khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong bệnh lý đầu kinh thị

DANH MỤC THUẬT NGỮ Bệnh lý TKT thiếu máu trước Anterior Ischemic Optic Neuropathy AION Bệnh lý TKT thiếu máu trước do động mạch Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy AAION Bệnh lý

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG XUÂN MAI

Chuyên ngành: Nhãn Khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS-TS LÊ MINH THÔNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2006

Lời Cam Đoan :

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào

Đặng Xuân Mai

MỤC LỤC

Trang

1.1.2 Giải phẫu của đoạn TKT trong nhãn cầu 7

1.3.3.a Kích thích chớp sáng (flash VEP) 20

1.3.5 Những ứng dụng lâm sàng quan trọng của VEP 24

1.3.5.1 Viêm TKT và xơ cứng rải rác 24

1.3.5.8 Các rối loạn giao thoa và sau giao thoa 26 1.3.5.9 Ứng dụng lâm sàng VEP ở trẻ em 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1.3.a Triệu chứng và dấu chứng gợi ý

2.1.3.b Triệu chứng và dấu chứng gợi ý

chẩn đoán bệnh lý TKT thiếu máu trước 29

2.2.6 Xử lý thống kê: Dùng SPSS for Windows 39

Chương 3: Kết quả 40 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

3.2 So sánh kết quả VEP ở nhóm chứng với mắt bình thường

của ON và mắt bình thường của AION 43 3.3 So sánh kết quả VEP ở nhóm chứng với mắt bệnh

3.5 So sánh tính phù hợp của VEP trong chẩn đoán ON

và AION dựa trên giá trị ngưỡng tính được 51 3.6 Kiểm định sự khác biệt giữa kích thích hình mẫu lớn

3.7 Sự tương quan giữa thị lực Logmar và VEP 53

4.1.Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh 56

4.3.2 Kết quả VEP ở nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước 63 4.4 Giá trị ngưỡng của VEP trong nhóm bệnh 65

4.6 Giá trị của kích thích hình mẫu lớn – hình mẫu nhỏ 67

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC THUẬT NGỮ

Bệnh lý TKT thiếu máu trước Anterior Ischemic Optic

Neuropathy (AION) Bệnh lý TKT thiếu máu trước do

động mạch Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Bệnh lý TKT thiếu máu trước

không do động mạch

Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NAION)

Mô liên kết sàng, tấm sàng Lamina cribrosa

Điện thế gợi thị giác Visual Evoked Potential: VEP

Tổn thương đồng tử hướng tâm

tương đối Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) Tổn thương thị trường dạng cao độ Altitudinal visual field defect

VEP kích thích hình mẫu Pattern VEP (P-VEP)

DANH MỤC MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.3 Tổn thương thị trường thường gặp trong viêm TKT 12 Hình 1.4 Cách khám tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối 13 Hình 1.5 Cơ chế dẫn truyền thần kinh trong RAPD 13 Hình 1.6 Hình ảnh gai thị của viêm TKT

Hình 1.7 Tổn thương thị trường thường gặp trong thiếu máu TKT 17 Hình 1.8 Hình ảnh gai thị của thiếu máu TKT

Hình 1.9 Cách xác định thời gian tiềm phục và biên độ VEP 22

Hình 1.11 Sinh lý bệnh giải thích sự kéo dài thời gian dẫn truyền 25

Hình 3.15 Dạng sóng VEP bình thường ở kích thích hình mẫu lớn 48 Hình 3.16 Dạng sóng VEP kích thích hình mẫu lớn ở nhóm ON 48

Hình 3.18 Dạng sóng VEP kích thích hình mẫu lớn ở nhóm AION 44

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Tần suất các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.2 Kết quả VEP ở nhóm chứng, mắt bình thường của ON

Bảng 3.3 Kết quả VEP ở nhóm chứng, mắt bệnh của ON,

Bảng 3.4 Tính phù hợp của VEP trong chẩn đoán ON

Bảng 3.5 So sánh kết quả VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và

hình mẫu nhỏ trong nhóm chứng,

Bảng 3.6 Hệ số tương quan giữa VEP và thị lực logmar 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1, 3.2 TGTP ở nhóm chứng, mắt bình thường

của ON và mắt bình thường của AION 44 Biểu đồ 3.3, 3.4 Biên độ VEP ở nhóm chứng, mắt bình thường

của ON và mắt bình thường của AION 44 Biểu đồ 3.5, 3.6 TGTP ở nhóm chứng, mắt bệnh

Biểu đồ 3.7, 3.8 Biên độ VEP ở nhóm chứng, mắt bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hai bệnh lý thần kinh thị (TKT) thường gặp trên lâm sàng là

viêm thần kinh thị (ON) và bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước (AION) Theo ước tính của các nghiên cứu dân số ở Mỹ, tỉ lệ mới mắc hàng năm của viêm TKT là 5/100.000 người/ năm, tỉ lệ hiện mắc là 115/100.000 người/ năm Tỉ lệ mới mắc hàng năm của bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước là 2,3 – 10,2/100.000 người/ năm, khoảng 6.000 – 8.000 ca mới mỗi năm(46)

Việc chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này là quan trọng do phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau Cơ chế sinh bệnh học được biết đến rộng rãi trong bệnh lý TKT thiếu máu trước là sự thiếu cấp máu đầu TKT Ngược lại, cơ chế của viêm TKT là tình trạng viêm và mất Myelin Do đó, trong điều trị, viêm TKT được điều trị bằng Corticosteroid, việc điều trị sớm là quan trọng làm tăng thời gian hồi phục thị lực, chậm diễn tiến thành MS(46) Trong bệnh lý TKT thiếu máu trước, điều trị Corticosteroid không hiệu quả, vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được báo cáo Về tiên lượng, viêm TKT hồi phục thị lực tốt, ngay cả những trường hợp mất thị lực nặng cũng hồi phục gần về bình thường Tuy nhiên viêm TKT có khả năng cao phát triển thành MS Ngược lại, bệnh lý TKT thiếu máu trước hồi phục thị lực kém, teo gai khu trú hoặc lan tỏa trong vòng 6 tuần

Tuy nhiên, ở nhiều nhóm bệnh nhân, chẩn đoán gặp khó khăn do sự chồng lắp triệu chứng lâm sàng giữa hai bệnh lý Hayrey (1990) đã chỉ ra sự sai lầm trong khái niệm của bệnh lý TKT thiếu máu trước (AION) Ông báo cáo rằng AION là một bệnh ở mọi lứa tuổi và không có tuổi nào là miễn nhiễm với nó Cũng vậy, trong giai đoạn sớm của AION, phù gai không có đặc điểm nào khác với các loại phù gai khác, thậm chí còn có thể sung huyết Rizzo và Lessel (1991) đã báo cáo 8% bệnh nhân AION có đau hậu cầu, 10% bệnh nhân viêm TKT có tổn thương thị trường dạng cao độ (altitudinal visual field defect) và 26% bệnh nhân AION có ám điểm trung tâm (51)

Một số đặc điểm thường được xem xét để chẩn đoán phân biệt viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước Có thể kể: tuổi của bệnh nhân, cách thức mất thị lực, triệu chứng đau khi cử động mắt, dạng mất thị trường, dạng phù gai cương tụ hay nhạt màu

Khoảng ba thập niên gần đây, điện thế gợi thị giác được ứng dụng là một phương pháp khách quan để đánh giá chức năng của đường thị giác (23)

VEP được ghi nhận qua một điện cực đặt ở da đầu tương ứng trên vỏ não chẩm, đáp ứng với kích thích hình mẫu Kết quả của VEP là các giá trị định lượng có thể giúp giải quyết vấn đề về chẩn đoán phân biệt bệnh viêm

TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước Đặc biệt là trong các trường hợp chồng lắp triệu chứng mà các dấu hiệu chủ quan không giúp xác định

Thời gian của VEP phụ thuộc một phần vào tốc độ dẫn truyền của sợi TKT Vì vậy đáp ứng VEP bị kéo dài trong các bệnh lý viêm TKT, đặc biệt có giá trị rõ ràng trong viêm TKT mất myelin, có thể là một biểu hiện sớm của bệnh xơ cứng rải rác (MS) Ngược lại, trong bệnh lý TKT thiếu máu trước, biểu hiện của VEP là giảm biên độ trong khi thời gian đáp ứng vẫn trong giới hạn bình thường (11, 19)

Một đặc điểm khác của hệ thống đo VEP là mỗi máy đo có các thông số về kỹ thuật riêng, cụ thể là: nguồn ánh sáng kích thích, sự khuếch đại các tín hiệu ghi được, độ tương phản màn hình, kích thước hình mẫu, mức độ ồn của phòng đo… Chỉ những kết quả thu được trong cùng điều kiện mới có thể so sánh được Vì vậy mỗi cơ sở đo VEP cần phải có giá trị tham khảo riêng và tốt nhất là so sánh với mắt đối bên được xác định là bình thường

Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên

cứu là: "Khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong bệnh lý đầu thần

kinh thị" nhằm đưa ra các giá trị cụ thể về thời gian tiềm phục và biên độ đáp

ứng VEP trong chẩn đoán phân biệt bệnh viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước, đồng thời đưa ra giá trị tham khảo trị số VEP bình thường của phòng đo thuộc Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong bệnh lý viêm thần kinh thị, bệnh lý TKT thiếu máu trước Đưa ra giá trị tham khảo VEP ở mắt bình thường và xem xét giá trị của VEP trong chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này

2 Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả tổng quát đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm viêm TKT và nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước

2 Xác định chỉ số trung bình của thời gian tiềm phục và biên độ VEP ở người bình thường, so sánh với mắt bình thường của nhóm viêm TKT và nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước

3 So sánh thời gian tiềm phục và biên độ VEP trong nhóm viêm TKT và nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước với giá trị bình thường

4 Đưa ra giá trị ngưỡng của VEP để chẩn đoán viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước

5 Tìm mối tương quan giữa thời gian tiềm phục và biên độ VEP trong hai nhóm bệnh lý với thị lực

Chương 1:

TỔNG QUAN tài liệu

1.1 Giải phẫu tổng quát của Thần kinh thị:

1.1.1 Giải phẫu của thần kinh thị:

Khoảng 1,2 triệu sợi trục xuất phát từ tế bào hạch võng mạc, phóng chiếu đến vỏ não thị giác nguyên phát Chỉ phần trước của đường dẫn truyền thị giác Myelin hóa được gọi tên là thần kinh thị (TKT) TKT đi qua hốc mắt, qua ống thị giác vào trong sọ bắt chéo một phần cùng với sợi trục của TKT đối bên tạo thành giao thoa thị Dải thị là phần liên tục phía sau của các sợi trục đến thể gối ngoài

Vì vậy TKT dài khoảng 50mm, kéo dài từ mắt đến giao thoa thị TKT thường được mô tả thành 4 phần: (42):

- Phần trong nhãn cầu (dài khoảng 1mm)

- Phần trong hốc mắt (dài khoảng 25mm)

- Phần trong ống thị (dài khoảng 9mm)

- Phần trong sọ (dài khoảng 16mm)

1.1.2 Giải phẫu của đoạn TKT trong nhãn cầu:

Đoạn TKT trong nhãn cầu còn được gọi là đầu TKT (optic nerve head) hoặc đĩa thị (optic disc) hoặc gai thị (optic papilla)(6) Đầu TKT trải rộng từ võng mạc đến phần TKT bắt đầu được Myelin hóa ngay sau củng mạc, tương ứng với thuật ngữ "TKT trước" Thuật ngữ "đầu TKT" thích hợp hơn thuật ngữ "đĩa thị" do "đĩa thị" liên tưởng đến hình ảnh phẳng, không có chiều sâu Thuật ngữ "đĩa thị" và "gai thị" thường được dùng để nói đến phần đầu TKT có thể thấy được khi soi đáy mắt.(13)

Đầu TKT là nơi hội tụ của tất cả các sợi trục xuất phát từ tế bào hạch Các sợi trục gập góc để ra khỏi nhãn cầu qua một ống củng mạc xuyên gọi là tấm sàng (lamina cribrosa)

Đầu TKT được chia thành 4 phần từ trước ra sau:(Hình 1.1)

- Lớp sợi thần kinh bề mặt

- Vùng trước tấm sàng

- Vùng tấm sàng

- Vùng sau tấm sàng

Hình 1.1 Cấu trúc của đầu TKT: A Lớp sợi thần kinh nông; B Vùng trước tấm

sàng; C Vùng tấm sàng; D Vùng sau tấm sàng

(Nguồn: Textbook of Glaucoma 13 )

Nguồn cấp máu cho 4 phần của đầu TKT:

- Lớp sợi thần kinh bề mặt: được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh tiểu động mạch của động mạch trung tâm võng mạc

- Vùng trước tấm sàng và vùng tấm sàng: được cấp máu chủ yếu bởi động mạch mi ngắn sau Động mạch mi ngắn sau nhánh ngoài và trong thông nối với nhau tạo thành một vòng động mạch bao quanh TKT tại củng mạc gọi là vòng Zinn – Haller Những nhánh từ vòng này xuyên qua TKT để cấp máu cho vùng trước tấm sàng, vùng tấm sàng và hắc mạc quanh gai.(Hình 1.2)

- Vùng sau tấm sàng: được cấp máu bởi cả tuần hoàn hắc mạc và tuần hoàn võng mạc

Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu cho đầu TKT (Nguồn: Atlas of Clinical Ophthalmology 50 )

1.2 Tổng quan về bệnh lý đầu thần kinh thị:

Phạm vi nghiên cứu của đề tài là các bệnh lý đầu TKT có biểu hiện lâm sàng là dấu chứng phù gai Phù gai là một dấu chứng quan trọng, có thể là chỉ điểm của một rối loạn khu trú ở mắt hoặc là một biểu hiện của bệnh hệ thống, bệnh thần kinh

Nguyên nhân của phù gai rất nhiều, nhưng thường có cơ chế sinh lý bệnh chung Một tổn thương dẫn truyền bào tương trục cùng với sự lệch chỗ của võng mạc quanh gai ra khỏi bờ gai là dấu hiệu mô bệnh học chính (21) Phù gai có thể kèm với các dấu chứng của rối loạn chức năng TKT: giảm thị lực, tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối, khiếm khuyết thị trường và rối loạn sắc giác

Các nguyên nhân thường gặp của phù gai:

* Viêm gai thị – võng mạc:

Bệnh được biểu hiện bởi phù gai đi đôi với phù hoàng điểm trong lớp sợi Henle, tạo hình ảnh "sao hoàng điểm" Bệnh nhân thường có bệnh cảnh nhiễm trùng cơ bản: bệnh do mèo cào, giang mai, lao, Toxoplasmosis, bệnh Lyme

* Phù gai do tăng áp lực sọ não:

Điển hình xảy ra ở hai mắt, nhưng phù gai có thể không đồng đều Các dấu chứng:

