TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư CTC là bệnh kết hợp với bệnh lây qua đường tình dục và tìnhtrạng thấp kém, có tỷ lệ mắc cao ở các nước đang phát triển Ung thư CTCphổ biến thứ hai sau ung thư vú ở phụ nữ trên toàn thế giới [8] Tỷ lệ mắc ungthư CTC khác nhau giữa các nước và thường gặp ở các nước đang phát triển,nơi trình độ văn hóa và tình trạng kinh tế xã hội thấp, vệ sinh kém và phụ nữlấy chồng sớm Bằng chương trình sàng lọc phiến đồ CTC, tỷ lệ mắc ung thưCTC đã giảm từ 32/100.000 năm 1940 xuống 8,3/100.000 năm 1980 Năm
1998, 4.800 phụ nữ mắc chết vì ung thư CTC trong số 12.800 phụ nữ bị KCTC ở Mỹ [2]
Tại Việt Nam, qua số liệu ghi nhận gần đây ở Hà Nội, ung thư CTCđứng hàng thứ ba ở phụ nữ sau ung thư vú và ung thư dạ dày, trong khi đó, tỷ
lệ này đứng hàng đầu và ung thư vú chiếm vị trí thứ hai ở thành phố Hồ ChíMinh và ở các tỉnh phía Nam [2] Tỷ lệ ung thư CTC và ung thư vú đang tăngkhông chỉ ở Việt Nam mà còn ở hầu hết các nước trên Thế giới Vì vậy, ungthư CTC chiếm vị trí rất quan trong trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng
Phiến đồ PAP là một phương pháp đơn giản, an toàn, không xâm nhập
và có hiệu quả kinh tế cao để phát hiện các thay đổi không phải ung thư, tiềnung thư, và ung thư ở CTC và âm đạo Phiến đồ CTC đã được chấp nhận nhưmột xét nghiệm nhạy và sàng lọc phát hiện sớm tổn thương CTC Hệ thốngphân loại được sử dụng rộng rãi nhất để mô tả kết quả phiến đồ PAP là hệthông Bethesda Phần lớn ung thư CTC do HPV, typ 8 gây ra Giá trị củasàng lọc tế bào đối với ung thư CTC đã được chứng minh có hiệu quả ở cácnước có tỷ lệ mắc ung thư CTC phổ biến
Sự sàng lọc tế bào cũng như các thay đổi trong phúc lợi kinh tế xã hội
đã làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết do ung thư CTC trên thế giới Ở nhiều
Trang 2nước có chương trình sàng lọc được tổ chức đã làm giảm mạnh tỷ lệ mắc ungthư vảy của CTC Điều này chứng tỏ sàng lọc phiến đồ Pap đã đóng một vaitrò rất quan trọng trong sự giảm ung thư vảy của CTC ở Mỹ, Canada, NewSouth Wales và ở hầu như tất cả các nước Châu Âu cũng như một số nướcChâu Á [14] Nhờ sự phát hiện ung thư CTC và các tổn thương tiền ung thưbằng phiến đồ Pap, tỷ lệ tử vong do ung thư CTC ở các nước phát triển đãgiảm 2/3 đến 3/4 trong hơn 40 năm qua
Ở nước ta nhiều chương trình khám sàng lọc ung thư CTC và ung thư vúcho phụ nữ trong cộng đồng đã được thực hiện Tuy nhiên hiệu quả thực sựcủa nó chưa cao Một trong những lý do ảnh hưởng đến hiệu quả khám sànglọc là phương pháp dùng để nhuộm phiến đồ tế bào thường là dùng giemsa
Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Thực hành kỹ thuật nhuộmPAP smear phiến đồ bong âm đạo - cổ tử cung” với mục tiêu là:
1 Thực hành nhuộm các phiến đồ bong ÂĐ-CTC theo quy trình chuẩn của bộ môn Giải phẫu bệnh trường đại học Y Hà Nội.
2 Bước đầu xác định thời gian cần thiết để chuyển giao kỹ thuật PAP Smear.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu, mô học và tế bào học bình thường của CTC[1]
1.1.1.Giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung có hình trụ với hai phần: trên âm đạo và trong âm đạo.
Phần trên âm đạo dài khoảng 15-20mm, liên quan về phía trước với
đáy bàng quang ( đoạn này dài khoảng 1,5cm, ở phía trên chỗ bám của âmđạo vào tử cung và ở trong khoang chậu hông dưới phúc mạc); về phía sauvới túi cùng Douglas và với trực tràng; ở hai bên với đáy mạc chằng rộng,trong đáy của mạc chằng rộng này có động mạch tử cung, các đám rối tĩnhmạch và đoạn cuối của niệu quản
Phần trong âm đạo của cổ tử cung dài từ 8-12mm và có đường kính từ
20-25mm, hình nón, ở đỉnh có lỗ ngoài cổ tử cung
Trang 4Cổ tử cung, ở mặt sau, âm đạo dính vào phần ba trên còn ở mặt trướcdính vào phần ba dưới, nên phần trong âm đạo của cổ tử cung ở mặt sau caohơn mặt trước Phần này còn gọi là mõm cá mè Mõm lồi vào trong âm đạo,nên chung quanh mõm, có các túi cùng âm đạo Túi cùng sau sâu nhất, liênquan đến túi cùng Douglas.
