khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn ngƣời cao tuổi

Tác giả McAlister và cộng sự ghi nhận ở những bệnh nhân suy tim có dùng thuốc ức chế bêta, việc giảm tần số tim 5 lần/phút sẽ giảm được 18% nguy cơ tử vong [59].. Bảng 1.4: Khuyến cáo về

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS VÕ THÀNH NHÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Nguyễn Vũ Phương

Võ Thành Nhân

Nguyễn Minh Đức

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SUY TIM 4

1.2 THUỐC ỨC CHẾ BÊTA TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 17

1.3 TẦN SỐ TIM TRONG SUY TIM 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH 31

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC: 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 34

3.2 TẦN SỐ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 40

3.3 TỈ LỆ VÀ SỰ SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BÊTA 41

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẦN SỐ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CAO TUỔI 45

3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM VỚI TỈ LỆ TỬ VONG HOẶC TÁI NHẬP VIỆN TRONG VÒNG 3 THÁNG 50

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 52

4.2 TẦN SỐ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 55

4.3 TỈ LỆ VÀ SỰ SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BÊTA 58

4.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẦN SỐ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CAO TUỔI 64

4.5 MỐI LIÊN QUAN TẦN SỐ TIM VỚI TỈ LỆ TỬ VONG HOẶC TÁI NHẬP VIỆN TRONG VÒNG 3 THÁNG 67

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……… 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

Tiếng Anh

ACC American College of Cardiology

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ADHERE Acute Decompensated Heart Failure National Registry

Hội Tim mạch Hoa Kỳ BEAUTIFUL MorBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine

in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction

CCS Canadian Cardiovascular Society

Hội Tim mạch Canada CHARM Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in

Mortality and morbidity CHART Chronic Heart Failure Analysis and Registry in the Tohoku

District CIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study

CR/XL Controlled Release/Extra Long

Phóng thích có kiểm soát/ Kéo dài BNP B-type Natriuretic Peptide

Peptid lợi niệu típ B COPD Chronic obstruction pulmonary disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPENICUS Carvedilol Prospective Randomized Cumulative

Survival

ECG Electrocardiography

Điện tâm đồ

Phân suất tống máu

ESC European Society of Cardiology

Hội Tim mạch châu Âu MDC Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy

MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart

Failure NT-proBNP N-terminal pro B-type natriuretic peptide

Hội Tim New York PCI Percutaneous coronary intervention

Can thiệp mạch vành qua da PRECISE Prospective Randomized Evalution of Carvedilol on

Symptoms and Exercise SENIORS Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and

Rehospitalization in Seniors With Heart Failure SHIFT Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine

Trial SUGAR SUrvey of Guideline Adherence for Treatment of Systolic

Heart Failure in Real World

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.4: Phân suất tống máu theo nhóm 38

Biểu đồ 3.5: Thời gian nằm viện 39

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ rung nhĩ và nhịp xoang trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.7: Tần số tim trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.8: Tần số tim phân bố theo nhóm 41

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta trong nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ các loại thuốc ức chế bêta được sử dụng 42

Biểu đồ 3.11: Tần số tim ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế bêta 43

HÌNH Hình 1.1: Quy trình chẩn đoán suy tim 11

Hình 1.2: Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm 16

Hình 1.3: Sinh lý bệnh của việc tăng tần số tim 24

Hình 3.4: Thời điểm sử dụng thuốc ức chế bêta 44

SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu 31

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Nguyên nhân suy tim 5

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 8

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu 9

Bảng 1.4: Khuyến cáo về các thuốc chính trong điều trị suy tim 12

Bảng 1.5: Khuyến cáo sử dụng các thuốc khác trong điều trị suy tim 13

Bảng 1.6: Nghiên cứu về lợi ích thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim 18

Bảng 1.7: Tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta trong một số nghiên cứu 19

Bảng 1.8: Các nghiên cứu về tần số tim liên quan đến suy tim 23

Bảng 3.9: So sánh tuổi trung bình theo giới 35

Bảng 3.10: Tiền sử các bệnh tim mạch 37

Bảng 3.11: Tiền sử các bệnh không thuộc bệnh tim mạch 37

Bảng 3.12: Phân độ nặng suy tim theo NYHA 38

Bảng 3.13: Giá trị NT-proBNP trong nghiên cứu 39

Bảng 3.14: TST trung bình theo từng loại nhịp 41

Bảng 3.15: Liều dùng các thuốc ức chế bêta so với liều chuẩn 43

Bảng 3.16: Liên quan giữa tần số tim và tuổi 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa tần số tim và giới tính 45

Bảng 3.18: Liên quan giữa tần số tim và phân độ NYHA 46

Bảng 3.19: Liên quan tần số tim và phân suất tống máu 46

Bảng 3.20: Liên quan giữa tần số tim với yếu tố nguy cơ tim mạch 47

Bảng 3.21: Liên quan giữa tần số tim với tiền sử bệnh tim mạch 48

Bảng 3.22: Liên quan giữa tần số tim với tiền sử bệnh không tim mạch 48

Bảng 3.23: Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan tần số tim 49

Bảng 3.24: Tỉ lệ tái nhập viện hoặc tử vong trong nghiên cứu 50

Bảng 3.25: Tần số tim trung bình ở hai nhóm 50

Bảng 3.26: Mối liên quan tần số tim với tái nhập viện hoặc tử vong 51

Bảng 4.27: Tuổi trung bình trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.28: Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong các nghiên cứu 53

Bảng 4.29: Phân độ suy tim theo NYHA trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.30: Phân suất tống máu so với các nghiên cứu 55

Bảng 4.31: Tỉ lệ rung nhĩ trong một số nghiên cứu 56

Bảng 4.32: TST trung bình trong một số nghiên cứu 56

Bảng 4.33: Tỉ lệ TST đạt <70 lần/phút trong các nghiên cứu 57

Bảng 4.34: Tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta trong một số nghiên cứu 58

Bảng 4.35: Tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở một số nước châu Á 61

y tế dành cho suy tim ở Mỹ lên đến 40 tỷ USD mỗi năm [94] Từ đó cho thấy suy tim đang là gánh nặng cho xã hội

Tuy có nhiều cải tiến trong điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim giảm đáng kể so với các bệnh mạn tính khác như đái tháo đường, viêm khớp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… [4] Vì vậy, việc điều trị suy tim luôn đòi hỏi sự quan tâm thiết thực của ngành y tế Mục tiêu điều trị suy tim bao gồm giảm các triệu chứng, giảm tỉ lệ nhập viện và cải thiện khả năng sống còn cho bệnh nhân [60] Nhiều nghiên cứu liên tục được đặt ra nhằm đạt được những mục tiêu đã nêu Năm

1973, một bệnh nhân nữ 59 tuổi bị bệnh cơ tim dãn nỡ được sử dụng thuốc ức chế bêta lần đầu tiên và bước đầu cho thấy lợi ích của thuốc [85] Từ đó, nhiều công trình nghiên cứu lớn trên thế giới chứng tỏ lợi ích của thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim như CIBIS II, MERIT – HF, COPENICUS, SENIORS Về sinh lý bệnh, thuốc tác động lên những yếu tố gây ra suy tim như giảm bề dày thành thất trái, giảm hoạt động hệ giao cảm và cải thiện việc tái cấu trúc cơ tim Về mục tiêu điều trị, thuốc giảm được các biến cố tim mạch, giảm tần suất nhập viện và tỉ lệ tử vong

Vì vậy, thuốc ức chế bêta đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị suy tim với khuyến cáo mức độ I [77]

Bên cạnh những lợi ích trên, thuốc ức chế bêta còn có thể giảm được tần số tim, một yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch bao gồm suy tim Tác giả McAlister và cộng sự ghi nhận ở những bệnh nhân suy tim có dùng thuốc ức chế bêta, việc giảm tần số tim 5 lần/phút sẽ giảm được 18% nguy cơ tử vong [59] Năm

2010, kết quả từ nghiên cứu SHIFT lại một lần nữa cho thấy tầm quan trọng của kiểm soát tần số tim trong điều trị suy tim Giảm tần số tim làm giảm 18% kết cục gộp tiên phát bao gồm tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn Biến cố nhập viện vì suy tim giảm 26% và tỉ lệ tử vong do suy tim cũng giảm 26% [86]

Tại Việt Nam, điều trị suy tim ở người cao tuổi vẫn là một vấn đề quan tâm của các bác sĩ lâm sàng Hiện thuốc ức chế bêta được dùng tương đối phổ biến trong điều trị suy tim mạn Tuy nhiên, những nghiên cứu về sử dụng thuốc ức chế bêta và kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi chưa được thực hiện Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn người cao tuổi”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn người cao tuổi

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Khảo sát tần số tim ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi

2 Xác định tỉ lệ và sự sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi

3 Xác định các yếu tố liên quan đến tần số tim ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi

4 Xác định mối liên quan giữa tần số tim với tỉ lệ tử vong hoặc tái nhập viện trong vòng 3 tháng ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SUY TIM

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Có nhiều định nghĩa về suy tim:

Theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ /Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA): Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu hoặc tống máu Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở [94]

Theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC): Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi những triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi) có thể đi kèm với những dấu hiệu (tĩnh mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc gia tăng áp lực bên trong tim lúc nghỉ hay khi gắng sức [77]

1.1.2 Dịch tễ học suy tim

Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý tim mạch, vấn đề suy tim ngày càng trở nên phổ biến, có những đặc điểm riêng Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng suy tim vẫn là mối quan tâm của toàn xã hội Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng suy tim đang đe dọa lên sức khỏe cộng đồng, không chỉ gia tăng tần suất mà còn là những ảnh hưởng nặng nề của suy tim lên sinh hoạt người bệnh, cũng như chi phí xã hội dành cho nó [4]

Ở Mỹ, hiện có gần 6 triệu người mắc bệnh suy tim Hằng năm, có hơn 550000 trường hợp mới được chẩn đoán và hơn 1 triệu người nhập viện vì suy tim [50] Tỉ

lệ suy tim gia tăng theo tuổi: nếu như có dưới 1% số người ở độ tuổi dưới 40 bị suy tim, thì trên 80 tuổi tỉ lệ này trên 10% [66] Tỉ lệ nhập viện cao nhất cũng ở nhóm trên 65 tuổi Tuy nhiên, người ta nhận thấy số người dưới 65 tuổi nhập viện vì suy tim cũng tăng đáng kể từ 23% của năm 2000 lên 29% của năm 2010 Chi phí cho điều trị lên đến 40 tỷ USD mỗi năm [94]

Ở châu Âu, hiện có khoảng 15 triệu người mắc bệnh suy tim Tỉ lệ hiện mắc suy tim ở người trưởng thành là 1% đến 2% và tỉ lệ này lên đến 10% ở người trên

70 tuổi [65] Chi phí xã hội dành cho vấn đề suy tim rất cao, chiếm khoảng 1% đến 2% tổng ngân sách dành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các nước châu Âu [4]

Ở châu Á, chưa có nhiều báo cáo về tỉ lệ suy tim trong cộng đồng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này dao động từ khoảng từ 1,26% đến 6,27% Những nghiên cứu này lại một lần nữa cho thấy tỉ lệ suy tim gia tăng theo tuổi Điển hình trong nghiên cứu CHART – 2 được thực hiện trên 10.219 người ở Nhật cho thấy tỉ lệ suy tim ở nhóm tuổi <40, 40–64, 65–74 và ≥75 lần lượt là 3,1%, 29,0%, 33,7% và 34,2% [83]

Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể nào về bệnh suất và tử suất của suy tim Tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu, ước đoán sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim trong dân số [8]

Dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn còn là một gánh nặng y tế trên thế giới Nhập viện và tử vong do suy tim còn khá cao Theo nghiên cứu ARIC, tỉ lệ tử vong 30 ngày, 1 năm, 5 năm sau nhập viện lần lượt là 10,4%, 22%, và 42,3% [55] Tỉ lệ sống sót sau 5 năm theo từng giai đoạn suy tim là 97%, 96%, 75% và 20% cho giai đoạn A, B, C, D [14] Ngoài ra, đột tử do tim xảy

ra ở những người suy tim cao gấp 6-8 lần so với dân số chung [66]

1.1.3 Nguyên nhân suy tim

Theo Hội Tim mạch châu Âu, tại các nước phương Tây, nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh bệnh mạch vành [60] Tại các nước châu Á, cùng với

sự phát triển của nền kinh tế xã hội các bệnh thấp tim, van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh giảm đáng kể [4] Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính gây suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi là bệnh van tim Ở người cao tuổi bệnh mạch vành và tăng huyết áp là nguyên nhân chính của suy tim [7]

Bảng 1.1: Nguyên nhân suy tim [58]

Phân suất tống máu (PSTM) giảm

Bệnh mạch vành Nhồi máu cơ tim

Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim

Bệnh van tim có tắc nghẽn

Quá tải thể tích mạn tính

Hở van tim Shunt trong tim (shunt trái – phải) Shunt ngoài tim

Bệnh cơ tim dãn nỡ không do thiếu

máu

Rối loạn di truyền, có tính chất gia đình Rối loạn do thâm nhiễm

Độc chất/ thuốc Rối loạn chuyển hóa Siêu vi

Suy tim cung lượng cao

Rối loạn chuyển hóa Nhiễm độc giáp Rối loạn dinh dưỡng

Tăng nhu cầu lưu lượng tuần hoàn Dò động – tĩnh mạch

Thiếu máu mạn

1.1.4 Phân độ suy tim [3]

Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim New York):

- Độ I: Không hạn chế các vận động thể lực Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở

- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở

- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng

- Độ IV: Mệt, khó thở khi nghỉ ngơi

Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC:

- Suy tim giai đoạn A: “Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim” Ví dụ: các bệnh có thể gây suy tim như: THA, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền căn gia đình mắc bệnh cơ tim dãn nở, bệnh nhân sử dụng thuốc độc cho tim, béo phì, hội chứng chuyển hóa

- Suy tim giai đoạn B: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không có triệu chứng của suy tim” Ví dụ: bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái; bệnh van tim không triệu chứng suy tim

- Suy tim giai đoạn C: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng

cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại” Ví dụ: bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức

- Suy tim giai đoạn D: “Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt” Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng khi nghỉ ngơi, mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu

1.1.5 Sinh lý bệnh của suy tim [3]

Suy tim là tình trạng lâm sàng thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim, thời gian của suy tim, mức độ của suy tim và thể của suy tim Trong trường hợp suy tim cung lượng thấp: chức năng co bóp của tim giảm và sự tưới máu

cho các cơ quan sẽ giảm và/hoặc áp lực động mạch giảm Cơ thể sẽ có các cơ chế

bù trừ để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim

5 Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin của tuyến yên làm co mạch và giữ nước Chính vì vậy làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lượng tim

6 Tăng tiết các peptid tăng thải natri của tâm nhĩ và tâm thất (ANP, BNP): gây dãn mạch và lợi tiểu (tăng thải natri) Cơ chế bù trừ này giúp cơ thể giảm bớt lượng muối-nước ứ đọng do các cơ chế bù trừ khác gây nên

7 Tăng tiết các endothelin: đây là chất co mạch mạnh

Các cơ chế bù trừ này rất hữu ích cho tim trong giai đoạn đầu, nhằm giúp làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này chỉ duy trì được trong thời gian ngắn, sau đó các cơ chế

bù trừ này bị hoạt hóa quá mức và gây nên tình trạng suy tim sung huyết trên lâm sàng

1.1.6 Chẩn đoán suy tim

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [8]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham

Khó thở kịch phát về đêm Phù chân

Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm khoảng 1/3 bình thường

Nhịp tim nhanh (TST > 120 lần/phút)

Giảm cân > 4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim Tiêu chuẩn Framingham dùng để chẩn đoán suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kết hợp với 2 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận khi không là nguyên nhân bởi các bệnh lý khác (Ví dụ: tăng áp

phổi, COPD, xơ gan, báng bụng, hội chứng thận hư)

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu [60]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu

Chẩn đoán suy tim có phân suất tống máu giảm phải có đủ 3 yếu tố sau:

1 Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

2 Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

3 Giảm phân suất tống máu

Chẩn đoán suy tim có phân suất tống máu bảo tồn phải có đủ 4 yếu tố sau:

1 Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

2 Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

3 Phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ, không dãn thất trái

4 Bệnh tim cấu trúc phù hợp (phì đại thất trái, dãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương

Năm 2012, Hội Tim mạch châu Âu đã đưa ra lưu đồ chẩn đoán suy tim (hình 1.2), qua đó nhấn mạnh vai trò của siêu âm tim và xét nghiệm Natriuretic peptic như BNP hay NT-proBNP trong việc loại trừ hay củng cố chẩn đoán xác định Và điểm cắt của nồng độ BNP hay NT-proBNP khác nhau tùy theo từng hoàn cảnh khởi phát, tình trạng bệnh là cấp tính sử dụng 100 pg/ml cho BNP và 300 pg/ml cho NT-proBNP, còn khi bệnh không khởi phát cấp tính, điểm cắt cho nồng độ BNP là

35 pg/ml, NT-proBNP là 125 pg/ml [60]

Đơn vị NT-ProBNP, BNP: pg/ml Hình 1.1: Quy trình chẩn đoán suy tim Nguồn: ESC, Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

Nếu xác định suy tim, tìm nguyên nhân và bắt đầu điều trị thích hợp Siêu âm tim

ECG bình thường

và NT-proBNP <300 hoặc BNP < 100

ECG bất thường hoặc NT-proBNP ≥300 hoặc BNP ≥ 100

ECG bất thường hoặc NT-proBNP ≥125 hoặc BNP ≥ 35

ECG bình thường

và NT-proBNP <125 hoặc BNP < 35

Nghi ngờ suy tim

Khởi phát từ từ Khởi phát cấp tính

Ít khả năng suy tim

Ít khả năng suy tim

BNP/NT-proBNP

1.1.7 Điều trị suy tim

Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân suy tim là cải thiện tình trạng lâm sàng, khả năng gắng sức, chất lƣợng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và giảm tỉ lệ tử vong [77]

Bảng 1.4: Khuyến cáo về các thuốc chính trong điều trị suy tim [77]

cáo

Mức chứng cứ

UCMC sử dụng kết hợp với UCB ở những bệnh

nhân có PSTM ≤ 40% nhằm giảm nguy cơ nhập

viện và tử vong sớm

UCB sử dụng kết hợp với UCMC (hoặc UCTT nếu

không dung nạp UCMC) ở những bệnh nhân có

PSTM ≤ 40% nhằm giảm nguy cơ nhập viện và tử

vong sớm

Lợi tiểu kháng aldosterone sử dụng ở những bệnh

nhân vẫn còn dai dẳng triệu chứng (NYHA từ II

đến IV) và PSTM ≤ 35% mặc dù đã đƣợc điều trị

với UCMC (hoặc UCTT nếu không dung nạp với

UCMC) và UCB nhằm giảm nguy cơ nhập viện và

tử vong sớm

Ngoài những nhóm thuốc chính trên còn có những thuốc khác cũng đƣợc khuyến cáo dùng điều trị suy tim Tuy nhiên, những loại thuốc này có thể không làm giảm tỉ lệ tử vong Đa số các thuốc chỉ làm giảm triệu chứng suy tim hoặc tỉ lệ

nhập viện hoặc cả hai Bên cạnh đó, thuốc còn được sử dụng như một thuốc thay thế hoặc điều trị bổ sung

Bảng 1.5: Khuyến cáo sử dụng các thuốc khác trong điều trị suy tim [77]

cáo

Mức chứng cứ

Lợi tiểu

Khuyến cáo sử dụng nhằm cải thiện triệu chứng và

khả năng gắng sức ở những bệnh nhân có dấu hiệu

và/hoặc các triệu chứng của sung huyết

Xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim ở

bệnh nhân có các dấu hiệu và/hoặc các triệu chứng

của sung huyết

SACUBITRIL/VALSARTAN

Khuyến cáo sử dụng như là 1 điều trị thay thế cho

UCMC để làm giảm hơn nữa nguy cơ nhập viện vì

suy tim và tử vong ở những bệnh nhân suy tim với

PSTM giảm điều trị ngoại trú, những người vẫn còn

triệu chứng mặc dù điều trị tối ưu với UCMC,

UCB, và đối kháng thụ thể mineralocorticoide

(MRA)

Ivabradine

Ivabradine đƣợc xem xét để giảm nguy cơ nhập

viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những bệnh

nhân suy tim có triệu chứng, PSTM ≤35%, nhịp

xoang và TST lúc nghỉ ≥70 lần/phút mặc dù điều

trị với liều chuẩn UCB (hoặc liều dung nạp tối đa),

UCMC (UCTT), và lợi tiểu kháng aldosterone

Ivabradine đƣợc xem xét để giảm nguy cơ nhập

viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những bệnh

nhân suy tim có triệu chứng, PSTM ≤35%, nhịp

xoang và TST lúc nghỉ ≥70 lần/phút, không dung

nạp hoặc có chống chỉ định với UCB Bệnh nhân

cũng nên dùng UCMC (UCTT) và lợi tiểu kháng

aldosterone

Ức chế thụ thể

Sử dụng nhằm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim

và tử vong tim mạch ở những bệnh nhân có triệu

chứng và không dung nạp với UCMC (bệnh nhân

cũng đã điều trị với UCB và lợi tiểu kháng

aldosterone)

Đƣợc xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy

tim và tử vong ở những bệnh nhân có triệu chứng

mặc dù điều trị với UCB và không dung nạp lợi

tiểu kháng aldosterone

Hydralazine – Isosorbide dinitrate

Đƣợc xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong hoặc IIa B

nhập viện vì suy tim trên quần thể da đen NYHA

II-IV với PSTM ≤35% hoặc PSTM <45% kèm dãn

thất trái mặc dù đã điều trị với UCMC, UCB và lợi

tiểu kháng aldosterone

Được xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong ở

những bệnh nhân suy tim PSTM giảm có triệu

chứng mà không dung nạp với UCMC hoặc UCTT

Digoxin

Được xem xét ở những bệnh nhân suy tim nhịp

xoang có triệu chứng, mặc dù đã điều trị với

UCMC (UCTT), UCB và lợi tiểu kháng

aldosterone để làm giảm nguy cơ nhập viện (ở cả

nhập viện vì suy tim và nhập viện do mọi nguyên

nhân)

Năm 2016, Hội Tim mạch châu Âu đã đưa ra lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim với PSTM (EF) giảm, qua đó ghi nhận một cách khái quát chế độ điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm

Hình 1.2: Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm Nguồn: ESC, Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2016 [77]

Nhịp xoang, TST>70lần/phút

Không đòi hỏi hành động xa hơn, xem xét giảm liều lợi tiểu

Có thể dung nạp UCMC hoặc UCTT

Những triệu chứng đề kháng Những điều trị trên này có thể kết hợp nếu được chỉ định

Xem xét Digoxin hoặc H-ISDN, dụng cụ hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim

1.2 THUỐC ỨC CHẾ BÊTA TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1.2.1 Lịch sử của thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim tim [85]

Năm 1973, một bệnh nhân nữ 59 tuổi bị bệnh cơ tim dãn nở bị phù phổi cấp

và nhịp tim nhanh được điều trị với practalol tiêm tĩnh mạch Sau đó bệnh nhân được uống alprenolol, rồi metoprolol và ở tuổi 82 tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định với metoprolol, digitalis, enalapril và lợi tiểu;

Năm 1975, Waggstein công bố 7 trường hợp điều trị suy tim với practalol đem lại những cải thiện về mặt huyết động;

Năm 1984, Cohn và cộng sự chứng minh rằng tỉ lệ tử vong do suy tim gia tăng

có liên quan đến nồng độ catecholamine trong máu;

Năm 1989, Bristow công bố nhiều kết quả nghiên cứu khoa học cơ bản cho thấy tình trạng hoạt hóa quá mức của hệ thần kinh giao cảm, sự giảm điều hòa các thụ thể bêta tại cơ tim bị suy;

Sau đó nhiều công trình lớn chứng tỏ được lợi ích của thuốc UCB trong điều trị suy tim:

Trong 23 năm, từ 1973 đến 1996, quan điểm dùng thuốc UCB để điều trị suy tim đã thay đổi từ không thể chấp nhận được đến đáng tin cậy [85] Theo dòng thời gian, thuốc UCB cùng với UCMC, trở thành một trong những thuốc bắt buộc trong điều trị suy tim với chức năng thất trái giảm [4] Hiện nay có 4 thuốc UCB được khuyến cáo trong điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol và nebivolol [60]

Bảng 1.6: Nghiên cứu về lợi ích thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim

Liều đích (mg)

1.2.2 Sử dụng thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim [3]

Chỉ định của thuốc UCB trong điều trị suy tim:

- Suy tim và có PSTM <40%

- Suy tim NYHA II – IV

- Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng sau nhồi máu cơ tim

- Tối ƣu hóa liều UCMC hoặc UCTT

Chống chỉ định:

- Hen phế quản

- Nhịp chậm xoang (nhịp tim < 50 lần/phút)

- Hội chứng suy nút xoang

- Block nhĩ thất độ II, độ III

- Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu <90 mmHg)

Cách sử dụng thuốc UCB trong điều trị suy tim:

Liều khởi đầu: khởi đầu liều thấp Bisoprolol 1,25 mg/ngày, carvedilol 6,25 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 12,5-25 mg/ngày hoặc nebivolol 1,25 mg/ngày

3,125-Tăng liều UCB mỗi 2 – 4 tuần Đạt đƣợc liều đích trong 8 – 12 tuần

Không tăng liều UCB nếu bệnh nhân có biểu hiện của suy tim nặng hơn, tụt huyết áp có triệu chứng hoặc nhịp chậm (<50 lần/phút)

Nếu không có các dấu hiệu trên, tăng liều UCB gấp đôi cho đến khi đạt đƣợc liều đích (liều hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng) Liều đích của UCB: Bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25 – 50 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 200mg/ngày hoặc nebivolol 10 mg/ngày

Các tác dụng phụ nặng:

Tụt huyết áp có triệu chứng, suy tim nặng hơn, nhịp chậm

1.2.3 Thực tế sử dụng thuốc ức chế bêta trong lâm sàng

Thuốc UCB ngày càng đƣợc sử dụng nhiều trên lâm sàng Qua 2 công trình nghiên cứu tại Nhật đã cho thấy điều đó Nếu nhƣ năm 2004 trong nghiên cứu CHART – 1, tỉ lệ sử dụng thuốc UCB 27,9% thì năm 2010, tỉ lệ này là 49% [84] Nghiên cứu IN-CHF thực hiện tại Ý đã ghi nhận sự tăng lên về tỉ lệ sử dụng thuốc UCB trong điều trị suy tim, từ sử dụng <10% năm 1995 tăng lên khoảng 80% vào năm 2010 [87]

Mặc dù tỉ lệ sử dụng thuốc có tăng nhƣng do những chống chỉ định, tác dụng phụ hoặc do những nguyên nhân khác nhƣ: bệnh nhân tuổi cao, bệnh cảnh suy tim, bệnh nhân có bệnh đồng mắc, quan điểm của bác sĩ, thời gian nằm viện…nên tỉ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị với thuốc UCB có sự khác nhau giữa các nghiên cứu

Bảng 1.7: Tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta trong một số nghiên cứu.

- 43%

-

59% 61,4% 86,7%

HIJC – HF – 2008 [48]

CHART 2 – 2010 [84]

SUGAR – 2014 [96]

- 49%

Theo khuyến cáo về điều trị suy tim, cho thấy điều trị thuốc UCB cần phải đạt đến liều đích Cụ thể, liều mục tiêu của carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol

và nebivolol lần lượt là 25, 200, 10, 10 mg [3] Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng liều

ức chế bêta vẫn thấp hơn hướng dẫn đưa ra Trong nghiên cứu ESC – HF Pilot chỉ

có 37,3% bệnh nhân được điều trị chuẩn với carvedilol, 20,7% cho bisoprolol và 21,4% cho metoprolol [56] Tác giả Franke và cộng sự thực hiện nghiên cứu 443 bệnh nhân với trung vị thời gian theo dõi là 27,5 tháng Ghi nhận, 69% bệnh nhân được sử dụng đến liều 50% so với liều đích và chỉ 29% đạt được 100% liều đích [33] Qua nghiên cứu IMPROVE – HF, tác giả Fonarow và cộng sự ghi nhận chỉ 20,5% bệnh nhân đạt được liều đích [30]

1.3 TẦN SỐ TIM TRONG SUY TIM

1.3.1 Một số yếu tố liên quan tần số tim

Tuổi: nghiên cứu của tác giả Ryan và cộng sự so sánh TST trung bình ở các

nhóm tuổi 20-39, 40-64, 65-90 tuổi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt TST theo tuổi [82] Theo tác giả Ahmed, nhịp tim không thay đổi nhiều do tuổi tác, nhịp tim có thể giảm đi khi già do tác dụng sinh lý của sự lão hóa [12]

Giới: nghiên cứu của tác giả Dong-Il Kim và cộng sự cho thấy không có mối

liên quan TST với giới tính[49] Tuy nhiên theo tác giả Ahmed, TST ở nữ thường cao hơn nam giới Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt có thể do thể chất phụ nữ thường nhỏ hơn nam giới Trong khi đó cơ bắp có vai trò quan trọng trong quá trình trao đổi chất, đòi hỏi nhịp tim phải nhanh hơn để thuận lợi cho quá trình trao đổi

chất [12]

Thiếu máu, thiếu sắt: nghiên cứu của tác giả Van der Meer và cộng sự cho

thấy TST trung bình ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu cao hơn nhóm bệnh nhân không có thiếu máu [90] Tác giả Tuncer và cộng sự cũng ghi nhận có mối liên

quan TST với tình trạng thiếu máu Những bệnh nhân thiếu máu có TST cao hơn bệnh nhân không thiếu máu [89]

Đái tháo đường: nghiên cứu của Hyuk In Yang cho thấy có mối liên quan

TST với bệnh đái tháo đường Những người có bệnh đái tháo đường có TST trung bình cao hơn người không bị đái tháo đường [95]

COPD: nghiên cứu của tác giả Jensen và cộng sự cho thấy TST tăng theo độ

nặng của COPD TST trung bình ở nhóm bệnh nhân COPD giai đoạn I là 72,6±12 lần/phút và tăng lên 84,9±14 lần/phút ở giai đoạn IV [41]

Bệnh tim mạch: bệnh xơ vữa động mạch có thể dẫn đến bệnh mạch vành, suy

tim hoặc rối loạn nhịp tim Loạn nhịp tim có thể làm cho tim đập quá nhanh, quá chậm hoặc không đều Sự tổn thương cơ tim do virus, vi khuẩn hay sử dụng thuốc cũng là nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim [94]

1.3.2 Tầm quan trọng của việc kiểm soát tần số tim

Các nghiên cứu về mặt dịch tễ, về sinh lý bệnh học và đặc biệt là về lâm sàng đều có kết quả tương đồng là khi giảm TST thì dự hậu tử vong của các bệnh lý tim mạch được cải thiện Ở bệnh nhân suy tim, TST cũng quyết định tiên lượng bệnh Cho dù bệnh nhân có được dùng thuốc UCB hay không thì nhóm có TST cao vẫn

có tỉ lệ tử vong cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê [53] Cho đến nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa TST lúc nghỉ với tử vong và biến cố tim mạch nặng ở nhiều dân số khác nhau, từ dân số chung, cho đến dân số những người bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành và suy tim [23],[32],[43],[74],[86] Nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện tại Paris năm 1981 với

20000 người và được theo dõi hơn 20 năm đã chứng minh rằng TST là yếu tố dự đoán tử vong Theo đó, nhóm có TST từ 60 – 80, 81 – 100 , lớn hơn 100 lần/phút có nguy cơ tử vong bệnh tim mạch lần lượt cao gấp 1,35; 1,44; 2,18 lần so với nhóm

có TST nhỏ hơn 60 lần/phút Ở nam giới, việc giảm TST trong 5 năm sẽ giảm được 14% nguy cơ tử vong [75] Trong nghiên cứu Framingham, TST tăng cao có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch hoặc đột tử [45]

Nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn cũng ghi nhận những lợi ích

từ việc giảm TST Trong 685 bệnh nhân suy tim có PSTM >50%, tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm có TST < 60 lần/phút so với các nhóm 60 – 70, 71 – 90 và nhóm >90 lần/phút Sau khi điều chỉnh về các yếu tố như bệnh sử, đặc điểm dân số, kết quả xét nghiệm và đặc điểm về siêu âm tim, tỉ số rủi ro của tử vong chung ở các nhóm có TST 60 – 70, 71 – 90 và >90 lần/phút so với TST <60 lần/phút lần lượt là 1,26, 1,47 và 2 [46] Một phân tích tổng hợp cho thấy việc giảm được 10 nhịp tim một phút có thể giảm được 26% nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim [20]

Những bệnh nhân có TST tăng cũng sẽ tăng thể tích thất trái thì cuối tâm trương và thì tâm thu, điều đó dẫn tới giảm PSTM [88] Từ việc phân tích sống còn

ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối đang chờ ghép tim, tác giả Aaronson và cộng sự cho thấy TST lúc nghỉ là yếu tố tiên lượng cho việc phải ghép tim khẩn cấp hoặc tử vong [10] Tương tự như vậy, nghiên cứu ATLAS đã chứng minh tăng TST

có liên quan đến tử vong chung, tử vong do bệnh tim mạch và tử vong do suy tim [78]

Bảng 1.8: Các nghiên cứu về tần số tim liên quan đến suy tim [36]

Nghiên cứu Đối tƣợng

Thời gian theo dõi

Kết quả

EPIC [76] Nam và nữ khỏe

mạnh

12,9 năm

Tăng mỗi 10 nhịp tim sẽ tăng 11% tỉ

số rủi ro của bệnh suy tim

CIBIS [52]

BN suy tim NYHA III– IV, PSTM <40%

1,9 năm TST là yếu tố tiên lƣợng sống còn

CIBIS-II [53]

BN suy tim NYHA III– IV, PSTM ≤ 35%

1,3 năm TST nền và sự thay đổi TST đều là

những yếu tố tiên lƣợng tử vong

BEAUTIFUL

[31]

BN có bệnh mạch vành, PSTM <40%

19 tháng

Nguy cơ tử vong tim mạch, tần suất nhập viện vì suy tim, NMCT cấp đều tăng ở nhóm có TST >70 lần/phút Tăng mỗi 5 nhịp tim, các biến cố trên đều tăng

SHIFT [86]

BN suy tim NYHA II – IV, PSTM ≤35%, TST ≥70 l/p

22,9 tháng

Tăng mỗi nhịp tim làm tăng 3% các biến cố chính bao gồm tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim Tăng mỗi 5 nhịp tim, các biến

1.3.3 Sinh lý bệnh của việc tăng tần số tim

Hình 1.3: Sinh lý bệnh của việc tăng tần số tim [15]

Nguồn: Arnold, Resting heart rate: a modifiable prognostic indicator of

cardiovascular risk and outcomes, 2008

1.3.4 Vai trò giảm tần số tim của thuốc ức chế bêta trên bệnh nhân suy tim

Cơ chế làm giảm nhịp tim:

Thuốc UCB làm giảm nhịp xoang do ngăn chặn hoạt tính catecholamin ở thụ thể β1 tại nút xoang Ở bệnh nhân rung nhĩ, thuốc UCB làm giảm đáp ứng thất thông qua làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất Cơ chế lợi ích của thuốc UCB ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm có thể liên quan với giảm TST cũng nhƣ giảm các hiệu quả khác nhƣ giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm sản xuất cytokine viêm, tăng quá trình

Hẹp ĐMV

Mất cân bằng cung cầu O2

↑ tiêu thụ O2cho cơ tim Tăng tải

Suy tim

Tái cấu trúc thất trái

↑ quá trình apoptosis

Xơ vữa mạch

Rối loạn chức năng nội mạc

Vỡ mảng

xơ vữa

↓ thời gian tâm trương,

↓ thời gian cấp máu mạch vành

↓ đàn hồi thành mạch

↑ tổng hợp Noradrenaline

↑ stress thành mạch

Tăng TST

Thiếu máu cơ tim NMCT

tái cấu trúc, tăng mật độ thụ thể β1 cơ tim (tránh được hiện tượng giảm thụ thể β1

do bị kích thích giao cảm quá mức), chống loạn nhịp, giảm chết theo chương trình [17]

Các nghiên cứu chứng minh lợi ích của việc giảm TST bằng UCB:

Lợi ích của việc giảm TST bằng thuốc UCB được chứng minh qua các nghiên cứu CIBIS, CIBIS-II Kết quả cho thấy việc giảm TST bằng thuốc UCB đã đem lại nhiều kết quả có lợi cho bệnh nhân suy tim

Tác giả McAlister và cộng sự thực hiện phân tích tổng hợp từ 23 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã ghi nhận ở những bệnh nhân suy tim có dùng thuốc UCB, việc giảm TST 5 lần/phút sẽ giảm được 18% nguy cơ tử vong [59] Qua phân tích 35 thử nghiệm lâm sàng với 22926 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 9,6 tháng, tác giả Flannery và cộng sự đã cho thấy có mối liên quan giữa sự thay đổi TST và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng như PSTM [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Những bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa Nội Tim mạch, khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân suy tim mạn ≥ 60 tuổi, được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch châu Âu (bảng 1.3) [60] hoặc đã được chẩn đoán suy tim trước đó

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán suy nút xoang, block A-V độ II-III

Bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Những bệnh nhân không liên lạc được sau khi xuất viện đến hết tháng thứ 3 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Công thức tính cỡ mẫu:

2

2 2

2 1

d n

Trong nghiên cứu của Kazuki Oshima và cộng sự [70], TST trung bình ở bệnh nhân suy tim mạn là 72,6 ± 14,9 lần/phút → σ = 15, d = 3 → n = 96

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân suy tim nhập viện trong thời gian lấy mẫu Và cỡ mẫu tối thiểu chúng tôi cần thu thập là 96 bệnh nhân

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu: bảng thu thập số liệu

2.2.4 Định nghĩa biến số:

2.2.4.1 Biến số phụ thuộc

Tử vong: là biến sống còn, có 2 giá trị: sống và tử vong Biến số tử vong là

ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong do tim mạch hay không do tim mạch trong quá trình theo dõi bằng cách phỏng vấn người nhà qua điện thoại

Tái nhập viện: là biến định tính, có 2 giá trị: có tái nhập viện và không tái

nhập viện Ghi nhận các trường hợp có tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong thời gian theo dõi bằng cách phỏng vấn người nhà hoặc bệnh nhân qua điện thoại

2.2.4.2 Biến số độc lập

Tuổi: Biến số định lượng, đơn vị tính là tuổi, Năm hiện tại – Năm sinh, và

chuyển thành biến định tính với các nhóm: 60-69 tuổi, 70-79 tuổi và ≥80 tuổi

Giới: Biến số định tính có 2 giá trị là nam và nữ

Yếu tố nguy cơ tim mạch: biến định tính bao gồm: hút thuốc lá, tăng huyết

áp, thừa cân-béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

Hút thuốc lá: biến định tính có 2 giá trị có và không, dựa vào hỏi bệnh nhân

Xác định có khi bệnh nhân có hút thuốc lá trong vòng 1 năm [79]

Tăng huyết áp: biến định tính có 2 giá trị là có và không Gọi là có tăng huyết

áp khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương

≥90 mmHg, hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp Phân chia mức độ tăng huyết áp theo JNC VII [42]

Thừa cân – béo phì: biến định tính có 2 giá trị có thừa cân-béo phì và không

có thừa cân béo phì, dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) Xác định dựa trên tiêu chuẩn của người châu Á với BMI ≥ 23 kg /m2 [44]

BMI: 18,5-22,9 Bình thường

+Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng công thức:

BMI = cân nặng (kg)/ bình phương chiều cao (m2)

Rối loạn lipid máu: biến định tính có 2 giá trị có và không Gọi là có rối loạn

lipid máu khi có ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau (theo ATP III): cholesterol toàn phần

>240 mg% (5,2 mmol/L), LDL-C >160 mg% (3,4 mmol/L), HDL-C <40 mg% (1,03 mmol/L), Triglyceride >200 mg% (1,7 mmol/L) [26]

Đái tháo đường: biến định tính có 2 giá trị có và không Được gọi là có đái

tháo đường khi bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đang sử dụng thuốc điều trị hoặc bệnh nhân mới được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) [13] Xét nghiệm chẩn đoán là xét nghiệm được lấy từ máu tĩnh mạch

Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ Đường huyết đói ≥126mg/dl (7,0 mmol/l) Đường huyết đói được định nghĩa

là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

+ Đường huyết 2 giờ ≥200mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm test dung nạp Glucose Tại bệnh viện chúng tôi không thực hiện nghiệm pháp này

+ Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dl (11,1 mmol/l)

+ HbA1c ≥6,5 % Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn

Tiền sử bệnh tim mạch: biến định tính bao gồm các nhóm: Nhồi máu cơ tim,

can thiệp mạch vành qua da (PCI), mổ bắc cầu động mạch vành, đột quỵ, xác định dựa trên hỏi bệnh và các hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân

Bệnh thận mạn: là biến định tính có 2 giá trị là có và không có bệnh thận

mạn Bệnh thận mạn được chẩn đoán khi có độ thanh lọc creatinin ước đoán <60

ml/phút, kéo dài >3 tháng hoặc bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán bệnh thận mạn ghi nhận trong giấy xuất viện cũ hoặc bệnh nhân đang lọc thận định kỳ Độ thanh lọc creatinin ƣớc đoán (ml/phút/1,73 m2) đƣợc tính dựa theo công thức Cockroft- Gault [54]

Thiếu máu: biến định tính có 2 giá trị là có và không Theo Tổ chức Y tế Thế

giới (WHO) [93], bệnh nhân thiếu máu khi:

Hemoglobin <13 g/dl đối với nam từ 15 tuổi trở lên Hemoglobin < 12 g/dl đối với nữ không mang thai từ 15 tuổi trở lên

COPD: biến định tính có 2 giá trị là có và không, xác định dựa vào hỏi bệnh

và các hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân

Tần số tim: biến định lƣợng, đơn vị tính là lần/phút Tần số tim đƣợc xác định

bởi điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo lúc bệnh nhân xuất viện

Rung nhĩ: biến định tính có 2 giá trị có và không,đƣợc chẩn đoán dựa trên

điện tâm đồ

- Nhịp xoang: biến định tính có 2 giá trị có và không, đƣợc chẩn đoán dựa

trên điện tâm đồ

Phân độ NYHA: biến định tính có 4 giá trị là độ I, độ II, độ III, độ IV

Độ IV: Mệt, khó thở khi nghỉ ngơi

Phân suất tống máu (EF): biến định lượng, đơn vị tính là %, được ghi nhận

từ kết quả siêu âm Doppler tim, theo phương pháp Teicholz hoặc phương pháp Simpson trong trường hợp có bệnh tim thiếu máu cục bộ Sau đó được chuyển thành biến định tính gồm 3 nhóm: nhóm có PSTM < 40%, 40≤ PSTM <50%, PSTM

≥50%

NT-ProBNP: biến định lượng, đơn vị tính pg/ml, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh

án

Thời gian nằm viện: ngày xuất viện – ngày nhập viện + 1, là biến liên tục,

tính bằng ngày, được xác định qua hồ sơ bệnh án

Sử dụng thuốc UCB: biến định tính có 2 giá trị là có và không sử dụng thuốc

ức chế bêta, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án

Loại thuốc UCB: là loại biến rời, xác định dựa vào hồ sơ bệnh án Liều của thuốc UCB: biến định lượng, đơn vị tính “mg” Sau đó được chuyển

thành biến định tính, xác định dựa trên phần trăm liều chuẩn của từng loại thuốc Chúng tôi chia thành các nhóm đạt được 6,25%, 12,5%, 25%, 50%, 100% so với liều chuẩn Liều chuẩn của carvedilol, metoprolol, bisoprolol, và nebivolol theo thứ

tự là 25, 200, 10, 10 mg/ngày