Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương th¸i nguyªn

Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương th¸i nguyªn Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương th¸i nguyªn luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HỒ HỮU HOÁ

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN KIM LƯƠ NG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2009

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Kim Lương người

thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Yên Bái, Trường trung cấp Y tế Yên Bái đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè

đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Thái Nguyên, tháng 12-2009

Tác giả

Hồ Hữu Hóa

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CH ƯƠ NG 1: T Ổ NG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.2 Cấu trúc và chức năng thận 5

1.3 Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ 8

1.4 Những rối loạn chức năng sớm của thận 9

1.5 Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ 10

1.6 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ 13

1.7 Các phương pháp định lượng microalbumin niệu và điều kiện thu mẫu

16 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 24

2.6 Xử lý số liệu 28

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29

3.2 Kết quả định tính MAU và một số mối liên quan 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

4.2 Nhận xét kết quả bán định lượng MAU 44

4.3 MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đường týp 2 46

4.4 MAU và kiểm soát đường máu 51

4.5 Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU 53

KẾT LUẬN 55

KHUYẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : Hiệp hội đái đường Mỹ (American Diabetes Association) BCT : Biến chứng thận

BN : Bệnh nhân

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

DCCT : Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và

biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial)

ĐTĐ : Đái tháo đường

IDF : Hiệp hội đái đường quốc tế (International Diabetes

Federation)

HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoprotein-

cholesterol) LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein-

Cholesterol) MAU : Microalbumin niệu

UKPDS : Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh

( United Kingdom Prospective Diabetes Study)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới 29

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi 30

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian phát hiện đái tháo đường 31

Bảng 3.4: Tỉ lệ tăng huyết áp 32

Bảng 3.5: Tỉ lệ MAU ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-) 33 Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU 34

Bảng 3.8: Liên quan giữa BMI và MAU 35

Bảng 3.9: Liên quan giữa vòng bụng và MAU 35

Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số B/M và MAU 36

Bảng 3.11: Thời gian phát hiện bệnh xếp theo nhóm MAU 36

Bảng 3.12: Liên quan giữa MAU với giới 37

Bảng 3.13: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo MAU 38

Bảng 3.14: Liên quan giữa huyết áp với MAU 38

Bảng 3.15: Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU 39

Bảng 3.16: Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp 39

Bảng 3.17: Liên quan giữa glucose máu lúc đói ở nhóm MAU 40

Bảng 3.18: Liên quan giữa HbA1c với MAU

40 Bảng 3.19: Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU 41

Bảng 3.20: Liên quan giữa triglycerid với MAU 41

Bảng 3.21: Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh 31

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 32

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có macroalbumin niệu (-) 33

Biểu đồ 3.6 Thời gian phát hiện bệnh sắp xếp theo nhóm MAU 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo

đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh

nhất thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên toàn thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có

151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng

300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm

2025 [7], [8], [10]

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35], [39]

Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn

đề có tính thời sự toàn cầu[68]

Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30% Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là 57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35]

Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về biến chứng vi mạch do đái tháo đường và đánh giá tổn thương thận ở người đái tháo đường qua sinh thiết thận Tuy nhiên phương pháp sinh thiết thận chỉ thực hiện ở những cơ sở có trang thiết bị kỹ thuật cao Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU)

được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y

học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá MAU

được coi là yếu tố dự đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường [35] Để đánh giá vai trò của MAU trong chẩn đoán sớm biến chứng

thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm Microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Đa khoa Trung Trung Trung ương ng ng Th¸i NTh¸i NTh¸i Nguyªnguyªn”

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1 Xác định tỉ lệ biến chứng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp

2 bằng xét nghiệm Microalbumin niệu

2 Xác định một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có Microalbumin niệu (+)

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Dịch tễ học

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc

trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết insulin [10], [52]

Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá

và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2 Sự bùng

nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng động Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Còn theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [trích từ 35]

- Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi Năm 1999 – 2000, kết quả

điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42%

trong số dân trên 15 tuổi [trích từ 23]

- Năm 1993, tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% dân số [trích từ 23]

- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 0,96% dân số [15]

- Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường

và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháo

đường toàn quốc là 2,7% Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực

thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định

đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của

đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1

mmol/l [7], [10], [33]

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương

đối hoặc giảm tiết insulin

- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác

- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường

- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng

sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)

- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường Khi tế bào βkhông còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường Kháng insulin chủ yếu ở hai

cơ quan là gan và cơ

- Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

- Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [10], [33], [35]

1.2 Cấu trúc và chức năng thận

Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng của cơ thể như kiểm soát chuyển hoá nước và điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi cơ thể Đơn vị chức năng thận là nephron Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron Mỗi nephron gồm có một tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1) Cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và

đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp

lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng MLCT bình thường biến đổi trong khoảng 80-120ml/phút [2], [6], [11]

Hình 1 Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45]

Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và hành rào mao mạch cầu thận Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu

mô Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin Khi thành mao mạch cầu thận không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và nước tiểu Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19]

Hình 2 Hàng rào mao mạch cầu thận [45]

* Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu

- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ một hiện tượng tích cực Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [45], [62]

- Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều hơn trong nước tiểu Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ

đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h Để phát hiện sớm hơn tổn

thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được albumin với hàm lượng < 300mg/24h Năm 1963 Keen và Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu Thuật ngữ micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982 Xét nghiệm MAU cho

phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 300mg/24h Nó coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [10], [39], [62]

30-1.3 Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ

Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có biến chứng lâm sàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân týp 2 [10], [35]

Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là prrotein niệu, tăng HA và suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [35], [38], [64]

Tuy nhiên đối với ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian bắt đầu bị bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2 thường có tăng HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn trong nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên lâm sàng

Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1) Mức lọc cầu thận khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ

Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng

70microgam/phút [64] điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể

do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do

bệnh nhân tăng HA, diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so với biến chứng thận do ĐTĐ [37], [39]

Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng

thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2

- Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận

- Giai đoạn microalbumin niệu

- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần dần đưa đến các giai đoạn suy thận

Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng 96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu

và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết [17], [45]

1.4 Những rối loạn chức năng sớm của thận

Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m2 Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này Mô hình thực nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động,

đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh

lý cầu thận Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận trên người đang được bàn cãi Một số công trình nghiên cứu cho thấy kết luận không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt Tuy nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc [10], [35], [63]

Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như: tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể không lượng protein cao [trích từ 35]

1.5 Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ

Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm

1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng MAU được xác

định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200

microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [trích từ 35]

Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5-2 nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng 40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của giao động này nên tiến hành đo nhiều lần và nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian và tuần) [32]

MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1

và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 Ý nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là

đã có tổn thương thận Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin

theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm [10], [68]

MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU

HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ albumin niệu bình thường [59]

Tuy nhiên, mức độ tăng huyết áp có thể là một yếu tố tham gia tổn thương thận hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là quá trình đồng thời xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [47]

Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ

được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996-1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm

46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết

áp Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có MAU, tác giả cho thấy THA gặp 12,5% ở nhóm không có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU [40]

Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân

ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng

tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2

và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết [45]

Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ týp

2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+) So sánh mối liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai nhóm

có và không có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương mạch máu lớn trên siêu âm [13]

Năm 2008, Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy tỉ lệ MAU(+) là 33,8% [43]

Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương

về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ

lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [54], [56]

Khi MAU ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây

sẽ làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch, đó là:

- Kiểm soát kém glucose máu

- Tăng huyết áp

- Tăng các thành phần lipid gây VXĐM

- Giảm kháng Insulin

- Tăng tỉ lệ biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, phì

đại thất trái, thiếu máu cơ tim thầm lặng

Những bệnh nhân ĐTĐ có MAU có tỉ lệ kháng Insulin cao hơn cho thấy khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và huyết áp động mạch cao hơn khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình thường Từ lâu người ta đã biết kháng Insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành không bị ĐTĐ Như vậy, khi có MAU làm tăng mối nguy cơ cho

cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở bệnh nhân ĐTĐ [34], [35], [39]

Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết Kiểm soát glucose máu có ảnh hưởng

đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát glucose máu tốt,

chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu

Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn hạn chế protein ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng Trên lâm sàng cũng như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào

có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể tham gia làm cho quá trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên Hạn chế Na+ trong chế độ ăn làm

hạ HA Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai trò của chế độ ăn hạn chế Na+ đối với tiến triển của MAU hoặc biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Na+ có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của

thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27]

Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễ mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ Mặc dù vậy vai trò của các lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35]

1.6 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ

Glucose máu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận, những công trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa nồng độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo: tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ liên quan rất chặt chẽ với kiểm tra glucose máu [57]

Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát glucose máu rất kém trong thời gian dài nhưng không thấy biến chứng thận xảy ra (đánh giá bằng định lượng albumin nước tiểu)

1.6.1 Vai trò của di truyền

Biến chứng này thường gặp trong các gia đình bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với tính mẫn cảm, đối với bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ

Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: HA động mạch ở bố mẹ

bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ bệnh nhân không có protein niệu Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận trên lâm sàng vào

khoảng 3,3 nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có THA Như vậy THA không chỉ là biến chứng bệnh thận do ĐTĐ mà đã có bẩm tố sẵn, tiềm ẩn, nó có thể xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân týp 1 và týp 2 khi albumin niệu còn bình thường

Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng mối nguy cơ về biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ, ngược lại cũng làm khả năng bị bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có BCT [trích từ 35]

1.6.2 Rối loạn huyết động

Trên mô hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống chuyển tới mao mạch tiểu cấu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch

đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận

Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng sinh mạch tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm giầy màng nền cầu thận

Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận Một số tác giả còn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động

Vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển bệnh thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ Người

ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu tố phát triển giống insulin, yếu tố phát triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố phát triển biến đổi nội mạc mạch máu, và những chất kích thích phát triểu khác tác động đối với những biến đổi ở thận trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ Các yếu tố này có thể hoạt hoá hiện tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch hoặc

làm giảm quá trình thoái hoá matrix, do đó làm tăng những biến đổi về tổ chức học đặc trưng đối với bệnh thận do ĐTĐ [66], [67]

1.6.3 Vận chuyển ngược Natri lithium

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+-Li của tế bào hồng cầu, hệ thống vận chuyển cation màng tế bào có liện quan chặt chẽ với bệnh THA và biến chứng của nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích

do ảnh hưởng của di truyền

Tốc độ vận chuyển ngược Na+-Li đã được nhận ở tác giả ghi nhận có ở

cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU [63]

Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệ thống vận chuyển này ở những đầu hệ ĐTĐ có biến chứng thận với bố mẹ của họ chứng tỏ rằng tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong bệnh thận

do ĐTĐ Nhưng ta cũng thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược

Na+ - Li ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+ có thể làm tăng nguy cơ đối với bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở những bệnh nhận ĐTĐ

1.6.4 Chất vận chuyển ngược chiều Sodium-hydrogen

Những điểm giống nhau giữa vận chuyển ngược Na+-Li và hoạt tính của chất trao đổi màng tế bào sinh học, chất vận chuyển ngược Na+/H+đã

thúc dục những nhà khoa học nghiên cứu khám phá những rối loạn trong bệnh thận do ĐTĐ

Vận chuyển ngược chiều 2 chất Na+ và H+ đảm nhiệm 3 chức năng quan trọng của tế bào:

+ Điều chỉnh pH tế bào

+ Kiểm soát thể tích tế bào

+ Điều chỉnh cặp ghép kích thích-đáp ứng và tăng sinh tế bào

Trong thận, sự thay đổi chất vận chuyển Na+/H+ nằm ở trên màng đỉnh biểu mô đã bị phân cực tham gia trực tiếp quá trình tái hấp thu Na+

Nhiều công trình nghiên cứu trong thời gian gần đây đã đi đến những nhận xét: những bệnh nhân có ĐTĐ có tăng mức hoạt tính của chất vận chuyển ion màng này có thể là tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận, như vậy sẽ làm tăng dòng máu qua thận, đưa đến làm tăng lọc tiểu cầu thận để duy trì cân bằng Na+ Các quá trình phì đại/ tăng sản của các tế bào cơ trơn trong các

động mạch và tiểu động mạch kết hợp với tăng hoạt tính của Na+

/ H+ sẽ đưa

đến tăng trương lực mạch máu, tăng HA hệ thống và tăng áp lực trong tiểu

cầu thận, một quá trình tương tự sẽ làm nguyên nhân làm tăng vùng gian mạch [trích từ 35]

Rối loạn tổng hợp matrix ngoài tế bào kết hợp với tăng hoạt quá mức

Na+/H+ antiport sẽ là nguyên nhân tích luỹ quá nhiều matrix ở gian mạch và

tổ chức kẽ của thận

Những rối loạn trên đây sẽ khởi điểm cho chu trình các hiện tượng các hiện tượng gây nên tăng HA hệ thống và tăng HA trong tiểu cầu thận, nặng hơn là xơ tiểu cầu thận và cuối cùng là bị tắc các tiểu cầu thận và suy thận [18]

1.7 Các phương pháp định lượng MAU và điều kiện thu mẫu

Định lượng microalbumin ở phòng xét nghiệm đòi hỏi sử dụng một kỹ

thuật đặc hiệu và độ nhạy rất cao, các phương pháp định lượng nói chung

được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24h hay nước tiểu ban đêm, các kiểu thu

mẫu này cho phép biểu hiện thành lưu lượng (mg/24h hay µg/min) Tuy vậy, nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ albumin niệu trong mẫu nước tiểu buổi sáng và lưu lượng đo được trên mẫu nước tiểu ban đêm hay 24h [70]

Các phương pháp miễn dịch phóng xạ là các kỹ thuật chuẩn song không phải lúc nào cũng thực hiện được (cần thiết có một máy đếm gamma) và không thích hợp cho mục đích sàng lọc Phương pháp thường quy (với kháng thể kép), sử dụng một kháng thể đa dòng đo albumin người, với albumin người được đánh dấu bằng I125 và albumin người được tinh chế cao như chất chuẩn [39], [45]

Phương pháp đo độ đục miễn dịch cần áp dụng một máy đo độ đục laser, nguyên lý của phương pháp này như sau:

Kháng thể kháng albumin phản ứng với kháng nguyên (albumin) có trong mẫu bệnh phẩm (nước tiểu) hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục Toàn bộ quy trình xét nghiệm được tóm tắt trong hình sau:

Hình 3 Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch [trích từ 45]

Kỹ thuật khuyếch tán miễn dịch điện di của Laurel có ưu điểm là không cần thiết bị xét nghiệm phức tạp và tương đối rẻ Xét nghiệm được tiến hành

trên một tấm gelose trong dịch đệm TBG (tris-glycine-barbital pH= 8,9) hoà loãng trong nước cất

* Các biến đổi kết quả

Ngoài biến đổi riêng biệt phụ thuộc vào từng phương pháp đo, một số tình huống có thể dẫn tới tình trạng tăng lượng bài xuất albumin niệu: tư thế

đứng, gắng sức, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm ceton Hơn nữa, lượng

bài xuất albumin trong nước tiểu còn bị mức kiểm soát glucose máu tác động: kiểm soát glucose máu thật tốt ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh cho phép làm giảm lượng bài xuất albumin trong nước tiểu Khẩu phần nhập natri và protein cũng tác động đến bài xuất albumin niệu, nhiều nghiên cứu đã cho phép chứng minh rằng hạn chế protid cũng làm giảm đáng kể protein niệu trên người ĐTĐ [4], [50]

1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thận ĐTĐ và phân chia giai đoạn

1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.8.1.1 Biểu hiện lâm sàng

Bệnh lý thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: Protein niệu, phù, tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn năng nề

Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày (thường trên 10 năm) Lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng Kimmelstiel-Willson Vì thế điều quan trọng nhất là phải tìm được protein niệu ở giai đoạn MAU để dự phòng tổn thương thận sớm [36]

1.8.1.2 Cận lâm sàng

Chẩn đoán bệnh thận lâm sàng được xác định khi protein niệu phát hiện

được bằng test thử tích nước tiểu Những test như thế này thường thấy khi

mức protein niệu nồng độ > 300mg/l Nhưng nồng độ albumin niệu trên mức bình thường nhưng dưới mức 300mg/l được gọi là MAU và chỉ có thể được phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch nhạy, đặc hiệu cho albumin Để dảm bảo chính xác, dù test dương tính cũng phải làm nhắc lại, thường ít nhất hai lần trong thời gian một vài tháng, nhất là khi chẩn đoán MAU hoặc bệnh thận lâm sàng Cho đến nay người ta cho rằng MAU được phát hiện trong thời gian

6 tháng hoặc hơn thì có thể tồn tại dai dẳng Tuy nhiên cũng đã có nghiên cứu chứng minh MAU có thể được phát hiện và tồn tại dai dẳng trong nhiều năm, sau đó có thể trở về bình thường ở một số người [10]

Bảng Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận – ĐTĐ

Bình thường MAU Bệnh thận lâm sàng

Nồng độ AL niệu < 20mg/l 20-300mg/l >300mg/l (30mg/dl Mẫu qua đêm < 20 µg/min 20-199 µg/min ≥ 200 µg/min

1.8.2 Giai đoạn tổn thương

Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia giai đoạn tổn thương của thận của người ĐTĐ ra các mức độ theo giai đoạn sau

-Giai đoạn 1: Chưa có albumin niệu

+ Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường

+ Creatinin huyết thanh bình thường

- Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu

+ Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính

+ Creatinin huyết thanh bình thường

- Giai đoạn 3: Có microalbumin niệu

+ Thử protein niệu bằng que thử thấy dương tính

+ Creatinin huyết thanh bình thường

- Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng creatinin

+ Creatinin huyết thanh tăng

- Giai đoạn 5: Suy thận

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Bệnh viên Đa

khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2009

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y

tế thế giới 1999 có ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn sau [71]

- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) > 7,0mmol/l

- Glucose máu bất kỳ > 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều

* Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam:

- Người > 40 tuổi

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ

- Thường có cơ địa béo phì

- Không có biến chứng nhiễm toan ceton

- Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ glucose máu [38]

* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn để được chọn vào nghiên cứu: đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai nghén hoặc các đái tháo đường khác thứ phát sau basedow, hội chứng Cushing…

- Bệnh nhân không có các biến chứng nặng, cấp tính như: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính

- Bệnh nhân bị mắc bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các bệnh thận khác, đái máu (vi thể hoặc đại thể ), sỏi thận

- Đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan

- ĐTĐ týp 2 đã có protein niệu (+)

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung

- Tiền sử: THA, ĐTĐ thời gian phát hiện bệnh

- Các triệu chứng cơ năng: Đái buốt, tiểu nhiều lần, tê bì chân tay, đau ngực, đau lưng, phù

- Thể trạng tính theo BMI, vòng bụng, chỉ số vòng bụng/vòng mông

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp, thời gian phát hiện

* Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Glucose máu lúc đói

- Cholesterol TP (CT), triglycerid (TG), HDL-C, LDL-C

- Siêu âm hệ tiết niệu

- XN nước tiểu toàn phần

- Bán định lượng microalbumin niệu bằng test thử (Clinitek) hãng Bayer

Anh

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.5.1 Khám lâm sàng

* Tính chỉ số khối cơ thể:

- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo cao Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g

- Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống

đến khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tính

bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức:

Cân nặng (kg) BMI =

(Chiều cao)2 m

- Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau:

* Đánh giá nguy cơ béo phì còn cần phải xem sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng

và nội tạng theo chỉ số bụng/mông(B/M)

- Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số vòng bụng và tỉ lệ vòng bụng/ vòng mông theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế

giới đề nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 [49]

Vòng bụng B/M =

Vòng mông

- Đo vòng bụng, vòng mông: sử dụng thước dây mềm, không co giãn Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm Đo khi bệnh nhân thở ra nhẹ, tránh co cơ

- Vòng bụng đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

- Vòng mông đo qua hai mấu chuyển lớn

- Vòng bụng bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80 cm

- B/M: nếu B/M ≥ 0,80 ở nữ giới và ≥ 0,90 ở nam giới thì được xem như là phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo trung tâm

* Đo huyết áp:

- Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ đã

được hiệu chỉnh với huyết áp thuỷ ngân

- Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo

- Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi Huyết áp được đo ở cánh tay

- Đo huyết áp 2 lần, cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số

đo chênh nhau quá 5mmHg thì phải đo lại 1-2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng

- Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003 [25], [26], [48] + Chẩn đoán tăng huyết áp: Khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã

được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VI: huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

+ Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

2.5.3 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm được làm tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên Bệnh nhân (đối tượng nghiên cứu) được lấy máu buổi

sáng lúc đói để làm các xét nghiệm

- Xét nghiệm glucose máu: Glucose máu được định lượng bằng phương pháp enzym so màu với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, tiến hành trên máy AU 640 Kết quả được biểu thị bằng mmol/l

- HbA1c: Xét nghiệm định lượng HbA1c bằng phương pháp miễn dịch

đo độ đục trên máy AU 640 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche Giá trị

bình thường của HbA1c là từ 4 – 6,2%

- Định lượng các thành phần lipid máu:

+ Cholesterol và triglycerid được định lượng bằng phương pháp enzym

so màu trên máy AU 640 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche

+ HDL-C được định lượng trực tiếp

+ LDL-C được tính theo công thức của Friedewald khi chỉ số TG < 4,5 mmol/l:

TG

LDL-C = TC- (HDL-C)- -

2,2

Đánh giá rối loạn lipid máu dựa theo tiêu chuẩn của ATP III

Bảng 2.3 Đánh giá các rối loạn lipid máu [24]

Lipid huyết thanh Bình thường (mmol/l) Có rối loạn (mmol/l) Cholesterol toàn phần < 5,2 > 5,2

- Xét nghiệm nước tiểu toàn phần

- Bán định lượng microalbumin niệu bằng test thử Clinitek trên máy Clinitek 100 test thử dương tính khi albumin niệu ≥ 30mg/l

*Nguyên lý và kỹ thuật bán định lượng MAU (micral-test II)

Micral-test II là một xét nghiệm bằng giấy nhúng bán định lượng, dựa trên sự kết hợp phương pháp sắc ký và miễn dịch (hình 4) Nước tiểu và albumin được hấp thụ bởi lớp hấp thụ và được vận chuyển theo sắc ký tới vùng đệm cung cấp các điều kiện lý tưởng cho các phản ứng hoá học tiếp theo Tại vùng kế tiếp của que thử, albumin được gắn một cách đặc hiệu với liên hợp hoà tan của kháng thể và enzym, tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể-enzym Tại vùng chất bắt giữ, các phần tử thừa của chất liên hợp kháng thể enzym được gắn với các albumin bất động và vì vậy bị loại khỏi phản ứng Cuối cùng trong tấm phản ứng màu, enzym hoạt hoá tách chất nhuộm khỏi cơ chất có màu vàng Đậm độ màu tạo nên tương ứng với nồng độ albumin trong nước tiểu, có 4 màu mẫu từ nhạt đến đậm tương ứng với nồng độ albumin trong nước tiểu: 0mg/l, 20mg/l, 50mg/l, 100mg/l [22], [69], [70]

Hình 4 Sơ đồ bán định lượng MAU bằng test thử [45]

Cho giấy nhúng vào lọ nước tiểu tươi (lấy sau khi ngủ dậy) trong 30 giây rồi rút ra đọc, các nồng độ ≥ 30mg/l được coi là dương tính Phương

pháp tiến hành rất đơn giản và nhanh, độ nhạy của xét nghiệm là 90%, độ đặc hiệu là 87,2% độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện MAU trong những lần khám định kỳ bệnh nhân [45

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp này để bán định lượng MAU

Kỹ thuật tiến hành: lấy nước tiểu người bệnh khi thức dậy buổi sáng Nhúng test thử vào lọ đựng nước tiểu đến tận vạch đen của test trong vòng 30 giây, sau đó rút test thử ra đưa vào máy Clinitek 100 đọc kết quả Đọc kết quả với phương pháp so sánh với màu mẫu chuẩn

2.6 Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học với phần mềm EPI INFO 6.04

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích

- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới

- Tuổi bệnh (năm) trung bình là 4,4 ± 3,2

- Trong đó nam (n=62) chiếm 53,4 %, nữ (n=54) chiếm 46,6%

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi