ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Nguyễn Thị Uyên Duyên ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60 72 56 Luận văn Bác sĩ nội trú NGƯỜI HƯỚ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

………

Nguyễn Thị Uyên Duyên

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU

VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Luận văn Bác sĩ nội trú

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2006

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

………

Nguyễn Thị Uyên Duyên

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ

VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 60 72 56 Luận văn Bác sĩ nội trú

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS LÊ MINH TUẤN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2006

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu hoàn toàn đúng sự thật và chưa từng được công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác

Tp Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 05 năm 2006

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Thị Uyên Duyên

MỤC LỤC

Danh mục các thuật ngữ Anh-Việt, viết tắt tiếng Việt iii

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhắc lại giải phẫu học của võng mạc

1.2 Bệnh đái tháo đường

1.3 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường

1.4 Chụp hình màu đáy mắt

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Cách thức tiến hành

2.2.5 Cách chọn biến số

2.2.6 Tiêu chuẩn vàng

2.2.7 Xử lý số liệu

PHỤ LỤC

Danh mục các thuật ngữ Anh-Việt, viết tắt tiếng Việt

Thuật ngữ Anh-Việt

Clinically Significant Macular Edema (CSME)

Cotton-wool spot or soft exudate

Neovascularization elsewhere (NVE)

Neovascularization of the disc (NVD)

Nonproliferative Diabetic Retinopathy (NDR)

Xuất huyết dạng chấm-dạng đám Nghiên cứu điều trị sớm BLVMĐTĐ Tăng sinh mô sợi

Xuất huyết dạng ngọn lửa Xuất tiết cứng

Bất thường vi mạch máu trong VM

Vi phình mạch Tân mạch võng mạc Tân mạch gai thị BLVMĐTĐ không tăng sinh Xuất huyết trước võng mạc BLVMĐTĐ tăng sinh Bong võng mạc Tĩnh mạch chuỗi hạt / quai tĩnh mạch Xuất huyết thể kính

Nghiên cứu dịch tể học BLVMĐTĐ của Wisconsin

Đường kính gai Đái tháo đường Giá trị tiên đoán Phù hoàng điểm Phù hoàng điểm trên lâm sàng Tăng huyết áp

Võng mạc Võng mạc chu biên

Danh mục các bảng

Những trị số chung của tất cả các biến trong nghiên cứu

Phân bố thị lực nhóm theo mức độ BLVMĐTĐ

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCS)

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCS)

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCB)

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCB)

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (thể kính)

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu võng mạc (VMCS)

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu võng mạc (VMCB)

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu võng mạc (thể kính)

Sự tương quan về chẩn đoán BLVMĐTĐ trên hình màu và lâm sàng

Sự tương quan về chẩn đoán BLHĐĐTĐ trên hình màu và lâm sàng

So sánh giữa hình màu võng mạc với trên lâm sàng (BLVMĐTĐTS)

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu võng mạc (BLVMĐTĐTS)

So sánh giưã hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (BLVMĐTĐ và PHĐTLS)

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu võng mạc (BLVMĐTĐ và PHĐTLS)

Sự tương quan giữa chẩn đoán BLVMĐTĐ (a) trên hình màu võng mạc và khám lâm sàng

Sự tương quan giữa chẩn đoán BLHĐĐTĐ (a) trên hình màu võng mạc và khám lâm sàng

Sự phân phối HbA 1C theo các tác giả

Độ nhạy và độ đặc hiệu của xuất tiết cứng và xuất tiết mềm so sánh với tác giả Lim et al

Số Tên Trang Hình 1.1

Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 4.1 Hình 4.2 Hình 4.3 Hình 4.4

Các vùng khác nhau của võng mạc trung tâm

Cấu tạo võng mạc

Sinh lý bệnh BLVMĐTĐ

Cơ chế hoạt động của máy chụp hình phim

Hình minh họa các loại sensor

Hình minh họa độ phân giải

Máy TRC-NW6S, IMAGEnet 2000

Hệ thống Telemedicine

Hình minh họa hệ thống Telemedicine

Các thiết bị cho Telemedicine

Hình chuẩn trong phân loại BLVMĐTĐ của ETDRS

Phù hoàng điểm trên lâm sàng

Khung dùng đánh giá HĐĐTĐ

BLVMĐTĐKTS nhẹ và trung bình

BLVMĐTĐKTS nặng và rất nặng

BLVMĐTĐTS sớm và có nguy cơ cao

Hệ thống Telemedicine (tiếp theo)

3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ

Phân bố tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ trong mẫu nghiên cứu

Tỉ lệ về khoảng thời gian mắc BĐTĐ

Tỉ lệ BĐTĐ típ 1 và típ 2 của bệnh nhân trong mẫu

Sự tương quan giữa giá trị đường huyết và điều trị BĐTĐ

Sự tương quan giữa BĐTĐ và chỉ số khối cơ thể

Sự tương quan giữa BĐTĐ và tăng huyết áp

Sự tương quan giữa thị lực nhóm và mức độ BLVMĐTĐ

Sự phân bố mức độ BLVMĐTĐ

3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ 3.11

MỞ ĐẦU

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là một trong những nguyên nhân phổ biến gây mù lòa ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển[46, 77] Việc tầm soát và điều trị sớm có thể làm chậm diễn tiến của bệnh và ngăn chận biến chứng mù lòa[35, 37, 64]

Phương pháp phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ rất đa dạng như: soi đáy mắt trực tiếp hay gián tiếp, chụp đáy mắt hình màu nổi, chụp mạch huỳnh quang, chụp hình màu đáy mắt kỹ thuật số nhỏ dãn hay không nhỏ dãn đồng tử[60] Phương pháp chụp đáy mắt hình màu nổi 7 vùng (7-field) (ETDRS) và khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ[43], nhưng chúng đòi hỏi phải có một trung tâm lớn, kỹ năng người quan sát tốt và nhiều kinh nghiệm, lưu trữ hồ sơ, xử lý phim, trang thiết bị tinh vi phức tạp, tốn nhiều thời gian

Nhưng không phải bệnh nhân nào cũng được sự khám hoàn hảo này Hơn nữa, việc thành lập trung tâm võng mạc có các bác sĩ chuyên gia đáy mắt là tốn kém, rất khó và không phải nơi đâu cũng có được[47, 76, 81, 86, 107]

Từ những lý do đó, người ta luôn nghiên cứu để thiết kế một chương trình tầm soát BLVMĐTĐ cho hiệu quả và thực hiện ở những nơi như: bệnh viện đa khoa, những đơn vị lưu động, … [30, 87, 88, 102]

Do hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hơn trên hệ thống

đa phương tiện mà không làm xấu đi chất lượng ảnh theo thời gian, có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng, kỹ thuật chụp đơn giản[85, 88]

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ hệ thống công nghệ thông tin, những

năm gần đây, trên thế giới đã xuất hiện thuật ngữ “Y

học từ xa” (Telemedicine)[16]

Y học từ xa là việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đưa các dịch vụ y tế, y học tới những người sử dụng ở xa một cách thuận lợi, nhanh chóng và có hiệu quả Việc kết nối mạng các trung tâm y tế giúp tăng cường khả năng khai thác tài nguyên chung trong lĩnh vực y tế: thiết bị, chuyên gia, dữ liệu,…[1] Các dữ liệu y tế, y học gồm văn bản, âm thanh, hình ảnh,… được tổ chức, số hóa và truyền tải đi trên các mạng cục bộ, mạng diện rộng, Intranet và Internet

Telemedicine đã nhanh chóng được ứng dụng vào các ngành như:

X quang (Teleradiology), bệnh học (Telepathology), chẩn đoán hình ảnh (Telemedical Imaging), ung thư (Teleoncology), Đương nhiên, ngành nhãn khoa cũng không thoát khỏi trong sự phát triển công nghệ thông tin này Việc áp dụng telemedincine vào nhãn khoa đầu tiên là phải kể đến việc đánh giá và xử trí BLVMĐTĐ[88] Hơn nữa, việc thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện đơn giản người chụp hình thì có thể áp dụng được ở các nơi[112], từ đây những máy này có thể nối mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc

Từ đó đến nay, phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số nhanh chóng trở thành một phương tiện được nhiều bác sĩ nhãn khoa đáy mắt sử dụng và trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu sử dụng kỹ thuật này để tầm soát, phân loại, chẩn đoán và điều trị BLVMĐTĐ đạt hiệu quả cao[19, 36, 66, 67, 70, 99, 114, 115,…]

Ở Việt Nam, việc tầm soát BLVMĐTĐ đang bắt đầu được quan tâm và chưa có nghiên cứu nào mô tả một cách hệ thống phương pháp cho việc tầm soát BLVMĐTĐ Với thời đại công nghệ thông tin phát triển như vậy, sớm hay muộn chúng ta cũng lĩnh hội và xây dựng hệ thống y học chẩn đoán từ xa trong ngành nhãn khoa Để chuẩn bị cho những cơ sở đó,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu

võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường” Từ đó rút ra

được tính giá trị và tính ứng dụng của phương pháp này vào chương trình tầm soát BLVMĐTĐ và y học chẩn đoán từ xa

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá tính giá trị của chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số trong việc phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường

 Mục tiêu chuyên biệt:

 Mô tả những tổn thương BLVMĐTĐ trên lâm sàng

 Mô tả những tổn thương BLVMĐTĐ trên hình màu võng mạc kỹ thuật số

 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, tính phù hợp của phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÕNG MẠC:

Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bám chắc nhất tại hai nơi này Trên bề mặt VM có hai vùng đặc biệt:[14]

- Hoàng điểm là một hỏm nhẹ bao quanh lõm hoàng điểm, đường kính khoảng 1,5 mm tương đương một đường kính gai thị Lõm hoàng điểm (fovea) là một lõm nhỏ cực tâm, khoảng 0,35 mm đường kính, trong vùng này cảm thụ quang toàn là tế bào nón, có bao nhiêu tế bào cảm thụ có bấy nhiêu sợi thần kinh, điều này lý giải tại sao vùng này có khả năng phân tích cao cho thị lực cao nhất Cực sau vùng rộng 6mm đường kính từ bờ thái dương gai thị tới 2,7mm phía thái dương của tâm hoàng điểm

- Đĩa thần kinh thị: Cấu tạo bởi các sợi dây thần kinh thị giác Đĩa có một lõm ở giữa gọi là lõm gai là nơi có mạch máu trung tâm võng mạc đi vào Đường kính mạch máu trung tâm VM tại gai thị khoảng 125 µm[21]

Hình 1.1 Các vùng khác nhau của võng mạc (Nguồn[108] )

Cấu tạo võng mạc có thể chia thành 10 lớp từ trong ra ngoài:[14, 83]

Hình 1.2 Cấu tạo võng mạc (Nguồn[83] )

 Màng giới hạn trong: Màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc

 Lớp sợi thần kinh: Gồm trụ giác các tế bào hạch, mỏng ở ngoại vi, dày nhất ở bờ gai thị

 Lớp tế bào hạch: Gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh

 Lớp rối trong: Đó là nơi tiếp vận giữa các tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine và tế bào hạch

 Lớp nhân trong: Chứa nhân tế bào lưỡng cực, nhân tế bào ngang, tế bào amacrine, và nhân bầu dục của tế bào Muller

 Lớp rối ngoài: Là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với thụ trạng của tế bào lưỡng cực

 Lớp nhân ngoài: Gồm hai nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón, lớp trong là nhân tế bào que

 Màng giới hạn ngoài: Là cấu trúc tinh tế chứa những lổ nhỏ cho trụ giác tế bào nón và que xuyên qua

 Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng: Gồm tế bào nón và tế bào que

 Biểu mô sắc tố: Gồm một lớp tế bào độc nhất hình lục giác trải từ bờ gai tới miệng thắt

Dinh dưỡng: VM tiêu thụ oxy cao nhất trên một đơn vị cân nặng

so với bất kỳ mô nào trong cơ thể Có hai hệ thống tuần hoàn: 1/3 ngoài được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưỡng từ tuần hoàn võng mạc Vùng sát biên VM xem như vô mạch, động mạch có khuynh hướng uốn vòng để trở thành tĩnh mạch Những mạch máu này nằm

ở những lớp trong VM, còn những mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi thần kinh ngay sau màng ngăn trong Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng: mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh, mạng sâu nằm giữa lớp nhân trong và đám rối ngoài.[14]

Hàng rào máu-võng mạc (HRM-VM) là hàng rào chọn lọc đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữa mô VM và các mạch máu VM:[14]

- HRM-VM trong chủ yếu được tạo nên bởi nội mô của các mao mạch võng mạc Các tế bào nội mô nối với nhau rất kín tạo một hàng rào giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài

- HRM-VM ngoài chủ yếu được tạo nên bởi nhiều biểu mô sắc tố mà những tế bào cũng nối kín với nhau Màng Bruch có nhiều lổ và chỉ ngăn được những phân tử lớn Nội mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lổ nhỏ làm cho các chất thấm qua được dễ dàng

1.2 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

1.2.1 Các mốc lịch sử:

BĐTĐ đã được mô tả từ thời cổ Hi Lạp

- Bouchardat đã công bố đưa ra danh từ “ĐTĐ gầy” và “ĐTĐ mập”, coi ĐTĐ là một hội chứng hơn là một bệnh

- Năm 1936 Himsworth phân biệt “ĐTĐ đề kháng với Insulin” và

“ĐTĐ nhạy cảm với Insulin”

- Năm 1979 Gudworth: “ĐTĐ típ 1” và ĐTĐ típ 2”

- Năm 1985 Tổ chức sức khoẻ thế giới đưa ra từ:

“ĐTĐ phụ thuộc Insulin = ĐTĐ típ 1”

“ ĐTĐ không phụ thuộc Insulin = ĐTĐ típ 2”

- Năm 1997 hiệp hội đái tháo đường Mỹ đề nghị dùng từ “ĐTĐ típ 1” và “ĐTĐ típ 2” để tránh sự hiểu lầm về việc chọn lựa thuốc điều trị.[13]

1.2.2 Dịch tễ học:

Tại Việt Nam, điều tra năm 1991 ở một số vùng lân cận Hà Nội tỉ lệ ĐTĐ khoảng 1%, tại Huế khoảng 0,9% Điều tra năm 1992 ở một số quận nội thành thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 2,52 ± 0,4%

Các cuộc điều tra mới đây tại một số vùng ở miền Bắc và miền Nam Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 3 – 5%[13] Điều tra năm 2001 tại thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang kết quả cho thấy tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ là 4% (khoảng tin cậy 95%: 3,33% – 4,67%)[15]

Theo tổ chức y tế thế giới ước tính hiện nay trên toàn cầu có khoảng

150 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm

2025[71, 124], hơn 90% những ca mới là ĐTĐ típ 2 Tại Mỹ, xấp xỉ 17 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, mặc dù khoảng 6 triệu người không biết bị ĐTĐ[25]

1.2.3 Các biến chứng mạn tính:

1.2.3.1 Biến chứng mạch máu lớn:[13]

- Bệnh lý mạch vành

- Tai biến mạch máu não (TBMMN)

- Bệnh mạch máu ngoại biên (BMMNB)

1.2.3.2 Biến chứng mạch máu nhỏ:

Tổn thương biểu hiện bằng dày màng đáy (membrane base) mao mạch và tiểu động mạch tiền mao mạch.[13] Gồm có:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường

- Bệnh thận đái tháo đường

- Bệnh thần kinh đái tháo đường

1.3 BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (BLVMĐTĐ):

1.3.1 Sinh lý bệnh:

1.3.1.1 BLVMĐTĐ giai đoạn tiền lâm sàng:

Tổn thương nguyên phát, giả thuyết về men Aldose reductase, Glycation và giả thiếu Oxy (Pseudohypoxia).[113]

- Con đường aldose réductase: Đầu tiên, đường trong tế bào biến

thành sorbitol nhờ men aldose réductase Sau đó sorbitol chuyển thành fructose nhờ men sorbitol déhydrogenase Sorbitol không qua được màng tế bào nên ứ đọng trong tế bào, làm tăng thẩm thấu, gây rối loạn cân bằng nước và chức năng của tế bào

- Glycation: Glycation là một sự gắn kết giữa một phân tử đường

Glucose với một protein Glycation được biết đến nhiều là huyết sắc tố bị glycosyl hóa (HbA1C ) Glycation có các tính chất sau:

+ Làm giảm tính nhạy cảm với men huỷ dẫn đến chậm đổi mới protein, tích tụ glycation làm dày màng đáy mao mạch

+ Làm cứng mô do nối kết chéo giữa các protein

+ Sự gắn kết glycation với các thụ thể chuyên biệt trên bề mặt đại thực bào, dẫn đến phản ứng viêm mạn tính Thuận lợi cho bạch cầu dính vào thành mao mạch, góp phần gây tắc mạch

+ Làm biến đổi một số protein như các men, các yếu tố tăng trưởng + Sự nối kết với Oxít Nitơ (NO), ức chế tác dụng giãn mạch của NO + Tăng lưu lượng máu đến VM do tăng huyết áp (THA) hay do giảm khả năng tự điều hòa của các mạch máu VM làm nặng thêm BLVMĐTĐ

- Giả thiếu Oxy :

Những rối loạn sinh hóa do THA dẫn đến mất cân bằng chuyển hóa gây nên những hậu quả giống như thiếu oxy mô, điều này lý giải hiện tượng giãn mạch sớm do tổng hợp NO Các vi phình mạch được xem như là phản ứng tăng sinh tự giới hạn nhằm chống lại tình trạng thiếu máu cục bộ

Tổn thương mô học nguyên phát của BLVMĐTĐ được xác định dưới kính sinh hiển vi điện tử:

+ Dày màng đáy của mao mạch võng mạc gây ngăn cản sự

tương tác giữa tế bào nội mạc và

chu mạc (pericyte)

+ Mất chu mạc (tế bào thành-pericyte), tế bào nội mạc

+ Giai đoạn tiến triển hơn:

xuất hiện vi phình mạch và tắc

mao mạch Vi phình mạch là sự

giãn phình của thành mạch, được

lát bởi rất nhiều tế bào nội mạc

Chúng khu trú ở rìa của những

vùng nhỏ không được tưới máu

Có thể xem đây là một đáp ứng Hình 1.3 Sinh lý bệnh (Nguồn Kanski CD)

tăng sinh tự giới hạn đối với thiếu máu cục bộ Thành của vi phình mạch không vững, nơi đó hàng rào máu võng mạc yếu kém Do vậy có thể đó là nguyên nhân gây phù VM Thường là một vùng giảm oxy bao quanh bởi sự giãn mao mạch do phản ứng ở vùng lân cận

Dòng chảy của máu (Flux sanguin): Chỉ ra hai nhân tố quan trọng: + Sự tăng sớm của dòng máu chảy đến VM sẽ được truyền đến mao quản gây ra tăng áp lực trong mao quản Điều này tạo ra một sự xơ hóa mao quản

+ Sự giảm khả năng tự điều hòa của mạch máu VM, kéo theo sự tăng dòng máu đến VM trong THA, hậu quả là làm trầm trọng hơn BLVMĐTĐ 1.3.1.2 Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng:

- Phù hoàng điểm:

Tăng tính thấm mao mạch do vỡ hàng rào máu VM trong là một bất thường VM sớm nhất (được định lượng bằng đo quang (fluorophotometry) trong thể kính), kế đến chất màu lan tỏa trong VM Cơ chế của vỡ hàng rào máu VM trong chưa được biết rõ Có thể thứ phát do những tổn thương giải phẫu học của tế bào nội mạc mao quản: những bất thường của chỗ nối gian bào, hoặc những tổn thương của nội mạc bị kích hoạt bởi mô lân cận bị thiếu oxy hoặc thay đổi thẩm thấu Có thể là do sự tổng hợp những yếu tố tăng trưởng ngay từ giai đoạn sớm - góp phần vào phù hoàng điểm

Những tổn thương giải phẫu được thêm một yếu tố chức năng: Sự tăng tại chỗ máu tưới vào VM ở mao mạch hoàng điểm, bị kích hoạt bởi thiếu oxy tại chỗ sẽ kích hoạt sự tăng áp suất tưới ở mao quản và tạo thuận lợi cho việc thấm giữa mao mạch

Sự tăng tính thấm mao mạch tạo nên một con đường khiến cho những phần tử trong huyết tương đi vào mô VM Phù hoàng điểm là quá trình động giữa sự thấm và tái hấp thu của những phân tử Những phần tử lớn như lipoprotein không thể tái hấp thu, chúng lắng đọng ở vùng phù VM, tạo thành những xuất tiết và sẽ được huỷ bởi đại thực bào

- Thiếu máu võng mạc:

Sự tắc mao mạch có thể do bạch cầu dính bất thường vào thành mao mạch, cũng có thể do một bất thường chức năng - sự thu hẹp của đường kính mao mạch (ví dụ do dày nội bào), không cho huyết thanh đi qua vì độ quánh của huyết thanh cao hơn bình thường

1.3.1.3 Sự tân mạch hóa:

Lớp võng mạc bên trong bị thiếu máu tổng hợp ra những yếu tố tăng trưởng và những phân tử, phát tán vào thể kính, kích hoạt tạo thành những chùm tân mạch từ những tĩnh mạch lân cận vùng thiếu máu[113]

Gồm những yếu tố:

- Yếu tố tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Cell Growth Factor: VEGF) được

tổng hợp từ những tế bào thần kinh

hay tế bào đệm của lớp trong VM

bị thiếu máu

- Yếu tố tăng trưởng giống Insuline (Insuline-like Growth

Factor: IGF) cũng nghi ngờ

góp phần gây tân mạch hóa. Hình sinh lý bệnh (tiếp theo).Nguồn Kanski CD

1.3.2 Phân loại:

- Năm 1855, Jaeger đã đầu tiên mô tả hình ảnh đáy mắt của BLVMĐTĐ Mãi đến năm 1891, Hirschberg đưa ra phân loại BLVMĐTĐ đầu tiên[94] và năm 1951 là Scott[109]: đều có tính chất định tính, chúng cũng đủ để sử dụng trên lâm sàng

- Nhưng với những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt là sự xuất hiện laser trong điều trị nhãn khoa, nên cần thiết phải có những nghiên cứu để đánh giá sự hữu hiệu của phương pháp điều trị mới Vì vậy những hệ thống đánh giá khách quan bán định lượng về BLVMĐTĐ đã phát triển

- Năm 1968, phân loại Arlie House (Arlie House Classification): dựa vào soi đáy mắt trực tiếp và hình màu đáy mắt đưa ra 14 dấu hiệu tổn thương BLVMĐTĐ, phân độ từ 0 đến 2 so sánh với những hình chuẩn[34]

- Năm 1981, nghiên cứu BLVMĐTĐ (Diabetic Retinopathy Study: DRS) là biến thể của phân loại Airlie House, chia làm 2 giai đoạn: BLVMĐTĐ không tăng sinh và BLVMĐTĐ tăng sinh Có 1 phần nhóm: BLVMĐTĐ tiền tăng sinh thuộc nhóm BLVMĐTĐ không tăng sinh, nhằm làm nổi bật nguy cơ gây biến chứng tân mạch trong giai đoạn chưa tăng sinh này Kèm với giãn tĩnh mạch bất thường, nốt dạng bông, bất thường vi mạch trong võng mạc, xuất huyết trong võng mạc rộng[116]

- Năm 1991, nghiên cứu điều trị sớm BLVMĐTĐ (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study: ETDRS): đây cũng là một biến thể nhiều lần của phân loại Airlie House Một phân loại đơn giản về BLVMĐTĐ cũng được đề xuất bởi ETDRS và phân làm 13 mức độ[43]

- Mặc dù phân loại này được công nhận là phân loại BLVMĐTĐ chuẩn, tuy nhiên nó quá phức tạp nên khó để nhớ và áp dụng trong lâm sàng[50, 98] Vì thế xu hướng hiện nay là tìm ra một phương pháp đơn giản hơn, dễ áp dụng rộng rãi nhưng vẫn giữ giá trị tiên lượng và điều trị[123]

1.3.3 Áp dụng phân loại BLVMĐTĐ theo ETDRS (Zannuzzi):[33]

1.3.3.1 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh:

A Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ

B Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh vừa

C Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng

D Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh rất nặng

1.3.3.2 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh:

Bao gồm những triệu chứng sau:

- Tân mạch trên gai thị hoặc bất kỳ nơi nào trên võng mạc

- Xuất huyết trước võng mạc hoặc xuất huyết trong pha lê thể

- Tăng sinh mô sợi

E Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh sớm

F Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh có nguy cơ cao

1.3.3.3 Phù hoàng điểm trên lâm sàng

1.4 CHỤP HÌNH MÀU ĐÁY MẮT

- Trên hai thập kỷ qua máy chụp hình màu kỹ thuật số đã ra đời

- Do hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hơn trên hệ thống đa phương tiện mà không làm xấu đi chất lượng ảnh theo thời gian, có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng Cùng với sự lớn mạnh kỹ thuật dẫn đến sự phát triển những hệ thống hình ảnh kỹ thuật số trên hai thập kỷ qua đã làm thay đổi hoàn toàn hình ảnh đáy mắt Trong khi hình ảnh kỹ thuật số vẫn còn chưa có độ phân giải cho hình ảnh quy ước, thì những hệ thống hình ảnh kỹ thuật số hiện đại đưa ra những hình ảnh với độ phân giải rất cao đủ cho hầu hết những sự kiện lâm sàng trong tương lai[45, 49, 56, 73, 122] Thêm vào đó, có thể được xử lý, cải thiện chất lượng ảnh và phân tích khách quan về lượng những hình ảnh đáy mắt và tiềm năng cho việc chẩn đoán tự động hóa Trong thiết kế nghiên cứu hay tầm soát, những dữ liệu hình ảnh đáy mắt rộng lớn có thể xử lý một cách tự động hóa[22, 84, 87, 99]

1.4.2 Nguyên lý hoạt động:

1.4.2.1 Máy chụp hình phim:

Gồm: buồng tối, vật kính ở trước và phim ở sau[58]

1.4.2.2 Máy chụp hình kỹ thuật số:

Tuơng tự máy chụp hình phim, nhưng thay phim bằng máy cảm biến (sensor) để chuyển ánh sáng thành dòng tích điện Thường có 2 loại sensor: CMOS (complementary metal oxide semiconductor) và CCD (charge coupled device) [59]

CMOS CCD

Độ phân giải: Số lượng các chi tiết (detail) mà máy chụp được và

được đo bằng pixel Máy chụp có càng nhiều pixel thì hình càng rõ nét hơn và khi hình được phóng lớn hơn sẽ không bị nhòe[59]

Một số độ phân giải:

 256x256 = 65.000 pixels: độ phân giải này quá thấp, chất lượng

hình ảnh kém

 640x480 – thường dùng trong các trang web

 1216x912 = 1.109.000 pixels: đây là kích thước ảnh

1 “megapixel”, rất tốt cho việc in hình

 1600x1200 – khoảng 2 triệu pixels, đây là độ phân giải cao, có

thể in hình đến kích thước 4x5 inch

 2240x1680 – khoảng 4 triệu pixels, là tiêu chuẩn hiện nay, có

 Coreco Oculus-TCX (640x480 hay 768x576 B/W, color)

 Coreco Oculus-F/64 (1024x1024 B/W, color)

 Coreco Oculus-TCi (640x480 hay 768x576 B/W, color, 1024x1024 B/W)

 Matrox Meteor/RGB (640x480 hay 768x576 B/W, color)

 Universal TWAIN interface

Hình ảnh được lưu giữ trên cơ sở dữ liệu hệ thống (System Databases) và thiết bị tồn trữ (Storage Drives)

IMAGEnet 2000 hỗ trợ chức năng trao đổi dữ liệu hình ảnh sử dụng internet và từ đây có thể gởi hình ảnh đến bất kỳ nơi đâu khắp thế giới[121]

Hình 1.8 Hệ thống Telemedicine (Nguồn[27] )

Năm 1959, việc áp dụng Telemedicine hiện đại đầu tiên là sự kết nối truyền hình giữa Viện Tâm Thần Nebraska ở Omaha và Bệnh viện bang Norfolk Những cuộc hội chẩn y học từ xa được điều khiển trên những khoảng cách hàng trăm dặm[88] X quang được sử dụng đầu tiên, có lẽ cũng phổ biến nhất ngày nay, cũng diễn ra vào thời điểm đó[91] Việc đối đầu với viễn cảnh của những phi hành gia cần chăm sóc y tế trong không gian, ban quản lý không gian và hàng không quốc gia (NASA: The National Aeronautic and Space Administration) bắt đầu theo dõi bệnh từ xa cho các phi hành gia vào đầu thập niên 1960[90] Sau đó có những liên kết giữa các chuyên gia và những người chăm sóc y tế từ xa đã nỗ lực trong suốt những thập niên 1960, 1970, và 1980 Mặc dù những hệ thống này đã phát triển, nhưng chi phí còn cao cuối cùng đã sụp đổ hầu hết những hệ thống Telemedicine thế hệ đầu tiên[29]

Việc áp dụng Telemedicine trong ngành nhãn khoa vào năm 1987 để theo dõi mạch máu võng mạc của các phi hành gia trong suốt chuyến bay trong không gian Một hệ thống đã phát triển tại trung tâm không gian Johnson ở Houston để truyền tức thời những hình ảnh võng mạc có được bằng thiết bị soi đáy mắt video lưu động[92, 97]

1.5.2 Khái niệm và ứng dụng:

Telemedicine là một từ ghép bắt nguồn từ “tele” trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là “từ xa” và “medicine” trong tiếng Latin là “mederi” nghĩa là điều trị[1]

Telemedicine là việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đưa các dịch vụ y tế, y học tới những người sử dụng ở xa một cách thuận lợi, nhanh chóng và có hiệu quả Khái niệm Telemedicine được dùng nhằm mô tả cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các bệnh nhân từ xa Dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở đây có thể bao gồm cả chẩn đoán và điều trị, cung cấp thuốc, tư vấn, dự phòng và phục hồi, bảo hiểm y tế, giảng dạy, nghiên cứu,… Telemedicine và các mạng thông tin y tế tạo điều kiện cho các thầy thuốc và các cơ quan y tế cùng chia sẻ các dữ liệu về người bệnh, tài chính, các số liệu lâm sàng trong khám chữa bệnh[1, 16, 88]

Hãy tưởng tượng một bác sĩ đang ngồi trong phòng làm việc của mình khám cho một bệnh nhân cách đó hàng ngàn cây số Chỉ cần nháy chuột thì bác sĩ đã có đầy đủ thông tin về bệnh sử, kết quả khám như: xét nghiệm (huyết học, sinh hóa, vi sinh, tế bào,…), thông tin về chẩn đoán chức năng (điện tim, điện não, hô hấp,…), thông tin về hình ảnh (X quang, siêu âm, ) Đó chính là một ứng dụng của Telemedicine[1 ]

Hình 1.9 Hình minh họa hệ thống Telemedicine (Nguồn[27] )

Có hai hướng phát triển chủ yếu của Telemedicine:[16]

- Một là tổ chức mạng và đường truyền:

+ Các dữ liệu y tế, y học gồm văn bản, âm thanh, hình ảnh,… được số hóa và truyền tải đi trên các mạng cục bộ (LAN – Local Area Network), mạng diện rộng (WAN – Wide Area Network), Intranet và Internet

+ Đường truyền: hệ thống điện thoại công cộng có tốc độ thấp, mạng POST, ở đây thông tin tiếng nói được số hóa và chuyển mạch ở mạng chuyển mạch điện thoại công cộng (PSTN); đường thoại kỹ thuật số, cáp quang; mạng truyền số liệu: truyền bằng sóng vô tuyến, truyền qua hệ thống mạng truyền hình (Community Antenna TV), hệ thống truyền hình trực tiếp DBS (Direct Broadcast System), mạng dịch vụ tích hợp kỹ thuật số (ISDN-Illtergated Services Digital Network) Gần đây, người ta đã sử dụng đường thuê bao kỹ thuật số cặp đôi không đối xứng (ADSL–Asymmetric Digital Subcriber Line) có tốc độ cao hơn ISDN tới 90 lần

- Hai là phát triển các phần mềm quản lý dữ liệu nhằm xây dựng các hệ quản lý thông tin bệnh viện (HIS – Hospital Information System), các hệ thống lưu trữ xử lý, khai thác cơ sở dữ liệu, âm thanh, hình ảnh để phục vụ việc chẩn đoán, điều trị và hội chẩn từ xa (Telediagnose)

Nhiều nước đã xây dựng các mạng với hệ thống lưu trữ, xử lý và truyền ảnh động (PACS – Picture Archiving and Communication System) hoặc mạng xử lý và truyền ảnh số hóa (DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine) Những mạng như vậy được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực tại các bệnh viện, viện nghiên cứu, trường đại học, có thể nối với nhiều trung tâm ở xa khác qua các đường truyền viễn thông

Hình 1.10 Các thiết bị cho Telemedicine (Nguồn[61] )

Việc kết nối mạng các trung tâm y tế giúp tăng cường khả năng khai thác tài nguyên chung trong lĩnh vực y tế: thiết bị, chuyên gia, dữ liệu,… Từ đó hình thành khả năng chẩn đoán hình ảnh từ xa (Teleradiology), tư vấn từ

xa (Teleconsulting), hội chẩn từ xa (Telediagnostics, video-conferencing),…

Các lĩnh vực ứng dụng nhiều nhất là X quang (Teleradiology), bệnh học (Telepathology), chẩn đoán hình ảnh (Telemedical Imaging), ung thư (Teleoncology),… và khám chữa bệnh từ xa, chăm sóc sức khoẻ tại nhà cho các bệnh nhân mạn tính hoặc điều trị ngoại trú (Tele-home Health Care)

Telemedicine phát triển nhanh chóng cùng với sự phát triển của viễn thông Ở Hoa Kỳ, các nước châu Âu, hay một số nước châu Á cũng đã có những bước ứng dụng và phát triển tương ứng[1, 16]:

- Hoa Kỳ có mạng Metropolitan Area Network là mạng y tế thống nhất toàn quốc, có sự tham gia của các bệnh viện, phòng mạch tư và phòng khám, công ty dược, công ty cung cấp thiết bị y tế, cơ sở nghiên cứu và đào tạo, bảo hiểm y tế

- Ủy ban châu Âu có chương trình E –Health, yêu cầu 33 nước thành viên sử dụng công nghệ thông tin và truyền thông để tăng cường dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao trên toàn châu Âu Cho đến năm 2010, châu Âu dự kiến dành khoảng 5% ngân sách y tế để đầu tư phát triển các hệ thống và dịch vụ “Y tế trên mạng”

- Nhật Bản là một trong những nước có công nghệ viễn thông rất phát triển đã có 155 hệ Telemedicine, trong đó có 68 hệ Teleradiology,

26 hệ Telepathology, 23 hệ chẩn đoán hình ảnh, 20 hệ chăm sóc y tế từ xa,

6 hệ Telemedicine trong nhãn khoa, 3 hệ trong nha khoa và 9 hệ khác

- Trung Quốc và các nước đã nghiên cứu, triển khai hàng loạt giải pháp nhằm tổ chức các hệ quản lý thông tin bệnh viện (HIS), hệ thống lưu trữ và truyền ảnh tự động (PACS), dịch vụ y tế gia đình qua mạng (Telehome Health Care), Teleradiology, Telediagnose,… tạo cơ sở vật chất kỹ thuật cho việc ứng dụng công nghệ thông tin, kỹ thuật cao trong công tác y tế, và có tác dụng kích thích nguồn đầu tư cho nghiên cứu và triển khai ứng dụng mới, đặc biệt là Telemedicine trong tương lai..

- Một dạng "phòng cấp cứu ảo” trên mạng cũng được thiết đặt, nhằm thu nhận bệnh nhân Số bệnh nhân được sử dụng dịch vụ telemedicine này sẽ tăng lên nhiều, thông qua thư điện tử (e-mail) và dịch vụ internet

1.5.3 Nhãn khoa từ xa (Teleophthalmology):

Giống như X quang, bệnh học và da liễu, nhãn khoa là một chuyên khoa sâu rộng về thị giác, những bác sĩ nhãn khoa được huấn luyện để đọc những hình ảnh Như những bác sĩ X quang, họ thường chẩn đoán trên những phim X quang, thì bác sĩ nhãn khoa thường quen với việc chẩn đoán bệnh một cách không đồng bộ từ hình ảnh trắng đen hai chiều hay những mạch đồ Hệ thống nhãn khoa từ xa thì thích hợp để dự trữ và gởi những hình ảnh đến những chuyên gia cho hội chẩn[88]

1.5.3.1 Tầm soát, theo dõi và điều trị bệnh mắt:

Loạn thị, Glaucoma, những bệnh lý về giác mạc

Một nhà nghiên cứu của trường đại học Arizona đã sử dụng y học từ

xa để tầm soát loạn thị[104] Bởi vì tỉ lệ loạn thị được cho là tăng cao trong số những người Mỹ bản địa hơn trong dân số Mỹ, những hình ảnh kỹ thuật số của sự phản xạ ánh sáng đồng tử của những trẻ em được truyền đến những bác sĩ nhãn khoa cho việc tầm soát loạn thị, đục thể thuỷ tinh, và lé

1.5.3.2 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường:

ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, mặc dù việc điều trị tốt thì có thể giảm nguy cơ mất thị lực Việc tầm soát thường quy và giáo dục bệnh nhân là điều quan trọng để điều trị bệnh Việc tầm soát BLVMĐTĐ típ 1 và típ 2 thì hiệu quả giá trị hơn nhiều so với sự can thiệp y tế thông thường[64] Tuy nhiên, tốc độ tầm soát chậm, thậm chí ở những quốc gia công nghiệp hóa[54] Việc tầm soát BLVMĐTĐ là một bệnh mắt duy nhất được đo lường bởi Cục thông tin dữ liệu sức khỏe người lao động (The Health Plan Employer Data Information Set)

Việc đánh giá và xử trí BLVMĐTĐ là một việc áp dụng nhãn khoa từ xa phổ biến nhất Những hình ảnh kỹ thuật số được chụp bằng những máy chụp hình đáy mắt nhỏ dãn hay không nhỏ dãn đồng tử như: những hình ảnh màu nổi, hình ảnh 1- vùng, hình ảnh bằng phim màu Những tiến trình nghiên cứu nhãn khoa từ xa đang tiến triển thì sử dụng những hình ảnh chụp được từ những nơi không phải trung tâm võng mạc như: những trung tâm y tế cộng đồng, những trung tâm lưu động

So với máy chụp hình võng mạc chuẩn thì máy chụp hình không nhỏ dãn ít tốn kém hơn, dễ học điều khiển hoạt động hơn và không phải dùng thuốc dãn đồng tử để tránh cho những trường hợp bệnh nhân chống chỉ định thuốc Klein et al đã so sánh những tỉ lệ phù hợp giữa máy không nhỏ dãn đồng tử với máy chụp hình võng mạc chuẩn cho việc đánh giá BLVMĐTĐ[79] Sự phù hợp 82,5% giữa hình 1-vùng và hình chuẩn Klein et al cũng báo cáo rằng 8% - 15% BLVMĐTĐ và 27% BLVMĐTĐTS bị bỏ soát với hình 1 – vùng 45o Phù hoàng điểm ĐTĐ thì cũng khó để đánh giá nếu không có hình nổi

Trên một nghiên cứu tiền cứu của 980 bệnh nhân được tầm soát bằng máy chụp hình không nhỏ dãn đồng tử Heaven et al đã nhận thấy 84% những hình có thể chấp nhận được khi chụp hình 1 – vùng 45o với những mắt không nhỏ dãn đồng tử[23] Đục thể thuỷ tinh và đồng tử co ở những người lớn tuổi hay những bệnh nhân ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất cho hình ảnh có chất lượng xấu không đọc được của máy chụp hình không nhỏ dãn đồng tử

Máy chụp hình đáy mắt không nhỏ dãn đồng tử, tuy nó ít tốn kém hơn máy chụp hình đáy mắt nhỏ dãn đồng tử nhưng nó vẫn còn đắt so với những dụng cụ y tế khác Tuy nhiên, sự tiện lợi của chúng cho những người điều khiển máy móc và cho những bệnh nhân từ xa nên chúng bắt buộc là những dụng cụ dùng trong nhãn khoa từ xa

Và hàng loạt câu hỏi được đặt ra[88]: + Hình ảnh kỹ thuật số có hiệu quả như tiêu chuẩn vàng hay khám bệnh nhân cho việc đánh giá BLVMĐTĐ? Nếu không, sự thuận lợi cho việc tăng tần suất tầm soát BLVMĐTĐ qua telemedicine có nhiều giá trị hơn những hạn chế của hình ảnh điện tử không?

+ Độ phân giải tối thiểu để thực hiện một chẩn đoán là bao nhiêu?

+ Chụp hình không nhỏ dãn đồng tử cần tối thiểu là bao nhiêu vùng? + Nó có thể tạo ra những hình ảnh kỹ thuật số màu nổi có chất lượng cao cho telemedicine không?

Từ đó đến nay, phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số nhanh chóng trở thành một phương tiện được nhiều bác sĩ nhãn khoa đáy mắt sử dụng và trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu sử dụng kỹ thuật này để so sánh, tầm soát, phân loại, chẩn đoán và điều trị BLVMĐTĐ Những chương trình máy tính phân tích những hình ảnh kỹ thuật số để xác định có hay không có BLVMĐTĐ[53, 111] Kết quả của những nghiên cứu này có thể xác định vai trò tối ưu của telemedicine trong chương trình tầm soát và điều trị bệnh mắt

1.5.4 Y học từ xa ở Việt nam:

Năm 2004, một hội thảo quốc tế về khám và điều trị từ xa được tổ chức tại Công viên phần mềm Quang Trung Các chuyên gia Việt Nam và Mỹ đã thảo luận và trao đổi nhiều ý kiến, kinh nghiệm trong lĩnh vực phát triển telemedicine trên thế giới cũng như ở Việt Nam, và giới thiệu công nghệ thông tin trong y tế, y học[1]

Telemedicine đã được ứng dụng trong dự án “Bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Việt Đức” được Nhà nước và Bộ Y tế phê duyệt từ năm 2003 - 2007, gồm 6 bệnh viện là Việt Tiệp (Hải Phòng), Sơn Tây, Nam Định, Bắc Ninh, Phú Thọ, Thanh Hóa[1]

Ngày 5/5/2005, qua cầu truyền hình trực tiếp, Bệnh viện Việt Tiệp đã trực tiếp thực hiện thành công một ca phẫu thuật dưới sự tư vấn chuyên môn của các chuyên gia ở Bệnh viện Việt Đức[12]

Ngày 27/2/2006, các chuyên gia của Viện Tim mạch Việt Nam đã thực hiện cầu truyền hình trực tuyến với Singapore trong cuộc phẫu thuật can thiệp tim mạch[1]

Những thành công của việc ứng dụng telemedicine tại Việt Nam mới chỉ là bước đầu Chặng đường trước mắt còn nhiều khó khăn Trước hết hệ thống hạ tầng kỹ thuật tại Việt Nam còn thấp và chưa đồng bộ

Ngành nhãn khoa vẫn còn ở giai đoạn sơ khai của nó Nhưng với thời đại công nghệ thông tin phát triển mạnh như vậy, sớm hay muộn chúng ta cũng lĩnh hội và xây dựng hệ thống y học chẩn đoán từ xa trong ngành nhãn

khoa Khi đó việc áp dụng telemedincine vào nhãn khoa đầu tiên là phải kể đến việc đánh giá và xử trí BLVMĐTĐ Từ trước đến nay, việc chẩn đoán BLVMĐTĐ chỉ mang tính chất cá nhân riêng lẻ (như một bác sĩ khám bệnh nghi ngờ có BLVMĐTĐ thì gởi bệnh nhân cho bác sĩ chuyên gia về đáy mắt)

Và cũng như nhắc lại, việc thành lập một trung tâm võng mạc có các bác sĩ chuyên gia về đáy mắt là tốn kém, rất khó và không phải nơi đâu cũng có được Hơn nữa, việc thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện đơn giản người chụp hình thì có thể áp dụng được ở các nơi Từ đây, những máy này có thể nối mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc Từ đó việc tầm soát BLVMĐTĐ có thể làm một cách hệ thống và hiệu quả hơn

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Đối tượng:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ đến khám và điều trị tại khoa đáy mắt của bệnh viện mắt Thành Phố Hồ Chí Minh trong 10

tháng, từ tháng 06/2005 đến tháng 03/2006

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

2.1.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ bởi bác sĩ nội khoa hay bác sĩ nội tiết

- Thời gian mắc bệnh: BĐTĐ típ 1 ≥ 5 năm

BĐTĐ típ 2 không giới hạn thời gian (BĐTĐ típ 1: sau 5 năm 25%, sau 10 năm 60%, sau 15 năm 80% có BLVMĐTĐ BĐTĐ típ 2: do phát hiện trễ nên khi đã được chẩn đoán BĐTĐ thường đã có bệnh lý ở mắt.[74, 75])

- Không giới hạn tuổi, giới

- Có đủ các kết quả khám và xét nghiệm bao gồm: đường huyết tương, đạm niệu, huyết áp, chiều cao, cân nặng (để tính chỉ số khối

cơ thể)

- Bệnh nhân hợp tác