Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay abi ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện a thái nguyên

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay abi ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện a thái nguyên Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay abi ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện a thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY (ABI)

Ở NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Nguyên - 2013

Công trình được hoàn thành tại:

Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phản biện 1: PGS.TS Dương Hồng Thái

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phản biện 2: TS Hoàng Quốc Hải

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng khoa học

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên :

Vào hồi 07 giờ 30 ngày 25 tháng 11 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên

- Thư viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học - Trường ĐH Y Dược TN

ĐẶT VẤN ĐỀ

THA là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới [15]

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) cùng nằm trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch nói chung và là yếu tố nguy

cơ cao cho các tai biến về tim mạch Việc chẩn đoán BĐMNB sẽ giúp thầy thuốc có những biện pháp điều trị triệu chứng (giảm khập khiễng cách hồi), cải thiện chất lượng sống Ngoài ra, quan trọng hơn

là thiết lập các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai Vì vậy phát hiện sớm BĐMCD có ý nghĩa quan trọng Ngày nay việc phát hiện sớm BĐMCD bằng cách sử dụng một

kỹ thuật đơn giản không xâm lấn, được gọi là chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI) ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu ở cổ chân cho huyết áp tâm thu ở cánh tay để xác định tỷ lệ áp lực động mạch Hơn nữa, nó là một kỹ thuật, không tốn kém, chính xác, không yêu cầu nhân viên chuyên ngành Chỉ số ABI đã được chứng minh là một yếu tố dự báo mạnh các tai biến tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCD ở quần thể người cao tuổi [34]

Những dữ liệu về lợi ích của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD và dự báo tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng và tiền lâm sàng ở các đối tượng THA người cao tuổi ở Việt nam còn ít tác giả đề cập đến

Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài: ″Chỉ số huyết áp tâm thu cổ

chân – cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên" với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu tạo thành động mạch bình thường

1.1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới

Thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong

1.2 Đại cương về bệnh động mạch chi dưới

1.2.1 Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease - PAD) là thuật ngữ đề cập đến những bệnh của động mạch không phải

là động mạch não và động mạch vành Nó thường được giới hạn là những động mạch cấp máu cho chi trên, chi dưới, dạ dày và thận [7]

1.2.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [17], [26]

Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [20]

Hình 1.1 Hình ảnh minh họa cấu tạo lòng động mạch

bình thường và bệnh lý

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân

Hình 1.2 Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới 1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD, các yếu tố nguy cơ của tổn thương động mạch chi dưới cũng là yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch Có thể chia làm 4 nhóm [9]

, [37]:

- Thứ nhất là các yếu tố bệnh lý, có thể tác động được bằng thuốc và điều chỉnh lối sống như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường, rối loạn về đông máu mắc phải

- Thứ hai là các yếu tố có thể tác động được bằng thay đổi lối sống như hút thuốc lá, hạn chế vận động và béo phì

- Thứ ba là các yếu tố không thể thay đổi được về thể tạng như chủng tộc, địa dư, tuổi, giới và di truyền

- Một số yếu tố mới: CRP, tăng homocystein máu

1.3 Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ không có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức

Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Fontaine hoặc Rutherford

để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính [17]

IV Loét hoặc hoại

tử chi

III 5 Mất tổ chức ít III 6 Mất tổ chức

nhiều

Đặc điểm về bắt mạch chi dưới

Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch chày trước, mạch chày sau

Độ 0 Không có mạch

Độ 1 Mạch yếu

Độ 2 Mạch bình thường

Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thường

1.4 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp thăm dò trong chẩn đoán BĐMCD như: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay

(ABI), nghiệm pháp gắng sức, phương pháp siêu âm, chụp động mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu [2],[31] Nhưng trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp đo áp lực chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) bằng huyết áp kế tự động Omron

VP 1000 plus Xin nêu chi tiết ở mục sau

1.5 Tình hình nghiên cứu về BĐMCD

1.5.1 Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể người trưởng thành và người cao tuổi trên thế giới Trong nghiên cứu Framingham- Heart Study đã chỉ rõ điều này, tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở lứa tuổi 30 - 44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ, con số này tăng lên nhiều ở lứa tuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và 54/10000 nữ [27] Người ta cũng nhận thấy rằng, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng mỡ máu, tăng huyết áp đều làm tăng nguy cơ của đau cách hồi Trong nghiên cứu PARTNER trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70 hoặc

từ 50 - 69 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường), người ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%; trong đó 13% chỉ có BĐMCD, 16% có PAD kết hợp với bệnh lý tim mạch do xơ vữa khác [26]

Thống kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam chỉ ra tỉ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú tại viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4 % (2007) [19]

1.5.2 BĐMCD một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán các biến cố tim mạch

Trong mối liên quan giữa bệnh động mạch ngoại biên với các bệnh lý và biến cố tim mạch, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân bị

bệnh BĐMCD có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn so với nhóm không bị bệnh [28]

Tomio O., Chisa H và cộng sự nghiên cứu trên 1311 bệnh nhân người Nhật bản bị đái tháo đường gồm 899 nam và 412 nữ tuổi trung bình 61,4 cũng nhận thấy khi ABI < 0,9 thì nguy cơ bị bệnh mạch vành cao hơn nhóm có ABI nằm trong giới hạn bình thường là 2,14 lần [39]

1.6 Nghiên cứu về ABI

Do ảnh hưởng của hiện tượng phản hồi sóng của dòng máu làm cho HATT ở các mạch máu xa hơn sẽ hơi cao hơn HATT ở động mạch chủ và các mạch máu gần tim Vì thế tư thế nằm ngửa, chi ngang tim, HATT chi dưới thường cao hơn HATT của động mạch chủ và chi trên Do đó, tỉ số HATT chi dưới chia cho HATT ở cánh tay sẽ lớn hơn 1

Khi có hẹp lòng mạch, hiện tượng giảm huyết áp xảy ra do ma sát tăng lên khi máu chảy ngang qua chỗ hẹp và do sự xuất hiện dòng chảy bất thường sau chỗ hẹp, người ta thấy rằng một trong những phương pháp hữu ích nhất để đánh giá độ nặng của hẹp động mạch là

đo huyết áp sau chỗ hẹp và so sánh với chỗ động mạch bình thường

Đó cũng chính là lý do tại sao phải đo huyết áp mắt cá chân so với huyết áp cánh tay để xác định BĐMCD

1.6.2 Nghiên cứu và sử dụng ABI

Để thăm dò động mạch chi dưới hiện nay có rất nhiều phương pháp từ đơn giản như thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh

sử, bắt mạch, đo huyết áp cổ chân đến hàng loạt những thăm dò hiện đại khác như: các loại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng

từ hạt nhân chụp mạch trong đó phải kể đến vai trò của siêu âm

Doppler liên tục loại bỏ túi để thăm dò mạch ngoại vi, phân tích tín hiệu

và đo huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay để tính ABI là phương pháp được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng [30]

Ở Mỹ việc sử dụng siêu âm Doppler liên tục loại bỏ túi để thăm dò mạch máu ngoại vi được coi là dụng cụ hàng đầu trong những trường hợp còn sờ thấy mạch [22]

Ngoài vai trò của siêu âm Doppler liên tục loại bỏ túi, ngày nay người ta còn tiến hành đo chỉ số ABI bằng máy dao động ký mạch

máu Omron VP 1000 plus (huyết áp kế tự động) để chẩn đoán

BĐMCD [21]

Tại Việt Nam Trần Hồng Nghị và cộng sự cũng đã xác định chỉ số ABI bằng máy đo huyết áp kế tự động để chẩn đoán BĐMCD kết quả cho thấy phương pháp mới đơn giản này để xác định chỉ số ABI thể hiện sự tương đồng với phương pháp cổ điển Doppler và có hiệu quả thực tế nhằm phát hiện BĐMCD [13]

Thiết bị không xâm lấn này tỏ ra chính xác và chỉ cần kỹ năng kỹ thuật tối thiểu, không mất nhiều thời gian, dễ thực hiện không cần phương tiện đặc biệt (đầu dò Doppler), phương pháp này cung cấp một phương tiện thực hành cho các bác sĩ chưa sử dụng được phương pháp Doppler đánh giá một cách hệ thống hơn chỉ số mắt cá chân cánh tay trong bất kỳ loại thăm khám nào để xác định bệnh động mạch ngoại

vi ở toàn thể cộng đồng, có tiềm năng tốt là một thiết bị tầm soát để đánh giá BĐMCD Việc sử dụng thiết bị này bị hạn chế trong trường hợp thiếu máu cục bộ nghiêm trọng tại chi [18]

Đo ABI cung cấp số liệu khách quan dự đoán khả năng hồi phục của chi dưới và tiên lượng bệnh ABI có thể sử dụng như một công cụ sàng lọc BĐMCD và theo dõi kết quả của can thiệp điều trị

Nhược điểm: Phương pháp đo ABI có nhược điểm không phát hiện được hẹp đơn thuần động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi sâu

1.6.3 Phương pháp tính ABI

Phương pháp tính ABI là đo huyết áp tâm thu từ động mạch cánh tay và động mạch chày trước hoặc chày sau của cẳng chân ABI dựa vào số đo huyết áp cao nhất ở cổ chân chia cho trị số huyết áp cao nhất ở cánh tay Đa số các tác giả lấy giá trị ABI ≤ 0,9 có tắc nghẽn lòng động mạch chi dưới [6]

Công thức:

HATT cổ chân

ABI =

HATT cánh tay (bên trái hoặc bên phải cao hơn)

Bảng 1.3: Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert

Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ Thiếu máu chi dưới mức độ vừa Thiếu máu chi dưới rõ ràng Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng

1.6.4 Một số nghiên cứu sử dụng ABI trên thế giới và ở Việt Nam

Chưa có sự đồng thuận về giá trị ngưỡng của ABI để xác định BĐMCD Nghiên cứu của Newman và cộng sự xác nhận mối quan hệ giữa ABI và hiện diện các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng như sự có mặt của bệnh tim mạch khác và bệnh mạch não, mối quan

hệ này đặc biệt với nhóm nguy cơ cao Trong một nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch trong chương trình THA người già ở một quần thể 1537 người cả nam và nữ, Newman chỉ ra ABI có thể dự

đoán được tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, sự liên quan nguy cơ tử vong của bệnh tim mạch khi ABI thấp trong quần thể nghiên cứu tăng xấp xỉ gấp 3-4 lần và không tìm thấy những điều lệ thuộc khác ngoài ABI thấp [34]

Trong nghiên cứu của Monteiro ở quần thể bệnh nhân tăng huyết áp tuổi ≥ 65 tuổi thì có tỷ

lệ BĐMCD là 18%, một ABI thấp là dự đoán các tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp và cần đưa vào kiểm tra tim mạch thường xuyên của bệnh nhân THA [36]

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về BĐMCD nhưng việc nghiên cứu sử dụng về ABI còn chưa nhiều Trần Hồngf Nghị đã nghiên cứu giá trị ABI trong chẩn đoán sớm BĐMCD và tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA [14]

Lê Hoàng Bảo, Nguyễn Thị Bích Đào nghiên cứu chỉ số ABI trên bệnh nhân đái tháo đường type II cũng đưa ra kết luận “ ABI ở bệnh nhân đái tháo đường type II thấp hơn rõ rệt so với nhóm người bình thường ” và nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BĐMCD dựa vào ABI là 23,5% [3]

Như vậy ABI là một chỉ số có giá trị trong chẩn đoán BĐMCD

và nên được áp dụng rộng rãi tại cộng đồng vì kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền để sàng lọc những người có nguy cơ cao mắc BĐMCD đồng thời cũng có vai trò quan trọng theo dõi tiến triển hay đáp ứng với điều trị của bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân là người cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn đoán

là THA đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh Viện A Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức

Y tế Thế giới, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [5]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tắc động mạch chi dưới cấp, Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới., các bệnh lý động mạch ngoại biên không phải do nguyên nhân xơ vữa mạch máu gây ra , bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời gian tiến hành nghiên

cứu: Từ tháng 11/2012 đến tháng 07/2013 Khoa khám bệnh - Bệnh

Viện A Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ở người bệnh cao tuổi THA dựa vào ABI, cỡ mẫu cần mô tả là: n = 384: Số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu mô tả Thực tế là nghiên cứu tiến hành trên 430 bệnh nhân người cao tuổi THA

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Thông tin chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, Dân tộc, địa chỉ 2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng chính của BĐMCD: Chỉ số ABI, chỉ số BMI, Huyết áp, tiền sử

- Chỉ tiêu cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói; Cholesterol TP

(CT); Triglycerid (TG); HDL-C; LDL-C; ure; creatinin

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Khi bệnh nhân vào khoa phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng toàn diện, tỉ mỉ, khai thác kỹ tền sử, các yếu tố nguy cơ, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản

và đánh giá ABI

- Khám lâm sàng: Đo chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI)

đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá

2.7 Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê

y sinh học với phần mềm SPSS

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp

3.2.1 Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert

Bảng 3.1 Đặc điểm phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert