khảo sát các bệnh tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thống nhất tp hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN THANH VY KHẢO SÁT CÁC BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ TẠI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN THANH VY

KHẢO SÁT CÁC BỆNH TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU

Nguyễn Thanh Vy

Phạm Ngọc Thùy Trang

Nguyễn Văn Tân

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH - SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 5

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 7

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8

Yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ[1]: 8

Suy tim ở bệnh nhân LMCK 11

Chạy thận nhân tạo chu kỳ trên bệnh nhân cao tuổi 12

Kết cục của các bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ: 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 16

Chương 3: KẾT QUẢ 17

Đặc điểm dân số nghiên cứu 17

Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch 17

Yếu tố nguy cơ tim mạch 18

Chương 4: BÀN LUẬN 21

Tỉ lệ bệnh tim mạch 21

Yếu tố nguy cơ tim mạch 21

Các nguy cơ tim mạch khác 23

KẾT LUẬN 24

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

KDOQUI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

TG Triglyceride

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch là một trong những biến chứng thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong, chiếm tỷ lệ 45-50% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [1]

80% bệnh nhân lọc máu chu kỳ có biến chứng tim mạch [1] Ở Trung Quốc, tần suất mắc bệnh tim mạch ở những bệnh nhân trẻ tuổi đang lọc máu chu kỳ tới 63,8%, tương

tự như nhóm bệnh nhân có độ tuổi trung niên và cao tuổi

Ngoài những yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, các bệnh nhân đang lọc máu định kỳ còn có các yếu tố nguy cơ khác như phì đại thất, quá tải dịch mạn tính, thiếu máu, viêm, stress oxy hóa, nồng độ homocysteine v.v…

Mặc dù có nhiều tiến bộ về vấn đề chăm sóc và theo dõi biến chứng bệnh thận mạn nhưng trong thập kỷ qua, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân lọc máu chu kỳ vẫn tiếp tục không cải thiện ở hầu hết các nước

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Xác định tỷ lệ các bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ

Yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ[1]:

Tăng huyết áp (THA): là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh bệnh

thận mạn Tần suất tăng huyết áp tăng theo sự giảm độ lọc cầu thận (GFR) Tần suất mới mắc tăng huyết áp cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ Trong 69 đơn vị lọc máu tại Hoa Kỳ, gần 86% bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị tăng huyết áp và tỷ

lệ kiểm soát huyết áp của các bệnh nhân này chỉ được 30% Tăng huyết áp là một yếu

tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ Theo tác giả Foley và cộng

sự, huyết áp cứ tăng mỗi 10mmHg ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, thì nguy cơ phì đại thất trái tăng 48%, bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng 39% và suy tim sung huyết tăng 44% [8] Nguyên nhân THA ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nhiều nguyên nhân phối hợp gồm quá tải dịch, hoạt hóa hệ RAS, tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm và tăng chất

ức chế NO (nitric oxide) trong máu như ADMA [9] (chất làm tăng tần suất mới mắc bệnh THA và khó khăn trong việc kiểm soát huyết áp) Thường những bệnh nhân này cần từ 3 loại thuốc hạ áp trở lên để kiểm soát huyết áp

Đái tháo đường [1]:

Những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc phải hội chứng vành cấp Ngoài

ra có sự gia tăng tần suất mới mắc suy tim Kiểm soát đường huyết kém làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân lọc máu [9] Theo hướng dẫn của NKF-K/DOQI khuyến cáo HbA1C <7% đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn [10]

Rối loạn lipid máu [1]:

Một nghiên cứu về chuyển hóa cholesterol ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo có kèm hoặc không kèm bệnh mạch vành cho thấy bệnh nhân CTNT có nồng độ

cholesterol thấp hơn những người không CTNT và sự hấp thu cholesterol của họ lại tăng lên nhằm bù trừ Tuy nhiên sự tổng hợp cholesterol cao, tương quan với chỉ số BMI cao là một yếu tố tiên lượng độc lập cho sự xuất hiện bệnh mạch vành ở BN CTNT [12]

Tăng Cholesterol: trong lọc máu, mối liên quan giữa chlolesterol toàn phần và LDL-C theo đường cong hình chữ U, bệnh nhân có nồng độ LDL-C >100mg/dL (2,6mmol/L) làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, nhưng với nồng độ thấp, biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng, cũng làm tăng tần suất tử vong Quá trình lọc máu, các thông số liên quan đến chạy thận nhân tạo làm thay đổi tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân CTNT như loại màng lọc, loại dịch lọc, sử dụng thuốc kháng đông, thuốc gắn kết phosphate Việc sử dụng màng lọc polysulfone high-flux và màng cellulose triacetate làm giảm nồng độ triglycerid và tăng apolipoprotein A1 và nồng độ HDL-C [12] Dịch lọc bicarbonate làm tăng nồng độ HDL-C hơn so với dịch lọc acetate [13] Sử dụng chất kháng đông heparin kéo dài làm phóng thích lipoprotein lipase từ bề mặt nội mô làm giảm lipoprotein lipase và suy giảm dị hóa triglyceride giàu lipoprotein

Tăng triglyceride máu: tăng triglyceride (TG) máu khi nồng độ TG >200mg/dL (>2,26 mmol/L)

Rối loạn chuyển hóa canxi-phosphor: đây cũng là một trong những yếu tố nguy cơ

gây bệnh tim mạch trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Theo KDOQI guideline 2003: Ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 hay đang lọc máu

 Nồng độ canxi toàn phần hiệu chỉnh (mmol/L) <2,1 mmol/L cần được điều trị làm tăng nồng độ canxi máu nếu:

 BN có triệu chứng hạ canxi máu như tê, dị cảm, dấu Chvostek và Trousseau dương tính, co thắt phế quản, co thắt hầu họng, hay co giật hoặc

 Ca hiệu chỉnh (mg/dL) = CaTP (mg/dL) + 0,8 x [4-Albumin máu (g/dL)]

Sơ đồ 1.1 Các biến chứng của tình trạng tăng phosphor máu

Tình trạng tăng phosphor máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ làm tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch Nồng độ phosphor trong máu tăng gây nên vôi hóa van tim, vôi hóa động mạch, gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, điều này dẫn đến biến chứng phì đại thất trái, bệnh mạch vành và các bệnh

lý mạch máu khác

Thiếu máu cũng là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân suy thận

mạn giai đoạn cuối đang LMCK

Theo KDIGO 2012 hướng dẫn lâm sàng về thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn:

Chẩn đoán: chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành và trẻ em >15 tuổi có bệnh thận mạn khi nồng độ hemoglobin <13 g/dL đối với nam và <12 g/dL đối với nữ Ảnh hưởng của thiếu máu lên tim mạch: hậu quả của thiếu máu nặng là giảm cung cấp oxy cho mô, độ nhớt máu giảm làm giảm sức cản ngoại vi, giảm sức cản tĩnh mạch

làm hồi lưu máu tĩnh mạch tốt hơn dẫn đến cung lượng tim tăng Kết quả siêu âm tim

ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho thấy tăng đường kính cuối tâm trương thất trái, dày vách liên thất và thành sau thất trái Khi quá tải áp lực và thể tích mạn tính dẫn đến giảm sức co bóp cơ tim Thiếu máu là nguyên nhân quan trọng gây ra các bất thường tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Suy tim ở bệnh nhân LMCK

Chạy thận nhân tạo là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến bệnh suy tim sung huyết mới mắc hoặc tái phát, với tỷ lệ tử vong là 51% trong vòng 2 năm sau chẩn đoán suy tim sung huyết [27] Ngoài suy tim, đột tử do loạn nhịp tim cũng chiếm tỷ lệ đáng kể trong số những trường hợp tử vong ở bệnh nhân lọc máu, và dường như có liên quan đến khoảng cách giữa 2 lần lọc máu trên 72 giờ trong một chương trình chuẩn 3

lần/tuần Điều này được cho là thúc đẩy bởi các vấn đề bất thường cấu trúc và chức năng tâm thất, rối loạn cân bằng điện giải và quá tải dịch [28] Siêu âm Doppler tim qua thành ngực là biện pháp chẩn đoán không can thiệp, tiện sử dụng và có độ chính xác cao giúp xác định phì đại thất trái thông qua đánh giá khối cơ thất trái (KCTTr) và chỉ số khối cơ thất trái (CSKCTTr) [24]

Công thức Devereux:

LVM (g) = 0,8 x [1,04 x [(LVDd + IVSd + LVPWd)3 – LVDd3]] + 0,6

LVMI (g/m2) = LVM/BSA

BSA (m2) = ( ) ( )

LVM: khối cơ thất trái (KCTTr)

LVMI: chỉ số khối cơ thất trái (CSKCTTr)

LVDd: đường kính thất trái cuối tâm trương (cm)

IVSd: bề dày vách liên thất cuối tâm trương (cm)

LVPWd: bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (cm)

Theo nghiên cứu của Framingham, thất trái được gọi là phì đại khi chỉ số khối lượng

cơ thất trái >131g/m2 đối với nam và >100g/m2 đối với nữ

Phì đại thất trái được đánh giá thông qua chỉ số khối cơ thất trái dựa trên siêu âm tim qua thành ngực là một yếu tố quan trọng đánh giá tiên lượng trên bệnh nhân suy thận

mạn giai đoạn cuối [26] Phì đại thất trái ở bệnh nhân bệnh thận mạn do nhiều yếu tố kết hợp, trong đó chủ yếu do quá tải áp lực và/hoặc quá tải thể tích thất trái Ngoài ra, siêu âm Doppler tim qua thành ngực cũng là một biện pháp sàng lọc rất quan trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ TAĐMP Trên siêu âm Doppler áp lực tâm thu ĐMP tương đương áp lực tâm thu thất phải (ALTTTP) khi không có sự tắc nghẽn đường ra của phổi ALTTTP được tính toán bằng cách đo vận tốc dòng phụt ngược qua van 3 lá (v)

và áp lực nhĩ phải (ALNP) theo công thức: ALTTTP = 4v 2 + ALNP

Áp lực tâm thu thất phải của người bình thường có giá trị trung bình 28 ± 5 mHg (15 – 57mHg) ALTTTP tăng lên theo tuổi và trọng lượng cơ thể Brast R J, McGoon M, Torbicki và cộng sự (2004) phân độ mức độ tăng áp động mạch phổi ở thì tâm thu như sau [20]:

- Tăng áp động mạch phổi nhẹ: >25 – 45 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi vừa: >45 – 65 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg

Chạy thận nhân tạo chu kỳ trên bệnh nhân cao tuổi

Người cao tuổi thường có rất nhiều bệnh mạn tính đi kèm Các bệnh thường gặp như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, đây là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch như đã trình bày ở trên Ngoài ra, quá trình lão hóa tim mạch ở người cao tuổi (NCT) cũng góp phần đáng kể vào nguy cơ tim mạch khi bệnh nhân cao tuổi chọn lựa phương pháp chạy thận nhân tạo để điều trị thay thế thận Do đó, đa bệnh đa thuốc, sự lão hóa hệ tim mạch là một trong những yếu tố khiến người thầy thuốc cũng như bệnh nhân cân nhắc chọn phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ Tình trạng đa bệnh lý ở NCT có tỷ lệ cao hơn so với người trẻ, vì nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi Đa bệnh là tình trạng có từ hai bệnh mạn tính trở lên trong một bệnh nhân [21] Và bệnh mãn tính được định nghĩa là bệnh tồn tại trong thời gian dài trên ba tháng, thường không thể ngăn ngừa bằng vắcxin hoặc chữa khỏi hoàn toàn bằng thuốc [22]

Kết cục của các bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ:

Theo DOPPS, tỷ lệ tử vong hàng năm của bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ chiếm 22%, còn tại Châu Âu và Nhật Bản, tỷ lệ này lần lượt là 16% và 7% Theo đó có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ giữa các nước khu vực, điều này là do những yếu tố quan trọng trong quá trình chạy thận nhân tạo như thời gian lọc máu, tốc độ siêu lọc, và đường lấy máu [7] Thống kê USRDS cho thấy bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong trên bệnh nhân đang lọc máu chu

kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất (43%) (Hình 1)

Hình 1.1: Những nguyên nhân tử vong trên bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ theo USRDS

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Là những bệnh nhân BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Đối tượng chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có thời gian điều trị thay thế thận bằng phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ từ 3 tháng trở lên đang điều trị ngoại trú tại khoa nội thận lọc máu bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân đang có tình trạng nội khoa kèm theo nặng như: nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn điện giải

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo ngoại trú tại khoa nội thân lọc máu bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM

Thu thập số liệu: Tất cả BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất

thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ đều được chọn vào nghiên cứu BN được

hỏi bệnh, khám lâm sàng và thu thập hồ sơ: triệu chứng, bệnh lý nền mạn tính, YTNC, các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị

Chúng tôi dựa vào các yếu tố sau để xác định biến số trong nghiên cứu: bệnh

mạch vành đã được chẩn đoán bằng chụp mạch vành có can thiệp hoặc có kết quả

chụp MSCT mạch vành; phì đại thất trái được đánh giá thông qua chỉ số khối cơ thất trái dựa trên siêu âm tim qua thành ngực; tăng huyết áp khi đã được chẩn đoán từ

trước hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ áp;

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu: bảng thu thập số liệu

2.2.4 Định nghĩa biến số

Tuổi: 2017 – Năm sinh, là biến định lượng, đơn vị tính là tuổi

Giới: biến định tính có 2 giá trị là nam hoặc nữ

Tăng huyết áp: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Có tăng huyết áp khi

thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo JNC VIII [52] (tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, đo ít nhất 2 lần) hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó hoặc đang dùng thuốc hạ áp

Đái tháo đường: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Được gọi có đái

tháo đường khi bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đang sử dụng thuốc điều trị hoặc thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA 2016) [18]:

 Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) hoặc

 Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết kèm với đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) hoặc

 Đường huyết sau ăn 2 giờ hoặc sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) hoặc

 HbA1c ≥ 6,5%

Bệnh mạch vành: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Có bệnh mạch

vành khi bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó hoặc được chẩn đoán bằng chụp mạch vành có can thiệp hoặc có kết quả chụp MSCT mạch vành trong lần nhập viện này

Suy tim: được chẩn đoán từ trước hoặc hiện tại kết quả siêu âm tim hiện tại có

phân suất tống máu giảm dưới 50%

Rối loạn nhịp gồm ba bệnh: rung nhĩ, cuồng nhĩ và suy nút xoang, được chẩn

đoán bằng điện tâm đồ do bác sĩ chuyên ngành nhịp tim học đọc hoặc những BN suy nút xoang có đặt máy tạo nhịp

Tử vong 30 ngày: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không, ghi nhận tình

trạng tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày xuất viện bằng cách điện thoại cho người nhà bệnh nhân

Chương 3: KẾT QUẢ

Chúng tôi thu thập được dữ liệu của 128 đối tượng thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh tham gia vào nghiên cứu

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Chúng tôi xác định được các bệnh tim mạch thường gặp nhóm BN đang LMCK,

và ghi nhận tăng huyết áp là bệnh có tần suất cao nhất với 118 BN (92,2%), tiếp theo

là phì đại thất trái với 65 BN (50,8%) (xem Biểu đồ 1)