- Mờ đục lớp sợi thần kinh tại cực trên và cực dưới của gai thị thường là dấu chứng sớm nhất Gai thị ứ phù, nhô cao

- Tĩnh mạch võng mạc dãn ngoằn ngoèo, dãn mao mạch gai thị tạo hình ảnh gai thị sung huyết

- Xuất huyết trên gai thị, trong lớp sợi thần kinh và mất mạch đập tĩnh mạch là dấu chứng đặc trưng của phù gai cấp

- Những trường hợp nghi ngờ cần phải có xét nghiệm hình ảnh học Chụp MRI tìm khối u, não úng thủy hay bệnh lý màng não

* Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc:

Phù gai xuất huyết một bên là đặc trưng của bệnh Xuất huyết trong võng mạc khắp đáy mắt và phù hoàng điểm giúp xác định bệnh cảnh này Chụp mạch huỳnh quang giúp thấy rõ phần võng mạc bị ảnh hưởng tương ứng với đoạn tĩnh mạch tắc, xuất huyết và thiếu máu võng mạc

* Bệnh lý TKT do cao huyết áp, đái tháo đường:

Áp lực máu tăng có thể gây phù gai hai bên Tuy nhiên phù gai thường đi kèm với biến đổi ở động – tĩnh mạch, nhồi máu và xuất huyết võng mạc là các đặc trưng của bệnh

Phù gai trong đái tháo đường thường xảy ra ở hai bên, bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường lâu dài Thường không có dấu hiệu của rối loạn chức năng TKT

* Khối u hay thâm nhiễm của TKT:

Phù gai một bên và mất thị lực tiến triển dần, nên được đánh giá bằng xét nghiệm hình ảnh học để loại trừ u TKT

Các rối loạn thâm nhiễm như sarcoidosis và leukemia thường biểu hiện phù gai nặng hai bên và tổn thương chức năng thị giác đáng kể

Các nguyên nhân kể trên có thể chẩn đoán dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ Ngoài ra hai bệnh lý TKT thường gặp nhất gây phù gai, mất thị lực cấp một bên là viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước Việc chẩn đoán hai bệnh này tương đối khó khăn do có sự chồng lắp giữa các triệu chứng lâm sàng Do đó đề tài nghiên cứu chủ yếu vào hai bệnh lý trên nhằm tìm ra một số điểm khác biệt có thể giúp chẩn đoán phân biệt

1.2.1 Viêm thần kinh thị:

Viêm thần kinh thị, hay còn gọi tình trạng viêm nguyên phát của thần kinh thị, được biết như viêm gai khi gai thị phù hoặc viêm thần kinh thị hậu cầu nếu gai thị bình thường Dạng thường gặp nhất của viêm thần kinh thị là viêm thần kinh thị mất Myelin cấp.(46)

Theo ước tính của các nghiên cứu dân số ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh hàng năm của viêm thần kinh thị là 5/100.000 người/năm, trong khi tỉ lệ hiện mắc là 115/100.000 người /năm

Phần lớn bệnh nhân phát bệnh trong độ tuổi 20 – 50 Nữ thường gặp hơn nam Theo Trung tâm thử nghiệm điều trị viêm thần kinh thị (ONTT) 77% số bệnh nhân là nữ, 85% là người da trắng, và tuổi trung bình là 32 7

Trong phần lớn trường hợp, sinh bệnh học của viêm thần kinh thị là tình trạng viêm và mất Myelin, có thể là biểu hiện đầu tiên của MS (46)

Mất thị lực thường xảy ra ở một mắt, cấp tính trong vòng vài giờ – vài ngày, diễn tiến trong thời gian dài hơn có thể xảy ra nhưng thường gợi ý đến một nguyên nhân cơ bản khác

- Đau nhẹ trong hoặc quanh mắt hiện diện trong 90% bệnh nhân Đau có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với mất thị lực, tăng khi mắt cử động Sự hiện diện của đau mắt, đặc biệt khi liếc, là một đặc điểm lâm sàng có ích cho việc chẩn đoán phân biệt viêm thần kinh thị mất Myelin cấp và bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước không do động mạch (46)

- Các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng thần kinh thị:

+ Sắc giác và độ nhạy cảm tương phản bị tổn thương trong phần lớn trường hợp và không tương ứng với thị lực Rối loạn sắc giác được ghi nhận trong bệnh lý thần kinh thị là mất phân biệt màu đỏ-xanh lá cây Rối loạn sắc giác trong bệnh lý võng mạc – hoàng điểm là mất phân biệt màu vàng - xanh

da trời Tuy nhiên một số lớn các trường hợp ngoại lệ đã được báo cáo (6)

Một số rối loạn hoàng điểm ở giai đoạn sớm, thị lực còn tốt biểu hiện bằng sự mất phân biệt vàng – xanh da trời, nhưng khi bệnh tiến triển nặng lại biểu hiện bằng sự mất phân biệt đỏ-xanh lá cây Tương tự các bệnh thần kinh thị có liên quan chủ yếu đến bó gai thị – hoàng điểm và mất thị lực nặng thì biểu hiện tổn thương đỏ – xanh lá cây Trong khi các bệnh lý ở thị trường quanh hoàng điểm miễn trừ thị lực trung tâm lại đặc trưng bởi tổn thương vàng – xanh da trời Vì vậy test sắc giác nên được dùng như một hướng dẫn hơn là một nguyên tắc trong chẩn đoán bệnh

+ Mất thị trường trong viêm thần kinh thị không có dạng đặc hiệu, có thể xảy ra lan tỏa (48% trong 415 bệnh nhân theo nghiên cứu của ONTT),

hoặc khu trú (52% là khuyết bó sợi thần kinh, ám điểm trung tâm, cạnh trung

tâm hoặc khuyết nửa thị trường) (Hình 1.3 Ám diểm trung tâm là tổn thương

thị trường thường gặp trong viêm TKT) Khác với viêm thần kinh thị, bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước thường có tổn thương thị trường dạng cao độ Đặc điểm này giúp gợi ý chẩn đoán giữa bệnh lý viêm và thiếu máu

Hình 1.3 Tổn thương thị trường thường gặp trong viêm TKT (Nguồn:Hình minh họa từ bệnh nhân viêm TKT)

+ Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD: Relative Afferent Pupillary Defect) được phát hiện trong hầu hết các trường hợp viêm thần kinh thị một bên, là một dấu hiệu của bất thường không đối xứng trong hệ thống thị giác hướng tâm và được phát hiện bằng cách so sánh PXAS ở mỗi mắt (50)

Test được thực hiện trong phòng ánh sáng mờ, bệnh nhân định thị vào một vật ở xa để tránh sự co đồng tử do nhìn gần Nguồn sáng mạnh được chiếu vào một mắt và quan sát phản xạ ở cả hai đồng tử Ánh sáng chiếu trực tiếp vào mắt bình thường tạo ra sự co bằng nhau ở cả hai đồng tử 1-2 giây sau, ánh sáng được chiếu trực tiếp vào mắt còn lại Nếu không có bệnh lý, khi ánh sáng chiếu vào đồng tử sẽ co lại với mức độ ít (do sự dãn đồng tử nhẹ xảy

ra khi nguồn sáng di chuyển), sau đó là sự dãn nhẹ đến mức ổn định Nếu mắt còn lại có bệnh lý, hai đồng tử sẽ dãn ngay khi ánh sáng chiếu vào Đáp ứng

này được gọi là tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối RAPD.(Hình 1.4 Mô tả cách khám RAPD Hình 1.5 Giải thích cơ chế dẫn truyền thần kinh trong

RAPD) Nếu cả hai thần kinh thị bị tổn thương như nhau sẽ không phát hiện được RAPD do sự mất cân bằng chức năng là điều cần thiết cho sự tồn tại của RAPD

RAPD được ghi nhận như một yếu tố gợi ý chẩn đoán viêm thần kinh thị

Hình 1.4 Cách khám tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối

(Nguồn: Atlas of Clinical Ophthalmology 50 )

Chiếu nguồn sáng mạnh vào mắt trái bình thường tạo ra sự co đồng tử bằng nhau ở 2 mắt do phản xạ trực tiếp và đồng cảm Chuyển nhanh nguồn sáng sang mắt phải (có tổn thương ở TKT) Xung động thần kinh đến nhân Edinger – Westphal bị giảm nên cả 2 đồng tử dãn

Hình 1.5 Cơ chế dẫn truyền thần kinh trong RAPD (Nguồn: Atlas of Clinical Ophthalmology 50 )

- Gai thị phù cương tụ do quá trình viêm tại chỗ hoặc gần đầu thần kinh, viêm gai thị thường kèm với tế bào trong dịch kính, đặc biệt ngay trước gai thị và xuất tiết võng mạc sâu tạo thành dạng "sao hoàng điểm"

- Hình ảnh gai thị trong chụp mạch huỳnh quang: Tẩm nhuộm huỳnh

quanh gai thị sớm, nhanh, lan tỏa.(Hình 1.6)

Hình 1.6 Hình ảnh gai thị của viêm TKT trong chụp mạch huỳnh quang

(Nguồn: Atlas of Clinical Ophthalmology 50 )

- Phác đồ điều trị được áp dụng theo ONTT:

Methylprednisolone đường tĩnh mạch 1 g/ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang Prednisolone uống 1mg/kg/ngày trong 11 ngày tiếp theo, nhằm rút ngắn thời gian hồi phục thị lực nhưng không chứng minh được sự cải thiện tiên lượng thị lực lâu dài Prednisolone uống đơn thuần mà không điều trị Methylprednisolone trước có thể làm tăng nguy cơ viêm thần kinh thị tái phát và cần phải tránh (46)

- Sự cải thiện thị lực bắt đầu nhanh sau tiêm Methylprednisolone Phần lớn bệnh nhân hồi phục thị lực trong 2 – 3 tuần, hồi phục ở mức cao nhất trong vòng 1 – 2 tháng Sự hồi phục hoàn toàn là không có khả năng Độ nặng của mất thị lực ban đầu là yếu tố tiên đoán tiên lượng hồi phục thị lực

- Mặc dù thị lực đã hồi phục 10/10, nhưng bệnh nhân vẫn còn than phiền các bất thường thị giác tinh tế ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống: giảm độ nhạy cảm tương phản (63-100%), giảm sắc giác (33-100%), thị trường (62-100%), nhìn hình nổi (89%), phản xạ đồng tử (55-92%), tổn thương gai thị (60-80%), VEP (63-100%) Bệnh nhân cũng phàn nàn triệu chứng khó chịu hơn khi tiếp xúc nhiệt độ (hiện tượng Uhthoff) (53)

1.2.2 Bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước:

Sự nhồi máu của thần kinh thị mà không liên quan đến viêm, mất Myelin hoặc chèn ép do khối u là nguyên nhân thường gặp gây mất thị lực đột ngột được nhận biết rõ ràng nhưng chưa hiểu rõ về cơ chế, đặc biệt ở người lớn tuổi và tiền mãn kinh Các bệnh cơ bản khác có thể gặp trong thiếu máu thần kinh thị: đái tháo đường, mất máu cấp, viêm động mạch collagen nhưng khi có bằng chứng của các cơ chế đặc hiệu này, việc điều trị và tiên lượng thị lực trở nên nặng nề hơn dạng thiếu máu tự phát điển hình

Bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước được chia thành 2 nhóm: thiếu máu do động mạch (AAION) và thiếu máu không do động mạch (NAION)

1.2.2.a Biểu hiện lâm sàng của AAION:

Trong 5 – 10% AION có thể là biểu hiện của viêm mạch, xuất phát từ viêm động mạch mi ngắn sau, gây ra nhồi máu đầu thần kinh thị

+ Bệnh nhân thường có các triệu chứng toàn thân: nhức đầu (thường gặp nhất), cứng hàm, căng da đầu hoặc căng vùng động mạch thái

dương, các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, sốt, đau khớp gần, đau cơ cũng thường được chú ý

+ Điển hình AAION gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 70 tuổi + Mất thị lực nặng, thường có đợt mất thị lực thoáng qua Triệu chứng này đặc biệt không gặp trong thể không do động mạch Do đó khi hiện diện, nó có gợi ý cao đến viêm động mạch

+ Phù gai trong AAION thường nhạt màu hơn trong NAION + Gai thị của mắt bên kia có đường kính gai và lõm sinh lý bình thường

+ Chụp mạch huỳnh quang ủng hộ cho bằng chứng mô bệnh học liên quan đến động mạch mi ngắn sau Chậm đổ đầy gai thị và hắc mạc là đặc điểm hằng định Harey đã nhấn mạnh mối tương quan giữa chậm đổ đầy gai thị – hắc mạc với nhánh của động mạch mi ngắn sau Sự tưới máu hắc mạc kém hoặc mất là một đặc trưng của AAION, được dùng như là một yếu tố giúp ích để chẩn đoán phân biệt giữa NAION và AAION Chậm đổ đầy hắc mạc hoàn toàn trung bình 30 – 69 giây đã được báo cáo trong AAION so sánh với 5 – 13 giây trong NAION.(46)

+ Viêm động mạch thái dương hoạt tính thường đi cùng với sự gia tăng tốc độ lắng máu đến 70 – 120 mm/giờ

+ Xác định chẩn đoán viêm động mạch thái dương bằng cách sinh thiết động mạch thái dương nông, được áp dụng trong các trường hợp AION có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ dựa trên tuổi, triệu chứng toàn thân đi kèm, mức độ mất thị lực và mức độ gia tăng tốc độ lắng máu Các dấu hiệu sinh thiết động mạch (+): dày lớp áo trong, thâm nhiễm viêm mãn tính của tế bào khổng lồ

Tuy nhiên kết quả sinh thiết (-) cũng không loại trừ viêm động mạch

do có những đoạn động mạch thái dương có thể bình thường nên bệnh phẩm sinh thiết phải dài ít nhất 3cm Nếu kết quả sinh thiết (-) nhưng điều trị Corticoid có hiệu quả trên triệu chứng lâm sàng và VS, cần xem xét sinh thiết động mạch đối bên Nếu cả hai bệnh phẩm sinh thiết đều âm tính, tỉ lệ viêm động mạch thái dương là rất thấp

1.2.2.b Biểu hiện lâm sàng của NAION:

NAION là bệnh lý thần kinh thị cấp thường gặp nhất ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tỉ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ là 2.3 – 10.2/ 100.000 người,

khoảng 6000-8000 ca mới mỗi năm Bệnh thường xảy ra ở người da trắng hơn người Mỹ gốc châu Phi

Thuyết mô bệnh học thường được đề cập nhiều nhất là sự thiếu cấp máu trong tuần hoàn gai thị, được thúc đẩy bởi cấu trúc chật hẹp của các sợi thần kinh và các cấu trúc nâng đỡ tại đầu thần kinh thị, cuối cùng dẫn đến kết quả là cung cấp oxy không đầy đủ tạo ra sự thiếu máu và phù gai thị Những đặc điểm này có thể nhẹ và dưới mức lâm sàng, hồi phục ở một mức độ hoặc hoàn toàn không hồi phục Trong nhiều trường hợp chu kỳ thiếu máu, phù sợi trục, chèn ép vi mạch và thiếu máu nặng hơn gây ra tổn thương thần kinh diễn tiến nặng Knox và cộng sự đã mô tả sự thoái hóa dạng hang bên trong vùng thiếu máu của đầu thần kinh thị, với sự xoắn vặn của những sợi trục kế cận, lý thuyết cho rằng quá trình này có thể chịu trách nhiệm cho diễn tiến nặng hơn của bệnh Tình trạng hạ huyết áp hệ thống ban đêm và vị trí của gai thị nằm giữa sự phân phối của động mạch mi ngắn sau nhánh ngoài và nhánh trong có thể là yếu tố góp phần gây thiếu máu.(46)ä

Triệu chứng điển hình biểu hiện bởi mất thị lực một bên, diễn tiến nhanh, không đau Mất thị lực có phạm vi rộng từ rất ít đến không còn cảm nhận ánh sáng, thường được ghi nhận lúc tỉnh giấc, có thể liên quan đến hạ huyết áp hệ thống ban đêm (46)

Khiếm khuyết thị trường dạng cao độ là thường gặp nhất (Hình1.7)

nhưng các dạng tổn thương ức chế lan tỏa, ám điểm vòng rộng hoặc ám điểm cạnh trung tâm cũng được ghi nhận Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm hiếm gặp trong NAION Gai thị phù ở thời điểm khởi phát và phù gai đôi khi xảy ra trước mất thị lực vài tuần – vài tháng Gai thị thường phù lan tỏa nhưng có 1 vùng khu trú phù nổi bật hơn Các sợi thần kinh nửa trên gai thị thường bị thiếu máu nhiều hơn nửa dưới, nửa dưới bị ảnh hưởng trở nên sung huyết tạo

ra dạng phù gai không đều (Hình1.8).Điều này cũng giải thích dạng mất thị

trường thường gặp là mất nửa thị trường dưới Dãn mạch khu trú hoặc lan tỏa

ở gai Đôi khi hiện diện thông nối vi mạch từ vùng thiếu máu sang vùng không thiếu máu của đầu TKT Xuất huyết ngọn lửa thường gặp cạnh gai và tiểu động mạch võng mạc quanh gai thường thu hẹp

NAION không kèm với các triệu chứng toàn thân

Một loạt các phân tích đáy mắt đã tập trung vào câu hỏi tỉ lệ C/D có thể là một yếu tố hình thái học trong sinh bệnh học của thiếu máu đầu thần kinh thị Kết quả cho thấy khi quan sát dạng gai thị ở mắt lành, lõm gai nhỏ hoặc không có lõm gai xuất hiện trong một tỉ lệ đáng kể của bệnh lý thần kinh thị thiếu máu Hơn nữa một nghiên cứu cho thấy rằng cả đường kính ngang

gai thị và diện tích gai thị ở mắt lành của bệnh nhân NAION đều nhỏ hơn nhóm chứng (46), được mô tả là "gai thị có nguy cơ" Có vẻ sợi trục bị thiếu máu nằm trong một vùng chật hẹp "crowded" của ống củng mạc nhỏ là yếu tố thúc đẩy sự nhồi máu

Các nghiên cứu trên chụp mạch huỳnh quang đã chứng tỏ sự kém tưới máu của gai thị Các phân tích định lượng chi tiết về đổ đầy gai thị trước lamina và đổ đầy hắc mạc quanh gai trong NAION xác định sự chậm đổ đầy gai thị đáng kể khi so sánh với nhóm chứng Sự đổ đầy ở gai thị chậm ít nhất là 5 giây trong 75,6% Ngược lại sự chậm đổ đầy hắc mạc không khác đáng kể so với bình thường Những phát hiện này cho thấy rằng lưu lượng máu đến đầu thần kinh thị bị tổn thương ở bệnh nhân NAION là ở phần xa của động mạch mi ngắn sau, có thể tại mức độ nhánh quanh gai để cấp máu trực tiếp cho đầu thần kinh thị(46)

Hình 1.7 Tổn thương thị trường thường gặp trong thiếu máu TKT (Nguồn: Hình minh họa từ bệnh nhân thiếu máu TKT)

Hình 1.8 Hình ảnh gai thị của thiếu máu TKT trong chụp mạch huỳnh quang

(Nguồn: Atlas of Clinical Ophthalmology 50 )

+ Một phương pháp khác được giới thiệu là dùng O2 cao áp, bằng cách làm tăng nồng độ O2 hòa tan trong máu, cung cấp sự oxy hóa đến mô tăng có thể làm giảm tổn thương ở những sợi trục có khả năng hồi phục Tuy nhiên một nghiên cứu trên 22 bệnh nhân cũng không thấy hiệu quả Các đề nghị khác cũng cho kết quả không rõ ràng: Levodopa uống hoặc Aspirin làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở mắt bên kia

- Đối với AAION: việc điều trị sớm là cần thiết với

Methylprednisolone đường tĩnh mạch 1g/ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang Prednisone uống 60 -100mg/ngày

- Tiên lượng thị lực cải thiện từ 3 hàng thị lực Snellen trở lên trong 24% đến 43% bệnh nhân NAION, sự ổn định về thị lực và thị trường xảy ra sau vài tháng (46) Trong vòng 6 tuần, gai thị có thể teo khu trú hoặc lan tỏa

- Tóm lại, viêm thần kinh thị có thể giống AION từ cách khởi phát, kiểu mất thị trường và dạng gai thị Tuy nhiên trong hầu hết trường hợp, tuổi bệnh nhân, trạng thái không đau khi liếc mắt, phù gai nhạt màu khu trú có thể giúp chẩn đoán phân biệt Tình trạng chậm đổ đầy gai thị giai đoạn sớm khi chụp mạch huỳnh quang giúp xác định thiếu máu

1.3 Tổng quan về VEP:

1.3.1 Giới thiệu về VEP:

VEP (viết tắt của Visual Evoked Potential) còn được gọi là VER (Visaual Evoked Response) hay VECP (Visual Evoked Cortical Potential), là đáp ứng điện học của não đối với 1 kích thích thị giác, có thể là kích thích hình mẫu hoặc kích thích chớp sáng đồng nhất

VEP được ghi nhận giữa điện cực giữa trán và điện cực chẩm, hai điện cực này được đặt tại đường giữa để 2 bán cầu não bằng nhau Điện cực chẩm nằm gần vùng thị giác nên gọi là điện cực hoạt động, điện cực còn lại không đáp ứng với kích thích gọi là điện cực quy chiếu Điện thế của điện não đồ EEG khoảng 50 µV, xảy ra liên tục và dễ ghi nhận qua điện cực da đầu Điện thế VEP chỉ 5 -10 µV Tuy nhiên do điện thế VEP luôn xảy ra chính xác cùng thời gian sau kích thích, gọi là "time locked" với kích thích còn điện thế EEG ít khi liên hệ với kích thích Sự khác biệt này là cơ bản để ghi nhận VEP bằng cách dùng bộ phận tích hợp các tín hiệu đồng bộ thời gian

Mặc dù VEP là đáp ứng tạo ra thuộc vỏ não, nhưng chọn lựa cẩn thận loại kích thích có thể khu trú rối loạn chức năng thị giác

