang phổi

Vì các phòng xét nghiệm ở Hòa Bình đều không có điều kiện nuôi cấy được

vi khuẩn lao, nên chúng tôi lấy tiêu chuẩn 1 và tiêu chuẩn 2 để áp dụng chẩn đoán

* Phân loại lao phổi

- Lao phổi mới AFB (+): người bệnh mắc lao nhưng chưa dùng thuốc lao bao giờ hoặc dùng thuốc lao dưới 1 tháng

- Lao tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại có kết quả soi đờm AFB (+)

- Lao thất bại: người bệnh có kết quả soi đờm AFB (+) sau 5 tháng điều trị (thất bại phác đồ 1)

- Lao điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) trong đờm

- Chuyển đến, chuyển đi: người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến, hoặc chuyển đi đơn vị khác để tiếp tục điều trị

- Lao mạn tính: người bệnh vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

- Lao phổi AFB (+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB (+)

* Quản lý điều trị

- Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS [23], [28]: trực tiếp giám sát việc

dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian

- Sau khi có chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký điều trị ngay, càng sớm càng tốt Mỗi người bệnh có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị

- Thầy thuốc chỉ định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà kiến thức về bệnh lao

- Người giám sát trực tiếp có thể là cán bộ y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã được tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao

- Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị 2 ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị 1 tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị

- Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho cơ sở chuyển sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp và phiếu phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị

* Theo dõi điều trị

- Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc

(nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi Ðối với thể lao phổi AFB (+) cần phải xét nghiệm đờm 3 lần, cụ thể quy trình xét nghiệm như sau:

+ Phác đồ I: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8)

Hoặc 2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6

+ Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 ,7 (hoặc 8)

+ Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 và 5

- Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:

+ Ðối với phác đồ I: nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đờm AFB vẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng HRZ sau đó chuyển điều trị duy trì Nếu từ tháng thứ 5 trở đi xét nghiệm đờm AFB (-) thì tiếp tục điều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bại phải chuyển phác đồ II

+ Ðối với phác đồ II: nếu sau 3 tháng tấn công xét nghiệm đờm vẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng RHZE sau đó chuyển điều trị duy trì Nếu xét nghiệm AFB (+) trong đờm từ tháng thứ 5 trở đi, chuyển người bệnh đến

cơ sở điều trị lao kháng thuốc

+ Ðối với phác đồ III: như phác đồ I

* Ðánh giá kết quả điều trị

- Khỏi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5 và kết quả âm tính

- Thất bại: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB (+) hoặc AFB (+) trở lại từ tháng thứ 5 trở đi

- Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình điều trị

- Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu phản hồi Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

- Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị bệnh lao

- Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác)

2.5.2 Điều tra và đánh giá KAS

2.5.2.1 Xây dựng phiếu điều tra KAS (Knowledge Attitude Skill)

Thiết kế bảng câu hỏi tự điền để đánh giá kiến thức, thái độ Thiết kế bảng kiểm để đánh giá về kỹ năng Các bảng thiết kế đều đáp ứng mục tiêu nghiên cứu,

có định lượng về kết quả đạt yêu cầu theo các tiêu chí Bộ câu hỏi dựa trên tài liệu tập huấn lao cho CBYTCS và được sự đóng góp ý kiến của các chuyên gia ngành Lao và bệnh Phổi chỉnh sửa hoàn chỉnh

2.5.2.2 Phương pháp đánh giá KAS (Knowleged Atituide Skill)

- Đánh giá K (kiến thức) qua 18 câu hỏi chia thành 4 nhóm nhỏ, A (thái độ) qua 14 câu hỏi chia thành 3 nhóm nhỏ, CBYTCS tự điền Kết quả chấm theo đáp án

là đúng hoặc sai

- Đánh giá S (kỹ năng) qua quan sát CBYTCS thực hiện 30 thao tác chuyên môn chia thành 8 nhóm nhỏ Kết quả được nhận định theo bảng kiểm, các thao tác