Mõm cá mè có lỗ tử cung và hai môi Môi trước khi sờ thấy như mộtchỗ lồi của thành trước âm đạo, vì túi cùng trước rất nông Môi sau nghiêng rasau, đè lên thành sau của âm đạo, qua túi cùng Douglas, liên quan đến phầnlõm về phía trước của bóng trực tràng Lỗ ngoài cổ tử cung và mõm cá mèthay đổi tùy người, chưa đẻ, đẻ con so hay đẻ nhiều lần
1.1.2 Mô học cổ tử cung:
1.1.2.1 Nội mạc ống cổ tử cung ( phần cổ trong):
Trong đời sinh dục: nội mạc ống cổ tử cung ít biến đổi theo chu kỳ Ở
thành trước và thành sau ống cổ tử cung, nội mạc có một số nếp nhăn, tạo nênhình ảnh một cái cây gọi là “cây sống”(arbre de vie) Nội mạc tử cung gồm có:
- Biểu mô trụ đơn cấu tạo bởi những tế bào nhày và tế bào có lông.Những tế bào nhày có nhân dẹt nằm ở phía đáy và những hạt nhày ở nửa trên
tế bào
- Lớp đệm chứa những tuyến tiết nhày hình ống đơn hay chai nhánhkhúc khuỷu, mở vào ống cổ tử cung Một số tuyến giãn rộng tạo thành nhữngtúi nhày đẩy nội mạc lồi về phía lòng ống gọi là nang nabôt (Naboth)
Trước tuổi dạy thì: các tế bào biểu mô có hình lăng trụ cao, không tiết
nhày Các tuyến chỉ là những khe nhỏ
Sau khi mạn kinh, ống nội mạc tử cung teo đi, biểu mô mất đi tính chế
tiết Số lượng tuyến giảm đi, hoạt động của chúng cũng giảm dần
Trang 51.1.2.2 Niêm mạc mặt cổ tử cung trông vào âm đạo (phần cổ ngoài):
Giống niêm mạc âm đạo, là một niêm mạc có nhú chân bì và có mộtbiểu mô lát tầng không sừng hóa Các tế bào biểu mô có chứa nhiều glycogen
Từ trong ra ngoài bao gồm 5 lớp tế bào:
- Lớp tế bào sâu(C1) hay lớp sinh sản: một hàng tế bào nhỏ có nhân lớn
và bào tương ưa bazơ
- Lớp đáy ngoài hay lớp cận đáy (C2): gồm nhiều hành tế bào hìnhtrứng, lớn hơn các tế bào lớp (C1) Nhân tế bào khá lớn, bào tương ưa bazơ
Lớp C1 và C2 thường được gọi gộp là lớp đáy.
- Lớp trung gian (C3): gồm một vài hàng tế bào lớn, hình đa diện dẹt, nốivới nhau bằng những cầu nối Các tế bào lớp này có nhân nhỏ hơn, bào tươngsáng (trừ vùng ngoại biên của tế bào), vì thế lớp này còn có tên là lớp sáng
- Lớp hạt (C4): gồm 3-4 hàng tế bào dẹt và dài Nhân có chu vi đều đặn
và hình ảnh teo đặc Bào tương chứa những hạt ưa hematoxylin
- Lớp bề mặt (C5): các tế bào đã biệt hóa đến cực độ, chúng trở nên dẹthẳn lại Nhân teo hẳn lại, bòa tương ưa Eosin
Lớp C4 và C5 cũng thường được gọi chung là lớp bề mặt.
1.1.2.3 Vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và vảy (Tranformation zone / Squamocolumnar junction):
Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc phát sinh ung thư cổ
tử cung Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùng này rồi
từ đó lan ra vùng biểu mô vảy của cổ ngoài hoặc biểu mô trụ của ống cổ tửcung hoặc cả hai Định vị giải phẫu của vùng này có thể thay đổi rất nhiều,tùy thuộc theo tuổi : lúc dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng này cóthể thấy ở cổ ngoài Nguồn gốc của các tế bào dị sản vảy được sinh ra từ các
tế bào dự trữ dưới tế bào trụ của vùng này
Trang 61.1.3.Tế bào học âm đạo - cổ tử cung bình thường:
Trên phiến đồ bình thường, về cơ bản, bao gồm các tế bào vảy, các tếbào trụ và các tế bào biểu mô dị sản Các tế bào biểu mô vảy lợp phần cổngoài giống như các tế bào của âm đạo; các tế bào trụ thuộc phần cổ trong.Các tế bào dị sản vảy có nguồn gốc từ vùng chuyển tiếp giữa hai loại biểu môtrụ và vảy(Tranformation zone / Squamocolumnar junction) Các tế bào nộimạc của tử cung đôi khi cũng xuất hiện và thường liên quan đến chu kỳ kinh (
từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 12 của chu kỳ)
Một điểm cần chú ý là estrogen tác động đến sự thành thục của mọi lớp
tế bào, từ lớp đáy đến lớp bề mặt, trong khi đó progesteron chỉ tác động đến
sự thành thục của lớp trung gian Vì vậy, trong việc sử dụng hormon hoặc hormon thay thế, đơn thuần hay phối hợp sẽ làm thay đổi tới sự thành thục bình thường của các tế bào trên phiến đồ Chẳng hạn như việc sử dụng Progestin sẽ làm tăng số lượng quần thể các tế bào cận đáy.
1.1.3.1 Các tế bào của cổ ngoài:
a) Tế bào vảy ngoại vi: hình đa diện, kích thước lớn ( từ 35-50m) với nhân
nhỏ, teo đặc và bào tương trong, dẹt
Bào tương: bắt màu hồng hoặc da cam nhạt nhạt, tính bắt màu này
phụ thuộc vào sự thành thục của tế bào Bờ của bào tương không đều, vùngquanh nhân hoặc ở vùng rìa có những hạt nhỏ màu nâu xẫm các hạt này chứalipid và phụ thuộc Ostrogen
Nhân: teo đặc, thường nhỏ hơn 5m, đây là tiêu chuẩn có ý nghĩa xác
định tế bào vảy ngoại vi
b) Tế bào trung gian:
Các tế bào trung thường thấy sau khi rụng trứng Kích thước thườngnhỏ hơn các tế bào ngoại vi Tế bào có hình đa diện, bào tương mỏng, trong,
Trang 7bờ có nếp gấp, có màu xanh nhạt Nhân hình tròn hay bầu dục, đường kínhtrung bình khoảng 8-10m.
Trong những trường hợp sinh lý hoặc bệnh lý nhất định( thai nghén,mạn kinh, suy giảm nội tiết, viêm…) biểu mô vảy cổ tử cung không thể hoàntoàn thành thục được và khi đó, quần thể các tế bào trung gian sẽ chiếm ưuthế trên phiến đồ và khi đó, tế bào bị kéo dài ra, có dạng hình thuyền, bắt màuvàng nhạt do chứa nhiều glycogen Chúng có xu hướng bị phân hủy khi cótrực khuẩn Doderlein
1.1.3.2 Các tế bào của cổ trong:
Trên phiến đồ, số lượng các tế bào của cổ trong thường không nhiều, có
xu hướng thoái hóa nên thường biểu hiện dưới dạng nhân trơ Khi tế bào được
bảo toàn, chúng được chia thành loại có lông và loại chế tiết có hình trụ đặc
trưng với bào tương có nhiều hốc nhỏ, ưa bazơ, đôi khi sáng vì chứa đầychất nhày Nhân tế bào có kích thước tương đương nhân của các tế bào trung
Trang 8gian hay cận đáy, hình tròn hay bầu dục, nằm lệch bên và có tính đồng nhất.loại tế bào có lông rất ít gặp.
1.1.3.3.Tế bào vùng chuyển tiếp:
Bình thường không thể nhận dạng về tế bào học các tế bào đặc trưngcho vùng chuyển tiếp Trong các trường hợp bệnh lý, các tế bào dự trữ quásản, dị sản vảy không thành thục, dị sản vảy thành thục và từ đó có thể tiếpdiễn các tổn thương loạn sản các mức độ, ưng thư tại chỗ… Vì vậy, nhiều tácgiả rất chú ý tới các tế bào dự trữ Khi quá sản, chúng thường bong thành từngđám trên phiến đồ, nhân tròn hay bầu dục và bào tương hẹp
1.1.3.4 Tế bào nội mạc tử cung:
a) Tế bào biểu mô: thường xuất hiện thành từng đám xít nhau với nhân
chồng chất, nhỏ, đều nhau và bào tương ít, không xác định Đây là các đặcđiểm để phân biệt với các tế bào cổ trong
b) Tế bào đệm: tế bào có nhân kéo dài và bào tương không xác định rõ.
1.1.3.5 Các loại tế bào khác không phải biểu mô:
a) .Bạch cầu:
Bạch cầu đa nhân: ít nhiều đều thấy trên phiến đồ, liên quan mật
thiết đến chu kỳ kinh và số lượng bạch cầu đa nhân càng tăng khi về cuốichu kỳ kinh
Tương bào: rất hiếm gặp trên phiến đồ bình thường, sự hiện diện của
tương bào phản ánh một quá trình viêm mạn
b) Mô bào:
Có hai loại: mô bào một nhân thông thường và mô bào nhiều nhân.
Mô bào một nhân: thuộc hệ lympho đơn nhân, tế bào có kích thước
khác nhau, bào tương rộng, có nhiều hốc, ưa bazơ và trong đó có thể có cáctiểu thể bị thực bào như hồng cầu, vi khuẩn, mỡ…
Trang 9Mô bào nhiều nhân: có thể gặp các tế bào này trong viêm mạn, cuối
chu kỳ kinh, giai đoạn tiền mạn kinh hay ở người già Tế bào có kích thước tếbào thay đổi, có khi rất lớn (tế bào khổng lồ)
Bào tương: lớn, không rõ ranh giới, sáng, có dạng bọt với nhiều hốc
đặc trưng
Nhân: có nhiều nhân hình tròn hay bầu dục, kích thước thay đổi, chồng
lên nhau, nằm lệch ra ngoại vi tế bào với chất nhiễm sắc dạng hạn nhỏ, đều
1.2 Chẩn đoán tế bào học phụ khoa:
1.2.1 Lịch sử tế bào học:
Từ năm 1917, bác sĩ George Nicholas Papanicolaou là nhà giải phẫu học
đã nhận thấy nội tiết của buồng trứng có ảnh hưởng đến niêm mạc âm đạo và
cổ tử cung, sau đó ông nghiên cứu và đề xuất áp dụng phương pháp tế bào họcCTC trong sàng lọc tế bào học phụ khoa để phát hiện viêm các loại và ung thư
từ đầu thập niên 40 của thế kỷ 20 [15] Do cuộc chiến tranh thế giới lần thứ hailàm gián đoạn, phải hàng chục năm sau, một số chương trình quốc gia về sànglọc CTC bằng phiến đồ âm đạo mới được triển khai và rồi nhân lên, áp dụngrộng rãi trên thế giới Sau nửa thế kỷ triển khai sàng lọc tế bào học phụ khoa,
kỹ thuật nhuộm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung mang tên Papanicolaou vẫn giữvai trò độc tôn song vấn đề định nghĩa, thuật ngữ, phân loại và tiêu chuẩn chẩnđoán các tổn thương này đã được mở rộng, có nhiều thay đổi và đã trở thànhđối tượng bàn luận của nhiều cuộc hội thảo, hội nghị cấp quốc gia và quốc tế
Ở Việt Nam, việc phát hiện ung thư CTC bằng TBH cổ tử cung cũng đãđược thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ 20, nhưng chủ yếu tập trung ở các
cơ sở ung bướu và sản phụ khoa lớn Việc sàng lọc ung thư CTC ở cộng đồngtheo kỹ thuật và phân loại bệnh do tổ chức y tế thế giới quy định bắt đầu đượctriển khai từ năm 1990 [5] Những công trình nghiên cứu của Nguyễn Vượng
và cộng sự đã chứng minh Việt Nam có thể vận động, thực hiện phát hiện
Trang 10sớm ung thư CTC bằng tế bào học [6][7] Từ đó đã có nhiều công trìnhnghiên cứu về giá trị của tế bào học trong việc phát hiện sớm ung thư CTCcũng như các tổn thương nhiễm HPV, viêm CTC, dị sản, loạn sản [3], songviệc triển khai rộng rãi sàng lọc tế bào học phụ khoa tại cộng đồng đến nayvẫn còn bị hạn chế và ở Việt Nam, chưa có chương trình quốc gia về sàng lọc
tế bào học phụ khoa
1.2.2 Sự phát triển trong tế bào học:
Các nỗ lực để cải thiện phiến đồ Pap trong 10 năm qua bao gồm pháttriển tế bào học bằng dung dịch (liquidbased), sử dụng một lượng nhỏ chấtlỏng để cố định các tế bào lấy từ cổ tử cung và tự động quy trình chuẩn bịphết tế bào Phương pháp này mang lại hiệu suất xét nghiệm cao hơn và giảmcác các vấn đề gặp phải như kết dính thấp, độ dày không đều của phần phết tếbào, yêu cầu phải có dụng cụ sấy khô Tuy nhiên, ở một số nước, điều nàylàm tăng chi phí của phương pháp Pap smear, chưa chứng minh có độ chínhxác cao hơn, và đòi hỏi phải có thêm các dụng cụ khác, và như vậy có thểkhông thích hợp lắm để sử dụng ở nhiều nơi có điều kiện nguồn lực thấp Hơnnữa, hiện nay máy tính đang được sử dụng để xác định hầu hết các vùng bấtthường trên các tiêu bản Pap Điều này giúp giảm thiểu sự đánh giá chủ quan
và tăng độ nhạy của xét nghiệm, nhưng kỹ thuật này lại khá đắt [15]
Quan sát bằng mắt thường với axít axêtic (VIA)
VIA, còn được gọi là quan sát trực tiếp bằng mắt thường, có thể là mộtbiện pháp thay thế cho xét nghiệm tế bào hoặc có thể được sử dụng cùng vớisàng lọc Pap Với phương pháp VIA, dung dịch axít axêtic 3% đến 5% (dấm)được bôi lên cổ tử cung bằng cách xịt lên bề mặt hoặc thấm vào cục gòn đểbôi và quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau 1 phút Nếu quan sát thấy cácvùng bị trắng gần với khu vực chuyển tiếp thì xét nghiệm này được coi làdương tính đối với các thay đổi tế bào tiền ung thư hoặc ung thư xâm lấn sớm
Trang 11Phương pháp VIA không đòi hỏi phải có phòng xét nghiệm hay nhân viênđược đào tạo chuyên sâu Kết quả cho thấy ngay lập tức, cho phép điều trịngay trong lần tới khám và vì vậy giảm tỷ lệ không được điều trị do kháchhàng không đến khám lại Một ưu điểm nữa của phương pháp VIA mà không
có ở phương pháp Pap hay xét nghiệm HPV ADN là nó cho phép người cungcấp dịch vụ xác định phần nhỏ các tổn thương dương tính mà không phù hợpvới điều trị bằng phương pháp áp lạnh, một cách điều trị rất phù hợp ở nơi cónguồn lực hạn chế Điều này có nghĩa là ngay cả khi xét nghiệm được thựchiện bằng phương pháp Pap hoặc HPV DNA thì chỉ có VIA mới có thể giúpđưa ra quyết định có xử trí bằng phương pháp áp lạnh hay không Độ nhạycủa VIA tốt bằng hoặc tốt hơn độ nhạy của Pap smear, nhưng cũng giống nhưPap smear, kiểm tra bằng mắt thường là rất chủ quan, và cần phải giám sát đểkiểm soát chất lượng của các phương pháp kiểm tra bằng mắt thường VIA cóthể không phù hợp lắm ở phụ nữ sau mãn kinh bởi vì vùng chuyển tiếp dịchchuyển vào ống cổ tử cung khi mãn kinh [10], [11], [17]
Quan sát bằng mắt thường với dung dịch i- ốt Lugol (VILI)
VILI cũng tương tự như VIA nhưng có bôi dung dịch iốt Lugol lên cổ
tử cung và sau đó kiểm tra xem có vùng nào không bám màu Kết quả củaVILI cho thấy ngay, giúp thuận lợi cho các dịch vụ chăm sóc tiếp theo màkhông bị chậm chễ Tại Ấn độ và Châu Phi, các kết quả của phương phápVILI đã được đánh giá bằng phương pháp soi cổ tử cung và sinh thiết với kếtquả tốt [9], [11], [12], [16] Trong Nghiên cứu Sàng lọc tại Mỹ Latin(LAMS), 4 trung tâm (3 ở Braxin, và 1 ở Áchentina) đã đánh giá độ chính xáccủa xét nghiệm VIA và VILI trên 11.834 phụ nữ Các phát hiện không trùnghợp hoàn toàn với kết quả trước đó nhưng cho thấy các phương pháp kiểm trabằng mắt thường có thể được kết hợp với phương pháp Pap smear hoặc xétnghiệm Hybrid Capture® 2 để tăng độ chính xác hơn bất kỳ một xét nghiệm
Trang 12đơn lẻ nào sử dụng các phương pháp này [13] Tuy nhiên, số liệu về độ nhạy
và độ đặc hiệu của phương pháp VILI vẫn còn hạn chế và cần có các nghiêncứu thêm về tính chính xác của phương pháp VILI
1.2.3 Giá trị của phương pháp chẩn đoán tế bào học
Xét nghiệm PAP đã dược sử dụng hơn 50 năm cách đây, nó đã giảm sốlượng lớn tỷ lệ tử vong ở phụ nữ do ung thư cổ tử cung gây ra ở Mỹ Xétnghiệm PAP dùng để phát hiện các thay đổi ở các tế bào cổ tử cung có thểdẫn đến ung thư Ngay khi phát hiện thấy một thay đổi này sẽ được điều trị vàung thư có thể phòng ngừa được
Việc khám phụ khoa định kỳ và tiến hành xét nghiệm chẩn đoán sớmung thư cổ tử cung cần được tiến hành với mọi phụ nữ đã có quan hệ tình dục.Phụ nữ ở độ tuổi 35-39 là nhóm tuổi mà tỉ lệ ung thư cổ tử cung cao hơnnhững nhóm khác, đây cũng là độ tuổi lao động của xã hội do vậy việc quantâm tới nhóm dân cư này đặc biệt có ý nghĩa quan trọng Xét nghiệm PAP làphương pháp có giá trị và hiệu quả cao trong sàng lọc và phát hiện sớm ungthư cổ tử cung và các tổn thương khác
Trong bất kể chương trình sàng lọc tế bào học phụ khoa nào, trước hếtđối với cổ tử cung âm đạo, vấn đề được đặc biệt quan tâm là nhiễm HPV vàcác tổn thương tiền ung thư, ung thư giai đoạn sớm (ung thư tiền xâm nhập)
và ung thư xâm nhập Tuy nhiên, những tổn thương viêm khác kết hợp hoặckhông kết hợp với HPV đều có ảnh hưởng tới sức khỏe sinh sản và chất lượngsống của người phụ nữ Mặt khác, chỉ với cùng một lần xét nghiệm tế bàohọc, người ta có thể đáp ứng cả hai yêu cầu phát hiện viêm và ung thư (nếucó), khi xét nghiệm được thực hiện tốt
Xét nghiệm PAP là cách tốt nhất để tìm các tế bào bị thay đổi, có thểdẫn tới ung thư cổ tử cung Xét nghiệm PAP thường qui có thể giúp phát hiện
Trang 13sớm các thay đổi tế bào này Nếu xét nghiệm PAP phát hiện có các tế bào bấtthường bác sĩ sẽ tiến hành làm các xét nghiệm sâu hơn làm cơ sở cho việcđiều trị.
Sàng lọc tế bào học
Kể từ khi được đưa vào thực hiện hơn 50 năm qua, phương pháp Papsmear được thực hiện trên toàn thế giới để xác định các tổn thương tiền ungthư để điều trị hoặc theo dõi Các kết quả sàng lọc Pap smear thường quy ởcác nước công nghiệp rất khả quan, và việc này đã góp phần giảm tới 70%-80% tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung tại các nước phát triển từ những năm1960s Tuy nhiên, kể ở các quốc gia công nghiệp, mức độ thành công cũngkhác nhau Ví dụ, tại Mỹ, tổng số người bị ung thư cổ tử cung đang ngày cànggiảm, nhưng tỷ lệ này lại vẫn cao ở các khu vực nghèo đói, [12] Việc khôngđạt được thành công tương tự ở các nước đang phát triển chủ yếu là do hạnchế nguồn lực (ví dụ như vật tư, nhân lực được đào tạo, trang thiết bị, kiểmtra chất lượng, cơ sở vật chất của ngành y tế và quy trình theo dõi có hiệuquả) Các chương trình sàng lọc tại các quốc gia đang phát triển hoặc làkhông có hoặc không có hiệu quả [8] Một số liệu ước tính cho rằng khoảng75% phụ nữ tại các nước công nghiệp đã được sàng lọc trong vòng 5 nămtrước đó Ngược lại, các nghiên cứu ở Ấn Độ và ước tính ở Kenya chỉ chothấy có khoảng 1% phụ nữ được sàng lọc, cho dù có rất nhiều nỗ lực để nângcấp các chương trình sàng lọc ung thư Tình hình này càng trầm trọng hơnbởi thực tế là cả phụ nữ và nhân viên y tế thường thiếu thông tin về các bệnh
về cổ tử cung và các phương pháp hiệu quả về chi phí để phòng tránh bệnhnày[9]
Các hạn chế của tế bào học
Kết quả sàng lọc tế bào đơn thuần có tỷ lệ âm tính giả cao — có nghĩa
là độ nhạy chưa đủ và do vậy việc tiến hành sàng lọc lại là cần thiết Thất bại
Trang 14trong kết quả của phiến đồ âm đạo có thể là hậu quả của kỹ thuật lấy mẫubệnh phẩm của nhân viên y tế hoặc do chính sự chủ quan trong việc xử lý cácmẫu bệnh phẩm Ngoài ra, do yêu cầu phải hẹn khám theo dõi tiếp để trả kếtquả và xử trí các trường hợp bất thường nên có khả năng ảnh hưởng tiêu cựcđến tỷ lệ được điều trị [16]
1.3 Kỹ thuật nhuộm Papanicolaou (Nhuộm Pap)[15]
1.3.1 Phết tế bào cổ tử cung:
Phết tế bào cổ tử cung hay phết tế bào âm đạo (tiếng Anh: Pap smear,tức là xét nghiệm Pap) là một xét nghiệm tế bào học để tìm những tế bào bấtthường trong lớp biểu mô cổ tử cung Mục đích của việc này là để phát hiện
ung thư cổ tử cung – một bệnh lý ác tính rất thường gặp ở phụ nữ, nhất là ởcác nước đang phát triển Đây là một xét nghiệm đơn giản, thường được thựchiện ở các phòng khám phụ khoa, và là bước đầu tiên trong bộ ba xét nghiệmdùng để tầm soát đồng thời cũng để chẩn đoán ung thư cổ tử cung
Cách đọc kết quả một xét mẫu tế bào cổ tử cung cũng khá phức tạp vớimột số phân loại khác nhau
1.3.2 Lịch sử
Năm 1928, George Nicolas Papanicolaou – một bác sĩ người Hi Lạp
giới thiệu những phát hiện mới của mình về một phương pháp chẩn đoán ung
thư mới với tựa đề bài báo là "New Cancer Diagnosis" (Phương pháp chẩn
đoán ung thư mới) Cũng từ năm này, Papanicolaou đến và làm việc tại Hoa
Kỳ Tại đây, năm 1939, ông cùng với một đồng nghiệp của mình là bác sĩ
Herbert Traut, một nhà bệnh học về phụ khoa, làm phết tế bào âm đạo chonhiều bệnh nhân, và từ đó chứng minh khả năng chẩn đoán ung thư cổ tửcung ở giai đoạn sớm của phương pháp này.[15]
Trang 15Năm 1943, họ giới thiệu những kết quả nghiên cứu của mình trong một
bài báo nổi tiếng "Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear" (Chẩn
đoán ung thư tử cung bằng phết tế bào âm đạo) Từ đó, phương pháp nàyđược gọi theo tên của người đã khởi xướng nó – xét nghiệm Pap
Từ đó đến nay, phương pháp làm xét nghiệm này đã có nhiều cải tiến
để tăng tính chính xác và hiệu quả, và hiện được dùng rất rộng rãi để tầm soát
ung thư cổ tử cung Cũng cần biết rằng đây là xét nghiệm chỉ dùng để tầmsoát, mà không dùng để chẩn đoán và chỉ áp dụng với ung thư cổ tử cung chứkhông phải dùng cho ung thư tử cung như bài báo mà Papanicolaou đã viết
Tại Việt Nam, trước đây xét nghiệm này thường được gọi tên là phếtmỏng tế bào âm đạo, nhưng tên gọi trên không chính xác vì thực chất là lấy tếbào của cổ tử cung chứ không phải của âm đạo, nên một số tài liệu mới gầnđây đã gọi xét nghiệm này là phết tế bào cổ tử cung, hoặc phết mỏng tế bào
cổ tử cung, hoặc cũng gọi tắt là xét nghiệm Pap.[15]
Phương pháp nhuộm này có độ tin cậy cao, được sử dụng để đánh giá
tế bào trong các dịch tiết của cơ thể (dịch phụ khoa, đờm, dịch rửa, chải, dịchnão tủy, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp, dịch chọc hútbằng kim nhỏ và/hoặc các dịch khác có chứa tế bào) Thành phần của thuốcnhuộm gồm ba dung dịch: Hematoxylin Harris, Orange G và dung dịch đasắc Hầu hết các thành phần của thuốc nhuộm là cồn nên khi nhuộm nguyênsinh chất sẽ rất sáng, tế bào thấy rõ dù trong phiến đồ dày hay tế bào tụ lạithành đám Hematoxylin Harris là thuốc nhuộm nhân, ngấm rất tốt vào cấutrúc nhiễm sắc của nhân Không nhuộm nhân quá mức vì những chi tiết củalưới nhiễm sắc, kích thước và hình dáng của hạt nhân sẽ bị mờ đi, hình nhân
tối quá có thể gây hiện tượng quá sắc giả Ngược lại, nếu nhuộm nhân không
đủ mức thì lại không thấy được những đặc điểm ác tính Orange G (theo công
thức của Papanicolaou là Orange G 6) sẽ nhuộm nguyên sinh chất màu da
Trang 16cam nếu có keratin Thuốc nhuộm đa sắc độc đáo của Papanicolaou là một hỗn hợp các dung dịch: cồn eosin, xanh sáng và nâu Bismark, được gọi tắt
dưới những tên khác nhau: EA31, EA36, EA50, EA65 do công thức pha
chế có khác nhau đôi chút.[14, 15]
Với phương pháp nhuộm này các tế bào có màu nhân tương phản vớimàu bào tương rõ rệt và nhân càng nhỏ càng sẫm màu Các tế bào ưa bazơ sẽbắt màu từ xanh da trời đến xanh lá cây, xanh lơ sẫm Các tế bào ưa axid sẽbắt màu từ vàng da cam đến đỏ nhạt hoặc đỏ tươi Bạch cầu đa nhân bắt màuxanh lá cây xám nhạt, hồng cầu bắt màu nâu da cam Vi khuẩn bắt màu hơi đỏsáng, khó xem, trichomonas bắt màu xanh đến xám xanh, nha bào nấm có thểbắt màu hồng sáng Sự nhuộm màu này, giúp chúng ta đánh giá được sự thayđổi theo nội tiết của các tế bào cổ tử cung, từ đấy xác định chính xác hơn cácthay đổi bất thường của tế bào cổ tử cung
1.3.3 Chỉ định:
Phết tế bào cổ tử cung được chỉ định cho những bệnh nhân sau:
Kiểm tra định kỳ cho tất cả các phụ nữ đã có quan hệ tình dục Thời giangiữa các lần làm hiện chưa thống nhất Có một số đề nghị được chấp nhậnrộng rãi, như theo đề nghị của Hội Ung thư Hoa Kỳ thì mỗi phụ nữ đã cóquan hệ tình dục nên được phết tế bào cổ tử cung mỗi năm một lần Sau 3 lầnliên tiếp với kết quả bình thường thì khoảng thời gian làm lại có thể thưa ratùy theo đánh giá của bác sĩ Thời gian này có thể là mỗi 3 năm, cho đến lúc
60 tuổi Nếu trên tuổi này mà kết quả vẫn bình thường thì có thể loại khỏichương trình tầm soát
Khi khám phụ khoa phát hiện thấy những tổn thương ở cổ tử cung
Khi có yếu tố nghi ngờ ung thư cổ tử cung như: xuất huyết âm đạo bấtthường
Trang 17Đặt mỏ vịt để mở rộng âm đạo.
- Dùng một que nhỏ bằng gỗ được gọi là que Ayre đặt áp vào lỗ cổ tửcung, quay một vòng để lấy tế bào trên bề mặt cổ tử cung Bác sĩ sẽ lấy
- 2 mẫu của cổ ngoài và cổ trong tử cung bằng 2 đầu của que
- Dùng que Ayre trải đều tế bào lên lame kính Khi trải, lưu ý chỉ trảimột lần duy nhất, không kéo nhiều lần sẽ làm thay đổi hình dạng tế bào
Mẫu sẽ được cố định bằng cách nhúng vào dung dịch cồn + ête hoặc xịtmột lớp keo mỏng lên bề mặt lame
1.3.4.3 Đọc kết quả
Hiện có 3 phương pháp đọc kết quả:
Theo Papanicolaou
- Tế bào bình thường
- Tế bào biến đổi nhân và tế bào chất do viêm: không đặc hiệu
- Tế bào dị dạng, dị dạng này có thể do:
Trang 18+ Chắc chắn ung thư (xâm lấn)
Ngày này cách đọc này ít được dùng, vì có nhiều khuyết điểm: không phân định rõ loại tế bào tổn thương, không cho thông tin đầy đủ mức độ ác tính của tổn thương.
Theo hệ thống Bethesda 2001
Đọc theo hệ thống này thì nhà tế bào học phải cho biết những thông tin sau:
- Mẫu có đạt tiêu chuẩn không Một mẫu đạt tiêu chuẩn thì phải có cả tếbào cổ ngoài và tế bào cổ trong cổ tử cung Bởi vì vùng cần xem xét nhất làvùng chuyển tiếp giữa 2 loại tế bào này, và khi thấy được tế bào cổ trong trêntiêu bản thì chứng tỏ đã lấy được tế bào ở vùng chuyển tiếp
- Những tổn thương kèm theo như tổn thương viêm nhiễm chẳng hạn
- Những bằng chứng tổn thương ác tính
Bảng phân loại Bethesda 2001 là hệ thống mới nhất, do Viện Ung thưQuốc gia Hoa Kỳ đề nghị và được nhiều nước áp dụng
- Tế bào biểu mô bình thường
- Tế bào biểu mô biến đổi lành tính
- Viêm nhiễm, có thể do các tác nhân sau:
Trang 19Lưu ý: trong các trường hợp viêm nhiễm được miêu tả trên không có phân
loại viêm âm đạo do Human papilloma virus.
- Biến đổi tế bào do phản ứng, có thể là:
+ Viêm teo do giảm hàm lượng estrogen trong cơ thể ở phụ nữ mãn kinh+ Do tia xạ
+ Do đặt vòng tránh thai
- Những thay đổi bất thường của tế bào biểu mô
+ Tế bào biểu mô vảy:
Thay đổi tế bào biểu mô vảy không điển hình (ASC: AtypicalSquamous Cell) dùng để chỉ những thay đổi nhỏ tìm thấy được ở tế bào biểu
mô gai mà nguyên nhân không xác định được, gồm 2 nhóm:
Thay đổi tế bào biểu mô vảy không điển hình không rõ ý nghĩa US: Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance)
(ASC-Thay đổi tế bào biểu mô vảy không điển hình nhưng không loại trừđược đó là tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao (HSIL: High-gradesquamous intraepithelial lesions)
Thay đổi tế bào biểu mô vảy do tổn thương trong biểu mô vảy độ thấp(LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesions), còn được gọi lànghịch sản nhẹ hay tân sinh trong biểu mô độ 1 (CIN I) Phân loại nàydùng để chỉ những thay đổi nhỏ của tế bào biểu mô và không có khuynhhướng tiến triển thành ung thư, phân loại này bao gồm cả những tổnthương tế bào do nhiễm HPV
Thay đổi tế bào biểu mô vảy do tổn thương trong biểu mô vảy độ cao(HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesions): Phân loại này để chỉ cácthay đổi của tế bào có khả năng tiến triển thành ung thư Phân loại bao gồm :nghịch sản trung bình - CIN II, nghịch sản nặng - CIN III, ung thư tại chỗ vànhững tổn thương ung thư nghi ngờ xâm lấn
Ung thư tế bào biểu mô vảy xâm lấm
Trang 20+ Tế bào biểu mô tuyến:
Tế bào biểu mô tuyến không điển hình (AGC: Atypical glandularcells)):
Tế bào cổ trong tử cung (từ kênh cổ tử cung)
Tế bào nội mạc tử cung Những tế bào này bình thường chỉ thấy ở nộimạc tử cung Tìm thấy trên mẫu xét nghiệm có thể do người phụ nữ đó làmxét nghiệm trong lúc đang hành kinh hoặc một tình trạng tăng sinh của nộimạc tử cung bất thường ở những phụ nữ dùng hormone sinh dục thay thế khi
đã mãn kinh
Tế bào biểu mô tuyến không điển hình, do tân sinh:
Tân sinh của tế bào cổ tử cung trong (kênh cổ tử cung)
Tân sinh của tế bào nội mạc tử cung
Ung thư tại chỗ tế bào tuyến cổ trong cổ tử cung
Ung thư tế bào tuyến xâm lấn
Theo tổ chức y tế thế giới
1.3.4.4.Nhuộm Papanicolaou (Quy trình cổ điển từ 1942)[15]
Quy trình nhuộm:
1 Phiến đồ được cố định trong cồn – ete: 30 giây
2 Chuyển liên tục trong cồn 80º, 70º rồi 50º: mỗi bể 5 lần nhúng
3 Rửa nước cất
4 Nhuộm trong hematoxylin Harris: 3’ – 6’
5 Rửa nước cất
6 Nhúng 5 – 6 lần trong dung dịch chlohydric acid 0,25%
7 Rửa nước chảy trong 6 phút rồi qua nước cất khoảng 30 giây
8 Chuyển liên tục trong cồn 50º, 70º, 80º rồi 95º: mỗi bể 5 lần nhúng
9 Nhỏ Orange G phủ kín bệnh phẩm: khoảng 1’ - 3’
10 Chuyển liên tục qua 2 bể cồn 95º: mỗi bể 5 lần nhúng