- Kích thích một mắt cho phép khu trú rối loạn chức năng của đường thị giác trước giao thoa

- Khi VEP kết hợp với điện võng mạc hình mẫu hoặc chớp sáng, một sự mất thị lực tiềm ẩn có thể được giải thích bởi bệnh lý hoàng điểm, thoái hóa võng mạc lan tỏa, bệnh lý thần kinh thị hoặc mất thị lực chức năng

Kích thích nửa thị trường và dùng nhiều vị trí ghi nhận ở vùng đầu cực sau cho phép phát hiện rối loạn chức năng thị giác vùng giao thoa và sau giao thoa

1.3.2 Nguồn gốc của VEP:

VEP phản ánh sơ khởi hoạt động điện học được tạo ra bởi kích thích vùng thị trường trung tâm

Có ba lý do giải thích sự ảnh hưởng của thị trường trung tâm đến VEP:

1 Bản đồ võng mạc ở vỏ não khía cho thấy thị trường trung tâm nằm gần bề mặt thùy chẩm nhất, trong khi thị trường ngoại biên bị vùi sâu trong rãnh cựa

2 Sự phóng chiếu của hoàng điểm được khuếch đại tại vỏ não Đa số các khuếch đại này là do tỉ lệ 1:1 giữa tế bào quang thụ và tế bào hạch ở

võng mạc trung tâm, còn ở vùng võng mạc ngoại biên rộng còn lại xung động từ nhiều tế bào quang thụ sẽ hội tụ về một tế bào hạch Vì thế hơn 50% tế bào trong vỏ não thị giác nguyên phát tiếp nhận thị trường trung tâm 100

3 Kích thích hình mẫu nhỏ chỉ được nhận biết bởi thị trường trung tâm

Do cường độ chiếu sáng trung bình không thay đổi trong kích thích hình mẫu nên thị trường ngoại biên không được kích thích bởi tia sáng kích thích cố định thời gian (time -locked) và chỉ có đáp ứng từ thị trường trung tâm được ghi nhận Để kích thích thị trường ngoại biên cần cường độ chiếu sáng mạnh hơn, ở thời gian kéo dài hơn Với kích thích hình mẫu lớn hơn (khi đó tần số kích thích thấp hơn) đáp ứng được ghi nhận ở vùng cạnh hoàng điểm Vì vậy, lâm sàng thường dùng hai loại kích thích:

* Hình mẫu nhỏ (15' góc thị giác)

* Hình mẫu lớn (60' góc thị giác) Mặc dù có thể có nhiều vùng vỏ não thị giác góp phần vào mỗi đỉnh sóng được ghi nhận nhưng việc đo thời gian và biên độ đáp ứng đã chứng tỏ được giá trị lâm sàng trong việc phát hiện chậm dẫn truyền do sự mất Myelin của thần kinh thị và giảm biên độ do teo gai (thực sự là thoái hóa sợi trục)

1.3.3 Các thông số kích thích VEP:

Có hai loại kích thích: kích thích chớp sáng (flash VEP) và kích thích hình mẫu (pattern VEP) bao gồm kích thích mẫu đảo (pattern reversal VEP) và kích thích mẫu tắt-mở (pattern onset-offset VEP)

1.3.3.a Kích thích chớp sáng (flash VEP):

Được kích thích bởi nguồn sáng Xenon, trong đó cường độ chiếu sáng, tần số kích thích và bước sóng của chớp sáng có thể thay đổi Dạng sóng của flash VEP hoàn toàn không giống nhau giữa các cá nhân, điều này làm hạn chế ứng dụng lâm sàng của nó Rất khó để xác định dạng sóng đồng nhất

ở người bình thường, do đó có sự khác nhau lớn về chỉ số thời gian và biên độ bình thường Để phân tích kết quả flash VEP, tốt nhất là so sánh giữa 2 mắt Một kết quả bất đối xứng giữa 2 mắt giúp xác định rối loạn chức năng thị giác một bên của đường thị giác trước giao thoa

Trên lâm sàng, flash VEP được dùng khi không đo được VEP hình mẫu: thị lực kém, đục thủy tinh thể, bệnh lý pha lê thể, bệnh lý giác mạc, bệnh nhân hợp tác kém hoặc tật khúc xạ không điều chỉnh

1.3.3.b VEP kích thích hình mẫu (P-VEP):

Kích thích hình mẫu được hiển thị trên màn hình Kích thước vùng thị trường kích thích, kích thước hình mẫu, độ tương phản, vị trí kích thích trên võng mạc và tần số kích thích có thể thay đổi

Hình mẫu ô đen – trắng thường được dùng do tạo ra đáp ứng VEP mạnh

Kích thích hình mẫu có hai dạng: kích thích mẫu đảo và kích thích mẫu tắt – mở

Kích thích mẫu đảo: màn hình kích thích gồm 384 ô vuông nhỏ dạng

bàn cờ được hiển thị cùng lúc Trong đó 192 ô được tăng độ chiếu sáng (ô trắng) và 192 ô được giảm độ chiếu sáng (ô đen) xếp xen kẽ nhau Ở lần kích thích kế tiếp, các ô trắng giảm độ chiếu sáng thành ô đen và ngược lại "Đảo" có nghĩa là sự thay đổi độ chiếu sáng giữa ô trắng và ô đen

Kích thích mẫu tắt – mở: Ở lần kích thích thứ nhất, toàn bộ hình mẫu

được hiển thị cùng độ chiếu sáng Ở lần kích thích thứ hai, toàn bộ màn hình không có hình mẫu được hiển thị cùng độ chiếu sáng

Trong cả hai dạng kích thích, độ chiếu sáng trung bình là hằng định để hạn chế sai lệch kết quả VEP do độ chiếu sáng

VEP có thể được ghi nhận với hai tình trạng kích thích: thoáng qua (transient) và cố định (steady state)

* Kích thích transient khi có một khoảng nghỉ giữa hai lần kích thích để não trở về trạng thái nghỉ Transient được kích thích với tốc độ kích thích chậm (2 – 4 lần đảo/giây cho dạng kích thích mẫu và 1 – 2 Hz cho dạng kích thích chớp sáng)

+ Ưu điểm của kích thích transient là cho phép phân tích các thành phần biên độ và thời gian đặc hiệu nên thường được sử dụng trên lâm sàng

* Kích thích steady – state: tần số kích thích nhanh lặp đi lặp lại 6 –

10 lần đảo/giây, não không trở về trạng thái nghỉ giữa hai lần kích thích

Steady – state cho đáp ứng các dạng sóng hình sin, để tính được thời gian tiềm tàng phải dựa vào sự thay đổi cùng pha của sóng thứ hai, nên ít được sử dụng hơn

Ngoài ra có nhiều dạng kích thích mới được giới thiệu ứng dụng lâm sàng: Motion VEP, sweep VEP, binocular beat response, multifocal VEP Với điều kiện hiện tại chúng tôi chưa tiếp cận được với các kỹ thuật mới này nên không đề cập trong phạm vi đề tài này

1.3.4 Các thơng số đáp ứng VEP:

 Đối với kích thích mẫu đảo:

Thời gian tiềm phục được tính từ lúc bắt đầu kích thích đến lúc đạt đỉnh sĩng cao nhất, đơn vị là miligiây (ms) Thời gian trung bình là 100ms.Kí hiệu P là điện thế dương ghi được tại điện cực chẩm khi so sánh với điện cực quy chiếu.Nên thời gian tiềm phục được kí hiệu là P100

Thành phần P100 cĩ 1 sĩng âm đi trước, thời gian trung bình là 75ms, nên được gọi là N75

Biên độ được đo từ đỉnh sĩng âm (N75) đến đỉnh sĩng dương (P100), đơn vị là microVolts (µV).(Hình 1.9)

Hình 1.9 Cách xác định thời gian tiềm phục và biên độ VEP

Thời gian tiềm phục P100: từ lúc kích thích đến lúc đạt đỉnh sóng dương Biên độ: từ đỉnh sóng âm đi trước đến đỉnh sóng dương

(Nguồn: Clinical Electrophysiology Horn F 32 )

 Đối với kích thích mẫu tắt – mở:

Các thành phần được kí hiệu là CI,CII với CI tương đương với

N75, CII tương đương với P100 (Hình 1.10.C)

 Đối với kích thích chớp sáng, kí hiệu quy ước là N1, P1, N2,

Đối với kích thích transient, thơng số cần đánh giá là thời gian tiềm phục và biên độ

Đối với kích thích steady-state, cần phân tích sâu hơn (phân tích Fourier đánh giá năng lượng và phase của từng thành phần sĩng)

Trong ứng dụng lâm sàng thời gian tiềm phục đáng tin cậy hơn biên độ.Thời gian tiềm phục dao động khoảng 2 – 5 % giữa các lần đo và giữa các đối tượng trong khi đĩ biên độ dao động cĩ thể đến 25% giữa các lần đo và giữa các đối tượng

Vì vậy thời gian tiềm phục cĩ thể so sánh giữa các đối tượng khác nhau trong khi biên độ chỉ đáng tin cậy khi so sánh giữa 2 mắt của cùng một đối tượng

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tiềm phục:

* Kích thước đồng tử

* Tuổi

* Tật khúc xạ Kích thước đồng tử giảm sẽ làm thời gian tiềm phục kéo dài do làm giảm độ chiếu sáng võng mạc Tương tự, các yếu tố làm giảm độ chiếu sáng võng mạc: sụp mi, đeo kính tiếp xúc màu đều phải được loại trừ khi đo VEP

Thay đổi theo tuổi: thời gian tiềm phục giảm dần từ 2 tháng tuổi đến

40 tuổi và tăng nhẹ từ 40 – 80 tuổi

Thời gian tiềm phục ngắn nhất khi tật khúc xạ được điều chỉnh về chính thị

Ngồi ra các yếu tố kích thích cũng ảnh hưởng đến thời gian tiềm phục, thời gian giảm khi tăng kích thước hình mẫu, tăng độ chiếu sáng, tăng độ tương phản

VEP cung cấp một thơng tin nhạy cảm về bất thường trong đường dẫn truyền thị giác Thời gian dẫn truyền võng mạc – vỏ não kéo dài do các bệnh lý như mất Myelin, bệnh lý TKT do chèn ép, biểu hiện bằng thời gian tiềm phục kéo dài Bất thường về biên độ được tạo nên bởi sự mất sợi trục trong đường dẫn truyền Vì vậy biên độ giảm trong bệnh lý TKT thiếu máu hoặc nhược thị

Tuy nhiên độ đặc hiệu thấp trong bất thường VEP là một trở ngại chính trong đánh giá lâm sàng.Thời gian tiềm phục bị kéo dài khơng chỉ xảy ra trong bệnh lý mất Myelin mà cịn trong các tổn thương do chèn ép hoặc Glaucoma.Tương tự bất thường biên độ khơng chỉ xảy ra trong teo gai mà cịn trong nhược thị và tật khúc xạ

1.3.5 Những ứng dụng lâm sàng quan trọng của VEP:

1.3.5.1 Viêm TKT và xơ cứng rải rác:

Thời gian tiềm phục trong VEP hình mẫu đảo kéo dài ở BN viêm TKT Sự kéo dài này gặp trong 80 – 100% BN, ngay cả khi thị lực trở về bình thường (19)

Mặc dù bất thường thời gian khơng đồng nghĩa với viêm TKT nhưng nếu thời gian tiềm phục kéo dài đáng kể ở 1 BN mà khám lâm sàng và thị trường đều bình thường cĩ giá trị gợi ý cao đến viêm TKT đã tồn tại Biên

độ VEP khơng cho thấy bằng chứng của sự thối hĩa sợi trục, điều này ngược lại với bệnh lý TKT thiếu máu trước thường gây giảm biên độ, ít khi cĩ thời gian tiềm phục kéo dài

Chẩn đốn MS phụ thuộc vào bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm cho thấy sự hiện diện của nhiều tổn thương trên hệ thần kinh trung ương TKT là một trong những vị trí thường bị ảnh hưởng Đo thời gian tiềm phục cung cấp một phương tiện khách quan trong việc xác định tình trạng mất Myelin ở đường thị giác, ngay cả khi khơng cĩ triệu chứng lâm sàng (19)

Một đáp ứng bất thường đối với kích thích hình mẫu ở BN khơng cĩ tiền sử bệnh TKT hoặc khơng cĩ triệu chứng ở mắt chỉ định tổn thương dưới mức lâm sàng của đường thị giác Khi BN cĩ một tổn thương lâm sàng ở hệ thần kinh trung ương (đặc biệt khi tổn thương ở dưới lỗ chẩm), VEP cung cấp bằng chứng cho sự hiện diện của nhiều tổn thương từ việc phát hiện tổn thương dưới mức lâm sàng trong hệ thống thị giác

VEP hình mẫu nhạy cảm hơn MRI, test độ nhạy cảm tương phản, thị lực hoặc thị truờng trong đánh giá viêm TKT

Cơ chế sinh lý bệnh cơ bản cho sự kéo dài thời gian tiềm phục dựa trên tác động của sự mất Myelin trên dẫn truyền nhảy (Saltatory) của sợi trục (19)

(Hình 1.11)

Bình thường dẫn truyền Saltatory phụ thuộc vào sự thay đổi điện thế ở nốt Ranvier Để đạt được điều này, nhiều kênh Na hơn mức cần thiết hoạt động đạt đến ngưỡng khử cực trong nốt Ranvier Sự mất Myelin sợi trục làm bộc lộ các kênh K+, tạo ra một dịng di chuyển ngược làm chậm đạt đến ngưỡng khử cực, biểu hiện bằng sự kéo dài thời gian tiềm phục mà khơng làm giảm biên độ

Khi dịng K+ vượt quá số lượng kênh Na+, tắc dẫn truyền xảy ra Sự giảm biên độ VEP cĩ thể do tắc dẫn truyền hoặc do thối hĩa sợi trục Tắc dẫn truyền làm giảm chức năng nhưng khơng làm giảm độ nhạy cảm, điều này giải thích tính nhạy cảm cao của VEP đối với viêm TKT và MS

Hình 1.11 Sinh lý bệnh giải thích sự kéo dài thời gian dẫn truyền (Nguồn: Electrophysiology testing in disorders of retina, optic nerve and visual

pathway 32 ) 1.3.5.2 Bệnh lý TKT thiếu máu trước (AION):

Biên độ VEP phản ánh số lượng sợi trục nên bị giảm trong bệnh lý TKT thiếu máu trước gây thoái hóa và teo sợi trục Những sợi trục TKT còn lại được Myelin hóa bình thường nên không làm kéo dài thời gian tiềm phục Kết quả này có giá trị giúp phân biệt bệnh lý TKT thiếu máu trước với viêm TKT ở một BN 30-50 tuổi bị bệnh lý TKT cấp (19)

1.3.5.3 Bệnh lý TKT chèn ép:

Thời gian tiềm phục kéo dài trong giai đoạn sớm của chèn ép TKT, thường trước khi khởi phát các triệu chứng thị giác Kết luận này được quan sát trên bằng chứng bệnh học của sự mất Myelin TKT trong một thử nghiệm ở mèo Khi bệnh lý TKT cĩ biểu hiện lâm sàng rõ ràng, biên độ VEP mới bị ảnh hưởng Nếu giải chèn ép được thực hiện sớm, VEP và chức năng thị giác cĩ thể hồi phục Mức độ kéo dài thời gian tiềm phục trong bệnh lý TKT chèn ép thường ngắn hơn trong viêm TKT

1.3.5.4 Bệnh lý TKT chấn thương:

Cornelius và cộng sự đã dùng flash VEP để hỗ trợ cho quyết định điều trị corticoid và / hoặc can thiệp phẫu thuật để giải chèn ép TKT Tiên lượng cải thiện thị lực kém trong những trường hợp: thị lực khơng tiếp nhận ánh sáng, khơng đáp ứng với corticoid, mất dạng sĩng đáp ứng của flash VEP và vỡ ống thị

1.3.5.5 Các bệnh TKT do độc chất:

Thường gặp là Ethambutol Theo dõi sự hồi phục VEP sau khi ngưng thuốc cĩ giá trị tiên lượng.VEP khơng hồi phục là 1 dấu hiệu tiên lượng kém

1.3.5.6 Các bệnh TKT di truyền:

Thường gặp là bệnh TKT di truyền Leber VEP cho thấy bằng chứng của cả chậm dẫn truyền (thời gian tiềm phục kéo dài) và mất sợi trục (biên độ giảm)

1.3.5.7 Hysteria:

VEP hình mẫu bình thường là một dấu hiệu khách quan của đường thị giác nguyên vẹn Tuy nhiên VEP hình mẫu địi hỏi sự hợp tác của BN, nếu BN khơng hợp tác cũng cĩ thể cho ra kết quả bất thường Trong trường hợp này, flash VEP được sử dụng Flash VEP bị giảm biên độ ở mắt bị teo gai, bất thường này khơng thể điều khiển tự ý được Do đĩ kết quả flash VEP bình thường cho thấy hệ thống thị giác bình thường

1.3.5.8 Các rối loạn giao thoa và sau giao thoa:

Các rối loạn giao thoa thị, tia thị và vỏ não thị giác cần các kỹ thuật đo VEP đặc hiệu: kích thích nửa thị trường cùng với các điện cực chẩm ngồi cĩ thể khu trú rối loạn chức năng thị giác vùng giao thoa và sau giao thoa

1.3.5.9 Ứng dụng lâm sàng VEP ở trẻ em:

VEP là một phương pháp khách quan để đánh giá mức độ trưởng thành và sự nguyên vẹn về chức năng của hệ thống thị giác ở trẻ em

Cùng với sự trưởng thành của hệ thống thị giác nhũ nhi, VEP cũng thay đổi theo Thời gian tiềm phục của flash và pattern VEP giảm khi hệ thị giác được Myelin hĩa VEP mẫu tắt – mở đạt được biên độ cực đại ở kích thích mẫu nhỏ khi hệ thị giác trưởng thành và thị lực ở trẻ được đánh giá bằng VEP đạt thị lực Snellen 20/20 ở 6 tháng – 1 tuổi VEP cĩ thể ước lượng thị lực ở mọi lứa tuổi ngay cả ở trẻ chưa biết nĩi Trước đây thị lực được ước lượng bằng cách đo transient VEP ở nhiều mức độ kích thích, so sánh giữa biên độ và các mức độ kích thích để tìm ra mối tương quan giữa VEP và thị lực Ngày nay để đánh giá nhanh và khách quan, kỹ thuật VEP quét được áp dụng, cung cấp thơng tin quan trọng để chẩn đốn và điều trị nhược thị ở trẻ em

Trên thế giới VEP đã được sử dụng trong gần 30 năm qua với nhiều cơng trình nghiên cứu ứng dụng của VEP trong bệnh MS, các rối loạn bẩm sinh di truyền của TKT, bệnh lý TKT do chèn ép, do ngộ độc… Gần 20 năm nay các kỹ thuật mới được cải tiến: motion VEP, sweep VEP cung cấp một phương tiện hữu ích để đánh giá thị lực, phát hiện và theo dõi điều trị nhược thị

ở trẻ em Đặc biệt sự phát triển của multifocal VEP cho phép cĩ được các đáp ứng độc lập từ nhiều vùng thị trường đồng thời, do đĩ khu trú được tổn thương

tế bào hạch và TKT

Ở nước ta VEP là kỹ thuật mới chưa được áp dụng rộng rãi, chưa

cĩ cơng trình nghiên cứu về các ứng dụng của nĩ trên lâm sàng

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

BN thỏa các tiêu chuẩn chẩn đốn viêm TKT hoặc bệnh lý TKT thiếu máu trước, kèm với các tiêu chuẩn sau:

- Thị lực mắt bệnh >= 1/10

- Thị lực mắt lành được chỉnh kính >= 8/10

- Thị trường và chụp mạch huỳnh quang ở mắt lành bình thường

2.1.3.a Triệu chứng và dấu chứng gợi ý chẩn đốn viêm TKT:

- Giảm thị lực đột ngột một mắt trong vịng vài giờ đến vài ngày

- Cĩ thể kèm đau nhức mắt, đặc biệt đau khi liếc

- Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối

- Gai thị phù cương tụ

- Tổn thương thị trường dạng ám điểm trung tâm, cạnh trung tâm

- Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị sớm, nhanh, lan tỏa

* Các tiêu chuẩn chính được chọn là các dấu chứng khách quan,

không phụ thuộc vào cảm nhận của bệnh nhân

Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn chính sau:

- Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối

2.1.3.b Triệu chứng và dấu chứng gợi ý chẩn đốn bệnh lý TKT thiếu

máu trước:

- Giảm thị lực đột ngột một mắt phát hiện lúc sáng thức dậy

- Khơng đau nhức mắt

- Khơng cĩ tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối

- Gai thị phù không đều, nửa trên nhạt màu, nửa dưới sung huyết

- Lõm sinh lý ở mắt lành nhỏ: C/D ≤ 0.1

- Tổn thương thị trường dạng cao độ

- Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị chậm, khu trú, tăng dần ở thì muộn

- Thường có tiền sử bệnh nội khoa kèm theo: cao huyết áp, đái tháo đường

* Chẩn đoán được xác định khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn chính:

- Gai thị phù không đều, nửa trên nhạt màu, nửa dưới sung huyết

- Lõm sinh lý ở mắt lành nhỏ: C/D ≤ 0.1

- Tổn thương thị trường dạng cao độ

- Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị chậm, khu trú, tăng dần ở thì muộn

Chẩn đoán càng chắc chắn khi càng có nhiều tiêu chuẩn chính và các tiêu chuẩn gợi ý

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Giảm thị lực cả 2 mắt hoặc mắt thứ 2 cĩ thị lực kém do nguyên nhân khác

- Cĩ các bệnh lý khác ở giác mạc, thủy tinh thể, pha lê thể, hồng điểm giải thích cho sự giảm thị lực ở mắt bệnh

- Cĩ các biểu hiện mắt của bệnh tồn thân

- Bệnh lý TKT không rõ chẩn đoán

- Bệnh lý TKT không có phù gai

- Bệnh lý TKT thiếu máu có các triệu chứng toàn thân hoặc VS cao nghi ngờ thể thiếu máu do viêm động mạch